Avaliação genética itinerante de crianças e - Arca

DOI: 10.5712/rbmfc7(24)485
RELATO DE EXPERIÊNCIA
Avaliação genética itinerante de
crianças e adolescentes com
deficiência vinculadas à Estratégia
Saúde da Família
Genetic evaluation as an itinerant strategic medical care towards impaired
children and teenagers in the Brazilian Family Health Program
Evaluación genética itinerante de niños y adolescentes con deficiencia
relacionados a la estrategia Brasileña de Salud Familiar
Daniela Koeller Rodrigues Vieira1*, Dafne Dain Gandelman Horovitz2, Juan Clinton Llerena Júnior3
Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde
Defeitos Congênitos
Genética Médica
Deficiência
Diagnóstico
Keywords:
Primary Health Care
Birth Defects
Medical Genetics
Disabilities
Diagnosis
Resumo
As doenças genéticas atingem cerca de 3% a 10% da população e podem levar a problemas de saúde crônicos e deficiências. O objetivo
deste trabalho foi descrever uma experiência nacional inédita de assistência na área da genética clínica por meio de uma equipe itinerante
de especialistas que avaliou pacientes selecionados pela atenção primária a partir da ficha complementar de cadastro de pessoas com
deficiências. Foi realizado estudo descritivo e transversal dos pacientes identificados a partir da ficha complementar de cadastro de pessoas
com deficiências, avaliados pela equipe em 2005, 2008 e 2009, num total de 324 famílias. A etiologia da deficiência foi definida como
genética em 38% dos casos e ambiental em 32,7%. A prevalência de malformações congênitas foi de 31,8%. A utilização da ESF como
porta de entrada ampliou o acesso a serviços de alta complexidade para pessoas com doenças de origem genética, defeitos congênitos
e deficiências. Os resultados expõem a necessidade de interiorização da genética médica e suas interfaces com a atenção primária,
reforçando a importância da implementação de políticas de saúde nesta área.
Abstract
Genetic disorders affect about 3-10% of the population and can lead to chronic health problems and disabilities. The present work aimed
to describe a new experience in health care in clinical genetics by an itinerant team of experts that evaluated patients selected by the
primary care through the supplementary registration form for people with disabilities. A descriptive and transversal study was carried out
with patients, who were previously identified by the supplementary registration form for people with disabilities, evaluated by the team in
2005, 2008 and 2009, in a total of 324 families. The etiology of disability was defined as genetic in 38% of the cases and environmental
in 32.7%. The prevalence of congenital malformations was 31.8%. Family Health Strategy was utilized as a gateway to expand the access
to health services for people with highly complex genetic diseases, birth defects and disabilities. The results expose the need to interiorize
medical genetics and its interfaces with primary care in Brazil, reinforcing the importance of implementing health policies in this area.
1
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF - FIOCRUZ),
Fundação de Saúde de Angra dos Reis (FUSAR). [email protected]
2
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF - FIOCRUZ). [email protected]
3
Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF - FIOCRUZ). [email protected]
*Autor correspondente.
Fonte de financiamento: nenhuma.
Conflito de interesses: declararam não haver.
Recebido em: 29/04/2012
Aprovado em: 02/07/2012
Rev bras med fam comunidade. Florianópolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)
Avaliação genética itinerante de crianças e adolescentes
Palabras clave:
Atención Primaria de la Salud
Defectos Congénitos
Genética Médica
Deficiencia
Diagnóstico
Resumen
Las enfermedades genéticas alcanzan a cerca del 3 a 10% de la población y pueden llevar a problemas crónicos de salud y deficiencias.
El objetivo deste trabajo fue describir una experiencia nacional inédita de asistencia en el área de la genética clinica por medio de un
equipo itinerante de especialistas que evaluaron pacientes seleccionados por la atención primaria a partir de la historia clínica disponible
en el registro de personas con deficiencia. Fue realizado un estudio descriptivo y transversal de los pacientes identificados a partir de
la historia clínica disponible en el registro de personas con deficiencia en 2005, 2008 y 2009, con un total de 324 familias. La etiologia
de deficiencia fue definida como genética en 38% y ambiental en 32,7% de los casos. La prevalencia de malformaciones congénitas
fue de 31,8%. La utilizacion de Estrategia de Salud Familiar como puerta de entrada amplió el acceso a servicios de alta complejidad
para personas con enfermedades de origen genético, defectos congénitos y deficiencias. Nuestros resultados exponen la necesidad de
interiorización de la genética médica y sus interfaces con la atencion primaria de la salud, reforzando la importância de implementar
políticas de salud en esa área.
Introdução
As doenças genéticas atingem de 3% a 10% da população
e muitos dos afetados têm problemas de saúde crônicos
e deficiências, com necessidade de tratamento médico,
reabilitação e educação especial ou inclusiva. Com isso, há
um aumento decorrente do custo de vida médio estimado e
elevados custos psicossociais1,2.
Na Atenção Primária à Saúde (APS), a frequência de
crianças com doenças crônicas e deficiências varia de 3% a
20%, dependendo da definição utilizada. Estas necessitam
de cuidados de saúde ou hospitalizações por um tempo
estimado anual quatro vezes maior que o utilizado por
crianças saudáveis 3. No Brasil, o tempo de permanência
de crianças com malformações congênitas (MC) durante
a internação hospitalar também foi maior se comparado a
pacientes sem MC1.
