Tireoidectomia e Dissecção Cervical
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CAPÍTULO 1 Tireoidectomia e Dissecção Cervical Amit K. Mathur, MD, e Gerard M. Doherty, MD INDICAÇÕES Lobectomia na glândula tireoide ■ ■ Nódulo tóxico unilateral. Cisto ou adenoma solitário. Tireoidectomia total ■ ■ ■ ■ ■ Carcinoma tireóideo. Doença de Graves. Tireoidite de Hashimoto. Bócio multinodular. Bócio subesternal. Dissecção cervical ■ Carcinoma de cabeça e pescoço localmente avançado demonstrado clinicamente pela presença de doença linfonodal, por imagens pré-operatórias ou por biópsia de linfonodo sentinela. CONTRAINDICAÇÕES ■ Há poucas contraindicações para tireoidectomia ou dissecção cervical. Absolutas (dissecção cervical) ■ ■ ■ Disseminação de metástases dérmicas impedindo a realização de dissecção cervical completa. Extensão intracraniana de tumor do pescoço. Fixação tumoral na base do crânio ou na coluna cervical. Relativas (dissecção cervical) ■ ■ ■ Minter_01.indd 13 Fixação tumoral na artéria carótida interna. Doença localmente avançada na base do pescoço, próximo à abertura superior do tórax. Invasão periosteal da base do crânio. 22/07/11 16:31 14 Rebecca M. Minter, Gerard M. Doherty CONSENTIMENTO INFORMADO Cirurgia tireóidea ■ ■ Estudos e imagens pré-operatórios adicionais para confirmar a presença de lesões e de doenças metastáticas. Consulta anestesiológica (ver discussão mais adiante). A. Benefícios esperados ■ ■ ■ Ressecção curativa de malignidade potencial ou real. Alívio de sintomas causados por bócios multinodulares tóxicos ou de grandes dimensões. Alívio de sintomas resultantes de doença tireóidea benigna. POSICIONAMENTO DO PACIENTE ■ ■ B. Riscos potenciais ■ ■ ■ ■ ■ ■ Sangramentos que possam comprimir a via aérea e exigir nova cirurgia. Transecção ou paresia de nervo laríngeo recorrente causando rouquidão (temporária ou permanente). Hipocalcemia que exija administração oral de cálcio ou de vitamina D. Cicatrizes. Infecção. Necessidade de tratamento clínico ou cirúrgico adicional. ■ ■ PROCEDIMENTO Procedimentos tireóideos ■ Dissecção cervical radical modificada A. Benefícios esperados ■ Remoção de tumores primários e de carcinomas localmente avançados do pescoço em todos os níveis linfonodais. B. Riscos potenciais ■ ■ Danos a estruturas vitais adjacentes, incluindo o nervo espinal acessório, o músculo esternocleidomastóideo (ECM), a veia jugular interna e o nervo vago. Vazamento linfático provocado por trauma no ducto torácico. EQUIPAMENTOS ■ ■ ■ ■ Não é necessário equipamento especial. Um afastador ortostático pode ser usado para facilitar a dissecção. É comum a utilização de um estimulador manual do nervo laríngeo recorrente. O bisturi harmônico também pode ser usado para facilitar a dissecção. O paciente deve permanecer em posição supina. O manejo da via aérea é particularmente importante. A consulta pré-operatória com um anestesiologista minimiza as preocupações relacionadas com posicionamento, além de otimizar a segurança da via aérea do paciente durante o procedimento. A colocação de uma toalha enrolada sob os ombros facilita a tração do pescoço. Os braços podem permanecer ao longo do corpo. ■ Figura 1-1: Incisão curvilínea no pescoço um dedo abaixo da cartilagem cricóidea e aproximadamente dois dedos acima da incisura esternal (ver passos a seguir). ■ Utilização de uma dobra adequada de pele na parte inferior do pescoço como local da incisão. ■ Divisão do tecido subcutâneo e do platisma utilizando um cautério. ■ Preparação de retalhos de pele acima do nível das veias jugulares anteriores. Figura 1-2: A parte mais profunda do pescoço é acessada dividindo-se os músculos infra-hióideos na linha média entre as veias jugulares anteriores. ■ Determinação