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Artigo de Revisão
Efeitos do exercício físico no diabetes mellitus tipo II: um estudo de revisão.
Effects of physical training in diabetes mellitus type II: a review study.
Luciano Lopes S. Truran, Flávia Rasmussen2
Resumo
O diabetes melito é um distúrbio caracterizado pela ocorrência de níveis elevados de
glicose no sangue (hiperglicemia) resultante tanto de produção inadequada de
insulina pelo pâncreas como da sua incapacidade no transporte da glicose para o
interior da célula1. Assim, foi feito um estudo de revisão narrativo com a finalidade de
identificar os efeitos do exercício físico como tratamento e prevenção do diabetes
melittus tipo II, associado a métodos e freqüências de treinamento que melhor
atenda o portador da doença. O diabetes aumenta o risco de doença arterial
coronariana, doença cerebrovascular, e acidente vascular encefálico, hipertensão e
doença vascular periférica. Podemos destacar como efeitos crônicos do exercício
físico em relação ao diabetes a diminuição da resistência à insulina, diminuição da
gordura corporal e dos malefícios da síndrome ‘’X’’. Como efeito agudo destaca-se a
facilitação da entrada da glicose, decorrente da translocação de moléculas de
proteína (GLUT-4) para a membrada e por razões desconhecidas, a permeabilidade
da glicose para as fibras musculares promovido pela contração muscular. Devemos
incentivar o exercício para controle e prevenção, principalmente como hábito de
vida, pois o exercício atua de forma aguda e crônica, ou seja, constatam-se efeitos
em até uma sessão de treinamento, desde que bem orientada.
Descritores: Exercício físico, diabetes tipo 2, efeitos da diabetes tipo 2.
1
Abstract
Diabetes mellitus is a disorder characterized by the occurrence of elevated levels of
glucose in the blood (hyperglycemia) resulting either in an inadequate insulin
production by the pancreas or in their disability in the transport of glucose into the
cell. Therefore, it was made a study of narrative review to identify the effects of
physical exercise as treatment and prevention of type II diabetes mellitus, associated
methods and frequency of training that best meets the carrier of the disease.
Diabetes increases the risk of coronary artery disease, cerebrovascular disease and
cerebrovascular accident, hypertension and peripheral vascular disease. We
highlight how chronic effects of exercise in relation to diabetes decreased insulin
resistance, decrease body fat and the evils of '' X '' syndrome. How acute effect
highlights the facilitation of entry of glucose, resulting from the translocation of protein
molecules (GLUT-4) to membrada and for unknown reasons, the permeability of
glucose into muscle fibers promoted by muscle contraction. We must encourage
physical exercises for control and prevention, especially as a life habit as the
exercise acts in acute and chronic forms. Actually, great effects are noticed in only
one training session since it is well targeted.
Descriptors: physical exercise, Type II Diabetes, Type II Diabetes Effects.
1. Profissional da Educação Física, Pós Graduando em Fisiologia do Exercício, pelo
CEAFI – Goiânia/GO.
2. Profissional de Educação Física, Pós Graduada em Fisiologia do Exercício pelo
CEAFI; Mestranda em Nutrição e Saúde/UFG.
Introdução
O diabetes melito, também simplesmente chamado de diabetes, é um
distúrbio caracterizado pela ocorrência de níveis elevados de glicose no sangue
(hiperglicemia) resultante tanto da produção inadequada de insulina pelo pâncreas
como da incapacidade da insulina de facilitar transporte da glicose até o interior das
células ou ambos os fatores1.
Há no mundo 371 milhões de pessoas portadoras de diabetes com idades
entre 20 e 79 anos. Vale ressaltar que o numero de pessoas portadoras de diabetes
é uma crescente e que 50% das pessoas que tem diabetes desconhecem esta
condição. O Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de
2
diabetes: 13.4 milhões de pessoas portadoras de diabetes. Isto corresponde a
aproximadamente 6.5% da população entre 20 e 79 anos de idade segundo a
International Diabetes Federation2.
No Brasil, em todas as regiões, em 2008 a prevalência de diabetes entre
mulheres foi maior em comparação com os homens, com maior diferença entre os
sexos na região Norte, a partir dos 60 anos. A região Sul apresentou prevalência
mais elevada entre as mulheres de 70 a 79 anos, em torno de 21,5%. No entanto,
entre os homens da mesma faixa etária, a maior prevalência foi registrada na região
Centro-Oeste, em torno de 17,3%3.
