Amostra

ESTUDO DE AMIGDALECTOMIAS REALIZADAS COM BISTURI À QUENTE
E CASUÌSTICA DOS PACIENTES AMIGDALECTOMIZADOS NO HOSPITAL
DA CRUZ VERMELHA DE CURITIBA
Autores :
Eduardo Baptistella1
Marcelo Charles Pereira2
Antonio Celso Nunes Nassif Filho2
Diego Augusto Brito Malucelli2
Fabiano de Trotta3
Thanara Pruner da Silva4
Endereço para correspondência:
Centro Médico Especializado Baptistella
Avenida João Gualberto, 1795, Conjunto 01
Juvevê- Curitiba- Paraná CEP: 80 030- 001
E-mail: [email protected]
1. Médico Otorrinolaringologista do Centro Médico Especializado
Baptistella - CMEB e
preceptor
de
residência
em
Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron e do Hospital
da Cruz Vermelha
2. Médicos Otorrinolaringologista preceptor de residência em
Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha
3. Médico Residente em Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz
Vermelha
4. Médica Residente em Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz
Vermelha
ESTUDO DE TÉCNICA DE AMIGDALECTOMIAS REALIZADAS COM
BISTURI
À
QUENTE
E
CASUÌSTICA
DOS
PACIENTES
AMIGDALECTOMIZADOS NO HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA DE
CURITIBA
RESUMO
Objetivos: Descrever a técnica de amigdalectomia à quente realizada no
Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Cruz Vermelha de Curitiba e no
Hospital Madalena Sofia. Apresentar a casuística e as principais
complicações dos pacientes amigdalectomizados nestes Serviços de
Otorrinolaringologia no período de outubro de 2007 ate janeiro de 2009,
sendo 16 meses.
Material & Método: Foram observaram 1463 prontuários de pacientes
amigdalectomizados no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz
Vermelha de Curitiba e no Hospital Madalena Sofia, no período de outubro
de 2007 ate janeiro de 2009, sendo 16 meses. Sendo a amostra e ambos os
sexos, com idade entre 2 e 63 anos, que apresentavam critérios de
indicação absoluta ou relativa para amigdalectomia associados a hipertrofia
moderada ou grave de tonsila faríngea. Todos os responsáveis receberam
orientação quanto ao método cirúrgico a ser aplicado e assinaram um termo
de consentimento aprovando-o.
Resultado: A técnica de amigdalectomia à quente realizada nestes Serviço
de Otorrinolaringologia mostrou-se efetivamente uma técnica segura e
adequada para exérese das tonsilas amigdalianas nos pacientes que
participaram da casuística, totalizando 1463 pacientes. Dentre as
complicações apresentadas no pós-operatório, citamos: sangramento,
desidratação, inapetência, dor na garganta ou para engolir, infecção e
alteração na voz..
Conclusão: Apesar da técnica de amigdalectomia à frio ser bastante
difundido entre os otorrinolaringologista do Brasil, o Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha de Curitiba e do Hospital
Madalena Sofia teve ótimos resultados de uma casuística representativa dos
pacientes amigdalectomizados pela técnica à quente. Cita-se pouca
complicação pós-operatória; cicatrização em aproximadamente 7 dias e
necessidade de experiência do cirurgião.
Descritores: tonsilectomia, Ultracision, tempo cirúrgico, dor pós-operatória.
ESTUDO DE AMIGDALECTOMIAS REALIZADAS COM BISTURI À QUENTE
E CASUÌSTICA DOS PACIENTES AMIGDALECTOMIZADOS NO HOSPITAL
DA CRUZ VERMELHA DE CURITIBA
ABSTRACT
Purpose:
Methods:
Results:
Conclusions:
Key-words: tonsillectomy, Ultracision, surgical time, post operative pain.
