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Revisão de literatura
Dias
Revisión de Literatura
Revisão de literatura: Métodos de imageamento por tomografia
computadorizada e ressonância magnética no diagnóstico de
acidente vascular cerebral
Dias L.1, Bergamo E.2, De Mello Bergamo R.3, Kaminski E.4, Antunes Maranha L. 5
RESUMO
Em vítimas potenciais de acidente vascular cerebral (AVC) agudo, imagens
vasculares encefálicas e cervicais devem ser obtidas para avaliar o mecanismo da lesão
e avaliar o risco de AVC futuro. Entre as técnicas não invasivas para determinar lesão no
tecido cerebral, os exames de tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância
magnética (RM) são muito úteis para determinar elegibilidade para o tratamento com
procedimentos de revascularização. A realização da TC simples de crânio afasta a
possibilidades de hemorragia intraparenquimatosa e de hemorragia subaracnóidea com
alta taxa de sensibilidade. A TC é o exame de emergência escolhido devido ao baixo
custo, tempo curto de aquisição e a habilidade em distinguir isquemia de hemorragia.
O exame de RM apresenta maior sensibilidade que a TC em alterações dependentes de
edema vasogênico de 12 a 24 horas. A técnica RM difusão-perfusão detecta edema
citotóxico, delineia a penumbra isquêmica e alterações precoces após 30 minutos do
ictus.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral. Tomografia Computadorizada.
Ressonância Magnética. Trombólise
(1) Tecnólogo em Radiologia Médica pela Universidade Técnica Federal do Paraná (UTFPR)
(2) Graduação em Filosofia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) e
Pedagogia pela Universidade Tuiuti do Paraná (UTP
(3) Graduação em Biologia PUCPR. Mestre em Biotecnologia pela Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC).
(4) Tecnólogo em Radiologia Médica FICA, pós graduando MBA em Tomografia
Computadorizada e Ressonância Magnética nas FICA
(5) Médica Neurocirurgiã pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e Neurorradiologista
Intervencionista pela PUCPR. Mestrado em Clínica Cirúrgica pela UFPR
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
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ABSTRACT
In potential victims of acute stroke, brain and cervical vascular imaging should
be obtained to assess the mechanism of injury and the future risk of stroke. Among the
non-invasive techniques for determining injury to the brain tissue, computed
tomography (CT) and / or magnetic resonance imaging (MRI) are very useful to
determine eligibility for treatment with revascularization procedures. The realization of
simple CT scan rules out the possibility of intraparenchimal and subarachnoid
hemorrhage with high sensitivity rate. CT is the emergency examination chosen due to
low cost, short acquisition time and the ability to distinguish ischemia bleeding. The MRI
is more sensitive than CT in dependent changes of vasogenic edema 12-24 hours. MRI
diffusion-perfusion technique detects cytotoxic edema, outlines the ischemic penumbra
and early changes after 30 minutes of stroke.
Keywords: Stroke. Computed Tomography. Magnetic Resonance. Thrombolysis
1 INTRODUÇÃO
A expressão ‘time is brain’
Globalmente, AVC é a principal
(‘tempo é cérebro’) significa que o
causa de incapacitação e a terceira
conceito de tratamento de acidente
causa de morte nos Estados Unidos e no
vascular
mundo.
cerebral
(AVC)
deve
ser
21,26
Ele ocasiona problemas
considerado uma emergência médica. 21
médicos,
Por esta razão é importante que a vítima
reabilitação graves.
potencial de AVC seja diagnosticada e
acidente vascular cerebral é um dos
tratada dentro de seis horas após as
principais motivos de internação no
manifestações dos sintomas, pois o
Sistema Único de Saúde (SUS). 22
socioeconômicas
7
e
de
No Brasil, o
tratamento terá quatro vezes mais
A informação sobre a natureza e
chance de alcançar um resultado
a gravidade da lesão vascular cerebral
favorável. 12, 4
pode ser tão importante quanto o
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Com pouco mais de três décadas
tempo decorrido do episódio isquêmico
para
prever
e
realizar
decisões
de
existência,
terapêuticas. 7 A literatura postula que a
computadorizada
lesão
evoluindo
isquêmica
potencialmente
a
tomografia
(TC)
rapidamente
continua
tanto
em
reversível e aproveitável do tecido, a
termos de desempenho na aquisição de
penumbra, seja o alvo para reperfusão e
imagens
estratégias neuroprotetoras, porém,
rapidamente tanto em termos de
exige seleção criteriosa do paciente. 1, 13
desempenho na aquisição de imagens
A trombólise, dissolução de
continua
evoluindo
como nas aplicações clínicas.
15
O
trombos vasculares, é uma terapia
potencial da TC e de suas limitações
aprovada para o tratamento do AVC
podem ser obtidos pela compreensão
agudo.
