45 Controle químico e mecânico de placa bacteriana

Mauro Pessoa Gebran e Ana Paula Oliveira Gebert
Controle químico e mecânico de placa
bacteriana
Mauro Pessoa Gebran (Mestre)
Curso de Odontologia - Universidade Tuiuti do Paraná
Ana Paula Oliveira Gebert (Mestre)
Curso de Odontologia - Universidade Tuiuti do Paraná
Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 45-58, Curitiba, jan. 2002
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Controle químico e mecãnico de placa bacteriana
Resumo
A placa bacteriana tem sido considerada o principal fator etiológico da cárie dentária e das doenças periodontais.
A prevenção ou tratamento destas patologias deve estar baseado no seu controle. O controle da placa bacteriana
pode ser realizado por meios mecânicos, químicos ou pela associação de ambos. Atualmente, o Controle
Mecânico de Placa Bacteriana representa o método mais valioso utilizado na prevenção e remoção da mesma.
Este método é baseado na escovação, no fio dental e nas escovas interproximais. O profissional pode recomendar o uso de substâncias químicas para redução ou eliminação da placa em casos de pacientes com
dificuldades operacionais (frente ao controle mecânico), os quais são incorporados em dentifrícios ou soluções
para bochechos. O rigoroso controle de placa pode ser realizado por meio de agentes mecânicos associados
ou não a agentes químicos de acordo com a necessidade de cada paciente. Deve-se levar em conta também a
sua motivação.
Palavras-chave: placa bacteriana, controle químico, controle mecânico.
Abstract
The bacterial plaque has been considered the principal etiologic factor of dental caries and periodontal deseases.
The prevencion and treatment of these pathologies must be based on their control . The bacterial plaque
control can be get by mechanic ways or even by the association of both. Nowadays, the Bacterial Plaque
Mechanic Control represents the most valuable method used in its prevention and remotion. Such method is
based on brushing, dental floss and interproximal brushes. The professional may recommend the utilization of
chemical substances for the plaque reduction and elimination to patients with operational difficulties (face to
mechanic control); that are incorporated in dentifricies or solutions for mouthfuls. The bacterial plaque severe
control can be get by mechanic agents associated or not to chemic agents according to each patient necessity. It
is also necessary to consider the patient’s motivation.
Key words: bacterial plaque, chemical control, mechanical control.
Tuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 45-58, Curitiba, jan. 2002
Mauro Pessoa Gebran e Ana Paula Oliveira Gebert
Introdução
Revisão da Literatura
A gengivite, bem como a periodontite e a cárie são
doenças infecciosas causadas por bactérias que colonizam a superfície dos dentes, formando a placa dental. Por este motivo a placa bacteriana é o fator
etiológico primordial para o desencadeamento do
processo inflamatório e das cáries.
A placa bacteriana é uma massa densa, não
calcificada, constituída por microrganismos envolvidos numa matriz rica em polissacarídeos extracelulares
bacterianos e glicoproteínas salivares, firmemente
aderida aos dentes, cálculos e outras superfícies da cavidade bucal. Na maioria das vezes a placa se desenvolve sobre a película adquirida, que é um biofilme
derivado da saliva que reveste toda a cavidade bucal
(Lascala, 1997).
A chave principal para a prevenção das doenças
gengivoperiodontais e dentárias é o Controle de Placa
Bacteriana, podendo ser mecânico, químico ou a associação de ambos. Este é básico para a prática
odontológica, sem ele, a higiene bucal não pode ser
alcançada nem preservada, e nem os resultados da
terapêutica odontológica assegurados.
A prevenção na Odontologia tem como finalidade manter a dentição natural por meio da perpetuação do estado de saúde bucal e de suas estruturas bucais
(Tunes & Rapp, 1999).
Controle Mecânico de Placa Bacteriana
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Hoje o método mais valioso para controle de placa
bacteriana, atuando na sua prevenção e remoção, é o
Controle Mecânico de Placa Bacteriana.
O Controle Mecânico de Placa é uma técnica simples constituída por vários dispositivos de limpeza dos
dentes, porém suas armas mais poderosas, por serem
mais eficientes, são as escovas dentais e os meios de
limpeza interproximal, isto é, as escovas interproximais
e os fios dentais.
