uningá – unidade de ensino superior ingá faculdade ingá

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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA
MARINA ROSSI
TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES
PASSO FUNDO
2008
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MARINA ROSSI
TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Endodontia.
Orientador: Dr. José Roberto Vanni
PASSO FUNDO
2008
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MARINA ROSSI
TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Endodontia
Aprovada em 07/07/2008.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Dr. José Roberto Vanni - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. Volmir João Fornari
________________________________________________
Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
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Aos meus queridos pais, Cesar e Neusa, por tudo o que fizeram e fazem
por mim; pelo amor incondicional e por me ensinarem que um futuro melhor só
é alcançado com trabalho e honestidade.
Dedico este trabalho
5
Agradeço
- Ao meu orientador, Dr. José Roberto Vanni, pelo conhecimento e
tranqüilidade me passados ao longo deste curso;
- Aos meus professores, Ms. Volmir João Fornari, Ms. Mateus Hartmann e Ms.
Flávia Baldissarelli, pelos inúmeros aprendizados e companheirismo;
- A todos colegas, por me proporcionarem momentos especiais e alegres; em
especial à Ângela Zambiazi e Deborah Cogo Meirelles, pela amizade que
construímos. Neste período conheci pessoas maravilhosas que farão parte da
minha vida para sempre!
- A Fabiane Basso, por tornar minhas vindas a Passo Fundo mais
aconchegantes e por ser uma amiga fantástica.
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RESUMO
A utilização de pinos intra-radiculares é comum na prática clínica, com o
objetivo de aumentar a retenção de restaurações onde houve grande perda de
estrutura coronária. Algumas vezes, devido à necessidade de refazer o
tratamento endodôntico ou protético, a remoção deste pino se faz primordial.
Para auxiliar neste delicado procedimento, várias técnicas são propostas,
devendo o cirurgião-dentista ter conhecimento delas para evitar acidentes
como perfurações e fraturas radiculares. As mais utilizadas são: emprego de
tração com diversos aparelhos, desgaste por instrumentos rotatórios, uso de
vibração ultra-sônica e combinação entre elas. O planejamento para cada
situação é essencial e através dele a técnica mais eficaz e segura será
escolhida. A finalidade deste estudo foi descrever as técnicas de remoção de
pinos relatadas na literatura, com suas vantagens e desvantagens, auxiliando o
cirurgião-dentista a proceder de forma segura e efetiva nestas situações.
Palavras-chave: Endodontia. Remoção. Pinos dentários.
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ABSTRACT
The use of intraradicular posts is common for clinical practice aiming to
increase retention of restorations where a great loss of dental structure has
occurred. Sometimes, due to the need of endodontic retreatment and
prosthetic treatment, the removal of this post becomes crucial. In order to help
in this delicate procedure, several techniques are proposed, which makes
mandatory for the dentist to know them to avoid accidents such as root
perforations and fractures. The most used techniques are: the use of traction
with several devices, rotatory instrument abrasion, ultrasound vibration as weel
as their combination. Planning for each situation is essential to choose the
most efficient and safest technique. The aim of this study was to describe the
techniques for post removal described in literature, showing their advantages
and disadvantages, this way helping the dentist to safely and efficiently proceed
in these situations.
Key-words: Endodontic. Posts. Techniques
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................09
2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................10
3 CONCLUSÃO...............................................................................29
REFERÊNCIAS...............................................................................30
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1 INTRODUÇÃO
Devido a cáries extensas, traumatismos ou necessidade de tratamento
protético, freqüentemente o uso de um pino intra-radicular se faz necessário
para aumentar a retenção de uma restauração (direta ou indireta) em um dente
com estrutura dentária reduzida. Atualmente comercializados de diversas
formas e materiais, o tratamento restaurador com a utilização de pinos é rotina
na clínica.
Ocasionalmente o profissional se depara com situações onde é indicada a
remoção deste pino, seja por problemas protéticos ou falha no tratamento
endodôntico. Segundo Silva et al. (2004), sempre que indicado o uso de um
pino, a possibilidade de removê-lo deve, no mínimo, ser considerada. Uma
alternativa para a remoção é a cirurgia periapical, sendo esta mais invasiva e
podendo ter contra-indicações locais e sistêmicas, além de oferecer
prognóstico desfavorável se irritantes presentes no sistema de canais
radiculares não forem eliminados (IMURA; ZUOLO, 1997). Conforme Castrisos
e Abbott (2002), a grande maioria dos cirurgiões-dentistas prefere a remoção
via canal do pino, deixando a cirurgia para situações específicas. Um
planejamento minucioso é necessário para a remoção de um pino, onde deverá
ser analisado seu comprimento, diâmetro, forma e composição, além da
atenção à estrutura dentária remanescente para evitar sua fragilização.
As principais técnicas discutidas para a remoção de pino intra-radicular
são: emprego de tração através de vários aparelhos e métodos, desgaste por
brocas e uso do ultra-som. O profissional deve ter conhecimento da indicação e
execução de cada uma delas, podendo assim escolher qual se adapta melhor
em cada situação clínica para realização do procedimento de forma simples e
segura, conferindo mínimo desconforto ao paciente.
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Um adequado planejamento, faz-se oportuno para identificar o tipo de pino
e supor ou identificar o cimento utilizado, diminuindo assim os acidentes
operatórios, que resultariam em perfurações e fraturas dentárias (ESTRELA,
BIFFI e DIRCEU, 2004). Sendo este um dos procedimentos mais delicados
dentro da odontologia segundo Castro Filho (2004), merece atenção especial
do clínico e, principalmente, do endodontista para as técnicas empregadas e os
cuidados necessários.
