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1 UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA MARINA ROSSI TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES PASSO FUNDO 2008 2 MARINA ROSSI TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Dr. José Roberto Vanni PASSO FUNDO 2008 3 MARINA ROSSI TÉCNICAS PARA REMOÇÃO DE PINOS INTRA-RADICULARES Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia Aprovada em 07/07/2008. BANCA EXAMINADORA: ________________________________________________ Prof. Dr. José Roberto Vanni - Orientador ________________________________________________ Prof. Ms. Volmir João Fornari ________________________________________________ Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin 4 Aos meus queridos pais, Cesar e Neusa, por tudo o que fizeram e fazem por mim; pelo amor incondicional e por me ensinarem que um futuro melhor só é alcançado com trabalho e honestidade. Dedico este trabalho 5 Agradeço - Ao meu orientador, Dr. José Roberto Vanni, pelo conhecimento e tranqüilidade me passados ao longo deste curso; - Aos meus professores, Ms. Volmir João Fornari, Ms. Mateus Hartmann e Ms. Flávia Baldissarelli, pelos inúmeros aprendizados e companheirismo; - A todos colegas, por me proporcionarem momentos especiais e alegres; em especial à Ângela Zambiazi e Deborah Cogo Meirelles, pela amizade que construímos. Neste período conheci pessoas maravilhosas que farão parte da minha vida para sempre! - A Fabiane Basso, por tornar minhas vindas a Passo Fundo mais aconchegantes e por ser uma amiga fantástica. 6 RESUMO A utilização de pinos intra-radiculares é comum na prática clínica, com o objetivo de aumentar a retenção de restaurações onde houve grande perda de estrutura coronária. Algumas vezes, devido à necessidade de refazer o tratamento endodôntico ou protético, a remoção deste pino se faz primordial. Para auxiliar neste delicado procedimento, várias técnicas são propostas, devendo o cirurgião-dentista ter conhecimento delas para evitar acidentes como perfurações e fraturas radiculares. As mais utilizadas são: emprego de tração com diversos aparelhos, desgaste por instrumentos rotatórios, uso de vibração ultra-sônica e combinação entre elas. O planejamento para cada situação é essencial e através dele a técnica mais eficaz e segura será escolhida. A finalidade deste estudo foi descrever as técnicas de remoção de pinos relatadas na literatura, com suas vantagens e desvantagens, auxiliando o cirurgião-dentista a proceder de forma segura e efetiva nestas situações. Palavras-chave: Endodontia. Remoção. Pinos dentários. 7 ABSTRACT The use of intraradicular posts is common for clinical practice aiming to increase retention of restorations where a great loss of dental structure has occurred. Sometimes, due to the need of endodontic retreatment and prosthetic treatment, the removal of this post becomes crucial. In order to help in this delicate procedure, several techniques are proposed, which makes mandatory for the dentist to know them to avoid accidents such as root perforations and fractures. The most used techniques are: the use of traction with several devices, rotatory instrument abrasion, ultrasound vibration as weel as their combination. Planning for each situation is essential to choose the most efficient and safest technique. The aim of this study was to describe the techniques for post removal described in literature, showing their advantages and disadvantages, this way helping the dentist to safely and efficiently proceed in these situations. Key-words: Endodontic. Posts. Techniques 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.............................................................................09 2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................10 3 CONCLUSÃO...............................................................................29 REFERÊNCIAS...............................................................................30 9 1 INTRODUÇÃO Devido a cáries extensas, traumatismos ou necessidade de tratamento protético, freqüentemente o uso de um pino intra-radicular se faz necessário para aumentar a retenção de uma restauração (direta ou indireta) em um dente com estrutura dentária reduzida. Atualmente comercializados de diversas formas e materiais, o tratamento restaurador com a utilização de pinos é rotina na clínica. Ocasionalmente o profissional se depara com situações onde é indicada a remoção deste pino, seja por problemas protéticos ou falha no tratamento endodôntico. Segundo Silva et al. (2004), sempre que indicado o uso de um pino, a possibilidade de removê-lo deve, no mínimo, ser considerada. Uma alternativa para a remoção é a cirurgia periapical, sendo esta mais invasiva e podendo ter contra-indicações locais e sistêmicas, além de oferecer prognóstico desfavorável se irritantes presentes no sistema de canais radiculares não forem eliminados (IMURA; ZUOLO, 1997). Conforme Castrisos e Abbott (2002), a grande maioria dos cirurgiões-dentistas prefere a remoção via canal do pino, deixando a cirurgia para situações específicas. Um planejamento minucioso é necessário para a remoção de um pino, onde deverá ser analisado seu comprimento, diâmetro, forma e composição, além da atenção à estrutura dentária remanescente para evitar sua fragilização. As principais técnicas discutidas para a remoção de pino intra-radicular são: emprego de tração através de vários aparelhos e métodos, desgaste por brocas e uso do ultra-som. O profissional deve ter conhecimento da indicação e execução de cada uma delas, podendo assim escolher qual se adapta melhor em cada situação clínica para realização do procedimento de forma simples e segura, conferindo mínimo desconforto ao paciente. 