HIFU: Terapia Focal (Sob Medida) para o Câncer da

Urologia
HIFU: Terapia Focal
(Sob Medida) para o Câncer
da Próstata
Dr. Marcelo L. Bendhack*
Divulgação
D
* Associação de Uro-Oncologia,
UROLA Latinoamérica & Brasil.
Diretor Técnico Médico Clínica
Uro-Onco de Curitiba. CRM-PR
13.525. CRM-SP 128.736.
o ponto de vista profissional realizo o
exame de detecção precoce, a biópsia
transretal da próstata guiada por ultrassonografia (US), o tratamento cirúrgico e outros
para o câncer da próstata (CAP) localizado, o
tratamento hormonal e da doença hormônio
independente, p. ex. com bisfosfonatos e quimioterapia. Não somente conduzo o paciente
com doença localizada, mas também quando
os sofrimentos pessoais e familiares se tornam
intensos, nos casos de doença metastática e
terminal.
Esta conduta (a mais completa possível para
o CAP) me permite avaliar as consequências
de um tratamento realizado na fase inicial da
doença, i.é correlacionar a conduta escolhida e, no momento da eventual progressão,
tentar estabelecer causa/efeito e, desta feita,
procurar compreender melhor as vantagens
e desvantagens do específico tratamento priDo juramento do médico:
“Senhor:
Dá-me a correção nas atitudes e força para
poder aliviar ao menos uma parte da carga
de sofrimentos dos meus semelhantes.
Dá-me a graça de compreender o privilégio
que Tu me concedes.
Dá-me a graça de confiar em ti com a fé
simples de uma criança.”
74 Prática Hospitalar • Ano XIII • Nº 78 • Nov-Dez/2011
mariamente efetuado. Assunto apontado por
nosso grupo de trabalho, em 1997, continua
sendo absolutamente atual neste contexto:
“Uma tarefa importante ainda não resolvida é a
de encontrar parâmetros capazes de estimar o
potencial de malignidade do tumor no período
pré-operatório.“(1)
Fundamentos (ciência básica)
Uma célula-tronco cancerosa não é somente
a origem do tumor, mas também pode mantê-lo
vivo e causar metástases e recidiva. Estas células
são resistentes às terapias clássicas disponíveis.
Novos tratamentos devem basear seu foco nas
células-tronco tumorais. Estes são conceitos
apresentados no evento “6° Simpósio Internacional de Uro-Oncologia”, Latino-Americano
(UROLA), em 2008, no México, pelo Professor
Ackermann. Eles continuam sendo altamente
relevantes para os que se dedicam à pesquisa e busca da cura das doenças neoplásicas
malignas.
Outros dados nos são gentilmente apresentados pelo Prof. Fábio Faucz, biólogo molecular e
professor da Pós-Graduação da PUC-PR, além
de responsável pelos estudos, nesta área, para
a UROLA. Seguem os seus comentários.
Segundo o Prof. Fábio, atualmente muitos
pesquisadores têm levado mais a sério aspectos relacionados a particularidades genéticas
como modificadoras de características
relacionadas diretamente a determinadas
doenças, incluindo o CAP. Numerosos
laboratórios de pesquisa estão focados
em correlacionar variantes genéticas
encontradas em genes específicos com
o diagnóstico, prognóstico ou mesmo o
resultado terapêutico do tratamento do
CAP. Mais do que isto, os investigadores
estão, cada vez mais, reconhecendo a
importância de analisar vias metabólicas
em vez de um único gene. O CAP é uma
das doenças malignas urológicas que
já foi estudada a esse respeito e dois
genes podem ser apontados: o receptor
de estrogênio alfa (ESR1-ER) e genes da
aromatase.(2,3)
O receptor de estrogênio alfa é um fator
de transcrição que pertence à superfamília
de receptores hormonais nucleares e é ativado pelo estrogênio. Ele é expresso principalmente no útero, próstata (estroma),
ovário (células da teca), testículos (células
de Leydig), epidídimo, ossos, mama, várias
regiões do cérebro, fígado e tecido adiposo
branco. Este receptor regula a ativação da
transcrição, ligando a sequência de DNA,
que são alvos principais de outros fatores
de transcrição. Já a aromatase, também
chamada de estrogênio sintetase, é um
membro da superfamília do citocromo
P450 e é codificada pelo gene CYP19. A
enzima é capaz de converter andrógenos
em estrógenos. A sua ampla distribuição
gênica sugere que o estrogênio produzido
por esta enzima tem funções fisiológicas,
não só como um hormônio esteroide sexual, mas também no crescimento e/ou
diferenciação.(4,5)
Estudos em andamento têm tido,
como principal objetivo, a definição dos
mecanismos pelos quais a transcrição
de ESR1 super-regula a expressão e
atividade de CYP19. (6) Podemos usar
como exemplo o trabalho desenvolvido
por Sissung e colaboradores(7) que, numa tentativa de explicar os vários níveis
interindividuais de resposta ao tratamento
com docetaxel (incluindo a sobrevida glo-
Ainda de acordo com o Prof. Faucz,
visto que esta abordagem, que objetiva
a caracterização de novos agentes terapêuticos com base no genótipo de genes
relacionados a vias metabólicas, tem se
mostrado eficaz, poderemos pensar, para
os próximos anos, em adquirir o potencial
de mudar a perspectiva do tratamento do
câncer, e assim ter medicamentos/dosagens diretamente desenvolvidos a grupos
específicos de pacientes.
