RECIDIVA CÂNCER DE MAMA EM PLASTRÃO EM MULHERES

PALAVRA CHAVE: câncer de
UNIVERSIDADE FEDERAL DE
UBERLÂNDIA – UFU
Í
mama, adenocarcinoma, recidiva,
margem cirúrgica comprometida,
mastectomia, plastrão.
RECIDIVA CÂNCER DE MAMA EM
ABSTRACT: It analyses the incidence
PLASTRÃO EM MULHERES
of recurrence of breast cancer in the
MASTECTOMIZADAS NA CIDADE DE
local of the surgery, or in residual breast
UBERLÂNDIA ENTRE OS ANOS DE
in female subjected to partial or total
mastectomy,
1999 A 2003
with
diagnosis
of
adenocarcinoma, with surgical edge
Florença Neves Copati 1, Calil Carvalho
with cancer or not, when they were
Neto 2.
attended in Hospital do Câncer de
RESUMO: Analisa a incidência da recidiva
Uberlândia, in the period from 1st one
de câncer de mama em plastrão ou em mama
of January of 1999 to 31 of December
residual em pacientes do sexo feminino
of 2003. 102 patients were analyzed,
submetidas à mastectomia parcial ou radical,
according to the study demands, about
com
kind of surgery, age group, origin,
diagnóstico
anátomo-patológico
de
adenocarcinoma de mama com margens
histological
comprometidas ou não, atendidas no Hospital
surgical edge with cancer in the
do Câncer de Uberlândia no período de 1º de
resection
Janeiro de 1999 a 31 de Dezembro de 2003.
removed and with cancer and the
Foram analisadas, conforme as exigências do
situation of the patient in the moment of
estudo, 102 pacientes segundo o tipo de
the inquiry. In accordance with this
mastectomia,
study, 53,9% of patients had recurrence,
diagnóstico
faixa
etária,
histopatológico,
procedência,
tamanho
diagnosis,
,
number
tumor
of
size,
linfonodos
do
52% had surgical edge with cancer,
tumor, margens comprometidas na ressecção,
when statistical signification is in the
linfonodos ressecados/comprometidos e a
comparison of them.
situação da paciente no momento da pesquisa.
De acordo com este estudo 53,9 % das
KEY
pacientes
adenocarcinoma, recurrence, surgical
tiveram
apresentavam
havendo
margens
significância
comparação desses dados.
recidiva,
52,0%
–
comprometidas,
edge
estatística
‘plastrão’.
na
WORDS:
with
cancer,
breast
cancer,
mastectomy,
2
1- Rua Silviano Brandão 101 apto 502 centro,
Uberlândia- MG, CEP: 38400-176, email:
[email protected]
mulheres, ou 33.590 casos novos neste
mesmo ano (GEBRIM, et al., 2005).
Estudos
2- Departamento de Clínica Medica,
Universidade Federal de Uberlândia (UFU),
Av. Pará 1720, Bloco 2H, Uberlândia MG,
CEP 38405-382
providenciado
epidemiológicos
muitas
têm
informações
importantes sobre fatores de riscos para
o câncer de mama. A menarca precoce,
a menopausa tardia, a ocorrência da
I – INTRODUÇÃO
primeira gravidez após os 30 anos e a
O câncer de mama é provavelmente o
mais temido dentre as mulheres, devido à sua
alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos
psicológicos, que afetam a percepção da
sexualidade e a própria imagem pessoal
No Brasil, o câncer de mama é o que
mais causa mortes entre as mulheres. De
acordo com as estimativas de incidência de
câncer no Brasil para 2006, o câncer de mama
seria o segundo mais incidente, com 48.930
Tais
estatísticas
apontam
que
aproximadamente uma em cada oito mulheres
irá desenvolver câncer de mama ao longo da
No Brasil, desde 1980, o câncer de
mama representa a principal causa de morte
por câncer nas mulheres, apresentando uma
ascendente
com
tendência
de
estabilização nos últimos anos. Os dados
estimados
pelo
controvertida a associação do uso de
contraceptivos orais com o aumento do
risco para o câncer de mama (BRASIL,
Com
relação
aos
hábitos
alimentares, não foram encontradas
evidências de associação entre consumo
de gordura de origem animal na dieta e
o risco de câncer. Quanto ao consumo
de álcool, foi observado que o risco
crescia com o aumento do consumo,
além disso, o sedentarismo parece ser
um importante fator adicional que
acentua as etapas da carcinogênese.
vida (BRASIL, 2006).
curva
para o câncer de mama. Ainda é
2006).
