Capítulo 1

Unidade 4 - Mastologia
Condutas em Mastologia
CAPÍTULO 1
COnDUTAS EM MASTOLOGIA
PARA O RESIDEnTE
É boa norma de serviços de mastologia estabelecerem condutas
padronizadas para o tratamento das pacientes que os procuram. Estas normas,
embora seguindo o modelo de centros de referência, baseiam-se também nas
condições técnicas locais e na experiência de seus especialistas.
O Serviço de mastologia da MEAC, a partir da metodologia de trabalho de sua
equipe interdisciplinar, coloca aqui a disposição dos Residentes de Mastologia e Ginecologia,
suas condutas básicas apresentadas sobre a forma de textos e Algoritmos que permitem uma
leitura rápida e assimilação dos conceitos básicos do tratamento do câncer de mama.
A abordagem da paciente segue o roteiro da sua chegada ao serviço,
quase sempre procedente dos postos de saúde da SSM- FORTALEZA e mais
raramente de ambulatórios do Hospital das Clínicas (HC), principalmente dos
Serviços de Climatério ou ambulatórios de Ginecologia da MEAC. Começa com
o preenchimento da Ficha padrão do Serviço onde é feito um diagnóstico inicial;
se detectado uma patologia benigna a paciente recebe a orientação ou tratamento
adequado; se é uma patologia de características malignas é feito o estadiamento
pelo sistema TNM conirma-se o diagnóstico pela biópsia; complementa-se a
avaliação por exames de laboratório, imagens adequadas e planeja-se a conduta
terapêutica. As pacientes tratadas são mantidas em seguimento pelo risco de
desenvolverem recidivas ou mesmo uma segunda neoplasia.
DIAGNóSTICO
O diagnóstico das patologias da mama se estabelece pela história clínica,
pelo exame físico, testes de imagem e achados anatomopatológicos.
O INCa publicou monograia sobre o diagnóstico do câncer de mama,
salientando a detecção precoce (a seguir)
Detecção precoce do câncer de mama
As formas mais eicazes para detecção precoce do câncer de mama são o
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exame clínico da mama e a mamograia.
O Exame Clínico das Mamas (ECM).
Quando realizado por um médico ou enfermeira treinados, pode detectar tumor
de até 1 (um) centímetro, se supericial. O Exame Clínico das Mamas deve ser realizado
conforme as recomendações técnicas do Consenso para o Controle do Câncer de Mama.
A sensibilidade do ECM varia de 57% a 83% em mulheres com idade entre
50 e 59 anos, e em torno de 71% nas que estão entre 40 e 49 anos. A especiicidade
varia de 88% a 96% em mulheres com idade entre 50 e 59 e entre 71% a 84% nas
que estão entre 40 e 49 anos.
A mamograia
A mamograia é a radiograia da mama que permite a detecção precoce do
câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros).
É realizada em um aparelho de raio X apropriado, chamado mamógrafo.
Nele, a mama é comprimida de forma a fornecer melhores imagens, e, portanto,
melhor capacidade de diagnóstico. O desconforto provocado é discreto e suportável.
Estudos sobre a efetividade da mamograia sempre utilizam o exame
clínico como exame adicional, o que torna difícil distinguir a sensibilidade do
método como estratégia isolada de rastreamento.
A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como:
tamanho e localização da lesão, densidade do tecido mamário (mulheres mais
jovens apresentam mamas mais densas), qualidade dos recursos técnicos e
habilidade de interpretação do radiologista. A especiicidade varia entre 82%, e
99% e é igualmente dependente da qualidade do exame.
Os resultados de ensaios clínicos randomizados que comparam a
mortalidade em mulheres convidadas para rastreamento mamográico com
mulheres não submetidas a nenhuma intervenção são favoráveis ao uso da
mamograia como método de detecção precoce capaz de reduzir a mortalidade
por câncer de mama. As conclusões de estudos de meta-análise demonstram que
os benefícios do uso da mamograia se referem, principalmente, a cerca de 30% de
diminuição da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos, depois de sete a nove
anos de implementação de ações organizadas de rastreamento.
O autoexame das mamas.
O INCA não estimula o autoexame das mamas como estratégia isolada
de detecção precoce do câncer de mama. A recomendação é que o exame das
mamas pela própria mulher faça parte das ações de educação para a saúde que
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contemplem o conhecimento do próprio corpo.