Com a presente revisão de literatura objetiva-se uma releitura de
técnicas e equipamentos descrevendo os mais empregados, além dos
cuidados necessários na execução, vantagens e desvantagens quando da
remoção de pinos intra-radiculares.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
Uma técnica já tida como simplificada por Warren e Gutmann (1979) para
remover pinos é o uso do extrator de pinos (fig. 1), onde é necessário adaptar o
conjunto pino e núcleo no aparelho para após tracioná-lo. É importante que
esta remoção se dê na direção do longo eixo do dente, evitando assim torque
da raiz e danos ao ligamento periodontal. Como vantagem desta técnica está o
fato que a estrutura radicular é preservada, sendo o risco de fratura pequeno
pela distribuição das forças serem balanceadas quando o aparelho é aplicado
corretamente.
Figura 1: alicate extrator de pinos
Principalmente para pinos que fraturaram dentro da raiz, a técnica
Masserann (fig. 2 e 3), descrita em artigo de Williams e Bjorndal (1983) pode
ser utilizada, sendo um procedimento seguro para dente e periodonto, tendo
uso simples e sem geração de calor. Ela consiste na utilização de brocas para
preparar um espaço ao redor do pino (ou qualquer outro objeto fraturado) e o
uso posterior de um tubo oco extrator para remoção, não ocorrendo riscos de
deixar fragmentos do pino no canal radicular.
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Figura 2: técnica Masserann
Figura 3: técnica Masserann
Um aparelho já utilizado há bastante tempo é o alicate saca-pino (fig. 4).
Segundo Lopes, Costa e Loriato (1985), ele é fabricado e montado para
atender às necessidades do cirurgião-dentista, ou seja, fornece muita força e
pouco movimento no início do acionamento e pouca força e muito movimento
no final. De acordo com os autores, uma força de meio a um quilograma
desaloja qualquer pino. Para sua aplicação, a remoção da coroa clínica é
indicada, por tração ou, mais seguramente, por desgaste. O núcleo deve ser
desgastado até a porção radicular e ter forma retangular, com espessura
mésio-distal não maior que 2 mm. A base radicular deve ser convenientemente
preparada para receber o saca-pino, devendo ter porções planas, da mesma
altura e áreas de contorno para melhor estabilidade do alicate. Arruelas ou
peças metálicas adaptadas à raiz podem ajudar a nivelar a porção radicular,
oferecendo um equilíbrio estável. Os acidentes ocorridos, segundo os autores,
são devido à não observância dos princípios para uso do saca-pino e
inabilidade do operador.
Figura 3: alicate saca-pino
Conforme Krell et al. (1986), os pinos mais difíceis de serem removidos são
aqueles que não podem ser apreendidos. Para ajudar a solucionar este
problema, é recomendado o uso de vibração ultra-sônica, diretamente no pino,
quando é possível expor sua porção coronária, ou indiretamente, utilizando
outro instrumento para transmitir tal vibração. O uso de pinças hemostáticas
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que apreenderão o pino e o tracionarão, ou de limas hedströen, que, em
contato com 2 a 3 mm do pino, são eficientes transmissores de vibração.
Também podemos tentar o Kit Masserann como propagador, em casos onde
nem as limas endodônticas conseguem ter acesso ao pino. A vantagem
primária dessas técnicas é a conservação da estrutura dentária sem desgastes
adicionais.
A v i b r a ç ã o ultra-sônica é também utilizada na remoção de cones
obturadores de prata e pinos fraturados (GLICK; FRANK, 1986). O ultra-som
interrompe a integridade do cimento pela sua vibração, facilitando a remoção
do pino. Na técnica descrita, após um espaço ser criado pelo ultra-som entre
estrutura dentária e pino, uma broca ou lima é usada para ampliar este espaço,
aumentando a ação vibratória. Na remoção de cones de prata, o canal radicular
deve primeiramente ser inundado com agente solvente para que após o uso do
ultra-som, a solução tenha efeito mais rápido no cimento. Os autores ainda
advertem sobre o calor gerado e o uso obrigatório de refrigeração.
Em caso clínico relatado por Machtou, Sarfati e Cohen (1989), o Sistema
Gonon (fig. 5), descrito como seguro e eficiente em dentes anteriores e
posteriores, foi utilizado. O procedimento consiste em se adaptar a porção
coronária do pino ao sistema com uso de brocas diamantadas; após, o
aparelho é fixado e o pino é separado rapidamente do dente. Para facilitar sua
aplicação pode-se utilizar previamente alguns minutos de vibração ultra-sônica
para desintegrar o cimento. Este sistema oferece mais uma opção nos casos
de retratamento, onde brocas podem oferecer riscos de perfuração e
alargamento dos canais radiculares.
Figura 5: sistema Gonon
A remoção de um pino intra-radicular é um procedimento de difícil
execução, acarretando riscos por ser traumático e até mesmo destrutivo ao
remanescente radicular (DI GIROLAMO NETTO; MATSOM, 1990). Frente a
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isso, muitos profissionais preferem a execução da cirurgia periapical quando se
deparam com esta situação clínica. Um dos fatores fundamentais a serem
considerados em uma remoção de pino é sua análise radiográfica, onde são
observadas forma, desenho, comprimento, largura e profundidade do pino,
além do exame da estrutura radicular remanescente. Dentre as várias técnicas
conhecidas de remoção, o ultra-som tem tido aplicabilidade, principalmente por
seu simples, rápido e confortável funcionamento. É usado também como
complemento a algumas técnicas e na remoção de brocas, fresas, cones de
prata do canal radicular e núcleos. Os autores ainda afirmam que o uso de
alicates ou outros instrumentos mecânicos são traumáticos e perigosos.