1
O objetivo de trombólise é
dos princípios básicos de operação da
salvar a penumbra isquêmica. Muitos
TC, incluindo o processo de formação de
pacientes com AVC não se beneficiam
imagem, parâmetros diversificados que
de tal tratamento devido a dificuldade
influenciam o uso clínico, parâmetros
de
do
métricos para descrever o desempenho,
paciente. Outros ainda são prejudicados
apresentação dos dados relativos às
pela trombólise, a qual é responsável
imagens e a dose de radiação 7,15
estabelecer
elegibilidade
por até 15% a 26% de hemorragia
cerebral. 21, 26
O exame de TC simples, ou seja,
sem utilização de agente de contraste
Há uma grande variedade de
iodado por via endovascular, exclui
técnicas de imagiologia disponíveis para
hemorragia parenquimatosa e pode
avaliar as lesões vasculares e o estado
avaliar outros critérios de exclusão para
do tecido cerebral em pacientes com
a terapia com fibrinolítico intravenoso,
AVC agudo. No entanto, o desafio
como a aparência de hipoatenuação
prático é compreender as múltiplas
generalizada na imagem. 11,21
facetas dessas técnicas de imagem e
As
técnicas
de
ressonância
como usá-los de forma ideal, dados os
magnética (RM) oferecem o benefício
recursos disponíveis na instituição. 7, 27
da representação de tecidos moles nos
planos anatômicos da área de interesse
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sendo fortemente indicada para o
O AVC é um infarto resultante da
estudo e diagnóstico de doenças
falta ou restrição de irrigação sanguínea
cerebrovasculares.
pela
RM
18
permite
A imagem obtida
a
visualização
ao encéfalo podendo ocasionar lesões
celulares
irreversíveis
delimitada e nítida de diversas regiões
juntamente
corticais com detalhes de alterações
neurológicas.
teciduais,
neurológicas
por
exemplo,
tumores,
ou
não,
com
alterações
As
alterações
ocorrem
devido
à
acidentes vasculares, lesões do circuito
interrupção do fornecimento energético
nervoso e dos vasos, inflamações e
ao tecido cerebral.
traumatismos. 7, 18
sanguíneo cerebral é fornecido por
16, 21
O fluxo
Este estudo foi desenvolvido
quatro principais vasos sanguíneos que
através de revisão bibliográfica de
irrigam o cérebro, a artéria vertebral
material científico atual, com o objetivo
direita e esquerda, e carótida direita e
de classificar os tipos de AVCs, delinear
esquerda.
as diretrizes de aquisição de imagens
cérebro formam um sistema de canais
por TC e RM para diagnóstico de AVC,
(polígono de Willis), que comunicam as
bem
artérias do lado direito do cérebro com
como
as
técnicas
de
TC
20
As artérias que irrigam o
empregadas e sequências de pulso de
o
RM mais utilizadas, apresentar através
comunicantes posteriores e anterior. 26
de literatura científica os métodos de
neuroimagem
que
oferecem
lado
Há
esquerdo
dois
pelas
tipos
artérias
de
AVC
os
classificados quanto à origem, o AVC
melhores desempenhos no diagnóstico
hemorrágico (AVCh), 20% dos casos,
do AVC indicados para cada tipo de
ocorre quando há ruptura do vaso e
paciente, considerando os recursos de
extravasamento de sangue do interior
imagem disponíveis.
do mesmo. E o AVC isquêmico (AVCi),
80% dos casos, é produzido pela
2 ACIDENTE VASCULAR
obstrução de um vaso ou redução da
CEREBRAL (AVC)
perfusão cerebral. 20, 12 O AVC também é
classificado de acordo com a área
afetada. O AVCh se subdivide em
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subaracnóideo
intracerebral
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(meníngeo)
e
(intraparenquimatoso),
intravascular e subdural. E o AVCi pode
farmacológica
procedimento
endovascular de resgate para minimizar
o dano neurológico. 7, 24
ser dividido em lacunar, trombótico e
embólico. 6
ou
Portanto, é fundamental que
pacientes com suspeitas de acidente
AVC do tipo transitório que dura
vascular cerebral sejam triados com
no máximo 24 horas este é denominado
prioridade na avaliação de emergência.
ataque isquêmico transitório (AIT) e
1
consiste em um episódio transitório de
súbito de perda de força, perda de
disfunção neurológica produzida pela
sensibilidade,
isquemia focal no encéfalo, medula
dificuldade na fala, cefaleia intensa
espinal ou retina, sem infarto agudo, em
súbita, desequilíbrio e tontura.
geral, é precursor do AVCi. 12, 6
estabelecer o tempo de latência do AVC,
Os principais sinais do AVC são: o início
dificuldade
visual,
16
Para
Acredita - se que o AVC
é importante saber a história clínica e o
isquêmico tenha três zonas, o núcleo
início dos sintomas, propiciando uma
central de infarto, uma penumbra de
chance
tecido isquêmico apresenta integridade
anormalidades
neural, mas hipoperfundido e um anel
relevantes.
externo
confirmados
de
oligoemia
com
baixa
maior
de
identificar
neurológicas
Os
dados
pelo
focais
históricos
paciente
ou
tendência de conversão para infarto. 19
testemunhas e a elegibilidade para
Na região de penumbra o dano neuronal
intervenções
desenvolve - se lentamente, pois o fluxo
igualmente importantes. 8, 16
de sangue colateral decorrente de
territórios
vasculares
terapêuticas
são
O exame físico realizado pelo
adjacentes
médico é importante para identificar
mantém a perfusão cerebral acima do
causas potenciais para os sintomas ou
limiar de morte celular imediata,
para um AVC. O exame da cabeça e da
permanecendo metabolicamente ativo.