ESTUDO DE AMIGDALECTOMIAS REALIZADAS COM BISTURI À QUENTE
E CASUÍSTICA DOS PACIENTES AMIGDALECTOMIZADOS NO HOSPITAL
DA CRUZ VERMELHA DE CURITIBA
INTRODUÇÃO
História
O médico romano Cornélio Celsus, no século I antes de Cristo, foi o
primeiro a descrever uma tonsilectomia com o uso do próprio dedo para
dissecção e remoção das estruturas. A tonsilectomia entretanto era o último
recurso para o tratamento das tonsilites à época. Aetius de Amida
recomendava ungüentos, óleos e fórmulas corrosivas com gordura de sapo
para o tratamento de infecções. Outras técnicas para a retirada das tonsilas
surgiram na idade média, como a utilização de fios de algodão para ligar
firmemente a base. Estes fios eram apertados diariamente para a agonia dos
doentes até que as tonsilas caíssem. O francês Paré em 1564 e o alemão
Scultetus em 1655 criaram equipamentos que permitiram colocar uma fôrma
oval em torno da úvula, cortando-a por estrangulamento. Estes instrumentos
foram modificados por Physick, que em 1828 criou o tonsilótomo utilizado com
sucesso em tonsilectomias nos Estados Unidos. Desault utilizou em 1770 um
aparelho metálico desenvolvido para quebrar cálculos na bexiga, em forma de
meia-lua tinha em sua extremidade uma pequena faca que se encaixava
perfeitamente às tonsilas (ref 6).
Greenfield Sluder, otorrinolaringologista, em Saint Louis não foi o
primeiro a utilizar a guilhotina para amigdalectomia, mas publicou um trabalho,
em 1912, no qual afirmava ter alcançado 99.6% de sucesso em suas cirurgias
através dessa técnica.(ref 9)
A cirurgia das tonsilas palatinas era inicialmente realizada por cirurgiões
gerais,
mas
no
final
do
século
XIX
tornou-se
domínio
dos
otorrinolaringologistas, por conta tão somente das melhores técnicas de
iluminação que estes dominavam. Joseph Beck foi o primeiro a descrever a
utilização de um aparelho com fio cortante dentro de um anel rígido que ficou
conhecido como anel de Beck-Mueller. Um instrumento que também ganhou
notoriedade neste período foi a guilhotina de Sluder.(ref 9)
Gregg Dillinger acreditava que o tonsilótomo causava muita hemorragia
e desenvolveu um método denominado diatermia. Diatermia era o uso de
corrente elétrica de alta freqüência para elevar a temperatura do tecido. Nesta
técnica uma agulha-gancho metálica era conectada à uma fonte elétrica e
inserida na tonsila. A corrente elétrica queimava o tecido adjacente e este caía
em seguida. O procedimento requeria algumas sessões para o completo
tratamento, mas causava pouco sangramento e menos infecções.(ref 8)
A partir de 1909, a cirurgia das tonsilas tornou-se uma prática mais
comum e segura, quando Cohen adotou a ligadura dos vasos sangrantes para
controlar a hemorragia peri-operatória.(ref 8)
A partir de 1913, a radioterapia com raio X em amigdalites crônicas ou
hipertróficas começou a ser indicada em lugar da cirurgia por um determinado
tempo, principalmente na Europa.(ref 6)
O laser de dióxido de carbono, introduzido na medicina em 1960, provou
diminuir e controlar melhor os sangramentos que o laser de rubi, lançado logo
após a II Guerra Mundial. O primeiro relato de uso do laser de dióxido de
carbono em tonsilectomias foi em 1973. O avanço na tecnologia de controle da
intensidade e freqüência do laser permitiu que este fosse utilizado tanto quanto
bisturi como coagulador.(ref 8)
No Brasil, a primeira tonsilectomia foi realizada na década de 1920 por
um cirurgião da Santa Casa de São Paulo, Schmidt Sarmento. (ref 6).
As indicações continuam a ser um processo dinâmico; e, com o melhor
conhecimento
das
implicações
das
doenças
adeno-amidalinos,
estas
indicações se alteram.(ref 6).