Esta seria também, com bases em
estudos de biologia molecular, uma forma
de realizar “terapias sob medida” para
grupos específicos de pacientes com CAP.
“Estudos em andamento
têm tido, como principal
objetivo, a definição
dos mecanismos pelos
quais a transcrição de
ESR1 super-regula a
expressão e atividade
de CYP19”
bal), fizeram uma análise de polimorfismos
genéticos nos genes do receptor de estrogênio alfa e da aromatase em pacientes
com CAP resistentes a castração (CPRC)
tratados com terapia baseada em docetaxel. Os autores analisaram a distribuição
de polimorfismos de nucleotídeo único
(SNPs) nestes dois genes em 111 pacientes com CPRC tratados com docetaxel.
Duas importantes observações feitas pelo
grupo foram: 1) pacientes portadores de
polimorfismos nas duas cópias do gene
ESR1 apresentaram menor sobrevida
livre de progressão com docetaxel do
que outros pacientes e, 2) em relação ao
gene CYP19, eles identificaram uma relação entre a duração da sobrevida após
docetaxel em pacientes com mais de 70
anos de idade e a variante R264C.
Além dos resultados diretos obtidos
por Sissung e cols.,(7) seu trabalho continua
sendo muito valioso, principalmente pela
tentativa de compreensão da relação entre
a tríade gene-droga-doença. Esta forma
de análise tem se tornado muito utilizada,
porque os resultados obtidos através da
mesma podem fornecer informações importantes relacionadas ao risco, diagnóstico, prognóstico e terapêutica. Este tipo
de análise pode resultar na caracterização
e no desenvolvimento de drogas com toxicidade reduzida quando aplicado a grupos
de indivíduos classificados de acordo com
sua característica genética.
Screening
Todo homem deveria ter uma avaliação
inicial, de seu antígeno prostático específico (PSA), aos 40 anos de idade. Homens
com mais de 75 anos de idade e PSA total
inferior ou igual a 3 ng/ml praticamente
não necessitariam de futuras avaliações,
pois o seu risco de morte por CAP seria
muito baixo. Estas são recomendações
apresentadas na última edição das diretrizes da Associação Europeia de Urologia
(EAU, 2011).(8)
Sessão plenária
da AUA (AssocIAÇÃO
Americana de Urologia)
de 2011
“Em homens com CAP localizado
detectados na era inicial do PSA, a prostatectomia radical, ao ser comparada com a
observação, produziu reduções em todas
as causas de e na mortalidade por CAP
que foram não significativas e menores
que 3% em termos absolutos.”
“Enquanto a cirurgia não reduziu a
mortalidade mais que a observação em
pacientes com CAP com PSA baixo ou
de baixo risco, os resultados sugerem
um benefício da cirurgia para homens
com PSA mais elevado ou doença de
mais alto risco.”
Prática Hospitalar • Ano XIII • Nº 78 • Nov-Dez/2011 75
CAP localizado
O conhecimento sobre a história natural, os trabalhos sobre active surveillance e
os resultados científicos do tratamento do
CAP com novas tecnologias nos permite
classificar, estratificar e apresentar um
novo paradigma acerca da terapia desta
doença. Atualmente podemos resumir as
formas terapêuticas da doença localizada
como apresentado da figura 1.