No uso do extrator de pinos, Stamos e Gutmann (1991) recomendam que,
após o pino e dente serem reduzidos a paredes da mesma altura, o aparelho
seja encaixado e puxado em direção ao longo eixo do dente, caracterizando a
técnica como simples e segura. Para conforto do paciente durante o
procedimento, a anestesia local é recomendada. Os autores relatam que o uso
do extrator era tido como obscuro e merecedor de pouca atenção, o que não se
justifica, pelo pequeno desgaste de estrutura dentária necessária e pela chance
diminuída de fratura radicular. Pelo seu tamanho é mais utilizado em dentes
anteriores e pré-molares, sendo somente contra-indicado em pinos rosqueados
e com serrilhas profundas. Segundo os autores, o uso do extrator de pinos
deve ser uma alternativa para facilitar a remoção de retentores intraradiculares.
Almeida e Alvares (1991) afirmam que há duas atitudes diferentes a
serem tomadas na remoção de um pino: ou se desaloja o retentor com
aparatos que utilizem tração ou se promove seu desgaste com brocas carbide.
Quando optado por força mecânica, o pino deve ser adaptado ao extrator e a
superfície do remanescente dentário deve estar no mesmo plano e
perpendicular ao longo eixo do pino para boa distribuição de forças, evitando
assim fraturas radiculares. No uso de brocas, as carbide devem ter diâmetro
menor que o pino, utilizadas em alta rotação e evitando contato com a dentina.
Sempre se recomenda radiografia após o procedimento para confirmar a total
remoção do pino.
O tempo gasto na remoção de um retentor intracanal é um fator primordial
na prática clínica e foi estudado in vitro por Lopes et al. (1992).
Na
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comparação do tempo despendido em remover pinos metálicos e fundidos
cimentados com cimento de fosfato de zinco com o uso do ultra-som (Enac® ,
fig. 6) e o alicate saca-pino. O alicate consumiu menos tempo (média de 2 s)
que o ultra-som (15 min em média). Isto pode ser explicado pelo fato que na
ação vibratória a fragmentação do cimento na superfície do pino e no canal
radicular não é imediata. No estudo não foi marcado o tempo consumido em
procedimentos clínicos necessários no preparo do núcleo para posterior
aplicação dos aparelhos.
Em outro estudo, Stamos e Gutmann (1993) questionários foram enviados
a profissionais da Escola Americana de Endodontia, foi perguntado sobre o
conhecimento e uso de várias técnicas e instrumentos mais utilizados para
remover pinos, assim como a escolha entre intervenção cirúrgica e nãocirúrgica. Dos questionários enviados, 56% retornaram, e o uso de brocas, seja
para desgaste completo ou redução do pino para uso de outro instrumento
(pinças hemostáticas, fórceps) foi o método mais utilizado. Também aparelhos
ultra-sônicos foram mencionados como úteis antes da apreensão com tais
instrumentos. A técnica menos utilizada foi o Gonon, seguido pelo extrator de
pinos, pois os respondentes relataram serem aparelhos que oferecem riscos à
estrutura radicular, assim como a técnica Masserann. Também foi relatado uso
de limas (especialmente a Hedströen) e solventes. Quanto à indicação para
cirurgia periapical, ela é realizada quando há falhas na remoção, ou em um
pino e coroa satisfatórios ou ainda no receio de fratura radicular ou perfuração.
Figura 6: ultra-som
Em estudo de Johnson, James e Boyer (1996), foi testado o tempo de
aplicação do ultra-som necessário para desalojar pinos intra-radiculares em 36
dentes extraídos. Os retentores foram cimentados com cimento de fosfato de
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zinco, e aplicação do aparelho nas faces vestibular, distal, mesial e lingual de
cada um em igual período de tempo. Concluíram que 16 min de vibração são
eficientes para remover pinos, além de diminuir a força necessária para tal.
Também notificaram que existem fatores que podem afetar a retenção de um
pino, como sua natureza (pré-fabricado ou fundido), seu desenho (liso,
serrilhado ou rosqueado), sua forma (paralelo ou cônico), o cimento utilizado e
seu comprimento.
Matsumura et al. (1996) avaliaram diferentes materiais de cimentação
quanto à aplicação do ultra-som: ionômero de vidro, cimento resinoso e fosfato
de zinco. Os autores uniram discos de níquel-cromo com tais materiais e
avaliaram a força necessária para separá-los, após aplicação da vibração. Para
o cimento resinoso e ionômero, houve diminuição significante da força após 5
min de ultra-som, sendo que o cimento resinoso ainda apresentou força de
união; já para o fosfato de zinco 1 min alterou a força requerida. Estes
resultados confirmam outros achados que relatam que o uso da vibração ultrasônica diminui a força requerida para desalojar retentores.