Em uma sociedade cada vez mais sedentária, os riscos de doenças crônicas
não contagiosas, muitas vezes decorrentes do sedentarismo e obesidade, são cada
vez maiores. O Diabetes, como uma destas, aumenta o risco de doença arterial
coronariana, que é uma das maiores causas de mortalidade no país. O aumento da
incidência mundial de diabetes está relacionado à obesidade e ao sedentarismo,
atribuídos à crescente urbanização7.
O exercício físico vem sendo buscado como forma de tratamento, porém
existe uma carência acerca de conhecimento dos profissionais da área de Educação
Física para o indivíduo diabético que busca maior qualidade de vida. Por esta razão,
faz-se necessário um estudo em relação aos efeitos do exercício físico para adotarse um treinamento e uma metodologia adequada e personalizada para atender a
esta peculiaridade.
Historicamente havia uma supremacia e supervalorização do tratamento
medicamentoso para diabetes tipo II. Não se sabia ainda, da eficácia de outros
métodos como mudança nos planos alimentares, do hábito de vida e exercício físico
em relação à prevenção e controle. A teoria do tratamento do diabetes melittus é
administrar insulina suficiente para que o paciente tenha o metabolismo dos
carboidratos6.
O objetivo do estudo é identificar os efeitos do exercício físico como medida de
tratamento e prevenção no diabetes mellitus tipo II, explanando suas respostas
frente ao exercício.
3
Diabetes Mellitus
O diabetes melito é um distúrbio metabólico que está associado a uma ampla
variedade de doenças (cardiovasculares, renais, oculares, musculoesqueléticas,
nervosas, urinárias)5 -7-8.
Há três tipos relevantes de diabetes, tipo I, tipo II e a gestacional.
Diabetes tipo I ocorre através da destruição das células beta (células secretoras de
insulina) do pâncreas. Essa destruição pode ser causada pelo sistema imunológico
do corpo, pelo aumento da sensibilidade das células beta a agentes virais ou pela
degeneração dessas células1.
Em relação à diabetes tipo II, a doença se instala de forma mais gradual. O
problema maior não é a secreção da insulina, mas sim, a sensibilidade em relação à
insulina. O diabetes tipo 2 é resultante da ineficácia da insulina em facilitar o
transporte da glicose para o interior das células, sendo decorrente da resistência a
esse hormônio8.
Já a Gestacional, refere-se a uma forma da doença que ocorre em mulheres
grávidas e em seus fetos o qual felizmente desaparece após o parto1-8..
Fatores de risco.
O diabetes aumenta o risco de doença arterial coronariana, doença
cerebrovascular, acidente vascular encefálico, hipertensão e doença vascular
periférica. A doença arterial coronariana, a hipertensão, a obesidade e o diabetes
podem estar ligados por meio da via comum de níveis elevados de insulina no
sangue ou a células-alvo que passam a oferecer resistência a esse hormônio1.
No diabetes tipo II, a grande incidência da doença macro vascular deve-se,
além da hiperglicemia, às doenças metabólicas que antecedem o diabetes e compõe
a síndrome X7.
Podemos caracterizar como Síndrome Metabólica “X”: Resistência à insulina,
intolerância a glicose, dislipidemia, acidente vascular cerebral, obesidade dos
4
segmentos corporais superiores, diabetes tipo II, hipertensão, doença arterial
coronariana e menor capacidade de dissolver os coágulos sanguíneos8-15.
O efeito disparador de todo esse processo é o que parece a Obesidade1-7.
Com uma alimentação inadequada, rica em carboidratos e gorduras, e uma
deficiência insulínica na sua produção pelo pâncreas ocorre à hiperglicemia e os
níveis de glicose aumentados. Se a insulina não exerce seu efeito normal haverá um
aumento na conversão da glicose para triacilglicerol e seu armazenamento como
gordura corporal8. Por esta forma, em especial a diabetes tipo II está co-relacionada
diretamente com a obesidade.
Interferência medicamentosa.
Há vários tipos de drogas para o controle glicêmico, que atuam aumentando a
oferta de insulina (sulfoniluréis, glinidas), reduzindo a resistência à insulina
(biguanidas, tiazolidinedionas) ou retardando a absorção de glicose (inibidores das
enzimas alfaglicosidases intestinais)7. Há também de destacar a metformina, uma
biguanida, que tem se revelado sucesso principalmente em pacientes obesos1.
É indispensável à monitoração domiciliar constante de índice glicêmico
do diabético através de aparelho específico para controle e possível intervenção.