(BRASIL, 2006).
casos.
nuliparidade constituem fatores de risco
Ministério
da
Saúde
Outro fator seria a terapia de reposição
hormonal por período superior a 5 anos,
a qual utiliza forma combinada de
estrogênio e progestagênio, induzindo
aumento do risco relativo em 3 vezes
(GEBRIM, et al., 2005).
Existem outros fatores de riscos
mostraram que em 2003 o câncer de mama foi
o primeiro em incidência, antecedendo o de
pele, com uma taxa de 36,47 por 100 mil
referenciados na literatura como idade,
história familiar ou pessoal pregressa de
câncer
de
carcinógenos
mama,
exposição
específicos
à
(radiações
2
3
ionizantes), mutações autossômicas em genes
avançada (BERNSTURI et al., 2002).
susceptíveis como BRCA1 e BRCA2, lesões
O prognóstico seguido ao diagnóstico
pré-neoplásicas, doença bilateral, associação
para mulheres jovens é pior, elas têm
com outros cânceres, por exemplo, câncer de
pouca chance de não terem recidiva e
ovário (WOOSF et al., 2005). Estudos
uma sobrevida menor que as mulheres
epidemiológicos
mais
têm
mostrado
grande
velhas
pré-menopausadas
evidência de que o ganho excessivo de peso,
(WINCHESTER et al., 1996) e do que
um estilo de vida sedentário e um moderado a
as pós-menopausadas (CHUNG et al.,
alto nível de uso de álcool estão associados
1996).
com um maior risco de desenvolvimento do
câncer de mama (TIERMAN, 2003).
Apesar da incidência crescente que
O estadiamento clínico inclui
exame físico sempre acompanhado de
inspeção cuidadosa e palpação da pele,
vem sendo documentada nas últimas duas
glândula
décadas, a mortalidade por câncer de mama
(auxiliares,
tem diminuído de forma clara e evidente no
cervicais); técnicas de imagem,e um
mesmo
entusiástica,
exame patológico da mama e outros
lamentavelmente esta afirmação somente é
tecidos é apropriado para estabelecer o
verdadeira quando nos referimos a países
diagnóstico de carcinoma de mama. O
desenvolvidos (BRASIL, 2006; FERLEY et
estadiamento patológico inclui os dados
al., 2004). Isto se deve à detecção precoce da
do estadiamento clínico acrescentando-
doença e ao uso de modalidades agressivas de
se dados sobre exploração cirúrgica e
tratamento
ressecção
período.
para
Embora
melhorar
os
resultados
clínicos.
mamária,
e
linfonodos
supraclaviculares
assim
como
o
e
exame
patológico do carcinoma primário, dos
A extensão do câncer para o linfonodo
auxiliar é o indicador prognóstico para uma
linfonodos
regionais
e
de
sítios
metastáticos (se houver).
doença sistêmica posterior (HENDERSON &
Após o tratamento conservador
PATEK, 1998). O tamanho do tumor é o
do Câncer de Mama, a recidiva local é o
segundo fator que prediz o resultado da
desenvolvimento de um tumor na mama
doença (FISHER et al., 1987). O grau
ipsilateral (tratada) que ocorre após o
histológico é um terceiro fator prognóstico
tratamento de um câncer de mama
(LUNDIN et al., 2001). E a idade do paciente
inicial. Recidiva local pode ocorrer
é
independente.
como primeira e única evidência da
Mulheres mais jovens com câncer de mama
recorrência da doença ou, pode ocorrer
têm um pior prognóstico que as de idade mais
simultaneamente com ou após uma
um
fator
prognóstico
3
4
recidiva regional, ou metástases à distância.
Tanto o exame físico quanto a
mamografia são importantes para detectar
intervalo de 2.1 a 5 anos, e 89% para
aqueles com um intervalo maior que 5
anos (P = .03) (379).
recidivas locais Exames físicos detectam
Após a mastectomia, a recidiva
recidivas locais no período de 1 a 2 anos após
local mais comumente ocorre como um
o término de tratamento de radioterapia, com
ou mais nódulos assintomáticos na pele
base nestes dados é necessário que após este
da parede torácica, tipicamente dentro
período sejam realizados exames específicos
ou ao redor da cicatriz da mastectomia
para afastar a possibilidade de recidiva local.
