universidade de são paulo faculdade de medicina de ribeirão preto

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
APRIMORAMENTO PROFISSIONAL EM FISIOTERAPIA
CARDIORRESPIRATÓRIA
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA À BEIRA DO LEITO EM UNIDADE DE PÓSOPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIOTORÁCICA: UMA ABORDAGEM
FISIOTERAPÊUTICA
ADRIANA CRISTINA MARTINEZ FERNANDES
BÁRBARA SCHIAVON BORTOLIN
LÍVIA ARCÊNCIO
MARILIZE DINIZ DE SOUZA
RIBEIRÃO PRETO
2008
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP
ADRIANA CRISTINA MARTINEZ FERNANDES
BÁRBARA SCHIAVON BORTOLIN
LÍVIA ARCÊNCIO
MARILIZE DINIZ DE SOUZA
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA À BEIRA DO LEITO EM UNIDADE DE PÓSOPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIOTORÁCICA: UMA ABORDAGEM
FISIOTERAPÊUTICA
Monografia
apresentada
Aprimoramento
ao
Programa
de
Profissional/CRH/SES-SP
e
FUNDAP, elaborada no Departamento de Cirurgia e
Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto – FMRP/USP.
Área: Fisioterapia Cardiorrespiratória
RIBEIRÃO PRETO
2008
APRESENTAÇÃO
O programa de aprimorandos em Fisioterapia Cardiorrespiratória Em Cirurgia
Torácica e Cardiovascular foi criado no ano de 1995, por iniciativa do Prof. João José
Carneiro oferecendo atividades práticas e teóricas no campo da fisioterapia cardiorrespiratória
com duração de 1 ano. No período de 2005 a 2006, o programa foi coordenado pelo Prof.
Alfredo José Rodrigues, e, a partir de 2006, a coordenação passou para minha
responsabilidade.
De 1975 a 1998 exerci a função de Diretor-médico do Centro de Tratamento Intensivo
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (Campus da USP).
Foram, em seu início, tempos heróicos para se adquirir a visão multissistêmica para tratar o
paciente gravemente enfermo, que como todos sabem, “morriam e ainda morrem pelo
pulmão”. A partir de respiradores Bird Mark 7, éramos obrigados a fazer adaptações com
válvulas, mangueiras, frascos de água para obtermos os efeitos benéficos daquela que foi a
maior modalidade de assistência respiratória, qual seja, a pressão positiva expiratória final
(PEEP). A razão desse breve detalhe bibliográfico tem uma motivação maior que é a minha
autocrítica que me permite afirmar que nada mais sei sobre a assistência respiratória moderna
como as técnicas utilizadas hoje na rotina da fisioterapia cardiorrespiratória. Essa ignorância
para quem um dia foi considerado “autoridade” em assistência respiratória, não deixava de
trazer certa frustração quando por não possuir a mínima condição de dar um “palpitinho” na
ventilação de nossos pacientes submetidos a cirurgias torácicas e cardiovasculares.
Em 2007 estabeleceu-se como obrigação a realização de uma monografia de conclusão
para aprimorandos de fisioterapia cardiorrespiratória e, na qualidade de responsável pelo
estágio sugeri à Adriana, Bárbara, Lívia e Marilize que escrevessem uma revisão sobre
monitorização da ventilação mecânica.
Eu cobrava e sempre ouvia “está quase pronto”... e, um belo dia de Janeiro de 2008,
recebo um e-mail com o texto. Em uma manhã de domingo preparei-me “psicologicamente”
para ler a monografia e, foi daqueles dias de “lavar a alma”... Com a prática de rever muitos
trabalhos li o texto, rapidamente, e não acreditei... Quando a acabei a leitura, nenhuma
correção... Repito... Nenhuma correção, nenhum erro de ortografia ou de conjugação verbal e
nenhuma frase longa que nos faz perder o fôlego quando lemos certas teses. A forma era
perfeita, o conteúdo era completo utilizando referências nacionais, internacionais e mesmo
teses defendidas em outras faculdades. Os conceitos foram embasados em consensos e na
prática diária da fisioterapia em nossa unidade de cuidados pós-operatórios. Por essas razões
resolvemos publicar a monografia como uma contribuição àqueles que dependem de
conhecimentos para ventilar e oxigenar os pulmões.
Eu não poderia deixar de agradecer o Paulo, a Márcia e a Adriana, que na realidade
são os responsáveis diretos pelo treinamento dos aprimorandos de nosso programa.
Finalmente, à Adriana, Bárbara, Lívia e Marilize eu não poderia deixar de agradecer
pela seriedade, humanismo e competência com que vocês trataram os nossos pacientes e
escreveram esse texto espetacular. Muito obrigado e Deus as abençoe.
Paulo Roberto B. Evora
Prof. Titular e Chefe do Departamento de Cirurgia e Anatomia.
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Janeiro de 2008.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pois sem Ele nada teria sido possível.
Ao Professor Doutor Paulo Roberto Barbosa Évora, nosso orientador, pelo seu
profissionalismo aliado ao incentivo e pelos ensinamentos que nos foram proporcionados ao
longo deste ano durante nossos encontros.
Aos nossos supervisores Ft. Ms. Adriana Ap. T. Tonhão, Ft. Ms. Adriana S. Garcia, Ft.
Ms.
Márcia A. Xavier e Ft. Ms. Paulo Eduardo Gomes Ferreira por nos tornar as
profissionais que somos hoje.
A todos os profissionais do HCRP, pela ajuda e compreensão em todas as atividades
por nós realizadas.
Aos nossos pais, pela vida, pelo amor incondicional, pelos sonhos adiados em favor dos
nossos, pela compreensão em nossas ausências e por nos proporcionarem mais esta
conquista.
Aos nossos familiares e amigos, por nos apoiarem e estarem sempre presentes.
E a nós, que nos agradecemos mutuamente pelo companheirismo e convivência.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ATIE - Artéria Torácica Interna Esquerda
auto-PEEP - Pressão positiva no final da expiração acima dos níveis fisiológicos
BiPAP - Pressão positiva nas vias aéreas com dois níveis de pressão
° C - Grau Celsius
CaO2 - Conteúdo de oxigênio ideal no final do capilar pulmonar arterial
Cdin - Complacência dinâmica
CEC - Circulação extra-corpórea
Cest - Complacência estática
cmH2O/L/s - Centímetro de água por litro por segundo
cmH2O/L/m - Centímetro de água por litro por metro
CO2 - Dióxido de carbono
CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas
CRF - Capacidade Residual Funcional
CRVM - Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
CvO2 - Conteúdo de oxigênio ideal no final do capilar pulmonar venoso misto
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
EPAP - Pressão positiva expiratória nas vias aéreas
FiO2 - Fração inspirada de oxigênio
FR - Freqüência respiratória
f/Vt - Índice de respiração rápida superficial
GA-aO2 - Gradiente alveolar-arterial de oxigênio
Ga-eCO2 - Gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono
h - Hora
HCO3 - Bicarbonato
IMC - Índice de massa corpórea
Ipm - Incursões por minuto
IR - Índice respiração
IRA - Insuficiência respiratória aguda
kg/cm2 - Quilograma por centímetro quadrado
L.min-1 - Litros por minuto
mEq/L - Miliequivalente por litro
mL/cmH2O - Mililitros por centímetro de água
mmHg - Milímetros de mercúrio
mL/kg - Mililitros por quilograma
NaCl - Cloreto de sódio
N2O - Óxido nítrico
O2 - Oxigênio
P0,1 - Relação da pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração
PaCO2 - Pressão arterial de dióxido de carbono
PaO2 - Pressão arterial de oxigênio
PaO2/FiO2 - Relação entre pressão arterial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio
PAO2 - Concentração alveolar de oxigênio
P(A-a)O2 - Gradiente alvéolo-arterial de oxigênio
PAV - Pneumonia associada à ventilação
PB - Pressão barométrica
PEEPi - Pressão positiva no final da expiração interna
PEEPtot - Pressão positiva no final da expiração total
PETCO2 - Conteúdo de dióxido de carbono no final da expiração
PH2O - Pressão de vapor de água
Pi - Pressão inspiratória
Pimáx - Pressão inspiratória máxima
PO - Pós-operatório
Ppi - Pressão de pico
Pplat - Pressão de platô
PSV - Pressão de suporte
PtCO2 - Pressão de dióxido de carbono transcutânea
P-V - Pressão-Volume
PvO2 - Pressão venosa de oxigênio
PvCO2 - Gradiente veno-arterial de dióxido de carbono
Qs - Fluxo sanguíneo através do shunt
Qt - Débito cardíaco
R - Taxa respiratória
Radicional - Resistência adicional
Rmáx - Resistência inspiratória máxima
Rmín - Resistência inspiratória mínima
RPPI - Respiração com pressão positiva intermitente
Rva - Resistência das vias aéreas
SaO2 - Saturação arterial de oxigênio
SARA - Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
SIMV - Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
SpO2 - Saturação periférica de oxigênio
SvO2 - Saturação venosa mista de oxigênio
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
Vc - Volume corrente
V’E - Ventilação minuto
Vimáx - Volume inspiratório máximo
VM - Ventilação Mecânica
VNI - Ventilação não-invasiva
V/Q - Ventilação/Perfusão
Vt - Volume corrente inspirado
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Método de ausculta pulmonar anterior à invenção do estetoscópio.........................20
Figura 2: Curvas de oxihemoglobina e hemoglobina reduzida mostrando as características
distintas de absorção da luz vermelha (660 nm) e infravermelha (940 nm).............................22
Figura 3: Pontos de ancoramento da curva de dissociação do oxigênio. A curva é mudada
para a direita por um aumento na temperatura, PCO2 e 2,3-DPG e por uma queda no pH. A
escala do conteúdo de oxigênio é baseada em uma concentração de hemoglobina de 14,5
g/100ml.....................................................................................................................................23
Figura 4: Capnografia normal consiste de 3 fases: Fase I: zero, representando o espaço morto
anatômico CO2. Fase II: mostra a ascensão rápida causada pela progressão alveolar de CO2.
Fase III: representação alveolar de CO, platô...........................................................................26
Figura 5: Variação do dióxido de carbono expirado e do índice cardíaco...............................27
Figura 6: Curvas de fluxo, pressão nas vias aéreas e volume em função do tempo (modo:
volume controlado com fluxo constante –onda quadrada).......................................................35
Figura 7: Curva PxV estática do sistema respiratório e de seus componentes (pulmão e caixa
torácica).....................................................................................................................................36
Figura 8: Relação entre volume corrente e pressão das vias aéreas em um paciente sob
ventilação mecânica. O platô inspiratório na curva de volume é atingido após uma oclusão
temporária do ramo expiratório. Durante este período, a pressão de via aérea cai de um pico
de 20 cmH2O para uma pressão de platô de 10 cmH2O. Esta análise permite o cálculo da
complacência torácica. PEEP indica a pressão positiva no final da expiração.........................38
Figura 9: Posição e pressão do balonete em traquéia de diâmetro maior (A e B) e traquéia de
diâmetro menor (C e D), respectivamente................................................................................42
Figura 10: Valores de complacência dinâmica (Cdin), complacência estática (Cest) e
resistência de vias aéreas (Raw) no PO de CRVM comparadas aos valores de normalidade
propostos na literatura...............................................................................................................45
Figura 11: Distribuição representativa das alterações da PaO2 em porcentual, no 1º dia de
PO, em relação aos valores pré-operatórios, comparação entre os grupos submetidos à RM
sem CEC e com CEC, considerando como 100% o valor basal do pré-operatório..................45
Figura 12: Tempo de circulação extra-córporea (CEC) nos grupos sucesso e insucesso do
desmame de pacientes em ventilação mecânica prolongada; * p<0,05 para comparação entre
os grupos sucesso e insucesso...................................................................................................46
Figura13: Índices fisiológicos que predizem o fracasso do desmame.....................................51
Figura14: Parâmetros clínicos e funcionais para interromper o teste de respiração
espontânea.................................................................................................................................52
RESUMO
A monitorização à beira do leito de pacientes graves é de fundamental importância, já
que estes estão mais predispostos a desenvolver complicações súbitas, principalmente aqueles
submetidos à ventilação mecânica. A monitorização respiratória deve ser contínua permitindo
avaliar a função fisiológica de um paciente em tempo real para guiar o diagnóstico e as
decisões, incluindo intervenções e a resposta terapêutica de tais intervenções. A manutenção
da perfusão e da oferta de oxigênio as células, satisfazendo seu metabolismo, é a principal
função do sistema cardiorrespiratório. A análise do intercâmbio gasoso é importante para
quantificar o grau de comprometimento pulmonar, em sua capacidade de efetuar as trocas,
bem como monitorizar a efetividade dos parâmetros ventilatórios empregados. É essencial ao
profissional intensivista o conhecimento da fisiologia do intercâmbio gasoso no indivíduo
normal, assim como no paciente grave, esteja ele em ventilação espontânea ou em suporte
ventilatório. A anestesia e determinadas cirurgias predispõem a alterações na mecânica
respiratória, volumes pulmonares e trocas gasosas. A cirurgia cardíaca é considerada de
grande porte, podendo ocorrer inúmeras complicações. Nestes procedimentos torácicos
extensos, a disfunção respiratória pode ser importante persistindo no pós-operatório. A
Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em Unidade de
Terapia Intensiva, sendo sua atuação extensa e estando presente em várias etapas do
tratamento intensivo, principalmente na recuperação pós-cirúrgica de grandes cirurgias, com o
objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras. Neste estudo estão reunidas
informações atuais e relevantes sobre recursos disponíveis para a monitorização respiratória,
bem como a sua importância para avaliação e atuação diante de alterações na função
pulmonar, uma vez que tal complicação é causa freqüente de óbito em pacientes graves.
Sendo assim, buscou-se identificar na literatura latino-americana publicações relativas à
monitorização respiratória, de forma que se obtenham subsídios para a fundamentação teórica
dessa temática. Conclui-se então, que toda e qualquer forma de publicação a respeito da
monitorização respiratória de indivíduos graves é de fundamental ordem para uma melhor
atuação de todo corpo multidisciplinar.
Palavras-chave: monitorização respiratória; cirurgia cardíaca; fisioterapia respiratória.
ABSTRACT
Monitoring at the bedside of severe patients is extremely important, because they are
likely to develop sudden complications, particularly those undergoing mechanical ventilation.
The respiratory monitoring must be continuous allowing an evaluation of the patient’s
physiological function in real time, to guide the diagnosis and decisions, including
interventions and therapeutic response of such interventions. The main function of the cardiac
and respiratory system is the maintenance of perfusion and supply oxygen cells, satisfying
their metabolism. The analysis of gaseous exchange is important to quantify the degree of
pulmonary impairment in their ability to trade, as well as monitor the effectiveness of
employed ventilatory parameters. It is essential to the intensive care professional know the
physiology of gas exchange in normal individuals as well as the severe patient, in spontaneous
ventilation or ventilatory support. The anesthesia and surgery predispose certain changes in
the respiratory mechanics, lung volumes and gas exchange. The cardiac surgery is considered
a complex procedure and many complications can occur. These procedures cause many
respiratory dysfunctions that persist postoperatively. The Physiotherapy is part of the
multidisciplinary care offered to patients in Intensive Care Unit, where its performance is very
useful and is present in various stages of the treatment, particularly in the post-surgical
recovery from major surgery, in order to prevent respiratory and motor complications. In this
study, current and relevant information were collected on resources available for respiratory
monitoring, as well as its importance for evaluation and performance on changes in lung
function, since this complication is a frequent cause of death in severe patients. Therefore,
Latin American literature publications on the respiratory monitoring were reviewed, in order
to obtain subsidies for the theoretical foundation of this topic. In conclusion, any form of
publication about the respiratory monitoring of severe patients is essential to improve the
multidisciplinary group performance.
