www.pneumoatual.com.br ISSN 1519

Tuberculose
Autores
1
Edimar Pedrosa Gomes
2
Erich Vidal Carvalho
3
Júlio César Abreu de Oliveira
Publicação: Set-2000
Revisão: Nov-2005
1 - Qual o impacto epidemiológico da tuberculose?
A Organização Mundial de Saúde, em publicação de 1995, estimou a presença de oito milhões
de casos novos de tuberculose ativa no mundo, somente no ano de 1990, com
aproximadamente 2,6 milhões de mortes naquele ano. Atualmente, no mundo, existem
aproximadamente dois bilhões de indivíduos infectados, a grande maioria em países
subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.
Os países de maior incidência da tuberculose são a Índia, China, Indonésia, Bangladesh,
Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e o Brasil.
A condição sócio-econômica do Brasil, com grandes bolsões de pobreza nas cidades mais
populosas, a emergência da AIDS e a presença de um sistema de saúde deficiente no sentido
de promoção e cuidados básicos da saúde estão entre os fatores responsáveis por tamanha
incidência. Veja alguns números da tuberculose no Brasil e no mundo:
Número de casos novos de tuberculose por ano
Alguns países entre os de maior incidência de tuberculose
1985
1990
1995
1996
Índia
1.168.804
1.519.182
1.214.876
1.300.935
China
226.899
375.481
357.829
469.358
Filipinas
151.028
317.008
235.496
276.295
Rússia
64.644
50.641
84.980
111.075
Brasil
84.310
84.990
91.013
85.860
Alguns países para comparação com o Brasil
1985
1990
1995
1996
Argentina
15.987
12.309
13.433
13.397
México
15.017
14.437
11.329
10.852
Cuba
680
546
1.607
1.579
Eua
22.201
25.701
22.860
21.337
Reino Unido
6.666
5.908
6.176
6.238
Itália
4.133
4.246
5.627
4.155
Esses números não representam a total realidade, em função da subnotificação dos doentes
diagnosticados, das dificuldades diagnósticas de alguns doentes e da presença de enfermos
que não chegam aos serviços de saúde. Atualmente, o Ministério da Saúde estima a presença
de 50 milhões de infectados, com o surgimento de 110.000 casos novos e a ocorrência de
6.000 óbitos por ano. Apesar do alcance do Programa Nacional de Controle da Tuberculose,
com a notificação de 70% dos casos estimados e cura de 75% dos doentes, a situação da
doença continuou estável na década de noventa, sendo mais grave do que em outros países
latino-americanos.
2 - Quais são as principais características microbiológicas do bacilo da tuberculose?
O bacilo da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch (BK),
em homenagem ao cientista que o isolou pela primeira vez em 1882. O termo Mycobacterium,
derivado do grego (myces = fungo) deve-se a sua característica de espalhar-se difusamente
em seu crescimento nos meios de cultura, de forma semelhante a um fungo.
1
Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF
Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF; Especialista em
Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
3
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia
pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
O bacilo da tuberculose é aeróbio estrito, tem crescimento e duplicação lentos, não forma
esporos e não produz toxina. Ele é capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagócitos
(intracelular facultativo). Sua principal característica é a presença de um envelope celular
composto de macromoléculas (peptideoglicanas, arabinogalactana e ácido micólico),
lipopolissacárides e lipoarabinomannan. O ácido micólico, o principal componente deste
envelope, é o responsável pela característica de álcool e ácido resistência do bacilo durante
sua coloração pelo Ziehl-Neelsen.
A cultura do M. tuberculosis é lenta, levando de 3 a 6 semanas para o crescimento do bacilo.
Os meios de cultura mais comumente usados são o de Lowenstein-Jensen, à base de
albumina e ágar, e o de Middlebrook 7H-11, à base de ovo e batata. Outros meios de cultura
têm sido desenvolvidos na tentativa de isolamento mais rápido do bacilo, como, por exemplo, o
sistema BACTEC, capaz de isolar o BK entre 5 e 10 dias. Os altos custos dos equipamentos
necessários limitam a utilização dessas novas técnicas no Brasil.
3 - Como se transmite a tuberculose?
A transmissão da tuberculose dá-se pela inalação do bacilo, eliminado em gotículas
respiratórias (gotículas de Flügge). As partículas maiores depositam-se no chão, enquanto as
menores sofrem uma rápida evaporação, dando origem a um núcleo seco, núcleo de Wells,
que contém de um a três bacilos, que depois de inalados poderão chegar até os alvéolos.
A contagiosidade da tuberculose depende:
• da extensão da doença (por exemplo, as formas extensas, com cavidades, têm maior
potencial de transmissão em função da maior população de bacilos e maior eliminação
dos mesmos);
• da presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções respiratórias (ex:
espirro, tosse, fala, canto);
• de condições ambientais (ambientes bem ventilados e a luz ultra-violeta diminuem a
permanência do bacilo e sua viabilidade);
• do tempo de exposição entre o doente e o contactante (ex: o maior risco de infecção
ocorre nos prolongados contatos intra-domiciliares).
Outras formas mais raras de transmissão da tuberculose já foram descritas, tais como a
transmissão através de broncoscópios contaminados, através de contatos com lesões cutâneas
ou de partes moles (abscessos) e através de tecidos contaminados durante necropsias.
4 - Como se dá o desenvolvimento do BK no organismo após sua transmissão?
Após a transmissão do BK pela via inalatória, quatro situações podem ocorrer: a eliminação do
BK pelas defesas do hospedeiro, o desenvolvimento de uma infecção latente (primo-infecção
ou infecção tuberculosa), o desenvolvimento progressivo da tuberculose (tuberculose primária),
a ativação da doença vários anos depois (reativação endógena ou tuberculose pós-primária).
Eliminação do bacilo
Em algumas circunstâncias, o bacilo inalado pode ser fagocitado e destruído por macrófagos
alveolares, antes de se multiplicar e causar qualquer inflamação ou mesmo resposta
imunológica do hospedeiro. Essa eliminação do BK depende de sua virulência e de sua
viabilidade ao chegar ao alvéolo, da capacidade dos macrófagos, a qual é determinada por
fatores genéticos e estímulos inespecíficos que chegaram ao alvéolo em condições prévias (ex:
outros germes).
Infecção latente
Quando os bacilos não são eliminados, eles se proliferam no interior dos macrófagos, os quais
liberam citocinas e atraem outras células inflamatórias (macrófagos, monócitos e neutrófilos).
Essa reação inflamatória local forma o granuloma e coincide com o surgimento da imunidade
celular, caracterizada pela positividade ao teste tuberculínico (PPD). Esse granuloma no
pulmão é chamado de foco de Ghon.
Persistindo a replicação dos bacilos, eles podem alcançar a drenagem linfática e o gânglio
satélite. O conjunto formado pelo foco de Ghon, a linfangite e a adenopatia satélite é chamado
de complexo de Ranke.
Ainda nesse período, os bacilos podem alcançar a circulação sangüínea e se alojarem em
diferentes órgãos. Os bacilos podem alcançar a circulação por via linfática, até o duto torácico,
que drena para a subclávia, ou por invasão direta de capilares a partir do foco pulmonar, ou por
retorno à circulação de células inflamatórias contendo BK no seu interior.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Em função da imunidade celular adquirida, esses bacilos têm sua proliferação controlada,
impedindo a progressão para a tuberculose doença em 95% dos pacientes. Nessa situação
ocorreu uma disseminação hematogênica ou bacilemia assintomática.
Tuberculose primária
Em 5% dos pacientes, a resposta imunológica não é suficiente para impedir a proliferação do
BK e a tuberculose primária, também conhecida como da criança, pode se desenvolver.
Conceitualmente, considera-se tuberculose primária aquela que se desenvolve nos primeiros
cinco anos após a primo-infecção ou infecção tuberculosa. Mais comumente, a tuberculose
primária acomete os pulmões e gânglios satélites dos hilos, mediastino ou peribrônquicos,
podendo levar a oclusão dos mesmos, constituindo a epituberculose (ver pergunta sobre
tuberculose primária).
As formas extrapulmonares da tuberculose ocorrem após a disseminação hematogênica do
foco primário e são, na maioria das vezes, formas de tuberculose primária (ver pergunta sobre
tuberculose extrapulmonar). Quando a disseminação hematogênica é maciça, e sintomática, o
que ocorre com maior freqüência em crianças e adultos imunossuprimidos, tem-se a
tuberculose miliar, um quadro grave, caracterizado por lesões micronodulares disseminadas
pelos pulmões, podendo ainda acometer outros órgãos.
Reativação endógena
Resulta da reativação lenta e progressiva de bacilos que se encontravam quiescentes.
Condições de imunossupressão do hospedeiro podem determinar essa reativação endógena,
como a infecção pelo HIV, insuficiência renal ou hepática, diabetes, linfoma, corticoterapia,
idade avançada etc. Às vezes, pode ocorrer de uma reinfecção exógena, que é muito difícil de
ser diferenciada da reativação endógena, mas que do ponto de vista prático não altera a
conduta. A reativação ocorre predominantemente nos pulmões, resultando na tuberculose
pulmonar, na sua forma pós-primária ou do adulto (ver perguntas sobre tuberculose pulmonar
do adulto).
5 - Quais são os fatores de risco para tuberculose pulmonar?
Os fatores de risco podem ser divididos em algumas categorias:
Fatores externos que facilitam a infecção pelo bacilo:
• residência em regiões de maior prevalência da doença;
• residência em asilos, presídios, hospitais psiquiátricos ou de doentes crônicos;
• profissionais da área da saúde.
Fatores de intrínsecos que favorecem a infecção:
• predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilo;
• raça: a raça negra parece ser mais susceptível à infecção pelo bK.
Fatores intrínsecos que favorecem a reativação endógena:
• predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilo;
• pacientes que após a infecção primária permanecem com infiltrado retículo-nodular em
ápice, talvez sugerindo que houve um inóculo maior ou uma resposta imunológica
menor, que resultou em um quadro subclínico da doença, mais passível de reativação;
• características fenotípicas: indivíduos magros, altos e astênicos parecem ser mais
susceptíveis, sem que haja, até o momento, uma explicação para tal fato;
• idade: os idosos são mais propensos, provavelmente por queda da imunidade celular;
• condições clínicas associadas a maior risco de tuberculose:
o AIDS;
o diabetes mellitus;
o insuficiência renal crônica;
o silicose;
o corticoterapia;
o desnutrição;
o gastrectomia (alguns autores creditam o risco aumentado à desnutrição);
o alcoolismo e uso de drogas ilícitas;
o neoplasias;
o transplantes;
o tabagismo: risco discutível, em função do grande número de variáveis que
causam confusão, como o alcoolismo, drogas ilícitas, fatores sócioeconômicos.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Fatores sócio-econômicos:
• condições de estresse aumentam as chances de reativação endógena da tuberculose.
Algumas vezes, essas condições estão associadas simultaneamente à reinfecção
exógena, como pessoas sem-teto, presidiários, imigrantes, períodos de guerra.
6 - Qual a apresentação clínica da tuberculose pulmonar do adulto?
