Tuberculose
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2017­4­28 Tuberculose ­ Versão para Impressão a a a Tuberculose Reproduzido de: DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original] MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica 8ª edição revista BRASÍLIA / DF – 2010 Tuberculose CID 10: A15 a A19 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição A Tuberculose e um problema de saúde prioritário no Brasil. O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15 ­ 54 anos) e do sexo masculino. Doença infecciosa, atinge principalmente o pulmão. A Tuberculose primária ocorre durante uma primoinfecção, e pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminação hematogênica, o que acontece em 5% dos primoinfectados, em geral nos primeiros dois anos apos a infecção. A Tuberculose pós­primária ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tanto pela infecção natural quanto pelo BCG. Dos primoinfectados, 5% adoecerão tardiamente, em consequência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativação endógena). Também pode ocorrer a reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior. Estes dois mecanismos não podem ser distinguidos clinicamente. Os pacientes com Tuberculose apresentam comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos. A tosse produtiva e o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primaria), que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose pulmonar e a forma mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual e de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressara clinicamente. Uma das formas mais graves e a Tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento sistêmico, quadro toxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais órgãos também podem ser acometidos por lesões idênticas. Agente Etiológico M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M. tuberculosis é constituído de varias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Mycobacterium tuberculosis. Reservatório O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em raras ocasiões, os primatas, aves e outros mamíferos O homem (principal) e o gado bovino doente (em algumas regiões especificas). Modo de Transmissão A Tuberculose e transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de Tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 1/10 2017­4­28 Tuberculose ­ Versão para Impressão Período de Incubação Apos a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em media, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primarias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses apos a infecção inicial. Período de Transmissibilidade Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não houver iniciado o tratamento. Com o início do esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças, com Tuberculose pulmonar, geralmente não são infectantes. Complicações Distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo, infecções respiratorias de repetição, formação de bronquiectasias, hemoptise, atelectasias, empiemas. Diagnóstico São fundamentais os seguintes métodos. Clínico Baseado nos sintomas e história epidemiológica. Os casos suspeitos de Tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referência, para investigação e confirmação do diagnóstico. Apos definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criança devera voltar para acompanhamento na Unidade Básica de Saúde. Laboratorial Exames bacteriológicos. Baciloscopia direta do escarro ­ É o método prioritário, permite identificar o doente bacilífero. Método simples e seguro, deve ser realizado por todos os laboratórios. A baciloscopia direta devera ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por três semanas e mais). Devera ser dada ênfase, para realização deste exame, em pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e nos contatos de Tuberculose pulmonar bacilíferos. Também e utilizada para acompanhar a evolução bacteriológica do paciente pulmonar, inicialmente positivo, durante o tratamento. O controle bacteriológico deve ser de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao termino do segundo, quarto e sexto mês de tratamento. Recomenda­se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: uma por ocasião da primeira consulta, e a segunda na manha do dia seguinte, ao despertar. Cultura de escarro ou outras secreções ­ É indicada para suspeitos de Tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro, e para o diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar, e também para o diagnóstico de Tuberculose em pacientes HIV positivo. Também esta indicada à solicitação desse exame acompanhado do teste de sensibilidade, nos casos de suspeita de resistência bacteriana as drogas, ou ao final do segundo mês de tratamento quando a baciloscopia se mantem