Key words: Respiratory monitoring; cardiac surgery; chest phisioterapy.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................................................13
2. OBJETIVO........................................................................................................................................................17
3. METODOLOGIA.............................................................................................................................................18
3.1 TIPO DE ESTUDO................................................................................................................................18
3.2 PROCEDIMENTO................................................................................................................................18
4. DEFINIÇÃO......................................................................................................................................................19
5. AUSCULTA PULMONAR..............................................................................................................................19
6. MONITORIZAÇÃO DO INTERCÂMBIO GASOSO PULMONAR.........................................................21
6.1 OXIMETRIA DE PULSO.....................................................................................................................21
6.2 MONITORIZAÇÃO TRANSCUTÂNEA.............................................................................................23
6.3 CAPNOMETRIA E CAPNOGRAFIA..................................................................................................25
7. ANÁLISE DOS GASES SANGÜÍNEOS ARTERIAIS.................................................................................28
7.1 GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL................................................................................................30
7.2 SHUNT..................................................................................................................................................31
7. 3 RELAÇÃO ALVÉOLO-ARTERIAL...................................................................................................31
7.4 ÍNDICE RESPIRATÓRIO (IR).............................................................................................................32
7.5 RELAÇÃO PaO2/FiO2...........................................................................................................................32
7.6 SATURAÇÃO VENOSA MISTA........................................................................................................32
7. 7 GRADIENTE VENO-ARTERIAL DE CO2........................................................................................33
8. MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA...........................................................................34
8.1. CURVA PRESSÃO-VOLUME ...........................................................................................................34
8.2 COMPLACÊNCIA................................................................................................................................36
8.3 RESISTÊNCIA......................................................................................................................................38
8.4 PEEP INTRÍNSECA OU AUTO-PEEP................................................................................................40
8.5 AVALIAÇÃO DA PRESSÃO NO BALONETE OU “CUFF”............................................................41
9. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA E MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA NO PÓSOPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIOTORÁCICA..................................................................................43
9.1 PRÉ-OPERATÓRIO..............................................................................................................................43
9.2 ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS DECORRENTES DA CIRURGIA CARDIOTORÁCICA.......43
9.3 ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO...........................................46
9.4 AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO PÓS-OPERATÓRIO...................................................................47
9.5 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO............................................................48
9.5.1 OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA NO PÓS OPERATÓRIO................................................48
9.5.2 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DURANTE O PERÍODO DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA.....................................................................................................................................48
9.5.3 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA APÓS A EXTUBAÇÃO..............................................52
10. DISCUSSÃO....................................................................................................................................................54
11. CONCLUSÃO.................................................................................................................................................61
REFERÊNCIAS....................................................................................................................................................62
14
1. INTRODUÇÃO
O sistema respiratório é complexo e envolve componentes de ventilação, oxigenação e
despesa de energia que são integrais à vida (AULT e STOCK, 2004). Por respiração entendese a difusão de moléculas através de membranas permeáveis. No ser humano, a respiração
“interna” é realizada através da membrana celular, enquanto a “externa” faz-se através dos
pulmões (AMARAL et al, 1992). O sistema respiratório pode ser decomposto em dois
componentes: pulmões e a parede torácica (FAUSTINO, 2007).
Nos pulmões, o meio interno é exposto ao externo, de modo a promover, em função de
gradiente de concentração, o equilíbrio do sangue com a atmosfera. Assim, a homeostasia
respiratória no pulmão depende do teor da mistura inalada, da integridade funcional dos
aparelhos respiratório e circulatório, e da qualidade do sangue. Na intimidade das células, na
presença de oxigênio (O2), têm lugar reações metabólicas de natureza variada. Em
conseqüência disto, os tecidos lançam na circulação as escórias produzidas, estando entre elas
o gás carbônico (CO2). Aos pulmões caberá manter, dentro de estreitos níveis fisiológicos,
essenciais para a manutenção da vida, os níveis circulantes de oxigênio e gás carbônico
(AMARAL et al, 1992).
A ventilação ocorre em resposta aos gradientes de pressão criados pela expansão e
contração torácica. A inspiração começa quando o esforço muscular expande o tórax. A
expansão torácica provoca uma diminuição na pressão pleural. Esse gradiente de pressão
transrespiratória “negativo” faz com que o ar flua da abertura das vias aéreas até os alvéolos,
aumentando seu volume. A pressão pleural continua a diminuir até o final da inspiração,
quando atinge seu valor máximo. Quando a expiração começa, o tórax retrai e a pressão
pleural começa a aumentar. Quando a pressão pleural aumenta, o gradiente de pressão
transpulmonar estreita e os alvéolos começam a desinsuflar. Esse gradiente de pressão
transrespiratório faz com que o ar se mova dos alvéolos em direção a abertura das vias aéreas.
Quando a pressão alveolar atinge o nível da pressão atmosférica, o fluxo cessa e um novo
ciclo começa. (RUPPEL, 2000)
A monitorização respiratória deve ser contínua, ou quase contínua, permitindo avaliar a
função fisiológica de um paciente em tempo real para guiar o diagnóstico e as decisões de
gerenciamento, incluindo intervenções e a resposta terapêutica de tais intervenções (HESS,
2006).
A monitorização à beira do leito de pacientes graves é de fundamental importância, já
que estes mais vulneráveis e predispostos a complicações súbitas, principalmente aqueles
15
submetidos à ventilação mecânica. Foi visto que a causa de muitas mortes súbitas e paradas
cardíacas é de origem respiratória. A monitorização baseia-se na avaliação diferentes
componentes integrantes do sistema respiratório, fornecendo dados que auxiliam no
diagnóstico da causa e da gravidade da insuficiência respiratória e ainda, orienta a abordagem
terapêutica. No entanto, não deve interferir na rotina de cuidados do paciente nem infringir
riscos adicionais, apesar de certos índices só poderem ser medidos de maneira invasiva. A
avaliação pode ser realizada em três estágios: 1) no início da insuficiência respiratória,
quando o paciente se encontra em ventilação espontânea, sendo possível fazer um diagnóstico
precoce para que sejam tomadas medidas agressivas, 2) na insuficiência respiratória avançada,
visando otimizar a ventilação e evitar complicações e 3) na recuperação da insuficiência
respiratória, durante o desmame da ventilação mecânica, analisando variáveis que irão prever
ou não o sucesso do mesmo (MEYER, BARBAS, & LORENZI FILHO, 2002).
A manutenção da perfusão e da oferta de oxigênio as células satisfazendo seu
metabolismo é a principal função do sistema cardiorrespiratório. A complexidade da
monitorização deve ser individualizada, sendo que pacientes críticos devem ser incluídos,
estando compensados ou não. (RÉA-NETO et al, 2006).
A análise do intercâmbio gasoso é importante para quantificar o grau de
comprometimento pulmonar, em sua capacidade de efetuar as trocas, bem como monitorizar a
efetividade dos parâmetros ventilatórios empregados. Dessa maneira, torna-se essencial ao
profissional intensivista o conhecimento da fisiologia do intercâmbio gasoso no indivíduo
normal, assim como no paciente grave, esteja ele em ventilação espontânea ou em suporte
ventilatório (TERZI e DRAGOSAVAC, 2006).
Através da análise dos gases sanguíneos podem ser obtidos valores como a PaO2
(pressão arterial de oxigênio), possibilitando o cálculo da relação PaO2/FiO2 (relação entre a
pressão arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio), para avaliar a evolução das
trocas gasosas à medida que se altera a FiO2. A PaO2, a SaO2 (saturação arterial de O2), a
relação PaO2/FiO2 e o Índice Respiratório (IR), são muito utilizados em monitorização,
principalmente durante o processo de desmame da ventilação mecânica, como observado no
estudo de Figueiredo et al (2003) e Assunção et al (2006), em pacientes de pós-operatório de
cirurgia cardíaca e de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), respectivamente. A ventilação
alveolar pode ser avaliada por esse método através dos valores de PaCO2 (pressão arterial de
dióxido de carbono), da freqüência respiratória e do volume corrente (Consenso Brasileiro
sobre Monitorização Respiratória em UTI, 1996).
16
Quando se é instituída a ventilação mecânica (VM) em um paciente, muitas variáveis
ficam à disposição do intensivista, para análise contínua e tomada de decisões. A interpretação desses dados exige conhecimento da fisiologia e mecânica pulmonar (FAUSTINO, 2007).
O avanço tecnológico dos ventiladores modernos e os métodos fisiológicos de estudo da
mecânica respiratória facilitaram a monitorização dos parâmetros de resistência e
complacência pulmonar, sendo que com a técnica de oclusão das vias aéreas, foi possível
obter medidas estáticas ou quase-estáticas da curva pressão-volume do sistema respiratório.
Outro parâmetro fundamental na avaliação do paciente sob ventilação artificial,
principalmente naqueles que evoluem com obstrução das vias aéreas, é a quantificação da
auto-PEEP, que corresponde a pressão positiva no final da expiração acima dos níveis
fisiológicos. O ideal é iniciar as medidas logo após a intubação traqueal, momento em que o
paciente encontra-se profundamente sedado e curarizado. (FAUSTINO, 2007; TOBIN, 1990).
A monitorização da freqüência respiratória, oximetria de pulso e gás carbônico expirado
fornece dados importantes de piora da função ventilatória, os quais podem estar relacionados
a complicações pós-extubação. Por isso, após a extubação a monitorização respiratória
contínua reconhecendo precocemente e tratando possíveis complicações são obrigatórios
(MATSUMOTO e CARVALHO, 2007).
Uma das complicações mais freqüentes após a extubação traqueal é o comprometimento
das vias aéreas superiores (MATSUMOTO e CARVALHO, 2007). Lesões traqueais podem
ser provocadas por fatores como a alta pressão do cuff (balonete), pois estes valores podem
superar a pressão capilar pulmonar provocando congestão e edema da mucosa traqueal
(CASTILHO et al, 2003), diminuição da atividade do epitélio ciliado, isquemia, necrose e até
fístulas traqueais (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000). A pressão do
balonete traqueal deve ser rotineiramente mensurada (BRAZ et al, 1999) sendo que o mesmo
deve ser insuflado o suficiente para não permitir escape de ar e movimentação do tubo na
traquéia (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000), permitindo adequada
ciclagem do respirador e sem perda de volume de ar corrente (ARANHA et al, 2003).
A anestesia e determinadas cirurgias já predispõem a alterações na mecânica
respiratória, volumes pulmonares e trocas gasosas (FERNANDES e NETO, 2002). A cirurgia
cardiotorácica é considerada de grande porte, podendo ocorrer inúmeras complicações. Dentre
as mais freqüentes estão alterações da função renal, hemodinâmica, neurológica e respiratória,
fazendo com que o paciente necessite de cuidados intensivos e até mesmo VM por tempo
prolongado. Pacientes submetidos à cirurgia cardiotorácica com Circulação Extra-Corpórea
(CEC) apresentam reações inflamatórias, desencadeadas por este procedimento, que
17
acarretam deterioração da função pulmonar no pós-operatório, sendo esta complicação
responsável por cerca de 10% a 30% de morbidade. (LIMA, 2007).
Nestes procedimentos torácicos extensos, a disfunção respiratória pode ser importante
persistindo no pós-operatório e resultando em hipoxemia. Por isso a suplementação de
oxigênio no pós-operatório tardio é muito importante, além da fisioterapia respiratória
(FERNANDES e NETO, 2002). Os principais objetivos da fisioterapia na fase pós-operatória
são: manter a expansão do tecido pulmonar colapsado, manter adequada ventilação pulmonar,
auxiliar a remoção de secreção brônquica, dar assistência para um correto posicionamento no
leito e manter oxigenação adequada com umidificação das vias aéreas (SOFIA e ALMEIDA,
2000).
A Unidade Pós-operatória da Cirurgia Cardiotorácica do Hospital das Clínicas de
Ribeirão Preto – FMRP (Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto) é uma Unidade de Terapia
Intensiva onde o paciente recebe todo o atendimento necessário para sua recuperação após o
procedimento cirúrgico, contando com a integração de uma equipe multidisciplinar (médicos
intensivistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, etc). O trabalho em
equipe proporciona uma adequada assistência ao paciente, monitorando seus principais
parâmetros hemodinâmicos e respiratórios. A avaliação respiratória destes pacientes é feita
pelos fisioterapeutas responsáveis por este setor que conta com todos os recursos citados
acima, interferindo de maneira essencial na terapêutica respiratória que será empregada.
Diante do exposto, decidiu-se compilar, em único estudo, informações atuais e
relevantes sobre recursos disponíveis para a monitorização respiratória, bem como a sua
importância para avaliação e atuação diante de alterações na função pulmonar, uma vez que
tal complicação é causa freqüente de óbito em pacientes graves.
18
2. OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi produzir um Trabalho de Conclusão de Curso de
Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Cardiorrespiratória realizado no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – FMRP/USP, com ênfase na
monitorização respiratória e fisioterapia no pós-operatório de cirurgia cardiotorácica.
Assim, buscamos identificar na literatura latino-americana publicações relativas à
monitorização respiratória, de forma que se obtenham subsídios para a fundamentação teórica
dessa temática.
Tal estudo baseia-se na revisão dos principais pontos a serem analisados por um
fisioterapeuta na rotina de uma Unidade Intensiva de Pós-Operatório.
19
3. METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo exploratório-descritivo realizado por meio de material
bibliográfico publicado sobre o tema: “monitorização respiratória e fisioterapia no pósoperatório de cirurgia cardíaca”. Desta forma, é de natureza exclusivamente bibliográfica,
realizando-se a análise de conteúdo do assunto enfocado.
3.2 PROCEDIMENTO
Para a definição do material bibliográfico fez-se a consulta à base de dados LILACS,
MEDLINE, SciELO, Cochrane, CAPES, assim como em livros e sites de buscas como
Google, entre outros. Buscou-se na literatura científica, produzida por autores latinoamericanos e americanos, sobre o assunto descrito a partir de 1980 até 2007. Para este estudo
utilizaram-se os descritores: monitorização respiratória, saturação de oxigênio, capnografia,
complacência, resistência das vias aéreas, monitorização transcutânea, ausculta pulmonar,
auto-PEEP, curva pressão-volume, fisioterapia respiratória e cirurgia cardíaca.
Os dados obtidos foram agrupados e relacionados segundo o objetivo deste estudo,
classificados e ordenados de forma a permitir a melhor apresentação dos resultados.
20
4. DEFINIÇÃO
O termo monitorização deriva do latim “monere”, que significa alertar. No passado, a
monitorização do paciente consistia da avaliação dos sinais vitais pela equipe de enfermagem.
No entanto, com os recentes avanços nos meios eletrônicos, tornou-se possível mensurar
automaticamente uma grande variedade de parâmetros fisiológicos que, antes, só eram
medidos intermitentemente. Os principais objetivos da monitorização são: analisar
continuamente índices que contribuam para o entendimento da patologia de base, adicionar
informações ao diagnóstico e guiar o tratamento, fornecer alarmes que indiquem alterações no
quadro clínico do paciente, avaliar a resposta terapêutica a determinadas medidas e predizer o
prognóstico (TOBIN, 1988).
O controle do paciente em ventilação mecânica, ou seja, a monitorização respiratória à
beira do leito é fundamental para um adequado tratamento do paciente grave ventilado
artificialmente. Assim, podemos definir monitorização como sendo: “o conjunto de métodos
que objetiva a demonstração das alterações funcionais, de uma maneira idealmente contínua e
precoce, assegurando que os objetivos da ventilação mecânica estão sendo atendidos,
fornecendo parâmetros para o seu reajuste e prevenindo complicações” (II Consenso
Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
A monitorização respiratória deve suceder-se ao exame clínico, o qual inclui inspeção,
palpação, percussão e ausculta, os quais fornecem importantes informações a respeito de
diferentes órgãos e sistemas (AULER JUNIOR e CARVALHO, 1992).