O reconhecimento do papel das doenças genéticas e
dos fatores geneticamente determinados no adoecimento
vem permitindo a realização de ações no campo da genética
comunitária4,5. Estas incluem a triagem de condições genéticas
na população, para a identificação de indivíduos e famílias em
risco, como no caso das hemoglobinopatias e a identificação
precoce de condições genéticas para tratamento e prevenção
de sequelas5.
No entanto, a atenção à saúde é inadequada ou não acessível
para a maior parte da população afetada por doenças genéticas
e MC6. A existência de alguns programas específicos, como o
de Triagem Neonatal, a Fortificação das Farinhas com Ácido
Fólico, o registro de MC na Declaração de Nascidos Vivos
e o tratamento das Doenças de Gaucher e da Osteogênese
Imperfeita não é suficiente para atender às necessidades de
assistência em genética no Brasil6,7.
As dificuldades encontradas para assistência à saúde em
genética clínica são: integração incipiente dos serviços no
Sistema Único de Saúde (SUS), na referência e contrarreferência
Rev bras med fam comunidade. Florianópolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)
e na utilização dos serviços laboratoriais. Outros problemas
incluem a demanda reprimida, dificuldade de acesso,
insuficiência e concentração de serviços nos grandes centros
urbanos das regiões Sul e Sudeste e a ausência de vinculação
do médico geneticista ao SUS6,8.
No Brasil, o SUS vem sendo reorganizado a partir da
APS. Esta estratégia prevê a organização da atenção à saúde
a partir do território geográfico, visando ampliar o acesso e
atender às necessidades de saúde da maioria da população9.
Esta reorganização através da Estratégia de Saúde da Família
(ESF) poderá permitir a ampliação do acesso à saúde para
pessoas com doenças genéticas, malformações congênitas e
deficiências.
Para os profissionais da APS, as necessidades relacionadas
à área da genética clínica têm sido pouco reconhecidas e o
treinamento destes profissionais é precário ou inexistente,
com pouco ou nenhum conhecimento sobre o tema do
aconselhamento genético e as questões éticas relacionadas5. No
Brasil, um relato de experiência de treinamento de residente de
medicina de família e comunidade na área da genética apontou
para o papel da pós-graduação na capacitação profissional10.
Nesta interface, ações de prevenção primária nesta área,
como, por exemplo, a realização de aconselhamento genético
não diretivo, disponibilizando orientações sobre os riscos
de gestações em mulheres com mais de 35 anos, redução da
exposição a agentes teratogênicos e mutagênicos e realização
de ações na prevenção de defeitos do tubo neural, entre outras,
poderão reduzir a incidência de MC e deficiências e podem
ser facilmente utilizadas por equipes de saúde adequadamente
treinadas1,8,11,12.
Com este entendimento, desenvolveu-se uma parceria
entre a Prefeitura Municipal de Angra dos Reis e o Instituto
Fernandes Figueira (IFF) – FIOCRUZ, a partir do ano de
2004. Isto possibilitou a avaliação na área da genética clínica
a pacientes oriundos da APS, através da Equipe Itinerante de
Genética Médica do IFF. Estes pacientes foram selecionados
Vieira DKR, Horovitz DDG, Llerena Junior JC
através do Projeto de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência
em Angra dos Reis (PAIPD), idealizado e implantado no SUS
pela Secretaria Municipal de Saúde e Fundação de Saúde de
Angra dos Reis desde dezembro de 2002 e que continua em
funcionamento no ano de 201213,14.
O objetivo deste trabalho é descrever os resultados da
avaliação genética itinerante realizada nos anos de 2005, 2008
e 2009. Entre as dimensões que serão abordadas na discussão
incluem-se as características epidemiológicas de crianças e
adolescentes com deficiências pertencentes ao PAIPD e o papel
da APS como sentinela para doenças genéticas e deficiências.
Desenvolvimento
O projeto foi realizado no município de Angra dos Reis,
localizado no Estado do Rio de Janeiro. A escolha deste
município deveu-se ao fato de ele ter uma rede de saúde
capilarizada, com uma cobertura ampla da ESF (cerca de 60%
em 2006 e 72% em 2012). Além disso, utiliza o cadastro de
famílias do Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB
para o planejamento da política municipal para pessoas com
deficiência, empreendendo esforços na direção de qualificar
a informação sobre a condição deficiência, contida na Ficha
A (ficha de cadastro familiar na ESF) desde 200215.
Realizou-se estudo descritivo e transversal dos dados
epidemiológicos de crianças e adolescentes com deficiências
que foram cadastrados pelos agentes comunitários de saúde
(ACS) através do PAIPD16 e avaliados pela Equipe Itinerante
de Genética Médica do IFF.
A seleção dos pacientes foi realizada pelas equipes de
ESF, através dos ACS, utilizando-se a ficha complementar de
cadastro de pessoas com deficiências (FC). Foram selecionadas
para avaliação todas as famílias cadastradas com uma criança
ou adolescente com deficiência, na faixa etária de 0 a 14
anos, num total de 327 famílias, no período de 2005 a 2009.