face pode revelar sinais de trauma e a
24 Esta região durante os estágios iniciais
ausculta do pescoço pode revelar sopro
da isquemia corresponde à região em
carotídeo e do tórax pode revelar sopros
que há oportunidade de intervenção
cardíacos, arritmias e estertores entre
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11
Dias
O exame neurológico
Sendo assim, muitas doenças são
inicial deve ser breve, mas completo,
consideradas comorbidades para o AVC.
incluindo
8, 16
outros sinais.
o
uso
de
escalas
de
pontuação, como a Escala de AVC
Uma vez que cerca de 80% dos
Instituto Nacional de Saúde (NIHSS -
eventos
cerebrovasculares
são
National Institute of Health Stroke
resultantes de uma oclusão trombótica
Scale). 1, 11
ou embólica de uma artéria cerebral. 12
A investigação etiológica do AVC
O objetivo da terapia farmacológica é
pode incluir exames de sangue como
impedir a formação de trombos através
lipidograma, triglicerídeos, ácido úrico,
do
glicemia
retardam ou impedem a coagulação
de
jejum,
hemograma
uso
de:
Anticoagulantes,
que
completo, urinálise, ureia e creatinina,
sanguínea;
Antiplaquetários,
sorologia para doença de Chagas,
inibem
agregação
coagulograma,
de
Fibrinolíticos, que dissolvem trombos
C
patológicos e depósitos de fibrina, todos
reativa, eletrocardiograma e outros
têm fortes justificativas teóricas para os
como raios X de tórax, eco Doppler das
seus
artérias vertebrais e artérias carótidas,
plaquetário aspirina é apoiado como
16
terapia inicial para paciente com AVC
Exames de neuroimagem multiplanares
isquêmico agudo, a menos que haja
são de grande relevância a TC e a RM do
alguma contraindicação, publicado pelo
crânio, angiorressonância (ARM) ou
Antithrombotic Trialist Collaboration em
angiotomografia (ATC) dos vasos extras
2002.
ou intracranianos e a angiografia digital
agentes
por subtração (ASD). 1, 7, 16
tratamento e na prevenção de eventos
velocidade
hemossedimentação,
proteína
Doppler transcraniano, entre outros.
A hipertensão arterial é o
a
empregos.
1, 12
O
que
plaquetária;
antiagregante
A eficácia e segurança dos
de
anticoagulação
tromboembólicos
progressivos
principal fator de risco para o AVC,
recorrentes
como
adjunto
acompanhado pelo diabetes, altas taxas
trombolíticos ainda é controverso. 12
no
ou
de
de colesterol e triglicérides, tabagismo,
A trombólise realizada através
sedentarismo e doenças cardíacas.
do fibrinolítico ativador plasminogênio
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tecidual
(rtPA
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recombinante
IV
-
intravenoso
recombinant
tissue
plasminogen activator) foi aprovada
doença subjacente, baseado em técnica
cirúrgica
ou
de
cateterismo
endovascular. 1, 12
para uso em caso de AVC isquêmico
agudo pelo FDA (Food and Drug
3 NEUROIMAGEM
Administration) em 1996. O rtPA IV deve
ser administrado o mais rápido possível
A imagiologia cerebral e a
(de 3 a 4,5 horas do ictus), pois a terapia
interpretação são essenciais para a
precoce está associada a melhores
rápida avaliação e diagnóstico de
resultados na reperfusão do tecido
pacientes com potencial AVC. 1 Achados
cerebral.
1, 12
Portanto, a utilização do
em
imagens de
crânio,
incluindo
tratamento com fibrinolítico o paciente
tamanho, localização e distribuição
deve ser rigorosamente triado, sob o
vascular do infarto, a presença de
Se a
sangramento, a gravidade do AVCi e /ou
vítima de AVC sofreu traumatismo
presença de oclusão de grandes vasos,
encefálico anterior (últimos três meses),
afeta imediatamente e a longo prazo as
apresenta aneurisma cerebral prévio ou
decisões de tratamento. 11 Informações
malformação arteriovenosa, o exame de
sobre
imagem mostrar a existência de lesão
isquêmica, a localização, o tamanho da
em massa intracraniana, hemorragia
oclusão
subaracnóidea ou intracerebral, o rtPA
cerebral pode ser obtido por exames de
IV não deve ser administrado, sob o
imagens.
7,
risco de provocar hemorragia 1, 4, 12 Além
suspeita
de
disso, os agente antiplaquetários e
recomendados a realização de TC
anticoagulantes devem ser suspensos
craniano de emergência ou exames de
por 24 horas após a administração do
RM.
rtPA IV. 1, 4, 12
com pequeno derrame ou com início de
risco de ocasionar hemorragias.