Os principais meios de monitorização respiratória, bem como o cálculo de índices e a
sua relação com a rotina da fisioterapia serão descritas detalhadamente a seguir.
5. AUSCULTA PULMONAR
A importância da ausculta respiratória é evidenciada desde a época da invenção do
estetoscópio por Laennec, que possibilitou o diagnóstico mais preciso de doenças
pleuropulmonares (PASTERKAMP et al, 1997). Ainda hoje ela se faz útil para a avaliação de
pacientes com doenças respiratórias, mesmo após o grande avanço tecnológico no diagnóstico
clínico (STASZKO et al, 2006), pois possui a capacidade de fornecer rapidamente
informações clínicas relevantes, de modo não invasivo e a um custo baixíssimo (MANÇO,
1994).
21
A base para a ausculta pulmonar moderna é a habilidade de detectar, na parede
pulmonar, a energia do som originária da passagem do ar pelas vias aéreas. Sabe-se bem que a
presença do líquido aumenta a transmissão do som na árvore respiratória quando comparada
com os pulmões normais, como em um estudo com um modelo canino (DONNERBERG et
al, 1980). Este conceito foi aplicado eficazmente em um estudo da acústica pulmonar que
empregou um modelo de ácido-induzido que produzia um ferimento agudo no pulmão
(RASANEN e GAVRIELY, 2002).
Figura 1: Método de ausculta pulmonar anterior à invenção do estetoscópio
(cartum publicado no início do século XX no periódico Assiette au Beurre).
O som da gravação circunferencial na parede pulmonar demonstrou amplitude
aumentada de transmissão nas regiões gravidade-dependentes do pulmão, o que se
correlacionou com a evidência radiográfica e histológica da lesão. O uso de uma
instrumentação acústica mais sofisticada permite o exame cada vez mais detalhado dos sons
do pulmão, que podem ser úteis em uma detecção e caracterização adicionais da patologia do
pulmão (CAPLES e HUBMAYR, 2003).
Os sons auscultados durante a respiração de uma pessoa normal recebem o nome
genérico de sons respiratórios normais: som traqueal, vesicular e respiração brônquica. Em
pacientes com doenças respiratórias a ausculta do tórax pode revelar sons inexistentes em
condições normais, denominados sons adventícios respiratórios ou pulmonares: 1) contínuos:
roncos, sibilos e estridor, 2) descontínuos: estertores finos e grossos, 3) outra categoria: atrito
pleural (MANÇO, 1994).
22
6. MONITORIZAÇÃO DO INTERCÂMBIO GASOSO PULMONAR
6.1 OXIMETRIA DE PULSO
A oximetria não invasiva tornou-se popular no final dos anos 70 e atualmente é
empregada em quase todas as áreas hospitalares. É considerado o mais importante avanço
introduzido em UTI nos últimos anos. Em centros cirúrgicos, em virtude dos óbitos freqüentes
associados a acidentes anestésicos por hipóxia, a utilização de maneira sistemática deste
monitor resultou em grande impacto tecnológico. Este tipo de monitorização tornou-se
indispensável no cuidado ao paciente crítico (WOUTERS et al, 2002; TERZI e
DRAGOSAVAC, 2006), principalmente na titulação da diminuição da FiO2 durante a
ventilação mecânica (MEYER, BARBAS, & LORENZI FILHO, 2002). Sendo também útil
em guiar a terapia suplementar de oxigênio e nas medidas hemodinâmicas (SHAMIR et al,
1999). Pode também ser um método indireto de medir a oxigenação tecidual (JOÃO e FARIA
JUNIOR, 2003), devendo ser por isso utilizada em situações de sedação, anestesia, transporte
pós-operatório, na sala de recuperação anestésica, em unidade de terapia intensiva, em
berçários, no transporte de pacientes críticos, entre outras (BRAZ, 1996).
Este método baseia-se no princípio físico de que a oxihemoglobina e hemoglobina
reduzida possuem diferentes espectros de absorção da luz e ainda, na presença de um sinal
pulsátil gerado pelo fluxo sanguíneo arterial. Os oxímetros atuais utilizam dois comprimentos
de onda de luz, 660 nm na região de luz vermelha e 940 nm na região infravermelha (Figura
2). O emprego de diodos de emissão de luz tornou possível a utilização de sensores leves, de
baixo custo e disponíveis. Utilizam-se os dedos das mãos ou dos pés, ouvidos, nariz, palmas
das mãos (em crianças) como locais de adaptação do sensor. Foi observado em alguns estudos
que os eletrodos de orelha possuem resposta mais rápida e precisa do que os eletrodos de
dedos (MEYER, BARBAS, & LORENZI FILHO, 2002; TOBIN, 1990).
23
Figura 2: Curvas de oxihemoglobina e hemoglobina reduzida mostrando as características distintas de absorção da luz vermelha
(660 nm) e infravermelha (940 nm). In: Tobin, M.J. Respiratory monitoring. JAMA, v. 264, n. 2, p. 244-251, jul., 1990.
Alguns fatores podem impedir leituras acuradas: hiperbilirrubinemia, luminosidade do
ambiente, shunt óptico, redução da perfusão da extremidade, presença de certos compostos
químicos na circulação (AMARAL et al, 1992; HESS, 2006), defeitos no sensor ou no
aparelho, arritmias cardíacas, alteração na forma da curva de dissociação da hemoglobina
(AULER JUNIOR e CARVALHO, 1992) e redução da temperatura corpórea (KOBER et al,
2002). Na presença de carboxihemoglobina e metahemoglobina, quatro tipos de ondas são
necessários para determinar a fração da SaO2. Logo, quando há uma elevação nos níveis de
carboxihemoglobina, o eletrodo passa a superestimar o valor real de SaO2 e no caso da
metahemoglobina, seu aumento pode levar a leitura com valores indevidamente baixos ou
altos (TOBIN, 1990).
Em um estudo realizado por Wahr, Tremper e Diab (1995), a eficácia da oximetria de
pulso foi fortemente influenciada pelas características dos indivíduos coletados, considerados
voluntários saudáveis, sendo que os dados de referência podem ser afetados por fatores tais
como cor do voluntário e a concentração de hemoglobina que por sua vez podem afetar o
paciente. A maioria de fabricantes dos oxímetros relata que a exatidão do método está entre
±2% para saturação periférica de O2 (SpO2) 70% a 100%, e ± 3% para SpO2 50% a 70%, com
nenhuma exatidão relatada abaixo da saturação de 50%. Outros estudos além deste também
foram feitos para determinar a exatidão da oximetria de pulso (MOILER et al, 1993;
SEVERINGHAUS, NAIFEH e KOH, 1989; TREMPER e BARKER, 1989).
24
As novas gerações de oxímetros de pulso são menos afetadas pelos potenciais de erro.
Em saturações acima de 80%, a acurácia é de ± 4–5%. Abaixo de 80%, a acurácia é pior, mas
a importância clinica disto é questionável. Os novos oxímetros mensuram também
carboxihemoglobina e metahemoglobina, em adição à saturação de oxigênio (HESS, 2006).
Dado a forma da curva de dissociação da oxihemoglobina, para uma saturação de 95%
há uma ampla escala de pressão de O2 (PO2) entre 60 e 160 mmHg (CAPLES e HUBMAYR,
2003). Com uma PaO2 superior a 150 mmHg a hemoglobina encontra-se totalmente saturada,
portanto valores acima disso não são detectados (MEYER, BARBAS, & LORENZI FILHO,
2002).
Figura 3: Pontos de ancoramento da curva de dissociação do oxigênio. A curva é mudada para a direita por um aumento na
temperatura, PCO2 e 2,3-DPG e por uma queda no pH. A escala do conteúdo de oxigênio é baseada em uma concentração de hemoglobina
de 14,5 g/100ml. In: WEST, J. B. Fisiopatologia Respiratória Moderna. Cap. 2 : Troca Gasosa. Quarta Edição. Editora Manole. São Paulo,
Brasil. Pgs 21-39. 1996.
Não há nenhuma complicação significativa relacionada ao uso da oximetria de pulso.
As limitações principais são os resultados falso-negativos e positivos de SpO2 que podem
conduzir às decisões impróprias no tratamento dos pacientes (AYMAN, 2001).
6.2 MONITORIZAÇÃO TRANSCUTÂNEA
A monitorização transcutânea é medida através da fixação de um eletrodo minimamente
invasivo na pele mostrando os valores de oxigênio transcutâneo e subcutâneo nos tecidos
periféricos. São valores confiáveis da PO2 em situações de normovolemia e assim, refletem
alterações cardiopulmonares. Em situações de hipoperfusão, a oxigenação transcutânea se
25
torna dependente do fluxo sanguíneo, oferecendo informações quantitativas sobre o mesmo
(RÉA-NETO et al, 2006).
A medida das tensões dos gases dióxido de carbono e do oxigênio na pele é possível
quando a pele é aquecida. O aquecimento da superfície da pele permite aos lipídios a
mudança de um estado sólido a um estado líquido. Esta mudança no estado físico dos lipídios
permite então, que a difusão do gás através da pele ocorra em uma taxa extremamente
aumentada. Foram demonstradas correlações clínicas significativas, aplicáveis entre valores
transcutâneos e arterial do dióxido de carbono e do oxigênio nos neonatos (LUCEY, 1981).
Esta tecnologia possui maior confiabilidade em pacientes com estabilidade
hemodinâmica, pois nos casos em que há redução do fluxo da pele, os valores transcutâneos
do dióxido de carbono se elevam e podem superestimar os valores arteriais do dióxido de
carbono (AULT e STOCK, 2004).
A monitorização transcutânea de pressão de dióxido de carbono (PCO2) compartilha das
mesmas limitações da PO2 transcutânea. Também é necessário aquecer o local da pele,
impossibilitando uma avaliação rápida da PCO2 transcutânea e predispondo ferimentos
térmicos. Além disso, o dispositivo é caro e sensível às mudanças na perfusão da pele, que
pode limitar sua utilidade em pacientes hemodinamicamente instáveis. Assim, pode ser de
algum uso em pacientes estáveis ou nos pacientes neurocirúrgicos, nos quais a medida PCO2
freqüente é desejada. Alguns autores sugeriram que pode ser utilizado no teste de apnéia, um
dos quesitos para a determinação da morte encefálica (LAN et al, 2002).
Em seu estudo, Caples e Hubmayr (2003) também mostram que as medidas de PO2
transconjuntival e de PO2 transcutâneo dependem do fluxo local de sangue e podem ser úteis
em detectar o início da instabilidade hemodinâmica e, no exemplo de PO2 transcutâneo, em
monitorar a isquemia do membro. Entretanto, estes dispositivos perdem a exatidão com
diminuições na pressão de sangue e, conseqüentemente, são limitados na monitoração de
pacientes em choque.
A relação entre a PO2 transcutânea (PtcO2) e a PaO2 varia com a idade, provavelmente
como resultado do espessamento da pele e da diminuição da densidade dos capilares. Para a
aferição o eletrodo é aquecido até uma temperatura de 44° C, aumentando a difusibilidade de
O2 através da pele hiperemiada. Logo, é necessário o reposicionamento do sensor a cada 4 ou
6 horas para evitar queimaduras. Outras limitações da sua utilização são: manuseio trabalhoso
requerendo profissional especializado, tempo de latência e flutuação freqüente das medidas
(MEYER, BARBAS, & LORENZI FILHO, 2002).
26
6.3 CAPNOMETRIA E CAPNOGRAFIA
O dióxido de carbono (CO2) é um produto resultante do metabolismo das células
orgânicas, sendo captado e transportado pela circulação venosa até os pulmões, onde é
eliminado através de difusão pela membrana alvéolo-capilar. O conteúdo de CO2 é então
exalado, sendo que em condições de ventilação/perfusão normais, seu valor no final da
expiração (PETCO2) é um reflexo aproximado da PaCO2. Nestas condições, o sangue venoso
que entra na circulação pulmonar tem uma PvO2 de aproximadamente 46 mmHg e, por ser
gás extremamente difusível, passa rapidamente para o alvéolo. No momento em que este
sangue sai da unidade respiratória de troca há um equilíbrio entre as concentrações de CO2, no
final do capilar pulmonar e no alvéolo. Em pacientes normais, a diferença entre a PaCO2 e a
PETCO2 é de 3 a 6mmHg, que tende ao aumento com alterações de relação
ventilação/perfusão, cujo principal exemplo é o efeito da denominada ventilação do espaço
morto, quando existem alvéolos ventilados e não perfundidos, levando ao aumento do
gradiente entre a PaCO2 e a PETCO2 (MIYAJI, BUSCATI, RODRIGUEZ e col, 2004).
A medida da concentração ou pressão parcial do dióxido de carbono (CO2) em uma
mistura dos gases é conhecida como capnometria e ocorre através de uma análise respiraçãoa-respiração. Tal medida pode ser executada por uma de duas tecnologias disponíveis:
absorção de luz infravermelha de dióxido de carbono e massa espectrométrica, através de um
analisador na via aérea do paciente que mede a pressão parcial de CO2 no final da expiração.
Atualmente é empregado em UTI pela possibilidade de monitorização, a cada ciclo
respiratório, da PETCO2 (AULT e STOCK, 2004; TERZI e DRAGOSAVAC, 2006).
A medida da capnometria pode ser realçada pela capnografia, em que uma forma de
onda do dióxido de carbono é indicada em função do tempo ou do volume. Esta representação
gráfica permite a correlação com algumas condições clínicas, tais como a obstrução do fluxo
de ar e as mudanças na ventilação do espaço morto (CAPLES e HUBMAYR, 2003).
Através de um analisador contínuo de CO2 adaptado à cânula de intubação do paciente,
é possível obter o valor da PCO2 no ar exalado ao final da expiração (PETCO2). É possível,
ainda, o registro gráfico da curva de CO2 em função do tempo (durante todo o ciclo
respiratório), chamado capnograma (Figura 4). Este define graficamente as fases do ciclo.
Assim, na inspiração, a concentração de CO2 no ar é zero, em seguida, quando o paciente
começa a expirar, inicialmente a taxa de CO2 não se eleva (fase I da curva), pois o ar que está
saindo representa o gás das vias aéreas de condução (parte do espaço morto anatômico). Na
seqüência, notamos uma elevação progressiva na concentração do CO2, representada
27
graficamente por uma elevação do traçado em forma de S (fase II) e, a seguir, uma fase de
equilíbrio, platô, que representa a saída do gás alveolar (fase III). O valor de pico atingido, ao
final da fase III, é chamado de PetCO2. Este valor representa, com uma boa aproximação, o
CO2 alveolar. Normalmente, a diferença entre a PaCO2 e o PetCO2 é mínima (< 4mmHg). Em
pacientes portadores de doença pulmonar que apresentam uma distribuição desigual da
ventilação, a capnografia apresenta um aumento progressivo e constante no sinal de CO2, que
não atinge um platô. Nestes, o gradiente PaCO2 – PetCO2 aumenta de forma imprevisível 10 a
20 mmHg ou mais, fazendo com que a PetCO2 possa não refletir de forma confiável a PaCO2.
Para condições clínicas que promovem a retenção de CO2 (hipoventilação alveolar), a
acurácia da medida da PetCO2 é menor (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica,
2000).