O atendimento pela equipe itinerante ocorreu nos anos de
2005, 2007 e 2009, em unidade de saúde do SUS, no centro
do município de Angra dos Reis, em modelo de mutirão.
Este agendamento foi realizado pela profissional responsável
pelo PAIPD e informado às famílias pelos ACS.
A equipe de avaliação foi composta por profissionais
do Instituto Fernandes Figueira (IFF – Rio de Janeiro),
unidade materno-infantil da FIOCRUZ, entre eles: assistente
social, médico geneticista, pediatra e neuropediatra.
Representantes locais, incluindo a médica responsável pelo
PAIPD e profissionais da APS (médicos, enfermeiros e ACS)
acompanharam as avaliações.
Para a realização das avaliações foram aplicados dois
questionários, neurológico e genético, já utilizados
anteriormente para estudos no campo das deficiências15. Estes
questionários são fichas padronizadas, com dados de história
gestacional, familiar, de desenvolvimento, antropometria e
exame físico. O exame neurológico clássico e evolutivo foi
realizado por um único examinador e a avaliação genética
foi feita por uma equipe de pesquisadores treinados em um
mesmo serviço pelo pesquisador sênior, mantendo-se assim
uma homogeneidade nos dados obtidos. Os questionários
genéticos e o exame morfológico seguiram as recomendações
preconizadas por Jones17.
O responsável por cada paciente foi o informante para o
preenchimento de questionário e o critério de elegibilidade
foi a concordância em participar do estudo, após a assinatura
de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Os diagnósticos da equipe itinerante foram efetuados a
partir da avaliação neurológica clássica e evolutiva realizada por
um mesmo examinador e da avaliação genética e morfológica
realizada por um grupo de pesquisadores supervisionados e
treinados por pesquisador sênior. Foi procedida a realização
de exames complementares quando indicados para a
confirmação diagnóstica. Estes foram realizados no município
de Angra dos Reis, incluindo exames de imagem (RX,
tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética,
ultrassonografias, ecocardiograma) e exames laboratoriais
bioquímicos básicos ou no IFF, incluindo citogenética
convencional e triagem para erros inatos do metabolismo.
Entre os dados obtidos, foram analisadas e estabelecidas
as frequências simples para as distribuições por sexo e
faixa etária e para presença de malformação congênita,
dismorfias, consanguinidade, história familiar de deficiência
auditiva, síndrome de Down e retardo mental. A presença de
intercorrências perinatais (prematuridade, pós-maturidade,
baixo peso ao nascer, parto domiciliar, internação no berçário
logo após o nascimento) e pós-natal (déficit motor, déficit
de linguagem) foram investigadas.
Devido à grande heterogeneidade das possíveis etiologias
para deficiências na faixa etária estudada, optou-se por
realizar a categorização dos diagnósticos encontrados em
três grupos nosológicos: genético, ambiental e idiopático.
Foram classificados como de origem genética os pacientes
que apresentavam sinais dismórficos, associados ou não a
malformações congênitas; doenças genéticas de diagnóstico
clínico-morfológico facilmente definido por médicos
geneticistas (p.ex. síndrome de Down, Esclerose Tuberosa,
Neurofibromatose). Além desses casos, foram incluídas neste
grupo de causas algumas situações que sugerem diagnóstico
de origem genética, incluindo a história de consanguinidade
parental na ausência de fatores ambientais adversos, história
Rev bras med fam comunidade. Florianópolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)
Avaliação genética itinerante de crianças e adolescentes
familiar da deficiência em duas ou mais gerações, dois
indivíduos do sexo masculino afetados e dois ou mais
indivíduos com dismorfias similares. Para o diagnóstico de
etiologia ambiental, foram utilizados os dados de história
patológica pregressa como por exemplo, baixo peso ao nascer,
infecção congênita, asfixia, prematuridade, traumatismos,
entre outros. Foram categorizados como idiopáticos os
pacientes nos quais não se identificou causa ambiental ou
genética para o diagnóstico. Para os pacientes incluídos em
mais de um grupo, classificamos a etiologia como mista e
como de etiologia ignorada em parte dos pacientes nos quais
não foi registrada na ficha de investigação a possível causa
para deficiência.
Cada consulta gerou um relatório médico com
recomendações voltadas aos cuidados à saúde e aconselhamento
genético das famílias, conforme as necessidades identificadas.
Os questionários preenchidos foram revisados e as questões
pertinentes a casos individuais, incluindo as hipóteses
diagnósticas aventadas, foram discutidas com os membros
da equipe, com o objetivo de manter a qualidade dos dados
e eliminar quaisquer dúvidas diagnósticas porventura
existentes. Depois desta ação, os dados resultantes da avaliação
especializada dos pacientes oriundos do PAIPD foram inseridos
em banco de dados. A análise das frequências simples, com
nível de confiança de 95%, foi realizada através dos testes
estatísticos do Programa Epitable e do Programa Statcalc,
integrantes do pacote de programas Epi Info 6.0 (Centers
for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos).
O projeto teve aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos do Instituto Fernandes Figueira
(FIOCRUZ) sob o registro CAEE-0043.0.008.000-06.