positiva, retratamento após falência ao esquema básico ou reinicio apos abandono. Nos casos de suspeita de infecção por microbactérias não tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com aids, além de cultura, devera ser realizada a tipificação do bacilo. Exame radiológico ­ É auxiliar no diagnóstico da Tuberculose, justificando­se sua utilização, se possível, nos casos suspeitos. Este exame permite a identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de Tuberculose, ou de outras patologias. O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal, a exclusão de outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo daqueles que não responderam a quimioterapia. Tomografia computadorizada do tórax ­ Método diagnóstico útil, notadamente a tomografia computadorizada de alta resolução, em alguns casos em que a radiografia do tórax apresenta resultados imprecisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não permitir distinguir lesões antigas das lesões da Tuberculose ativa. No entanto, é método de maior custo e menor oferta, restrito aos centros de referência. Deve ser usado de forma individualizada, levando em consideração os recursos disponíveis e o custo­benefício, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem melhor diagnóstico diferencial com outras doenças. Broncoscopia ­ A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, a exemplo de lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biopsia brônquica, biopsia transbrônquica e http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 2/10 2017­4­28 Tuberculose ­ Versão para Impressão punção aspirativa com agulha podem ser uteis no diagnóstico da Tuberculose nas seguintes situações: formas negativas a baciloscopia, suspeita de outra doença pulmonar que não a Tuberculose, presença de doença que acomete difusamente o parênquima pulmonar, suspeita de Tuberculose endobrônquica ou pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV. Prova tuberculínica ­ Indicada, como método auxiliar, no diagnóstico da Tuberculose, em pessoas não vacinadas com BCG ou indivíduos infectados pelo HIV. A prova tuberculínica quando positiva, isoladamente, indica apenas a presença de infecção, e não e suficiente para o diagnóstico da Tuberculose doença. No Brasil, a tuberculina usada e o PPD RT23, aplicado por via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4° e 8°C, a tuberculina mantem­se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada, nem exposta à luz solar direta. A técnica de aplicação e o material utilizado, são padronizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e tem especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG. A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado, como casca de laranja. A leitura da prova tuberculínica e realizada de 48 a 72 horas apos a aplicação, podendo este prazo ser estendido para 96 horas, caso o paciente falte a consulta de leitura na data agendada. O maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável deve ser medido com régua milimetrada, e o resultado, registrado em milímetros. (Não será mais utilizada a classificação de forte ou fraco reator). A interpretação do resultado depende da probabilidade de infecção latente, do risco de adoecimento por TB, do tamanho do endurado e da idade. Observações em relação à prova tuberculínica ­ Algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como, por exemplo: Tuberculose grave ou disseminada, desnutrição, aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas, tratamentos com corticosteroide e drogas imunodepressoras, gravidez, etc. ­ Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos a prova tuberculínica. Enduração =5mm reflete infecção latente, para qual deve ser iniciada a quimioprofilaxia (ou tratamento da infecção latente) com isoniazida, apos exclusão de Tuberculose ativa. Para pacientes com enduração entre 0 e 4mm, e em uso de terapia antirretroviral, recomenda­se fazer o teste seis meses apos o inicio da terapia, devido a possibilidade de restauração da resposta tuberculínica e anualmente apos a recuperação (reconstituição) imune. ­ Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados ha ate 2 anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio, podendo alcançar 10mm ou mais. Exame anatomopatológico (histológico e citológico) ­ Sempre que possível, nas formas extrapulmonares, deve­se realizar a biopsia. No material colhido será feito o exame direto, a cultura e o exame anatomopatológico, para identificar o M. tuberculosis, ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com a Tuberculose. Exame bioquímico ­ São mais utilizados em casos de Tuberculose extrapulmonar, principalmente no derrame pleural, derrame pericárdico e meningoencefalite tuberculosa. Exame sorológico e de biologia molecular ­ Esses novos métodos são uteis para o diagnóstico