As evidências cientíicas sugerem que o autoexame das mamas não é eiciente
para o rastreamento e não contribui para a redução da mortalidade por câncer de mama.
Além disso, o autoexame das mamas traz consigo consequências negativas, como aumento
do número de biópsias de lesões benignas, falsa sensação de segurança nos exames
falsamente negativos e impacto psicológico negativo nos exames falsamente positivos.
Portanto, o exame das mamas realizado pela própria mulher não substitui
o exame físico realizado por proissional de saúde (médico ou enfermeiro)
qualiicado para essa atividade.
As recomendações do Instituto nacional de Câncer
Em novembro de 2003, foi realizada a ‘Oicina de Trabalho para
Elaboração de Recomendações ao Programa Nacional de Controle do Câncer de
Mama’, organizada pelo Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional de
Câncer e da Área Técnica da Saúde da Mulher, com os apoios das sociedades
cientíicas ains e participação de gestores estaduais, ONG’s e OG’s.
A partir dessa Oicina foi desenvolvido um Documento de Consenso
para Controle do Câncer de Mama, publicado em 2004, que contém as principais
recomendações técnicas referentes à detecção precoce, ao tratamento e aos cuidados
paliativos em câncer de mama.
O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à
sua alta frequência e sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção
da sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos
de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente.
Este tipo de câncer representa nos países ocidentais uma das principais
causas de morte em mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua frequência
tantos nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Segundo
a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um
aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de
Câncer de Base Populacional de diversos continentes.
No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as
mulheres. De acordo com as Estimativas de Incidência de Câncer no Brasil
para 2006, o câncer de mama será o segundo mais incidente, com 48.930 casos.
Sintomas
Os sintomas do câncer de mama palpável são o nódulo ou tumor no seio,
acompanhado ou não de dor mamária. Podem surgir alterações na pele que recobre
a mama, como abaulamentos ou retrações ou um aspecto semelhante a casca de
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uma laranja. Podem também surgir nódulos palpáveis na axila.
HISTÓRIA CLÍNICA
Neste item são valorizados principalmente a queixa principal, os sinais
e sintomas em ordem cronológica e o exame físico das mamas que em conjunto
permitem o diagnóstico clínico e o estadiamento inicial do câncer, quando
presente. Consideram-se ainda os fatores de risco de câncer mamário constantes
na Tabela 01.
Na icha de admissão faz-se o registro sumário da queixa principal e relato
da doença atual, com ênfase no ordenamento dos sintomas principalmente na
descrição do ritmo de crescimento das lesões mamárias e axilares quando presentes.
A icha padrão do serviço orienta o interrogatório no sentido de captaremse os dados para caracterização dos riscos da paciente ser portadora de câncer
de mama, inclusive aspectos antropomóricos como obesidade e relação cintura\
quadril; a partir dos dados coletados é possível usar o aplicativo (BCRA – Breast
Câncer Risk Assesment), disponível para smartfones para quantiicar este risco.
TABELA 01
Fatores de risco para o câncer de Mama
• Idade – risco signiicativamente aumentado apos os cinquenta anos
• História familiar ou pessoal de câncer de mama ou ovário em parentes do
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primeiro grau11
Paridade – nuliparidade ou oligoparidade (2 ilhos ou menos)
Menarca precoce (menarca precoce, antes dos 15 anos)
Idade de nascimento do primeiro ilho após 25 anos
Menopausa tardia (tardia, após 50 anos)
Amamentação (pouco tempo de lactação)
Dieta hipercalórica, rica em gordura animal17
Hormônios exógenos – abuso de anovulatórios ou reposição
estrogênica (TRH)
Consumo de álcool- A ingestão regular de álcool, mesmo que em quantidade
moderada, é identiicada como fator de risco para o câncer de mama, assim
como a exposição a radiações ionizantes em idade inferior a 35 anos.
Doença mamária benigna proliferativa, principalmente com atipias e biópsias
mamárias prévias ou mesmo sem relato do achado
Obesidade – Relação cintura/quadril > 0,817
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EXAME FÍSICO
O exame físico é um item importante no diagnóstico do câncer de mama,
feito adequadamente tem acurácia próxima a mamograia; deve ser feito em
local adequado, confortável, respeitando-se o pudor das pacientes que muitas
vezes sentem-se constrangidas ao expor o seu corpo, sempre com a presença de
proissional do sexo feminino acompanhando o exame. Exige-se a permissão da
paciente para ser observada em sessões de ensino.