1
No caso de diagnostico de AVC
hemorrágico
deve
-
se
proceder
a
1, 21
reversibilidade
e
estado
11
da
lesão
hemodinâmico
Para pacientes com
AIT
ou
AVC
são
Em pacientes com AIT ou AVC
recuperação
espontânea
imediata,
também são recomendados exames de
rapidamente com o tratamento da
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ultrassonografia (US), ATC ou ARM pelo
simples de crânio continua a ser
guia europeu de AVC. 21
suficiente
A ASD continua ser o ‘padrão
para
identificar
contraindicação para a fibrinólise.
1, 11
ouro’ para a detecção de muitos tipos
Está a ser implementada em muitos
de
No
centros uma abordagem conhecida
entanto, a ASD é um exame invasivo que
como TC imagiologia. É a combinação de
pode trazer sérias complicações a saúde
TC sem contraste, com angiografia por
do paciente. Por isso exames não
TC (ATC) e perfusão por TC (PTC) que
invasivos como a RM e a TC são
fornece
utilizados, pois para muitos tipos de
fisiopatologia
doenças se igualam em sensibilidade,
comparável à prevista por ressonância
especificidade e resolução à ASD. 11
magnética, e a técnica tem o potencial
lesões
cerebrovasculares.
O exame de ultrassonografia
Doppler (USD) transcraniano e o USD de
informações
do
sobre
AVC
a
agudo,
para refinar a seleção de pacientes para
trombólise. 7
carótidas são técnicas seguras e de
baixo custo para geração de imagens
3.1 Tomografia Computadorizada (TC)
vasculares. O USD tem sido usado para
A tomografia computadorizada
avaliação de oclusão e estenoses de
(CT - Computed Tomography) simples do
vasos
sua
encéfalo identifica com precisão maioria
precisão é menor do que os exames de
dos casos de hemorragia intracraniana e
angiografia por TC e por RM. No
ajuda
entanto, a utilidade de USD é limitada
vasculares de sintomas neurológicos
em pacientes com abertura ósseas
como tumor cerebral, por exemplo. 1, 11
pequenas, e sua precisão geral depende
Esta técnica também pode demonstrar
da
do
lesão parenquimatosa visível no prazo
interpretador, e da anatomia vascular
de três horas. Entretanto, a TC sem
do paciente. 11
contraste é relativamente insensível na
intracranianos.
experiência
Em
do
Porém,
técnico,
departamento
a
discriminar
causas
não
de
detecção de pequenos infartos corticais
emergência para o atendimento de
ou subcorticais, especialmente na fossa
paciente com suspeita de AVC a TC
posterior. 11 Apesar dessas limitações, a
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a
A detecção do AVC pode ser
facilidade relativa de interpretação e a
influenciada pelo tamanho do infarto,
velocidade de aquisição fazem desta
pela gravidade da isquemia e pelo
modalidade
tempo decorrido entre o início dos
sua
disponibilidade
a
mais
imediata,
utilizada
em
suspeitas de AVC. 1, 11
sintomas e a obtenção da imagem. 11 A
Com o advento da terapia com
detecção
pode
aumentar
com
a
rtPA intravenoso o uso da TC simples
utilização de sistemas estruturados, tais
tem crescido para identificação dos
como a escala de pontuação de TC
primeiros sinais de lesão isquêmica
ASPECTS (Alberta Stroke Program Early
cerebral (sinais de infarto precoce) ou
CT Score), bem como o uso de melhores
oclusão arterial (sinal hiperdenso do
‘nivelamentos de janelas’ nas imagens
vaso) estes sinais podem possam afetar
de TC para diferenciação dos tecidos
as decisões sobre o tratamento. 13 Um
normais dos anormais.
sinal de isquemia cerebral nas primeiras
ASPECTS subdivide o território da ACM
horas após o início dos sintomas, em
(artéria cerebral media) em dez regiões
imagens TC simples, é a perda da
padronizadas avaliadas em dois cortes
7,
na TC de crânio, na altura do tálamo e
Este sinal pode se manifestar
dos núcleos da base e o próximo corte
como perda de distinção entre os
logo acima dos núcleos da base. Uma TC
núcleos
basais
normal possui pontuação ASPECTS igual
(obscurecimento lenticular) ou como
a dez e pontuação ASPECTS zero indica
uma mistura das densidades do córtex e
isquemia difusa em todo o território da
substância branca subjacente na ínsula
artéria cerebral media. Pacientes com
(sinal de fita insular) e ao longo das
escore ASPECTS ≤ 7 têm risco maior de
convexidades (sinal de fita cortical). 11, 7
transformação
Outro sinal de isquemia cerebral é o
evolução neurológica. 13,16
diferenciação entre cinza e o branco.
11, 11, 13
edema
dos
dos
gânglios
e
pior
O aumento da densidade da
mais
ACM oclusa, hipersinal na artéria, é um
evidentes os sinais, mais profundo o
sinal de TC indicativo de oclusão dos
grau de isquemia. 11
grandes vasos, normalmente, provoca
sulcal.
que
hemorrágica
A escala
produz
apagamento
giros
1, 16
Quanto
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Dias
acidente vascular cerebral grave.