10 Um adequado planejamento, faz-se oportuno para identificar o tipo de pino e supor ou identificar o cimento utilizado, diminuindo assim os acidentes operatórios, que resultariam em perfurações e fraturas dentárias (ESTRELA, BIFFI e DIRCEU, 2004). Sendo este um dos procedimentos mais delicados dentro da odontologia segundo Castro Filho (2004), merece atenção especial do clínico e, principalmente, do endodontista para as técnicas empregadas e os cuidados necessários. Com a presente revisão de literatura objetiva-se uma releitura de técnicas e equipamentos descrevendo os mais empregados, além dos cuidados necessários na execução, vantagens e desvantagens quando da remoção de pinos intra-radiculares. 11 2 REVISÃO DE LITERATURA Uma técnica já tida como simplificada por Warren e Gutmann (1979) para remover pinos é o uso do extrator de pinos (fig. 1), onde é necessário adaptar o conjunto pino e núcleo no aparelho para após tracioná-lo. É importante que esta remoção se dê na direção do longo eixo do dente, evitando assim torque da raiz e danos ao ligamento periodontal. Como vantagem desta técnica está o fato que a estrutura radicular é preservada, sendo o risco de fratura pequeno pela distribuição das forças serem balanceadas quando o aparelho é aplicado corretamente. Figura 1: alicate extrator de pinos Principalmente para pinos que fraturaram dentro da raiz, a técnica Masserann (fig. 2 e 3), descrita em artigo de Williams e Bjorndal (1983) pode ser utilizada, sendo um procedimento seguro para dente e periodonto, tendo uso simples e sem geração de calor. Ela consiste na utilização de brocas para preparar um espaço ao redor do pino (ou qualquer outro objeto fraturado) e o uso posterior de um tubo oco extrator para remoção, não ocorrendo riscos de deixar fragmentos do pino no canal radicular. 12 Figura 2: técnica Masserann Figura 3: técnica Masserann Um aparelho já utilizado há bastante tempo é o alicate saca-pino (fig. 4). Segundo Lopes, Costa e Loriato (1985), ele é fabricado e montado para atender às necessidades do cirurgião-dentista, ou seja, fornece muita força e pouco movimento no início do acionamento e pouca força e muito movimento no final. De acordo com os autores, uma força de meio a um quilograma desaloja qualquer pino. Para sua aplicação, a remoção da coroa clínica é indicada, por tração ou, mais seguramente, por desgaste. O núcleo deve ser desgastado até a porção radicular e ter forma retangular, com espessura mésio-distal não maior que 2 mm. A base radicular deve ser convenientemente preparada para receber o saca-pino, devendo ter porções planas, da mesma altura e áreas de contorno para melhor estabilidade do alicate. Arruelas ou peças metálicas adaptadas à raiz podem ajudar a nivelar a porção radicular, oferecendo um equilíbrio estável. Os acidentes ocorridos, segundo os autores, são devido à não observância dos princípios para uso do saca-pino e inabilidade do operador. Figura 3: alicate saca-pino Conforme Krell et al. (1986), os pinos mais difíceis de serem removidos são aqueles que não podem ser apreendidos. Para ajudar a solucionar este problema, é recomendado o uso de vibração ultra-sônica, diretamente no pino, quando é possível expor sua porção coronária, ou indiretamente, utilizando outro instrumento para transmitir tal vibração. O uso de pinças hemostáticas 13 que apreenderão o pino e o tracionarão, ou de limas hedströen, que, em contato com 2 a 3 mm do pino, são eficientes transmissores de vibração. Também podemos tentar o Kit Masserann como propagador, em casos onde nem as limas endodônticas conseguem ter acesso ao pino. A vantagem primária dessas técnicas é a conservação da estrutura dentária sem desgastes adicionais. A v i b r a ç ã o ultra-sônica é também utilizada na remoção de cones obturadores de prata e pinos fraturados (GLICK; FRANK, 1986). O ultra-som interrompe a integridade do cimento pela sua vibração, facilitando a remoção do pino. Na técnica descrita, após um espaço ser criado pelo ultra-som entre estrutura dentária e pino, uma broca ou lima é usada para ampliar este espaço, aumentando a ação vibratória. Na remoção de cones de prata, o canal radicular deve primeiramente ser inundado com agente solvente para que após o uso do ultra-som, a solução tenha efeito mais rápido no cimento. Os autores ainda advertem sobre o calor gerado e o uso obrigatório de refrigeração. Em caso clínico relatado por Machtou, Sarfati e Cohen (1989), o Sistema Gonon (fig. 5), descrito como seguro e eficiente em dentes anteriores e posteriores, foi utilizado. O procedimento consiste em se adaptar a porção coronária do pino ao sistema com uso de brocas diamantadas; após, o aparelho é fixado e o pino é separado rapidamente do dente. Para facilitar sua aplicação pode-se utilizar previamente alguns minutos de vibração ultra-sônica para desintegrar o cimento. Este sistema oferece mais uma opção nos casos de retratamento, onde brocas podem oferecer riscos de perfuração e alargamento dos canais radiculares. Figura 5: sistema Gonon A remoção de um pino intra-radicular é um procedimento de difícil