A forma de aplicação do ultra-som também pode ter influência no tempo
gasto para remover pinos. Em estudo de Yoshida et al. (1997), onde foram
analisados pinos e núcleos fundidos, a aplicação de duas pontas de ultra-som
simultaneamente proporcionou um desalojamento mais rápido do conjunto,
tanto em dente uni ou multirradicular. Isto se explica pelo fato de ocorrer a
quebra da linha de cimentação do lado oposto ao da aplicação da vibração;
então, tendo esta ação em dois pontos ao mesmo tempo, o pino e núcleo se
soltarão com menos esforço.
As qualidades do ultra-som foram também descritas por Imura e Zuolo
(1997), que caracterizam o uso de outros aparelhos como o Gonon, pequenogigante e a Técnica Masserann de arriscado. Entre as vantagens do ultra-som
e s t ã o : a desagregação do cimento, mínima perda de estrutura dentária,
economia de tempo e menor risco de perfurações e fraturas radiculares. Para
alcançar eficiência, a ponta ultra-sônica deve ser aplicada na interface
metal/parede do canal, necessitando então desgaste do núcleo e da camada
de cimento circundante o mais profundamente possível. Para tracionar o
retentor, usa-se uma pinça hemostática ou ainda aumenta-se a vibração
introduzindo uma lima hedströen e aplicando a ação do ultra-som nesta,
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tracionando o pino simultaneamente. Ressaltam ainda que em dentes
multirradiculares o núcleo deve ser dividido para facilitar a remoção, cuidando
para não lesar furca e paredes dentárias; o ultra-som é então aplicado nas
partes separadamente. Em pinos pré-fabricados rosqueados pode-se tentar
aplicar a ponta do ultra-som em sentido anti-horário ao redor do pino para
soltá-lo. Quando cimentados com cimento resinoso, o uso do calor, com
instrumento aquecido, pode auxiliar na remoção.
A presença de rachaduras dentinárias após remoção de pinos com o ultrasom e o Sistema Gonon foi observada por Altshul et al. (1997). Eles
compararam dentes sem pinos, com pinos e onde os sistemas de remoção
foram utilizados, em pinos cimentados com cimento de fosfato de zinco. Para
checarem com maior precisão possível, os dentes foram embebidos em azul de
metileno e após analisados em microscópio ótico. Foi notado que o grupo que
não apresentava pino teve menor número de rachaduras; também que, no
geral, houve mais rachaduras incompletas (não atingem face externa da raiz)
que completas e intradentinárias (confinadas na dentina); houve mais
rachaduras no nível da junção amelodentinário que em outros níveis da raiz.
Quanto à comparação dos dois métodos (ultra-som e Gonon), o Gonon foi mais
rápido na remoção, não havendo diferença estatística entre os demais
resultados, como incidência de fratura e método utilizado.
Inagaki (2000) relata que são vários os métodos para remoção de pinos
intra-radiculares, mas alguns, apesar de eficientes, apresentam riscos de
fraturas, trincas e perfurações radiculares, assim como desgastes excessivos
da raiz e impossibilidade de aplicação em dentes posteriores. Tendo visto na
literatura a aplicabilidade do ultra-som na remoção de pinos, o autor avaliou a
eficiência de dois aparelhos ultra-sônicos em remover pinos metálicos fundidos
cimentados com cimento de fosfato de zinco. O estudo foi feito em 30 corpos
de prova separados em três grupos, onde aplicou o aparelho Multi-Sonic
(GNATUS®) no grupo I, o ENAC® no grupo II e no grupo III os pinos foram
submetidos à ação simultânea dos dois aparelhos. A vibração foi aplicada por
60 s em cada face do pino até que ele se soltasse. Os resultados evidenciaram
que o grupo III teve um menor tempo de remoção, pois a vibração ultra-sônica
lateral era simultaneamente determinada por duas pontas; seguida pelo grupo I
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e após grupo II. As diferenças provavelmente sejam devido ao controle de
freqüência dos aparelhos.
Foi avaliada por Bergeron et al. (2001) a influência do eugenol, presente no
cimento obturador do remanescente apical em conjunto com a guta-percha, na
retenção de pinos de titânio cimentados com cimento resinoso e fosfato de
zinco. Resultou um aumento da retenção de dentes obturados com material
sem eugenol, independente do cimento usado. A explicação dos achados é
que se supõe que o eugenol residual do material obturador interfira na
polimerização do cimento resinoso, prejudicando sua adesão e posterior
fixação do pino. Também é afirmado que o comprimento do retentor e a
espessura da linha de cimentação interferem na retenção, assim como a
aplicação de EDTA para remover a camada residual antes da cimentação.
Observando esses detalhes, os pinos podem até se tornarem inertes à ação
ultra-sônica. A vibração, contrariando outros estudos, não diminuiu a força de
remoção de maneira efetiva, seja pelo não uso de refrigeração, pelo material
do pino (titânio) ou ainda pela falta de tração simultaneamente à aplicação do
ultra-som.
Visando uma técnica que necessitasse remoção mínima de estrutura
dentária e baixo risco de fratura e perfuração radicular, Silva et al. (2001)
relatam o uso eficiente e seguro do saca-pino M & V, desenvolvido na década
de 80 por Luis Valdrighi e Hugo Jorge de Moraes. Ao longo de 18 anos no
curso de especialização em endodontia da Faculdade de odontologia da
UNICAMP, o equipamento foi utilizado em mais de 1000 pinos intra-radiculares
de tamanhos e formas variadas e ocorreram apenas quatro casos de fraturas
radiculares. Para este sucesso é fundamental que o pino seja removido no
sentido do seu longo eixo, sendo necessário desgaste e preparo do núcleo
para a aplicação do saca-pino com seus mordentes horizontais e verticais. O
aparelho requer mínima remoção de estrutura dentária, é eficaz, rápido e
seguro, consistindo em mais uma opção para remoção de pinos intraradiculares.