11, 21
perfusão por ressonância magnética
Porém, o sinal mais frequente é
(PRM)
utilizado como indicativo, o sinal de
incorporadas
‘ponto’ hiperdenso na artéria cerebral
imagiologia em episódios de AVC agudo.
media. 7 O sinal de ponto representa um
Vários estudos de perfusão cerebral têm
coágulo dentro de um ramo da ACM,
utilizado
sendo,
melhor
hemodinâmicos, como o tempo médio
rtPA
de trânsito (MTT - Mean Transit Time)
intravenoso. O sinal hiperdenso da
cerebral, o volume sanguíneo cerebral
artéria basilar tem sido descrito com
(CBV - Cerebral Blood Volume) e o fluxo
implicações similares como o sinal
sanguíneo cerebral (CBF - Cerebral
possivelmente,
indicativo
hiperdenso
para
na
o
um
uso
ACM.
de
11
Infarto
têm
sido
aos
amplamente
protocolos
diferentes
de
parâmetros
Blood Flow), com limiares diferentes
envolvendo mais de 1/3 do território da
para
determinar
anormalidades
e
ACM pode aumentar o risco de
quantidade tecidual de penumbra que
hemorragia após a administração de
merece tratamento. Na técnica de
fibrinolítico (rtPA IV). 11, 21
imagem PTC um agente de contraste
A avaliação dos vasos cerebrais
endovenoso iodado é administrado, a
extracranianos depois do início do AIT
penumbra é identificada como a área
ou
na
em que há incongruência entre o MTT
determinação do mecanismo do AVC,
cerebral e o CBV cerebral. O ‘núcleo’ de
assim como evitar sua recorrência. A
isquemia
ATC é uma técnica de imagem vascular
precisão na PTC, dependendo do
com
equipamento
do
AVC,
pode
administração
de
ajudar
meio
de
pode
e
ser
definido
da
com
programação
11
contraste iodado endovenoso, esta é
utilizados para o exame.
uma técnica sensível, específica e
imagens de PTC consistem em curvas de
precisa para a imagiologia vascular
realce
extracraniana. Podendo ser superior ao
registrado em cada pixel, as curvas
US e a ASD de carótidas. 11
tempo-concentração do agente de
As imagens de perfusão por
tomografia computadorizada (PTC) e
de
contraste
contraste
estão
Dados das
no
tempo,
relacionadas
linearmente. A técnica do volume
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central usa uma operação matemática
desenvolvimento
chamada de convolução para calcular o
sequências de pulsos. (14, 2014) Em
tempo médio de trânsito significativo. O
exames de crânio, a RM padrão é mais
mapa do volume sanguíneo cerebral é
sensível
inferido a partir de uma medição
identificação de lesões isquêmicas
quantitativa. Uma equação simples que
novas e preexistentes em pacientes com
combina os valores de MTT e CBV,
AIT com tempo definido em até 24
levando ao valor do fluxo sanguíneo
horas. 1, 11
cerebral (CBF), sendo CBF = (CBV / MTT).
do
O
de
que
exame
bobinas
TC
de
e
simples
RM
na
capta
Os resultados da PTC são usados para
sequências de imagens do encéfalo com
calcular mapas de penumbra e infarto.
espessura
Neste
aproximadamente entre 0,5 mm e 10
método,
a
área
cerebral
de
corte
variam
isquêmica (infarto mais penumbra) é
mm,
definida como as imagens de pixels
representações diferentes, devido às
cerebrais com diminuição de CBF > 34%
opções de técnicas de ponderação
quando comparada com uma região
escolhidas, permitindo a delimitação
correspondente no hemisfério cerebral
exata
definida como saudável. Dentro desta
administração endovenosa de um meio
área selecionada, os pixels com valores
de contraste paramagnético (gadolínio)
CBV maior do que 2,5 mL/100g são
oferece melhor visualização do fluxo
indicativos de região de penumbra e
sanguíneo cerebral, especialmente no
CBV menor do que 2,5 mL/100g como
diagnóstico do AVC. 7, 18
região de infarto. 26
produzindo
que
da
imagens
patologia
com
estudada.
A
As rotinas dos exames de
ressonância magnética não seguem um
protocolo fixo, depende de vários
3.2 Ressonância Magnética (RM)
A ressonância magnética (MRI -
fatores como: estado do paciente,
Magnetic Resonance Imaging) avançou
tempo
devido
que
técnica empregada, tipo de aparelho e
envolveram o aumento da intensidade
potência do campo magnético. (18) As
do
sequências mais implementadas para a
a
novas
campo
tecnologias
magnético
e
o
disponível,
equipe
médica,
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avaliação do AVC são: STIR, difusão RM
(DRM), mapa CDA (Coeficiente de
Difusão Aparente) e perfusão RM
•
(PRM), Fig. 1. 11, 18
•
FLAIR (Free Liquid Atenuated
Inversion Recovery) recuperação da
inversão com atenuação do líquido
livre – O sinal do líquido
cefalorraquidiano (LCR) é anulado
nas imagens ponderadas em T2 e
densidade de prótons (DP). 1, 3 As
lesões
parenquimatosas
hiperintensas são visualizadas com
mais clareza, diferindo visualmente
das imagens hiperintensas do
líquor. Melhor diferenciação entre
substância branca e cinzenta
inclusive dentro do tronco cerebral.