precoce da Tuberculose, contudo a sensibilidade, especificidade e valores preditivos variáveis, aliados ao alto custo e complexidade, os inviabilizam como exames de rotina, ficando seu uso restrito a alguns centros de pesquisa. Observação: Exame sorológico anti­HIV deve ser oferecido o mais cedo possível a todo indivíduo com diagnóstico estabelecido de Tuberculose, independentemente da confirmação bacteriológica. O profissional de saúde deve abordar a possibilidade de associação das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico e tratamento precoces da infecção pelo HIV, realizando aconselhamento pré­teste. O teste anti­HIV deve ser realizado com o consentimento do paciente, observando­se o sigilo e confidencialidade do teste, utilizando­ se o algoritmo de diagnóstico com testes rápidos sempre que possível. Independente do resultado da testagem, deve ser realizado aconselhamento pós­teste. Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para um serviço ambulatorial especializado (SAE) no tratamento da infecção do HIV e aids, mais próximo de sua residência. Diagnóstico Diferencial Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 3/10 2017­4­28 Tuberculose ­ Versão para Impressão Tratamento O tratamento da Tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, no serviço de saúde mais próximo a residência do doente. Antes de iniciar a quimioterapia, e necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve­se explicar, em linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido ­ drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação, consequências advindas do abandono do tratamento, e possíveis efeitos adversos dos medicamentos. Principal estratégia do novo modelo de atenção ao paciente com Tuberculose, o DOTS, Estratégia de Tratamento Diretamente Observado, e fator essencial para se promover o real e efetivo controle da Tuberculose. A estratégia DOTS visa o aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção (pacientes pulmonares bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo­se o risco de transmissão da doença na comunidade. As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes: Isoniazida ­ H; Rifampicina ­ R; Pirazinamida ­ Z; Etambutol ­ E. Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda­se o uso das drogas, na forma de xarope ou suspensão. Em agosto de 2008, o Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, recomendou a inclusão do Etambutol, para adultos e adolescentes (>10 anos de idade), no tratamento de primeira linha da Tuberculose no Brasil. Desse modo, está recomendado o uso de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na primeira fase do tratamento durante dois meses seguidos de Rifampicina e Isoniazida durante quatro meses, mantendo dessa forma o regime de curta duração de 6 meses. Para crianças (< 10 anos de idade) continua a recomendação com 3 fármacos na 1a fase (RHZ) e 2 fármacos (RH) na 2a fase. 1ª fase (ou de ataque) ­ As 4 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos compostos por dosagens fixas de Rifampicina – 150mg, Isoniazida – 75mg, Pirazinamida – 400mg e Etambutol – 275mg. 2ª fase (ou de manutenção) ­ As 2 drogas preconizadas serão administradas em comprimidos com dosagens fixas de Rifampicina – 150mg e Isoniazida – 75mg. Estes comprimidos denominados dose fixa combinada (DFC) incorporam 2 ou 4 drogas em proporções fixas. O uso destas apresentações traz uma serie de vantagens para o controle da Tuberculose: Menor emergência de resistência bacteriana, uma vez que a DFC incorpora múltiplas drogas em um único comprimido e com isso diminui a chance de monoterapia; Facilita a prescrição médica e a entrega das drogas pela farmácia, o que pode ser altamente desejável em serviços de atenção básica onde os profissionais estão pouco familiarizados com o tratamento da Tuberculose; Número reduzido de comprimidos, o que pode melhorar a adesão do paciente ao tratamento. Apesar de todos os benefícios da DFC, ela não garante a ingestão dos comprimidos pelos pacientes. Portanto, e fundamental o controle efetivo do tratamento e a implementação do DOTS. Esquema básico para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) ­ 2RHZE/4RH Indicações Casos novos[1] ­ De todas as formas de Tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou não pelo HIV. ­ Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episodio) ou retorno apos abandono com doença ativa. Este esquema consiste em doses fixas combinadas (DFC) de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol por seis meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de quatro meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 42). Pode ser usado por gestantes em qualquer periodo da gestação, em dose plena. Quadro 42. Esquema básico para adultos e adolescentes – 2RHZE/4RH http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 