Interferência não medicamentosa.
Em relação o diabetes tipo II, a interferência recai-se em três fatores: dieta,
perda de peso e exercício1. Dieta adequada é fundamental no controle do diabetes7.
A prática regular do exercício físico, além de ser um dos componentes do tratamento
do diabetes, tem papel fundamental na sua prevenção7.
Exercício físico.
O exercício físico, para ser realizado, necessita de energia. Essa energia é
proveniente da ingestão de alimento e são fornecidos na forma de carboidratos,
proteínas e gorduras. Todo carboidrato é convertido em glicose, que é transportado
através do sangue para todos os tecidos do corpo1-8. A diabetes é um distúrbio
caracterizado por alterações da glicemia. A diabetes tipo 2, por exemplo,
caracteriza-se pela resistência a insulina à captação da glicose.
5
O carboidrato ingerido é armazenado em músculos e no fígado na forma de
uma molécula mais complexa, o glicogênio, que é estocado no citoplasma das
células musculares até que elas utilizem a substância na formação de ATP1. A
contração muscular depende da quebra dessa molécula, para liberação de energia.
NEGRAO e BARRETTO7 afirmam que o exercício físico promove captação muscular
da glicose, em particular da translocação das proteínas transportadoras de glicose
(GLUT4) para membrana celular estimulada pela contração muscular.
Ao se iniciar uma sessão de atividade física, há aumento na demanda
energética muscular, suprida pela quebra do trifosfato de adenosina (ATP)
armazenado na célula muscular e pela sua ressíntese a partir do metabolismo de
glicose e ácidos graxos livres1-7-8.
Entretanto, em duas condições os músculos usam grandes quantidades da
glicose para sua energia. Uma destas é durante o exercício moderado ou pesado.
Este uso da glicose não requer grandes quantidades de insulina porque as fibras
musculares que se exercitam, por razões desconhecidas, tornam-se permeáveis à
glicose mesmo na ausência de insulina por causa do próprio processo de
contração6.
Sabendo que o indivíduo diabético tem disfunções metabólicas no nível de
glicose sanguínea através da falta de produção de insulina e/ou sensibilidade da
mesma, vimos que o exercício utiliza glicose para sua realização, bem como a
disponibilidade de ácidos graxos livres para formação de ATP. Entretanto, como a
insulina em relação à diabetes tipo II não é tanto eficaz, o papel do exercício em
relação à absorção intracelular de glicose é eficiente, pois como observou a
contração muscular faz com que haja translocação das proteínas transportadoras de
glicose (GLUT4) para membrana celular facilitando o processo de entrada da
glicose6-7.
O exercício físico também utiliza gordura para formação de ATP. KATCH e
autores8, afirmam que a gordura é menos acessível para o metabolismo celular
porque, em primeiro lugar, precisa ser reduzida de sua forma complexa (triglicerídeo)
até seus componentes básicos, glicerol e ácidos graxos livres (AGLs). Apenas
ácidos graxos livres são utilizados para formação de ATP.
6
A atividade das enzimas lipoproteínas também aumenta com a atividade
física, sendo elas consideradas controladoras dos estoques de gordura, o exercício
físico amplia tanto a capacidade da liberação quanto a de armazenamento de
energia do tecido adiposo, alem da capacidade de oxidar carboidrato e gordura no
músculo7. Desta forma, conclui-se a eficiência do exercício físico para queima de
gordura, pois como vimos anteriormente, a obesidade é gatilho disparador.
A adoção da prática regular de atividade física contribui para o controle
metabólico e a redução de fatores de risco. Os exercícios aeróbios são mais
recomendados aos diabéticos, devido sua atuação principalmente na utilização e
queima de gordura amenizando assim o quadro de obesidade, um dos principais
fatores que levam a diabetes, porém estudos mostram que o treinamento resistido
auxilia na diminuição das taxas de açúcar no sangue, sendo eficiente no controle da
glicemia11.
Uma pesquisa4 realizada pelo Programa de Assistência ao Diabético de uma
Unidade Básica e Distrital de Saúde de Ribeirão Preto evidencia um fato de que
ainda era desconhecido: a eficácia da inclusão de exercícios físicos, por ainda não
ter conhecimento necessário e seguro para sua recomendação.
A pesquisa4 contava com 29 indivíduos, sendo 31% do sexo masculino e 69%
do sexo feminino. Ainda 58,6% destes, acima dos 60 anos e 41,4% entre 40 e 60
anos. Somente 17,2% receberam orientações quanto à dieta, exercício e medicação.