Outras técnicas
Discussões sobre as vantagens e desvantagens de diferentes técnicas
de tonsilectomias são freqüentes.(ref 3)
Muitas técnicas de amigdalectomia já foram descritas na literatura como
bisturi frio, guilhotina, tesoura bipolar, eletro cautério, laser de CO 2, laser de
KTP (potássio-titâniofosfato), cautério de sucção modificado por Armstrong,
fórceps bipolar, coagulador de argônio, micro-agulha, gancho ultrassônico entre
outros. (ref 7).
Técnicas que removem as amígdalas por ressecção subcapsular, na
íntegra :
-Dissecção com lamina fria
-Eletrocautério
-Bisturi Harmônico(ref1)
Técnicas que removem as amígdalas por ressecção extracapsular,
deixando a cápsula:
-Ablação monopolar por radiofrequência
-Ablação bipolar por radiofreqüência (Coblation)
-Laser de CO2 ou KTP
-Microdebridador (ref1)
Técnica a quente
A quantidade de energia fornecida aos tecidos e os seus efeitos sobre
eles dependem de diferentes fatores como o nível de potencia selecionado (1 a
5), característica da lâmina, tensão tecidual, tipo de tecido, patologia e técnica
cirúrgica, sendo que quanto maior a potência, maior a vibração e
consequentemente maior a área de corte e menor o efeito de coagulação. (ref
7).
Neste método a dissecção é feita da mesma maneira que a com lâmina
fria, porém, em lugar de um aspirador descolador ou tesoura, o instrumento
utilizado para a dissecção é o bisturi elétrico. O bísturi elétrico queima o tecido
conjuntivo frouxo da cápsula amigdaliana, divulsionando o tecido linfóide do
tecido muscular e realizando hemostasia dos vasos que o penetram.
O cautério monopolar atinge cerca de 400oC podendo ocasionar necrose
tecidual na loja amigdaliana.(ref 1)
OBJETIVOS
Descrever a técnica de amigdalectomia à quente realizada no Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital Cruz Vermelha de Curitiba e no Hospital
Madalena Sofia.
Apresentar a casuística do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital
Cruz Vermelha de Curitiba e do Hospital Madalena Sofia dos pacientes
amigdalectomizados pela técnica à quente, no período de outubro de 2007 ate
janeiro de 2009, sendo 16 meses.
Apresentar a casuística das principais complicações ocorridas no
Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Cruz Vermelha de Curitiba e do
Hospital Madalena Sofia dos pacientes amigdalectomizados pela técnica à
quente, no período de outubro de 2007 ate janeiro de 2009, sendo 16 meses.
MATERIAL E MÉTODO
Delineamento da Amostra
Os
autores
observaram
1463
prontuários
de
pacientes
amigdalectomizados no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz
Vermelha de Curitiba e no Hospital Madalena Sofia, o procedimento foi
realizado pela técnica à quente, no período de outubro de 2007 ate janeiro de
2009, sendo 16 meses.
Em todos os casos, foram solicitados hemograma, coagulograma,
colinesterase sérica, glicemia de jejum e eletrocardiograma no pré-operatório.
Os pais ou responsáveis foram informados sobre os riscos inerentes ao
procedimento e assinaram o termo de consentimento da Sociedade Brasileira
de ORL.
Amostra
Foram selecionados através de anamnese, exame otorrinolaringológico
e/ou nasofibrolaringoscopia e em alguns casos polissonografia, 1463 pacientes
seqüenciais de ambos os sexos, com idade mínima de 2 anos e máxima de 63
anos, que apresentavam critérios de indicação absoluta ou relativa para
amigdalectomia associados a hipertrofia moderada (maior que 50%) ou grave
(maior que 75%) de tonsila faríngea. Sendo crianças de 2 anos completos a 5
anos e 11 meses, 723 pacientes; crianças de 6 anos completos até 11 anos e
11 meses, 359 pacientes; adolescentes de 12 a 18 anos, 172 pacientes;
adultos de 18 anos a 50 anos, 191 pacientes e acima de 50 anos foram 18
pacientes; totalizando 1463 pacientes.
Foram excluídos os pacientes que tivessem história de abscesso
periamigdaliano em curso, doenças crônicas, coagulopatias e infecção aguda.
