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Dengue: diagnóstico clínico e laboratorial
Autor: Dr. Robério Dias Leite
A infecção pelo vírus da Dengue causa uma doença de amplo espectro clínico. Na forma
sintomática clássica, a primeira manifestação é a febre alta de início abrupto, associada
à cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro-orbitária. A febre costuma durar de
dois a sete dias, podendo ter um padrão bifásico nas formas graves 1, 2.
Exantema do tipo macular ou maculo-papular confluente (Figura 1) ocorre em cerca
de 50% dos casos, surgindo por volta do terceiro dia e persistindo por dois ou três dias,
acompanhado ou não de prurido ou de petéquias 1, 2.
É uma doença sistêmica e muito dinâmica, com desfecho imprevisível. Pode ser
dividida em três fases: febril, crítica e de recuperação (Figura 2). A queda da
temperatura entre o 3º e 7º dia do início da doença pode indicar o prenúncio de um
processo de aumento da permeabilidade capilar e elevação do hematócrito. Isso
marca o início da fase crítica da doença, quando podem ocorrer sinais de
extravasamento plasmático significativos por 24 a 48 horas 3, 4. Também prenuncia essa
fase crítica o surgimento de sinais de alarme: vômitos frequentes, dor abdominal
intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, sonolência ou
irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, diminuição da sudorese e
derrames cavitários (pleural, pericárdico e ascite) 1, 2. Leucopenia progressiva e queda
abrupta das plaquetas precedem essa fase 5. Manifestações hemorrágicas como
epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena e hematúria são também
consideradas sinais de alarme 2. Ocorrendo extravasamento capilar importante, a
albumina cai e a radiografia ou a ultrassonografia do tórax podem mostrar derrame
pleural, mais comum à direita, além de ascite e espessamento da parede da vesícula
biliar na ultrassonografia abdominal 2.
Quanto menor a criança, mais inespecíficos os sinais e sintomas, como adinamia,
sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos e diarreia. O agravamento
pode ser súbito, sem obedecer ao padrão descrito anteriormente1, 2.
Mesmo na ausência de alterações hemodinâmicas formas graves podem ocorrer,
manifestando-se com sinais de disfunção de órgãos como coração, pulmões, rins,
fígado e sistema nervoso central. Elevação transitória das enzimas hepáticas de
pequena monta ocorre em até 50% dos pacientes1, 2.
Nos primeiros cinco dias do início da febre (viremia) o diagnóstico em amostra sanguínea
pode ser feito por cultivo viral, pela reação em cadeia da polimerase (RT-PCR),
pesquisa do Antígeno NS1 do vírus da Dengue ou teste rápido de detecção de IgA
para Dengue 6, 7. Pesquisa de anticorpos IgM e IgG por ELISA é ainda o método mais
usado rotineiramente. Anticorpos IgM podem ser detectados a partir do 5º dia da doença
nas infecções primárias e um pouco mais tarde nas infecções subsequentes, persistindo
por 139 a 179 dias 9. Anticorpos IgG surgem após o 10º dia da doença nas infecções
primárias e nas secundárias começam a se elevar já a partir do 4º dia da doença 10
(Figura 2).
Caso Clínico –
Criança de 5 anos, feminina, procedente de Fortaleza-CE, apresentando febre alta não
medida há 4 dias. Informaram que era uma "virose", mas a febre cessou e, no entanto,
aparenta pior, queixando-se de dor abdominal e vômitos persistentes. Exame físico:
Estado geral regular, afebril, acianótica, anictérica, com discreto desconforto respiratório.
FC = 100, Pressão arterial: 100 x 70 mmHg deitada e 90 x 60mmHg sentada. Ausculta
cardíaca: fisiológica. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído na base do
pulmão direito. Abdome: plano, difusamente doloroso. Extremidades: boa perfusão.
Hemograma: Hb = 13 g/dL, Ht = 44%, leucócitos 3600/mm3 (segmentados = 30%,
eosinófilos = 4%, linfócitos = 60%, monócitos = 6%), plaquetas 90.000/mm3. Radiografia
de tórax (Figura 3).
Perguntas
1) Qual dos exames abaixo seria o mais indicado para confirmação do diagnóstico rápido
de Dengue nesse momento?
- IgM para Dengue
- Cultivo viral
- IgG para Dengue
- Antígeno NS1 - (resposta correta)
- IgE para Dengue
2) Supondo IgG positivo para Dengue nesse momento, podemos concluir que:
- Paciente apresenta infecção primária pelo Vírus da Dengue
- Paciente apresenta infecção secundária por um novo sorotipo viral do Vírus da Dengue
- (resposta correta)
- Paciente apresenta infecção secundária pelo mesmo sorotipo viral do Vírus da Dengue
de uma infecção pregressa
- Paciente pode estar desenvolvendo infecção primária ou secundária pelo Vírus da
Dengue
- Paciente já adquiriu imunidade natural para todos os sorotipos do Vírus da Dengue
3) Em qual fase clínica da Dengue a criança se encontra?
- Prodrômica
- Febril
- Crítica - (resposta correta)
- Recuperação
- Convalescença
4) Quantos sinais de alarme da Dengue a criança apresentou?
-1
-2
-3
- 4 - (resposta correta)
-5
5) A observação de que o murmúrio vesicular estava diminuído na base do pulmão direito
provavelmente se explica por:
- Pneumonia pelo vírus da Dengue
- Pneumonia bacteriana associada à Dengue
- Aumento das dimensões do fígado
- Hidrotórax - (resposta correta)
- Hemotórax
Referências Bibliográficas
1)WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control -- New
edition. 2009. ISBN 978 92 4 154787 1. Geneva, Switzerland. 147p.
2)Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica de
Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão. – 4. ed. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2011. 80 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
3)Srikiatkhachorn A, Krautrachue A, Ratanaprakarn W, et al. Natural history of plasma
leakage in dengue hemorrhagic fever: a serial ultrasonic study. Ped Infect Dis Journal.
2007, 26(4): 283-90.
4)Nimmannitya S, Halstead SB, Cohen SN, Margiotta MR. Dengue and chikungunya
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5)Kalayanarooj S, Vaughn DW, NimmannityaS et al. Early clinical and laboratory
indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997; 176: 313-21.
6)Hirayama T, Mizuno Y, Takeshita N et al. Detection of dengue virus genome in urine by
real-time reverse transcriptase PCR: a laboratory diagnostic method useful after
disappearance of the genome in serum. J Clin Microbiol. 2012; 50(6): 2047–52
7)Poloni TR, Oliveira AS, Alfonso HL et al. Detection of dengue virus in saliva and urine
by real-time RT-PCR. Virol J. 2010; 7: 22.
8)Hernandez SIC, Mateos SG, Aguilar HC et al. Evaluation of a novel commercial rapid
test for dengue diagnosis based on specific IgA detection. Diagnostic Microbiology and
Infectious Disease 72 (2012) 150–5.
9)Prince HE, Matud JL. Estimation of dengue virus IgM persistence using regression
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10)Tang KF, Ooi EE. Diagnosis of Dengue: an update. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012;
10(8); 895–907.
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