O restante, 82,8% destaca-se a não inclusão da atividade física.
Exercício e Diabetes tipo II.
Para diagóstico, tratamento e prescrição é preciso caracterizar o diabetes. No
caso do diabetes tipo 2, a ACMS5 classifica o perfil associado ao estilo de vida
sedentário e a epidemia de obesidade, particularmente nos Estados Unidos, e
recomendando aos profissionais do exercício que essa doença deve ser
considerada uma doença do envelhecimento. Já KATCH8 classifica o perfil com
adultos acima de 40 anos, podendo ocorrer até em crianças.
Quase todos os médicos e cientistas concordam que a atividade física é uma
parte no plano terapêutico de qualquer dos tipos de diabetes8. Sabendo que o
7
diabetes tipo II é caracterizado pela ineficácia da insulina no transporte de glicose
intracelular, KATCH8 aponta que sessões agudas de exercício diminuem a
resistência à insulina e aumentam a sensibilidade das células a esse hormônio.
Caso o nível diabético do paciente tipo II, seja tal ponto de fazer
administrações de insulina, com o exercício, a dosagem diária torna-se cada vez
menor. Esse efeito dissipa-se por 72 horas, não resultando em uma mudança
crônica, mas sim aguda8-14. Uma das sugestões seria aumentar a freqüência para
que o intervalo entre as sessões, não ultrapasse este período14. Um programa de
exercício físico regular, de intensidade moderada, auxilia no controle glicêmico do
indivíduo com DM2, tratado ou não com insulina, sendo que seu efeito já é
observado em uma sessão de exercício9.
O fato de a obesidade ser o gatilho disparador da diabetes tipo 2, refere-se
pela dieta rica em carboidratos e gorduras que geralmente esse indivíduo possui, o
qual a quantidade de insulina torna-se insuficiente e não exerce seu efeito normal,
havendo conversão de glicose para gordura corporal.
O programa de exercício físico aplicado aos indivíduos diabéticos obedece
aos mesmos princípios de treinamento dos indivíduos não diabéticos7. Tecnicamente
a atividade física no diabético requer alguns cuidados principalmente na prevenção
da hipoglicemia. É sabido que, à medida que se exercita há tendência a se
metabolizar mais rapidamente a glicose, o que reduz em até 30% a necessidade de
medicamentos12. Porém na vida diária, o diabético não deve realizar exercício em
jejum8.
Seguida as atenções, Negrao7 recomenda que o exercício deva ser realizado
3 a 5 vezes por semana, ou mesmo diariamente, desde que seguido de um padrão
regular quanto ao tipo de exercício, ao horário de realização, à dose de insulina
administrada e à dieta. Quanto à duração, as sessões devem ter entre 30 e 40
minutos.
A ACMS5 recomenda uma variação-alvo básica de 3-4 dias por semana para
conseguir benefícios mínimos induzidos pelo exercício; 20 a 60 minutos de duração.
MOLENA-FERNANDES et al13 preconiza-se que exercícios de intensidade
8
moderada realizados por pelo menos trinta minutos, de 3 a 5 vezes por semana,
sejam o suficiente para promover alterações orgânicas preventivas e terapêuticas
em relação ao DM tipo 2.
Em uma pesquisa realizada por Carlos A. e Walter C, analisaram o efeito do
exercício físico regular no controle glicêmico em indivíduos diabéticos tipo 2,
tratados e não tratados com insulina, em pessoas da região do Vale do Itajaí, SC,
com idades entre 45 e 75 anos. Chegaram à conclusão que glicemia de jejum
isolada após o treinamento físico baixou. Isso poderia ser justificado pelo efeito
benéfico do exercício, tal como a melhora da captação de glicose que se encontra
aumentada durante o exercício físico9. No presente estudo, o programa de exercício
físico em indivíduos com DM2 induziu melhora nas variáveis: glicemia de jejum,
HbA1, lipídios plasmáticos, freqüência cardíaca de repouso e índice de massa
corporal9.
Outro estudo10 observou os efeitos dos exercícios em diabéticos tipos I e II
através de treinamento de resistência e de força. Dentre os benefícios pode-se
destacar o aumento da massa muscular e a melhor utilização da glicose na melhora
do quadro geral do diabetes, assim como a melhora do metabolismo basal desses
indivíduos.