Escovas Dentais
As escovas dentais são o recurso mais universal e importante utilizadas para higienização dental. São encontradas no mercado vários tipos de escovas dentais,
as quais se diferenciam pela dureza, altura das cerdas,
número e distribuição de seus tufos, formas das cabeças, angulação dos cabos.
A escova ideal é aquela que promove eficiente limpeza e apresenta um fácil acesso e manuseio pelo paciente de todas as superfícies dentais.
A escovação tem por finalidade promover: a prevenção de doenças periodontais; manutenção da saúde através da terapêutica periodontal; manutenção do
estado de saúde gengival para pacientes que foram
tratados periodontalmente e tiveram complementação
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Controle químico e mecãnico de placa bacteriana
protética e ortodôntica.
Existem várias técnicas de escovação, porém a mais
indicada é a de Bass, na qual a escova é aplicada com
um ângulo de 45º em relação ao longo eixo do dente,
pressionada contra a gengiva marginal penetrando no
sulco gengival e realizando um movimento rotatório
e vibratório (Tunes & Rapp,1999).
Segundo Daly et al. (1996), o tempo necessário para
uma escovação ideal pode variar de 24 a 60 segundos
em um adulto.
Silva et al. (1997) relatam que a troca da escova
deve ser realizada de 4 a 6 meses ou nos primeiros
sinais de deformação.
A escovação é um método muito eficaz, mas em
áreas interdentais ela é insuficiente, então conta-se com
o auxílio dos meios de limpeza interproximais.
Segundo Kriger (1997) o fio dental é recomendado para casos onde as papilas gengivais preenchem
todo espaço interproximal.
Palitos Interdentais
Os palitos interdentais são indicados para casos onde
existem espaços entre os elementos dentários. Sua função é a remoção de grandes porções alimentares e
depósitos moles retidos nos dentes, além de estimular
a gengiva papilar (Kriger, 1997).
Escovas Interproximais
As escovas interproximais são usadas onde existem
espaços interproximais mais amplos, normalmente
com recessão gengival associada, isto é, em casos de
pacientes submetidos a tratamento periodontal,
ortodôntico e protético (Tunes & Rapp, 1999).
Segundo Silva et al. (1997), seu uso correto é sua
Fios Dentais
Os fios dentais podem ser encontrados de diferentes introdução no espaço interdental acompanhando a
formas no mercado, sendo eles: encerados ou não en- inclinação papilar por meio de em média cinco mocerados, finos ou grossos, com ou sem sabor, com ou vimentos vibratórios para vestibular e cinco para
sem flúor. Eles ocupam um lugar importante na pre- lingual.
venção e terapêutica periodontal, disputando com as
escovas a primazia de ser o recurso mais eficiente de Escovas Unitufo
higiene interdentária, porém quando se domina a técni- As escovas unitufo são usadas para higienizar regiões
ca corretamente não esquecendo de realizar por meio de difícil acesso por outros instrumentos de higiene
deste a limpeza da região subgengival (Silva et al. 1997). oral como: áreas de bi ou trifurcações, faces distais de
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molares, ameias muito grandes, resultantes de cirurgias periodontais (Lindhe, 1992).
Estimuladores Interproximais de Borracha
São indicados em áreas interproximais não acessíveis
à escova, principalmente em pacientes tratados por
cirurgias, porém atualmente seu uso está em decréscimo devido à evolução das escovas interproximais
e pela dificuldade de obtenção deste produto.
Raspagem Supragengival
Por fim auxiliando os demais meios de controle de
placa existe também a técnica da raspagem
supragengival realizada pelo Cirurgião-dentista com
instrumentos manuais ou ultrassônicos, sendo que os
últimos trazem melhores resultados. Ela é muito válida e em pacientes com nível de limpeza ideal deve ser
realizada de seis em seis meses.
Controle Químico de Placa Bacteriana
Escovas Elétricas
Existem duas razões que justificam a utilização deste
método, a primeira diz respeito que tanto a cárie quanto
a doença periodontal são de origem bacteriana, e deste modo substâncias antibacterianas poderiam ser utilizadas para combatê-las; e a segunda é pela existência
de indivíduos que possuem dificuldades no controle
mecânico de placa, e assim as substâncias antibacterianas
poderiam tentar compensar a desmotivação para uma
boa limpeza dos dentes.
