Novos-anticoagulantes_abr2013-1
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Novos an(coagulantes para tratamento da TVP e TEP Daniel Mendes Pinto Angiologia e Cirurgia Vascular Hospital Mater Dei Simpósio sobre Atualização em An<coagulação – Hospital Mater Dei Abril -­‐ 2013 Declaração de Conflito de Interesses: • Não tenho conflito de interesses a declarar Drogas an<coagulantes Warfarina Heparina HBPM Fondaparinux Idraparinux Danaparóide Apixabana Rivaroxabana Lepirudina Desirudina Bivalirudina Argotraban Dabigatrana Drogas an<coagulantes disponíveis no Brasil – ABR/2013 Warfarina Fondaparinux Idraparinux Danaparóide Heparina HBPM Apixabana Rivaroxabana Lepirudina Desirudina Bivalirudina Argotraban Dabigatrana An<coagulantes Inibidores do fator Xa o inibição indireta: • HBPM, heparina • Danaparóide • Fondaparinux o inibição direta: • pepNdeos naturais (carrapato, sanguessuga) • Rivaroxabana, Apixabana Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: • dabigatrana, argotrabana • hirudina, bivalirudina Inibição de fatores vit.K dependentes o Warfarina An<coagulantes Inibidores do fator Xa o inibição indireta: • • • • HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: • pepNdeos naturais (carrapato, sanguessuga) • Rivaroxabana, Apixabana Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: • dabigatrana, argotrabana • hirudina, bivalirudina Inibição de fatores vit.K dependentes o Warfarina An<coagulantes Inibidores do fator Xa o inibição indireta: • • • • HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: • pepNdeos naturais (carrapato, sanguessuga) • Rivaroxabana, Apixabana Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: • Dabigatrana, Argotrabana • Hirudina, Bivalirudina Inibição de fatores vit.K dependentes o Warfarina Novos an<coagulantes (abr/2013) Inibidores do fator Xa o inibição indireta: • • • • HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: • pepNdeos naturais (carrapato, sanguessuga) • Rivaroxabana, Apixabana Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: • Dabigatrana, Argotrabana • Hirudina, Bivalirudina Inibição de fatores vit.K dependentes o Warfarina Inibidores do Fator Xa • ponto de convergência das vias intrínseca e extrínseca • Inibidores indiretos: catalisam a inibição do fator Xa pela formação de complexo com a an<trombina o an<trombina inibe a trombina e o fator Xa o heparina: facilita a inibição causada pela an<trombina através da mudança de sua conformação • Inibidores diretos o ligam-­‐se ao sí<o a<vo e impedem sua ação o Fondaparinux (pentassacarídeo), Rivaroxabana Inibidores da Trombina • Inibidores indiretos o Heparinas o Fondaparinux o aumentam a ação inibidora da an<rombina • Inibidores diretos o Dabigatrana An<coagulantes (abr/2013) Inibidores do Fator Xa Indiretos Fondaparinux HPBM HNF Diretos Rivaroxabana Apixabana Antagonista vit K Warfarina Inibidores da Trombina Indiretos Diretos HNF HBPM Dabigatrana Bivalirudina Hirudina Heparina • 1916. MacLean • 1918. Howell e Holt • mistura heterogênea de polissacarídeos (pertencentes aos sulfatos de glicosaminoglicanos) • 15.000 dáltons • comprimento médio de cadeia de 50 resíduos de açúcar Fonte: Wikipedia Heparina de Baixo Peso Molecular • Despolimerização da heparina • 3.000 a 6.000 dáltons Ação