Segundo Berbert et al. (2002), o local de aplicação da vibração ultra-sônica
tem relação com a força de tração utilizada para desalojar o pino. Esta vibração
pode ser direcionada à linha de cimento ou à porção coronária do retentor;
quanto a esta, se aplicada por tempo prolongado pode acarretar problemas no
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periodonto e até levar à luxação do dente. Então, a aplicação na linha de
cimento (no caso, do fosfato de zinco) tornaria o procedimento mais eficiente e
seguro, juntamente com o desgaste com brocas do cimento circundante ao
pino.
Segundo Castro Filho et al. (2002), a remoção de pinos intra-radiculares
pode gerar dificuldades caso o profissional não tenha conhecimento das
técnicas de remoção e bom senso para aplicá-las. Em relato de caso, um
procedimento executado em um primeiro pré-molar inferior com o uso
associado da vibração ultra-sônica e saca-pino foi apresentado. Primeiramente
confeccionaram um sulco na região cervical ao redor do núcleo, onde a ponta
ultra-sônica foi aplicada por 2 min; foi necessário nivelamento dos bordos
radiculares para aplicação do aparelho, feito com resina composta (o que pode
ser contra-indicado em caso de necessidade de isolamento e quando o
remanescente cervical encontra-se subgengival). No uso do saca-pino, as
hastes foram apoiadas nas paredes proximais e as garras no sentido vestíbulolingual, com giro do parafuso referente às garras até o deslocamento do pino
intra-radicular. Os autores comentam ainda que a técnica Masserann é a mais
invasiva pelo maior desgaste e que a força anti-rotacional e o uso de desgaste
por brocas podem ser indicados em pinos ativos ou cimentados com agente
resinoso. A vibração ultra-sônica com a tração diminui o tempo de trabalho e a
tensão durante a remoção, sendo a combinação destas técnicas segura e
efetiva quando realizada de maneira adequada.
Preocupado com o risco de fratura radicular durante a remoção de um pino,
Abbott (2002) desenvolveu um trabalho avaliando a incidência deste acidente
na remoção de diferentes tipos de pinos (coroa e núcleos fundidos, préfabricados e rosqueados) em raízes sem nenhuma evidência clínica e
radiográfica de fratura. Várias técnicas adequadas foram utilizadas em casos
bem selecionados, como o uso de vibração ultra-sônica, kit Masserann, Eggler
(fig. 7) e
combinação
entre
elas.
O
tempo
de
vibração
variou
consideravelmente, sendo mais influenciado pelo cimento e pela composição
do pino intra-radicular. O autor concluiu que os pinos podem ser segura e
preferencialmente removidos com risco mínimo de fratura radicular (uma em
1600 dentes).
20
Figura 7: Eggler
A pesquisa de Castrisos e Abbott (2002) ajuda a ter conhecimento do
comportamento de endodontistas frente a uma necessidade de retratamento de
um dente com tratamento endodôntico insatisfatório com a presença de
retentores intra-radiculares, contando com a colaboração de endodontistas da
Austrália e da Nova Zelândia. Foi enviado um questionário para os
especialistas perguntando-lhes as atitudes tomadas frente a um retratamento, à
possibilidade de fratura radicular e os métodos mais utilizados para remoção do
pino. Obtiveram a informação que a maioria sempre prefere a remoção do pino
à cirurgia periapical, também que o número de fraturas radiculares durante a
prática foi extremamente baixo e que o uso do ultra-som é amplamente
conhecido e praticado, sozinho ou em conjunto com outras técnicas.
As principais técnicas e equipamentos utilizados para a remoção de pinos
intra-radiculares foram assim descritas por Vanni, Fornari e Estrela (2003):
a) Broca carbide: é fundamental visão direta do pino e abundante
irrigação, com uso de brocas menores que o pino. O controle radiográfico do
procedimento é importante, principalmente nas porções mais apicais do
retentor. Indicada para pinos fraturados em sua porção coronária, metálicos
rosqueados e de fibra;
b) Ultra-som: podem ser usadas eficientemente as pontas utilizadas em
periodontia; também recomendam desgaste do núcleo e pino até visualizarmos
o cimento para melhor efeito vibratório. Possível de uso em todos grupos
dentários e todos tipos de pino, sozinho ou em associação com outro método
de remoção;
c) Aparelho acionado por mola (fig. 8): funciona com tração onde a força
extratora varia dependendo da dificuldade de cada situação. O pino deve ser
adaptado, com confecção de canaletas na sua porção coronária para encaixe
do aparato. Não há contra-indicação para seu uso;
21
Figura 8: aparelho acionado por mola
d) Alicate extrator: também funciona por tração e requer adaptação do
núcleo. Uso limitado em pinos que não estão paralelos ao longo eixo da raiz,
quando as paredes do remanescente não estão no mesmo nível e quando não
há distância suficiente entre dois dentes. Apóia-se seus mordentes no
remanescente dentário e aciona-se lentamente a alavanca situada próxima
aos mordentes, oferecendo força extratora ao pino;
e) Pequeno-gigante (fig. 9): também exige nivelamento dos bordos
radiculares para evitar forças de torção que poderiam fraturar a raiz. Tem
pouco uso em dentes posteriores, pela falta de espaço para fixação;
Figura 9: aparelho pequeno-gigante
f) Aparelho pneumático (Sistema Coronaflex®, fig. 10): a força mecânica
é conseguida por pressão de ar. Uma alça de fio metálico é adaptada ao
núcleo e o pino é tracionado. O recarregamento de ar é rápido e permite
sucessivas tentativas num curto espaço de tempo. Tem custo elevado;
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Figura 10: aparelho pneumático
g) Alveolótomo: em pinos pré-fabricados. Confecciona-se facetas
vestibulares e palatinas para aprisionamento dos mordentes e gira-se um
quarto de volta para direita e um quarto para esquerda com força de tração, até
a remoção. Podem-se utilizar instrumentos menores em pequenas distâncias
mésio-linguais (goivas, hemostáticas);
h) Aparelho acionado por pêndulo (fig. 11): a força provém de um peso
que desliza sobre uma haste, sendo controlada pelo cirurgião-dentista. Antes
também confeccionamos canaletas para apreensão. Oferece pressão branda,
que deve ser orientada ao longo eixo do dente.