execução, acarretando riscos por ser traumático e até mesmo destrutivo ao remanescente radicular (DI GIROLAMO NETTO; MATSOM, 1990). Frente a 14 isso, muitos profissionais preferem a execução da cirurgia periapical quando se deparam com esta situação clínica. Um dos fatores fundamentais a serem considerados em uma remoção de pino é sua análise radiográfica, onde são observadas forma, desenho, comprimento, largura e profundidade do pino, além do exame da estrutura radicular remanescente. Dentre as várias técnicas conhecidas de remoção, o ultra-som tem tido aplicabilidade, principalmente por seu simples, rápido e confortável funcionamento. É usado também como complemento a algumas técnicas e na remoção de brocas, fresas, cones de prata do canal radicular e núcleos. Os autores ainda afirmam que o uso de alicates ou outros instrumentos mecânicos são traumáticos e perigosos. No uso do extrator de pinos, Stamos e Gutmann (1991) recomendam que, após o pino e dente serem reduzidos a paredes da mesma altura, o aparelho seja encaixado e puxado em direção ao longo eixo do dente, caracterizando a técnica como simples e segura. Para conforto do paciente durante o procedimento, a anestesia local é recomendada. Os autores relatam que o uso do extrator era tido como obscuro e merecedor de pouca atenção, o que não se justifica, pelo pequeno desgaste de estrutura dentária necessária e pela chance diminuída de fratura radicular. Pelo seu tamanho é mais utilizado em dentes anteriores e pré-molares, sendo somente contra-indicado em pinos rosqueados e com serrilhas profundas. Segundo os autores, o uso do extrator de pinos deve ser uma alternativa para facilitar a remoção de retentores intraradiculares. Almeida e Alvares (1991) afirmam que há duas atitudes diferentes a serem tomadas na remoção de um pino: ou se desaloja o retentor com aparatos que utilizem tração ou se promove seu desgaste com brocas carbide. Quando optado por força mecânica, o pino deve ser adaptado ao extrator e a superfície do remanescente dentário deve estar no mesmo plano e perpendicular ao longo eixo do pino para boa distribuição de forças, evitando assim fraturas radiculares. No uso de brocas, as carbide devem ter diâmetro menor que o pino, utilizadas em alta rotação e evitando contato com a dentina. Sempre se recomenda radiografia após o procedimento para confirmar a total remoção do pino. O tempo gasto na remoção de um retentor intracanal é um fator primordial na prática clínica e foi estudado in vitro por Lopes et al. (1992). Na 15 comparação do tempo despendido em remover pinos metálicos e fundidos cimentados com cimento de fosfato de zinco com o uso do ultra-som (Enac® , fig. 6) e o alicate saca-pino. O alicate consumiu menos tempo (média de 2 s) que o ultra-som (15 min em média). Isto pode ser explicado pelo fato que na ação vibratória a fragmentação do cimento na superfície do pino e no canal radicular não é imediata. No estudo não foi marcado o tempo consumido em procedimentos clínicos necessários no preparo do núcleo para posterior aplicação dos aparelhos. Em outro estudo, Stamos e Gutmann (1993) questionários foram enviados a profissionais da Escola Americana de Endodontia, foi perguntado sobre o conhecimento e uso de várias técnicas e instrumentos mais utilizados para remover pinos, assim como a escolha entre intervenção cirúrgica e nãocirúrgica. Dos questionários enviados, 56% retornaram, e o uso de brocas, seja para desgaste completo ou redução do pino para uso de outro instrumento (pinças hemostáticas, fórceps) foi o método mais utilizado. Também aparelhos ultra-sônicos foram mencionados como úteis antes da apreensão com tais instrumentos. A técnica menos utilizada foi o Gonon, seguido pelo extrator de pinos, pois os respondentes relataram serem aparelhos que oferecem riscos à estrutura radicular, assim como a técnica Masserann. Também foi relatado uso de limas (especialmente a Hedströen) e solventes. Quanto à indicação para cirurgia periapical, ela é realizada quando há falhas na remoção, ou em um pino e coroa satisfatórios ou ainda no receio de fratura radicular ou perfuração. Figura 6: ultra-som Em estudo de Johnson, James e Boyer (1996), foi testado o tempo de aplicação do ultra-som necessário para desalojar pinos intra-radiculares em 36 dentes extraídos. Os retentores foram cimentados com cimento de fosfato de 16 zinco, e aplicação do aparelho nas faces vestibular, distal, mesial e lingual de cada um em igual período de tempo. Concluíram que 16 min de vibração são eficientes para remover pinos, além de diminuir a força necessária para tal. Também notificaram que existem fatores que podem afetar a retenção de um pino, como sua natureza (pré-fabricado ou fundido), seu desenho (liso, serrilhado ou rosqueado), sua forma (paralelo ou cônico), o cimento utilizado e seu comprimento. Matsumura et al. (1996) avaliaram diferentes materiais de cimentação quanto à aplicação do ultra-som: ionômero de vidro, cimento resinoso e fosfato de zinco. Os autores uniram discos de níquel-cromo com tais materiais e avaliaram a força necessária para separá-los, após aplicação da vibração. Para o cimento resinoso e ionômero, houve diminuição significante da força após 5 min de ultra-som, sendo que o cimento resinoso ainda apresentou força de união; já para o fosfato de zinco 1 min alterou a força requerida. Estes resultados confirmam outros achados que relatam que o uso da vibração