de um plano entre os músculos esterno-hióideo e esterno-tireóideo no sentido mediolateral. ■ Determinação de um plano penetrante entre o músculo esternotireóideo e a glândula tireoide. ■ Divisão da veia tireóidea média. PREPARAÇÃO DO PACIENTE ■ ■ ■ ■ Recomendação ao paciente de não ingerir nada por via oral na noite anterior à cirurgia. Administração pré-operatória de antibióticos, de acordo com a necessidade, em casos de patologia valvular, válvulas cardíacas artificiais, articulações artificiais, etc. Consulta com um anestesiologista, se necessário, com base no exame da via aérea ou na presença de doença comórbida, ou ambos. Ultrassonografia para auxiliar o cirurgião a identificar lesão tireóidea, dimensões da glândula tireoide, localização das estruturas circunjacentes, etc. Figura 1-1 Minter_01.indd 14 22/07/11 16:31 CURRENT / Cirurgia: procedimentos ■ ■ Figura 1-3: Mobilização da glândula no sentido anterior para expor o nervo laríngeo recorrente. A divisão das inserções do polo superior pode facilitar esse tipo de mobilização. ■ Penetração no espaço cricotireóideo, ao longo do aspecto medial do lobo, para mobilizar o polo superior do lobo da glândula tireoide. ■ Divisão das inserções do lobo superior, nas proximidades da glândula, para evitar lesão nas ramificações do nervo laríngeo superior. ■ Identificação da glândula paratireoide superior em posição posterior em relação ao nervo laríngeo recorrente. ■ Identificação do nervo laríngeo recorrente e de seu trajeto, confirmados pelo estimulador de nervos. ■ Identificação da glândula paratireoide inferior em posição anterior ao nervo, com subsequente divisão das inserções do polo inferior. ■ Identificação e divisão meticulosa das inserções finais nas proximidades do nervo e do ligamento de Berry, sem tração ou pressão direta sobre o nervo laríngeo recorrente. Deve-se evitar o uso de cautério ao redor do nervo durante a dissecção com a glândula tireoide retraída no sentido anterior. Figura 1-4: Dissecção da glândula tireoide a partir de suas inserções na traqueia e subsequente divisão no istmo para possibilitar a lobectomia. 15 Corno inferior da cartilagem tireóidea Polo superior da artéria e da veia tireóidea Ligadura da veia tireóidea média Glândula paratireoide superior Ligadura da veia tireóidea média Nervo laríngeo recorrente Glândula paratireoide inferior Artéria carótida Visão lateral direita da glândula tireoide refletida anteriormente Artéria e veia tireóideas Figura 1-3 Platisma Istmo dividido ECM Arco jugular Figura 1-2 Minter_01.indd 15 Traqueia Figura 1-4 22/07/11 16:31 16 Rebecca M. Minter, Gerard M. Doherty Dissecção cervical ■ ■ ■ ■ ■ Quando a dissecção cervical for necessária, a incisão deve estender-se lateralmente na direção do aspecto posterior do pescoço. ■ O objetivo dessa dissecção é expor a parte anterolateral do pescoço e os triângulos posteriores. Figura 1-5: A dissecção cervical remove o envolvimento tumoral nas regiões linfonodais das partes anterolateral e posterior do pescoço (no carcinoma tireóideo, níveis linfonodais II a V). Figura 1-6: Criação de retalhos de pele no sentido superoinferior. A figura mostra a musculatura exposta depois da preparação dos retalhos. Figura 1-7: Tração e exposição do músculo ECM utilizando-se um dreno de Penrose. ■ Nossa preferência é iniciar a dissecção no triângulo posterior. ■ Inicialmente, a remoção das inserções do espécime no trapézio é feita por meio de dissecção romba, principalmente antes da identificação do nervo espinal acessório. Em dissecções cervicais radicais modificadas, deve-se procurar preservar o nervo. Figura 1-8: Progressão da dissecção no lado esquerdo (o ECM não aparece). ■ Dissecção do espécime no sentido lateromedial com