TCLE RADIOTERAPIA

TERMO
DE
CONSENTIMENTO
ESCLARECIDO
Setor
Radioterapia
DECLARO QUE ME FOI ESCLAREDIDO DE MANEIRA OBJETIVA OS SEGUINTES ITENS:
1
A radioterapia é um método de tratamento local e/ou regional, que pode ser indicada de forma
exclusiva ou associada a outros métodos terapêuticos;
1
O uso da radioterapia pode apresentar efeitos colaterais durante o tratamento e após o termino deste
e os efeitos colaterais mais comuns são: alterações na pele (queimadura, ressecamento, coceira,
bolhas, descamação, etc.), fadiga, febre, falta de apetite, náuseas e vômitos, falta de ar, tosse e
diarréia;
1
Além dos efeitos colaterais previamente descritos, outros podem surgir dependendo da região a ser
tratada, como: Região da Cabeça e pescoço: boca seca, dificuldade em engolir, alteração do paladar,
feridas na boca e gengiva, distúrbios ou seqüelas neurológicas, paralisia facial; Região Torácica: falta
de ar, tosse, dificuldade em engolir, dor na mama ou mamilo, pneumonite (inflamação dos pulmões);
Região Abdominal: dor abdominal, náuseas, vômitos e diarréia; Região Pélvica: Incontinência
urinária e/ou fecal, sintomas da menopausa (algumas mulheres podem parar de menstruar), coceira
e/ou ardor vaginal, secura vaginal, diarréia, sangramento retal, sangramento urinário, impotência
sexual, fistulas;
1
Indiferente da região tratada podem surgir outros efeitos colaterais e alguns menos comuns como:
necrose de tecidos e órgãos, fibrose, fistulas, seqüelas na medula espinhal e/ou nervos, paralisia de
membros superiores e/ou inferiores, paraplegia, tetraplegia, inflamações crônicas, dor local aguda e
crônica, recidiva tumoral e em alguns casos evolução para coma e óbito do paciente;
1
Nos casos de Radiocirurgia estereotáxica, poderá ser necessário a colocação de um fixador (Frame),
fixado a cabeça por parafusos com anestesia local, que será retirado após o termino do procedimento.
Existe a possibilidade de ocorrência de seqüelas imediatas (horas a dias) e tardias (semanas a anos),
podendo ocorrer quadros neurológicos graves, devido ao edema, necrose e/ou progressão
(crescimento) das lesões, que podem deixar seqüelas irreversíveis, inclusive levando ao coma e óbito
do paciente, alem das outras complicações já citadas nos itens 2,3 e 4 deste termo. È um
procedimento paliativo que tem por finalidade a tentativa de redução volumétrica das lesões.
1
Nos casos de Braquiterapia com implantação de sementes, o paciente será submetido à anestesia e
então serão implantadas definitivamente várias sementes radioativas por via perineal na próstata. O
paciente normalmente tem alta no mesmo dia ou no dia seguinte, caso não ocorram complicações.
Nesse paciente podem ocorrer quadros de inflamação ou infecção perineal, dor ao urinar, incontinência
urinária ou fecal, impotência sexual, fistulas ou recidiva tumoral, além das outras complicações já
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TERMO
DE
CONSENTIMENTO
ESCLARECIDO
citadas nos itens 2, 3 e 4 deste termo;
1
No atual estágio de conhecimento científico e médico, não é possível fornecer garantias absolutas de
que o tratamento alcance os resultados esperados;
1
Para identificação do local anatômico que será tratado e controle de qualidade do tratamento serão
realizadas marcações temporárias (com tinta) na pele, tatuagem definitiva (com nanquim) de alguns
pequenos pontos, e radiografias (portal filmes) periódicos;
1
As informações fornecidas aos médicos deverão ser absolutamente verdadeiras, sendo de
responsabilidade do paciente a cooperação com a equipe médica e técnica no cumprimento rigoroso
das orientações fornecidas;
1
No caso de pacientes do sexo feminino, durante o período de radioterapia, a gravidez deve ser evitada,
já que a radiação utilizada pode causar riscos na formação do feto;
1
O uso de medicamentos pode interferir no tratamento, por isso, é necessário informar o eventual uso
ao médico;
1
Caso apresente algum sintoma novo ou ainda um dos sintomas relacionados nos itens anteriores, o
paciente deverá procurar orientação médica, o mais rápido possível;
1
O tratamento é realizado utilizando-se um Acelerador Linear de Partículas, equipamento complexo, que
requer manutenções preventivas e corretivas. Com isso, podem ocorrer interrupções temporárias do
tratamento, que normalmente não ultrapassam a 7 (sete) dias úteis mensais;
1
O paciente recebeu uma cartilha de orientações sobre o tratamento de radioterapia nesta data.
CONSIDERANDO O ARTIGO 22 DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA (RESOLUÇÃO CFM 1931/2009) E OS
ARTIGOS 6° III E 39 VI DA LEI 8.078/90 (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR), DECLARO PARA OS DEVIDOS
FINS, QUE ESSAS EXPLICAÇÕES ME FORAM PASSADAS ANTES DO INÍCIO DO TRATAMENTO E COM ISSO,
TIVE TODAS AS MINHAS DÚVIDAS ESCLARECIDAS E PLENO ENTENDIMENTO DO ANTERIORMENTE EXPOSTO,
INCLUSIVE COM A OPÇÃO DE REALIZAR OU NÃO O TRATAMENTO.
A PARTIR DA ASSINATURA DESTE TERMO, APÓS ANALISAR CUIDADOSAMENTE OS RISCOS E
BENEFÍCIOS, AUTORIZO O INÍCIO DO TRATAMENTO.
PRS DIT 001
TERMO
DE
CONSENTIMENTO
ESCLARECIDO
ESTOU CIENTE QUE ESTE DOCUMENTO E SEU CONTEÚDO PODERÃO SER SUSCITADOS A
QUALQUER MOMENTO, E ENCONTRANDO-ME EM PLENO GOZO DE MINHAS FACULDADES MENTAIS, FIRMO
DE LIVRE E ESPONTÂNEA VONTADE O PRESENTE TERMO.
Belo Horizonte, ____de __________________ de ________
NOME DO PACIENTE: ___________________________________________________________________________
RG OU CPF: __________________________ ENDEREÇO: _________________________________________________
CIDADE: ________________________CEP: ___________________TELEFONE: ______________________________
ASSINATURA DO PACIENTE ___________________________________________
NOME DO RESPONSÁVEL:_______________________________________________________________________
RG OU CPF__________________________ENDEREÇO:_________________________________________________
CIDADE:________________________CEP:___________________TELEFONE:______________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL ___________________________________________
MÉDICO ASSISTENTE:__________________________________________________________________________
(ASSINATURA E CARIMBO)
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TESTEMUNHA
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TESTEMUNHA
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