Figura 4: Capnografia normal consiste de 3 fases: Fase I: zero, representando o espaço morto anatômico CO2. Fase II: mostra a ascensão
rápida causada pela progressão alveolar de CO2. Fase III: representação alveolar de CO, platô. In: Shapiro, B.A. et al. Clinical Application of
Blood Gases, Year Book Medical Publishers, ed 4, 1989.
O capnógrafo é um aparelho que mede a cada ciclo respiratório a concentração de CO2
no final da curva expiratória, a ETCO2. Alguns aparelhos mostram o valor numérico do CO2
exalado (capnômetro), outros reproduzem a curva de CO2 (capnógrafo), além de registrar o
valor numérico da ETCO2. São empregadas técnicas de espectroscopia de massa e absorção
de luz infravermelha. A absorção de luz infravermelha baseia-se no princípio de que o CO2
absorve a luz infravermelha numa faixa estreita de comprimento de onda. Há duas formas de
leitura do capnógrafo de luz vermelha: a leitura direta do CO2 na via principal do respirador
ou então, a leitura de amostras colhidas da via expiratória através de um tubo capilar, sendo
28
que este pode ser realizado em pacientes não intubados através de um tubo coletor na narina
do paciente (MEYER, BARBAS, & LORENZI FILHO, 2002).
Como mencionado anteriormente, em pacientes com doenças pulmonares que levam a
uma distribuição desigual da ventilação, o capnógrafo mostrará uma curva ascendente que não
atinge o platô. Nestes casos, o gradiente entre a PaCO2 e PETCO2 estará aumentado para
cerca de 10 a 20 mmHg ou mais, refletindo uma troca gasosa ineficiente, sendo que o
PETCO2 deixa de refletir fidedignamente a PaCO2. Situações de aumento súbito no débito
cardíaco, a liberação súbita de um torniquete, injeção de bicarbonato de sódio, hipoventilação
ou aumento na produção de dióxido de carbono, produzem um aumento na PETCO2. Os
fatores que diminuem a PETCO2 são: hiperventilação, queda no débito cardíaco, embolia
pulmonar extensa ou embolia aérea, desconexão do ventilador, obstrução do tubo
endotraqueal, vazamento no circuito, diminuição no consumo de oxigênio e da perfusão
pulmonar (TOBIN, 1990).
O CO2 expirado reflete a ventilação pulmonar (eliminação), a produção de dióxido de
carbono (metabolismo) e o fluxo sangüíneo pulmonar (circulação). Quando o metabolismo e a
ventilação são constantes, o CO2 expirado reflete o fluxo sangüíneo pulmonar e, desta forma,
o débito cardíaco. (MIYAJI, BUSCATI, RODRIGUEZ e col, 2004). Na figura abaixo é
observada uma correlação direta entre a PETCO2 e o débito cardíaco no período de saída de
circulação extra-corpórea:
Figura 5: Variação do Dióxido de Carbono Expirado e do Índice Cardíaco. IN: MIYAJI, K.T.; BUSCATI R.I.; RODRIGUEZ, A.J.A. et al.
Avaliação da Correlação entre o Dióxido de Carbono Expirado e o Débito Cardíaco em Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca com
Circulação Extracorpórea. Revista Brasileira de Anestesiologia. Vol. 54, Nº 5, p. 625 – 633. Setembro - Outubro, 2004.
29
A capnografia tem se mostrado útil durante a intubação traqueal para evitar a intubação
esofágica, pois o CO2 é o gás eliminado primeiramente do pulmão e a concentração do CO2
no estômago é insignificante. Logo, com a intubação traqueal, o PETCO2 é elevado (20-45
mmHg) e se mantém assim. Já na intubação esofágica, o PETCO2 é geralmente zero e a onda
desaparece (LINKO et al, 1983). Também pode ser empregado para reconhecer desconexões
do sistema da ventilação, extubação acidental e a obstrução a passagem de ar (MURRAY e
MODELL, 1983).
7. ANÁLISE DOS GASES SANGÜÍNEOS ARTERIAIS
A análise dos gases sanguíneos constitui a base para a monitorização respiratória
(TOBIN, 1990).
Constitui um meio de ajuste clínico através da observação e interpretação dos seguintes
parâmetros: pH, PaCO2, PaO2, e saturação de oxigênio. A medida destas variáveis permite
que se avaliem os valores adequados da ventilação e das trocas dos gases dos pulmões no
sangue arterial. A capacidade de medir os gases no sangue arterial durante o tratamento de
pacientes com insuficiência respiratória é essencial e também valiosa em qualquer caso.
Aqueles pacientes com valores anormais clinicamente significativos podem receber a
sustentação cardiopulmonar alerta até que a causa subjacente do desarranjo possa ser tratada.
A PO2, a PCO2 e o pH são facilmente medidos em amostras de sangue por meio de eletrodos
de hemogasometria (AULT e STOCK, 2004; CAPLES e HUBMAYR, 2003; WEST I, 1996).
A avaliação acido-básica do sangue é feita na grande maioria dos doentes que são
atendidos em UTI, qualquer que seja a patologia de base. A sua avaliação é fundamental, pois,
além dos desvios do equilíbrio acido-básico, propriamente dito, pode fornecer dados sobre a
função respiratória do doente e sobre as condições de perfusão tecidual (ÉVORA et al, 1999).
Quando o corpo é incapaz de excretar apropriadamente o dióxido de carbono, o dióxido
de carbono adicional no sangue produzirá o ácido carbônico e diminuirá o pH da amostra do
sangue arterial. O diagnóstico da falha ventilatória é baseado nos critérios clínicos que
significam reservas cardiopulmonares inadequadas. Os sintomas físicos incluem queixas da
fadiga e diminuição da respiração com sinais de reservas limitadas incluindo taquicardia,
taquipnéia, uso da musculatura respiratória acessória, “batimento da asa do nariz” e
ansiedade. Logo, a habilidade em obter dados laboratoriais objetivos, assim como a
30
monitorização clínica são essenciais ao diagnóstico da falha ventilatória (AULT e STOCK,
2004).
Pacientes com insuficiência respiratória aguda apresentam comumente hipoxemia e
acidose, sendo a correção dos mesmos, um dos principais objetivos da assistência respiratória
(MEYER, BARBAS, & LORENZI FILHO, 2002).
Existem quatro causas de baixa PO2 arterial ou hipoxemia: hipoventilação,
comprometimento da difusão, shunt e desigualdade da relação ventilação-perfusão. A PO2
arterial deixa de subir a um nível esperado, mesmo com a administração de O2 a 100%,
apenas em situações de shunt. Existem duas causas de alta PCO2 arterial ou hipercarbia:
hipoventilação e desigualdade de ventilação-perfusão. Esta última nem sempre causa retenção
de CO2, pois qualquer elevação da PCO2 arterial sinaliza ao centro respiratório, através de
quimiorreceptores, para aumentar a ventilação e assim manter baixos níveis de PCO2 (WEST
I, 1996).
Existem diversos problemas quanto à utilização isolada deste método, tais como: sua
natureza invasiva, as amostras são obtidas intermitentemente e por isso, mudanças súbitas não
são observadas, há uma defasagem de tempo entre o pedido e a entrega do resultado e o
aparecimento de valores alterados ocorrem após certa evolução no quadro de insuficiência
respiratória (TOBIN, 1990).
Embora a maioria das análises dos gases sanguíneos envolva a amostragem intermitente
de sangue arterial, houve um interesse no uso da análise em linha contínua, que permite,
teoricamente, uma detecção e uma resposta mais rápida às mudanças no pH ou no PCO2. Um
dos métodos utilizados que merece atenção e que vem sendo empregado nos últimos anos é o
uso de sensores ópticos, conhecidos também como optodes. Tais sensores dependem da
emissão e da absorção das propriedades eletroquímicas. Uma vantagem seria a habilidade de
miniaturizar o sistema, permitindo mais prontamente dispositivos de monitoração portátil. Até
o presente momento, entretanto, o custo e a técnica limitam esta modalidade de
monitorização, embora possa ser usado em pacientes cirúrgicos de alto risco ou nos pacientes
pediátricos tratados com oxigenação de membrana extra-corpórea (RAIS-BAHRAMI et al,
2002).
Para uma correta análise dos dados fornecidos pela gasometria arterial, deve-se
primeiramente conhecer os valores de normalidade. A PaCO2 permanece constante com a
idade, mas a PaO2 diminui linearmente com a idade segundo a equação PaO2 = 96,4- (0.43 x
idade). A queda da PaO2 com a idade deve-se ao aumento das desigualdades entre ventilação
e perfusão (MEYER, BARBAS, & LORENZI FILHO, 2002). Os valores da PaO2 para
31
indivíduos com 20 anos, 25 anos, 30 anos, 40 anos e com 50 anos estão em torno de 100
mmHg, 98 mmHg, 96 mmHg, 91mmHg e de 87 mmHg (MIYAKE, DICCINI e
BETTENCOURT, 2003).
Para esta análise estabeleceu-se arbitrariamente os valores normais para o pH (7,357,45), PaCO2 (35-45 mmHg) e HCO3- (22-26 mEq/L). O PaCO2 reflete o componente
respiratório e o HCO3- o componente metabólico. Quando o pH encontra-se abaixo de 7,35
diz-se que existe acidose; quando acima de 7,45 diz-se que existe alcalose. Para determinar
qual o distúrbio primário, basta observar qual o componente que se encontra no mesmo lado
do distúrbio do pH. Se ambos estiverem do mesmo lado da alteração do pH, haverá um
distúrbio misto: metabólico e respiratório (acidose ou alcalose) (ROCCO, 2003).
O diagnóstico das alterações do equilíbrio ácido-básico é feito pela análise dos valores
obtidos através da gasometria sangüínea. Como em todo exame laboratorial, existem fatores
que podem influenciar seus resultados, como: em pacientes conscientes, a punção arterial
pode resultar em hiperventilação, pelo temor induzido pelo procedimento; a heparina é ácida
e, ao menos teoricamente, pode influenciar os valores do pH, pCO2 e pO2, em amostras
pequenas; a presença de leucocitose e grande número de plaquetas reduzirá o valor do pO2,
dando a falsa impressão de hipoxemia. A queda na pO2 é negligenciável, se a amostra é
armazenada em gelo e analisada dentro de uma hora. Presumivelmente, o metabolismo, em
andamento, dos elementos celulares do sangue pode consumir O2 e reduzir a pO2; o
resfriamento aumenta o pH e a saturação de oxigênio, e diminui a pO2; o halotano aumenta
falsamente os valores do pO2, porque o eletrodo para o pO2, no aparelho de gasometria,
também responde ao halotano (ÉVORA et al, 1999).
Vários índices são derivados da análise dos gases sanguíneos (MEYER, BARBAS, &
LORENZI FILHO, 2002), sendo que os mesmos serão elucidados separadamente.
7. 1 GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL
O gradiente alvéolo-arterial de O2, P (A-a)O2, é comumente empregado para avaliar a
eficiência das trocas gasosas. É minimamente afetado pela ventilação minuto e permanece
normal em casos de hipoxemia ocorridas devido à hipoventilação. Pode calculada através da
fórmula: P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2. A PAO2 (concentração alveolar de O2) pode ser estimada
de acordo com a equação de gás alveolar modificada: PAO2 = (PB – PH2O) X FiO2 –
PaCO2/R, onde PB é a pressão barométrica, PH2O a pressão do vapor de água (normalmente
igual a 47mmHg) e R corresponde a taxa de troca respiratória (com valor de 0.8). Em
32
indivíduos saudáveis, a P (A-a)O2 normalmente deve ser menor que 10 mmHg, com um
aumento para cerca de 30 mmHg em indivíduos mais velhos (TOBIN, 1988).
Aumento no gradiente alvéolo-arterial de oxigênio é indicativo de falência respiratória e
ocorre com freqüência durante a anestesia e no idoso, onde PaO2= 102 – (0.33 X idade em
anos) (BRAZ, 1996).
7.2 SHUNT
O fator mais importante como causa do gradiente alvéolo-arterial é a presença de shunt
pulmonar, que se caracteriza pela presença de contaminação de sangue venoso no sistema
arterial, isto é, o sangue venoso atinge o sistema arterial sistêmico sem passar por áreas
ventiladas do pulmão. No pulmão normal, o fluxo das artérias brônquicas, que corresponde a
1% do débito cardíaco, é coletado pelas veias pulmonares após ter perfundido o pulmão e ter
seu oxigênio depletado. Outro fato que contribui para existência do shunt é a pequena
quantidade de sangue venoso coronariano que drena diretamente para a cavidade do
ventrículo esquerdo através das veias de Thebesius. Indivíduos normais apresentam um shunt
pulmonar que varia entre 3% a 6% do débito cardíaco (TERZI e DRAGOSAVAC, 2006).
O cálculo é feito de acordo com a seguinte equação: Qs = CcO2 – CaCO2 / Qt = CcO2 –
CvO2, sendo Qs = Fluxo sanguíneo através do shunt, Qt = débito cardíaco, sendo que CcO2,
CaO2 e CvO2 são conteúdos de O2 ideal no final do capilar pulmonar arterial e no sangue
venoso misto, respectivamente. A identificação da causa da hipoxemia, diferenciando shunt
de distúrbio V/Q, tem importância clínica, pois, em situações de shunt superior a 25% do
débito cardíaco, a elevação da FiO2 tem pouco efeito sobre a PaCO2. Situações de shunt
superior a 30% indicam grave risco de vida. O cálculo do shunt é poucas vezes executado,
pois há necessidade de uso de cateter Swan-Ganz e inalação de O2 a 100% (MEYER,
BARBAS, & LORENZI FILHO, 2002).
7.3 RELAÇÃO ALVÉOLO-ARTERIAL
Também se correlaciona com o shunt e quantifica disfunções pulmonares, sendo obtida
através do cálculo da razão entre a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e a pressão
parcial de oxigênio no alvéolo: a/A = PaO2/ PAO2. O valor considerado normal é de 0,75 a
0,9. A relação a/A é fixa durante toda de concentração de oxigênio que o indivíduo está
33
respirando, sendo considerada anormal quando abaixo de 0,6. Tal relação é mais fidedigna
quando a disfunção respiratória dá-se mais por shunt pulmonar do que por incoordenação
entre a ventilação e a perfusão ou quando a FiO2 é maior que 0,3. Tem sido empregada para
prever a FiO2 necessária para uma desejada PaO2 (TERZI e DRAGOSAVAC, 2006).
7.4 ÍNDICE RESPIRATÓRIO (IR)
É calculado dividindo-se o gradiente alvéolo-arterial pela pressão parcial de oxigênio no
sangue arterial, ou seja, IR = P(A – a)O2/PaO2. Foi criado para normatizar o gradiente com a
pressão parcial de oxigênio que está sendo medida. O IR é mais bem utilizado do que o
gradiente alvéolo-arterial para quantificar disfunção pulmonar e se correlaciona com o shunt
pulmonar (TERZI e DRAGOSAVAC, 2006).
7.5 ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO OU RELAÇÃO PAO2/FIO2
A relação entre PaO2 e a fração inspirada de O2 (PaO2/ FiO2) é um dos índices mais
práticos de trocas gasosas, já que o seu cálculo não depende da resolução de equações
complexas. O nível de normalidade situa-se acima de 400. É considerado anormal quando
inferior a 300 e severamente comprometido quando menor que 200. Essa relação tem como
falha a não incorporação de flutuação da PaCO2, porém isso tem pouca importância em
elevadas FiO2. Este índice obteve maior popularidade pela facilidade de cálculo à beira do
leito (TERZI e DRAGOSAVAC, 2006; TOBIN, 1988).