Como se verifica nesta figura, podemos considerar três como os principais
métodos de tratamento: a cirurgia, a
radioterapia externa e, mais recentemente, a ultrassonografia focada de alta
intensidade (HIFU).
A classificação de D´Amico é a mais
utilizada, mundialmente, para determinar
o risco do CAP. De acordo com ela, a
doença de baixo risco apresenta resultados de tratamento bons e relativamente
semelhantes, independentemente do tipo
de terapia empregado. Para a doença de
alto risco, no entanto, a cirurgia se constitui
no método de escolha, pois apresenta os
melhores resultados em longo prazo.(9) A
braquiterapia, de acordo com o trabalho
de Cooperberg et al.,(10) se comparados
os anos de 2004-7 vs. 2002-3, apresentou redução de cerca 50% no número
indicações para tratamento da doença
de alto risco.
Os tumores localmente avançados, em
especial os cT3, já recebiam desde 19972003, por personalidades como os Professores Frohmuller de Wurzburg, Ackermann
de Dusseldorf e Zincke da Mayo Clinic, a
indicação preferencial de cirurgia. No seu
trabalho de julho de 1997, publicado na
revista UROLOGE A, o primeiro deles já
apontava: “não há justificativa para excluir
a prostatectomia radical como forma de
tratamento para os tumores da próstata
pT3pN0”. Estes conceitos foram reforçados nos eventos UROLA de 2003 e 2004.
Assim temos tratado pacientes com
doença localmente avançada e de alto
risco, desde 1994, preferencialmente
com cirurgia. Verificamos um crescente
número de apresentações, nos últimos
eventos, sobre “o tratamento cirúrgico da
doença de alto risco”. Esse tema é muito
relevante, mas, como apontamos, há
muito se conhece o resultado superior do
tratamento cirúrgico para pacientes com
doença localizada de alto risco.
Sobre a cirurgia podemos comentar
que seus aspectos técnicos são bastante
conhecidos, que a técnica de preservação
da potência e continência está bem estabelecida e que o estudo intraoperatório de
congelação para verificação das margens
parece ter uma utilidade limitada, porém se
torna interessante em casos selecionados.
Este estudo intraoperatório, quando comparado com os resultados de parafina e
evolução clínica, se constitui num aspecto
técnico especial que pode contribuir para
determinar um dos conceitos aplicados na
terapia sob medida. O estudo de congelação serviu não somente para conhecer
o estado específico das margens de um
único paciente, mas para desenvolver ainda mais o que uma patologista apresentou
durante o Congresso da SIU (Sociedade
Internacional de Urologia), no ano de 2009,
em Xangai (China), que é: “em última análise o que determina a escolha do melhor
tratamento é a intuição do urologista”.
76 Prática Hospitalar • Ano XIII • Nº 78 • Nov-Dez/2011
Tratamento cirúrgico do CAP
O desenvolvimento da intuição, do
meu ponto de vista, se baseia em vários
fatores: treinamento, conhecimento técnico e científico, sensibilidade pessoal,
caráter, desejo de sucesso terapêutico e,
sobretudo, capacidade de se colocar na
condição clínica específica em que o paciente se encontra. O profissional que não
correlaciona a condição clínica do paciente
com a conduta que irá tomar e o possível
(consequente) resultado, pode estar mais
próximo da insensibilidade, provavelmente
destituído de intuição.
Acredito que a intuição nos auxilie,
mas devemos sempre respeitar os conhecimentos obtidos pela revisão da literatura
e pela “medicina baseada em evidências”.
Talvez a melhor recomendação deva ser:
intuição baseada em ciência, i.é, dentro
dos limites desta última.
De acordo com os trabalhos apresentados no último (sétimo) Simpósio
Internacional de Uro-Oncologia (UROLA),
na cidade de Curitiba, em 2010, a cirurgia
convencional ABERTA foi considerada
como PADRÃO OURO. A cirurgia laparoscópica foi apontada como sendo inferior,
do ponto de vista de resultados funcionais
e oncológicos. A cirurgia laparoscópica
Figura 1. Tratamentos para o câncer da próstata localizado
Urologia
robótica parece ter bons resultados em
centros superespecializados, mas dados
concretos que possam justificar seu
emprego ainda não foram apresentados,
sobretudo em longo prazo.