O exame se inicia com a inspeção estática das mamas, o examinador
em pé, a paciente sentada; o eixo da visão a altura dos mamilos. Neste momento,
o tamanho, a forma, o contorno, a simetria, a cor da pele, da aréola e a projeção
dos mamilos são observados. Alterações discretas, como assimetria, podem ser
normais (na maioria das pacientes a mama E é discretamente maior que a D). A
forma varia com a idade e a paridade as mulheres jovens e nulíparas tem mamas
cônicas e as idosas e multíparas tem mamas pendulares. Alterações da coloração
hiperemias localizadas ou globais também são sinais importantes para a deinição
do diagnóstico; a aréola e a papila das nuligestas geralmente é mais clara que
nas pacientes que já engravidaram. O tamanho também varia com a idade, com a
paridade, com fatores hereditários e hormonais. Alterações do contorno podem ser
resultantes de patologias benignas e malignas, abaulamentos e retrações cutâneas
devem ser registrados; no posicionamento dos mamilos deve ser observado a altura,
desvio do eixo e possíveis retrações principalmente as surgidas recentemente; a
descarga papilar espontânea ou induzida pela expressão deve ser registrada; é
importante também registrar as características da secreção, como: cor consistência
lateralidade, número de ductos produtivos e ponto de gatilho.
Inspeção dinâmica – Complementando a inspeção estática o examinador
deve orientar a paciente para fazer movimentos com os braços na lateral do corpo
até as maos se encontrarem no alto da cabeça, observando-se a mama e suas
relações com o músculo peitoral maior, com a pele, bem como a simetria do eixo
da papila; deve também orientála para com as mãos na cintura manter compressão
para contrair os peitorais e observando as estruturas descritas na manobra anterior;
as mamas devem também ser observadas com o tronco letido para a frente
(pendentes), avaliando-se as relações antes descritas.
Palpação da mama deve ser realizada com a paciente em decúbito dorsal,
a mama apoiada no gradil costal, a região palmar, percorrendo concentricamente
o parênquima mamário sentindo a superfície e a profundidade da glândula por
todos os quadrantes (superior-externo, superior-interno, inferior-externo, inferiorinterno e região periaureolar). Os espessamentos, nódulos ou lutuações devem
ser registrados, principalmente sua localização e suas relações com o parênquima
normal, com a pele e com os músculos peitorais e o gradil costal. Os nódulos devem
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ser medidos com tumorímetros e as dimensões utilizadas no estadiamento da lesão.
Palpação das axilas e fossas claviculares devem ser examinadas com a
paciente sentada as polpas digitais percorrendo as axilas em sentido descendente
identiicando-se os linfonodos axilares, estimando suas medidas, consistência
fusão ou ixação dos mesmos entre si. As fossas claviculares são examinadas
com a paciente sentada procurando nódulos, suas consistências e relações com as
estruturas vizinhas.
EXAMES COMPLEMENTARES
IMAGENS
A mamograia (Mx) é considerada o padrão ouro para a detecção precoce
do câncer de mama sendo indicado para o rastreamento de mulheres assintomáticas.
No Brasil o Ministério da Saúde segue o programa canadense de rastreamento,
com oferta de mamograia a mulheres assintomáticas com mais de 50 anos. Há
uma lei federal que admite rastreamento voluntário a mulheres com mais de 40
anos; mulheres mais jovens podem também se submeter a exames mamográicos
quando tem fatores de risco aumentados, ou achados suspeitos ao exame clínico.
Os achados radiológicos que mais sugerem malignidade são
nódulos espiculados e densidades assimétricas, principalmente associadas à
microcalciicações (MC), alterações cutâneas, MC ajuntadas e pleomóricas.
A conirmação diagnostica é necessária pelo exame anatomopatológico.
Em algumas situações, neoplasias in situ, isto é, sem invasão da membrana
basal são detectadas pela mamograia pela presença de MC que são moldadas pela
rede ductal, elas surgem quase sempre agrupadas numa região da mama com formas
frequentemente diferentes, (pleomóricas), em função do angulo de corte da imagem
do ducto. Surgem em forma de pontos, de letras (Y, X, L, Vírgula) de densidades
diferentes, melhor avaliadas quando se magniica a região onde elas se encontram.