4/10 2017­4­28 Regime Tuberculose ­ Versão para Impressão Fármacos e doses em mg Faixa de peso Unidades/dose Meses 2 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg 4RH Fase de manutenção RHa 300/200 ou 150/100 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 cápsula 300/200 1 cápsula 300/200 + 1 cápsula 150/100 2 cápsulas 300/200 4 a) As apresentações de RH em cápsulas de 300/200 e 150/100 deverão ser utilizadas até que as apresentações de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponíveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 são: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35 kg de peso; b) 3 comprimidos para 36 a 50 kg de peso; e c) 4 comprimidos para > 50 kg de peso.) Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientação de especialistas ou profissionais de unidades de referência, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2a fase, por mais três meses. Os casos de Tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referência (serviços ambulatorial especializado), em seu município ou em municípios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV). Observação: Em todos os casos de retratamento por recidiva ou retorno apos abandono preconiza­se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade antes de iniciar o tratamento. Quadro 43. Esquema Básico para crianças – 2 RHZ/4RH Regime Fármacos e doses em mg 2RHZ Fase intensiva R/H/Z 4RH Fase de manutenção R/H Faixa de peso Unidades/dose Até 20 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg Até 20 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg 10/10/35 mg/kg peso 300/200/1.000 mg/dia 450/300/1.500 mg/dia 600/400/2.000 mg/dia 10/10 mg/kg/dia 300/200 mg/dia 450/300 mg/dia 600/400 mg/dia Meses 2 4 Esquema para tuberculose meningoencefálica para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) – 2RHZE/7RH O esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em adultos e adolescentes consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 44). Quadro 44. Esquema para Tuberculose meningoencefálica – 2RHZE/7RH Regime Fármacos 2RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 7RH Fase de manutenção RHa 300/200 ou 150/100 Faixa de peso 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg Unidades/dose 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 cápsula 300/200 1 cápsula 300/200 + 1 cápsula 150/100 2 cápsulas 300/200 Meses 2 7 a) As apresentações de RH em cápsulas de 300/200 e 150/100 deverão ser utilizadas até que as apresentações de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponíveis. (As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 são: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35 kg de peso; b) 3 comprimidos para 36 a 50 kg de peso; e c) 4 comprimidos para > 50 kg de peso.) http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 5/10 2017­4­28 Tuberculose ­ Versão para Impressão Esquema para tuberculose meningoencefálica para crianças (menores de 10 anos de idade) – 2RHZ/7RH O esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em crianças (menores de 10 anos de idade) consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZ seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 45). Quadro 45. Esquema para Tuberculose meningoencefálica – 2RHZ/7RH Regime Fármacos e doses em mg 2RHZ Fase intensiva R/H/Z 7RH Fase de manutenção R/H Faixa de peso Unidades/dose Até 20 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg Até 20 kg 20 a 35 kg 36 a 50 kg > 50 kg 10/10/35 mg/kg peso 300/200/1.000 mg/dia 450/300/1.500 mg/dia 600/400/2.000 mg/dia 10/10 mg/kg/dia 300/200 mg/dia 450/300 mg/dia 600/400 mg/dia Meses 2 7 Para todos os casos (crianças, adolescentes e adultos): A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do diagnóstico de Tuberculose meningoencefálica. Nos casos de tuberculose meningoencefálica, em qualquer idade, recomenda­se o uso de corticosteroides (prednisona, dexametasona ou outros), por um periodo de 1 a 4 meses, no inicio do tratamento. Na criança, a prednisona e administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, ate a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteroide, aplicar a tabela de equivalência entre eles. A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deve ser iniciada o mais cedo possível. Esquema para falência do esquema básico ­ Para os casos de suspeita de falência (veja definição de falência no item Notificação deste capitulo) ao esquema básico, devem ser solicitados a cultura com identificação e teste de sensibilidade. Estes pacientes devem ser encaminhados a unidade de referência para avaliação e definição do esquema terapêutico a ser instituído baseado no teste de sensibilidade aos fármacos. Ate que a unidade básica receba o resultado destes exames e encaminhe o paciente para referência, o esquema básico deve ser