ultrasônica diminui a força requerida para desalojar retentores. A forma de aplicação do ultra-som também pode ter influência no tempo gasto para remover pinos. Em estudo de Yoshida et al. (1997), onde foram analisados pinos e núcleos fundidos, a aplicação de duas pontas de ultra-som simultaneamente proporcionou um desalojamento mais rápido do conjunto, tanto em dente uni ou multirradicular. Isto se explica pelo fato de ocorrer a quebra da linha de cimentação do lado oposto ao da aplicação da vibração; então, tendo esta ação em dois pontos ao mesmo tempo, o pino e núcleo se soltarão com menos esforço. As qualidades do ultra-som foram também descritas por Imura e Zuolo (1997), que caracterizam o uso de outros aparelhos como o Gonon, pequenogigante e a Técnica Masserann de arriscado. Entre as vantagens do ultra-som e s t ã o : a desagregação do cimento, mínima perda de estrutura dentária, economia de tempo e menor risco de perfurações e fraturas radiculares. Para alcançar eficiência, a ponta ultra-sônica deve ser aplicada na interface metal/parede do canal, necessitando então desgaste do núcleo e da camada de cimento circundante o mais profundamente possível. Para tracionar o retentor, usa-se uma pinça hemostática ou ainda aumenta-se a vibração introduzindo uma lima hedströen e aplicando a ação do ultra-som nesta, 17 tracionando o pino simultaneamente. Ressaltam ainda que em dentes multirradiculares o núcleo deve ser dividido para facilitar a remoção, cuidando para não lesar furca e paredes dentárias; o ultra-som é então aplicado nas partes separadamente. Em pinos pré-fabricados rosqueados pode-se tentar aplicar a ponta do ultra-som em sentido anti-horário ao redor do pino para soltá-lo. Quando cimentados com cimento resinoso, o uso do calor, com instrumento aquecido, pode auxiliar na remoção. A presença de rachaduras dentinárias após remoção de pinos com o ultrasom e o Sistema Gonon foi observada por Altshul et al. (1997). Eles compararam dentes sem pinos, com pinos e onde os sistemas de remoção foram utilizados, em pinos cimentados com cimento de fosfato de zinco. Para checarem com maior precisão possível, os dentes foram embebidos em azul de metileno e após analisados em microscópio ótico. Foi notado que o grupo que não apresentava pino teve menor número de rachaduras; também que, no geral, houve mais rachaduras incompletas (não atingem face externa da raiz) que completas e intradentinárias (confinadas na dentina); houve mais rachaduras no nível da junção amelodentinário que em outros níveis da raiz. Quanto à comparação dos dois métodos (ultra-som e Gonon), o Gonon foi mais rápido na remoção, não havendo diferença estatística entre os demais resultados, como incidência de fratura e método utilizado. Inagaki (2000) relata que são vários os métodos para remoção de pinos intra-radiculares, mas alguns, apesar de eficientes, apresentam riscos de fraturas, trincas e perfurações radiculares, assim como desgastes excessivos da raiz e impossibilidade de aplicação em dentes posteriores. Tendo visto na literatura a aplicabilidade do ultra-som na remoção de pinos, o autor avaliou a eficiência de dois aparelhos ultra-sônicos em remover pinos metálicos fundidos cimentados com cimento de fosfato de zinco. O estudo foi feito em 30 corpos de prova separados em três grupos, onde aplicou o aparelho Multi-Sonic (GNATUS®) no grupo I, o ENAC® no grupo II e no grupo III os pinos foram submetidos à ação simultânea dos dois aparelhos. A vibração foi aplicada por 60 s em cada face do pino até que ele se soltasse. Os resultados evidenciaram que o grupo III teve um menor tempo de remoção, pois a vibração ultra-sônica lateral era simultaneamente determinada por duas pontas; seguida pelo grupo I 18 e após grupo II. As diferenças provavelmente sejam devido ao controle de freqüência dos aparelhos. Foi avaliada por Bergeron et al. (2001) a influência do eugenol, presente no cimento obturador do remanescente apical em conjunto com a guta-percha, na retenção de pinos de titânio cimentados com cimento resinoso e fosfato de zinco. Resultou um aumento da retenção de dentes obturados com material sem eugenol, independente do cimento usado. A explicação dos achados é que se supõe que o eugenol residual do material obturador interfira na polimerização do cimento resinoso, prejudicando sua adesão e posterior fixação do pino. Também é afirmado que o comprimento do retentor e a espessura da linha de cimentação interferem na retenção, assim como a aplicação de EDTA para remover a camada residual antes da cimentação. Observando esses detalhes, os pinos podem até se tornarem inertes à ação ultra-sônica. A vibração, contrariando outros estudos, não diminuiu a força de remoção de maneira efetiva, seja pelo não uso de refrigeração, pelo material do pino (titânio) ou ainda pela falta de tração simultaneamente à aplicação do ultra-som. Visando uma técnica que necessitasse remoção mínima de estrutura dentária e baixo risco de fratura e perfuração radicular, Silva et al. (2001) relatam o uso eficiente e seguro do saca-pino M & V, desenvolvido na década de 80 por Luis Valdrighi e Hugo Jorge de Moraes. Ao longo de 18 anos no curso de especialização em endodontia da Faculdade de odontologia da UNICAMP, o equipamento foi utilizado em mais de 1000 pinos intra-radiculares de tamanhos e formas variadas e ocorreram apenas quatro casos de fraturas radiculares. Para este sucesso é