Como resultados do projeto, foram avaliados pela equipe
itinerante 324 pacientes com deficiência, identificados a partir
da APS. Compareceram para a avaliação 105 pacientes, no
ano de 2005, 165 no ano de 2008 e 59 em 2009, oriundos
da ESF. Foram excluídas da análise três famílias que não
assinaram o termo de consentimento apresentado. A cobertura
dos casos avaliados correspondeu a 99%.
Houve maior prevalência do sexo masculino (1,2M:1F)
entre os pacientes avaliados e estes dados apresentam relevância
estatística (p < 0,05) (Tabela 1).
A distribuição por faixa etária encontrada mostrou que
6,17% dos pacientes eram lactentes; 27,16% tinham de 1 a
4 anos; 31,8%, de 5 a 9 anos; e 30,56%, de 10 a 14 anos.
A prevalência de história de prematuridade foi de
28,4% e de intercorrências na gestação em 41% dos casos
(133 pacientes).
A história de atraso no desenvolvimento motor (21,9%
dos pacientes andaram sozinhos após 24 meses e 16,6% não
Rev bras med fam comunidade. Florianópolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)
andam) e da fala (início da fala com mais de 24 meses em
26,5%; 33% não falam) indicam a gravidade do quadro dos
pacientes avaliados (Tabela 1).
A categorização dos diagnósticos em grupos nosológicos
mostrou que a associação etiológica causal genética (38%) e
a ambiental (32,2%) foram predominantes (Tabelas 2 e 3).
Tabela 1. Características epidemiológicas, desenvolvimento psicomotor
e antecedentes familiares em 324 pacientes avaliados pela Equipe de
Genética Itinerante no município de Angra dos Reis – 2005, 2008 e
2009.
Características e Antecedentes
<1 ano 6,17%
1 a 4 anos 27,16%
Faixa etária
5 a 9 anos 31,79%
10 a 14 anos 30,56%
>14 anos 4,32%
Sexo
1,2M: 1F
Presença de malformação congênita 31,8%
História de consanguinidade
4,32%
Presença de dismorfias
34,26%
História de pós-maturidade
4,32%
História de prematuridade
28,4%
Andar sem apoio
>24 meses em 21,9%, não andam 16,6%
Primeiras palavras
>24 meses em 26,5%, não falam 33%
Fonte: Projeto de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência (PAIPD), Secretaria
Municipal de Saúde de Angra dos Reis, 2005, 2008 e 2009.
Tabela 2. Etiologia Ambiental por tipo de exposição - Avaliação Genética
Itinerante em Angra dos Reis – 2005, 2008 e 2009.
Tipo de exposição
Ambiental
Número de
%
casos
Álcool
1
0,3
Drogas
1
0,3
Asfixia
21
6,4
Insulto perinatal#
9
2,8
Prematuridade
26
8
Tocotraumatismo
2
0,6
Encefalite
1
0,3
Infecção
2
0,6
Meningite
12
3,7
Rubéola congênita
11
3,4
Sífilis
1
0,3
Toxocaríase
1
0,3
Toxoplasmose
9
2,8
Trauma
Trauma
2
0,6
Exposição à radioterapia
Radioterapia
1
0,3
Acidente vascular encefálico
AVE
Teratógenos
Intercorrências perinatais
Infecções
Retardo mental de etiologia social Social
Total
2
0,6
8
2,5
110
34
*De acordo com informações colhidas; #outras complicações do período perinatal,
exceto asfixia, prematuridade e tocotraumatismo. Fonte: Projeto de Atenção Integral
à Pessoa com Deficiência (PAIPD), Secretaria Municipal de Saúde de Angra dos
Reis, 2009.
Vieira DKR, Horovitz DDG, Llerena Junior JC
Tabela 3. Diagnósticos de etiologia genética* encontrados pela Equipe de Genética Itinerante no município de Angra dos Reis – 2005, 2008 e 2009.
Genético
Número de
%
Genético
casos
Número de
%
casos
Síndrome de Down
33
10,2
Síndrome de Turner
1
0,3
Sinais dismórficos
15
4,6
Síndrome de Smith-Magenis
1
0,3
Defeito do Tubo Neural
9
2,8
Síndrome de Prune-Belly
1
0,3
Ligado ao X
6
1,9
Rabdomiossarcoma
1
0,3
Esclerose tuberosa
3
0,9
Hamartoma vascular
1
0,3
Síndrome de Rett
3
0,9
Síndrome da Deleção 18p
1
0,3
Síndrome de Crouzon
2
0,6
Síndrome de Edwards
1
0,3
Síndrome de Cornélia de Lange
2
0,6
Polissomia de X
1
0,3
Síndrome de Coffin-Siris
2
0,6
47XY, der(22)t (9;22)
1
0,3
Klippel-Trenaunay-Weber
2
0,6
46,XX + r(17)
1
0,3
Síndrome de Wolfran
2
0,6
Neurofibromatose
1
0,3
Osteogênese Imperfeita tipo 1
2
0,6
Acrodisostose e pseudohipoparatireoidismo
1
0,3
Distrofia Muscular de Duchenne
2
0,6
Albinismo
1
0,3
Outras trissomias
2
0,6
Aniridia e glaucoma familiar
1
0,3
Surdez familiar autossômica recessiva
2
0,6
Doença de Canavan
1
0,3
História familiar
2
0,6
Doença Heredodegenerativa
1
0,3
Pé torto congênito
2
0,6
Associação VACTER
1
0,3
Catarata juvenil familiar
2
0,6
Craniossinostose
1
0,3
Síndrome de Mowat-Wilson
1
0,3
Doença Neuromuscular
1
0,3
Síndrome de Williams
1
0,3
Hipomelanose de Ito
1
0,3
Síndrome de Prader-Willi
1
0,3
Gastrosquise
1
0,3
Síndrome de Kabuki
1
0,3
Fenda labial e palatina
1
0,3
0,3
Síndrome de Silver-Russel
1
0,3
Síndrome de Warkany
1
Síndrome de Angelman
1
0,3
Síndrome de Tourette
1
0,3
Síndrome de Goldenhar
1
0,3
Malformação de arco branquial
1
0,3
0,3
Síndrome de Sotos
1
0,3
Microftamia bilateral
1
Síndrome Oculofaciodigital
1
0,3
Doença de Moya-moya
1
0,3
129
39,8
Total
*Diagnósticos clínicos ou complementados por citogenética convencional quando indicado. Fonte: Projeto de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência (PAIPD),
Secretaria Municipal de Saúde de Angra dos Reis, 2005, 2008 e 2009.