atenção especial às estruturas subjacentes. Deve-se buscar a preservação da veia jugular interna, que deve ser incluída no espécime nos casos em que não for possível separá-la dos tecidos linfonodais circunjacentes macroscopicamente acometidos. ■ Dissecção do espécime no sentido inferossuperior (a partir dos níveis IV a II). ■ O espécime deve ser removido em bloco, etiquetado e preparado para exame patológico. II I III VI V IV Figura 1-5 Glândula parótida Veia facial Nervo auricular magno Músculo omo-hióideo ECM Músculo infra-hióideo Figura 1-6 Minter_01.indd 16 22/07/11 16:31 CURRENT / Cirurgia: procedimentos 17 Nervo auricular magno intacto ECM Figura 1-7 Glândula parótida Glândula submandibular Veia facial Ventre anterior do músculo digástrico Coto hióideo do músculo omo-hióideo Tecido adiposo dissecado Figura 1-8 Minter_01.indd 17 22/07/11 16:31 18 ■ Rebecca M. Minter, Gerard M. Doherty Figura 1-9: Inspeção da incisão, logo após o término da dissecção, para verificar a hemostasia. ■ Colocação de um dreno por meio de contraincisão na parte anterolateral do pescoço. ■ Reaproximação do platisma e do tecido subcutâneo com sutura absorvível e fechamento da incisão com uma sutura monofilamentar absorvível ou cola tecidual. ■ ■ ■ ■ CUIDADOS PÓSOPERATÓRIOS ■ ■ ■ Nos casos de doença tireóidea benigna, a reposição do hormônio tireóideo deve ser iniciada somente após tireoidectomia total. Nos casos de doença maligna, a reposição do hormônio tireóideo deve ser adiada até a realização de varredura pós-operatória com iodo radioativo. Monitoramento dos níveis pós-operatórios de cálcio; a reposição é empírica. O controle da dor deve ser iniciado com agentes intravenosos; quando a ingestão estiver adequada, pode-se mudar para narcóticos orais. O avanço da dieta deve ser progressivo. Inspeção dos drenos para verificar se não há vazamento linfático. O paciente deve ser orientado sobre a forma como cuidar dos drenos. Remoção dos drenos depois que a produção diminuir para 30 mL ou menos por dia. Ramificação mandibular marginal do nervo facial Glândula parótida Ramificações do nervo auricular magno Nervo lingual Artéria lingual Músculo estilo-hióideo Músculo digástrico ECM Artéria facial Músculo estilo-hióideo Músculo digástrico Músculo milo-hióideo Osso hioide Nervo hipoglosso Nervo acessório Músculo escaleno anterior Nervo frênico Veia tireóidea superior Artéria carótida comum Artéria tireóidea superior Músculo omo-hióideo Nervo vago Artéria carótida ECM Veia jugular interna Figura 1-9 Minter_01.indd 18 22/07/11 16:31 CURRENT / Cirurgia: procedimentos COMPLICAÇÕES POTENCIAIS ■ ■ ■ ■ ■ ■ Minter_01.indd 19 Lesões nervosas: nervo espinal acessório; lesão no nervo laríngeo recorrente (nos casos em que a dissecção cervical central for incluída no procedimento); plexo braquial. Lesões vasculares: veia jugular interna; artéria carótida causando hematoma cervical, que pode progredir para comprometimento da via aérea. Lesão no ducto torácico provocando vazamento linfático, o que possivelmente exigirá intervenção cirúrgica e ligadura ductal. Lesão traqueal. Lesão esofágica. Recidiva de doença local. 19 CURIOSIDADES E DICAS ■ Um dos focos principais da dissecção cervical deve ser as estruturas neurovasculares subjacentes, mantendo-se a meta de ressecção oncológica completa. REFERÊNCIAS Doherty GM. Complications of Thyroid and Parathyroid Surgery. In: Mulholland MW, Doherty GM, eds. Complications in Surgery. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:575-593. Gauger PG. Thyroid Gland. In: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, et al, eds.Greenfield’s Surgery: Scientific Principles & Practice, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006:1310-1334. 22/07/11 16:31