Ainda existe a possibilidade de se realizar o controle químico da placa através de agentes que atuam
supra ou subgengivalmente
Atualmente as escovas elétricas vêm se destacando
no mercado e seu consumo vem crescendo cada vez
mais. Elas surgiram em 1960 e possuíam uma
efetividade similar a das escovas manuais, pois trabalhavam à baixa freqüência vibratória (40Hz). Hoje
sua técnica é mais simples, pois elas realizam automaticamente os movimentos desejados, sendo que o
paciente deve apenas imprimir a pressão adequada e
posicionar corretamente as cerdas sobre a margem
livre da gengiva.
Weijden et al. (1998) realizou um estudo comparativo entre a escova elétrica e a manual em 35 pessoas e concluiu que após 4 semanas a escova elétrica Agentes Químicos no Controle da Placa
foi mais efetiva havendo 85% de redução de placa e Supragengival
Dentifrícios
81% de redução de sangramento.
Os dentifrícios segundo Lopes, Duarte (1994);
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Wambier, Dimbarre (1995) são ineficazes para a remoção da placa, porém segundo Kriger (1997), são
muito usados na veiculação de flúor e outras substâncias que eliminam ou reduzem a placa e a cárie.
Clorexidina
A clorexidina é um detergente catiônico, uma Bisbiguanida não tóxica disponível principalmente na forma de sais de digluconato.
Segundo Vinholis et al. (1996), é considerada um
antisséptico de amplo espectro sobre as bactérias
gram positivas, gram negativas, fungos e leveduras.
Ela atua na formação da película adquirida e sobre microrganismos gram positivos e negativos, leva
à diminuição significativa da placa, pois há alterações
na aderência microbiana, aumento da permeabilidade
celular com rompimento da bactéria ou coagulação
e precipitação dos constituintes citoplasmáticos (Mendes et al., 1995).
Dentre os estudos ela apresentou melhores características como: substantividade de 12 horas, eficiência, estabilidade e segurança.
Pode ser utilizada como dentifrícios de 0,12 a 0,2%;
géis de 1,0 a 2,0%; dispositivos de ação lenta e vernizes.
Deve ser usada somente 30 segundos após a
escovação, pois os íons livres, monofosfato de sódio
e detergentes dos dentifrícios diminuem sua retenção (Fishman, 1994).
Esta droga tem um potencial promissor, porém
se desconhece seu correto papel na terapia
periodontal.
Fluoretos
Os fluoretos são amplamente usados na prevenção
da cárie dental. Atualmente o flúor dos dentifrícios é
considerado a razão principal do declínio da cárie
observado em todos os países (Giorgi & Micheli,
1992).
Além de atuar como redutor do índice de cárie
(Na e MFP Na), destaca-se sua ação antimicrobiana
que parece estar relacionada ao acúmulo e metabolismo das bactérias e à presença do íon estanho na composição (fluoreto estanhoso). O fluoreto estanhoso é
conhecido como maior possuidor de propriedades
antiplaca.
São encontrados no mercado sob a forma de gel,
solução ou verniz. Segundo Lascala (1997), os vernizes com flúor são utilizados na prevenção de cárie, na
redução do acúmulo de placa e na diminuição da
hipersensibilidade dentinária.
Eles possuem alguns inconvenientes como: fluorose
até o óbito, alterações de paladar, manchas nos dentes, curta vida útil.
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Os fluoretos são aceitos pela AD.A como efetivos
no controle e redução das principais doenças bucais,
mas não como redutor de placa bacteriana.
Óleos Essenciais
São compostos fenólicos que agem inespecificamente
sobre bactérias, não havendo desequilíbrio nem proliferação de microrganismos oportunistas. O único
agente nesta categoria é o Listerine.
São largamente utilizados como desinfetantes,
antifúngicos e antissépticos, pois agem nos microrganismos rompendo a parede bacteriana, inibindo os
sistemas enzimáticos e diminuindo os
lipopolissacarídeos e o conteúdo protéico da placa
bacteriana.