fundamental que o pino seja removido no sentido do seu longo eixo, sendo necessário desgaste e preparo do núcleo para a aplicação do saca-pino com seus mordentes horizontais e verticais. O aparelho requer mínima remoção de estrutura dentária, é eficaz, rápido e seguro, consistindo em mais uma opção para remoção de pinos intraradiculares. Segundo Berbert et al. (2002), o local de aplicação da vibração ultra-sônica tem relação com a força de tração utilizada para desalojar o pino. Esta vibração pode ser direcionada à linha de cimento ou à porção coronária do retentor; quanto a esta, se aplicada por tempo prolongado pode acarretar problemas no 19 periodonto e até levar à luxação do dente. Então, a aplicação na linha de cimento (no caso, do fosfato de zinco) tornaria o procedimento mais eficiente e seguro, juntamente com o desgaste com brocas do cimento circundante ao pino. Segundo Castro Filho et al. (2002), a remoção de pinos intra-radiculares pode gerar dificuldades caso o profissional não tenha conhecimento das técnicas de remoção e bom senso para aplicá-las. Em relato de caso, um procedimento executado em um primeiro pré-molar inferior com o uso associado da vibração ultra-sônica e saca-pino foi apresentado. Primeiramente confeccionaram um sulco na região cervical ao redor do núcleo, onde a ponta ultra-sônica foi aplicada por 2 min; foi necessário nivelamento dos bordos radiculares para aplicação do aparelho, feito com resina composta (o que pode ser contra-indicado em caso de necessidade de isolamento e quando o remanescente cervical encontra-se subgengival). No uso do saca-pino, as hastes foram apoiadas nas paredes proximais e as garras no sentido vestíbulolingual, com giro do parafuso referente às garras até o deslocamento do pino intra-radicular. Os autores comentam ainda que a técnica Masserann é a mais invasiva pelo maior desgaste e que a força anti-rotacional e o uso de desgaste por brocas podem ser indicados em pinos ativos ou cimentados com agente resinoso. A vibração ultra-sônica com a tração diminui o tempo de trabalho e a tensão durante a remoção, sendo a combinação destas técnicas segura e efetiva quando realizada de maneira adequada. Preocupado com o risco de fratura radicular durante a remoção de um pino, Abbott (2002) desenvolveu um trabalho avaliando a incidência deste acidente na remoção de diferentes tipos de pinos (coroa e núcleos fundidos, préfabricados e rosqueados) em raízes sem nenhuma evidência clínica e radiográfica de fratura. Várias técnicas adequadas foram utilizadas em casos bem selecionados, como o uso de vibração ultra-sônica, kit Masserann, Eggler (fig. 7) e combinação entre elas. O tempo de vibração variou consideravelmente, sendo mais influenciado pelo cimento e pela composição do pino intra-radicular. O autor concluiu que os pinos podem ser segura e preferencialmente removidos com risco mínimo de fratura radicular (uma em 1600 dentes). 20 Figura 7: Eggler A pesquisa de Castrisos e Abbott (2002) ajuda a ter conhecimento do comportamento de endodontistas frente a uma necessidade de retratamento de um dente com tratamento endodôntico insatisfatório com a presença de retentores intra-radiculares, contando com a colaboração de endodontistas da Austrália e da Nova Zelândia. Foi enviado um questionário para os especialistas perguntando-lhes as atitudes tomadas frente a um retratamento, à possibilidade de fratura radicular e os métodos mais utilizados para remoção do pino. Obtiveram a informação que a maioria sempre prefere a remoção do pino à cirurgia periapical, também que o número de fraturas radiculares durante a prática foi extremamente baixo e que o uso do ultra-som é amplamente conhecido e praticado, sozinho ou em conjunto com outras técnicas. As principais técnicas e equipamentos utilizados para a remoção de pinos intra-radiculares foram assim descritas por Vanni, Fornari e Estrela (2003): a) Broca carbide: é fundamental visão direta do pino e abundante irrigação, com uso de brocas menores que o pino. O controle radiográfico do procedimento é importante, principalmente nas porções mais apicais do retentor. Indicada para pinos fraturados em sua porção coronária, metálicos rosqueados e de fibra; b) Ultra-som: podem ser usadas eficientemente as pontas utilizadas em periodontia; também recomendam desgaste do núcleo e pino até visualizarmos o cimento para melhor efeito vibratório. Possível de uso em todos grupos dentários e todos tipos de pino, sozinho ou em associação com outro método de remoção; c) Aparelho acionado por mola (fig. 8): funciona com tração onde a força extratora varia dependendo da dificuldade de cada situação. O pino deve ser adaptado, com confecção de canaletas na sua porção coronária para encaixe do aparato. Não há contra-indicação para seu uso; 21 Figura 8: aparelho acionado por mola d) Alicate extrator: também funciona por tração e requer adaptação do núcleo. Uso limitado em pinos que não estão paralelos ao longo eixo da raiz, quando as paredes do remanescente não estão no mesmo nível e quando não há distância suficiente entre dois dentes. Apóia-se seus mordentes no remanescente dentário e aciona-se lentamente a alavanca situada próxima aos mordentes, oferecendo força extratora ao pino; e) Pequeno-gigante (fig. 9): também exige nivelamento dos bordos radiculares para evitar forças de torção que poderiam fraturar a raiz. Tem pouco uso em dentes posteriores, pela falta de espaço