Na maior parte das vezes, a tuberculose pulmonar do adulto dá-se a partir da reativação
endógena de um foco latente, habitualmente nas zonas superiores (lobos superiores ou
segmentos apicais dos lobos inferiores). O quadro clínico dessa condição é discutido a seguir.
O principal sintoma é a tosse, que pode ser seca inicialmente, mas tende a tornar-se produtiva
com a evolução da doença, com expectoração purulenta, acompanhada ou não de
hemoptóicos. A dor torácica é menos freqüente e a presença de dispnéia vai depender da
extensão do comprometimento pulmonar. A febre está presente em mais de 50% dos pacientes
com tuberculose pulmonar, sendo muitas vezes acompanhada de sudorese noturna. Outros
sintomas constitucionais são referidos com freqüência, como a adinamia, anorexia, fraqueza.
Muitas vezes o início dos sintomas, principalmente da tosse e dos sintomas constitucionais, é
insidioso, chegando o paciente com história de mais de um mês de evolução. A maior parte dos
pacientes, quando chega ao atendimento médico, já apresenta perda de peso.
Em pacientes infectados pelo HIV, com nível sérico de CD4 inferior a 200cel/mm³ ou linfócitos
inferior a 1000cel/mm³, deve-se ficar atendo para o diagnóstico de tuberculose na presença de
qualquer sintoma respiratório e quadros de febre de origem indeterminada. A alta freqüência de
manifestações atípicas da tuberculose justifica esta conduta de busca ativa.
As alterações ao exame físico não são extensas, geralmente restringindo-se à presença de
ruídos adventícios (estertores e, às vezes, roncos) nas regiões acometidas. Pode ocorrer ainda
a presença de sopro cavitário.
7 - Quais são as alterações radiográficas mais comuns na tuberculose pulmonar do
adulto?
Os segmentos mais freqüentemente acometidos são o apical e/ou posterior do lobo superior
direito, apicoposterior do lobo superior esquerdo e os superiores dos lobos inferiores. As
principais alterações encontradas são as imagens alveolares com variáveis coalescências,
raramente formando uma imagem de consolidação, às vezes com cavitações, sendo as
cavidades bem definidas, com paredes espessas, geralmente sem níveis hidroaéreos. Os
segmentos envolvidos muitas vezes apresentam redução volumétrica. O envolvimento inicial
tende a ser unilateral, mas com a progressão da doença o pulmão contra-lateral pode ser
envolvido, assim como as regiões inferiores dos pulmões.
Apresentações radiográficas atípicas são descritas em torno de 30% dos casos em diferentes
séries. São elas:
• imagens alveolares em lobos inferiores;
• derrame pleural;
• nódulo solitário de pulmão;
• massas;
• linfadenopatia hilar, paratraqueal ou mediastinal;
• atelectasias (às vezes associadas à linfadenopatia);
• pneumotórax;
• padrão miliar (micronódulos com distribuição difusa em ambos os pulmões).
8 - Qual a apresentação clínica da tuberculose pulmonar da criança?
O quadro clínico da tuberculose pulmonar da criança é, muitas vezes, inespecífico. A criança
pode apresentar-se com irritabilidade, anorexia, adinamia, febre, sudorese noturna, com
emagrecimento ou sem ganhar peso. A tosse é o sintoma respiratório mais comum, podendo
ser seca ou produtiva. A hemoptise pode ocorrer em escolares e adolescentes. A dispnéia
ocorre nas formas mais graves e a dor torácica é menos comum. Uma apresentação
relativamente freqüente é a de uma criança com quadros pneumônicos de repetição, ou com
pneumonia que não melhora, ou melhora parcialmente, com antibióticos. O exame físico é
freqüentemente normal ou com discretas alterações, como estertores ou sibilos localizados.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Mais raramente, a tuberculose pulmonar da criança pode cursar com o alargamento intenso de
linfonodos peribrônquicos, os quais podem determinar hiperinsuflação ou atelectasia distais, ou
sofrerem erosão para dentro da luz brônquica, originando uma extensa pneumonia tuberculosa.
Alguns sintomas e sinais não respiratórios podem estar presentes e auxiliam no diagnóstico.
Os principais são os relacionados com as manifestações de hipersensibilidade (eritema
nodoso, conjuntivite flictenular e dores articulares), hepatomegalia, esplenomegalia e sinais de
irritação meníngea. Algumas vezes, a tuberculose pulmonar da criança é assintomática, sendo
diagnosticada pela busca ativa da doença em contactantes intradomiciliares de pacientes
bacilíferos, por meio de radiografia de tórax. A história de contato com paciente com
tuberculose, sobretudo dentro de casa, é muito importante para o diagnóstico de tuberculose
da criança.
9 - Quais são as alterações radiográficas mais comuns na tuberculose pulmonar da
criança?
Como o quadro clínico da tuberculose pulmonar da criança é inespecífico, as alterações na
radiografia de tórax são muito importantes para a suspeita diagnóstica. As adenomegalias
hilares, mediastinais ou paratraqueais são alterações freqüentes e muito sugestivas no
diagnóstico de tuberculose da criança. Imagens alveolares também podem ocorrer, podendo
confundir com quadros pneumônicos inespecíficos. Geralmente as imagens alveolares não
cursam com áreas de cavitação. Também podem ser encontradas imagens de atelectasia,
decorrentes de compressões extrínsecas de brônquios por adenomegalias, ou de derrame
pleural. A presença do padrão miliar (imagens micronodulares distribuídas bilateralmente)
sugere fortemente o diagnóstico, mas ocorre somente nas formas mais graves, de
disseminação hematogênica maciça.
10 - Como é feito o diagnóstico microbiológico da tuberculose?
Análise do escarro
A tentativa do diagnóstico microbiológico inicia-se com a pesquisa de BAAR (bacilos álcoolácido resistentes) no escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen. Devem ser estudadas
inicialmente três amostras, colhidas preferencialmente pela manhã e em dias consecutivos.
Amostras adicionais podem ser necessárias. Os pacientes com formas cavitárias têm maior
positividade. O Ministério da Saúde indica que a coleta de escarro deve ser feita em todos os
pacientes com queixas de tosse e expectoração há mais de três semanas e pacientes com
alterações radiográficas pulmonares.
A cultura do escarro não é realizada de rotina em todos os pacientes. Naqueles onde há maior
probabilidade de tuberculose multirresistente (por exemplo, pacientes HIV-positivos, pacientes
que abandonaram o tratamento ou o fizeram de forma incorreta), a cultura e o antibiograma são
recomendados. Nos pacientes com pesquisa de BAAR negativa nas primeiras três amostras, a
cultura também deve ser realizada na tentativa de aumentar a possibilidade diagnóstica. Em
casos de suspeita de resistência bacteriana, a cultura deve ser realizada, seguida do teste de
sensibilidade do bacilo às drogas.
Escarro induzido
Em pacientes com tosse sem expectoração, deve-se tentar induzir a eliminação de secreção
através da nebulização com solução de NaCl a 3%. Muitas vezes o escarro obtido não se
mostra purulento, mas mesmo assim deve ser analisado. Nesses procedimentos,
habitualmente o paciente apresenta tosse intensa, com risco de contágio importante. Sendo
assim, a nebulização deve ser realizada em ambientes isolados e bem ventilados e as pessoas
em contato com o paciente durante o procedimento devem usar máscaras eficientes.
Aspirado gástrico
A análise do aspirado gástrico, colhido pela manhã, após 8 a 10 horas de jejum, é uma prática
pouco utilizada, mas recomendada quando os métodos acima são ineficazes. Pela
disponibilidade crescente da broncoscopia e sua maior positividade, o estudo do lavado
gástrico diminuiu em importância, mas deve ser lembrado como uma alternativa para o
diagnóstico microbiológico da tuberculose.
Material colhido por broncoscopia
A broncoscopia deve ser realizada quando os procedimentos acima foram ineficazes para o
diagnóstico de um indivíduo com suspeita clínica e radiográfica de tuberculose pulmonar. Por
meio dela podem ser realizados o lavado broncoalveolar, o escovado brônquico (pouco usado
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
em nosso meio) e a biópsia transbrônquica. Em todas as condições, o material deve ser
encaminhado para pesquisa de BAAR e para cultura de BK. Nas biópsias transbrônquicas, a
presença de granuloma com necrose caseosa, mesmo sem a identificação do bacilo, é
fortemente sugestiva de tuberculose e autoriza o tratamento. Nesses casos deve ser certificada
a ausência de fungos através de colorações específicas para esses agentes.
Após o procedimento, deve ser feita a esterilização química do aparelho, pela possibilidade de
transmissão do bacilo. É comum a intensificação da tosse após a broncoscopia. Sendo assim,
na manhã seguinte ao exame, deve-se repetir a pesquisa de BAAR e a cultura de BK no
escarro.
Biópsia pulmonar (a céu aberto ou por videotoracoscopia)
A realização de biópsia pulmonar para o diagnóstico de tuberculose é uma conduta de
exceção. Isso ocorre em função das possibilidades diagnósticas menos invasivas descritas
acima e pela possibilidade do tratamento de prova (ou prova terapêutica), que pode ser
indicado em situações específicas, desde que de forma muito criteriosa (ver pergunta sobre
tratamento de prova da tuberculose pulmonar).
O diagnóstico de tuberculose pela biópsia pulmonar pode ocorrer em situações clínicas onde
ele não era o mais provável (ex: em quadros pulmonares agudos alveolares difusos), ou
durante a investigação de um nódulo pulmonar solitário, ou durante as investigações de
quadros clínicos onde a hipótese de câncer de pulmão também estava presente.
11 - Quais são os outros métodos disponíveis para o diagnóstico microbiológico da
tuberculose?
PCR (reação em cadeia da polimerase)
A PCR pode ser realizada para o diagnóstico de tuberculose em pacientes com suspeita clínica
e/ou radiológica, com baciloscopia do escarro e/ou do lavado brônquico negativa. Nesses
casos, os estudos mostram uma sensibilidade de 40 a 75%, com especificidade de 95%, nas
amostras de escarro. Em nosso meio, onde a prevalência da tuberculose é alta, o resultado de
PCR positivo para a tuberculose, na vigência de um quadro clínico e radiológico compatíveis, é
suficiente para que se inicie o tratamento de tuberculose. O exame pode manter-se positivo
meses após o término do tratamento e cura do paciente, não servindo, portanto, para
acompanhamento do tratamento. Existem dois "kits" comerciais aprovados pelo FDA para o
diagnóstico de tuberculose por PCR: Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test (GenProbe Inc., EUA) e AMPLICOR Mycobacterium Tuberculosis Test (Roche, EUA).
Testes sorológicos
Os testes sorológicos mais comumente usados no diagnóstico da tuberculose utilizam a técnica
de ELISA. Eles não apresentam, ainda, sensibilidade e especificidade suficientes para serem
recomendados na prática clínica.
Hemocultura:
Está indicada nos casos de portadores de HIV ou com AIDS em que se suspeita de doença
micobacteriana disseminada.
Teste de detecção da produção de CO2
Método radiométrico ou por sensores ópticos que detectam a presença de CO2 isotopicamente
marcado e presente no meio de cultura aonde se inoculou o espécime a ser pesquisado. O
método permite maior rapidez no diagnóstico por meio de cultura, assim como maior facilidade
de testes de sensibilidade a drogas antituberculose.