Os óleos essenciais são inalteráveis e possuem baixa substantividade. Seus efeitos colaterais são: sensação de queimação, gosto amargo, manchas nos dentes
e injúrias no tecido bucal. Sua posologia é de bochechos
duas vezes ao dia durante 30 segundos.
Mendes et al. (1995) afirma que os óleos essenciais
possuem efeitos benéficos para a gengivite por diminuírem a síntese de prostaglandinas e quimiotaxia para
neutrófilos, reduzindo os sinais clínicos de inflamação.
Em um estudo constatou que o Listerine reduziu de
20 a 34% da placa e de 28 a 34% da gengivite.
Pedrini et al. (1998) fez uma pesquisa com 32 voTuiuti: Ciência e Cultura, n. 26, FCBS 03, p. 45-58, Curitiba, jan. 2002
luntários, onde metade usou Listerine e o outro grupo
um placebo. Desta forma constatou que o Listerine
não foi capaz de diminuir a freqüência de
periodontopatógenos apesar de possuir moderada
atividade antimicrobiana.
Agentes Oxidantes
O peróxido de hidrogênio e o peróxido de sódio são
agentes oxidantes na forma de solução oral. Estes atuam sobre microrganismos anaeróbicos, afetando a
membrana lipídica e DNA, levando à morte. Possuem como principais indicações: GUNA, periodontite
por tempo limitado, pois seu uso desordenado pode
causar desequilíbrio na microbiota oral (Mandel, 1994).
Apresentam como efeitos colaterais: desequilíbrio
da microbiota oral, queimaduras e irritação dos tecidos bucais.
Segundo Giorgi e Micheli (1992), estudos sobre
estes agentes têm trazido resultados contraditórios.
Nesta categoria não existem produtos aceitos pela A
D.A . Um exemplo de agente oxidante é o Amonsan
da Oral-B.
Compostos Quaternários de Amônia
São agentes catiônicos tensoativos, favorecendo sua
atração sobre as superfícies dos dentes e da placa e
alterando a tensão superficial. Neste grupo estão in-
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cluídos o cloreto de cetilpiridino (Cepacol e Scope), o
cloreto benzalcônico e o cloreto benzetônico. O
cloreto de cetilpiridino é efetivo contra gram positivas, provocando o rompimento da parede celular
bacteriana.
Lascala (1997) relatou que este produto pode chegar a reduzir 35% a placa e 21% a gengivite. Mendes et
al. (1995) afirmou que este produto a 0,5% pode reduzir a formação de placa em 20 a 30%. Este produto está no mercado sob a forma de soluções para
bochechos em concentrações de 0,05% ou 0,1%.
Seus efeitos colaterais são: manchas nos dentes,
queimação e ulceração da mucosa, aumento da formação de cálculo e descoloração da língua.
de dentifrícios à concentração de 0,2 a 0,5% e como
solução para bochecho à 0,03%.
Sahtler e Fischer (1996) realizou um estudo e observou que o uso do dentifrício com triclosan gera
maior redução de placa que aqueles sem triclosan.
Cury et al. (1997) fez uma pesquisa com 25 voluntários e constatou que a associação Triclosan-GantrezZinco-Pirofosfato reduziu em 28,8% o índice de placa e 30,4% o sangramento.
Agentes Químicos no Controle da Placa
Subgengival
O sulco gengival ou bolsa periodontal não são alcançados pelos agentes químicos dos enxaguatórios e
dentifrícios, pois estes só agem na placa supragengival.
Atualmente têm sido utilizados dispositivos de liTriclosan e Sais Minerais
beração
lenta que têm o objetivo de levar antibióticos
É um antisséptico não iônico de baixa toxicidade e
largo espectro de ação, não provocando desequilíbrios e antissépticos para o interior de bolsas mais profunna cavidade bucal. Possui baixa substantividade e rápi- das para tratar sítios ativos da doença periodontal loda liberação de sítios de ligação, devendo ser combi- calizada.