A detecção de nódulos pela Mx justiica a realização de ultrassonograia
para deinir se a lesão é solida ou cística ou compressão seletiva para avaliar
melhor o seu contorno deinindo-se daí o tipo de exploração complementar; as
lesões sólidas, principalmente de características sugestivas de malignidade exigem
biópsia para deinição anatomopatológica, enquanto as lesões císticas devem ser
submetidas a punção aspirativa com agulha ina (PAAF), resolutiva do problema
quando se trata de cistos simples. Os tumores palpáveis devem ser estagiados
clinicamente e submetidos à biópsia mais precocemente possível. (ver algoritmo)
Esta abordagem pode realizada no ambulatório quando se dispõe de
pistolas de biópsias que permitem retiradas de amostragem para diagnóstico
anatomopatológico com o mínimo de trauma e segurança adequada; os nódulos
impalpáveis necessitam de artifícios colaborando os cirurgiões e imaginologistas
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para retirada de amostra tumoral. O ideal é que esta amostragem seja realizada com
o mínimo de trauma, pois muitas vezes os nódulos são benignos; dispõe-se hoje de
equipamentos que permitem biópsia ambulatorial guiada por ultrassonograia ou
mamograia (à vácuo), com excelente acurácia; os casos inconclusivos necessitam
de biópsia excisional algumas vezes guiadas por estes métodos; em algumas
situações esta indicado o estudo das mamas pela ressonância nuclear magnética
(RNM), com excelentes resultados em mamas densas. Os achados de imagem
(mamograia, ultrassonograia e RNM), são classiicados pelo sistema BIRADS,
descrito ao inal do tópico.
BI-RADS® de Mamograia – 5ª edição – (Palestra conferida pela
doutora Stephen A. Feig, do departamento de ciências radiológicas da
universidade da Califórnia.)
A probabilidade de câncer esperado para cada categoria BI-RADS®,
corretamente classiicada se mantém em:
Birads (1 e 2 ) – 0,0% de chances demalignidade
<2% para categoria 3,
>2% e <10% para a categoria 4 A (baixo grau de suspeição),
>10% e <50% para a categoria 4B ( moderado grau de suspeição),
>50% e <95% para a categoria 4C, (alto grau de suspeição)
>95% para a categoria 5 ( grau de suspeição extremamente alto)
100% para categoria 6 (diagnóstico de câncer já conirmado)
Tratamento do Câncer de Mama
O tratamento do câncer de mama sofreu
profundas transformações nos últimos vinte e cinco anos. Após um século
da era Halstediana, centrada no tratamento cirúrgico radical, passamos a abordagem
interdisciplinar, com o tratamento sistêmico preconizado por Bernard Fischer. A
cirurgia conservadora, cada vez mais empregada, associada à quimioterapia e a
radioterapia, assumiram lugar de destaque após os famosos protocolos de Milão,
encabeçados por Humberto Veronese.
O emprego da mamograia como método diagnóstico e seu emprego no
rastreamento inverteram a distribuição dos tumores diagnosticados, quanto ao seu
estadiamento. Nos EEUU só cerca de 5% dos cânceres tem estadiamento III e
IV. A maioria os casos é encontrada em estádios I e II, cerca de 25% ainda como
neoplasia intraepitelial. No Ceará a situação é preocupant, a incidência aumenta
proporcionalmente ao au
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* Paciente de alto risco, na vigência ou em avaliação para TRH.
** Exceto cisto com conteúdo hemático ฀ Marcação e exérese.
*** As lesões com anátomo-patológico por Core-biopsy de hiperplasia com atipia ou Ca in situ serão marcadas e excisadas.
Obs: As microcalciicações e os nódulos sem expressão ecográica deverão ser submetidos à core-biopsy por estereotaxia
ou marcação pré-operatória orientada por estereotaxia e excisão. As peças de microcalciicações serão radiografadas para conirmar
a excisão e devidamente marcadas para orientar o exame histológico.
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*A HT e QT são usadas de modo seqüenciado.
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• *Taxol em pacientes com QT anterior contendo doxorrubicina (240mg/m2 cloxorrubicina ou desenvolvimento
de metastases<1 ano após terapia contendo doxorrubicina).
• ** Máximo 2 esquemas p/ doença metastática, depois apenas suporte.
• *** Durante manipulação hormonal: se ocorrer progeressão da doença<6 meses realizar QT; 6-12 meses opção
de hormônio de 2 linha ou QT; >12 meses, manipulação hormonal 2 linha.
• **** Carcinoma Ductal Invasivo