Tabela 4. História familiar de deficiência auditiva, defeito congênito
e retardo mental nos pacientes avaliados no ambulatório de Genética
Itinerante - Angra dos Reis, 2005, 2008 e 2009.
História
Deficiência
Defeito
familiar
auditiva
Frequência %
Retardo
congênito
Frequência
%
mental
Frequência %
Ignorado
13
4
10
3,1
14
4
Não
272
84
263
81,2
114
66
Sim
39
12
51
15,7
82
25,3
-
-
-
-
15
4,6
342
100
324
100
324
100
Síndrome de down
Total
congênita (15%); retardo mental (25%) e síndrome de Down
(4,6%) (Tabela 4). Além disso, sinais dismórficos estavam
presentes em 34,26% dos casos avaliados.
Fonte: Projeto de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência (PAIPD), Secretaria
Municipal de Saúde de Angra dos Reis, 2005, 2008 e 2009.
A presença de malformação congênita em 31,8% dos
casos na amostra é indicativa de deficiência de causa pré-natal
em, no mínimo, 1/3 dos pacientes avaliados. A frequência
de consanguinidade encontrada foi de 4,32% (Tabela 1).
Os resultados indicaram também elevadas frequências de
história familiar para deficiência auditiva (12%); malformação
Discussão
A ESF é uma das portas de entrada na rede de saúde
hierarquizada do SUS e está em situação privilegiada para
conhecer as necessidades do indivíduo com deficiência e sua
família e os recursos disponíveis na comunidade. Isto pode
possibilitar o encaminhamento a centros de reabilitação
e tratamento precoce, promovendo os meios para o
desenvolvimento do potencial máximo destes indivíduos10,18-21.
Dentro da equipe da ESF, os ACS são reconhecidamente
importantes na criação de vínculos entre comunidade e
equipes de saúde e têm papel estratégico na identificação dos
problemas de saúde do território pelo qual são responsáveis22-24.
Rev bras med fam comunidade. Florianópolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)
Avaliação genética itinerante de crianças e adolescentes
A sensibilização e capacitação adequadas dos ACS podem ter
impacto nos resultados dos cadastros realizados, reforçando a
importância da profissionalização desta categoria profissional25.
Com o treinamento realizado, o município de Angra dos
Reis possibilitou que os ACS ampliassem o acesso à saúde,
através de ação interdisciplinar, ao grupo de crianças e
adolescentes com deficiência, cumprindo um papel com o
qual são historicamente identificados22,26. Além disso, no
âmbito de cada uma das equipes, as atividades de prevenção
e monitoramento de agravos e doenças prevalentes foram
realizadas, conforme discutido por Marques e Padilha22.
Com a utilização de ficha de cadastro de deficiências
(FC) pela APS, possibilitou-se a identificação de um grupo
de pacientes pediátricos que poderiam beneficiar-se da
atenção especializada na área da genética, embora os defeitos
congênitos e doenças genéticas sejam individualmente raros.
A capacitação adequada das equipes foi essencial para
possibilitar que as fichas utilizadas alcançassem o objetivo
de captação dos pacientes com deficiência. Burke e Emery27
chamaram a atenção para o fato de não haver educação
adequada de profissionais médicos na área da genética durante
a formação acadêmica, o que gera como resultado uma baixa
capacidade de avaliar a história familiar dos pacientes e
estabelecer diagnósticos genéticos. Além disso, a tomada de
decisão na área da saúde reprodutiva e a utilização de testes
preditivos e identificação de riscos futuros para doenças
genéticas a partir da história familiar, são outras áreas nas
quais é possível a atuação dos profissionais médicos. Neste
último caso é sugerida maior relevância para o papel do
profissional da APS, que pode identificar famílias em risco
e propor ações de prevenção, fornecer informações úteis
aos pacientes afetados e estabelecer uma porta de entrada
adequada para os especialistas em genética. Em países como
os Estados Unidos e a Inglaterra, diversas ações vêm sendo
estabelecidas para a educação destes profissionais na área da
genética, estabelecendo-se práticas adequadas. Do mesmo
modo, ações que envolvem a educação para genética, para
pós-graduandos de medicina de família e comunidade, foram
desenvolvidas no Brasil, visando a mudança de práticas no
SUS10.