mantido. Estão abolidos os esquemas IR e III. Além dos suspeitos de falência aos tuberculostáticos, os pacientes que apresentam as seguintes condições também deverão ser encaminhados para uma unidade de referência: Evidências clínicas de hepatopatia aguda (hepatite medicamentosa ou menos comumente viral), ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica, hepatite viral B ou C); Evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise); Infecção pelo HIV ou aids (para esta situação, a referência será o SAE; Manifestação clínica de efeitos adversos maiores ou intolerância medicamentosa de difícil manejo. Os pacientes que não se curam apos tratamento com os esquemas padronizados pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT/SVS/MS, podem ser portadores de bacilos resistentes aos tuberculostáticos. A resistência deve ser confirmada por testes laboratoriais e é definida como: ???? Monorresistência ­ Resistência a um fármaco. ???? Polirresistência ­ Resistência a mais de um fármaco que não rifampicina e isoniazida. ???? Multirresistência ­ Resistência simultânea a, pelo menos, rifampicina e isoniazida. ???? Resistência extensiva aos fármacos ­ Resistência a rifampicina e isoniazida, acrescida de resistência a uma fluoroquinolona e um medicamento injetável de segunda linha. Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referência que cumpram as normas de biossegurança, e estejam credenciados pelas coordenações municipais e estaduais de Tuberculose. Em todos os esquemas, a medicação e de uso diário, e deverá ser administrada, de preferência, em uma única tomada em jejum ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 6/10 2017­4­28 Tuberculose ­ Versão para Impressão Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicação, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas. A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso desse medicamento, receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais. Reações adversas ao uso de drogas antituberculose ­ A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de Tuberculose, consegue completar o tempo recomendado, sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados as reações são diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem a dose, horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e coinfecção pelo HIV. A conduta adequada esta apresentada, de forma esquemática, nos quadros abaixo, conforme a classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5 a 20% dos casos, e são assim classificados, porque não implicam em modificação imediata do esquema padronizado (Quadro 46); os efeitos maiores são aqueles que implicam interrupção, ou alteração do tratamento e são menos frequentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados (Quadro 47). Quadro 46. Efeitos menores Efeitos Irritação gástrica (náusea, vômito) epigastralgia e dor abdominal Artralgia ou artrite Neuropatia periférica (queimação das extremidades) Cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência) Suor e urina cor de laranja Prurido cutâneo Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Febre Drogas Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Pirazinamida Isoniazida Isoniazida Etambutol Condutas Reformular os horários de administração da medicação e avaliar a função hepática Isoniazida Orientar Rifampicina Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Rifampicina Isoniazida Orientar Medicar com ácido acetilsalicílico Medicar com piridoxina (vit B6) Medicar com anti­histamínico Orientação dietética (dieta hipopurínica) Orientar Quadro 47. Efeitos maiores Efeitos Drogas Exantemas Estreptomicina Rifampicina Hipoacusia Estreptomicina Vertigem e nistagmo Estreptomicina Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma Isoniazida Substituir por estreptomicina + etambutol Neurite ótica Etambutol Isoniazida Substituir Todas as drogas Suspender o tratamento temporariamente até resolução Rifampicina Dependendo da gravidade, suspender o Hepatotoxicidade (vômitos, hepatite, alteração das provas de função hepática) Trombocitopenia, Condutas Suspender o tratamento Reintroduzir o tratamento, droga a droga, após resolução Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes Suspender a droga e substituí­la pela melhor opção Suspender a droga e substituí­la pela melhor opção http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 7/10 2017­4­28 leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite Tuberculose ­ Versão para Impressão Isoniazida tratamento e reavaliar o esquema de tratamento Nefrite intersticial Rifampicina, principalmente intermitente Suspender o tratamento Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal Pirazinamida Suspender o tratamento Características Epidemiológicas A Tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais, de importância prática. A prevalência observada e maior em áreas de grande concentração populacional, e precárias condições socioeconômicas e sanitárias. A distribuição da doença e mundial, com tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Nas áreas com elevada prevalência de infecção pelo HIV, vem ocorrendo estabilização, ou aumento do numero de casos e óbitos por Tuberculose. Estão mais sujeitos a doença, indivíduos que convivam (contatos) com doente bacilífero, determinados grupos com redução da imunidade, silicóticos e pessoas que estejam em uso de corticosteroides, ou infectados pelo HIV. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos O principal objetivo da vigilância epidemiológica e identificar as possíveis fontes de infecção. Deve ser feita investigação epidemiológica, entre os contatos de todo caso novo de Tuberculose e, prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilíferos, devido ao maior risco de infecção e adoecimento que esse grupo apresenta. Notificação Doença de notificação compulsória e investigação obrigatória. Definição de Caso Suspeito Todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de Tuberculose pulmonar: tosse por três ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame radiológico. Paciente com imagem compatível com tuberculose. Confirmado Critério clínico laboratorial Tuberculose pulmonar bacilífera ­ Paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de Tuberculose. Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK) ­ É o paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva, e achados clínicos ou outros exames complementares, que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de Tuberculose. Tuberculose extrapulmonar ­ Paciente com evidências clínicas, achados laboratoriais, inclusive histopatológicos compatíveis com Tuberculose extrapulmonar ativa, em que o médico toma a decisão de tratar com esquema especifico; ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M. tuberculosis, de material proveniente de uma localização extrapulmonar. Critério clínico­epidemiológico ­ O raciocínio diagnóstico deve desenvolver­se, a partir do exame clínico, dos dados epidemiológicos e da interpretação dos resultados dos exames solicitados. Em situações em que o diagnóstico laboratorial não pode ser realizado, o clínico pode confirmar o caso pelo critério clínico epidemiológico, principalmente, quando de história de contato com doentes de Tuberculose, fator de importância primordial para a suspeição diagnóstica. Casos suspeitos que, apesar de sintomatologia compatível, apresentaram resultados negativos nos exames laboratoriais. Principalmente, quando se confirma outra patologia, na busca de diagnóstico diferencial. MEDIDAS DE CONTROLE http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 8/10 2017­4­28 Tuberculose ­ Versão para Impressão Diagnóstico e tratamento – A procura de casos de Tuberculose deve ser, prioritariamente, efetuada nos sintomáticos respiratórios (indivíduos com tosse por três ou mais semanas), que deverão ser submetidos a baciloscopia direta do escarro no momento da consulta, e solicitação de outra amostra a ser colhida no dia seguinte. Sempre que necessário, outros exames deverão ser solicitados para elucidação diagnóstica. Deve­se avaliar mensalmente o doente e a evolução do tratamento, realizando­se, nos casos novos pulmonares com baciloscopia positiva (BK +), o controle bacteriológico, de preferência mensal e, obrigatoriamente, ao termino do segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Para todos os pacientes com baciloscopia positiva ao final do 2° mês de tratamento, devera ser solicitado cultura e teste de sensibilidade. Quando houver indicação de internação de pacientes com Tuberculose, devem ser adotadas medidas de isolamento respiratório, especialmente tratando­se de pacientes bacilíferos e resistentes aos fármacos antituberculose. Deve­se internar o doente em hospitais que tenham poder de resolução para os motivos que determinaram a sua internação, não sendo obrigatório que sejam hospitais especializados em pneumologia. Controle de contato ­ Indicado, prioritariamente, para contatos que convivam com doentes bacilíferos especialmente os intradomiciliares, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento, e nos adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificação da possível fonte de infecção. Imunização ­ A vacina BCG, sigla decorrente da expressão bacilo de Calmette­Guërin, e preparada a partir de uma cepa derivada do M. bovis, atenuada por sucessivas passagens através de meio de cultura. A vacina BCG confere poder protetor as formas graves de Tuberculose, decorrentes da primoinfecção. No Brasil, e prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria n° 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministério da Saúde. Recomenda­se o adiamento da aplicação da