ou na pele ao redor dela. Outra
A ultra-sonografia é um proveitoso
suplemento
pacientes
apresentação
menos
comum
inclui
da
mamografia
em
muitos
envolvimento difuso da pele, ulceração
para
caracterizar
uma
massa
na
uma
massa
carcinoma em cuirasse. Biópsia para
clinicamente
palpável
ou
pele,
radiológica. Mamogramas obtidos após o
recidiva
tratamento
confirmar
conservador
da
mama
recidiva
local
um
é
inflamatória
ou
requerida
para
diagnóstico
de
freqüentemente mostram uma massa “fibrosa”
malignidade, para obter tecido para
ou uma distorção arquitetural no lado do
análises de ER e PR. Metástases
tumor primário que pode dificultar a distinção
primárias à distância ocorrem em 20% a
de uma recidiva local. MRI pode ser
30% dos pacientes, e 20% a 30% dos
proveitoso para caracterizar a lesão que é
pacientes
suspeitosa baseada em achados clínicos e
metástases à distância no momento da
radiológicos.
recidiva. A grande maioria das recidivas
têm
simultaneamente
Alguns fatores têm sido relatados
locais (aproximadamente 90%) ocorre
como prognósticos para conseqüente recidiva
dentro de 5 anos após a mastectomia.
local. Pacientes com um pequeno intervalo
A habilidade para concluir com
para a recidiva local (geralmente 2 anos ou
êxito o controle local está fortemente
menos, ou 5 anos ou menos) têm uma
relacionada ao volume e ressecabilidade
sobrevida reduzida quando comparada a
no início da recorrência do tumor,
pacientes com um longo intervalo para
menor volume de doença (e.g. menos
recorrência local. Um grupo da Universidade
que 3 a 4 cm), e recidiva local isolada
da Pensilvânia, relatou que a taxa de
estão associadas com melhor controle
sobrevida após 5 anos era de 65% para
local. Em
pacientes com um intervalo de recidiva local
inflamatória ou carcinoma em cuirasse
pacientes com recidiva
de 2 anos ou menos, 84% para aqueles com
4
5
o controle local é difícil de ser alcançado.
resposta
completa,
o
valor
da
O tratamento de radioterapia deve ser
hipertermia a longo prazo ainda não está
aplicado em campos que abranjam o mínimo
estabelecido (WOOSF et al., 2005).
da parede torácica (mais comumente usando
.
campos tangentes) e a fossa supraclavicular,
O uso de terapia sistêmica
seguido de um reforço para a área da recidiva
(quimioterapia,
local.
ambos) é necessário porque uma grande
Resultados relatados de tratamento de
radioterapia
de
pacientes
ou
desenvolve
recidiva local isolada
metástases à distância. Entretanto, a
mostram taxas de sobrevida após 5 anos de
eficácia da terapia sistêmica ainda não
35% a 82% e taxas de sobrevida após 10
tem confiança estabelecida. Estudos
anos, de 25% a 62%. A taxa de 5 anos livre de
randomizados
metástases à distância é de 25% a 75%, e de
Tamoxifeno após recidiva local não
10 anos livre de metástases à distância é de
encontraram melhorias na sobrevida
7% a 49% (WOOSF et al., 2005). A grande
global.
variação
após
fração
hormonioterapia
nos
resultados
de
terapia
com
relatados
Os estudos difundiram-se pelo
provavelmente reflete as diferenças nos
mundo e técnicas conservadoras foram
fatores prognósticos nas populações de
adotadas
pacientes estudados.
tratamento conservador da mama é feito
e
avalizadas.
Hoje
o
O tratamento de radioterapia pós-
por setorectomia ou quadrantectomia,
mastectomia tem se tornado uma conduta
sempre levando em consideração a
padrão no manejo definitivo de pacientes com
relação entre o tamanho do tumor e o
câncer de mama. Somente um número
tamanho da mama, sendo exigidas
pequeno de pacientes com recidiva na parede
margens microscópicas livres de células
torácica
tumorais na peça removida que contém
após
radioterapia
mastectomia,
pós-mastectomia
seguido
têm
de
sido
o tumor (CRIPPA, 2004).
relatados, e estes pacientes são tipicamente
A recidiva local depende do grau
tratados com excisão (se praticável), seguido
de agressividade do tumor, do diâmetro
de radiação em campo pequeno. Estudos
tumoral
randomizados têm comparado os tratamentos
microscópico das margens cirúrgicas. A
de
avaliação das margens pode ser feita no
radioterapia
com
radioterapia
com
e
do
comprometimento
hipertermia adicional, para recidiva de parede
intraoperatório,
torácica. Embora o tratamneto à bade de
extensão da cirurgia e contribui para
hipertermia adicional aumente as taxas de
reduzir a incidência de recidiva local
pois
modifica
a
5
6
após as cirurgias conservadoras (BARROS et
arquivo médico do Hospital do Câncer
al., 2000; PINOTTI et al., 2000).
para posterior análise.