Figura 11: aparelho acionado por pêndulo
Vanni, Fornari e Estrela (2003) ainda descrevem que todas as técnicas
descritas necessitam de remoção da coroa protética anteriormente à aplicação.
Hauman, Chandler e Purton (2003) avaliaram, in vitro, como o material de
fabricação do pino (titânio ou aço), o cimento utilizado (ionômero de vidro,
fosfato de zinco e cimento resinoso) e a vibração ultra-sônica por 16 min
influenciam na força necessária para sua extração. Depois de testados,
notaram que nenhum destes fatores aumentou ou diminuiu a força requerida
para remoção. Observaram ainda que 16 min, mesmo sendo um período de
tempo clinicamente considerado grande, não são eficazes na remoção. Isto foi
comprovado em estudo in vitro, sendo que na prática clínica é relatado um
tempo menor de vibração do pino, o que se deve às variáveis eliminadas num
23
estudo em laboratório, como a presença de infiltrações coronárias e infecções
de canais radiculares, que facilitam a remoção do pino intra-radicular.
Em relação aos pinos de fibra, amplamente utilizados na atualidade, sua
remoção também precisa ser estudada. Gesi et al. (2003) compararam brocas
para remoção de três tipos de pinos de fibra: carbono, quartz e vidro. Em
metade de cada grupo de dentes foi utilizado brocas de um kit, enquanto para a
outra metade, brocas diamantadas e largo, que apresentaram um tempo de
procedimento menor em todos os pinos pesquisados, sendo que os pinos de
carbono foram mais rapidamente desgastados. Constataram que, em razão de
outros estudos já realizados, pinos de fibra requerem menor tempo e são mais
fáceis de serem desgastados que os metálicos.
Benassi (2004) desenvolveu um estudo avaliando o tempo despendido e
possíveis danos à estrutura dentinária remanescente após a remoção de pinos
pré-fabricados. Quinze incisivos centrais inferiores tiveram suas coroas
removidas, foram instrumentados e preparados para pinos Flexi-Post número
três e cimentados com cimento resinoso. As raízes foram incluídas em uma
substância que simula o alvéolo e o ligamento periodontal. A vibração ultrasônica foi aplicada e os tempos gastos cronometrados. A avaliação pós
remoção foi feita a olho nu e com microscópio clínico em 5, 8, 12, 5 e 20 vezes
de aumento. Em nenhum desses exames houve fissura, trinca ou qualquer
dano à estrutura dentária, confirmando que o ultra-som é uma técnica segura e
eficaz. O tempo médio de remoção foi de 13,25 min. Utilizando a mesma
metodologia, Freire (2004) contou com o auxilio da microscopia eletrônica de
varredura para analisar a estrutura dentinária após a remoção do pino préfabricado e também não observou nenhuma alteração à estrutura dentária.
Várias são as características que determinam a retenção oferecida por um
pino intra-radicular. Castro Filho et al. (2004) as relataram como sendo: o
comprimento, diâmetro, forma e tipo do pino, técnica de cimentação, agente
cimentante e forma do canal radicular. A remoção de um retentor pode gerar
grandes dificuldades caso o cirurgião-dentista não tenha conhecimento das
técnicas e bom senso para utilizá-las. As mais conhecidas são:
a)
Saca-pinos (pequeno-gigante):
necessita
nivelamento
do
remanescente dentário para evitar risco de fraturas, realizando um movimento
de tração, puxando o pino e empurrando a raiz;
24
b) Alicate saca-pino: semelhante a um fórceps, também requerendo
remanescente dental para apoio perpendicular ao longo eixo do pino, podendo
ser necessária reconstrução com resina ou arruelas metálicas;
c) Saca-prótese: confecciona-se uma perfuração no núcleo para
adaptação de uma alça metálica, onde a ponta do aparelho é fixada;
d) Técnica Masserann: apreensão do retentor por um trépano, também
podendo ser utilizada para remover instrumentos fraturados do interior do canal
radicular. Como vantagens têm a simplicidade, pouca geração de calor e a
eliminação de forças tracionais excessivas. A principal desvantagem é a
possível remoção acentuada de dentina, podendo enfraquecer a raiz e
favorecer a fratura, sendo classificada como a técnica mais invasiva;
e) Sistema Gonon: utiliza-se um trépano para perfurar o pino na medida
do mandril, onde argolas são colocadas para amortecer as forças na remoção.