3
•
GRE T2 (Gradient Echo) – Sequência
eco gradiente é usada para
identificar
micro-sangramentos
encefálicos. O sangue e seus
produtos de degradação têm um
grande
efeito
paramagnético
(efeitos
de
susceptibilidade
magnética), o que pode resultar
numa
perda
de
sinal
•
•
(escurecimento) das áreas com
níveis
de
hemoglobina
25
desoxigenada.
STIR (Short T1 Inversion Recovery)
recuperação da inversão com T1
curto – Sequência com ponderação
T1 utilizada para supressão de
gordura e saturação do líquor. No
qual o sinal do tecido adiposo é
anulado. 18
DRM (Difusão) – Representa o
movimento das moléculas de água.
Quanto mais restrito for o
movimento
da
água,
mais
brilhantes serão as sequências na
técnica de difusão em um AVCi.
Estabelecendo correlação com
mapa CDA. 18
PRM (Perfusão) – É baseada na
suscetibilidade
magnética
determinada
pela
primeira
passagem do agente de contraste
paramagnético
na
circulação
cerebral. O contraste endovenoso
causa distúrbio da homogeneidade
do campo magnético local com
perda de sinal T1 e GRE T2*. 18
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Figura 1: Exemplo de sequências de ressonância magnética: T1, T2, FLAIR, perfusão difusão e
mapa de coeficiente de difusão aparente (CDA).
O aparecimento de hemorragia
ser bem visualizado na RM ponderada
em RM depende da idade do sangue e
em T1 e saturação de gordura até que o
das sequências de pulsação utilizadas.
sangue seja metabolizado, o que pode
Sequências de RM eco gradiente tem
levar alguns dias após o ictus.
capacidade
micro-
estudos são controversos quanto à
hemorragias, não visualizadas em TC
presença de micro-hemorragias e o
de
convencional.
25
detectar
A técnica de RM
11
aumento do risco de transformação
ponderada em T1 com saturação de
hemorrágica
gordura
fibrinolíticos e antitrombóticos. 1, 11
frequentemente
pode
Os
representar um hematoma subagudo
Há
com
a
diferentes
terapia
técnicas
de
de
no interior da parede de uma artéria, a
angiografia por ressonância magnética
qual é altamente sugestiva de uma
(ARM)
dissecção recente. 11, 18 No entanto, um
imagiologia dos vasos intracranianos em
hematoma intramural aguda pode não
especial para detecção de estenose dos
que
são
utilizadas
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
para
Revisão de literatura
Dias
vasos. 5 A ARM pode incluir sequências
o volume sanguíneo que circula por 100
TOF (Time of Flight) em duas e três
gramas de tecido cerebral. 13
dimensões
com
aquisições
finas
A
técnica
da
difusão
múltiplas e injeção endovenosa de
ressonância
contraste paramagnético. 2, 11 A técnica
demonstrou ser a técnica mais sensível
ARM contrastada sem uso de TOF tem
e específica para a identificação de
uma sensibilidade que varia de 60% a
infarto
85% para estenoses e de 80% a 90%
sensibilidade entre 88% a 100% e
para as oclusões em comparação com o
especificidade ente 95% a 100%.
ATC ou ASD. 11 A ARM e técnica TOF são
áreas frequentemente mal ou não
utilizadas para a detecção de doença de
visualizadas pela técnica padrão de RM
carótidas extracranianas mostram uma
e de TC convencionais, a técnica de
sensibilidade média de 93% e uma
difusão permite a identificação do
especificidade de 88%. 11
tamanho, local e idade da lesão e ainda
A técnica de perfusão por
ressonância
magnética
agudo
(DRM)
precoce,
relativamente,
com
11
Em
pequenas
do
lesões corticais e pequenas lesões
encéfalo fornece informações sobre
subcorticais incluindo as do tronco
hemodinâmica cerebral regional como o
encefálico e do cerebelo. 4, 7 Logo após
fluxo sanguíneo cerebral (CBF), volume
o início da isquemia a difusão RM
sanguíneo cerebral (CBV) e tempo de
demonstra as regiões de penumbra,
trânsito médio (MTT). Esta técnica
com coeficiente de difusão menos
combina as imagens do parênquima
aparente, as quais são possivelmente
cerebral
de perfusão
recuperáveis e nas regiões mais graves
cerebral permitindo o delineamento da
ou irrecuperáveis o coeficiente de
imagem da penumbra isquêmica, região
difusão é mais aparente.
com lesão tecidual potencialmente
randomizados de concluíram que as
reversível. O MTT traduz o tempo
diferenças entre o exame de TC e
necessário para o contraste atravessar
técnicas de DRM para visualizar infarto
uma rede de capilares, e o CBV significa
precoce, são pequenas quando se utiliza
às imagens
(PRM)
detecta,
magnética
por
17, 11
Estudos
a escala TC ASPECTS. 1, 4, 9
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
Revisão de literatura
Dias
A combinação das técnicas de
pode ser salva, mesmo fora da janela de
perfusão (DRM) e difusão (PRM) deu
tempo tradicional de até quatro horas e
origem a RM perfusão-difusão que
meia, com uso da terapia trombolítica.
denota na diferença entre as áreas de
19, 26
difusão e perfusão cerebral também
endovascular difere entre pacientes,
chamada
de
exames RM perfusão-difusão, pacientes
mismatch.