Quando for feita posteriormente a
Serão
incluídos
no
estudo
cirurgia e for identificado comprometimento
pacientes do sexo feminino submetidas
das mesmas, recomenda-se a re-intervenção
a mastectomia parcial ou radical, cujo
cirúrgica.
anátomo-patológico da peça cirúrgica
revele adenocarcinoma de mama com
margens comprometidas, além de todos
II - MATERIAIS E MÉTODOS
os pacientes que apresentem recidiva
no plastrão, na mama residual ou na
Pacientes
Os pacientes serão selecionados a
mama contralateral.
partir da análise de prontuários do setor de
O instrumento de pesquisa para análise
Nosologia do Hospital de Clínicas de
dos prontuários será o protocolo (vide
Uberlândia (HCU). Fazem parte da amostra
Anexo I) elaborado pelos próprios
os pacientes com diagnóstico de câncer de
autores do estudo.
mama atendidos no Hospital do Câncer de
O projeto de pesquisa será
Uberlândia no período de 1º de Janeiro de
encaminhado ao Comitê de Ética e
1999 a 31 de Dezembro de 2003.
Pesquisa da Universidade Federal de
receberão
Uberlândia para a sua aprovação. Em
nenhum honorário ou terão qualquer ônus por
seguida, os dados serão coletados pelos
sua participação. Fica estabelecido que a
autores e, posteriormente, tabulados e
identidade
discutidos.
Os
participantes
de
cada
não
participante
seja
preservada.
III- RESULTADOS
Métodos
Este
trabalho
é
um
estudo
retrospectivo, observacional e descritivo.
prontuários.
O setor de Nosologia do Hospital de
Clínicas
de
Uberlândia
(HCU)
será
Foram
analisados
Destes
revisados
2331
809
prontuários com diagnóstico de câncer
o
de mama. Foram incluídas somente
encarregado de fazer o levantamento dos
pacientes do sexo feminino, submetidas
prontuários dos pacientes nas condições
à mastectomia radical ou parcial, em
acima estabelecidas. Posteriormente estes
que o anátomo-patológico da peça
prontuários serão coletados no serviço de
cirúrgica revelou adenocarcinoma de
mama com margens comprometidas e
6
7
todas as pacientes que apresentaram recidiva
A idade das pacientes variou de
no plastrão ou na mama residual.
29 a 88 anos, com média de 54,24,
Conforme as exigências do estudo
mediana de 52.
foram incluídas 102 pacientes no projeto. Os
Quanto à mama acometida 54
dados encontrados foram tabulados em uma
(52,9%) apresentaram câncer na mama
planilha do Excel. Para avaliar se os dados
direita e 48 (47,1%) na mama esquerda.
foram significativos, eles foram submetidos a
Das 102 pacientes estudadas, 55
testes estatísticos.
(53,9%) apresentaram recidiva, sendo
A procedência das pacientes foi
que 12 (21,8%) tiveram recidiva na
variada, conforme mostra o gráfico 1. Havia
mama residual e 42 (76,4%) no plastrão
74
de
e 1 (1,8%) apresentou recidiva sem ser
Uberlândia, 6 (5,9%) de Araguari, 4 (4,0%)
especificado se foi no plastrão ou na
de Patos de Minas, 2 (1,9%) de Monte
mama residual. Das pacientes restantes
Carmelo, 2 (1,9%) de Uberaba, 2 (1,9%) de
47 (46,1%) não apresentaram recidiva
(72,7%)
pacientes
procedentes
Ituiutaba, 2 (1,9%) de Coromandel, 2 (1,9%)
de Patrocínio, 1 de Morrinhos (1%) , 2 (1,9%)
Gráfico 2. Presença de Recidiva e
de Tupaciguara, 1 (1,0%) de Pirapora, 1
Local
(1,0%) de Goiandira, 1 (1,0%) de Catalão, 1
Presença de Recidiva e Local
(1,0%) de Cumari e não havia informações
sobre a procedência de 1 (1,0%) paciente no
prontuário.