Todos os responsáveis receberam orientação quanto ao método
cirúrgico a ser aplicado e assinaram um termo de consentimento aprovando-o.
Indicação Cirúrgica
As indicações de amigdalectomia são divididas em absolutas e relativas.
No grupo das indicações absolutas constam a hipertrofia amigdaliana com
obstrução de vias aéreas superiores, síndrome da apnéia obstrutiva do sono,
suspeita de malignidade, tonsilite hemorrágica, déficit de alimentação,
anormalidades de crescimento orofacial e de oclusão dentária. Nas indicações
relativas estão agrupadas as amigdalites recorrentes, as tonsilites com
repercussão sistêmica (febre reumática, anti-IgA), abscesso periamigdaliano e
tonsilite caseosa. (ref 7).
Muitas técnicas de amigdalectomia já foram descritas na literatura como
bisturi frio, guilhotina, tesoura bipolar, eletro cautério, laser de CO2, laser de
KTP (potássio-titâniofosfato), cautério de sucção modificado por Armstrong,
fórceps bipolar, coagulador de argônio, micro-agulha, gancho ultrassônico entre
outros. (ref 7).
Técnica Utilizada
Descrição da técnica cirúrgica:
- Paciente em decúbito dorsal, em posição de Rose;
- Anestesia geral com entubação orotraqueal;
- Hiperextensão da cabeça do paciente;
- Assepsia e colocação de campos estéreis;
- Colocação do abridor de boca de Andrew;
- Pinçamento e tração medial da amigdala palatina com pinça de Scobee-Allis;
- Início da dissecção pelo pólo inferior da amigdala, entre a amigdala lingual e
palatina com utilização de eletrocautério, após liberação do pólo inferior, inicio
da incisão em pilar anterior ao nível da prega de Hiss, também com a utilização
de eletrocautério;
- Cauterização do tecido conjuntivo do plano cirúrgico amigdaliano com a
utilização de eletrocautério, respeitando os limites anatômicos da loja
amigdaliana e os pilares anterior e posterior.
- Revisão da hemostasia com subgalato;
- Pinçamento de eventuais vasos sangrantes com pinça hemostática longa e
cauterização dos vasos pinçados;
- O mesmo procedimento é realizado na amigdala contralateral, após
reposicionamento do abridor de boca de Andrew;
- Ao final da cirurgia é retirado o abridor de boca de Andrew e colocado o
paciente em posição anatômica novamente.
O tempo médio de anestesia e trâmites operatórios é de 25 minutos. O
tempo de alta após cirurgia, 2 horas, com dieta líquida e gelada já após 1 hora.
Todos os pacientes com anestesia geral, operados por dois cirurgiões e
anetesiados por 2 anestesistas, mantendo mesma técnica a quente e tipo de
indução anestésica.
Avaliação Pós-operatória
A alta dos pacientes é realizada 4 horas após a alta da REPAI. Os
pacientes são liberados para casa com receita de analgésico (dipirona) e antiinflamatório não-hormonal (profenid) com doses adequadas à seus pesos e
idades, por um período de 10 dias. Recomendações sobre dieta líquida e fria
além de repouso também são pedidos nos 7 dias seguintes. O telefone do
sobreaviso 24 horas do serviço é fornecido a todos os pacientes operados.
A primeira consulta pos operatória se faz com 7 dias e a segunda e
ultima consulta com 30 dias.
Os critérios para alta hospitalar foram: a permanência do paciente no
hospital por no mínimo 8 horas após a cirurgia, diurese presente, ausência de
vômitos ou sangramento ativo.
O aspecto da loja amigdaliana foi classificado visualmente pela
oroscopia em 4 categorias: seco, presença de edema, presença de edema e
fibrina e presença de coágulo. As avaliações foram feitas no momento da alta
hospitalar e no primeiro retorno ambulatorial.
Complicações
Dentre
as
complicações
apresentadas,
citamos:
sangramento,
desidratação, inapetência, dor na garganta ou para engolir, infecção e
alteração na voz.