Teste de detecção do consumo de O2 - Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)
Este método utiliza tubos de ensaio com meios líquidos de cultura, onde existe uma base de
silicone impregnada com rutênio, metal que emite luminescências na ausência de O2. Se há
crescimento bacteriano, há também consumo de O2 e o rutênio emitirá luminescências
possíveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado é obtido num tempo mais curto
que a cultura convencional, e pode-se também realizar teste de sensibilidade.
Marcadores biológicos:
• Adenosinadeaminase (ADA): consiste em um método colorimétrico realizado com
espectrofotômetro, onde se detecta o aumento da atividade da enzima
adenosinadeaminase, presente em várias células, particularmente no linfócito ativado,
como observado na tuberculose. A determinação do aumento da atividade da ADA no
líquido pleural, associado a outras características do líquido é indicadora de pleurite
tuberculosa, podendo autorizar o início do tratamento para suspeita de tuberculose
pleural, onde não seja possível a biópsia.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
•
Ácido tubérculo-esteárico, um metabólito do bacilo, cuja taxa aumentada, no líquor,
indica a presença de meningoencefalite por tuberculose. Sua importância em outros
fluidos ainda está sendo estudada. O inconveniente para sua utilização rotineira é o
alto custo do equipamento necessário para sua determinação.
12 - Qual a diferença entre tuberculose pulmonar positiva e negativa? O que é
tuberculose extrapulmonar?
Tuberculose pulmonar positiva
Quando o paciente apresenta:
• duas baciloscopias do escarro positivas;
• uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
• uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose;
• duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;
Tuberculose pulmonar negativa
Quando o paciente apresenta:
• duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou
outros exames complementares que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de
tuberculose
Tuberculose extrapulmonar
São os casos em que se pode diagnosticar a doença em outros locais, após reativação
endógena.
Os termos se referem à confirmação bacteriológica ou não da tuberculose. No entanto, análise
criteriosa deve ser adotada ao se definir o quadro de tuberculose pulmonar negativa ou de
probabilidade, afastando os quadros agudos, principalmente se apresentarem febre. Em
determinadas situações, é aconselhável iniciar o tratamento com antibioticoterapia inespecífica
com avaliação clínica e radiológica em 7 a 15 dias, para então confirmar o diagnóstico de
tuberculose negativa. Nos quadros crônicos, afastar a possibilidade de DPOC, câncer de
pulmão, micoses pulmonares e outras pneumopatias crônicas.
13 - O que é o PPD?
O PPD é um teste cutâneo realizado com a injeção da tuberculina, extraída de culturas do
bacilo da tuberculose, após filtragem e esterilização por calor. O termo PPD é derivado de
"Purified Protein Derivative"of tuberculin. O teste é realizado com a injeção intradérmica da
tuberculina (técnica de Mantoux) no terço médio do antebraço esquerdo, em sua face anterior.
A tuberculina usada no Brasil é a RT-23, na dose de 0,1ml (= 2 UT – unidade de tuberculina).
o
Quando conservada em temperatura entre 4 e 8 C, a tuberculina mantém-se ativa por seis
meses. Não deve, entretanto, ser congelada ou exposta à luz solar direta.
A leitura do teste é realizada após 72 a 96 horas da aplicação, medindo-se o maior diâmetro do
endurado, formado pela reação de hipersensibilidade celular retardada. A classificação da
resposta ao PPD é a seguinte:
• Não reator (0 – 4 mm): indivíduo não infectado pelo BK ou outra micobactéria
semelhante, não vacinado com BCG, ou em fase de viragem tuberculínica, ou com
condição clínica imunossupressora que impede a resposta celular.
• Reator fraco (5 – 9 mm): indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou
infectado pelo BK ou outras bactérias, principalmente se a infecção não for recente.
• Reator forte (> 10mm): indivíduo vacinado recentemente com o BCG, indivíduo
infectado pelo BK (sobretudo se recentemente), doente ou não.
14 - Como interpretar os resultados do PPD?
Em nosso meio, a interpretação dos resultados do PPD é prejudicada pela vacinação em
massa com o BCG e pela possibilidade de contatos repetidos com o bacilo ao longo da vida, o
que pode levar a uma resposta positiva à tuberculina, sem que haja necessariamente infecção
recente e/ou doença ativa.
Em algumas condições onde o risco de infecção é alto, o PPD pode auxiliar na indicação de
quimioprofilaxia ou de vacinação com BCG e deve, portanto, ser realizado. Os principais
exemplos são:
• crianças não vacinadas com BCG, contactantes de bacilíferos – caso sejam nãoreatores, deverão ser vacinadas, caso sejam reatores (> 5mm) deverão receber
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
quimioprofilaxia (quando não há dados que sugiram doença) ou tratamento para
tuberculose (na presença de quadro clínico e/ou radiológico sugestivo). É questionada
a realização dessa investigação em contactantes adultos, pois a resposta à tuberculina
pode indicar uma infecção passada, e os benefícios da quimioprofilaxia nesses casos
não estão totalmente definidos.
• Profissionais da saúde não vacinados que estarão em contato freqüente com pacientes
com tuberculose e/ou AIDS - se estes forem não-reatores, indica-se a vacinação com
BCG. Recomenda-se a prova tuberculínica como parte do exame médico a todos os
profissionais dos serviços de saúde, no momento da admissão.
• Pacientes com sorologia positiva para HIV – se forem reatores (>5 mm), deverão
receber quimioprofilaxia. Pacientes inicialmente não reatores deverão ter o teste
repetido após melhora clínica com o uso de anti-retrovirais.
O PPD pode ser realizado na tentativa de auxiliar o diagnóstico de tuberculose em condições
onde a investigação microbiológica foi negativa, o que pode ocorrer nas formas
extrapulmonares e, menos freqüentemente, nas formas pulmonares. O valor dessa
investigação é muito pequeno em nosso meio em função de uma série de fatores: o PPD indica
infecção pelo bacilo, a qual pode ter permanecido latente, sem evoluir para doença; o PPD
pode manter-se positivo por longos períodos após a vacinação com BCG, amplamente
difundida no Brasil; contatos repetidos com o bacilo podem manter grande positividade ao teste
(reator forte); ao contrário, o PPD pode ser negativo em determinadas condições, mesmo na
vigência de tuberculose ativa.
As principais condições que determinam um resultado negativo ao PPD na vigência de
tuberculose ativa são:
• doenças imunossupressoras: sarcoidose, doenças linfoproliferativas (sobretudo doença
de Hodgkin), neoplasias;
• desnutrição grave;
• sarampo;
• vacinação com vírus vivo;
• gravidez;
• uso de corticóides ou imunossupressores;
• idosos (acima de 65 anos).
15 - Quais são as orientações básicas para o tratamento da tuberculose?
O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil, sendo as drogas distribuídas pelo
sistema de saúde. O Ministério da Saúde, ao revisar o Plano Nacional de Controle da
Tuberculose, refere que o tratamento deva ser desenvolvido preferencialmente em regime
ambulatorial, supervisionado, com pelo menos três observações semanais da tomada dos
medicamentos nos primeiros dois meses e uma observação semanal até o seu final. Somente
os casos extrapulmonares (exceto meningite) e formas pulmonares negativas não
necessitariam de supervisão. Caberia ao agente comunitário de saúde realizar esta supervisão.
A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes
prioridades:
• meningoencefalite;
• indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose;
• complicações graves da tuberculose;
• intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;
• intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;
• estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
• em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade
de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência.
O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, tempo suficiente para atender
às razões da internação.
Em todos os esquemas deve-se dar preferência por uma única tomada diária, no período da
manhã. Em crianças menores de 5 anos, que podem ter dificuldade de ingerir comprimidos, o
tratamento deve ser disponibilizado na forma de suspensão ou xarope.
No caso das mulheres em uso de anticoncepção oral, orientação deve ser dada para utilizar
outros métodos, já que a rifampicina interfere no metabolismo dos anticoncepcionais orais.
São considerados grupos de alto risco para toxicidade e que devem ter uma atenção especial:
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
•
•
•
•
•
•
pessoas com mais de 60 anos de idade;
pessoas desnutridas;
alcoólatras;
infectados pelo HIV;
pessoas em uso concomitante de drogas anticonvulsivantes;
pessoas com alterações hepáticas.
16 - Quais são os esquemas de tratamento e as suas indicações?
Os esquemas adotados para cada situação estão descritos abaixo:
Situação
Esquema Indicado
Esquema 1:
Primeira fase (2 meses): Rifampicina +
Sem tratamento anterior ou virgem de
Isoniazida + Pirazinamida.
tratamento
Segunda fase (4 meses): Rifampicina +
Isoniazida.
Esquema 1R (Reforçado):
Primeira fase (2 meses): Rifampicina +
Recidiva após cura com o Esquema 1 ou
Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol.
Retorno após abandono do Esquema 1
Segunda fase (4 meses): Rifampicina +
Isoniazida + Etambutol.
Esquema 2:
Primeira fase (2 meses): Rifampicina +
Tuberculose meningoencefálica
Isoniazida + Pirazinamida.
Segunda fase (7 meses): Rifampicina +
Isoniazida.
Esquema 3:
Primeira fase (3 meses): Estreptomicina +
Falência dos Esquemas 1 ou 1R
Etionamida + Etambutol + Pirazinamida.
Segunda fase (9 meses): Etionamida +
Etambutol.
Segundo o Ministério da Saúde, pacientes que receberam tratamento para tuberculose antes
de 1979, quando não se utilizava a rifampicina, devem ser tratados também com o esquema 1.
17 - Quais são as definições de virgem de tratamento, retratamento, recidiva, abandono e
falência do tratamento?
• Virgem de tratamento: todos os pacientes que nunca receberam qualquer tratamento
para tuberculose ou que receberam medicação por menos de trinta dias.
• Retratamento: prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais
de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura, retorno
após abandono ou por falência dos esquemas I ou esquema IR.
• Recidiva: Qualquer paciente que após ter sido considerado curado volta, a qualquer
tempo depois da cura, a apresentar sinais clínicos, radiográficos e baciloscopia positiva
para tuberculose.
• Abandono de tratamento: Todos os pacientes que receberam qualquer tratamento para
tuberculose por mais de 30 dias e suspenderam a medicação sem serem considerados
curados.
• Falência de tratamento: São classificados como falência casos que mantêm
positividade no escarro no fim do tratamento, pacientes que no início do tratamento são
fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm esta baciloscopia com 4 meses de
tratamento, pacientes que, após 4 meses de tratamento, voltam a ter baciloscopia
o
positiva, após os exames do 2 mês terem mostrado resultados negativos.
Duas situações clínicas são importantes no seguimento de um paciente com tuberculose:
o
o
• Aparecimento de poucos bacilos isolados no 5 ou 6 mês, com melhora clínica e
radiológica, merece seguimento bacteriológico nos meses seguintes ao tratamento
antes de considerar como falência. O tratamento, se necessário, pode ser prolongado
por mais três meses.