No presente caso, a sensibilização das equipes de ESF
através de capacitação realizada pelo município, que teve
como focos principais uma discussão de questões conceituais
sobre deficiência, o registro adequado e a implantação da
ficha ampliada de cadastro, foram responsáveis pelo alcance
da avaliação genética e a ampliação do acesso à atenção
especializada. Com a ida a campo da equipe de genética e
neurologia infantil, uma segunda discussão com profissionais
da ESF foi realizada, com os temas: “Genética e Atenção
Primária” e “Desenvolvimento Infantil”, ampliando a discussão
Rev bras med fam comunidade. Florianópolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)
com as equipes multidisciplinares da ESF sobre o papel das
equipes na prevenção primária, secundária e terciária de
deficiências, doenças genéticas e MC.
Os resultados epidemiológicos encontrados na população
estudada mostraram-se concordantes com os dados da
literatura. Em relação à razão de distribuição por sexo,
encontrou-se uma predominância do sexo masculino, similar
à encontrada em estudos epidemiológicos voltados para o
déficit global do desenvolvimento e/ou deficiência mental.
Isto indica possivelmente a contribuição de genes deletérios
ligados ao cromossomo X para o retardo mental, além do
maior risco para o sexo masculino de sequelas decorrentes
de prematuridade16,17,28-32.
Cerca de 2/3 do grupo de pacientes pré-selecionados pelos
ACS tem menos de 5 anos de idade, sinalizando a possibilidade
de um diferencial no papel da APS para a detecção precoce
dos casos, antes da entrada na escola e do aumento no grau
de exigências socioculturais sobre o indivíduo. Este resultado
indica que ações relacionadas com a detecção precoce de desvios
no desenvolvimento podem ser efetivas para a identificação e
encaminhamento precoce dos casos pela APS.
Em relação à etiologia das deficiências dos pacientes
avaliados, a genética foi responsável por 38% dos casos e a
ambiental, 32,2%. Este resultado é próximo ao encontrado
por Llerena et al.16 em trabalho realizado em instituições
de educação especial no Estado do Rio de Janeiro, no qual
foi encontrada uma frequência para a etiologia genética e
ambiental de 37% e 21%, respectivamente. A frequência da
causa classificada como idiopática, na nossa amostra (15%) foi
muito menor que a encontrada no mesmo trabalho (42,0%).
Em nossa avaliação, os resultados apontaram ainda para uma
etiologia mista em 5% e ignorada em 5%.
Encontrou-se uma importante contribuição da etiologia
ambiental como causa de deficiências (Tabela 3), com elevada
prevalência de história de prematuridade e de intercorrências
na gestação, sinalizando que ainda há muito a ser feito para a
redução de causas como exposição a teratógenos, intercorrências
perinatais, situações de privação social intensa e prevenção de
acidentes, explicitando a importância da assistência pré-natal
adequada, acompanhamento ao parto e ao recém-nascido na
prevenção primária de deficiências e reforçando o papel da
APS para prevenção das causas ambientais de deficiências.
A elevada frequência de consanguinidade (4,32%) foi
similar à encontrada por Llerena et al.16 e pode indicar a
associação com genes autossômicos recessivos16,32. Observou-se
que o papel da ESF no cuidado à família, pode permitir que
dados relevantes de história familiar sejam detectados, para
o adequado diagnóstico e aconselhamento genético.
A existência de defeitos congênitos em 31,8% dos
casos sugere que a utilização da informação sobre MC da
Vieira DKR, Horovitz DDG, Llerena Junior JC
Declaração de Nascido Vivo poderá permitir também uma
intervenção mais precoce pela ESF, atuando em nível terciário
de prevenção. A etiologia genética em 38% dos casos aponta
para a necessidade de que todos os membros das equipes de AP
estejam capacitados para o reconhecimento desses indivíduos
e a existência de MC ou história de baixo peso ao nascer, por
exemplo, deverão sinalizar um fator de risco maior para o
retardo mental e outras deficiências16,32,33. O reconhecimento
do caráter hereditário dos defeitos congênitos corrobora a
necessidade de ações voltadas para a atenção pré-natal e
planejamento familiar, incluindo aconselhamento genético
prospectivo e pré-concepcional às famílias para conhecimento
de seus riscos individuais e eventual prevenção na recorrência,
o que pode reduzir a incidência das deficiências11.
Na APS, a utilização dos sistemas de informação em saúde
deve ser privilegiada, já que eles têm um papel estratégico no
planejamento, sendo instrumentos capazes de captar, organizar
e analisar dados para planejar, analisar o impacto, eficácia e
eficiência das ações de saúde executadas, e contribuir para a
produção de conhecimento20. Em especial, o envolvimento
do município com a informação produzida tende a melhorar
sua qualidade e o planejamento local de saúde20, como o
observado no município de Angra dos Reis com o cadastro
e seleção dos pacientes para a avaliação genética itinerante.