O mandril é então expandido até que haja deslocamento do pino;
f) Brocas: desgaste da interface pino/cimento. Oferece alto risco de
desgastes excessivos de estrutura dentária e perfurações;
g) Ultra-som: seu uso correto e efetivo não lesa periodonto. É
recomendado irrigação constante e anestesia prévia. A vibração fragmenta a
película de cimento, podendo ter seu efeito aumentado quando aplicada em
instrumentos endodônticos (limas e sondas) em contato com o pino. O ultrasom pode ser utilizado sozinho ou em associação com outras técnicas,
minimizando os riscos de fraturas e perfurações radiculares, assim como o
tempo de trabalho e a tensão induzida.
Em comum, a maioria das técnicas emprega tração, sendo então contraindicadas para remover pinos ativos ou cimentados com técnicas adesivas;
nestes casos, segundo os autores, seria mais seguro o emprego de força antirotacional e brocas para desgaste total do pino.
Quanto à forma de uso do ultra-som, sua aplicação foi testada por Garrido
et al. (2004) com ou sem refrigeração, em retentores cimentados com fosfato
de zinco e com cimento resinoso, até então pouco pesquisado na resistência
de adesão às estruturas dentinárias. A vibração ultra-sônica sem spray de água
reduziu mais a força necessária para remover pinos cimentados com cimento
resinoso, pelo calor gerado neste procedimento; o estudo, realizado in vitro,
não é recomendado na prática clínica pelo risco de dano à estrutura periodontal
25
por causa do aquecimento. Já nos dentes onde o cimento de fosfato de zinco
foi utilizado, o ultra-som reduziu a força tracional para desalojar o pino no uso
com spray de água, que pode ter solubilizado o cimento. Então, a presença ou
ausência de água no ultra-som interfere na sua eficiência, dependendo do tipo
de cimento utilizado. As vantagens do ultra-som ainda são inúmeras por ser
uma técnica que exige mínimo desgaste dentário, baixo risco de fratura
radicular e aplicabilidade em conjunto com várias técnicas.
Estrela, Biffi e Dirceu (2004) afirmam que, em pinos curtos e cônicos,
aproximadamente 5 min de vibração ultra-sônica são suficientes para desalojálos. Já nos cilíndricos e longos pode ser necessário mais alguns minutos,
lembrando que a aplicação não deve exceder 1 min em cada ponto do dente.
Os autores ainda recomendam, em casos de difícil remoção, o desgaste do
pino em forma de uma canaleta central para servir de apoio para a ponta ultrasônica e a combinação com outras técnicas, como o desgaste com brocas e o
tracionamento. No uso de brocas, estas devem ser carbide, de diâmetro inferior
ao do pino, com uso de intensa refrigeração. Um estudo minucioso da posição
do dente e tomadas radiográficas são úteis para correta direção do desgaste.
Em pesquisa de Silva et al. (2004) foi avaliado o efeito do ultra-som na
força necessária para desalojar pinos pré-fabricados de titânio, moldados e
fundidos, cimentados com cimento de ionômero de vidro e variando o diâmetro
dos pinos, com comprimento de 10 mm. Estudaram, assim, a influência do tipo
de pino, sua cimentação e diâmetro na remoção. Constatou-se que a força
necessária para remover pinos moldados e fundidos e pré-fabricados e foi
diminuída quando o ultra-som foi aplicado por 3 min, comparando à força
empregada para remover pinos do grupo controle, onde não houve aplicação
do aparelho. Nenhuma correlação foi encontrada nas avaliações quanto à
espessura da linha de cimentação, ao diâmetro do pino e a vibração ultrasônica. Observou-se que ocorreram fraturas propagadas no próprio cimento, na
sua união com o metal. A unidade ultra-sônica pode ser eletromagnética ou
piezoeletrônica, dependendo o tipo de aparelho, que varia também quanto a
sua freqüência; estes fatores podem ter influência nos diferentes períodos de
tempo encontrados para remoção, assim como as variáveis na técnica
operacional de cada autor. Os resultados quanto ao tipo de pino mostraram
que nem sempre pinos fundidos têm maior retenção contra forças verticais,
26
seja pela superfície serrilhada dos pré-fabricados ou pela diferença do módulo
de elasticidade entre os materiais.
De acordo com Biagioitti et al. (2004), a eficiência do ultra-som em remover
pinos metálicos fundidos cimentados com cimento resinoso tem relação com a
presença ou ausência de refrigeração. Houve uma redução na força necessária
para remover os pinos quando submetidos à vibração sem refrigeração; porém,
devido a possíveis danos ao tecido periodontal, este procedimento não é
recomendado na prática clínica. O resultado é explicado pelo fato das resinas
sofrerem expansão com o calor, alterando a propriedade química de adesão
que apresentam. Os autores também relatam que os pinos com comprimento
maior requerem mais força para remoção e que o diâmetro não influencia neste
procedimento.