• Em pacientes com escarro negativo e evolução clínico-radiológica insatisfatória, o
prolongamento do tratamento por mais três meses pode ser necessário antes de
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
considerar novos esquemas terapêuticos. Consultar uma unidade de referência antes
de decidir o prolongamento.
18 - Quando e como é feito o tratamento com o esquema 1?
O esquema 1 é o tratamento inicial de escolha para a tuberculose pulmonar, em indivíduos
considerados virgens de tratamento. Inclui três drogas (esquema tríplice): isoniazida,
rifampicina e pirazinamida. Ele é dividido em duas fases e ajustado de acordo com o peso do
paciente:
Peso do doente
Mais de 20 kg Mais de 35 kg e Mais de 45
Fases do
Até 20 kg
e até 35 kg
até 45 kg
kg
Drogas
tratamento
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
R
10
300
450
600
a
1 fase
H
10
200
300
400
(2 meses – RHZ)
Z
35
1000
1500
2000
a
R
10
300
450
600
2 fase
(4 meses – RH)
H
10
200
300
400
R = Rifampicina H = Isoniazida Z = Pirazinamida
Geralmente utilizam-se as apresentações de drágeas com associação 200 mg de isoniazida e
300 mg de rifampicina (2 drágeas) e comprimidos com 500 mg de pirazinamida (4
comprimidos). Todos os medicamentos são tomados preferencialmente pela manhã, em jejum,
ou, em caso de intolerância digestiva, junto com as refeições.
Nas formas extrapulmonares o tratamento também deverá durar seis meses (exceção à forma
meningoencefálica). Em casos especiais, em que a evolução clínica não for favorável, o
especialista poderá prolongar a segunda fase por mais 3 meses (2RHZ/7RH). Nos casos de
tuberculose associada ao HIV, o tratamento será de 6 meses, independente da fase da
evolução viral da doença.
Quando utilizado corretamente, sem abandono, a eficácia do esquema 1 é de 98%. Os 2% de
falha correspondem a falência microbiológica (1,5%) e a necessidade de troca do esquema
devido a efeitos colaterais (0,5%).
19 - Quando e como é feito o tratamento com o esquema 1R?
O esquema 1R está indicado para os pacientes que apresentam recidiva da tuberculose após a
cura com o esquema 1 e para aqueles que retornam após abandono do esquema 1. Esse
esquema está ilustrado no quadro abaixo:
Esquema 1R – Para o retratamento de recidivantes após cura com esquema 1
ou retorno após abandono do esquema 1
Peso
Fase
Drogas
<20kg
20-35kg
35-45kg
>45kg
(mg/kg/dia)
(mg/dia)
(mg/dia)
(mg/dia)
Isoniazida
10
200
300
400
Primeira
Rifampicina
10
300
450
600
(2 meses) Pirazinamida
35
1000
1500
2000
Etambutol
25
600
800
1200
Isoniazida
10
200
300
400
Segunda
Rifampicina
10
300
450
600
(4 meses)
Etambutol
25
600
800
1200
Apesar de ser a orientação do Ministério da Saúde, o esquema IR sofre críticas de vários
especialistas. No II Consenso Brasileiro de Tuberculose (Diretrizes Brasileiras para
Tuberculose 2004), por exemplo, discute-se que a inclusão do etambutol não teve o respaldo
de estudos clínicos prospectivos e nem de estudos de resistência à isoniazida e à rifampicina.
Além disso, os pacientes que retornam para tratamento após abandono persistem com altas
taxas de abandono, o que poderia gerar resistência ao etambutol. Já os que necessitam de
retratamento após cura, que poderiam se beneficiar da inclusão do etambutol, são em menor
número e, provavelmente, curariam com retratamento com o esquema 1. Nesse Consenso,
recomenda-se que, enquanto se discute a posição das Normas do Ministério da Saúde, o
esquema 1R deve ser usado, mas com o maior controle possível da utilização das drogas pelo
paciente.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
20 - Quando e como é feito o tratamento com o esquema 3?
O esquema 3 está indicado para o tratamento dos pacientes que apresentam falência
terapêutica dos esquemas 1 ou 1R. Nesses casos, o tratamento recomendado pelas Normas
do Ministério da Saúde é o esquema 3, composto pelas drogas estreptomicina, etionamida,
etambutol e pirazinamida. O esquema 3 está descrito no quadro abaixo:
Esquema 3 – para o tratamento nos casos de falência dos esquemas 1 ou 1R
PESO
FASE
DROGAS
<20 kg
20-35 kg
35-45 kg
>45 kg
(mg/kg/dia)
(mg/dia)
(mg/dia)
(mg/dia)
Estreptomicina-IM
20
500
1000
1000
Primeira Etionamida
12
250
500
750
(3 meses) Etambutol
25
600
800
1200
Pirazinamida
35
1000
1500
2000
Segunda Etionamida
12
250
500
750
(9 meses) Etambutol
25
600
800
1200
Observações:
• A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações especiais,
pode ser utilizada a via endovenosa (EV), diluída em 50 a 100 ml de soro fisiológico e
com infusão por no mínimo 30 minutos. Em pacientes idosos, pelo risco de
nefrotoxicidade, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
• O esquema 3 tem uma taxa de cura em torno de 55 a 65%, com uma taxa de óbito de
2 a 8%, de falência de 7 a 25% e de abandono em torno de 18%. Além das drogas
serem menos eficazes, a presença de uma droga injetável por três meses, a
estreptomicina, e os efeitos colaterais das demais aumentam a taxa de abandono do
a
esquema 3. O Ministério da Saúde admite o uso da estreptomicina em aplicações de 2
a
a 6 feira nos primeiros dois meses e duas vezes por semana por mais 4 meses, para
facilitar a aderência e supervisão da administração da medicação.
• O esquema 3 deve ser conduzido, sempre que possível, em centros de referência para
o tratamento da tuberculose. A cultura do M. tuberculosis e os testes de sensibilidade
são recomendados. Em casos excepcionais, em pacientes rebeldes ao tratamento,
com abandonos prévios, pode-se optar por esquema supervisionado (um profissional
de saúde administra a medicação diariamente) ou até mesmo pela internação do
paciente.
21 - Quando e como é feito o tratamento com o esquema 2?
O esquema 2 é sugerido como tratamento para os casos de meningite tuberculosa. As doses
das medicações são iguais ao esquema 1, com aumento no tempo de administração da
segunda fase do tratamento. Veja no quadro abaixo o esquema 2:
Esquema 2
Peso do paciente
Doses para
Fases
todas as
Mais de 20 kg Mais de 35
Mais de
Dose
do
Drogas
idades
até 35 kg
kg até 45 kg
45 kg
máxima
tratamento
mg/kg/dia
mg/dia
Mg/dia
mg/dia
a
R
10 a 20
300
450
600
600
1 fase
(2meses)
H
10 a 20
200
300
400
400
RHZ
Z
35
1000
1500
2000
2000
a
2 fase
R
10 a 20
300
450
600
600
(7meses)
H
10 a 20
200
300
400
400
RH
R = Rifampicina H = Isoniazida Z = Pirazinamida
Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e tuberculose em outra
localização, é também recomendado o esquema 2.
O Ministério da Saúde recomenda o uso de corticosteróides (prednisona, dexametasona ou
outros) por um período de 1 a 4 meses, a partir do início do tratamento. Nas crianças, a
prednisona é administrada na dose de 1 a 2mg/kg até a dose máxima de 30mg/dia. Se for
usado outro corticosteróide, uma dose equivalente à prednisona deve ser calculada.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
22 - Quando encaminhar um paciente para o tratamento de prova para a tuberculose
pulmonar?
O tratamento de prova poderá ser feito em casos de forte suspeita clínica e radiográfica de
tuberculose (ver perguntas sobre quadro clínico e radiográfico da tuberculose pulmonar no
adulto), mas sem diagnóstico bacteriológico mesmo depois de esgotadas as possibilidades
diagnósticas (exceto a biópsia pulmonar). Nesses casos, sugere-se a realização do PPD. Se o
paciente for não-reator, o tratamento de prova deverá ser desencorajado, exceto se ele
apresentar alguma condição clínica que se acompanhe de PPD não-reator (ver pergunta sobre
o papel do PPD no diagnóstico da tuberculose).
Vale a pena ressaltar que em determinadas localidades, a única possibilidade diagnóstica é a
baciloscopia do escarro. O tratamento de prova não deveria ser realizado nessas condições,
devendo o paciente ser encaminhado a serviços com melhores recursos, para somente depois
de uma investigação mais extensa (de preferência até a broncoscopia) a prova terapêutica ser
proposta. Além da disponibilidade de métodos diagnósticos mais sofisticados, os centros de
referência dispõem de profissionais mais habituados com apresentações menos típicas da
doença e principalmente com outros diagnósticos diferenciais (ex: abscesso pulmonar, câncer
de pulmão, micoses pulmonares, granulomatose de Wegener) Entretanto, se o
encaminhamento não é possível, em função das conseqüências do não tratamento do paciente
com tuberculose, tanto em relação à evolução de sua doença, quanto em relação ao possível
contágio de outros indivíduos, a prova terapêutica pode ser instituída. No Brasil, em 1995, 38%
das tuberculoses pulmonares foram tratadas sem o diagnóstico bacteriológico, o qual foi
negativo em 22% e não realizado em 16% dos casos.
23 - O que é tuberculose multirresistente e qual a conduta nesses casos?
Tuberculose multirresistente (TBMR) é a resistência in vitro a pelo menos rifampicina e
isoniazida e a mais um ou mais dos medicamentos componentes dos esquemas 1, 1R e 3, ou
resistência à rifampicina e isoniazida associada à falência terapêutica do esquema 3.
O Ministério da Saúde recomenda que estes pacientes e seus familiares sejam atendidos por
equipe multiprofissional especializada e que cumpram as normas de biossegurança. Nesses
locais, o paciente receberá um esquema alternativo de drogas disponibilizado pelo SUS, após
teste de sensibilidade e, composto da combinação dos medicamentos: amicacina, ofloxacina,
terizidona, etambutol e clofazimina.
Os estudos apontam para a necessidade do uso de pelo menos quatro medicamentos com
sensibilidade in vitro, e pelo menos dois nunca usados, sendo um injetável como
aminoglicosídeo ou derivado polipeptídeo e uma quinolona oral, por período de 18 a 24 meses.
O tratamento deverá ser supervisionado, de preferência com o paciente hospitalizado na fase
inicial. O critério de alta são duas culturas negativas sucessivas para micobactérias com o
paciente fazendo uso das drogas por pelo menos 12 meses, cumprindo um tempo total de
tratamento igual ou superior a 18 meses. Para acompanhar a tendência e controlar a
tuberculose multirresistente, um sistema de Vigilância Epidemiológica, controlado pelo Centro
de Referência Prof. Hélio Fraga vem sendo realizado. O controle implica no armazenamento
dos medicamentos em uso e sua liberação contra o recebimento da Ficha Individual de
Notificação de Caso, oriunda das Secretarias Estaduais de Saúde.