O paciente em VM está sujeito a mudanças freqüentes na fração de O2 no ar inspirado,
as comparações da PaO2, para definirmos se o quadro pulmonar está ou não melhorando,
ficam, muitas vezes, difíceis. O índice de oxigenação mais aceito é a relação PaO2 corrigida
para a FiO2 utilizada. Este é um índice extremamente simples e de fácil obtenção, que pode
ser aplicado em qualquer serviço, dando-nos uma medida do grau de disfunção pulmonar do
nosso paciente (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
7.6 SATURAÇÃO VENOSA MISTA
A mensuração da saturação venosa mista (SvO2) representa o equilíbrio entre a demanda
por oxigênio e sua oferta real e não deve ser usada como meta terapêutica em pacientes
34
críticos fora da fase aguda ou da reanimação hemodinâmica. Uma SvO2 > que 65% deve ser
utilizada para guiar uma reanimação e valores acima deste representam um adequado
equilíbrio da oferta de O2 aos tecidos (DO2). A saturação venosa central de O2, que é obtida
através de um acesso central, é um bom substituto para a SvO2, pois revela uma correlação
linear com a mesma, variando igualmente com os distúrbios de DO2 (RÉA-NETO et al,
2006).
Com o desenvolvimento de um cateter de artéria pulmonar contendo um cabo de fibra
óptica, tornou-se possível a monitorização contínua da saturação venosa mista de oxigênio
(SvO2). Além da mensuração da SvO2, tais cabos são capazes de aferir todos os índices de um
cateter comum de artéria pulmonar. Uma redução nos valores de SvO2 pode ocorrer quando
há uma diminuição do débito cardíaco, saturação de O2 e na concentração de hemoglobina ou
no aumento de consumo de O2. Um aumento na SvO2 ocorre quando há uma diminuição na
extração de O2 pelos tecidos, shunt intracardíaco da esquerda para a direita, insuficiência
mitral grave e encunhamento do cateter na artéria pulmonar. Indivíduos saudáveis possuem
valores de SvO2 de 73% a 85%. Um valor de SvO2 menor que 50% normalmente está
associado a uma inadequada oxigenação tecidual (TOBIN, 1990).
7.7 GRADIENTE VENO-ARTERIAL DE CO2
Esta variável é de fácil obtenção através de uma gasometria venosa central. Em estados
de choque com fluxo normal, alto ou baixo permite uma avaliação da gravidade e pode ser
utilizado como orientação durante as manobras de ressuscitação na parada cardiorrespiratória.
Em situações de baixo fluxo, há um aumento na relação V/Q, o que faz com que o CO2 seja
“lavado” do capilar pulmonar ocorrendo uma diminuição acentuada da PaCO2 em relação a
PvCO2 (RÉA-NETO et al, 2006).
8. MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA RESPIRATÓRIA
8.1 CURVAS PRESSÃO-VOLUME
O comportamento mecânico do pulmão é baseado em suas propriedades elásticas e em
seu volume. A mensuração dos volumes pulmonares oferece informações que podem ser
35
essenciais para a caracterização do estado fisiopatológico, decorrente de anormalidades dos
processos pulmonares-ventilatórios (BARRETO, 2002). Para movimentar o sistema
respiratório, durante uma respiração normal, deve ser aplicada uma força (pressão) que seja
suficiente para sobrepujar os componentes elásticos, resistivos e inerciais de diferentes partes
desse mesmo sistema que é constituído pelos pulmões, vias aéreas e parede torácica.
(VALLE, 2002).
Atualmente, gráficos da função pulmonar em tempo real e a beira do leito, tornaram-se
medidas-padrão no cuidado em terapia intensiva. A maioria dos ventiladores mecânicos já
possui um sensor na via aérea proximal, que são posicionados entre o circuito e o tubo
endotraqueal. Eles são extremamente leves e pouco acrescenta ao espaço morto. Esta
tecnologia de microprocessadores é integrada ao funcionamento do ventilador e possuem duas
categorias: térmica e por diferencial de pressão. O sensor detecta a pressão ou o fluxo e
converte o sinal para um valor analógico. Por exemplo, o sinal de fluxo pode ser integrado
para obter a mensuração de um volume. O sensor também é utilizado para detectar o esforço
do paciente e facilitar a sincronia entre o esforço do paciente e a freqüência do ventilador. A
informação é apresentada em tempo real e continuamente exibida no monitor (BECKER e
DONN, 2007).
Figura 6: Curvas de fluxo, pressão nas vias aéreas e volume em função do tempo (modo: volume controlado com fluxo constante –
onda quadrada) In: II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, (2000).
A curva pressão-volume (P-V) descreve as propriedades mecânicas e estáticas do
sistema respiratório (pulmões e parede torácica) e foi usada para calcular a complacência e a
elastância do sistema, tendo sido adaptada aos pacientes das UTIs com o objetivo de avaliar o
36
sistema respiratório numa situação extremamente grave. Estas curvas podem ser realizadas
por diferentes métodos como o da superseringa, das oclusões inspiratórias múltiplas e de
fluxo contínuo. Estes são similares desde que fluxos contínuos baixos sejam utilizados (como
abaixo de 9 L.min–1). Também se deve permitir o esvaziamento pulmonar antes da obtenção
das curvas e ainda, evitar PEEP intrínseca. Com estes cuidados, o fluxo contínuo torna-se um
método simples, seguro, confiável e não dispendioso para ser realizado à beira do leito
(VIEIRA, 1999; THILLE et al, 2007).
O recrutamento alveolar conduz a um deslocamento ascendente ao longo da linha
central do volume da curva P-V com PEEP, comparada com a curva com PEEP zero, e
quantificada com o aumento do volume com PEEP na mesma pressão elástica (THILLE et al,
2007). Gattinoni et al (1987) substituíram as curvas P-V com PEEP e sem PEEP pela relação
linear de P-V com o fim da expiração ao fim da inspiração. Entretanto, este método pode
subestimar ou superestimar o recrutamento alveolar com PEEP, por causa do comportamento
não-linear da relação P-V estática do sistema respiratório.
A aplicação da curva P-V costuma ser essencialmente reservada a pacientes com
insuficiência respiratória aguda (IRA), incluindo pacientes com síndrome da angústia
respiratória aguda (SARA) e lesão pulmonar aguda. Em tais situações foi proposta como um
meio de observar a evolução da gravidade (MATAMIS et al, 1984). Na SARA, a análise da
curva pressão-volume revela os diferentes padrões evolutivos da complacência e do
recrutamento alveolar (FAUSTINO, 2007).
A interpretação tradicional da curva pressão-volume focalizou em ajustar valores de
pressão positiva expiratória final (PEEP) acima do ponto mais baixo de inflexão e as pressões
mantendo o platô abaixo da inflexão superior para impedir, presumivelmente, lesões por
distensão excessiva. Foi observado que o ajuste da PEEP acima do ponto de inflexão inferior
na curva de pressão-volume na SARA, de acordo com o estágio da doença, proporciona
melhora na oxigenação (MATAMIS et al, 1984).
O pulmão e a parede torácica têm diferentes relações pressão x volume (P x V). Desta
forma, a resultante da curva P-V para o sistema respiratório tem a forma de uma sigmóide, na
qual a faixa central corresponde à região de maior complacência. Esta faixa define a região
onde a ventilação deve ocorrer, pois, abaixo dela, teremos alvéolos colabados e acima,
hiperdistensão pulmonar, como na figura 7:
37
Figura 7: Curva PxV estática do sistema respiratório e de seus componentes (pulmão e caixa torácica) In: II Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica, (2000).
8.2 COMPLACÊNCIA
A complacência pulmonar é definida como a variação do volume por unidade de
pressão. A complacência estática representa a complacência do pulmão, enquanto a
complacência dinâmica ou complacência total equivale à complacência do pulmão e tórax
(RUIZ et al, 1998).
A complacência estática do sistema respiratório é definida como as variações de volume
pulmonar por mudanças na pressão estática e pode ser calculada através da seguinte equação:
Cest = Vt/Pplat – PEEPtot, onde Vt é o volume corrente inspirado; Pplat é a pressão de platô
que representa a pressão de recolhimento elástico do sistema respiratório a um determinado
volume; PEEPtot é a pressão expiratória positiva final total, incluindo PEEP intrínseca e
extrínseca. Esta medida inclui a participação de um componente pulmonar e um componente
da parede torácica. É obtida em situações estáticas, em pacientes intubados, sedados e
curarizados, em que se mede o volume corrente inspirado e se aplica uma pausa inspiratória
para medir a pressão de platô. Os padrões de fluxo devem ser constantes, com volumes
pulmonares relativamente baixos para evitar hiperdistensão pulmonar e interferências em sua
medida. Devem-se realizar pelo menos três medidas. É útil para se avaliar a gravidade da
lesão do parênquima pulmonar e a evolução da função pulmonar. Os valores normais, num
adulto em posição supina, situam-se ao redor de 75 mL/cmH2O, podendo variar de 60 a 100
mL/cmH2O. A complacência estática pode estar reduzida em situações onde há um
decréscimo das unidades pulmonares funcionantes, como no caso de ressecções pulmonares,
38
intubação seletiva, atelectasias e edema pulmonar ou ainda, nos distúrbios da caixa torácica,
como grandes derrames pleurais, ascites e diálise peritoneal (VIEIRA, PLOTNIK e
FÍALKOW, 2006). Com o avanço da idade ocorre queda da complacência dinâmica que é
facilmente explicada pelas características de envelhecimento do tórax, que levam à rigidez. Já
a medida da complacência estática em pacientes idosos, normalmente apresenta-se normal ou
aumentada, graças ao envelhecimento pulmonar e ao enfisema senil (AMBROZIN e
CATANEO, 2005).
A complacência dinâmica (Cdin) é calculada dividindo o volume entregue pela pressão
de pico menos PEEP total (Figura 8). Este índice não é uma medida verdadeira da
complacência torácica, pois a pressão de pico abrange também os componentes resistivos da
pressão aplicada. A Cdin pode estar reduzida nas doenças da via aérea, parênquima ou caixa
torácica. Se a Cdin reduz a um nível maior que a complacência torácica total, isto sugere um
aumento na resistência das vias aéreas, como broncoespasmo, muco aderido ou fluxo
excessivo. A Cdin é considerada normal entre 50 a 80 mL/cmH2O. É importante checar a
presença da PEEP gerada pelo paciente ou auto-PEEP, pois esta não é registrada no
manômetro do ventilador, uma vez que é aberta a atmosfera. Se, no entanto, a porção
expiratória do circuito do ventilador for ocluída imediatamente antes do início da próxima
incursão, as pressões nos pulmões e no circuito irão se equilibrar e o nível de auto-PEEP
aparecerá no manômetro. A não consideração da auto-PEEP pode levar a uma subestimação
da complacência torácica de mais de 48% (TOBIN, 1990).
Existem várias condições em que a complacência pulmonar está diminuída tais como:
ressecção pulmonar, intubação seletiva, pneumotórax, pneumonia, atelectasias, edema
pulmonar e derrame pleural. Por outro lado, em algumas doenças como o enfisema a
complacência encontra-se aumentada (RUIZ et al, 1998).
39
Figura 8: Relação entre volume corrente e pressão das vias aéreas em um paciente sob ventilação mecânica. O platô inspiratório na curva de
volume é atingido após uma oclusão temporária do ramo expiratório. Durante este período, a pressão de via aérea cai de um pico de 20
cmH2O para uma pressão de platô de 10 cmH2O. Esta análise permite o cálculo da complacência torácica. PEEP indica a pressão positiva no
final da expiração. In: Tobin, M.J. Respiratory monitoring. JAMA, v. 264, n. 2, p. 244-251, jul., 1990.
8.3 RESISTÊNCIA
Caracteriza-se pela oposição ao fluxo de gases devido a forças de fricção na parede
interna do sistema respiratório e pode ser interpretada como a somatória da resistência a
passagem de ar pelas vias aéreas, da resistência gerada pelos componentes viscoelásticos do
parênquima pulmonar e a resistência proveniente das forças de recolhimento elástico da caixa
torácica. À medida que as vias aéreas penetram para a periferia do pulmão, elas se tornam
mais numerosas, porém muito mais estreitas, acarretando em aumento da resistência
(VIEIRA, PLOTNIK e FÍALKOW, 2006; WEST II, 1996). A resistência das vias aéreas
(Rva) é determinada pela razão entre a variação de pressão resistiva e sua correspondente
variação de fluxo (R = ∆P/∆V), durante respiração normal (VALLE, 2002).
Sua mensuração é útil no diagnóstico das síndromes de obstrução das vias aéreas e para
avaliar a resposta às medidas terapêuticas. A resistência do sistema respiratório é variável.
Tende a ser maior durante a expiração, principalmente em pacientes com doença obstrutiva
crônica. É maior nos menores volumes pulmonares devido às alterações no diâmetro das vias
aéreas em diferentes volumes. No caso de alta velocidade de fluxo e fluxo turbulento ocorre
um aumento exponencial da pressão em relação ao fluxo e, consequentemente, maior
resistência. Esta pode ser mensurada utilizando a técnica da oclusão no final da inspiração, no
40
paciente em ventilação mecânica, obtendo-se a pressão de pico (Ppi), pressão inspiratória (Pi)
e pressão de platô (Pplat) (VIEIRA, PLOTNIK e FÍALKOW, 2006).
Segundo os mesmos autores, a resistência inspiratória máxima (Rmáx) pode ser
calculada pela diferença da pressão de pico menos a pressão de platô dividida pelo fluxo
inspiratório que imediatamente precede a oclusão e é a somatória da resistência mínima e
adicional: Rmáx = Ppi – Pplat / fluxo. Já a resistência inspiratória mínima (Rmin) representa a
resistência das vias aéreas propriamente dita. É obtida pela diferençada pressão de pico menos
a Pi dividida pelo fluxo que imediatamente precede a oclusão: Rmin = Ppi – Pi / fluxo. Há
ainda, a resistência adicional do sistema respiratório que decorre da redistribuição de volume
e/ou do relaxamento dos tecidos após a suspensão do fluxo de gases na via aérea. Pode ser
calculada através da seguinte equação: R adicional = Rmáx – Rmin ou Pi – Pplat/fluxo.
A resistência corresponde à oposição ao fluxo de gases e movimento dos tecidos devido
a forças de fricção através do sistema respiratório. A energia gasta é dissipada na forma de
calor dentro do sistema. A resistência é medida em cmH2O/L/s e pode ser calculada segundo a
fórmula descrita abaixo, usando-se onda de fluxo quadrada, sendo o valor normal esperado de
4 a 7cmH2O/L/s (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
A resistência do sistema respiratório aumenta quando existe broncoespasmo, edema de
mucosa, hipersecreção brônquica, presença de tubos traqueais finos e corpo estranho nas vias
aéreas. O tubo endotraqueal impõe resistência á passagem do fluxo aéreo, sendo que essa
resistência é inversamente proporcional ao seu comprimento. No paciente intubado e sob
ventilação mecânica a resistência do tubo endotraqueal pode ainda aumentar em decorrência
de fatores como: deformidade da cânula, posicionamento da cabeça e pescoço e turbulência
aérea (RUIZ et al, 1998).