19
incompatibilidade
ou
A RM perfusão-difusão
A resposta clínica à reperfusão
que
apresentam
áreas
de
permite diferenciar a área do núcleo
incompatibilidade tem uma resposta
infartado, onde estão comprometidas
clínica favorável à reperfusão, ao
difusão e perfusão e a área de
contrário
penumbra onde está comprometida a
apresentam área de incompatibilidade.
perfusão
17
apenas.
O
mismatch
dos
pacientes
que
não
corresponde à região cerebral com
Para a seleção de pacientes para
hipóxia, mas ainda sem lesão isquêmica
terapia trombolítica as técnicas de PTC e
irreversível, em que vale a pena instituir
RM mismatch são equivalentes nessa
terapia trombolítica quando o episódio
tarefa. 26 Mapas de infarto e penumbra
for isquêmico. 11,
A hipótese é que a
cerebrais resultantes são combinados e
anormalidade na difusão RM represente
apresentados graficamente como um
o infarto cerebral, enquanto que
mapa de prognóstico, a penumbra (em
anormalidade de perfusão RM, que
verde) e o infarto (em vermelho), ver
apresenta difusão normal, represente a
Fig. 2. Os limiares CBF de 34% e CBV 2,5
penumbra. 19, 26
ml/100g, são valores frequentemente
Grande
26
de
relatados na literatura. Tais limiares,
incompatibilidade significa grande área
combinados com filtragem espacial
de penumbra que podem ser infartadas
adequada, permite precisar os mapas de
se a perfusão local diminuir mais. Em
penumbra
pacientes
demonstrado por comparação com a
com
área
áreas
grandes
de
mismatch a penumbra isquêmica ainda
e
infarto,
como
difusão RM, Fig. 2. 26
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
foi
Revisão de literatura
Dias
Figura 2: Comparação de imagens cerebrais do mesmo paciente, TC sem meio de contraste
(NCCT), perfusão TC e DRM (DWI) e PRM (PWI) foram realizadas cerca de 2 horas após o início
dos sintomas. A NCCT demonstra sinal fita na ínsula esquerda e hipodensidade parietal esquerda.
O mapa MR CBV esta normal. Infarto cerebral e CBV anormal na perfusão CT (mL/100g) mostra
tamanho semelhante de anormalidade em relação à DRM. Lesão isquêmica cerebral e CBF MTT
anormal em perfusão CT [(mL100g1min1)/s] e RM MTT anormal (vermelho) envolvendo todo o
território da ACM esquerda, relativa a uma oclusão M1 em angio-TC e angio-RM.
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
Revisão de literatura
Dias
RM
CONSIDERAÇÕES FINAIS
também
fornece
informações completas sobre a situação
O passo inicial na avaliação de pacientes
do tecido através de imagem difusão
com
(DRM) e acerca da desobstrução dos
sintomas
de
AVC
agudo
é
diferenciar um episódio hemorrágico de
vasos
um episódio isquêmico a fim de que o
angiorressonância
tratamento
ser
mostra lesões agudas a poucos minutos
definido no menor tempo possível. No
do início da isquemia, enquanto ARM
caso do AVC isquêmico, é fundamental
pode avaliar vasos extracranianos, bem
reconhecer os sinais precoces nas
como vasos intracranianos. O tecido de
primeiras 3 a 6 horas após início dos
penumbra pode ser identificado por RM
sintomas para obter melhor prognóstico
perfusão (PRM).
adequado
possa
no tratamento de reperfusão cerebral
sanguíneos
por
meio
(AMR).
A
de
DRM
RM mismatch tem relatos de
através da trombólise. No entanto, se a
fornecer
trombólise cerebral for realizada em
metabolismo cerebral e insuficiência
pacientes
cerebrais
hemodinâmica logo após o início do
extensos pode aumentar o risco de
episódio através do delineamento da
hemorragia intracraniana secundária.
penumbra
com
infartos
medidas
isquêmica.
precoces
Portanto,
do
a
Imagens de TC simples é a
técnica de RM mismatch melhora a
técnica mais utilizada para identificar
seleção dos pacientes para a terapia de
hemorragias e diferenciar de outras
reperfusão
causas
neurológicos
potencialmente, favorável no caso de
confundíveis, porém não é sensível o
AVC isquêmico agudo. Aumentos no
suficiente para identificar o núcleo do
núcleo de infarto são observados em
infarto ou do mecanismo de AVC
paciente
isquêmico. Porém, em exames de RM
anormalidades de perfusão cerebral. A
padrão e exames de TC simples as
expansão da anormalidade pode ser
imagens são tipicamente anormais em 6
prevenida por reperfusão precoce.
de
sintomas
a 18 horas após o início da isquemia.