Um inquérito de 6000 pacientes ambulatoriais, realizado no Brasil, de 1996 a 1997, mostra que
embora as taxas de resistência permaneçam baixas, o problema não é desprezível no que se
refere às taxas de resistência adquirida. Veja o quadro abaixo:
Inquérito nacional de resistência Brasil, 1998
Droga
Resistência primária
Resistência adquirida
Rifampicina
0,2%
0,8%
Isoniazida
3,7%
6,7%
Etambutol
0,1%
0,2%
Estreptomicina
2,5%
3,9%
Multidroga Resistência
R+H
0,8%
5,7%
R+H+S
0,3%
1,4%
Total
9,2%
21,8%
Fonte: CRPHF, FUNASA, MS
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
24 - Como é feito o controle do tratamento da tuberculose?
Acompanhar a evolução da doença e supervisionar o uso correto das medicações são medidas
importantes no controle do tratamento da tuberculose. O paciente deve estar ciente
principalmente sobre a duração do tratamento e dos riscos da interrupção da medicação. A
distribuição gratuita dos remédios pode ser um fator adjuvante na adesão do paciente, assim
como o atendimento clínico de manifestações adversas, acompanhamento social e psicológico
do paciente. Se disponível, o exame radiológico pode ser realizado para acompanhamento
evolutivo das lesões, mas não há um consenso sobre a periodicidade destes exames.
25 - Quais são as recomendações para o tratamento da tuberculose na gestante, no
nefropata e no diabético?
Gestação:
Segundo o II Consenso Brasileiro de Tuberculose, o tratamento da tuberculose pulmonar na
gestante não deve ser alterado, mantendo-se o esquema 1, com isoniazida, rifampicina e
pirazinamida.
Nefropatia:
É necessário realizar o ajuste das doses de acordo com a depuração da creatinina, veja os
ajustes na tabela abaixo:
Ajuste das doses das drogas antituberculose na insuficiência renal
Depuração da creatinina
Suplementação
ml/min
Droga
Método
por diálise
> 50-90
10-50
< 10
Etambutol
Redução
da dose
100%
50-100%
25-50%
Etionamida
Redução
da dose
100%
100%
50%
Isoniazida
Redução
da dose
100%
75 –
100%
50%
Pirazinamida
Aumento
do
intervalo
entre as
doses
q 24h
q 24h
Rifampicina
Redução
da dose
100%
100%
Estreptomicina
Aumento
do
intervalo
entre as
doses
q 24h
q 24-72h
HEMO: desconhecida
CAPD: desconhecida
CAVH: desconhecida
HEMO: desconhecida
CAPD: desconhecida
CAVH: desconhecida
HEMO: dose após diálise
CAPD: dose p/ clearence
10-50
CAVH: dose p/ clearence
10-50
HEMO: dose após diálise
CAPD: desconhecida
q 48 – 72h
CAVH: provável remoçãodose p/clearence 10-50
100%
HEMO: nada
CAPD: nada
CAVH: nada
HEMO: dose após diálise ½
normal
q 72-96h
CAPD: dose p/ GFR 10-50
CAVH: dose p/ GFR 10-50
Diabetes:
Há três situações previstas para o paciente diabético com tuberculose.
• Para o paciente com diabetes não insulino-dependente passível de controle com dieta
e hipoglicemiante oral, o tratamento deve ser o Esquema 1.
• Nos pacientes em uso de hipoglicemiantes orais (principalmente sulfoniluréias) e
rifampicina, apresentando recidiva da tuberculose, recomenda-se o controle do
diabetes com insulina durante o tratamento da tuberculose.
• O paciente com diabetes em uso de insulina deve ter o esquema 1 prolongado por 9
meses, controle glicêmico rigoroso (glicemia de jejum menor ou igual 160mg/dl). Após
o tratamento, manter o acompanhamento por dois anos.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
26 - Como tratar a tuberculose no paciente com hepatopatia?
Talvez a situação que mereça maior destaque no tratamento da tuberculose seja a condição de
iniciar tratamento em um paciente que já possua alterações hepáticas. Veja algumas
considerações importantes:
• A rifampicina é uma droga metabolizada no fígado e excretada principalmente pela via
biliar (2/3 da dose). O restante não metabolizado é reabsorvido no intestino, causando
o
o aumento do nível sérico progressivamente. Ao fim do 14 dia ocorre produção de
enzimas que estimulam o metabolismo da própria rifampicina. Nos hepatopatas, a
rifampicina deve ser evitada e se usada, a dose deve ser reduzida em 30 a 40%.
• A isoniazida também é metabolizada no fígado e eliminada pela urina, cujo efeito
hepatotóxico fica mais evidente em pacientes com mais de 50 anos. Nos casos de
insuficiência hepática grave, o mais seguro será a redução da dose à metade.
• A pirazinamida é hidrolizada no fígado e subseqüentemente excretada por filtração
glomerular renal. Paciente com conhecida doença hepática prévia deverá ser
submetido a freqüentes testes da função hepática, além de acompanhamento clínico
rigoroso e, algumas vezes, de redução da dose para 25 mg/ Kg (dose máxima de 2g).
Na avaliação inicial do paciente com tuberculose deve ser questionado o uso de álcool e
investigada a existência de hepatopatia prévia. Todos pacientes com ingesta de mais de 80
g/dia de álcool, são considerados alcoólatras e a suspensão da bebida deve ser imediata,
seguida da dosagem de TGO/TGP. O algoritmo abaixo sugere uma conduta a ser seguida nos
casos de pacientes hepatopatas e com tuberculose.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Recomenda-se que o tempo de tratamento com ofloxacina seja de 12 meses, podendo retirar a
estreptomicina após 3 meses, mantendo etambutol e ofloxacina por mais 9 meses. A dose de
ofloxacina é de 200 mg de 12/12 h para pacientes com menos de 45 kg e 400 mg pela manhã
e 200 mg à noite para paciente com mais de 45 kg.
Nos casos de manutenção do quadro hepático ou piora, introduzir a isoniazida 300mg/dia,
monitoração clínico laboratorial, mantendo o esquema isoniazida + etambutol + estreptomicina
o
o
+ ofloxacina; suspender a estreptomicina no 3 mês, a ofloxacina no 6 mês, mantendo-se
isoniazida e etambutol até completar 12 meses. Caso haja piora do quadro hepático após
introdução da isoniazida, suspendê-la.
27 - Qual o tratamento para a tuberculose no HIV?
O uso de esquemas anti-retrovirais contendo inibidores de proteases e inibidores da
transcriptase reversa não nucleosídeos mudou o perfil de ocorrência e prognóstico das
doenças oportunistas nos pacientes HIV-positivos. Por outro lado, a associação desses
medicamentos com a rifampicina, uma das principais drogas dos esquemas terapêuticos da
tuberculose, mostrou redução dos níveis séricos destes anti-retrovirais por interação
farmacológica no sistema microssomal hepático, com maior risco de desenvolvimento de
resistência ao esquema anti-retroviral proposto. A opção por esquemas alternativos para
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
tuberculose, sem a rifampicina, entretanto, reduz a eficácia do esquema pela baixa adesão,
complexidade e tempo mais prolongado de tratamento.
Estudos farmacocinéticos recentes mostram que a rifampicina pode ser usada com algumas
das drogas anti-retrovirais, como o efavirenz ou ritonavir associado ao saquinavir, ou inibidores
nucleosídeos da transcriptase reversa, sem necessidade de ajustes posológicos. Além disso, o
aparecimento de tuberculose na vigência de tratamento anti-retroviral não significa sua falência.
O esquema em curso pode ser trocado por um outro que permita o uso da rifampicina, sendo
retornado após o fim do tratamento da tuberculose.
Diante dessas novas evidências, as Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da tuberculose
(2004) recomendam as seguintes condutas:
Esquema 1 e aguardar estabilidade clínica para realização
de contagem de CD4 e carga viral e avaliação da
necessidade de tratamento anti-retroviral (TARV). Caso
Paciente virgem de tratamento
indicada a TARV, iniciar um dos seguintes esquemas:
para tuberculose e HIV
• 2 inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN) + efavirenz.
• 2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar tuberculose por seis meses com esquema 1. Caso
necessário,
adequar
TARV,
substituindo
drogas
Paciente sob terapia antiincompatíveis com o uso da rifampicina e utilizando um
retroviral, porém virgem de
dos seguintes esquemas:
tratamento para tuberculose
• 2 ITRN + efavirenz.
• 2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar tuberculose por nove meses com esquema 2. Iniciar
ou substituir a TARV por esquemas compatíveis com o uso
Meningoencefalite tuberculosa concomitante de rifampicina:
• 2 ITRN + efavirenz.
• 2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar tuberculose por seis meses com esquema 1R.
Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatíveis
Retratamento para tuberculose com o uso concomitante de rifampicina:
• 2 ITRN + efavirenz.
• 2 ITRN + saquinavir + ritonavir
Tratar a tuberculose por 12 meses com o esquema 3.
Falência ao tratamento para
Iniciar ou substituir a TARV pelo esquema considerado
tuberculose
mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico.
Encaminhar aos serviços de referencia em tuberculose,
Tuberculose multirresistente
para avaliação de especialista e uso de esquemas
especiais.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
28 - De forma prática, quais são as principais reações adversas com as drogas utilizadas
no tratamento da tuberculose?
A maioria dos efeitos colaterais ocorre devido a fatores como dose, adesão do paciente, idade,
estado nutricional, co-infecção com HIV e alcoolismo. Os efeitos adversos podem ser divididos
em efeitos menores e maiores. Os efeitos menores ocorrem em 5 a 20% dos casos e não
implicam na modificação imediata do esquema padronizado. Os efeitos maiores implicam em
mudança imediata do esquema proposto e ocorrem em 2 a 8% dos casos.
A seguir descrevemos os principais efeitos menores e maiores, adaptado das orientações do
ministério da saúde:
Efeito
Irritação gástrica (náusea,
vômito), epigastralgia e dor
abdominal
Artralgia ou Artrite
Neuropatia periférica
(queimação das extremidades)
Cefaléia e mudança de
comportamento (euforia, insônia,
ansiedade e sonolência)
Suor e urina cor de laranja
Prurido cutâneo
Hiperuricemia (com ou sem
sintomas)
Febre
Efeito
Exantemas
Hipoacusia
Vertigem e nistagmo
Psicose,
crise
convulsiva,
encefalopatia tóxica e coma.
Neurite ótica
Hepatotoxicidade
(vômitos,
Hepatite, alteração das provas
de função hepática)
Trombocitopenia,
leucopenia,
eosinofilia, anemia hemolítica,
Agranulocitose, vasculite
Nefrite intersticial
Efeitos adversos menores
Droga
Conduta
rifampicina
Reformular os horários de administração
isoniazida
da
medicação
pirazinamida
Avaliar a função hepática
pirazinamida
Medicar com ácido AAS
isoniazida
isoniazida
Medicar com piridoxina (vitamina B6)
etambutol
isoniazida
Orientar
rifampicina
isoniazida
rifampicina
pirazinamida
etambutol
rifampicina
isoniazida
Orientar
Medicar com anti-histamínico
Orientação dietética (dieta hipopurínica)
Orientar
Efeitos adversos maiores
Droga
Conduta
Suspender o tratamento e reintroduzi-lo,
estreptomicina
droga a droga, após resolução.
rifampicina
Substituir o esquema nos casos graves
ou reincidentes.
Suspender a droga e substituí-la pela
estreptomicina
melhor opção.