Logo, se a doença de baixo risco tem
bons resultados com os vários tipos de
tratamento disponíveis, devemos buscar
aquele que proporcione o menor índice
de complicações.
Terapia focal (HIFU)
Recentemente, numa de minhas pa-
Figura 2. Concentração de energia solar à
semelhança da energia acústica no HIFU.
“Se a doença de
baixo risco tem bons
resultados com os vários
tipos de tratamento
disponíveis, devemos
buscar aquele que
proporcione o menor
índice de complicações”
lestras, no Brasil, surgiu a seguinte indagação: o que você quer dizer com “focal”?
Ao que eu respondi: trata-se do foco da
ultrassonografia aplicada, relacionado ao
emprego da HIFU (ultrassonografia focada de alta intensidade, ou do inglês high
intensity focused ultrasound).
Neste contexto, o termo FOCAL pode
ser ainda empregado de diversas maneiras:
Figura 3. Visualização da energia acústica e elevação da
temperatura no ponto focal (em laranja).
Figura 4. Necrose de coagulação em outros
tecidos.
1)Tratamento focal da próstata inteira:
conceito clássico e amplamente difundido. Técnica aplicada atualmente
em 30 países, já utilizada para mais de
10.000 pacientes.
2) Tratamento focal da metade da próstata (hemiHIFU) ou, ainda, em “L”. Neste
último cenário se trata uma metade
inteira e a porção posterior da outra,
p.ex. na condição de se ter biópsia
positiva apenas de um lado.
3)Tratamento focal “localizado”, isto é,
especial na área de positividade de
uma biópsia ou, p.ex. onde exames
como a ressonância (de acordo também com a biópsia) apontem para
uma única área com doença. Este
conceito, bem como o anterior, são
objetos de estudo pelo grupo do Dr.
Mark Emberton, de Londres.
Terapia focal (HIFU)
sob medida
De acordo com publicação recente na
revista Urologia Essencial, um dos meios
oficiais da Sociedade Brasileira de Urologia
(SBU), a ultrassonografia (US) transretal
diagnóstica está muito bem estabelecida
e a terapêutica robótica (HIFU) vem sendo
realizada, no Brasil, no Hospital Nossa
Senhora das Graças, em Curitiba, desde
janeiro de 2011, com o equipamento Sonablate 500®.
O treinamento para atuar com este
equipamento vem sendo realizado em
várias localidades, inicialmente em Dusseldorf, na Alemanha, durante minha
residência em Urologia, nos anos de 1995
e 1996, tendo continuado no México, no
ano de 2007, e na Argentina, em 2009,
retornando ao México, para uma atualização, em 2011.
A diferença entre estas formas está na
frequência e intensidade da energia acústica aplicada, além de sua profundidade
no tecido (penetração). A HIFU determina
elevação focal da temperatura (figs. 2 e 3)
e promove necrose de coagulação (fig. 4).
Prática Hospitalar • Ano XIII • Nº 78 • Nov-Dez/2011 77
Figura 5. Pacientes e Método
Casuística
Período do estudo: janeiro 1998 - dezembro 2002
Centros participantes: 1) Departamento de Urologia do HNSG (n=374)
2) Divisão de Clínica Urológica HCFMUSP (n=330)
Amostra inicial: 704 pacientes
Exclusões: 14 pacientes (hormonioterapia/radioterapia)
Amostra final: 690 pacientes
Sobreiro-Bendhack
O resultado esperado, de acordo com a
ilustração, é a cavitação do tecido, ou seja,
sua eliminação.
O nosso conceito de terapia focal
sob medida se baseia nas tabelas de
nomogramas, em especial o nomograma
de Sobreiro-Bendhack publicado como
tese de Doutorado do primeiro em 2002,
no Brasil. Naquele estudo foram incluídos
374 pacientes operados no nosso Departamento (HNSG) e 330 na Clínica Urológica
da USP (fig. 5). A intenção de fato, ao se
utilizar tal ferramenta em conjunto com
a classificação de D’Amico para o risco
do CAP, é indicar a terapia focal (próstata
inteira) para casos selecionados. Também
a forma como se aplica o tratamento HIFU pode ser mais ampla ou mais restrita,
personalizada a cada paciente.