com
que
apresentam
resultado,
maiores
A escala TC ASPECTS quando
utilizada em técnicas de imagem de TC
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
Revisão de literatura
sem
contraste
Dias
obtém
precisão
semelhantes à técnica de DRM para
tomada
a
técnica
de
decisão
não
estão
totalmente definidos.
visualizar infarto cerebral precoce. No
entanto
de
No
diagnóstico
de
AVC,
a
tomografia
combinação das técnicas de TC pode ser
computadorizada por perfusão (PTC)
complementada em apenas 15 minutos
delineia a área de penumbra isquêmica,
adicionando ao exame de TC simples as
sendo equivalente a técnica de RM
técnicas de PTC e angiotomografia (ATC)
mismatch.
rendendo informações adicionais e
A técnica perfusão por TC (PTC) é
ajudando
na
tomada
de
decisão
uma alternativa emergente, fornecendo
terapêutica se a técnica de RM
informações semelhantes à PRM sobre
mismatch não estiver disponível ou não
a penumbra e o infarto da lesão. As
puder ser realizada em pacientes
vantagens da técnica de perfusão por TC
específicos.
(PTC) em comparação com a RM
As vantagens da abordagem da
mismatch estão relacionadas com a
TC multicortes sobre RM incluem a
acessibilidade e a sua viabilidade em
maior
pacientes com AVC agudo, assim como
emergência, a imagiologia mais rápida e
a rapidez na aquisição dos dados. Na
menos contraindicações, com exceção
técnica de PTC os parâmetros volume
da
sanguíneo cerebral, fluxo sanguíneo
paciente em receber o meio de
cerebral e tempo de trânsito médio
contraste iodado. No entanto, a TC
podem
facilmente
simples associada à técnica de perfusão
quantificados do que na técnica de RM
tem potencial para aumentar o acesso
perfusão devido à relação linear entre a
dos doentes ao tratamento precoce
concentração de contraste iodado e o
devido à sua disponibilidade e maior
aumento na densidade da imagem de
grau de quantificação.
ser
mais
TC. Um desafio técnico atual é que os
disponibilidade
impossibilidade
da
por
TC
parte
de
do
Embora a técnica de mismatch
métodos de processamento dos dados
seja
mais
sensível
e
precisa
de perfusão são variados, salientando
delimitação da penumbra e diagnóstico
que os parâmetros e limiares para a
do quadro de AVC agudo, existem
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
na
Revisão de literatura
Dias
limitações práticas no uso da RM que
qualidade
incluem o custo, a disponibilidade
contraindicações dos pacientes tais
relativamente limitada da modalidade,
como, pacientes com claustrofobia, que
presença de profissional experiente
usam
para avaliar as imagens, a duração
pacientes confusos e com implantes
relativamente longa do exame, o
metálicos.
de
das
imagens
marca-passos
e
cardíacos,
aumento da vulnerabilidade a artefato
de
movimento
comprometendo
a
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Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
Revisão de literatura
Dias
GLOSSÁRIO
ACM – Artéria Cerebral Média
AIT – Ataque Isquêmico Transitório
ARM – Angiografia por Ressonância Magnética (MRA – Magnetic Resonance Angiography)
ASD – Angiografia por Subtração Digital (DSA – Digital subtraction angiography)
ASPECTS – Alberta Stroke Program Early CT Score (Alberta Escala de Pontuação precoce em TC
para AVC)
ATC – Angiotomografia Computadorizada (CTA – Angiography Computed Tomography)
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVCh – Acidente Vascular Cerebral hemorrágico
AVCi – Acidente Vascular Cerebral isquêmico
CBF – Cerebral Blood Flow (Fluxo sanguíneo cerebral)
CBV – Cerebral Blood Volume (Volume sanguíneo cerebral)
CDA – Coeficiente de Difusão Aparente (ADC – Apparent Diffusion Coeficiente)
DRM – Difusão por Ressonância Magnética (DWI – Diffusion Weighted Imaging)
FDA – Food and Drug Administration (Administração de drogas e alimentos)
FLAIR – Free Liquid Attenuated Inversion Recovery (Recuperação da inversão com atenuação de
fluídos)
GRE – Gradient Echo (Eco Gradiente)
MTT – Mean Transit Time (Tempo Médio de Trânsito)
NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale (Escala AVC Instituto Nacional de Saúde)
NCCT – Noncontrast-enhanced CT (Tomografia Computadorizada Sem Contraste)
PRM – Perfusão por Ressonância Magnética (PWI – Diffusion Weighted Imaging)
PTC – Perfusão por Tomografia Computadorizada (CTP – Computed Tomography Perfusion)
RM – Ressonância Magnética (MRI – Magnetic Resonance Imaging)
STIR – Short T1 Inversion Recovery (Recuperação da inversão com T1 curto)
SUS – Sistema Único de Saúde
TC – Tomografia Computadorizada (CT – Computed Tomography)
TOF – Time of Flight (Tempo de vôo)
USD – Ultrassonografia Doppler
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Revisão de literatura
Dias
Correspondencia: Luana A. Maranha
E-mail: [email protected]
Recibido 30/11/2015
Aceptado : 12/01/2016
Conflicto de intereses : Los autores declaran no presentar conflicto de intereses
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