Suspender a droga e substituí-la pela
estreptomicina
melhor opção.
Substituir
por
estreptomicina
+
isoniazida
Etambutol.
etambutol
Substituir.
isoniazida
todas as drogas
Suspender
o
tratamento
1
temporariamente até resolução.
rifampicina
isoniazida
Dependendo da gravidade, suspender o
tratamento e reavaliar o esquema de
tratamento.
rifampicina
principalmente
intermitente
Suspender o tratamento.
Rabdomiólise com mioglobinúria
pirazinamida
Suspender o tratamento.
e insuficiência renal
1 – Hepatotoxicidade: O paciente preferencialmente deve ser acompanhado em um centro de
referência e o esquema pode ser seguido conforme o diagrama abaixo.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
29 - Quais são as principais interações medicamentosas da rifampicina, isoniazida e
pirazinamida?
Rifampicina
A rifampicina é um importante indutor da atividade enzimática do citocromo P450. Em função
dessa ação, ela acelera a degradação de uma série de outras drogas, gerando importantes
interações medicamentosas:
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Interações medicamentosas com a rifampicina
Drogas que, ao inibirem o citocromo
Drogas com metabolização e eliminação
P450, retardam o metabolismo da
aceleradas pela rifampicina
rifampicina
• Inibidores de proteases, zidovudina,
• Inibidores deproteases
inibidors da transcriptase reversa
• Antifúngicos imidazólicos
• Antifúngicos imidazólicos
• ciprofloxacino
• Costicosteróides
• Varfarina
• Opióides
• Sulfoniluréias
• Macrolídeos
• Quinolonas
• Anticonvulsivantes
• Digitoxina,
quinidina,
betabloqueadores,
bloqueadores
de
canais de cálcio
• Benzodiazepínicos
• Barbitúricos
• Anticoncepcionais orais
• Ciclosporina
• Teofilina
Isoniazida
Os sais contendo alumínio (ex: antiácidos) diminuem os níveis séricos e os efeitos da
isoniazida. A isoniazida interfere com os efeitos de várias drogas, conforme ilustrado abaixo:
Influência da isoniazida nos efeitos de outros medicamentos
Efeitos aumentados
Efeitos reduzidos
• varfarina
• cetoconazol
• carbamazepina
• fenitoína
• meperidina
• benzodiazepínicos
• cicloserina
• enflurano
Pirazinamida
Não apresenta interações medicamentosas importantes. Ela potencializa o risco de hepatite
das demais drogas do esquema 1: isoniazida e rifampicina.
30 - Quais são as formas mais comuns de tuberculose extrapulmonar?
A forma mais comum de tuberculose extrapulmonar é a pleural, seguida da ganglionar. Em
pacientes com AIDS, a forma ganglionar é mais freqüente que a pleural. O quadro abaixo
mostra as freqüências das diferentes localizações extrapulmonares da tuberculose nos EUA,
em diferentes períodos.
Freqüências das diferentes formas extrapulmonares de tuberculose nos EUA
1969-1973
1990
1997
Pleural
26,5%
24,0%
20,7%
Ganglionar
21,3%
30,0%
41,3%
Genitourinária
17,9%
8,8%
6,6%
Miliar
10,6%
7,8%
7,4%
Osteoarticular
8,8%
10,2%
11,2%
S. nervoso central
4,7%
6,1%
5,2%
Peritoneal
3,8%
3,4%
4,2%
Outras
6,4%
9,7%
3,4%
Obs: a maior incidência da forma ganglionar em relação à pleural nos EUA deve-se ao fato de
que, nesse país, os portadores de AIDS representam uma grande proporção da população dos
pacientes com tuberculose.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Outras formas menos comuns de tuberculose extrapulmonar são: cutânea, ocular, laríngea,
pericárdica, intestinal, hepatobiliar, adrenais, de partes moles e mamária.
31 - Quais são as principais localizações extrapulmonares da tuberculose da criança?
Algumas localizações extrapulmonares são mais freqüentes nas crianças como gânglios
periféricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e
intestinal), pericardite, gênito-urinária e cutânea são mais raras.
A tuberculose ganglionar periférica acomete com freqüência as cadeias cervicais e é
geralmente unilateral, com adenomegalias de evolução lenta, superior a três semanas. Os
gânglios têm consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofuloderma). É
comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que não responderam ao uso de
antibióticos.
A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrômica de uma a oito semanas,
quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais
clínicos de hipertensão intracraniana, como vômitos, letargia e rigidez de nuca. O líquor é claro,
com glicose baixa e predomínio de mononucleares. O teste tuberculínico pode ser não reator,
pois a forma é anérgica.
A forma ósteo-articular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de
Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas,
paraplegias e gibosidade.
32 - Qual a apresentação clínica da tuberculose pleural?
A tuberculose pleural apresenta-se, na maioria das vezes, de forma aguda. Mais raramente o
paciente pode apresentar sintomas insidiosos, com mais de duas semanas de evolução. Os
sintomas mais comuns são a tosse e a dor torácica. A tosse é predominantemente seca, exceto
quando há doença significativa do parênquima pulmonar concomitante, fato que não é comum.
A dor torácica tem usualmente características pleuríticas, ou seja, é "em pontada", bem
localizada, piorando com a respiração e com a tosse. A febre está presente freqüentemente,
podendo ser acompanhada de calafrios e sudorese noturna. A dispnéia pode ocorrer em
função da extensão do derrame pleural, da presença de doença pulmonar associada ou da
presença de doenças cardio-pulmonares prévias. Sintomas gerais, tais como, adinamia,
anorexia, perda de peso, também podem estar presentes. Ainda na anamnese, deve ser
investigada história de contágio.
O exame físico do paciente com tuberculose pleural não é muito rico. Além da hipertermia, na
maioria das vezes, os únicos achados são aqueles relativos à presença do derrame pleural, ou
seja, diminuição do frêmito tóraco-vocal, macicez à percussão e abolição do murmúrio vesicular
no local acometido. Nas fases iniciais, com pouco líquido, pode haver atrito pleural.
33 - Quais são as características laboratoriais do líquido pleural na tuberculose?
O líquido pleural na tuberculose tem aspecto serofibrinoso e cor amarelada (eventualmente
pode ser mais escuro, nas formas mais crônicas, ou ser sero-hemorrágico, quando há acidente
de punção). A análise bioquímica mostra tratar-se de exsudato segundo os critérios de Light,
ou seja, apresenta a relação entre proteína do líquido e proteína sérica maior que 0,5 e/ou
relação entre desidrogenase láctica do líquido e sérica maior que 0,6. Na prática, a proteína do
líquido pleural acima de 3g/dl é indicativa de que o líquido é um exsudato, podendo dispensar a
realização das outras dosagens citadas.
Os exames laboratoriais mais importantes na investigação do líquido pleural na tuberculose e
seus achados mais freqüentes estão ilustrados no quadro abaixo:
Exames
Características
Celularidade
1000-6000 leucócitos (50-90% de linfócitos, menos de 5% de
eosinófilos, podendo haver predomínio de neutrófilos nas
fases iniciais), presença de poucas células mesoteliais
Proteína
5 + 1g/dl
Desidrogenase láctica
500-1000ui/l, aumentando com a duração do derrame
pH
usualmente entre 7,30 e 7,40
Glicose
níveis ligeiramente menores que os séricos
Adenosina deaminase
valores acima de 60ui/l associam-se a sensibilidade e
especificidade acima de 90% (maiores detalhes na pergunta
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Pesquisa de BAAR
Cultura para BK
sobre diagnóstico da tuberculose pleural)
10-25% de positividade descrita na literatura (em nosso
meio, positividade ainda menor)
25-75% de positividade descrita na literatura
34 - Como é feito o diagnóstico de tuberculose pleural?
O diagnóstico da tuberculose pleural inicia-se a partir da suspeita clínica, conforme já descrito
anteriormente (ver pergunta sobre o quadro clínico da tuberculose pleural), e da presença de
um derrame pleural à radiografia de tórax. O derrame pleural é quase sempre unilateral, de
pequeno a moderado volume (entre 500-1000ml, ocupando menos de um quarto do volume do
hemitórax). Imagens radiográficas sugestivas de acometimento parenquimatoso pela
tuberculose podem reforçar o diagnóstico, mas ocorrem em apenas 20 a 50% dos casos.
A partir desse quadro, a toracocentese e a biópsia pleural com agulha (a mais freqüentemente
usada é a de Cope) devem ser realizadas. O diagnóstico bacteriológico da tuberculose deve
ser sempre tentado, com a realização de pesquisa de BAAR e cultura para BK, tanto no líquido
pleural, quanto no material de biópsia. Entretanto, as baixas positividades desses exames e o
longo período necessário para a cultura do BK fazem com que muitas vezes o diagnóstico seja
baseado em outros dados. Recomenda-se sempre a pesquisa de bactérias, fungos e células
neoplásicas, etiologias que entram no diagnóstico diferencial da tuberculose pleural
Na ausência do diagnóstico microbiológico, consideramos tuberculose pleural e assim
tratamos, quando a biópsia mostra a presença de granuloma com necrose caseosa. As outras
condições com o mesmo aspecto histopatológico raramente levam a derrame pleural. Quando
a biópsia pleural é inespecífica (ex: processo inflamatório crônico inespecífico), uma segunda
biópsia pleural com agulha deve ser tentada. Após uma segunda biópsia pleural inespecífica
com agulha, devem ser ponderados os riscos e benefícios de uma biópsia através de
pleuroscopia ou do tratamento empírico para tuberculose. Em pacientes jovens, com quadro
clínico e análise laboratorial do líquido pleural sugestiva, o tratamento empírico pode ser
realizado, após a tentativa de se afastar clinica e laboratorialmente outras causas de derrame
pleural (colagenose, linfoma, neoplasias, derrame parapneumônico, empiema). Em faixas
etárias progressivamente maiores (a partir de 40 anos), pelo risco crescente de neoplasia, essa
conduta deve ser evitada. Quando o tratamento empírico é realizado, o paciente deve ser
acompanhado rigorosamente. A não melhora clínica após trinta dias ou o aparecimento de
dados que sugiram outro diagnóstico indicam a suspensão do tratamento e a retomada da
investigação.
Mais recentemente, alguns exames laboratoriais têm sido utilizados no diagnóstico da
tuberculose pleural. Entre eles, a adenosina deaminase (ADA) tem-se destacado. A ADA é uma
enzima associada ao linfócito CD4 e seu aumento reflete uma resposta imume celular ativada.
Níveis acima de 60ui/L apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de
tuberculose pleural acima de 90%. A utilização do nível de ADA acima de 40ui/l, recomendada
por vários autores, aumenta a sensibilidde, mas reduz a especificidade. Outras condições que
podem cursar com aumento da ADA são: artrite reumatóide, empiema, mesotelioma, câncer de
pulmão, linfomas e neoplasias hematológicas. Sempre que possível, deverá ser realizada, pois
aumenta a consistência para o tratamento empírico da tuberculose pleural. Alguns autores
recomendam que a associação de quadro clínico bastante sugestivo e ADA alta já seriam
suficientes para se iniciar o tratamento, não sendo necessária a biópsia pleural.