Com a expansão das equipes de ESF para todo o território
nacional e com o funcionamento hierarquizado do SUS, devem
ser estimuladas ações na APS que possibilitem a estruturação
da atenção aos defeitos congênitos e doenças genéticas neste
nível de assistência, com a implantação de um modelo de
triagem descentralizada, baseada na APS. A experiência com a
capacitação das equipes de ESF, especialmente dos ACS para
o rastreio de deficiências com utilização da estrutura local, de
baixo custo e a utilização do profissional geneticista itinerante
demonstrou que esta estratégia pode ser um meio adequado
para concretizar a assistência em genética clínica em um
município com porte pequeno a médio. Além disso, reduziu
os custos municipais com o Tratamento Fora de Domicílio,
sem prejudicar o acesso da população a um serviço de alta
complexidade e possibilitou o acesso ao aconselhamento
genético para as famílias em risco.
Outro ponto que deve ser discutido, na implantação
de ações de genética comunitária no Brasil diz respeito às
questões éticas. Alguns aspectos devem ser considerados: os
programas oferecidos devem ser de utilização voluntária,
deve haver estrutura para prover para a população os testes
de triagem e de diagnóstico, aconselhamento genético e
educação para os profissionais e para o público leigo; uma
equipe multiprofissional deve estar disponível para o apoio aos
indivíduos afetados; as comunidades devem ser consultadas
no caso de utilização de novos conhecimentos na área; os
problemas associados ao diagnóstico pré-natal devem ser
adequadamente manejados incluindo as questões legais
associadas; a triagem de heterozigotos assintomáticos para
condições genéticas como a anemia falciforme deve prever
orientação e apoio aos portadores e afetados5.
Neste trabalho, além dos cuidados éticos relacionados ao
consentimento livre e esclarecido, a possibilidade do acesso à
equipe de profissionais do IFF e a seus recursos, permitiu às
famílias o acesso aos recursos disponíveis na área da genética,
ao aconselhamento genético quando indicado e à educação
para os profissionais da atenção primária envolvidos no
cuidado aos pacientes e suas famílias.
Conclusão
A identificação de uma importante porta de entrada para os
pacientes com deficiências, doenças genéticas e malformações
congênitas na APS de saúde em Angra dos Reis pode significar
um acesso precoce ao diagnóstico e tratamento, ampliando a
atuação do geneticista clínico no plano da genética comunitária.
Destaca-se que os dados epidemiológicos encontrados neste
estudo indicam a necessidade de ações nesta área, além de
reforçar a importância da capacitação das equipes de ESF
e ACS sobre o tema. O projeto desenvolvido no município
junto aos pacientes com deficiência pode ser considerado
um modelo-piloto para a implementação de uma política
de APS na área da genética médica.
Os resultados das ações desenvolvidas permitiram atender
aos princípios da equidade e da integralidade, ampliando o
acesso ao atendimento em genética clínica. Também é provável
que o impacto dessas ações, em especial em áreas com taxas
mais baixas de mortalidade infantil, possam ser refletidas na
morbidade e mortalidade.
Espera-se ainda que este estudo chame a atenção para
a necessária preocupação com a população de crianças e
adolescentes com deficiências, doenças genéticas e MC,
contribuindo para uma resposta mais adequada do SUS às
necessidades deste grupo.
Referências
1. Horovitz DDG, Llerena Junior JC, Mattos RA. Atenção aos
defeitos congênitos no Brasil: panorama atual. Cad Saúde
Pública. 2005; 21(4): 1055-1064. http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X2005000400008
2. Kim CA, Albano LMJ, Bertola DR. Distúrbios Genéticos e o Pediatra.
In: Kim CA, Albano LMJ, Bertola DR. Genética na Prática Pediátrica.
São Paulo: Manole; 2010. p. 3-10.
Rev bras med fam comunidade. Florianópolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)
Avaliação genética itinerante de crianças e adolescentes
3. Rappo PD. The care of children with cronic illness in primary
care practice: implications for the pediatric generalist. Pediatr
Ann. 1997; 26(11): 687-695. PMid:9397449.
4. Khoury MJ, Burke W, Thomson EJ, editors. Genetics and Public Health
in the 21st Century: Using Genetic Information to Improve Health and
Prevent Disease. Oxford: Oxford University Press; 2000. 5 p.
5. Ramalho AS, Silva RBP. Genética Comunitária: uma nova disciplina e
sua aplicação no Brasil . Cad. Saúde Pública. 2000; 16(1): 261-263.
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2000000100029
6. Horovitz DDG, Cardoso MHCA, Llerena Junior JC, Mattos RA. Atenção
aos defeitos congênitos no Brasil: características do atendimento e
propostas para formulação de políticas públicas em genética clínica.
Cad. Saúde Pública. 2006; 22(12): 2599-2609. PMid:17096039.
7. Meira JGC, Acosta AX. Políticas de saúde pública aplicadas à genética
médica no Brasil. Rev ciênc méd biol (Salvador). 2009; 8(2): 189-197.
8. Llerena Junior JC. Genética Médica, Sistema único de Saúde Brasileiro
(SUS) e integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Ciênc saúde
coletiva. 2002; 7(1): 21-25.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 648/GM de 28 de março
de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica estabelecendo
a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica
para PSF e PACS. Brasília: Departamento de Atenção Básica, Nacional
de Atenção Básica; 2006. v. 4, p. 7-41. Série Pactos pela Saúde.