O transdutor possui, simultaneamente,
Doppler colorido, US preto e branco, além
do terapêutico (figs. 6 e 7). Na figura 7 se
pode identificar a próstata em azul e os
pontos focais em amarelo. A somatória
de tratamento dos vários pontos focais,
nas regiões anterior, média e posterior da
próstata (nesta ordem), permite determinar
a ablação completa da mesma.
A HIFU primária deve ser considerada,
sobretudo, para pacientes com idade mais
Figura 6. Sonablate®
500 – Transdutor.
Figura 7.
elevada e comorbidades importantes, e
aqueles que não aceitam tratamento cirúrgico. O paciente ideal apresenta (fig. 8).
1- diâmetro ântero-posterior da próstata ≤ 3,7 cm (pode ser reduzido
por hormonioterapia, medicamentos
como dutasterida e/ou ressecção
transuretral);
2 - calcificações prostáticas ≤ 1,0 cm
(podem ser eliminadas por ressecção
transuretral);
3 - PSA total ≤ 10 ng/ml;
4 - escore de Gleason ≤ 7 e
5 - câncer restrito ao órgão.
Algumas vantagens da HIFU incluem o
fato de poder ser reaplicada, se necessário. Após sua aplicação, terapias como cirurgia e radioterapia podem ser realizadas.
HIFU primária apresenta taxas de
eliminação da doença entre 92,4% (média de 346 dias) e 83% (8 anos). O uso
de terapias minimamente invasivas para
o CAP localizado oferece o potencial
intermediário entre seguimento ativo e
tratamentos radicais. Na América Latina,
além do Brasil, HIFU está aprovada no
México e Argentina.
O índice de incontinência, após HIFU
primária, se encontra entre 1 e 3%, com
média de 2%. Os índices de disfunção
erétil atingem valores entre 20 e 30%.
As indicações de HIFU de salvamento
incluem falhas após cirurgia radical (desde
que se permita visualizar área de recidiva),
falhas após radioterapia externa e/ou braquiterapia. Para falhas nestes 2 últimos
modos, a taxa livre de recidiva bioquímica
em 5 anos (após HIFU) foi de 52%. HIFU de
Figura 8. O paciente ideal (tamanho,
PSA, Gleason, estadiamento)
• Diâmetro AP ≤ 3.7cm
• Calcificações ≤ 1.0cm
• PSA ≤ 10ng/ml
• Score de Gleason ≤ 7
• CAP restrito à próstata
R. Chaluisan
UROLA Meeting. 2010
78 Prática Hospitalar • Ano XIII • Nº 78 • Nov-Dez/2011
Urologia
Figura 9.
salvamento pode ser considerada opção
promissora de tratamento.
Com relação aos pacientes tratados
nestes meses iniciais em que introduzimos
HIFU robótica no Brasil, posso citar alguns
exemplos de condições clínicas:
1 - CAP de baixo risco em pacientes que
não desejavam cirurgia. Aqui foram
incluídas, além dos casos habituais
(apresentado previamente neste texto
como “paciente ideal”), três condições
especiais:
a.Paciente com próstata de 81 g, a
qual foi submetida primariamente a
uma ressecção transuretral (preparo
para o critério de inclusão, que é
dimensão ântero-posterior inferior a
37 mm) 35 dias antes da HIFU. HIFU
foi realizada num segundo tempo,
com boa evolução, na próstata que
estava então com 32 g;
b.Paciente com próstata de 64 g, a
qual foi submetida – há 1 semana – a uma ressecção transuretral
(preparo para o critério de inclusão).
Este retornará em 35-40 dias para
realizar HIFU.
c. Paciente com desejo de tratamento
mínimo, i.é focal localizado. Este
apresentava apenas uma região
positiva à biópsia (do total de 6 regiões) e escore de Gleason 6. Realizamos tratamento em “L”, conforme
discussão prévia com consultores
internacionais. A biópsia de controle
(13 fragmentos), realizada 6 meses
após HIFU, se mostrou negativa.
O paciente se encontra em se-
guimento rigoroso. O mesmo não
apresentou nenhuma complicação
(continência urinária e função erétil
adequadamente preservadas).
2 - CAP localmente recidivado após radioterapia externa;
3 -CAP localmente recidivado após cirurgia radical (este com imagem de
estrutura compatível com recidiva);
4 -CAP localmente recidivado após cirurgia radical e radioterapia externa
adjuvante.