8.4 PEEP INTRÍNSECA OU AUTO-PEEP
Em pessoas normais, no final da expiração, o volume pulmonar aproxima-se do volume
de relaxamento do sistema respiratório, ou seja, o volume determinado pelo balanço entre as
pressões opostas de recolhimento elástico da parede e do pulmão (capacidade residual
funcional – CRF). Em algumas situações, este volume expiratório final será maior do que a
CRF predita, provocando o aumento da pressão de recolhimento elástico do sistema
respiratório e, conseqüentemente, da pressão alveolar. Esta alteração é denominada autoPEEP ou PEEP intrínseca. Em pacientes submetidos à ventilação mecânica, a presença de
auto-PEEP ocorre devido à presença de colapso das vias aéreas naqueles com limitação do
41
fluxo aéreo, ou mais freqüentemente, quando a freqüência respiratória (FR) ou o volume
corrente (Vc) estão altos e o tempo expiratório está curto para aquela situação específica
(auto-PEEP dinâmica) (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
A detecção desse PEEP oculto pode ser de vital importância no manejo de pacientes
submetidos a ventilação mecânica, pois em decorrência disto, o mesmo pode apresentar
instabilidade hemodinâmica e assincronia com o ventilador em modos assistidos. Isto irá
acarretar dificuldade na progressão do desmame devido à sobrecarga de trabalho da
musculatura respiratória, onde se torna mais difícil que a pressão alveolar caia abaixo da linha
de base PEEP (extrínseca).
Para medir-se a PEEP total e conseqüentemente a PEEPi (PEEPi = PEEPtotal –
PEEPexterna), é necessário manobra de oclusão ao final da expiração. A oclusão deverá ser
mantida por cerca de 4 segundos para permitir equilíbrio pressórico intrapulmonar, certificando-se que não há atividade muscular expiratória. A aferição da PEEPi em pacientes
respirando ativamente é mais incerta, porém pode ser realizada e necessita a instalação de um
balão esofágico para medida da pressão esofágica (pressão intrapleural). A PEEP intrínseca
ou auto-PEEP, deve ser levada em consideração a fim de se obter valor correto para a
complacência estática do sistema respiratório.
Em pacientes, com limitação ao fluxo expiratório e colapso dinâmico das vias aéreas, a
contração da musculatura expiratória agravará o quadro de limitação ao fluxo, movendo o
ponto de igual pressão para mais próximo dos alvéolos. Nesta situação não há como medir a
auto-PEEP com precisão e o uso da PEEP externa não é recomendado pelo esforço adicional
imposto ao sistema respiratório.
A PEEP intrínseca (PEEPi) pode ser estática (quando não há movimento envolvido)
fornecendo o valor médio de todas as PEEPi’s do pulmão ou dinâmica (durante a realização
do movimento respiratório) sendo a menor auto-PEEP que poderia ser encontrada em um
pulmão heterogêneo (CARVALHO, BARBAS e AMATO , 1998).
A quantificação da PEEP intrínseca, associada ou não à limitação do fluxo expiratório, é
útil nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e em menor freqüência,
naqueles com SARA. Além disso, orienta a utilização de PEEP externa na sincronia pacienteventilador e no processo de desmame (FAUSTINO, 2007).
Utilizando-se a menor freqüência respiratória possível, um maior tempo expiratório será
proporcionado, permitindo máxima exalação com diminuição no risco de auto-PEEP
(RESENDE, FERREIRA e ANDRADE, 1999).
42
8.5 AVALIAÇÃO DA PRESSÃO NO BALONETE OU “CUFF”
A monitorização contínua da pressão dos balonete de pacientes submetidos à ventilação
mecânica é uma forma de diminuir o risco de lesões na via aérea. O balonete é responsável
por garantir adequado volume corrente e correta ciclagem do respirador. Adequar a pressão
do balonete é uma manobra simples, rápida e de baixo custo. Mas, em alguns estudos
realizados, os valores encontrados em aferições, na maioria das vezes são maiores que o valor
de 30 cmH20 (ARANHA et al, 2003; MEDALHA e GODOY, 1999).
Estes valores superam os valores de perfusão traqueal, 26,1 a 40 cmH20 (20 a 30
mmHg), podendo levar a isquemia da parede traqueal (Figura 9) (KANEKO, MURAKAMI &
SILVA, 2002). Através da avaliação da mucosa de cães por biópsia após intubação por no
máximo 3 horas, foram encontradas lesões no tecido traqueal como a ruptura epitelial,
desorganização, perda do epitélio traqueal, ruptura do epitélio traqueal e perda ciliar
(CASTILHO et al, 2003).
Pressões mais baixas minimizam o dano traqueal por redução da pressão sobre a parede
lateral da traquéia, mas podem resultar em aspiração, vazamento e mudança na posição do
tubo. Por conseguinte, a pressão exercida pelo balonete do tubo traqueal contra a parede
lateral da traquéia deve ser baixa o suficiente para permitir fluxo sangüíneo capilar adequado
e alta o suficiente para prevenir aspiração do conteúdo gástrico e escape de ar (PEÑA et al,
2004).
Os valores de pressão do balonete costumam ser significativamente maiores quando o
óxido nítrico é usado, mostrando a importância da rápida difusão deste gás quando em mistura
com oxigênio durante a anestesia. Estudos mostram que o uso de N2O a 100% para insuflação
do balonete do tubo traqueal pode determinar perda da capacidade de vedação, e que o uso de
ar ambiente, por outro lado, promove aumento de volume e pressão no balonete (PEÑA et al,
2004; BRAZ et al, 1999).
Pequenos volumes são necessários para reduzir a pressão a níveis aceitáveis (30
cmH20). Devem ser feitas medidas rotineiramente, obtendo assim, a menor pressão entre a
traquéia e o tubo endotraqueal (BRAZ et al, 1999). Se mesmo com mínimas pressões não for
possível evitar escape aéreo, o balonete dever ser insuflado até um valor mínimo para que o
mesmo não ocorra (MEDALHA e GODOY, 1999).
43
Figura 9: Posição e pressão do balonete em traquéia de diâmetro maior (A e B) e traquéia de diâmetro menor (C e D),
respectivamente. Modificada de: KANEKO, M; MURAKAMI, S. H; SILVA, A. B. Fisioterapia na ventilação mecânica
convencional. In: KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu, 2002. v. 2. cap. 132, p. 1599-1609.
9. ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA E MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA
NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA
9. 1 PRÉ-OPERATÓRIO
A maior atenção ao paciente no período pré-operatório pode influenciar na sua possível
e mais rápida recuperação pós-operatória (LEGUISAMO, KALIL & FURLANI, 2005)
Os pacientes devem receber orientações sobre a cirurgia e o pós-operatório imediato e
receber informações sobre a importância dos exercícios respiratórios e deambulação precoce a
ser realizada (GUIZILINI et al 2005).
44
9.2 ALTERAÇÕES VENTILATÓRIAS DECORRENTES DA CIRURGIA CARDÍACA
As cirurgias de grande porte e tempo prolongado levam a uma série de alterações
metabólicas e hormonais, além de um aumento no metabolismo de 50% a 100%. As
alterações respiratórias no pós-operatório podem estar relacionadas a várias causas, como
funções pulmonar e cardíaca no pré-operatório, CEC e o grau de sedação (JOÃO e FARIA
JUNIOR, 2003). Os fatores intra-operatórios são os principais responsáveis por alterar a
mecânica respiratória no pós-operatório imediato (AMBROZIN e CATANEO, 2005).
A anestesia leva a redução do tônus dos músculos respiratórios diminuindo o diâmetro
da caixa torácica o que reduz a capacidade residual funcional do paciente por volta de 60%.
Estes fatores aumentam o risco de ocorrência de atelectasia e shunt pulmonar que levam a
hipoxemia. A VM no intra-operatorio utiliza altos volumes correntes, em torno de 10 ml/kg,
mas com ausência de PEEP, o que também proporciona atelectasias e hipoxemia (LIMA,
2007).
Alterações na condução do nervo frênico podem ocorrer durante a hipotermia ou a
dissecção da artéria mamária que ocorrem durante a cirurgia cardíaca, que podem levar
redução ou ausência de movimentação do músculo diafragma, inervado por este (LIMA,
2007).
A CEC causa uma série de alterações na hemostasia, devido à passagem do sangue pela
superfície não epitelizada (JOÃO e FARIA JUNIOR, 2003). A passagem de sangue por um
circuito artificial impõe ao organismo um número de alterações importantes como a mudança
do regime do fluxo sangüíneo, possível aumento do gradiente de temperatura, stress mecânico
sobre os elementos figurados do sangue devido ao seu contato com superfícies não
endoteliais, filtros, compressão, turbulências, etc. Durante a CEC fica evidente o aumento das
interleucinas circulantes nas cirurgias cardíacas realizadas com o uso da circulação extra
corpórea (CEC), como resultado do contato do sangue com a superfície não endotelial,
levando a uma cascata de reações inflamatórias com conseqüências trans-cirúrgicas e póscirúrgicas. Estas reações sempre acontecem, em menor ou maior grau, são mais evidentes e
deletérias em idosos e neonatos, podendo manifestar-se uma febre ou até mesmo levar à morte
o paciente (MOURA, POMERANTZEFF e GOMES, 2001).
As alterações da função pulmonar observadas durante cirurgia cardíaca com circulação
extra-córporea (CEC) dependem de vários fatores, como a função pulmonar pré-operatória, o
tipo e a duração da cirurgia e da circulação extra-córporea, a intensidade da manipulação
cirúrgica e o número de drenos pleurais. A anestesia geral propicia o aparecimento de
45
atelectasias que influenciam diretamente na função pulmonar, alterando a relação
ventilação/perfusão pulmonar, ocasionando um aumento do shunt pulmonar, podendo
interferir na eliminação de CO2. A ativação generalizada da resposta inflamatória sistêmica
durante a CEC causa edema, diminuição da contratilidade ventricular, aumento da
permeabilidade e alteração da resistência vascular em vários órgãos. Ocorre aumento da água
extravascular pulmonar com preenchimento alveolar por células inflamatórias que levam à
inativação do surfactante pulmonar e colabamento de algumas áreas, com modificação na
relação ventilação/perfusão pulmonar, diminuição da complacência e aumento do trabalho
respiratório (MIYAJI, BUSCATI, RODRIGUEZ e col, 2004).
A deterioração da função pulmonar no pós-operatório pode estar associada ao processo
inflamatório ocasionado pela CEC durante o contato do sangue com as superfícies internas do
aparelho. Dentre as alterações encontradas estão: alteração da permeabilidade capilar
pulmonar o que leva ao aumento de água extravascular. Este aumento da permeabilidade
vascular causa uma retenção hídrica, por causa da diminuição da pressão coloidosmótica do
plasma e do aumento da renina e do hormônio antidiurético. Esta retenção ocorre no
compartimento intersticial, levando à edema, principalmente em nível pulmonar. Decorrentes
disto também ocorrem redução do índice respiratório, aumento no gradiente alvéolo-arterial
de oxigênio e aumento no shunt pulmonar (LIMA, 2007; JOÃO e FARIA JUNIOR, 2003).
No pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) com enxerto de
artéria torácica interna esquerda (ATIE) e pleurotomia há prejuízo da função pulmonar,
independente do uso ou não da CEC (GUIZILINI et al, 2005).
O fator alveolar é de grande importância, por causa da intervenção na mecânica e da
fisiologia respiratória, à qual o paciente em cirurgia cardíaca com CEC é submetido, havendo
momentos de interrupção da expansão pulmonar seguidos de insuflação sob pressão positiva,
o que contribui para aumentar o distúrbio da relação ventilação/perfusão. Soma-se a isso, a
manipulação do volume sangüíneo por conta das drogas e da reposição volêmica, que
contribui para os distúrbios citados e para a diminuição das trocas gasosas por diluição dos
componentes sangüíneos, entre eles a hemoglobina (MIYAJI, BUSCATI, RODRIGUEZ e
col, 2004).
46
Figura 10: Valores de complacência dinâmica (Cdin), complacência estática (Cest) e resistência de vias aéreas (Raw) no PO de CRVM
comparadas aos valores de normalidade propostos na literatura. Modificado de: AMBROZIN, A.R.P.; CATANEO, A.J.M. Aspectos da
função pulmonar após revascularização do miocárdio relacionados com risco pré-operatório. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 20 n.4. 2005.
Figura 11: Distribuição representativa das alterações da PaO2 em porcentual, no 1º dia de PO, em relação aos valores pré-operatórios,
comparação entre os grupos submetidos à RM sem CEC e com CEC, considerando como 100% o valor basal do pré-operatório. * p<0,0. In:
GUIZILINI, S. et al. Avaliação da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com e sem
circulação extra-córporea. Braz J Cardiovasc Surg. 20(3): 310-316, 2005.
A mais freqüente exigência de manutenção do suporte ventilatório ao final da cirurgia
está relacionada ao efeito residual das drogas administradas para a obtenção da anestesia. Os
efeitos residuais da anestesia diminuem progressivamente com o passar do tempo ou podem
ser antagonizados por drogas específicas. Portanto, nestes casos, é previsível que o suporte
respiratório pós-operatório não seja prolongado ou sofisticado. Por outro lado, existem
indicações relacionadas ao porte cirúrgico funcional do paciente, duração da cirurgia, hipo ou
hipertermia, condições atuais da função pulmonar, distúrbios metabólicos, sobrecarga
47
volêmica, politransfusão, coagulopatias e complicações inesperadas durante a cirurgia que
determinam à necessidade de suporte respiratório por tempo indeterminado, com grau
variável de sofisticação (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
Figura 12: Tempo de circulação extra-córporea (CEC) nos grupos sucesso e insucesso do desmame de pacientes em ventilação mecânica
prolongada; * p<0,05 para comparação entre os grupos sucesso e insucesso. In: NOZAWA et al. Avaliação de Fatores que Influenciam no
Desmame de Pacientes em Ventilação Mecânica Prolongada após Cirurgia Cardíaca. Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 3), 301-5, 2003.
9.3 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
Ao final do procedimento cirúrgico, os pacientes são transferidos sob ventilação
manual a uma unidade de pós-operatório onde é instalada a ventilação mecânica. A
recuperação anestésica permite que o paciente reassuma a ventilação espontânea (BARBOSA
e CARMONA, 2002). Durante a VM, recomenda-se a utilização de volume-corrente de 8 a
10 mL/kg na modalidade volume controlado ou pico/platô de pressão inspiratória suficiente
para manter este mesmo volume na modalidade pressão controlada (III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica, 2007), e como utilizado num estudo de Ambrozin e Cataneo (2005)
com PEEP de 5 cmH2O e fração inspirada de oxigênio de 100%.
No paciente no PO de cirurgia cardíaca devem ser monitorizados a FiO2, o fluxo,
freqüência respiratória, volume corrente, pressão inspiratória, pressão final positiva, tempo
inspiratório e expiratório, além da oximetria de pulso. A avaliação clínica deve ser realizada
verificando a expansão do tórax e a simetria do murmúrio vesicular. Alguns ajustes dos
parâmetros ventilatórios devem ser realizados a partir dos valores da gasometria arterial. A
fração inspirada de oxigênio (FiO2) deve ser suficiente para manter uma PaO2 entre 80 e 90
mmHg e uma saturação arterial de oxigênio (SaO2) acima de 90% (JOÃO e FARIA JUNIOR,
2003).
48
Na Unidade Pós-Operatória de Cirurgia Cardiotorácica do HCRP é de rotina admitir o
paciente nos seguintes parâmetros: modo Assisto-Controlado, ciclado a volume, volume
corrente de 9ml/kg de peso, PEEP de 5cmH20, freqüência respiratória de 14 ipm, FiO2 a
100%, podendo ser modificados de acordo com as alterações apresentadas após a cirurgia.