10. Melo DG, Gomes TLCS. Capacitação em Genética Médica para
residentes em Medicina de Família e Comunidade: Relato de
Experiência. Rev APS. 2009; 12(1): 83-87.
11. Castilla EE, Lopes-Camelo JS, Paz JE, Orioli IM, Dutra ME. Prevencion
Primaria de los Defectos Congênitos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1996.
12. Horovitz DDG, Ferraz VEF, Dain S, Marques-De-Faria AP. Genetic
Services and Testing in Brazil. J Community Genet. 2012. Ahead of
print. http://dx.doi.org/10.1007/s12687-012-0096-y
13. Vieira DKR. Projeto de Atenção Integral à Pessoa com Deficiência.
Secretaria Municipal de Saúde de Angra dos Reis - Rio de
Janeiro; 2002. Reprografia.
14. Vieira DKR. Estudo Descritivo da Atenção à Pessoa com Deficiência
a partir dos Programas Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da
Família no Município de Angra dos Reis. [Tese]. Rio de Janeiro: Instituto
Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, 2008.
15. Angra dos Reis. Fundação Municipal de Saúde. Plano Municipal de
Saúde - 2010-2013. Reprografia.
16. Llerena Junior RJC, Santa-Rosa AA, Correia P, Horovitz D, Silva EJC,
Mascarenhas EF et al. Investigação do Retardo Mental e Doenças
Genéticas a partir de um estudo transversal em escolas do Estado do
Rio de Janeiro. Inf Epidemiol SUS. 2000; 9(4): 251-262.
17. Jones KL. Smith reconizable pattern of human malformation.
Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1997.
18. Vianna ALD, Dal Poz MR. A reforma do sistema de saúde no Brasil
e o Programa de Saúde da Família. Physis. 2007; 15(supl): 225-264.
Rev bras med fam comunidade. Florianópolis, 2012, Jul.-Set.; 7(24)
19. Guerra FAR, Llerena Junior JC, Gama SGN, Cunha CB, Theme
Filha MM. Defeitos congênitos no Município do Rio de Janeiro,
Brasil: uma avaliação através do SINASC (2000-2004). Cad Saúde
Pública. 2008; 24(1): 140-149. http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X2008000100014
20. Branco MAF. Sistemas de informação em saúde no nível local. Cad
Saúde Pública. 1996; 12(2): 267-270. http://dx.doi.org/10.1590/
S0102-311X1996000200016
21. Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso
e utilização de serviços de saúde. Cad Saúde Pública. 2004; 20(2
supl.): 190-198.
22. Marques CMS, Padilha EM. Contexto e Perspectivas da formação
profissional do Agente Comunitário de Saúde. Trab Educ
Saúde. 2004; 2(2): 345-352.
23. Silva já, Dalmaso ASW. Agente comunitário de Saúde: o ser, o saber,
o fazer. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002.
24. Nunes MO, Trad LB, Almeida BA, Homem CR, Melo MCIC. O agente
comunitário de saúde: construção da identidade deste personagem
híbrido e polifônico. Cad Saúde Pública. 18(6): 1639-1646. http://
dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2002000600018
25. Sala A, Simões O, Luppi CG, Mazziero MC. Cadastro ampliado em
saúde da família como instrumento gerencial para diagnóstico de
condições de vida e saúde. Cad Saúde Pública. 2004; 20(6): 15561564. PMid:15608857.
26. Vieira DKR, Duarte NO, Attianezi M, Llerena Junior JC. Registro de
adolescentes com deficiência no Sistema de Informação da Atenção
Básica: experiência do município do município de Angra dos Reis – Rio
de Janeiro, Brasil. Adolesc Saude. 2011; 8(3): 10-17.
27. Burke W, Emery J. Genetic Education for primary-care providers.
Nat Rev Genet. 2002; 3: 561-567. PMid:12094234. http://dx.doi.
org/10.1038/nrg845
28. Chagas AMR. O Portador de Deficiência no Brasil, 1991. Brasília:
CORDE, 1998. 38 p. XVII Série Estatística Especializada, v. 7.
29. Batshaw ML. Retardo Mental. Clínicas Pediátricas da América do
Norte: A criança com deficiências do desenvolvimento. Rio de Janeiro:
Interlivros; 1993. v. 3, p. 549-566.
30. Vieira DKR. A atenção ao Portador de Deficiência: Um perfil dos Alunos
da Sociedade Pestalozzi de Angra dos Reis. [Dissertação]. Niterói:
Universidade Federal Fluminense; 2000.
31. Verloove-Vanhorick SP, Veen S, Ruys JH, Ens-Dokkum MH,
Schreuder AM, Brand R. Sex difference in Disability and Handicap
at five years of age in children born at very short gestation.
Pediatrics. 1994; 94(4): 576- 579.
32. Vasconcelos MM. Retardo Mental. J Pediatr. 2004; 80(2 supl): 71-82.
33. Silva EJC, Llerena Junior JC, Cardoso MHCA. Estudo seccional
descritivo de crianças com deficiência auditiva atendidas no Instituto
Nacional de Educação de Surdos, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde
Pública. 2007; 23(3): 627-636. http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X2007000300021