para fixação; Figura 9: aparelho pequeno-gigante f) Aparelho pneumático (Sistema Coronaflex®, fig. 10): a força mecânica é conseguida por pressão de ar. Uma alça de fio metálico é adaptada ao núcleo e o pino é tracionado. O recarregamento de ar é rápido e permite sucessivas tentativas num curto espaço de tempo. Tem custo elevado; 22 Figura 10: aparelho pneumático g) Alveolótomo: em pinos pré-fabricados. Confecciona-se facetas vestibulares e palatinas para aprisionamento dos mordentes e gira-se um quarto de volta para direita e um quarto para esquerda com força de tração, até a remoção. Podem-se utilizar instrumentos menores em pequenas distâncias mésio-linguais (goivas, hemostáticas); h) Aparelho acionado por pêndulo (fig. 11): a força provém de um peso que desliza sobre uma haste, sendo controlada pelo cirurgião-dentista. Antes também confeccionamos canaletas para apreensão. Oferece pressão branda, que deve ser orientada ao longo eixo do dente. Figura 11: aparelho acionado por pêndulo Vanni, Fornari e Estrela (2003) ainda descrevem que todas as técnicas descritas necessitam de remoção da coroa protética anteriormente à aplicação. Hauman, Chandler e Purton (2003) avaliaram, in vitro, como o material de fabricação do pino (titânio ou aço), o cimento utilizado (ionômero de vidro, fosfato de zinco e cimento resinoso) e a vibração ultra-sônica por 16 min influenciam na força necessária para sua extração. Depois de testados, notaram que nenhum destes fatores aumentou ou diminuiu a força requerida para remoção. Observaram ainda que 16 min, mesmo sendo um período de tempo clinicamente considerado grande, não são eficazes na remoção. Isto foi comprovado em estudo in vitro, sendo que na prática clínica é relatado um tempo menor de vibração do pino, o que se deve às variáveis eliminadas num 23 estudo em laboratório, como a presença de infiltrações coronárias e infecções de canais radiculares, que facilitam a remoção do pino intra-radicular. Em relação aos pinos de fibra, amplamente utilizados na atualidade, sua remoção também precisa ser estudada. Gesi et al. (2003) compararam brocas para remoção de três tipos de pinos de fibra: carbono, quartz e vidro. Em metade de cada grupo de dentes foi utilizado brocas de um kit, enquanto para a outra metade, brocas diamantadas e largo, que apresentaram um tempo de procedimento menor em todos os pinos pesquisados, sendo que os pinos de carbono foram mais rapidamente desgastados. Constataram que, em razão de outros estudos já realizados, pinos de fibra requerem menor tempo e são mais fáceis de serem desgastados que os metálicos. Benassi (2004) desenvolveu um estudo avaliando o tempo despendido e possíveis danos à estrutura dentinária remanescente após a remoção de pinos pré-fabricados. Quinze incisivos centrais inferiores tiveram suas coroas removidas, foram instrumentados e preparados para pinos Flexi-Post número três e cimentados com cimento resinoso. As raízes foram incluídas em uma substância que simula o alvéolo e o ligamento periodontal. A vibração ultrasônica foi aplicada e os tempos gastos cronometrados. A avaliação pós remoção foi feita a olho nu e com microscópio clínico em 5, 8, 12, 5 e 20 vezes de aumento. Em nenhum desses exames houve fissura, trinca ou qualquer dano à estrutura dentária, confirmando que o ultra-som é uma técnica segura e eficaz. O tempo médio de remoção foi de 13,25 min. Utilizando a mesma metodologia, Freire (2004) contou com o auxilio da microscopia eletrônica de varredura para analisar a estrutura dentinária após a remoção do pino préfabricado e também não observou nenhuma alteração à estrutura dentária. Várias são as características que determinam a retenção oferecida por um pino intra-radicular. Castro Filho et al. (2004) as relataram como sendo: o comprimento, diâmetro, forma e tipo do pino, técnica de cimentação, agente cimentante e forma do canal radicular. A remoção de um retentor pode gerar grandes dificuldades caso o cirurgião-dentista não tenha conhecimento das técnicas e bom senso para utilizá-las. As mais conhecidas são: a) Saca-pinos (pequeno-gigante): necessita nivelamento do remanescente dentário para evitar risco de fraturas, realizando um movimento de tração, puxando o pino e empurrando a raiz; 24 b) Alicate saca-pino: semelhante a um fórceps, também requerendo remanescente dental para apoio perpendicular ao longo eixo do pino, podendo ser necessária reconstrução com resina ou arruelas metálicas; c) Saca-prótese: confecciona-se uma perfuração no núcleo para adaptação de uma alça metálica, onde a ponta do aparelho é fixada; d) Técnica Masserann: apreensão do retentor por um trépano, também podendo ser utilizada para remover instrumentos fraturados do interior do canal radicular. Como vantagens têm a simplicidade, pouca geração de calor e a eliminação de forças tracionais excessivas. A principal desvantagem é a possível remoção acentuada de dentina, podendo enfraquecer a raiz e favorecer a fratura, sendo classificada como a técnica mais invasiva; e) Sistema Gonon: utiliza-se um trépano para perfurar o pino na medida do mandril, onde argolas são colocadas para amortecer as forças na remoção. O mandril é então expandido até que haja deslocamento do pino; f) Brocas: desgaste da interface pino/cimento. Oferece alto risco de desgastes excessivos de estrutura dentária e perfurações; g) Ultra-som: seu uso correto e efetivo não lesa periodonto. É recomendado