Complicações observadas no pos operatório imediato, no retorno de 7
dias, no retorno de 30 dias ou no período de pós-operatório em que os
pacientes ou responsáveis entraram em contato com o telefone do Serviço de
Otorrinolaringologia.
RESULTADOS
A técnica de amigdalectomia à quente realizada no Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital Cruz Vermelha de Curitiba mostrou-se
efetivamente uma técnica segura e adequada para exérese das tonsilas
amigdalianas nos pacientes que participaram da casuística.
A casuística totalizou 1463 pacientes de ambos os sexos, com idade
mínima de 2 anos e máxima de 63 anos, que apresentavam critérios de
indicação absoluta ou relativa para amigdalectomia associados a hipertrofia
moderada (maior que 50%) ou grave (maior que 75%) de tonsila faríngea.
Sendo crianças de 2 anos completos a 5 anos e 11 meses, 723 pacientes;
crianças de 6 anos completos até 11 anos e 11 meses, 359 pacientes;
adolescentes de 12 a 18 anos, 172 pacientes; adultos de 18 anos a 50 anos,
191 pacientes e acima de 50 anos foram 18 pacientes; totalizando 1463
pacientes.
TABELA1: Idade dos Pacientes
Idades dos Pacientes
723
359
Número de Pacientes
172
191
18
2 a 6 anos
6 a 12 anos
12 a 18 anos
18 a 50 anos
50 a 63 anos
Dentre as complicações apresentadas, citamos:
- Sangramento: apenas 1 paciente necessitou de trasnfusão sanguínea no pósoperatório no oitavo dia.
Quatro pacientes necessitaram ser internados por
sangramento para observação, que cessaram espontâneamente, sem precisar
reintervir.
- Reintervenções : apenas 1 paciente necessitou de reintervenção no oitavo dia
de pós-operatório e 1 paciente no pós-operatório imediato (3horas de
evolução).
- Desidratação: apenas 2 pacientes foram internados para reidratação , por
apresentar desidratação no quinto dia de pós-operatório.
- Inapetência: apenas 1 paciente necessitou de internação, para observação
apenas (perda de peso acentuada no pós-operatório até o sétimo dia).
- Dor na garganta ou para engolir: nas crianças 2 até 5 anos : 79% apresentou
dor do quinto ao sétimo dia de pós-operatório, sendo tolerável com
analgésicos.Crianças de 6 até 12 : 58% apresentou dor no quinto dia de pósoperatório. Dos pacientes de 12 a 63 anos, 62% queixaram-se de pior dor no
sétimo ao nono dia de pós-operatório.
- Infecção: nenhum caso de infecção, sendo feito sempre amoxicilina, como
antibiótico profilático para todos.
- Alteração na voz: encontramos 32 casos, sendo 13 pacientes com idades de
2 até 6 anos, 10 pacientes com idades de 6 até 12 anos e 9 pacientes de 12
até 63 anos. Apenas 2 casos precisaram de fonoterapia, sem resolução
espontânea até o terceiro mês.
TABELA 2: Número de Pacientes com Complicação Pós-Operatoria
Número de Pacientes com Complicação Pós-Operatória
Alteração da voz
32
Sangramento sem necessidade transfusão
4
Desidratação
2
Reintervenção
2
Inapetência
1
Sangramento com necessidade transfusão
1
Infecção
0
TABELA 3: Porcentagem de Pacientes com Dor de Garganta
Porcentagem de Pacientes com Dor de
Garganta
79%
2 a 6 anos
58%
62%
7 a 12 anos
12 a 63 anos
QUADRO1: Pior Dia da Dor de Garganta Pós-Operatória
Dor de garganta
2 a 6 anos
7 a 12 anos
12 a 63 anos
Pior dia da Dor
5 - 7 dia
5 dia
7 - 9 dia
TABELA 4: Número de Pacientes com Alteração da Voz
Número de Pacientes com Alteração
da Voz
Número de Pacientes
13
10
2 a 6 anos
7 a 12 anos
9
12 a 63 anos
DISCUSSÃO
Maristella Kato et al.; conclui que apesar das evoluções técnicas, a
dissecção com lâmina fria ainda não foi superada para a cirurgia de rotina de
amígdalas.(ref 1), nosso estudo não procurou comparar as técnicas a quente e
a frio, porém a casuística apresentada evidência que a amigdalectomia a
quente é efetiva e tem baixo índice de complicações.