A figura 9 refere-se a imagens produzidas durante os tratamentos e que nos
permitem orientar e aplicar, em tempo real,
a terapia focal (HIFU).
CONCLUSÕES
Não há justificativa para excluir a terapia focal (HIFU) sob medida como forma
de tratamento para os tumores da próstata
localizados e de baixo risco, especialmente
para os pacientes que apresentam comorbidades, idade mais avançada e/ou não
aceitação à cirurgia.
Prática Hospitalar • Ano XIII • Nº 78 • Nov-Dez/2011 79
Urologia
Tumores localmente recidivados após
radioterapia externa, braquiterapia e/ou
cirurgia (neste caso se a recidiva pode ser
visualizada) podem também ser tratados
com a terapia focal.
O CAP pode receber indicação, desde
que respeitada a condição de risco da
doença e do paciente, para ser tratado
de forma individualizada, sob medida. t
REFERÊNCIAS
1. Bendhack ML, Miller S, Ackermann R. Surgical therapy of locally confined prostate carcinoma. Schweiz Rundsch Med Prax 1997 Nov
12;86(46):1819-24.
2. Sun T, Lee GS, Werner L, Pomerantz M, Oh
WK, Kantoff PW et al. Inherited variations in AR,
ESR1, and ESR2 genes are not associated with
prostate cancer aggressiveness or with efficacy
of androgen deprivation therapy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:1871-1878.
3. Desarnaud F, Geck P, Parkin C, Carpinito G,
Makarovskiy AN. Gene expression profiling of
the androgen independent prostate cancer
cells demonstrates complex mechanisms
mediating resistance to docetaxel. Cancer Biol
Ther 2011;11:204-2012.
4. Harada N, Ogawa H, Shozu M, Yamada K.
Genetic studies to characterize the origin of the
mutation in placental aromatase deficiency. Am
J Hum Genet 1992;51:666-672.
5. Dahlman-Wright K, Cavailles V, Fuqua SA,
Jordan VC, Katzenellenbogen JA, Korach KS
et al. International Union of Pharmacology.
LXIV. Estrogen receptors. Pharmacol Rev
2006;58:773-781.
6. Kumar P, Kamat A, Mendelson CR. Estrogen
receptor alpha (ERalpha) mediates stimulatory
effects of estrogen on aromatase (CYP19) gene
expression in human placenta. Mol Endocrinol
2009;23:784-793.
7. Sissung TM, Danesi R, Kirkland CT, Baum CE,
Ockers SB, Stein EV et al. Estrogen Receptor
{alpha} and Aromatase Polymorphisms Affect
Risk, Prognosis, and Therapeutic Outcome in
Men with Castration-Resistant Prostate Cancer
Treated with Docetaxel-Based Therapy. J Clin
Endocrinol Metab 2011;96:E368-E372.
8. Heindenreich A, Bellmut J, Bolla M, Joniau S,
Mason MD, Matveev V et al. European Association of Urology Guidelines: Prostate Cancer,
2011.
9. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB,
Schultz D, Blank K, Broderick GA et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy,
external beam radiation therapy, or interstitial
radiation therapy for clinically localized prostate
cancer. JAMA 1998 Sep 16;280(11):969-74.
10. Cooperberg MR, Cowan J, Broering JM,
Carroll PR. High-risk prostate cancer in the
United States, 1990-2007. World J Urol. 2008
Jun;26(3):211-8. Epub 2008 Mar 28.
11. Freeman A, Ogden C, Allen C, Emberton M.
High-intensity-focused ultrasound in the treatment of primary prostate cancer: the first UK
series. Br J Cancer 2009 Jul 7;101(1):19-26.
12. Uchida T, Nakano M, Shoji S, Omata T,
Harano Y, Nagata Y et al. Ten-year biochemical
disease-free survival after high intensity focused
ultrasound (HIFU) for localized prostate cancer:
comparison with three different generation
devices. Abstract. Presented at AUA 2009 –
Chicago.
13. Uchida T, Shoji S, Nakano M, Hongo S, Nitta M,
Usui Y et al. High-intensity focused ultrasound
as salvage therapy for patients with recurrent
prostate cancer after external beam radiation,
brachytherapy or proton therapy. BJU Int 2011
Feb; 107(3):378-82.
14. Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, Mason MD,
Matveev V, Mottet N et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology,
2010.
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