da heparina • inibidor indireto da trombina (requer um cofator) • heparina-­‐an<trombina à ação mais rápida da AT Fonte: drugline.org Ação da heparina Fator II (Trombina) Complexo heparina-­‐AT Fator Xa Fator IXa Fator XIa Fator XIIa An<-­‐vitamina K (Warfarina) • Fatores vit K dependentes o II, VII, IX, X • Baixo custo Fondaparinux Fonte: Wikipedia Fondaparinux • Pentassacarídeo sinté<co • Inibição indireta do fator Xa o aumento da ação da an<trombina • Estudo MATISSE (Buller HR, Ann Intern Med 2004) o Fondaparinux + warfarina: eficazes no tratamento TEV Fondaparinux (Arixtra®) Dose (tratamento do TEV): • 7,5 mg/d (de 50 a 100 kg) • 5,0 mg/d (abaixo de 50 kg) Dose profilá<ca • 2,5 mg/dia • Não há relato de plaquetopeia Rivaroxabana (Xarelto ®) • Inibidor direto do fator Xa, compe<<vo, reversível • Aprovado para uso: o profilaxia da TVP após cirurgia ortopédica (quadril e joelho) o tratamento da TVP e EP o fibrilação atrial não valvular Rivaroxabana • Pico de ação em 2 a 4 h • Meia vida: 6 a 7 h • Biodisponibilidade 80% • Alta ligação a proteínas plamá<cas (> 90%) • Eliminação o 1/3: urina o 2/3: metabolismo hepá<co Rivaroxabana ESTUDOS PUBLICADOS • EINSTEIN DVT (NEJM 2010) o prevenir recorrência de VTE após evento agudo • EINSTEIN PE (NEJM 2012) o pacientes com EP hemodinamicamentes estáveis • ROCKET (Patel, NEJM 2011) o prevenção de AVC e embolia na FA não valvular o taxa similar de sangramentos, porém, menor incidência de hemorragia intracraniana e eventos fatais • RECORD (Turpie, Lancet 2009) o profilaxia em cirurgia ortopédica • MAGELLAN (Cohen, NEJM 2013) o profilaxia de TEV em pacientes clínicos o não-­‐inferior à enoxaparina para eventos trombó<cos o aumento do risco de sangramentos Rivaroxabana Aspectos prá<cos • Profilaxia de TEV após cirurgia de quadril e joelho: o 10 mg/d o 2 semanas para cirurgia de joelho, 5 semanas para cirurgia quadril o inicial 6 a 10 h após a cirurgia • Tratamento da TVP ou embolia pulmonar o 15 mg BID – 21 dias o 20 mg/d – até completar o ciclo de tratamento • Prevenção de eventos na FA não valvular o 20 mg/d Rivaroxabana Aspectos prá<cos • Taxa de sangramento o o o o após cirurgia de quadril/joelho: 4,9% a 10,5% sangramentos maiores: < 1% durante o tratamento da TVP ou EP: 23% sangramento maiores: <0,7% • Não há relato de toxicidade hepá<ca • Efeitos colaterias mais fequentes: náusea, vômitos, cons<pação • Não há relatos de eventos coronarianos associados Rivaroxabana Aspectos prá<cos REVERSÃO DO EFEITO • Carvão a<vado • Derivados sanguíneos (porém, se dados na literatura) o complexo protrombínico, Fator VIIIa recombinante o fator Xa recombinante Apixabana (Eliquis®) • Indicado somente para profilaxia TEV após cirurgia de quadril e joelho • 2,5 mg, 2 comprimidos/dia Dabigatrana (Etexilato de dabigatrana, Pradaxa ®) • Inibidor direto da trombina, compe<<vo, sele<vo • Aprovado para uso o profilaxia da TVP após cirurgia ortopédica (quadril e joelho) o prevenção secundária após episódio de tromboembolismo venoso o fibrilação atrial não valvular Dabigatrana (Etexilato de dabigatrana, Pradaxa ®) • Altamente polar e lipofóbico • Baixa biodisponibilidade (6-­‐7%) o absorção reduzida com inibidores bomba de prótons, comida • Pico de ação: 2 h • Meia vida: 12 a 17 h • 85% excreção renal