Raquel Salomone et al.; descreve que o uso do ultracision na
amigdalectomia
esteve
associado
ao
menor
tempo
cirúrgico,
menor
sangramento intra-operatório, diminuta necessidade de sutura hemostática e
menor pontuação na dor, e que os aspectos pós-operatórios das lojas
amigdalianas não apresentaram diferença significativa. E conclui acreditar, que
seja possível o emprego da tesoura ultrassônica na realização de
amigdalectomia.(ref 7) Nosso trabalho também descreve uma técnica de
amigdalectomia a quente e a casuística reflete que o procedimento é efetivo.
Fernando M. J. Vieira et al.; relata que a adenoamigdalectomia a frio é
hoje um procedimento seguro, com indicações precisas, porém não isento de
complicações, sendo a hemorragia pós-operatória a mais freqüente. Na nossa
casuística, a incidência deste evento foi de 0,8%, sendo que apenas um caso
necessitou reintervenção cirúrgica.(ref 2). Nosso trabalho com total de casos
1423, nas complicações houve apenas 1 paciente com sangramento que
necessitou de trasnfusão sanguínea no pós-operatório no oitavo dia e outros 4
pacientes necessitaram ser internados por sangramento para observação, que
cessaram espontâneamente, sem precisar reintervir, portanto ____% da
amostra; e apenas 1 paciente necessitou de reintervenção no oitavo dia de
pós-operatório e 1 paciente no pós-operatório imediato (3horas de evolução),
portanto_____% da amostra. Concluímos menor numero de pacientes com
complicação do tipo sangramento e intervenção.
O menor tempo cirúrgico apresentado pela técnica com bisturi
harmônico pode estar relacionado ao fato dessa técnica realizar ao mesmo
tempo corte e coagulação, sendo mínimo o sangramento comparado com a
técnica tradicional. Com a diminuição do sangramento, apenas 15% dos
pacientes operados por essa técnica necessitaram de sutura nas lojas para
hemostasia, ganhando-se um tempo considerável para a finalização da
cirurgia.(ref 3). Nosso trabalho concorda, por se tratar de uma técnica a quente
diminui
o
tempo
de
cirurgia
e
diminui
o
sangramento
pós-
operatório.CONCLUSÕES
Apesar da técnica de amigdalectomia à frio ser bastante difundido entre
os otorrinolaringologista do Brasil, o Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital
Cruz Vermelha de Curitiba teve ótimos resultados de uma casuística
representativa dos pacientes amigdalectomizados pela técnica à quente.
- Pouca complicação: sangramento;
- Cicatrização em aproximadamente 7 dias;
- Necessidade de experiência do cirurgião.
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resultados na qualidade de vida. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia,
v. 24, n.2, p.96-102, 2006.
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adenoidectomia e/ou amigdalectomia: estudo de 359 casos. Rev Bras
Otorrinolaringol. v.69, n.3, p.338-41, mai./jun. 2003
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Estudo comparativo entre duas técnicas de tonsilectomia: bisturi harmônico
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Otorrinolaringol. v.70, n.3, p.316-22, mai./jun. 2004
4. Nazar J. Amigdalectomía: Nueva tecnología confrontada con la cirugía
tradicional. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. v.64, p.252-261, 2004.
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Tesoura Curva Ultrassônica na Realização de Amigdalectomia: Ensaio Clínico
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Lâmina Fria. Arq. Int. Otorrinolaringol. v.11, n.4, p. 444-52, 2007.
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*** nao usei a referencia 4 e 5…usar na comclusao pra falar de hemorragia***
???TESE
???VER SOPERJ
???REV