vacina, nos seguintes casos: peso ao nascer inferior a 2kg; reações dermatológicas na área de aplicação; doenças graves; uso de drogas imunossupressoras. Ha contraindicação absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficiências congênitas ou adquiridas, exceto recém­nascidos e crianças soropositivas para HIV, ou filhos de mães com aids, que não apresentem os sintomas da doença. Os adultos infectados pelo HIV (sintomáticos ou assintomáticos), não deverão ser vacinados se apresentarem contagem de linfócitos T (CD4+) abaixo de 200 células/mm3. Tratamento preventivo da tuberculose – Nesta edição estaremos adotando o termo tratamento da infecção latente em substituição ao termo genérico quimioprofilaxia. Prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia primária ­ Recomenda­se a prevenção da infecção tuberculosa em recém­nascidos coabitantes de caso índice bacilífero. Nestes casos, o recém­ nascido não devera ser vacinado ao nascer. A Isoniazida (H) e administrada por três meses e, apos esse periodo, faz­se a prova tuberculínica. Se a criança tiver PT =5mm, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; caso contrario, interrompe­se o uso da Isoniazida e vacina­se com BCG. Tratamento da infecção latente ou quimioprofilaxia secundária – O tratamento da infecção latente com isoniazida reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Esta variação se deve a duração e a adesão ao tratamento. O numero de doses tomadas tem se revelado mais importante do que o uso diário do medicamento. Portanto, mesmo que o indivíduo não use a H todos os dias, e importante insistir para que complete o numero de doses do tratamento, mesmo depois de decorrido o tempo pré­estabelecido pelo médico. O numero mínimo de doses preconizadas e de 180 (podendo ser tomado num periodo entre 6 e 9 meses). Fármaco utilizado Isoniazida ­ Na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, ate a dose máxima de 300 mg/dia. Indicações ­ A indicação do uso da H para tratamento da ILTB depende de três fatores: a idade, a probabilidade de infecção latente e o risco de adoecimento. Em adultos e adolescentes ­ Em adultos e adolescentes (>10 anos) com infecção latente por M. tuberculosis, a relação risco­beneficio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade e um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida. Pelo elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda­se: Mais de 65 anos apenas em caso de alto risco de adoecimento. Idade entre 50 e 65 anos devem ser tratados em caso de risco moderado ou alto. Menos de 50 anos devem ser tratados em caso de risco leve, moderado ou alto. Quadro 48. Risco relativo estimado de adoecimento entre indivíduos com infecção latente por M. tuberculosis Alto risco Aidsa http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 Risco relativo estimado 110­170 9/10 2017­4­28 Tuberculose ­ Versão para Impressão HIVa Transplantados em terapia imunossupressora Silicose Insuficiência renal em diálise Neoplasia de cabeça e pescoço Contatos Infecção latente adquirida recentemente (há menos de 2 anos) Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB Uso de inibidores do TNF­a Indígenas Risco moderado Uso de corticosteroides (> 15 mg de prednisona por >1 mês) Diabetes mellitus Crianças que adquiriram infecção latente até os 4 anos Risco leve Baixo peso (<85% do peso ideal) Tabagistas (1 maço/dia) Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia Referência (risco muito baixo) Indivíduo com ILTB sem fatores de risco e radiografia de tórax normal 50­110 20­74 30 10­25 16 15 15 6­19 1,7­9 5,8­22 Risco relativo estimado 4,9 2­3,6 2,2­5 Risco relativo estimado 2­3 2­3 2 Risco relativo estimado 1 Radiografia de tórax normal e: ­ PT = 5mm; ­ contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos independentemente da PT; ­ PT < 5 mm com registro documental de ter tido PT = 5mm e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião. Radiografia de tórax anormal ­ presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa através de exames de escarro, radiografias anteriores e se necessário, TC de tórax), independentemente do resultado da PT. Educação em Saúde ­ Além das medidas descritas acima, e necessário esclarecer a comunidade, quanto aos aspectos importantes da doença, sua transmissão, prevenção e tratamento. O desconhecimento leva a discriminação do doente, no âmbito familiar e profissional. O afastamento compulsório do trabalho contribui para o agravamento do sofrimento do paciente. SOBRE OS DIREITOS AUTORAIS DO DOCUMENTO Consta no documento: “Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.” O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente. [1] Caso novo: paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose. http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/1829/imprimir.aspm?codConteudo=1829 10/10