irrigação constante e anestesia prévia. A vibração fragmenta a película de cimento, podendo ter seu efeito aumentado quando aplicada em instrumentos endodônticos (limas e sondas) em contato com o pino. O ultrasom pode ser utilizado sozinho ou em associação com outras técnicas, minimizando os riscos de fraturas e perfurações radiculares, assim como o tempo de trabalho e a tensão induzida. Em comum, a maioria das técnicas emprega tração, sendo então contraindicadas para remover pinos ativos ou cimentados com técnicas adesivas; nestes casos, segundo os autores, seria mais seguro o emprego de força antirotacional e brocas para desgaste total do pino. Quanto à forma de uso do ultra-som, sua aplicação foi testada por Garrido et al. (2004) com ou sem refrigeração, em retentores cimentados com fosfato de zinco e com cimento resinoso, até então pouco pesquisado na resistência de adesão às estruturas dentinárias. A vibração ultra-sônica sem spray de água reduziu mais a força necessária para remover pinos cimentados com cimento resinoso, pelo calor gerado neste procedimento; o estudo, realizado in vitro, não é recomendado na prática clínica pelo risco de dano à estrutura periodontal 25 por causa do aquecimento. Já nos dentes onde o cimento de fosfato de zinco foi utilizado, o ultra-som reduziu a força tracional para desalojar o pino no uso com spray de água, que pode ter solubilizado o cimento. Então, a presença ou ausência de água no ultra-som interfere na sua eficiência, dependendo do tipo de cimento utilizado. As vantagens do ultra-som ainda são inúmeras por ser uma técnica que exige mínimo desgaste dentário, baixo risco de fratura radicular e aplicabilidade em conjunto com várias técnicas. Estrela, Biffi e Dirceu (2004) afirmam que, em pinos curtos e cônicos, aproximadamente 5 min de vibração ultra-sônica são suficientes para desalojálos. Já nos cilíndricos e longos pode ser necessário mais alguns minutos, lembrando que a aplicação não deve exceder 1 min em cada ponto do dente. Os autores ainda recomendam, em casos de difícil remoção, o desgaste do pino em forma de uma canaleta central para servir de apoio para a ponta ultrasônica e a combinação com outras técnicas, como o desgaste com brocas e o tracionamento. No uso de brocas, estas devem ser carbide, de diâmetro inferior ao do pino, com uso de intensa refrigeração. Um estudo minucioso da posição do dente e tomadas radiográficas são úteis para correta direção do desgaste. Em pesquisa de Silva et al. (2004) foi avaliado o efeito do ultra-som na força necessária para desalojar pinos pré-fabricados de titânio, moldados e fundidos, cimentados com cimento de ionômero de vidro e variando o diâmetro dos pinos, com comprimento de 10 mm. Estudaram, assim, a influência do tipo de pino, sua cimentação e diâmetro na remoção. Constatou-se que a força necessária para remover pinos moldados e fundidos e pré-fabricados e foi diminuída quando o ultra-som foi aplicado por 3 min, comparando à força empregada para remover pinos do grupo controle, onde não houve aplicação do aparelho. Nenhuma correlação foi encontrada nas avaliações quanto à espessura da linha de cimentação, ao diâmetro do pino e a vibração ultrasônica. Observou-se que ocorreram fraturas propagadas no próprio cimento, na sua união com o metal. A unidade ultra-sônica pode ser eletromagnética ou piezoeletrônica, dependendo o tipo de aparelho, que varia também quanto a sua freqüência; estes fatores podem ter influência nos diferentes períodos de tempo encontrados para remoção, assim como as variáveis na técnica operacional de cada autor. Os resultados quanto ao tipo de pino mostraram que nem sempre pinos fundidos têm maior retenção contra forças verticais, 26 seja pela superfície serrilhada dos pré-fabricados ou pela diferença do módulo de elasticidade entre os materiais. De acordo com Biagioitti et al. (2004), a eficiência do ultra-som em remover pinos metálicos fundidos cimentados com cimento resinoso tem relação com a presença ou ausência de refrigeração. Houve uma redução na força necessária para remover os pinos quando submetidos à vibração sem refrigeração; porém, devido a possíveis danos ao tecido periodontal, este procedimento não é recomendado na prática clínica. O resultado é explicado pelo fato das resinas sofrerem expansão com o calor, alterando a propriedade química de adesão que apresentam. Os autores também relatam que os pinos com comprimento maior requerem mais força para remoção e que o diâmetro não influencia neste procedimento. A remoção de pinos de fibra de vários sistemas foi testada por Lindemann et al. (2005) comparando os kits de remoção específicos recomendados pelos fabricantes e o uso de ultra-som com brocas. Foram avaliadas a eficiência e a efetividade de cada instrumento. Os pinos de fibra, com boa aceitação no mercado atual, tendem a ter remoção facilitada pelo módulo de elasticidade ser semelhante ao da dentina, quando comparado a outros materiais. Este estudo teve um melhor resultado com os kits de remoção peculiar de cada grupo, onde como vantagens encontra-se o menor tempo para desprendimento e a manutenção da forma original do canal radicular, sem produzir desgastes adicionais; já com o uso do ultra-som e brocas tiveram melhor efetividade, onde material remanescente (fibra e cimento) não foram observados. Uma dificuldade relatada é a falta de conhecimento da fibra do pino a ser removido, onde todos