comparação do da microscopia de montagem molhada com

MÉTODOS PARA DIAGNÓSTICO DA TRICOMONÍASE: COMPARAÇÃO DO
DA MICROSCOPIA DE MONTAGEM MOLHADA COM O MÉTODO DE
CULTURA CONVENCIONAL
Renato Ribeiro Nogueira Ferraz1, Elaine Regiane Maia Neves2, Demétrius Paiva Arçari2,
Anderson Sena Barnabé2, João Victor Fornari2 .
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Programa de Mestrado Profissional em Administração – Gestão em Sistemas de Saúde
(PMPA-GSS) – Universidade Nove de Julho (UNINOVE) - SP. 2Departamento de Saúde –
UNINOVE – SP.
Endereço para correspondência:
Renato Ribeiro Nogueira Ferraz.
Av. Francisco Matarazzo, 612 - 1o. andar - Prédio C
Barra Funda
01156050
São Paulo, SP – Brasil
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e-mail: [email protected]
RESUMO
Introdução: O trichomonas vaginalis tem de vencer a resposta imune do hospedeiro para
instalar a infecção, desenvolver resposta celular local com inflamação e acúmulo de
leucócitos, incluindo células alvo do HIV. A tricomoníase tem sido associada à
complicações no trato genital, infertilidade e ainda na aquisição e disseminação do HIV.
Atualmente, vários métodos laboratoriais têm sido utilizados para o seu diagnóstico.
Objetivo: Realizar uma revisão sistemática sobre dois métodos de diagnóstico da
tricomoníase, comparando suas eficácias. Resultados: Foram encontrados oito artigos, dos
quais dois foram excluídos, pois não comparavam a microscopia da montagem molhada
com a cultura. Conclusão: A cultura demonstrou melhor resultado para o diagnóstico da
tricomoníase com sensibilidade significativa, todavia com o inconveniente do maior custo e
da demora para obter o resultado.
Palavras-Chave: Trichomonas vaginalis. Montagem molhada. Cultura. Diagnóstico.
INTRODUÇÃO
O trichomonas é um protozoário eucariótico flagelado de forma globular amebóide
com cinco flagelos móveis, sendo quatro livres e um aderido à parede (membranas
ondulantes). Como parasita extracelular residente da mucosa urogenital, a energia é obtida
dos carboidratos, é tolerante ao oxigênio e sobrevive sobre várias condições de O211.
O Trichomonas vaginalis tem que vencer várias barreiras e ainda a resposta imune
do hospedeiro para instalar a infecção, sendo necessário reconhecer o hospedeiro, colonizar
o sítio-alvo, vencer a competição com outros microorganismos presentes e sobreviver às
adversidades do ambiente. A citoaderência é necessária para a colonização e permanência
do patógeno. A tricomoníase desenvolve uma resposta celular local com inflamação da
mucosa vaginal, ocorrendo grande acúmulo de leucócitos, incluindo as células alvo do
HIV, como os linfócitos T CD4+ e macrófagos, causando também pontos hemorrágicos na
mucosa, facilitando o acesso do vírus à corrente sanguínea. O T. vaginalis consegue
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degradar o inibidor da protease leucocitária secretória, responsável por bloquear o ataque
viral à celula9. É uma célula polimorfa, tanto no hospedeiro natural como em meios de
cultura. As condições físico-químicas (pH, temperatura, oxigênio, etc.) afetam o aspecto
dos trichomonas. No entanto, tendem a se tornar mais uniformes entre os flagelados que
crescem nos meios de cultura do que entre aqueles observados na secreção vaginal e na
urina10.
Normalmente, a infecção é transmitida durante a relação sexual, embora, em alguns
casos, não seja assim. O patógeno pode sobreviver por mais de uma semana no prepúcio de
um homem, sendo o vetor da doença. O período de incubação antes de desenvolver
sintomas é de 4 a 28 dias9. Na mulher, os sintomas mais comuns são corrimento vaginal de
cor amarelo-esverdeado bolhoso, de odor fétido, sendo acompanhado de prurido ou
irritação vulvovaginal. No homem é geralmente assintomático, podendo apresentar-se
como uma uretrite com fluxo leitoso ou purulento e uma leve sensação de prurido na
uretra10.
A tricomoníase tem sido associada a complicações no trato genital, incluindo parto
pré-termo, neoplasia cervical, infecções pós-histerectomia, doença inflamatória pélvica
atípica e infertilidade (muitas vezes pela diminuição da motilidade dos espermatozóides)11.
É proposto que a tricomoníase facilitaria um maior risco de infecção pelo HIV9.
A cultura é considerada o padrão clássico para estabelecer o diagnóstico, sendo
necessários meios específicos e incubação de 2 a 7 dias. O método mais simples e rápido de
diagnóstico é uma preparação úmida obtida por swab do fórnix vaginal posterior, colocada
numa gota de solução salina a 0,9%. A amostra não pode ser colhida do endocérvice, pois o
patógeno possui predileção pela exocérvice, raramente atingindo o endocérvice. Existem
ainda outros métodos para diagnosticar o T. vaginalis diferindo-se na sensibilidade e na
especificidade, como o papanicolaou e o exame microscópico do sedimento urinário, onde
é diagnosticado de forma casual. Os trichomonas imóveis tornam-se redondos, dificultando
a diferenciação dos leucócitos ou de pequenas células epiteliais no sedimento urinário ou
em preparações úmidas. Há ainda kits de imunoensaio fluorescente, que podem ser
aplicados à lâminas preparadas e métodos de imunoensaio enzimático (EIA), que também
são aplicados à lâminas preparadas e métodos com sonda de ácido nucleico12.