Outros testes têm sido estudados para o diagnóstico de tuberculose pleural, mas suas
utilizações ainda não estão bem estabelecidas. São eles: dosagens de lisozima e interferon
gama no líquido pleural, ELISA, técnicas de amplificação de cadeias de ácidos nucléicos
(PCR).
O PPD não é rotineiramente usado na investigação diagnóstica da tuberculose pleural. Além de
suas limitações habituais, os pacientes com tuberculose pleural são não-reatores em uma
freqüência que varia de 30 a 40%.
35 - Qual o tratamento da tuberculose pleural?
O tratamento quimioterápico da tuberculose pleural é idêntico ao da pulmonar, ou seja, com a
utilização da isoniazida, rifampicina e pirazinamida (ver perguntas sobre o tratamento da
tuberculose pulmonar).
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Derrames pleurais de maior volume podem ser esvaziados, retirando-se geralmente entre 1 e
1,5 litros. Como é freqüente a necessidade de uma segunda biópsia pleural com agulha,
sugerimos que não se esvazie totalmente o derrame pleural no primeiro procedimento.
Embora ainda recomendado por alguns autores, o uso de corticóide é desnecessário.
36 - Quais são os critérios de alta no tratamento da tuberculose?
O Ministério da Saúde define os seguintes termos de alta:
Alta por cura:
Pacientes com forma pulmonar e BAAR positivo: a alta por cura será dada quando o paciente
completar o tratamento e apresentar duas baciloscopias negativas (cura bacteriológica
comprovada) ou não tiver escarro para realizar BAAR, mas apresentar dados clínicos e exames
complementares que permitam a alta.
Pacientes com forma pulmonar e BAAR negativo: a alta por cura será dada quando o
tratamento estiver completo e dados clínicos, radiológicos e outros exames complementares
permitirem a alta.
Alta por abandono de tratamento
Será considerada quando o paciente deixa de comparecer à unidade de saúde por mais de 30
dias consecutivos da data prevista para o retorno. Nos esquemas supervisionados, conta-se a
partir da última tomada da droga.
Alta por mudança de diagnóstico
Nos casos de erros de diagnóstico. Cuidado deve ser tomado nos casos em que se descobre
uma doença associada, mas não se pode descartar a tuberculose.
Alta por óbito
É dada por ocasião da morte do paciente, durante tratamento, independente da causa da
morte.
Alta por falência
Em geral o paciente iniciará um novo esquema devido à falência no tratamento.
Alta por transferência
A transferência deve ser processada através de documento que informará sobre o diagnóstico
e o tratamento realizado até aquele momento.
37 - Existe necessidade de controle após acura do paciente?
A maioria dos pacientes é orientada a retornar à unidade de saúde somente se surgirem
sintomas semelhantes ao início da doença. Algumas exceções são feitas nos seguintes casos,
onde consultas após a cura seriam necessárias:
• Portadores de HIV/AIDS ou outras imunodeficiências;
• Graves seqüelas anatômicas e funcionais;
• Graves efeitos colaterais durante a terapia, sem comprovação bacteriológica da cura.
38 - Qual a conduta em relação aos indivíduos contactantes de pacientes com
tuberculose pulmonar?
Os indivíduos que coabitam com o paciente com tuberculose pulmonar e apresentam sintomas
respiratórios devem ser encaminhados para investigação. Farão parte da propedêutica a
baciloscopia do escarro, o exame radiológico e o PPD. Segundo as recomendações da SBPT
(Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) e o Centro de Referência Professor Hélio
Fraga, as seguintes condutas devem ser tomadas em relação aos contatos:
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
Resultado dos exames
Rx de tórax sem alteração
PPD não reator
Ausência de escarro e/ou BAAR negativo
Rx de tórax sem alteração
PPD reator
Ausência de escarro e/ou BAAR negativo
Rx de tórax com alteração
PPD reator
Ausência de escarro e/ou BAAR negativo
Conduta
Aplicar vacina BCG em menor de 15 anos
não vacinados ou se o indivíduo for de risco
para TB*.
Orientar sobre o aparecimento de sintomas
respiratórios.
Indicar quimioprofilaxia se contato for menor
que 15 anos e não tiver sido vacinado com
BCG.
Avaliar a possibilidade de tuberculose
passada e possibilidade de ser residual.
Considerar a possibilidade de doença e o
início de quimioterapia.
Buscar o esclarecimento diagnóstico.
Rx de tórax com alteração
PPD não reator
Buscar esclarecimento diagnóstico
Ausência de escarro e/ou BAAR negativo
Rx de tórax com alteração
PPD reator ou não reator
Quimioterapia
BAAR positivo
* Risco de TB: trabalhador de saúde, albergados, asilados.
39 - Quais são as indicações de quimioprofilaxia para tuberculose?
A quimioprofilaxia da tuberculose é uma medida terapêutica que consiste no uso de
medicamentos para a prevenção da infecção pelo M tuberculosis ou para evitar o
desenvolvimento da doença naqueles já infectados.
O manual de normas para o controle da tuberculose, publicado em 2002 pelo Ministério da
Saúde, define as indicações para a quimioprofilaxia para a tuberculose. São elas:
• Comunicantes intradomiciliares de bacilíferos, menores de 15 anos, não vacinados
com BCG e reatores ao PPD (> 10mm), sem alterações clínicas ou radiográficas de
tuberculose (pois nessas situações seriam tratados);
• Crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15
mm.
• Recém-nascidos com contato intradomiciliar com bacilíferos. Nesse caso recomendase a quimioprofilaxia por 3 meses, seguida da realização do PPD. Se a criança for
reatora, completa-se 6 meses de quimioprofilaxia, caso contrário ela é suspensa e
vacina-se com BCG;
• Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até doze meses), isto é, que tiveram um
aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.
• Em populações indígenas, no Brasil, recomenda-se que todo contato de tuberculose
bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, após
avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose doença através de
baciloscopia e radiografia de tórax, deve receber terapia preventiva.
• Imunossuprimidos (por drogas ou doenças) com contágio intra-domiciliar com
bacilíferos, sob decisão médica individualizada.
• Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições
clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como:
o Alcoolismo;
o Diabetes insulino-dependente;
o Silicose;
o Nefropatias graves;
o Sarcoidose;
o Linfomas;
o Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de
imunodepressão;
o Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica;
o Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores;
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
o
Portadores de imagens radiográficas compatíveis com tuberculose inativa sem
história de quimioterapia prévia.
40 - Quais são as indicações de quimioprofilaxia para tuberculose no paciente HIV?
A quinioprofilaxia da tuberculose no paciente infectado pelo HIV é capaz de reduzir em cerca
de 60% a incidência da doença nessa população.
Ela é indicada em pacientes sem sinais ou sintomas que sugiram a tuberculose, baseados no
PPD (realizado na primeira consulta e anualmente nos indivíduos não reatores) e na radiografia
de tórax.
• Radiografia de tórax normal: PPD maior ou igual a 5mm e/ou contatos no domicílio de
tuberculose bacilífera e/ou PPD não reator (0-4 mm) com história de ser reator no
passado sem tratamento ou profilaxia.
• Radiografia de tórax anormal: cicatriz radiológica de tuberculose sem tratamento
anterior, afastando tuberculose ativa. Independe o resultado do PPD.
• Pacientes com PPD > 10 mm, investigar cuidadosamente tuberculose ativa antes de
sugerir quimioprofilaxia. Nos pacientes não reatores em uso de antiretrovirais,
recomenda-se repetir o PPD a cada 6 meses por possível restauração da imunidade.
41 - Como se faz a quimioprofilaxia para tuberculose?
A quimioprofilaxia contra a tuberculose é feita com isoniazida, na dose de 10mg/kg (dose
máxima de 300 a 400 mg/dia), em uma única tomada pela manhã, durante 6 meses. Havendo
intolerância à izoniazida, pode-se usar a rifampicina, na dose de10mg/kg/dia (dose máxima de
600mg), em uma única tomada pela manhã, durante 3 meses.
42 - O que é BCG e qual o seu mecanismo de ação e sua eficácia?
O BCG é vacina disponível contra a tuberculose. O nome BCG é derivado de "Bacilo de
Calmette e Guérin", os pesquisadores que desenvolveram essa vacina a partir do M. bovis
atenuado. A vacina é aplicada pela via intradérmica, na projeção do músculo deltóide no braço
direito, fazendo parte do calendário oficial de vacinação. Atualmente tem sido aplicada nos
recém-nascidos, ainda na maternidade, ou nos postos de saúde junto com as demais vacinas
obrigatórias.
O bacilo atenuado inoculado tem replicação muito lenta e causa uma infecção local, às vezes
com uma linfadenite satélite em região axilar. Essa infecção localizada é capaz de estimular
uma resposta imunológica celular no indivíduo, que o protegerá em futuras exposições ao
bacilo de uma disseminação maciça do mesmo.
O BCG tem como sua maior eficácia a proteção de crianças e adultos jovens contra as formas
graves de tuberculose primária como a forma miliar e a meníngea, com eficácia entre 75 e
85%. Essa propriedade faz do BCG uma importante arma nos programas de prevenção da
tuberculose em países com alta prevalência da doença, onde há um risco alto e constante de
infecção pelo bacilo desde a infância, como ocorre no Brasil.
Já em relação à tuberculose pulmonar em adultos, a capacidade do BCG em reduzir sua
incidência é bastante discutível. Diferentes estudos mostram resultados que vão desde taxas
de eficácia de 40 a 80%, até aumentos na incidência de tuberculose pulmonar entre pacientes
vacinados em relação aos não vacinados (trabalho isolado, sem justificativa aparente para tal
resultado).
43 - Quais são as indicações e contra-indicações do BCG?
As indicações para vacinação com o BCG (II Consenso Brasileiro de Tuberculose 2004) são:
• Todos os recém-nascidos, com pelo menos 2 Kg de peso e sem intercorrências
clínicas, preferencialmente na maternidade.
• Recém-nascidos filhos de mães soropositivas ou com AIDS.
• Crianças soropositivas para o HIV ou filhos de mães com AIDS, desde que sejam não
reatores para o PPD e assintomáticos para a síndrome.
• Contatos com doentes com hanseníase, de acordo com as normas estabelecidas pelo
programa de controle da hanseníase do Ministério da Saúde.
As contra-indicações á vacinação com o BCG são:
Relativas ou temporárias:
• Recém-nascido com peso inferior a 2 Kg (vacinação é adiada até se atingir esse peso).
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
• Dermatoses generalizadas ou no local de aplicação da vacina.
• Uso de medicamentos ou substancias imunossupressoras.
Absolutas:
• Adultos infectados pelo HIV e crianças sintomáticas para a infecção.
• Imunodeficiências congênitas.
Em relação à revacinação, o último consenso nacional somente indica tal conduta para os
lactentes que foram vacinados ao nascer e não apresentam cicatriz vacinal após seis meses de
idade.
44 - Quais são as reações adversas que podem ocorrer com a aplicação do BCG?
O BCG provoca uma reação cutânea local, de evolução benigna e que não requer tratamento.