os kits testados podem ser ineficientes, fazendo com que o cirurgião-dentista decida pelo uso de outras técnicas menos conservadoras. Os autores recomendam o uso de kits específicos de remoção para pinos de fibra, seguido do uso de ultra-s o m e brocas diamantadas, como complemento à técnica. Lopes, Siqueira Júnior e Elias (2007) esclarecem que os métodos de remoção que aplicam força extratora como tração e o uso do ultra-som são os mais seguros e eficientes. Obedecidos alguns cuidados essenciais, como aplicação dos aparelhos ao longo eixo do dente, nivelamento dos bordos radiculares (podendo contar com o auxílio de arruelas metálicas) e correta 27 apreensão, os riscos de fratura radicular e danos ao ligamento periodontal são reduzidos. Entre as alternativas de remoção por tração estão aparelhos como: pequeno-gigante modificado, kit Masserann, alicate saca-pino, sistema Gonon, alicates, fórceps e porta-agulhas. Ressaltam ainda, quanto ao preparo do núcleo fundido quando se apresenta estojado, que se promova o desgaste, permitindo apoio dos batentes dos instrumentos extratores em superfície radicular para não anular as forças aplicadas. O ultra-som é citado como técnica conservadora e eficaz, porém despende mais tempo clínico, podendo ser utilizada sozinha ou associada a outras técnicas. Quanto ao desgaste do retentor com brocas, ele é classificado como mutilante para a estrutura dentária, onde o uso de brocas em baixa rotação promove mais desgaste radicular que quando em alta rotação, provavelmente pela maior força exigida do profissional. Primeiramente à remoção de um pino intra-radicular é interessante lembrar que o remanescente dentário após esse procedimento seja passível de receber uma restauração com bom prognóstico a longo prazo. Para isto, afirmam Roda e Gettleman (2007), a decisão de como remover esta obstrução do canal radicular é importante. Para os autores, além do tipo e formato do pino, o material cimentante e a localização do dente na arcada (quanto mais posterior no arco, mais difícil a remoção) são fatores que influenciam na sua remoção. Quando utilizado um agente condicionador de dentina e um composto resinoso para cimentação, o ultra-som sem refrigeração pode auxiliar na remoção, mas a produção de calor associada pode causar danos ao ligamento periodontal. Independente da técnica aplicada, a retenção do pino deve ser reduzida com o uso da ponta ultra-sônica entre pino e parede dentinária, na linha de cimento. Nesta etapa não se usa refrigeração, melhorando a visibilidade e diminuindo o acúmulo de debris, devendo a ponta ser removida a cada 15 s para irrigação. Quando utilizado isolamento absoluto, solventes podem auxiliar na remoção, devendo ser aplicados ao redor do pino antes da vibração ultra-sônica. Em alguns casos, somente a vibração é suficiente para desalojar o pino; em outros, o uso de técnicas adicionais é necessário. Os pinos intra-radiculares são amplamente utilizados e podem requerer remoção. Estes devem ser desgastados por brocas (largo, peeso ou kits), procedimento que oferece mais riscos, como desgastes excessivos e perfuração radicular. Algumas 28 complicações são citadas como: fratura dentária, perfuração radicular, quebra do pino e impossibilidade de remoção do mesmo. Frente a essas situações, devem ser analisadas outras opções de tratamento, como a cirurgia paraendodôntica e a exodontia, com seguinte reposição por implante dentário ou prótese fixa. Amorin e Fernandes Neto (2008) desenvolveram um estudo in vitro que avaliou a eficiência do ultra-som em pinos cimentados com diferentes materiais de presa química comparando os cimentos de fosfato de zinco, ionômero de vidro e resinoso, quanto ao seu comportamento durante e após a aplicação do aparelho ultra-sônico. Já após a cimentação e durante o uso do ultra-som, o cimento de fosfato de zinco apresentou trincas, enquanto o de ionômero de vidro só as apresentou após o uso do ultra-som e no resinoso não se observou esse tipo de alteração. Quanto à remoção dos pinos, aqueles cimentados com fosfato de zinco se soltaram do canal, na sua maioria, em menos de 1 min de aplicação do ultra-som; metade dos cimentados com ionômero de vidro se soltaram entre o sexto e o nono minuto e os cimentados com cimento resinoso não se soltaram em 9 min de exposição à vibração. 29 3 CONCLUSÃO Após a realização da revisão de literatura, conclui-se que: 1. O ultra-som é uma técnica de remoção de pinos intra-radiculares amplamente utilizada, isolada ou associada a outras técnicas, sendo considerada segura e efetiva; 2. As características do pino intra-radicular como seu comprimento, forma e material de composição, assim como o agente cimentante utilizado, têm relação com a retenção oferecida e devem ser analisadas no planejamento da técnica e seleção do equipamento utilizados na remoção do pino; 3. A remoção de pino intra-radicular é um procedimento seguro e recomendado desde que a técnica escolhida seja adequada ao caso e forem obedecidos os cuidados necessários. 30 REFERÊNCIAS ABBOTT, P. V. Incidence of root fractures and methods used for post removal. International Endodontic Journal, Oxford, v. 35, n. 1, p. 63-67, Jan. 2002. ALMEIDA, E. M.; ALVARES S. Retratamento de dentes portadores de prótese retida a pino. In: Álvares, S. Endodontia clínica. 2.ed. São Paulo: Santos, 1991. p. 303-451. ALTSHUL, J. H. et al. 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