Dabigatrana Associação com an<-­‐plaquetários • Doses habituais de Dabigatrana e AAS 100 mg/d: não houve aumento de sangramentos. • Trial RE-­‐LY (FA não valvular) e RE-­‐MEDY (para TEV) doses de até 100 mg de AAS foram permi<das • Associação com clopidogrel ou outras (enopiridinas: contra-­‐ indicado uso de dabigatrana (recomendações do fabricante) Dabigatrana • RECOVER Trial (Schulman NEJM 2009) o Avaliar profilaxia secundária na TVP o Tratamento inicial com heparina+warfarina o Após 5 dias de heparina, RNI entre 2 e 3 por dois dias consecu<vos, pacientes randomizados entre • DABIGATRANA 150 mg bid X Warfarina o Dabigatrana não foi inferior à warfarina • RELY Trial (Connoly NEJM 2009) FA não valvular Dabigatrana não foi inferior à warfarina, média de 2 anos Taxas anuais de AVCi e embolia foram menores com Dabigatrana (NS) Sangramentos maiores foram menos frequentes com Dabigatrana, principalmente hemorragia cerebral (p<0,01) o Maior incidência de IM no grupo dabigatrana (NS) o o o o Dabigatrana • Profilaxia prolongada após 6 meses • de tratamento da TVP ou EP RE-­‐MEDY Trial: dabigatrana x warfarina RE-­‐SONATE Trial: dabigatrana x placebo Schulman, NEJM 2013 o Dabigatrana não inferior a warfarina o Maior incidência de síndrome coronariana aguda em comparação com warfarina (efeito protetor da warfarina?) Dabigatrana Aspectos prá<cos Doses o 150 mg ou 220 mg uma vez ao dia para profilaxia após cirurgia de quadril ou joelho o 150 mg bid: profilaxia da TVP após o tratamento inical com heparina o 110 mg ou 150 mg bid para FA não valvular. Dabigatrana Aspectos prá<cos Toxicidade o Dose e efeito acumula<vos com baixa do Cl Crea<nina o Toxicidade hepá<ca desconhecida (lembrar exemplo da Ximelagatrana) o Em comparação com warfarina, houve aumento de evento coronarianos agudos Dabigatrana Reversão do efeito an<coagulante • 50% do efeito termina em 12 a 18h • 25% do efeito permanece após 24h • 2 dias de suspensão parece ser o tempo seguro para procedimentos cirúrgicos Dabigatrana Reversão do efeito an<coagulante MANEJO DA HEMORRAGIA AMEAÇADORA: • Empírico: fator VIIa recombinante, complexo protrombínico • Plasma fresco congelado: não altera os efeitos da droga; ú<l somente em coagulopa<a dilucional • Hemodiálise: medida mais eficaz o redução de 62% em 2 h • Carvão a<vado: redução da absorção Sumário Tratamento da Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar 1. Heparina + Warfarina 2. Fondaparinux + Warfarina 3. Rivaroxabana 4. Heparina + Warfarina + Dabigatrana Sumário TVP e EP 1. Heparina e Warfarina • Tratamento habitual Sumário TVP e EP 2. Fondaparinux e Warfarina • Boa opção para tratamento ambulatorial o menor custo em relação a HBPM o somente uma dose diária Sumário TVP e EP 3. Rivaroxabana • 15 mg bid por 21 dias • 20 mg/d até completar o tratamento • Simplifica o tratamento em pacientes hospitalizados • Boa opção para tratamento ambulatorial (exceto gestantes, idade < 18 anos e > 85 anos, insuf renal e hepá<ca) Sumário TVP e EP 4. Heparina + Warfarina + Dabigatrana • Tratamento inicial deve ser feito com heparina • Tratamento prolongado: o menor risco de sangramento em relação a warfarina o maior risco de síndrome coronariana aguda Obrigado! Aula disponível em: www.vascularbh.com.br Contato: [email protected]