Na segunda semana após a vacinação, há a formação de um endurado de 3 a 9mm, seguida
da formação de uma crosta, entre a quinta e a oitava semana. A queda da crosta gera uma
úlcera pequena, que cicatriza entre a oitava e a décima terceira semana. Essa evolução pode
acompanhar-se de adenomegalia axilar não supurada, discreta, que também não requer
tratamento.
Mais raramente pode haver a formação de abscesso local, úlceras maiores, gânglios flutuantes
e com fistulização. Na maioria das vezes essas complicações decorrem da aplicação errônea
da técnica, ou com injeção subcutânea ou com utilização de doses maiores. Elas devem ser
tratadas com isoniazida, 10mg/kg/dia (dose máxima de 400mg), até a regressão do quadro,
geralmente por 45 dias.
Outras complicações são extremamente raras e não devem causar receio ao se indicar a
vacinação:
infecções disseminadas, osteomielite, linfadenopatia difusa, hepatoesplenomegalia, lesões
gênito-urinárias;
reações de hipersensibilidade: "rash" cutâneo, eritema nodoso, ceratoconjuntivite flictenular,
vasculite com pioderma gangrenoso.
45 - Leitura recomendada
Boletim de Pneumologia Sanitária/Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Centro
o
Nacional de Epidemiologia, Centro de Referência Professor Hélio Fraga. Vol. 10, n 1, 2002 Rio
de Janeiro.
II Consenso Brasileiro de Tuberculose. Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004; 30 (Supl 1): S1S56.
Controle da Tuberculose, Uma proposta de Integração Ensino-Serviço. Brasil. Ministério da
a
Saúde. Fundação Nacional de Saúde. 5 edição, Rio de Janeiro 2002.
Dolin PJ, Raviglione MR, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 19902000. Bull WHO 1994; 72:213-220.
Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
2000. 460p.
Kritski AL, Conde MB, Souza GRM. Tuberculose. Do ambulatório a enfermaria. 2.ed. São
Paulo, Atheneu, 2000. 303p.
a
Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Normas técnicas estrutura e operacionalização. 5
edição, Brasília, DF, 2000.
Tuberculose, Guia de Vigilância Epidemiológica. Ministério da Saúde, Fundação Nacional de
Saúde. Brasília, outubro 2002.
Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. Comitê Técnico-Científico de
Assessoramento à Tuberculose, Brasília, 2002.
Tuberculose e Comitê Assessor para Co-infecção HIV-Tuberculose. – Brasília: Ministério da
Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002.
World Health Organization. 1998-Global tuberculosis control. WHO Report 1998. Who/TB?98.
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X
FLUIMUCIL
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO:
Xarope: frascos com 100 e 150 ml com copo medida.
Granulado 100 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado 200 mg: caixas com 16 envelopes.
Granulado D 600mg: caixas com 16 envelopes.
Comprimido efervescente com aspartame: caixas com 16 comprimidos.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO:
XAROPE
N-acetilcisteína 20 mg
Excipientes (metilparahidróxibenzoato, benzoato de sódio, edetato de sódio, carboximetilcelulose sódica, sacarina sódica, essência de framboeza, hidróxido de sódio, água destilada) . q.s.p. 1 ml
GRANULADO 100 MG
N-acetilcisteína 100 mg
Excipientes (sacarina sódica, corante amarelo crespúsculo, açúcar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p. 1 envelope
GRANULADO 200 MG
N-acetilcisteína 200 mg
Excipientes (sacarina sódica, corante amarelo crespúsculo, açúcar refinado, aroma de laranja, granulado laranja) q.s.p.1 envelope
GRANULADO D 600 MG
N-acetilcisteína 600 mg
Excipientes (sacarina sódica, frutose, aroma de laranja, corante amarelo crespúsculo, talco, dióxido de silício coloidal) q.s.p. 1 envelope
COMPRIMIDOS EFERVESCENTES
N-acetilcisteína 600 mg
Excipientes (bicarbonato de sódio, ácido cítrico anidro, aspartame, aroma) q.s.p. 1 comprimido
INFORMAÇÃO AO PACIENTE:
FLUIMUCIL fluidifica as secreções e favorece a expectoração por não interferir no mecanismo da tosse produtiva. Este efeito fluidificante se manifesta após 3 a 4 horas do início da administração. FLUIMUCIL exerce
também ação protetora contra alguns dos danos provocados pelo hábito de fumar. Deixar de fumar é, todavia, a medida mais saudável. O medicamento, por ser derivado de um aminoácido natural, é habitualmente
bem tolerado.
O medicamento deve ser guardado, antes e após a abertura da embalagem, ao abrigo do calor e da umidade. FLUIMUCIL é válido por 2 anos na forma xarope. Nas demais apresentações
é válido por 3 anos. Observar a data de fabricação e o prazo de validade impressos no cartucho. Após abertura do frasco, o xarope tem validade de 14 dias. Não deve ser utilizado além deste prazo.
NÃO UTILIZAR O MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO.
INFORME SEU MÉDICO A OCORRÊNCIA DE GRAVIDEZ NA VIGÊNCIA DO TRATAMENTO OU APÓS O SEU TÉRMINO. INFORMAR AO MÉDICO SE ESTIVER AMAMENTANDO.
INFORME AO SEU MÉDICO SOBRE O APARECIMENTO DE REAÇÕES DESAGRADÁVEIS DURANTE O TRATAMENTO.
INFORME SEU MÉDICO SOBRE QUALQUER MEDICAMENTO QUE ESTEJA USANDO, ANTES DO INÍCIO OU DURANTE O TRATAMENTO.
FLUIMUCIL granulado de 100 e 200 mg contém sacarose e, portanto, não deve ser usado por pacientes diabéticos. As demais apresentações de FLUIMUCIL oral podem ser utilizadas por pacientes
diabéticos, obesos e hiperlipêmicos. Já os comprimidos efervescentes contém aspartame e não devem ser usados por pacientes fenilcetonúricos.
SIGA A ORIENTAÇÃO DO SEU MÉDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORÁRIOS, AS DOSES E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO. NÃO INTERROMPER O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU
MÉDICO.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO.
PODE SER PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
INFORMAÇÃO TÉCNICA:
A ação mucolítica de FLUIMUCIL, derivado do aminoácido natural cisteína, exerce-se mediante mecanismo de lise físico-química, atribuível à presença na molécula de um grupo sulfidrílico livre que interage com as
ligações -S-S das cadeias mucoprotéicas provocando a cisão destas e determinando diminuição da sua viscosidade. Pesquisas desenvolvidas no homem, com N-acetilcisteína marcada, demonstraram a sua boa absorção
após administração oral. Os picos plasmáticos são alcançados entre a 2ª-3ª hora, sendo que, após 5 horas da administração, são detectáveis concentrações significativas de N-acetilcisteína no tecido pulmonar.
Estudos "in vivo" e "in vitro" atestam que N-acetilcisteína é capaz de proteger as células pulmonares contra o dano provocado por radicais livres oxidantes. A atividade de "varredor de oxidantes" é exercida tanto
diretamente como indiretamente, através da manutenção e/ou incremento dos níveis da glutationa, da qual a N-acetilcisteína é precursora. O conjunto destas propriedades confere ao FLUIMUCIL a capacidade de agir
positivamente sobre os estímulos tussígenos de tipo irritativo, sem interferir na tosse produtiva. Também tem sido documentado que a glutationa e seus precursores protegem da agressão oxidativa a função fagocitária
de macrófagos e neutrófilos, bem.como promovem a ativação, proliferação e diferenciação dos linfócitos T, o que leva a postular que um incremento dos níveis de glutationa possa desenvolver um importante papel nos
mecanismos de defesa imunológica.
INDICAÇÕES:
Tratamento preventivo e curativo de complicações resultantes do resfriado comum e da gripe, tais como rinofaringites, sinusites, otites catarrais etc. Traqueítes, traqueobronquites, bronquites agudas,
broncopneumonias, pneumonias e outros processos infecciosos do aparelho respiratório; Bronquite crônica asmática ou tabágica; Prevenção das exacerbações de bronquite crônica;
Prevenção e tratamento do enfisema.
CONTRA-INDICAÇÕES:
Contra-indicado a pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes da fórmula.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Foi comprovado que a N-acetilcisteína, quando administrada simultaneamente às penicilinas semi-sintéticas, favorece a obtenção de níveis séricos mais rápidos e mais elevados destas.
Entretanto, o contrário foi observado com as cefalosporinas de 1ª geração.
REAÇÕES ADVERSAS:
Ainda não são conhecidas a intensidade e a freqüência das reações adversas.
PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS:
Fenilcetonúricos: evitar a apresentação comprimidos efervescentes por conter aspartame em sua composição.
POSOLOGIA E MODO DE USAR:
Xarope
Crianças:
até 3 meses: 1 ml, 3 vezes ao dia;
de 3 a 6 meses: 2,5 ml, 2 vezes ao dia;
de 6 a 12 meses: 2,5 ml, 3 vezes ao dia;
de 1 a 4 anos: 5 ml, 2 a 3 vezes ao dia, ou a critério médico.
Acima de 4 anos: 5 ml, 3 vezes ao dia ou a critério médico.
Adultos:
10 ml de xarope a cada 8 horas
Granulado 100 mg: 1 envelope 2 a 4 vezes ao dia, conforme a idade.
Dissolver 1 envelope em meio copo com água.
Granulado 200 mg: 1 envelope 2 a 3 vezes ao dia. Dissolver 1 envelope em
meio copo com água.
Granulado D 600 mg: 1 envelope ao dia, preferivelmente à noite, antes de deitar. Dissolver 1 envelope em meio copo com água.
Comprimidos efervescentes: 1 comprimido ao dia, preferivelmente à noite, antes de deitar. Dissolver 1 comprimido efervescente em meio copo com água.
A críterio médico, as doses acima podem ser aumentadas até o dobro.
SUPERDOSAGEM:
Não foram observados sinais ou sintomas especiais, mesmo em pacientes tratados com doses altas de N-acetilcisteína por via oral. Em caso de mobilização intensa de muco e dificuldade de expectoração, recorrer à
drenagem postural e/ou à broncoaspiração.
PACIENTES IDOSOS:
Não há problemas em administrar-se FLUIMUCIL a pacientes idosos desde que sejam seguidas as orientações gerais descritas na bula. Contudo, o tratamento deve ser iniciado com a dose mínima.
SIGA CORRETAMENTE O MODO DE USAR. NÃO DESAPARECENDO OS SINTOMAS, PROCURE ORIENTAÇÃO MÉDICA.
Nº lote, data de fabricação e validade: vide cartucho
M.S. 1.0084.0075
Responsável Técnico:
Dra. Maria Del Carmen A. S. Alberti - CRF-SP 14.759
ZAMBON LABORATÓRIOS FARMACÊUTICOS LTDA.
RUA DESCAMPADO, 63 - VILA VERA
CEP 04296-090 - SÃO PAULO - SP
CNPJ. Nº 61.100.004/0001-36
INDÚSTRIA BRASILEIRA
® Marca Registrada
FLUIMUCIL comprimidos efervescentes é fabricado por.
ZAMBON GROUP S.p.A.
Via delIa Chimica, 9 - Vicenza - Itália
www.zambon.com.br
CÓD. 603700
www.pneumoatual.com.br
ISSN 1519-521X