9.4 AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO PÓS-OPERATÓRIO
A ausculta pulmonar é uma ferramenta muito importante para um fisioterapeuta no
atendimento de um paciente crítico, pois quando realizada corretamente permite detectar
alterações como atelectasias, derrames pleurais, pneumotórax, secreção brônquica e
hipervolemia. O tórax deverá ser auscultado não apenas para localizar os segmentos mais
comprometidos, mas também para a orientação quanto à efetividade do tratamento imposto (II
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
A taquipnéia (aumento da FR) e a taquidispnéia (aumento da FR associado ao
desconforto respiratório) pode ser causada pela redução da expansibilidade torácica através de
uma compensação para a manutenção do volume minuto ou aumento da resistência das vias
aéreas, que ocorre por hipervolemia ou presença de secreção brônquica (LIMA, 2007).
A dor é um sintoma freqüente no pós-operatório de cirurgia cardíaca, e sendo assim os
profissionais da equipe de reabilitação também devem receber educação sobre este tema,
visando a sua identificação e manejo precoce (GIACOMAZZI et al, 2006).
A tosse é um sintoma comum em pacientes em pós-operatório e é necessário solicitá-la
para avaliar a presença de escarro, e se houver avaliar a suas características (LIMA, 2007). A
troca gasosa consiste na principal função dos pulmões, e sendo a hipoxemia o evento de maior
gravidade por comprometer diretamente a oferta de O2 aos tecidos, a sua monitorização é
fundamental. O ideal seria mantermos uma PaO2 por volta de 80 mmHg que garanta uma
saturação superior a 95%. Em condições clínicas estáveis (ex: homeostase normal, sem
desequilíbrio ácido-básico, etc.), uma PaO2 acima de 60 mmHg implica, de acordo com a
curva de dissociação da hemoglobina, uma saturação superior a 91% (II Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica, 2000).
49
9.5 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NO PÓS-OPERATÓRIO
9.5.1 Objetivos da Fisioterapia no Pós-Operatório
A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em
UTI. Sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo,
sendo usada na assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar
complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de
suporte ventilatório (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007). A fisioterapia
respiratória, iniciada no primeiro dia após a chegada na UTI, contribui muito para a ventilação
adequada e o sucesso da extubação (JOÃO e FARIA JUNIOR, 2003). Está indicada nos
pacientes internados com o objetivo de minimizar a retenção de secreção pulmonar, melhorar
a oxigenação e reexpandir áreas pulmonares atelectasiadas. Sua eficácia pode ser observada
pela redução na incidência de pneumonia e pela melhora da função pulmonar (PAPA e
TRIMER, 2000).
9.5.2 Atuação Fisioterapêutica Durante o Período de Ventilação Mecânica
Com o término da cirurgia cardíaca e a estabilização hemodinâmica completa, o ideal é
a extubação, realizado após avaliação clínica e laboratorial adequadas, estando o paciente bem
monitorizado (JOÃO e FARIA JUNIOR, 2003). Os critérios utilizados para a extubação são:
a freqüência respiratória <25 ipm, PaO2/FiO2 >200; pressão arterial de dióxido de carbono
entre 35 e 45 mmHg, pressão inspiratória máxima >25cmH2O (NOZAWA et al, 2003),
respiração espontânea, a presença de reflexos protetores de vias aéreas, obediência a
comandos verbais simples pelos pacientes, SpO2 > 90% com FIO2 = 0,21, volume corrente >
7 ml/kg, capacidade vital > 10 mL/kg e
índice de FR/Vc < 80. Antes de proceder a
extubação, a cabeceira do paciente deve ser elevada, mantendo-se uma angulação entre 30º e
45º. Também é indicado que se aspire a via aérea antes de extubá-lo (III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica, 2007).
Após a cirurgia cardíaca podem ocorrer complicações que podem levar a manutenção da
VM por tempo prolongado como já elucidado no item 9.2. Considera-se ventilação mecânica
prolongada a dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de
6h por dia, por tempo superior a três semanas, apesar de programas de reabilitação, correção
50
de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação (III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica, 2007).
Pacientes que permanecem intubados por um longo período no pós-operatório de
cirurgia cardíaca e têm suas funções pulmonares deterioradas devem ser submetidos à longa e
intensa fisioterapia (AKDUR et al 2002).
As técnicas de drenagem postural, percussão, vibração, compressão, vibro-compressão e
as variantes terapêuticas da tosse são capazes de reverter rapidamente a hipoxemia causada
pela obstrução das vias aéreas e pelo aumento de secreção. Estas manobras de higiene
brônquica devem sempre culminar com a eliminação das secreções: ativamente, pelas técnicas
de tosse e expiração forçada, ou passivamente, pela aspiração. A pré-oxigenação com FiO2 de
100% deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração traqueal para diminuir a
hipoxemia induzida pelo procedimento (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica,
2007).
Nos pacientes em ventilação mecânica invasiva, a umidificação e o aquecimento
adequados dos gases são imprescindíveis para assegurar a integridade das vias aéreas e
adequada função mucociliar (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007).
Acredita-se que pacientes obesos apresentam maiores atelectasias, e que não é possível
desfazê-las com níveis de PEEP próximo ao fisiológico (3 a 5 cmH2O). Pacientes eutróficos
(Índice de Massa Corpórea entre 21 e 25 kg/cm2) parecem se beneficiar da PEEP, mesmo com
valores baixos, melhorando a área de troca e, conseqüentemente, o índice de troca gasosa
(AMBROZIN e CATANEO, 2005).
O aumento ou manutenção do volume pulmonar é realizado através de alterações dos
parâmetros do ventilador, como aumento do volume corrente, inversão da relação insp/exp,
variação do nível de PEEP (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
Os pacientes com sintomas respiratórios avaliados no pré-operatório de CRVM
(presença de tosse, expectoração, dispnéia e broncoespasmo) apresentaram índice de troca
gasosa menor que 200 após a cirurgia, mesmo com uso de PEEP; sendo assim, são pacientes
que merecem realizar escolha de PEEP ideal para que ocorra melhor recrutamento alveolar no
pós-operatório, a fim de reverter a hipoxemia (AMBROZIN e CATANEO, 2005). Nos casos
de grande comprometimento pulmonar e baixa SaO2, podemos aumentar o PEEP para
melhorar a oxigenação, não à custa de aumento de pressão inspiratória e volume corrente, que
são mais agressivos ao pulmão. O PEEP não deve exceder 12 a 15 mmHg e não deve ser
utilizado quando há baixo débito cardíaco (JOÃO e FARIA JUNIOR, 2003).
51
Historicamente, técnicas de posicionamento, hiperinsuflação manual, vibração de parede
torácica e aspiração endotraqueal têm sido usadas para a remoção de secreção bronquial e
melhora da relação ventilação-perfusão após a cirurgia cardíaca (PATMAN; SANDERSON e
BLACKMORE 2001). A hiperinsuflação manual potencializa as forças de recolhimento
elástico
pulmonar,
promovendo
um
aumento
do
pico
de
fluxo
expiratório
e,
conseqüentemente, favorecendo o deslocamento de secreção acumulada nas vias aéreas (III
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007).
A freqüente mudança de posições no paciente acamado objetiva melhorar a perfusão dos
tecidos, a ventilação e remoção de secreções. A manutenção da função circulatória global dos
pacientes em ventilação mecânica utiliza recursos como exercícios passivos e ativos globais e
até a deambulação no ventilador mecânico, mantendo as melhores condições possíveis, na
tentativa de não somar outras complicações e prejuízos aos diversos sistemas, favorecendo
sua tolerância às atividades (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000). Na
ausência de contra-indicações, manter o decúbito elevado (entre 30º e 45º) em pacientes em
ventilação mecânica para prevenção de PAV (pneumonia associada à ventilação), mesmo
durante a fisioterapia motora. Apesar da ausência de dados que demonstrem a importância da
utilização do exercício passivo para evitar deformações articulares e encurtamento muscular
em pacientes sob ventilação mecânica, recomenda-se a sua aplicação nos pacientes em
ventilação mecânica invasiva. Recomenda-se a realização de exercícios ativos em pacientes
sob ventilação mecânica capazes de executá-los, na ausência de contra-indicações, com o
objetivo de diminuir a sensação de dispnéia, aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a
rigidez e dores musculares e preservar a amplitude articular (III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica, 2007).
O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a
espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo
superior a 24 horas. O desmame da VM pode ser realizado utilizando-se pressão de suporte
(PSV) ou ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV). A triagem sistemática de
pacientes aptos para a realização do teste de respiração espontânea deve ser realizada
diariamente pelo fisioterapeuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da respectiva
unidade. O fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração espontânea nos pacientes aptos,
identificando os elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica. A avaliação para iniciar
o teste de respiração espontânea deve ser baseada primariamente na evidência de melhora
clínica, oxigenação adequada e estabilidade hemodinâmica. O modo pressão de suporte
também pode ser utilizado no desmame gradual de pacientes em ventilação mecânica. Isso
52
pode ser feito através da redução dos valores da pressão de suporte de 2 a 4 cmH2O, de duas a
quatro vezes ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7 cmH2O, níveis
compatíveis com os do teste de respiração espontânea. (III Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica, 2007).
Entre os índices mensurados durante o suporte ventilatório, apenas cinco têm possível
valor em predizer o resultado do desmame: 1. Força inspiratória negativa; 2. Pressão
inspiratória máxima (PImax); 3. Ventilação minuto (V’E); 4. Relação da pressão de oclusão
da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração (P0,1) pela pressão inspiratória máxima
(P0,1/PImax); 5. CROP: complacência, freqüência, oxigenação, pressão. Os índices
fisiológicos preditivos de desmame pouco auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de
respiração espontânea, ou na redução da taxa de suporte ventilatório. A relação freqüência
respiratória/volume-corrente (f/VT – índice de respiração rápida superficial) parece ser a mais
acurada (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007).
Figura13: Índices Fisiológicos que predizem o fracasso do desmame In: III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007).
Os pacientes que falharam no teste inicial deverão retornar à ventilação mecânica e
permanecer por 24h em modo ventilatório que ofereça conforto, expresso por avaliação
clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância (III
Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007).
53
Figura14: Parâmetros Clínicos e Funcionais para Interromper o Teste de Respiração Espontânea In: III Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica (2007).
9.5.3 Atuação Fisioterapêutica Após a Extubação
Técnicas de higiene brônquica como a vibro-compressão torácica, técnica de expiração
forçada e aspiração de vias aéreas são usadas para manter a permeabilidade das vias aéreas
(LIMA, 2007).
A tosse, principal mecanismo de toalete brônquica, pode estar ineficaz em pacientes
recém-operados em decorrência da dor pela incisão cirúrgica, bem como pela presença de
drenos. O fisioterapeuta pode fazer uso de técnicas para estimular e assistir a tosse, como a
estimulação traqueal externa e o Huffing, em que o paciente realiza esforço expiratório com a
boca aberta, contraindo os músculos abdominais (PAPA e TRIMER, 2000).
A inalação de solução salina hipertônica com NaCl a 6% associada à fisioterapia
respiratória convencional mostrou-se eficaz no tratamento de um paciente pediátrico de um
estudo de caso que apresentava atelectasia de difícil resolução. Podendo ser lembrada como
mais uma opção coadjuvante no tratamento pulmonar durante o pós-operatório de cirurgia
cardíaca pediátrica (SILVA et al, 2006).
Manobras pós-operatórias para aumentar os volumes pulmonares médios são comprovadamente associadas à redução de complicações pós-operatórias (III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica, 2007).
O aumento ou manutenção do volume pulmonar é realizado através da utilização de
exercícios respiratórios ativos ou associado a equipamentos com pressão positiva, como
CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas), EPAP (pressão positiva expiratória nas vias
aéreas), RPPI (respiração com pressão positiva intermitente) (II Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica, 2000).
Os exercícios respiratórios ensinam o paciente a controlar a respiração, aumentar a
coordenação e eficiência dos músculos respiratórios, mobilizar a caixa torácica e treinar
54
técnicas de relaxamento. São realizados na forma ativa, com a orientação e o auxílio do
paciente na execução (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
O uso de incentivadores respiratórios potencializa o efeito da fisioterapia (LIMA, 2007)
caracterizando-se por uma modalidade profilática e não deve substituir qualquer outra técnica
fisioterapêutica. O uso desses aparelhos ajuda a encorajar o paciente, em pós-operatório de
cirurgia cardíaca, a realizar inspirações profundas sustentadas, prevenindo o aparecimento de
atelectasias, shunt, hipóxia e hipercapnia. A utilização de ventilação não-invasiva, como o
CPAP ou BiPAP, geralmente está indicada para aqueles pacientes com complicações
pulmonares que evoluíram com maior permanência na UTI e ainda necessitem de um suporte
ventilatório. O RPPI é a manutenção de pressão positiva dentro das vias aéreas, de maneira
intermitente, proporcionando um recrutamento alveolar, mostrando bons resultados em pósoperatório de cirurgia cardíaca. (TANIGUCHI e PINHEIRO, 2000).
A ventilação não invasiva (VNI) pode ser utilizada com cautela para o tratamento da
insuficiência respiratória hipoxêmica no período pós-operatório imediato de cirurgias
abdominais e torácicas eletivas. A utilização da VNI no período pós-operatório deve respeitar
as limitações e contra-indicações para o seu uso (III Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica, 2007). O uso da pressão positiva através da VNI proporciona um recrutamento
alveolar, mostrando bons resultados em pós-operatório de cirurgia cardíaca (LORENZI
FILHO et al, 2002). Durante a utilização da mesma devem ser monitoradas: a oximetria de
pulso, os sinais vitais, gasometria arterial e a mecânica respiratória (II Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica, 2000).
O posicionamento do paciente após a extubação também deve ser enfatizado e já foi
exposto no item 9.5.2.
55
10. DISCUSSÃO
Meyer, Barbas, & Lorenzi Filho (2002) salientam que a monitorização é apenas um
complemento e não pode substituir uma cuidadosa avaliação clínica a beira do leito. Uma
adequada monitorização fornece informações sobre funcionamento da musculatura
respiratória e controle neuromuscular, sobre a mecânica respiratória, ventilação (CO2
expirado), equilíbrio ácido básico, oxigenação e transporte de oxigenação através da análise
de gases respiratórios. Já Tobin (1990) sugeriu que o custo da internação poderia ser reduzido
com a criação de unidades de cuidado intermediário, nas quais o paciente seria monitorizado
para ser avaliado quanto à necessidade de intervenção, uma vez que muitos pacientes
admitidos na unidade de terapia intensiva acabam não recebendo nenhum tipo de terapia
intervencionista.
Para Hanning e Alexander (1995) os membros da equipe de saúde envolvidos
diretamente na assistência do paciente crítico, estão preocupados com a utilização
indiscriminada dos equipamentos, e questionam a influência deles, no tratamento e resultado
obtidos.
Consolo et al (2002) demonstram em seu estudo a importância de uma monitorização
mais intensa, principalmente em recém-nascidos pré-termos com doença da membrana
hialina. Os parâmetros empregados foram a análise do fluxo, do volume e das curvas pressãovolume, através de pneumotacógrafo, assim como, a avaliação contínua e simultânea da
complacência dinâmica, do volume corrente inspiratório e expiratório e a perda de ar do
sistema. Tais medidas tornaram possível minimizar os efeitos colaterais da ventilação
mecânica, do próprio uso da PEEP, prevenindo-se danos pulmonares (barotraumas e
volutrauma), danos cardiocirculatórios e sistêmicos, através do cálculo da PEEP ideal para o
tratamento destes pacientes.
Mahajan et al (2007) empregaram a curva de pressão-volume para avaliar a
complacência durante a intubação seletiva de bebês e crianças. Concluíram que a alteração na
complacência pulmonar é um indicador mais preciso e sensível para detectar intubações
seletivas quando comparado com a ausculta pulmonar e monitorização das pressões de pico.