VANCEA e autores14 fizeram uma análise através de 40 diabéticos divididos
entre três grupos (Grupo controle, G3 e G5) com doença diagnosticada inferior a 10
anos, idade entre 40 a 65 anos, por um período de 20 semanas. O treinamento
consistia em 5 minutos de aquecimento, 30 minutos de esteira com intensidade de
70%FcMáx e 10minutos volta a calma no qual o G3 treinava três vezes e o G5, cinco
vezes semanais.
Na pesquisa de MARTINS16, verificaram-se melhoria na glicemia capilar pré e
pós exercício de 06 mulheres diabéticas submetidas a oito meses de exercício físico,
duas sessões semanais com 50minutos de duração consistido em 10minutos de
aquecimento, 30 minutos de ginástica/caminhada e 10minutos de relaxamento.
Foram avaliados14 IMC, cintura, porcentual de gordura (PG), glicemia capilar
(GCap), glicemia de jejum (GJ) e hemoglobina glicada (HbA1c). Houveram
9
mudanças significativas de IMC e PG no G3 e G5, e GJ e cintura apenas no G5.
Grupo controle não houve mudanças significativas em nenhum parâmetro. HbA1c
não apresentou diferenças significativas em nenhum dos três grupos.
VANCEA14 concluiu que a melhor freqüência de um programa de exercícios
físicos de intensidade moderada para paciente DM2, na maioria dos parâmetros
avaliados, é de cinco vezes por semana e que o efeito sobre a sensibilidade
insulínica é desencadeado pela própria sessão de exercício físico e permanente por
um período relativamente curto, onde tem-se um exemplo claro de efeito agudo e
não crônico.
Alguns cuidados se fazem necessário quanto ao diabético tipo 2. Deve-se ater
aos níveis glicêmicos pré-exercício, e evitar sessões longínquas de treinamento, a
fim de evitar a hipoglicemia. O diabético deve estar em bom estado de controle
metabólico. Esse controle deve ser verificado periodicamente por exames de suas
concentrações sanguíneas: glicemia inicial entre 130 e 150mg/dl7.
Como a diabetes pode estar associado a outro problema de saúde, como
Hipertensão arterial sistêmica, deve-se encaminhar o paciente a exames clínicos
antes do início de qualquer atividade física.
Conclusão.
Os principais efeitos do exercício físico para o diabetes tipo 2 são: resistência
insulínica diminuída através do aumento da sensibilidade, a facilitação da entrada da
glicose através da translocação de moléculas protéicas (Glut4) para a membrana
estimulada pela contração muscular e a permeabilidade das fibras musculares à
glicose também através da contração muscular.
A diabetes tipo 2 geralmente aparece na idade madura, devido a uma série de
fatores como sedentarismo, obesidade e maus hábitos alimentares. O exercício não
só atua como tratamento, mas também como prevenção. Sabemos que a redução
da gordura e uma melhora na composição corporal, através do exercício, causam
diminuição da glicemia, conseqüente de uma maior eficácia na ação de insulina por
ter a sensibilidade aumentada, onde àqueles que fazem administrações endógenas
deste hormônio reduza suas dosagens, podendo até extinguir seu uso.
10
Não é consenso quanto à intensidade e freqüência. O treinamento de um
indivíduo diabético tipo 2 não difere-se muito de um indivíduo normal. A exceção é
quanto aos cuidados referentes à glicemia pré exercício e quanto a doenças
adjacentes à diabetes tipo 2, como por exemplo a hipertensão.
Através dos estudos verificados, a freqüência pode ir de 3 a 5 vezes por
semana, desde que respeitado os limites físicos, com uma duração média de sessão
de 30 a 60 minutos afim de evitar-se a hipoglicemia. Evidencias sugerem que quanto
maior
a
freqüência
de
atividade
física,
com
intensidades
moderadas
(aproximadamente 70% Fc máxima) maiores os benefícios para saúde.
Desta forma é importante que mais pesquisas sejam feitas devido à alta
incidência do diabetes inclusive em crianças a partir dos 10 anos de idade. Devemos
incentivar o exercício para controle e prevenção, principalmente como hábito de
vida, pois o exercício atua de forma aguda e crônica, ou seja, constatam-se efeitos
em até uma sessão de treinamento, desde que bem orientada.
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Endereço para correspondência
Luciano Lopes Savastano Truran
Rua 16-A número 262, Edifício Carajás, apto 201. Setor Aeroporto.
Goiânia – GO
CEP: 74075150
e-mail: [email protected]
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