termo de consentimento esclarecido - Uniodonto

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
TRATAMENTO PERIODONTAL - (TRATAMENTO DA GENGIVA)
Eu, ………………………..................................…, brasileiro(a), …………… (estado civil),
...................................................(profissão),
residente
e
domiciliado(a)
na
……..........................................................................……… (Avenida, Rua, Alameda) nº …,
(bairro), cidade/SP, autorizo o Dr. …………………..................…, CRO/SP nº …………
a realizar-me o procedimento denominado Tratamento Periodontal ………, sendo
que este procedimento consiste remoção de tátaro, placa bacteriana e superfície da
raiz do dente contaminado, que podem estar supragengivais (para fora da gengiva)
ou subgengivais (por baixo da gengiva). Será realizada a remoção desses fatores do
dente com aparelho de ultrassom, jato de bicarbonato e curetas.
O procedimento é feito da seguinte forma: avaliação clínica e radiológica (RX)
durante e após o tratamento, anestesia local, remoção do tártaro supragengival com
ultrassom, remoção de placa bacteriana com jato de bicarbonato, raspagem da
superfície da raiz do dente com curetas, e caso necessário será feita uma cirurgia
periodontal, onde será feito um corte na gengiva, exposição da raiz e osso ao redor
dos dentes, para completa remoção do tártaro com curetas, em seguida sutura
(pontos), e colocação de curativo cirúrgico. Esse tratamento poderá ser realizado em
uma ou mais sessões de acordo com a complexidade do tratamento.
O procedimento será realizado no consultório do dentista acima referido, e sob
cooperação do paciente seguindo a orientação de higiene bucal feita pelo dentista.
Saliento ainda que, o procedimento acima referido foi detalhado e explicado
verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza,
característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente informado (a) e
concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados negativos que possam
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ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar para
evitar agravamento de meu quadro clínico, destacando:
 Durante o procedimento – Manter a boca aberta o suficiente para que o
dentista possa realizar o procedimento, não realizar movimentos bruscos, que
podem levar a um corte, já que os instrumentais são afiados.
 Entre uma consulta e outra – Realizar a higiene bucal recomendada pelo
dentista, lembrando de escovar os dentes e passar fio dental após todas as
refeições, fazer bochechos e uso de escovas unitufo e interdental quando
recomendado pelo dentista. Caso seja feita alguma cirurgia, não remover o
curativo, nem os pontos.
 Dieta – evitar a mastigação nas áreas que forem realizadas cirurgias
periodontais.
Fui esclarecido(a) ainda antes do consentimento que:
1º.
Possuo biofilme dental, placa bacteriana em excesso, tártaro supra gengival,
tártaro sub gengival, mobilidade dentária, perda óssea, sangramento gengival, bolsa
periodontal,) que é uma situação na qual pode ocorrer (perda óssea que poderá levar
a perda do elemento dentário) , especificando que a alternativa para o tratamento era
( remoção dos tártaros e placa bacteriana/biofilme dental com profilaxia,cirurgia
periodontal,entrar com medicamento,orientação de escovação e higiene
bucal,aumento de coroa clinica, remoção de fatores de retenção de placa como
excesso em restaurações ou próteses). O tratamento depende dos cuidados
higiênicos e da cooperação do paciente conforme solicitado pelo dentista, sem a
mesma pode não ocorrer melhoras; e salientando ainda que após o tratamento
periodontal concluído é importante o acompanhamento através de radiografias
periódicas, consultas para manutenção do tratamento (no mínimo semestrais) para o
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acompanhamento da evolução do caso, ressaltando que poderá haver indicação de
retirada em caso de evolução negativa.
2º.
Mesmo com a realização deste procedimento e seguindo corretamente a
orientação do dentista, o meu estado de saúde pode ser agravado e, inclusive poderei
perder o dente.
3º.
O procedimento será realizado dentro de elevados padrões técnicos de
segurança e higiene, atendendo às normativas governamentais existentes. Apesar
disso, o procedimento envolve risco, podendo originar diversos sintomas e efeitos
adversos, tais como: dor, formigamento na face e/ou na língua, inchaço,
sensibilidade, dificuldade de abertura de boca, dificuldade na mastigação, aftas,
alteração de hálito, alergia algum medicamento e ou substancia química,
mobilidade dentária, parestesia
.
4º.
Podem ocorrer intercorrências graves, como:

Anestesia – A anestesia é um recurso que representa risco, inclusive de
morte, em especial: suor excessivo, aceleração do batimento cardíaco, tontura,
sonolência, visão dupla ou turva, convulsões, problemas cardíacos, inclusive
parada cardio-respiratória, reações alérgicas (desde vermelhidão até um
choque anafilático), náuseas, vômitos e outros sintomas referidos na bula da
droga.

Hipersensibilidade dentinária - devido remoção de tártaro que estava
sobre a superfície da raiz, a gengiva diminui de tamanho e expõe a raiz o que
pode levar a sensibilidade após o tratamento periodontal.

Recessão gengival – os dentes poderão ficar com os aspectos crescidos ou
longos, poderá deixar de existir gengiva entre os dentes (perda da
papila interdental).
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
No caso de enxertos - existe a possibilidade de não haver a formação
gengival esperada, ou seja rejeição do enxerto pelo organismo.

Danos aos dentes vizinhos - se o paciente não concluir o tratamento
periodontal, a inflamação e/ ou infecção poderá atingir os dentes vizinhos,
podendo perder o(s) dente(s).

Abcesso Periodonatal – Pode existir tártaro subgengival (embaixo da gengiva)
mesmo após a raspagem, por estar em uma região de difícil acesso, que dessa
maneira pode levar a iedema (inchaço) na região, com supuração (saída de
pus) pela gengiva.

DORES
É importante salientar que a gengiva que recebe o tratamento periodontal
deve ser acompanhado através de consultas de manutenção no mínimo
semestralmente, por toda vida. E também deve-se manter um padrão alto de higiene
bucal, conorme explicado pelo dentista, sob pena de não haver o resultado esperado
caso não seja realizado pelo paciente.
5º.
Motivos de força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com
necessidade urgente e/ou outras situações também podem provocar atraso em meu
atendimento.
Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as
acima consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização do
tratamento do canal(s), seus riscos, intercorrências e conseqüências.
POR FIM, DECLARO AINDA QUE NÃO SOU ALÉRGICO(A) A QUALQUER
MEDICAMENTO .
São José dos Campos,..... … de ......………… de 2011.
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………………………………………………
Nome:

se o(a) paciente for menor de 16 anos assina abaixo o pai, mãe, tutor ou responsável
ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido.

se o(a) paciente for maior de 16 anos e menor de 18 anos assina conjuntamente o pai, mãe,
tutor ou responsável ratificando totalmente as declarações e este consentimento esclarecido e
assistindo o menor púbere.
……………………………………………………
Nome:
End.:
Cédula de Identidade RG nº
Testemunhas:
1.……………………………………………
2 ……………………………………………
Nome:
Nome:
End.:
End.:
Cédula de Identidade RG
Cédula de Identidade RG
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