METODOLOGIA
Uma revisão sistemática foi realizada tomando como base de dados o Pubmed /
Medline, com acesso à busca avançada, e utilizando-se os seguintes descritores:
trichomonas vaginalis / diagnosis/ wet mount / culture. A estratégia utilizada na busca foi:
(((trichomonas vaginalis) AND wet mount) AND culture). Foram utilizados filtros para
artigos com o texto completo livre, publicados nos últimos cinco anos e realizados em seres
humanos.
RESULTADOS
A revisão da literatura foi finalizada no dia 10 de Outubro de 2013. Os artigos
encontrados compreendem publicações entre 2009 e 2012. Foram selecionados oito
artigos. Destes, quatro foram excluídos pois não se tratavam da comparação entre o método
da microscopia da montagem molhada e o método da cultura para o diagnóstico da
tricomoníase, ou mesmo não revelaram o desempenho dos métodos diagnósticos em
questão, apenas citando resultados de literatura anterior. Os quatro artigos restantes
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analisaram vários métodos diagnósticos para a tricomoníase e, dentre eles, estavam os
métodos referentes ao presente estudo.
Paul et al1, em seu estudo realizado com 198 mulheres com idade média 21-52 anos
infectadas pelo HIV, coletou amostras de secreção vaginal, swabs do fundo de saco vaginal
posterior, sendo um swab utilizado para preparação da montagem molhada, analisando a
motilidade do parasita por técnicos treinados de 5-8 minutos após coleta da amostra. Outro
swab foi inoculado em meios modificados de diamante para cultura, incubada a 37o, sendo
verificada por 10 dias. Os resultados mostraram que pela montagem molhada apenas uma
(0,51%) foi considerada positiva para T. vaginalis e 6 (3,03%) apresentaram cultura
positiva.
Ertabaklar et al3, em seu estudo com 102 pacientes utilizando coleta de fundo de
saco vaginal posterior durante o exame ginecológico, comparou o método diagnóstico da
montagem molhada e da cultura. O resultado mostrou que a cultura, considerada padrãoouro da microscopia direta, apresentou sensibilidade 60% e especificidade calculada como
100%, enquanto a microscopia direta apresentou sensibilidade de 40% e especificidade
96,9%.
Zaki et al4, em seu estudo com 110 pacientes com idades variando entre 25 e 55
anos, sintomáticas, avaliou os métodos laboratoriais da microscopia da montagem molhada
e da cultura utilizando amostras de secreção vaginal à partir do fundo de saco posterior,
sendo examinados no mínimo 20 campos da montagem molhada por um observador.
Esfregaços vaginais foram inoculados para a cultura em meio de diamante, incubadas a 37o
durante 7 dias, e examinadas usando o método da montagem molhada diariamente para
detectar a motilidade de trofozoítos de T.vaginalis. No presente estudo os autores
concluíram que os métodos laboratoriais utilizados no diagnóstico da tricomoníase têm
vantagens e falhas. O exame microscópico da montagem molhada foi o primeiro a ser
descoberto e mantêm-se como o mais utilizado. Mostrou razoável sensibilidade (75,8%),
sendo um método rápido. Já a cultura, considerada o padrão ouro (com 100% de
sensibilidade), necessita de meios especiais e um período maior para obtenção do resultado.
Pattullo et al8, em seu estudo com 345 mulheres com idades entre 14 e 21 anos, com
e sem sintomas do trato geniturinário, realizou testes com a montagem molhada e a cultura,
sendo a montagem molhada mais amplamente utilizada e a cultura recomendada quando
T.vaginalis era suspeito, mas não visto em montagem molhada, como teste secundário.
Neste estudo transversal foram utilizados swabs vaginais para a montagem molhada com
técnicos de laboratório treinados para lê-los em busca da presença de motilidade de
trichomonas e cultura In Pouch de T.vaginalis. O resultado mostrou que, das 345 mulheres,
307 eram montagem molhada negativa, apenas 38 foram montagem molhada positiva com
sensibilidade 58,5%, e a cultura revelou 50 amostras positivas com sensibilidade 76,9%.
SÍNTESE DE EVIDÊNCIA
A literatura consultada mantém a cultura como padrão-ouro utilizado para
diagnóstico de tricomoníase, apesar da existência de outros métodos mais modernos e
amplamente estudados. A montagem molhada é um método rápido, de baixo custo, e que
requer profissionais treinados e um microscópio em bom estado, mas com sensibilidade
sempre inferior quando comparada à cultura convencional, com a desvantagem de pacientes
infectadas pelo Trichomonas vaginalis receberem um diagnóstico falso-negativo, o que
pode resultar em complicações a curto e médio prazo.
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A cultura, no entanto requer meios especiais, custo mais elevado e os resultados só
estão disponíveis após 2-7 dias, que são necessários para o crescimento dos organismos. O
tamanho mínimo necessário para obter um resultado positivo é de cerca de 102
organismos/ml.
Os estudos revelaram também que diferentes amostras podem ser utilizadas no
diagnóstico de pacientes com tricomoníase. Sensibilidades e especificidades diferentes dos
testes utilizados variam de acordo com a amostra utilizada. A diferença estatística da
sensibilidade da microscopia da montagem molhada e da cultura foi significativa,
afirmando a importância da escolha pela cultura no diagnóstico da tricomoníase, a despeito
do seu maior custo e do tempo mais longo para se chegar ao resultado.
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