A remoção de pinos de fibra de vários sistemas foi testada por Lindemann
et al. (2005) comparando os kits de remoção específicos recomendados pelos
fabricantes e o uso de ultra-som com brocas. Foram avaliadas a eficiência e a
efetividade de cada instrumento. Os pinos de fibra, com boa aceitação no
mercado atual, tendem a ter remoção facilitada pelo módulo de elasticidade ser
semelhante ao da dentina, quando comparado a outros materiais. Este estudo
teve um melhor resultado com os kits de remoção peculiar de cada grupo, onde
como vantagens encontra-se o menor tempo para desprendimento e a
manutenção da forma original do canal radicular, sem produzir desgastes
adicionais; já com o uso do ultra-som e brocas tiveram melhor efetividade, onde
material remanescente (fibra e cimento) não foram observados. Uma
dificuldade relatada é a falta de conhecimento da fibra do pino a ser removido,
onde todos os kits testados podem ser ineficientes, fazendo com que o
cirurgião-dentista decida pelo uso de outras técnicas menos conservadoras. Os
autores recomendam o uso de kits específicos de remoção para pinos de fibra,
seguido do uso de ultra-s o m e brocas diamantadas, como complemento à
técnica.
Lopes, Siqueira Júnior e Elias (2007) esclarecem que os métodos de
remoção que aplicam força extratora como tração e o uso do ultra-som são os
mais seguros e eficientes. Obedecidos alguns cuidados essenciais, como
aplicação dos aparelhos ao longo eixo do dente, nivelamento dos bordos
radiculares (podendo contar com o auxílio de arruelas metálicas) e correta
27
apreensão, os riscos de fratura radicular e danos ao ligamento periodontal são
reduzidos. Entre as alternativas de remoção por tração estão aparelhos como:
pequeno-gigante modificado, kit Masserann, alicate saca-pino, sistema Gonon,
alicates, fórceps e porta-agulhas. Ressaltam ainda, quanto ao preparo do
núcleo fundido quando se apresenta estojado, que se promova o desgaste,
permitindo apoio dos batentes dos instrumentos extratores em superfície
radicular para não anular as forças aplicadas. O ultra-som é citado como
técnica conservadora e eficaz, porém despende mais tempo clínico, podendo
ser utilizada sozinha ou associada a outras técnicas. Quanto ao desgaste do
retentor com brocas, ele é classificado como mutilante para a estrutura
dentária, onde o uso de brocas em baixa rotação promove mais desgaste
radicular que quando em alta rotação, provavelmente pela maior força exigida
do profissional.
Primeiramente à remoção de um pino intra-radicular é interessante lembrar
que o remanescente dentário após esse procedimento seja passível de receber
uma restauração com bom prognóstico a longo prazo. Para isto, afirmam Roda
e Gettleman (2007), a decisão de como remover esta obstrução do canal
radicular é importante. Para os autores, além do tipo e formato do pino, o
material cimentante e a localização do dente na arcada (quanto mais posterior
no arco, mais difícil a remoção) são fatores que influenciam na sua remoção.
Quando utilizado um agente condicionador de dentina e um composto resinoso
para cimentação, o ultra-som sem refrigeração pode auxiliar na remoção, mas
a produção de calor associada pode causar danos ao ligamento periodontal.
Independente da técnica aplicada, a retenção do pino deve ser reduzida com o
uso da ponta ultra-sônica entre pino e parede dentinária, na linha de cimento.
Nesta etapa não se usa refrigeração, melhorando a visibilidade e diminuindo o
acúmulo de debris, devendo a ponta ser removida a cada 15 s para irrigação.
Quando utilizado isolamento absoluto, solventes podem auxiliar na remoção,
devendo ser aplicados ao redor do pino antes da vibração ultra-sônica. Em
alguns casos, somente a vibração é suficiente para desalojar o pino; em outros,
o uso de técnicas adicionais é necessário. Os pinos intra-radiculares são
amplamente utilizados e podem requerer remoção. Estes devem ser
desgastados por brocas (largo, peeso ou kits), procedimento que oferece mais
riscos, como desgastes excessivos e perfuração radicular. Algumas
28
complicações são citadas como: fratura dentária, perfuração radicular, quebra
do pino e impossibilidade de remoção do mesmo. Frente a essas situações,
devem ser analisadas outras opções de tratamento, como a cirurgia
paraendodôntica e a exodontia, com seguinte reposição por implante dentário
ou prótese fixa.
Amorin e Fernandes Neto (2008) desenvolveram um estudo in vitro que
avaliou a eficiência do ultra-som em pinos cimentados com diferentes materiais
de presa química comparando os cimentos de fosfato de zinco, ionômero de
vidro e resinoso, quanto ao seu comportamento durante e após a aplicação do
aparelho ultra-sônico. Já após a cimentação e durante o uso do ultra-som, o
cimento de fosfato de zinco apresentou trincas, enquanto o de ionômero de
vidro só as apresentou após o uso do ultra-som e no resinoso não se observou
esse tipo de alteração. Quanto à remoção dos pinos, aqueles cimentados com
fosfato de zinco se soltaram do canal, na sua maioria, em menos de 1 min de
aplicação do ultra-som; metade dos cimentados com ionômero de vidro se
soltaram entre o sexto e o nono minuto e os cimentados com cimento resinoso
não se soltaram em 9 min de exposição à vibração.
29
3 CONCLUSÃO
Após a realização da revisão de literatura, conclui-se que:
1. O ultra-som é uma técnica de remoção de pinos intra-radiculares
amplamente utilizada, isolada ou associada a outras técnicas, sendo
considerada segura e efetiva;
2. As características do pino intra-radicular como seu comprimento, forma e
material de composição, assim como o agente cimentante utilizado, têm
relação com a retenção oferecida e devem ser analisadas no planejamento da
técnica e seleção do equipamento utilizados na remoção do pino;
3. A remoção de pino intra-radicular é um procedimento seguro e recomendado
desde que a técnica escolhida seja adequada ao caso e forem obedecidos os
cuidados necessários.
30
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