Efeitos cardiovasculares da privação androgênica no tratamento do

Efeitos cardiovasculares da privação androgênica no tratamento
do câncer de próstata: O que podemos fazer na redução dos
riscos ?
Ariane Vieira Scarlatelli Macedo
Cardio-oncologia
GECO
Câncer de Próstata
SEER Cancer Statistics Factsheets: Prostate Cancer. National Cancer Institute. Bethesda, MD, 2016
Cancer treatment and survivorship statistics, 2014
CA: A Cancer Journal for Clinicians
Volume 64, Issue 4, pages 252-271, 1 JUN 2014 DOI: 10.3322/caac.21235
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21235/full#caac21235-fig-0001
Câncer de Próstata
Cerca de 33% dos pacientes com Câncer de próstata apresentam
doença cardiovascular associada
SEER Cancer Statistics Factsheets: Prostate Cancer. National Cancer Institute Bethesda, MD,2016
Terapia de privação androgênica
•
•
•
•
Essencial para o tratamento do câncer de próstata localmente avançado e
metastático
Estudos observacionais mostraram associação com aumento do risco de eventos
cardiovasculares.
2010 AHA , ASC e AUA = documento alertando sobre possivel associação com risco
CV
2015 ASCO Prostate cancer survivorship care guidelines: recomedou avaliação e
screening dos fatores de risco CV em homens recebendo ADT
Circulation. 2010;121
European Urology 2015
J Clin Oncol. 2015;33
Terapia de privação androgênica
Circulation. 2016;133
Terapia de privação androgênica
Efeitos no sistema cardiovascular dos Agonistas GnRH
Podem acelerar a aterosclerose sistêmica e predispor a doença arterial
coronária
Circulation. 2016;133
Terapia de privação androgênica
Efeitos no sistema cardiovascular dos Agonistas GnRH
Podem acelerar a aterosclerose sistêmica e predispor a doença arterial
coronária
Circulation. 2016;133
Terapia de privação androgênica
Efeitos no sistema cardiovascular
Diferenças entre os agonistas GnRH e antagonistas GnRH em relação ao risco CV .
World J Urol 2016 Circulation. 2016;133
Diferenças entre os agonistas GnRH e antagonistas GnRH em relação ao riscoCV .
Baixos níveis de testosterona se associam ao aumento do risco cardiovascular.
Risco atribuido as alterações metabólicas similar a síndrome metabólica ( 3 dos
seguintes fatores : obesidade central, hiperglicemia, hipertensão, hipertrigliceridemia e
baixo HDL)
Efeitos metabólicos dos baixos niveis de testosterona predispoem a aumento do risco
a longo prazo .
Estudos observacionais mostraram um aumento consistente no risco de eventos
cardiovasculares em pacientes com câncer de próstata expostos a terapia de privação
androgênica sendo o maior risco nos primeiros 6 meses da terapia de privação
androgênica( agonistas GnRH e principalmente em homens com múltiplos eventos
cardiovasculares prévios , no último ano.
J Clin Oncol 33:1243-1251.
Suécia : 2006- 2012
10,656 (AA)
26,959 (GnRH) agonista x
3,747 orquiectomia.
187,785 Ca próstata free
>Pcts com eventos CV prévios(recentes) apresentam maior risco de DCV já nos
primeiros 6 meses apos inicio da ADT = esse curto espaço de tempo entre a exposição e
o evento CV fala contra o mecanismo de aceleração de aterosclerose > outros
mecanismos como ruptura de placa e aumento de fatores protrombóticos
> Uso de AA conferiu efeito protetor cardiovascular > aumento de estradiol poderia ter
efeito protetor
Diferenças entre os agonistas GnRH e antagonistas GnRH em relação ao risco CV .
Metanálise 6 trials RCT
Pos Hoc
2337 homens ca prostata
30% DCV
Agonista GnRH x Antagonista GnRH
Sugere que em pcts com DCV pre existente , houve
uma redução no risco de eventos CV em 56%durante
o primeiro ano de tratamento nos pacientes
tratados com antagonistas de GnRH (hazard ratio:
0.44; 95% IC, 0.26–0.74; p = 0.002) .
European Urology 65 (2014)
Diferenças entre os agonistas GnRH e antagonistas GnRH em relação ao risco CV .
Agonistas GnRH :Instabilização de placas coronárias pré existentes
Linfócitos T instabilizam a placa
liberando toxinas que impedem síntese
do colágeno que mantem a capa fibrosa
Libera CD40L que estimula macrofagos
a degradar a capa
LINFOCITOS T expressam GnRH
receptor que sao sensiveis a GnRH
agonistas e antagonistas.
GNRH agonistas = aumenta atividade
dos linfocitos T
GnRH antagonistas= mantém
estabilidade da placa
J Clin Oncol 33:1243-1251
Endocrinology 134:2516–2523.
.
Diferenças entre os agonistas GnRH e antagonistas GnRH em relação ao risco CV .
Necessário realização de trial comparando as duas terapias em que o desfecho
principal seja cardiovascular .
PRONOUNCE TRIAL
.
Desfechos primários : endpoint composto de morte por qualquer causa , IAM não fatal , AVC não fatal ,
angina Instável com necessidade de internação .
Terapia de privação androgênica
Efeitos no sistema cardiovascular
ADT claramente se associa a efeitos adversos nos fatores de risco cardiovasculares.
ADT parece se associar com aumento na incidência de eventos cardiovasculares ;
As evidências atuais apontam que homens com doença cardiovascular pre-existente , incluindo
ICC ou IAM prévio, são os pacientes de maior risco para eventos cardiovascular após a exposição
a ADT , especialmente durante os primeiros 6 meses de tratamento hormonal .
Risco cardiovascular deve ser avaliado ao se propor uma estratégia de bloqueio hormonal ,
podendo influenciar na escolha do agente a ser utilizado .
É essecial que ao se identificar um paciente com câncer de próstata candidato a ADT com risco
cardiovascular aumentado , seja oferecido ao paciente não só a melhor terapia para o tratamento
do cancer de prostata , mas também estratégias que ajudem a tratar a doença cardiovascular.
Estratégias para redução do risco cardiovascular em pacientes com
câncer de próstata.
Algoritmo ABCDE para redução do risco cardiovascular
Circulation. 2016;
133
Estratégias para redução do risco cardiovascular em pacientes com
câncer de próstata.
Algoritmo ABCDE para redução do risco cardiovascular
Circulation. 2016;
133
Conclusões Finais
Decisão sobre a terapia de privação androgênica deve se considerar o risco
cardiovascular , caracteristicas do tumor, demais comorbidades e as preferências
do paciente.
Dadas as caracteristicas demográficas dos pacientes com ca de próstata é
aceitável assumir que, algum grau de DCV deve existir ,mesmo que subclínica .
Utilizar ferramentas de cálculos de risco cardiovascular , permite identificar o risco
individuale traçar estratégias de tratamento da doença cardíaca.
A escolha do agente para ADT deve ser individualizada e o risco cardiovascular
deve pesar nessa decisão.
Obrigada pela atenção!
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