Pode-se lançar mão dos antibióticos, porém estes
nado com produtos que aumentem sua permanência,
como é o caso de sua associação ao copolímero possuem problemas com efeitos colaterais e resistênGantrez. Outras associações também têm sido reali- cia microbiana. O principal grupo indicado é dos betazadas, isto é, com citrato de zinco que é efetivo contra lactâmicos associados ao metronidazol, pois selecionam
a placa e com o pirofosfato de sódio que tem efeito colônias responsáveis por patologias periodontais. Alguns autores ainda indicam a eritromicina, espiramicina,
antitártaro (Cury et al., 1997).
O triclosan pode se apresentar como constituinte vancomicina, tetraciclina.
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tais, têm se destacado no mercado devido às modificações que lhes conferiram ampla eficácia
(Isaacs,1998).
Devido ao fato de que muitos pacientes não conseguem desenvolver a habilidade operacional adequada e do uso restrito do fio dental, Sahtler e Fischer
(1996), sugerem a utilização de agentes químicos
como coadjuvantes dos mecânicos incorporados em
Discussão
Métodos de controle de placa bacteriana têm sido dentifrícios ou soluções para bochechos. As substânempregados para limitar os efeitos e a progressão cias químicas mais usadas são os antissépticos,
enzimas, compostos quaternários de amônia,
da cárie e doenças periodontais.
Sandrini et al. (1997) relatam que, quando a placa alcalóides, Bis-biguanidas, compostos fenólicos, etc,
bacteriana não é controlada, promove-se uma rea- porém dentre os estudos realizados, a clorexidina
ção inflamatória, afetada por fatores extrínsecos parece ser a substância que tem apresentado melhocomo a invasão bacteriana e intrínsecos como res- res características por possuir propriedades como
posta imunológica do hospedeiro, numa progressão substantividade, eficiência, estabilidade e segurança
do periodonto de proteção para o periodonto de (Vinholis, 1996).
Segundo Cury et al. (1997) o controle de placa,
sustentação, comprometendo a entidade periodontal
quer seja por métodos mecânicos ou químicos, tem
e afetando os dentes.
Segundo Toledo (1995), o controle de placa tem se mostrado o principal recurso na prevenção da cárie
sido meio mais aceito por ser mais efetivo, acessível e gengivite.
e difundido. Esse método é representado pela
escovação e pelos agentes auxiliares de limpeza Conclusão
interproximal, dentre eles os mais importantes são o O controle de placa é um dos pontos principais na
fio dental e as escovas interproximais. Alem disso prática odontológica e o uso de substâncias químicas
hoje as escovas elétricas, que antigamente eram para redução e eliminação da mesma não deve subsindicadas para pacientes deficientes físicos ou men- tituir o controle mecânico pelo paciente e pelo pro-
Realizar controle de placa através do uso de antibióticos é um método muito radical, pois induz a formação de cepas bacterianas resistentes, selecionando
ainda mais estes microrganismos. A melhor opção é
realizar a raspagem subgengival e a manutenção da
saúde gengival.
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fissional, reconhecidamente o meio mais eficiente para
a prevenção do aparecimento das patologias
gengivoperiodontais.
Segundo esta linha de raciocínio, o profissional deve
sempre ter a preocupação com a motivação do paciente, para o uso dos meios mecânicos, tornando-o um
cooperador consciente.
Quando o paciente não possuir condições de executar este controle mecânico de placa (invalidez temporária
ou permanente, falta de coordenação motora, etc) e o
profissional julgar conveniente a utilização do recurso
químico auxiliar, deve-se sempre levar em conta alguns
fatores que podem influenciar na escolha da substância
química, tais como: grau de higiene do paciente, seus efeitos
colaterais, sua eficácia, alterações ao nível de microbiota
bucal, custo e aceitação pelo paciente.
Os agentes químicos de maior eficácia no controle
de placa, via de regra, são os que possuem maior quantidade de reações adversas e são geralmente encontrados em soluções para bochechos (clorexidina). E as
substâncias com menos efetividade no controle de placa e com menor quantidade de reações adversas como
o triclosan associado ao citrato de zinco, gantrez ou
pirofosfato, preferencialmente são associados a dentifrícios fluoretados.
Tendo em vista tais considerações, fica claro que
somente através de um rigoroso controle de placa
bacteriana por meio da escovação dentária e utilização
do fio dental é que conseguiremos uma boa prevenção
das doenças gengivoperiodontais e da cárie.
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