Para Dalmay et al (1995) parece haver certo desinteresse pela ausculta pulmonar
ocasionado pelo grande avanço e desenvolvimento tecnológico na área de radio-imagem, o
que, segundo Auada et al (1998) e Manço (1994) não se justificam, pois a ausculta pulmonar
é um método simples, barato e eficaz, além de essencial na correta indicação de outros
exames complementares. Ainda para Auada et al (1998), por ser a ausculta uma avaliação
56
subjetiva, muitas vezes dificultada pela terminologia imprecisa e, não obstante, confusa,
contribui para a desvalorização da semiologia pulmonar.
Benseñor e Auler Junior (2004) constataram que o emprego de monitorização de uso
habitual por anestesiologistas, baseada em oximetria de pulso, capnografia e análise
laboratorial periódica de gases sangüíneos, provou ser suficientemente segura durante
cuidados a pacientes obesos mórbidos. O ajuste do ventilador tendo como base estas duas
variáveis mostrou que a determinação intra-operatória de freqüência respiratória e volume
corrente adequado em obesos mórbidos pode ser feita de forma semelhante àquela empregada
em pacientes com menor IMC, desde que o peso ideal seja utilizado como referência.
De acordo com Nunes e Terzi (1999), a oximetria de pulso permite a monitorização não
invasiva da saturação arterial em pacientes de terapia intensiva, submetidos à ventilação
mecânica, porém não é um método adequado para todos os pacientes críticos. Já para Meyer,
Barbas, & Lorenzi Filho (2002), apesar de seu uso indiscriminado em todas as áreas
hospitalares, principalmente em UTIs, seu impacto no que se refere às decisões clínicas e
morbidade ainda não foi bem estabelecido.
Em uma metanálise publicada por Pedersen, Dyrlund e Moller (2003), estudos
confirmaram a necessidade do uso da oximetria de pulso para detectar hipoxemia no pósoperatório imediato e suas conseqüências. Além de não-invasivo e custo baixo, seu uso
contribui para o aumento na identificação precoce de eventos cardíacos decorrentes de
episódios hipoxêmicos com redução na incidência de isquemia miocárdica e bradicardia.
A capnografia, para Soubani (2001), constitui uma ferramenta não-invasiva para medir a
concentração do CO2 no gás expirado, não sendo um substituto para medir PaCO2. Porém, é
útil em otimizar o cuidado com o paciente. Pode ser empregado para detectar a posição do
tubo endotraqueal, durante as manobras de Ressuscitação Cárdio-pulmonar e ainda, para
avaliar mudanças no espaço morto. É também útil para calcular a ventilação alveolar (PaCO2),
desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável, com temperatura corpórea constante
e sem doença pulmonar severa. As interpretações da capnografia devem ser feitas com
cuidado em pacientes criticamente doentes e naqueles com insuficiência respiratória aguda.
Faustino (2007) constatou que na maioria dos estudos realizados envolvendo a obtenção
de dados de mecânica respiratória, foram utilizadas várias medidas de PEEP externa de
maneira aleatória. Cabe perguntar se a padronização de um único valor de PEEP externa
aplicada refletiria melhor e de maneira mais fidedigna os valores dos parâmetros da mecânica
pulmonar.
57
As medidas da pressão do balonete não costumam ser rotineiras em unidades de terapia
intensiva, segundo Juliano et al (2007), possivelmente pelo desconhecimento ou
despreocupação dos profissionais de terapia intensiva. A implantação de uma rotina de
mensurações como profilaxia poderia prevenir possíveis complicações do balonete da prótese
traqueal. Após um treinamento realizado pela equipe em seu estudo, houve uma diminuição
de 20% nas irregularidades. Esse estudo vai de encontro com o que Medalha e Godoy (1999)
observaram, onde houve uma grande variação nos valores de aferição de balonete, desde 0 a
142 cm H20, estando, na maioria das vezes, acima do recomendado. Apesar de terem sido
feitos ajustes diários de acordo com os níveis aceitáveis pela literatura, ainda assim houve
alterações nos dias consecutivos, provavelmente devido ao desconhecimento da aferição por
outros membros da equipe e sua conseqüente insuflação sem critérios objetivos.
No estudo de Peña et al (2004) foram encontradas pressões e volumes inicialmente altos
no balonete. Tal fato pode ser explicado pela prática clínica dos anestesiologistas no manuseio
dos balonetes e possivelmente pela ausência de dispositivos capazes de medir as pressões nos
balonetes. Essa prática tem promovido à insuflação do balonete seguindo critérios clínicos,
tentando assegurar a vedação das vias aéreas. No entanto, tais valores de pressão podem
situar-se acima dos limites seguros de perfusão da mucosa traqueal.
Em seu estudo sobre pressão do balonete, Castilho et al (2003) constatou que a
manutenção da pressão em níveis inferiores ao valor crítico de 30 cmH2O, evita a ocorrência
de lesões importantes da mucosa traqueal, sendo que a pressão de 25 cmH2O, que foi a
máxima utilizada no estudo, determinou lesões mínimas da mucosa traqueal em contato com
o balonete.
O prejuízo significante da função pulmonar no período de pós-operatório de cirurgia
cardíaca é uma complicação bem conhecida, porém suas causas ainda estão sendo exploradas
(GIACOMAZZI et al 2006). Os danos na função pulmonar, no período pós-operatório, são
inevitáveis, porém, muitas vezes, não oferecem significância clínica. A incidência de
complicações pulmonares é difícil de ser determinada pela literatura, devido à separação
realizada pelos autores, como complicações da significância clínica e mesmo radiológica da
doença (LEGUISAMO, KALIL e FURLANI, 2005). Pacientes operados sem uso de CEC
demonstram melhor preservação da função pulmonar e menor tempo de intubação traqueal
quando comparados àqueles operados com CEC (GUIZILINI et al 2005).
Patman, Sanderson e Blackmore (2001) em seu estudo usou parta definir complicações
pulmonares no pós-operatório incluíram a presença de quatro ou mais itens destes:
temperatura oral maior que
38ºC, hipóxia, oximetria de pulso menor que 92% em ar
58
ambiente; resultados radiológicos anormais, contagem de glóbulos brancos alterados e cultura
de escarro positiva por microscopia.
Leguisamo, Kalil e Furlani (2005), em seu estudo, explicaram aos seus pacientes a
importância do tratamento fisioterapêutico, como seria a recuperação na unidade pósoperatória e no quarto hospitalar, e a expectativa dos eventos no período pós-operatório
(anestesia, ventilação mecânica, extubação, sondas e drenos, fisioterapia pós-operatória e
expectativa de alta hospitalar). A partir disto pode-se prever que pacientes instruídos no préoperatório estarão melhores preparados para colaborar com as necessidades do tratamento
pós-operatório. Estes, entendendo o objetivo da fisioterapia pré e pós-operatória, as limitações
decorrentes do processo cirúrgico e a técnica fisioterapêutica proposta, poderão favorecer a
sua recuperação e, assim, diminuir o tempo de permanência no hospital. A redução no tempo
de internação hospitalar foi observada nos pacientes que foram submetidos à intervenção
fisioterapêutica no pré-operatório, quando comparada ao grupo controle que não recebeu essa
intervenção.
Patman, Sanderson e Blackmore (2001), em seu estudo avaliaram a necessidade do
tratamento fisioterapêutico durante o período de intubação após a cirurgia cardíaca. Assim um
dos grupos avaliados recebeu atendimento neste período e o outro somente após a extubação.
Técnicas usadas como parte das intervenções da fisioterapia durante a fase de intubação
desses pacientes em tratamento incluiu: posicionamento, hiperinsuflação manual, aspiração
endotraqueal, exercícios de expansão torácica e exercícios de membros superiores. Antes da
extubação desses pacientes menos que dois atendimentos fisioterapêuticos foram dados.
Nenhuma diferença foi achada entre tratamento e grupos de controle para o período de
intubação, período de permanência de UTI, período de permanência no hospital no pósoperatório, valores do inspirômetro de incentivo e a incidência de complicações pulmonares
pós-operatórios. Pode ser que os resultados obtidos reflitam que esta intensidade de
tratamento não é suficiente para influenciar anormalidades fisiopatológicas que afetam o
sistema respiratório por causa da cirurgia cardíaca. Não é conhecido que se com o aumento
da freqüência e da intensidade com que são providas intervenções de fisioterapia antes de
extubação após a cirurgia cardíaca haja melhora nos resultados clínicos.
Com relação ao uso da monitorização na rotina fisioterapêutica, Rosa et al (2007)
observou que os valores de SpO2 após a aplicação de um protocolo de atendimento se
mantiveram acima do valor de base por até duas horas. Foi observada ainda, através do
cálculo de diversas variáveis, uma redução significativa na resistência das vias aéreas após a
terapia de higiene brônquica em relação ao grupo controle.
59
Em um estudo realizado por Akdur et al (2002) foi avaliada a função pulmonar em
pacientes que realizaram cirurgia cardíaca eletiva, sendo que os mesmos foram divididos em
dois grupos: os que permaneceram entubados por mais de 24 horas e os que permaneceram
entubados por menos de 24 horas. Todos os pacientes receberam tratamento fisioterapêutico
durante sua permanência no hospital. O período de internação, casos de pacientes que
possuíam problemas respiratórios obstrutivos e restritivos foram maior no primeiro grupo.
Nestes pacientes os valores dos testes de função pulmonar obtiveram menores valores no
primeiro grupo, exceto a capacidade vital forçada.
Em um estudo realizado por Giacomazzi et al (2006) em pacientes submetido à cirurgia
cardíaca a incidência da dor no 1º dia de pós-operatório (PO) foi muito maior do que no 5°
PO enfatizando a importância de uma analgesia inicial mais controlada. Observou-se o
prejuízo significativo da função pulmonar quando comparada a uma avaliação pré-operatória
realizada, que não se restabelece até o 5º dia de pós-operatório. Essa alteração pode ser
melhor percebida com a relação significativa da dor com o volume inspiratório máximo
(Vimáx). A dor foi uma queixa que persistiu durante todo período do estudo nestes pacientes.
Em um estudo realizado por Miyaji, Buscati, Rodriguez e col (2004) a fração expirada
de dióxido de carbono (PETCO2), a pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2), o
gradiente arterial-expirado de dióxido de carbono (Ga-eCO2), o índice cardíaco, o shunt
pulmonar e o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (GA-aO2) foram avaliados nos seguintes
momentos durante a cirurgia cardíaca: após a indução da anestesia geral, imediatamente antes
da circulação extra-corpórea, no término da circulação extra-corpórea e ao final da cirurgia.
Foi observada alteração significativa do débito cardíaco, do shunt pulmonar e do gradiente
alvéolo-arterial de oxigênio ao longo da cirurgia.
Em pacientes submetidos à cirurgia cardiovascular com CEC ocorre uma diminuição na
relação PaO2/FiO2 do período pré operatório até o segundo dia de pós-operatório, aumento no
valor do shunt pulmonar que diminuiu no 1º e 2º pós-operatório e a diminuição no valores de
complacência estática no momento final da cirurgia em comparação com o 1º e 2º pósoperatório. Maiores valores de PEEP encontrados em pacientes submetidos à CEC podem
estar relacionado com o maior tempo cirúrgico (BARBOSA e CARMONA, 2002).
Guizilini et al (2005) observou que no PO de CRVM há queda significante da PaO2 e
relação PaO2/FiO2, sendo a queda maior em pacientes submetidos à CEC. Já Ambrozin e
Cataneo (2005) observaram que a relação PaO2/FiO2 mostrou-se alterada somente nos
pacientes que apresentavam comorbidades (doenças pulmonares) também no PO de CRVM,
60
e que em pacientes distróficos (Índice de Massa Corpórea menor que 21 ou maior que 25
kg/cm2), a relação (PaO2/FiO2) apresenta média menor que 200 mmHg, achado atribuído à
possível existência de atelectasias e diminuição das respostas à hipoxemia.
Em pacientes no PO de CRVM encontravam-se diminuídas as variáveis de mecânica
respiratória, sendo que estas parecem não alterar a decisão da extubação e, conseqüentemente,
o tempo de ventilação mecânica (AMBROZIN e CATANEO, 2005). Já no estudo de Guizilini
et al (2005) o tempo de intubação orotraqueal dos pacientes submetidos à cirurgia sem CEC
foi significativamente menor quando comparado ao grupo com CEC.
No estudo de Nozawa et al (2003), as medidas de complacência estática (ml/cmH2O),
resistência das vias aéreas (cmH2O/l/m), relação espaço morto/volume corrente, índice de
respiração rápida superficial, relação PaO2/FiO2 e PaCO2 foram utilizadas para avaliar o
desmame de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca sob circulação extracorpórea, que
permaneceram em ventilação mecânica prolongada por mais de 10 dias após falha no
desmame, sendo, então, submetidos à traqueostomia. Nestes pacientes embora a
complacência pulmonar estática estivesse alterada, apresentando valores abaixo da
normalidade, e a resistência das vias aéreas estivesse aumentada em todos os pacientes, os
dados obtidos não foram suficientemente sensíveis para diferenciar a evolução dos pacientes
em relação ao desmame da ventilação mecânica A relação PaO2/FiO2 não identificou
diferenças significativas em relação à oxigenação nos pacientes estudados. O que foi possível
verificar foi que a causa da não retirada da ventilação mecânica nesses pacientes estiveram
relacionadas, sobretudo à presença de disfunção cardíaca e tempo prolongado de circulação
extra-córporea.
Comparando as variáveis obtidas no pós-operatório de CRVM com os valores
considerados normais, Ambrozin e Cataneo (2005) constataram que as médias dos valores de
complacência dinâmica e complacência estática estavam abaixo do normal, enquanto que a
mediana da resistência de vias aéreas encontrava-se dentro dos limites de normalidade.
Quanto ao índice de troca gasosa (PaO2/FiO2) apesar de a média estar dentro da normalidade,
47,14% dos pacientes apresentaram estes valores reduzidos.
Em um estudo realizado por Leguisamo, Kalil e Furlani (2005), houve redução dos
volumes pulmonares no 1º pós-operatório quando comparada à avaliação pré-operatória.
61
Houve aumento 6°dia de PO, mas que ainda foram menores quando comparados aos valores
pré-operatórios.
Com o surgimento de ventiladores microprocessados associado ao conhecimento da
fisiopatologia respiratória, a monitorização respiratória pode ser facilmente realizada de
maneira segura à beira do leito. Conforme o exposto por todos os autores acima a
monitorização respiratória é muito utilizada em unidade intensiva e útil no manejo de
pacientes críticos.
62
11. CONCLUSÃO
A monitorização tem se mostrado essencial no atendimento de pacientes graves,
proporcionando uma melhor compreensão da patologia subjacente, de forma a complementar
a avaliação do estado e a progressão da doença. É útil também para orientar medidas
terapêuticas ventilatórias a serem implementadas, prevenir complicações iatrogênicas
secundárias a ventilação mecânica, alertando a equipe na vigência de situações que impõem
risco ao paciente. Logo, o conhecimento e a mensuração de tais parâmetros tornam-se
indispensáveis ao fisioterapeuta que atua em centros de terapia intensiva.
A abordagem fisioterapêutica associada à monitorização respiratória na terapia
intensiva, principalmente em pós-operatório de grandes cirurgias como a cardíaca, é de vital
importância para reduzir as complicações pós-operatórias, proporcionando uma adequada
evolução e recuperação do paciente.
Tendo em vista os avanços tecnológicos e técnicos, que contribuem para um melhor
acompanhamento, evolução e otimização dos pacientes hospitalizados, pode-se verificar que
toda e qualquer forma de publicação a respeito da monitorização respiratória de indivíduos
graves ou internados é de fundamental ordem para uma melhor atuação do corpo
multidisciplinar.
63
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