Sem Recidiva
11%
Gráfico 1. Procedência do paciente
28%
13%
Recidiva no Plastrão
Procedência
Recidiva na Mama
Residual
48%
Recidiva sem Dados
%
Das 102 pacientes estudadas,
foram encontradas 53 (52,0%) pacientes
Pa
Ub
e rl
an
A r dia
tos ag u
a ri
M o de
n t e M in
Ca as
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U bm e lo
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G o o ra
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d
C a i ra
ta l
Se
Cu ã o
m
ma
in f
or
ri
ma
çõ
e
100,0%
90,0%
80,0% 72,7%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
5,9% 4,9%
10,0%
1,9% 1,9% 1,9% 1,9% 1,9% 1,9% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0%
0,0%
com
margens
comprometidas,
38
(37,2%) com margens livres, 6 (5,9%)
sem margens descritas no anátomo-
7
8
patológico,
5
(4,9%)
sem o
anátomo-
patológico (vide gráfico 3).
fizeram
pré-operatória,
3
(3,7%)
pacientes fizeram tanto pré quanto pósoperatória
Gráfico 3. Caracterização da Margem
Cirúrgica
Gráfico 4. Tratamento Radioterápico
Caracterização da Margem Cirúrgica
80,00%
4,9%
Margem
Comprometida
5,9%
78,40%
60,00%
40,00%
Margens Livres
18,6%
20,00%
52,00%
Sem Margens
descritas no AP
37,2%
3,0%
0,00%
Radioterapia
Sem AP
Quanto
Quanto ao tipo de cirurgia, 74 (72,5%)
(84,3%)
das
à
Sem Sem dados
radioterapia
quimioterapia,
pacientes
86
fizeram
pacientes foram submetidas à mastectomia
quimioterapia, 13 (12,7%) não fizeram
radical,
mastectomia
e 3 (3,0%) das pacientes não tinham
conservadora e 1 (1,0%) paciente não tinha
dados no prontuário em relação a este
dados sobre o tipo de mastectomia no seu
tipo de tratamento. Especificamente, 72
prontuário.
(83,7%)
27
(26,5%)
à
das
pacientes
fizeram
Sobre o local das cirurgias, 45 (44,1%)
quimioterapia pós operatória, 1 (1,2%)
dos pacientes a cirurgia foi realizada na UFU,
fez pré-operatória e 13 (15,1%) fizeram
55 (53,9%) fora da UFU e 2 (2,0%) pacientes
tanto pré quanto pós operatória.
não tinham dados sobre o local da cirurgia em
seus prontuários.
Em relação ao tratamento além da
cirurgia,
80
(78,4%)
pacientes
fizeram
radioterapia, 19 (18,6%) não fizeram e 3
(3,0%)
pacientes não tinham informações
quanto
a
este
Especificamente,
dado
75
no
(93,8%)
prontuário.
pacientes
fizeram radioterapia pós-operatória, 2 (2,5%)
8
9
Gráfico 5. Tratamento Quimioterápico
lobular e ductal in situ, 1 (1,0%)
com
carcinoma papilar, 1 (1,0%)
com
carcinoma adenocístico, 1 (1,0%) com
84,3%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
carcinoma ductal infiltrante, in situ e
lobular in situ, 1
(1,0%)
com
carcinoma mucinoso, 1 (1,0%) com
adenocarcinoma,
evidência
12,7%
3,0%
Qiomio
Sem Qimio
pacientes
de
2
tumor
não
(2,0%)
e
tinham
sem
6
(5,8%)
anátomo-
patológicos no prontuário.
Sem
informação
O
tamanho
dos
tumores
ressecados, de acordo com dados dos
Quanto houve a recidiva, o tratamento
de
resgate
foi
quimioterapia
cirurgia,
em
5
radioterapia
(9,3%)
e
pacientes,
cirurgia e radioterapia em 3 (5,4%) pacientes,
6 (10,9%) pacientes fizeram cirurgia e
quimioterapia,
pacientes,
cirurgia
quimioterapia
em
3
(5,4%)
em
16
(29%)
pacientes, radioterapia em 2 (3,7%), 16 (29%)
pacientes
fizeram
radioterapia
e
quimioterapia, 1 (1,8%) paciente se tratou em
outro serviço, 1 (1,8%) prontuário não havia
descrição e 2 (3,7%) não fizeram tratamento
de resgate.
Quanto
ao
tipo
histológico
dos
tumores foram encontrados 59 (57,8%)
resultados
de
anátomo-patológicos
com
carcinoma ductal infiltrante, 15 (14,7%) com
carcinoma ductal in situ, 8 (7,8%) com
carcinoma ductal infiltrante e in situ, 4 (3,9%)
com carcinoma lobular, 2 (2,0%) com
carcinoma medular, 1 (1,0%) com carcinoma
anátomo-patológicos, variou de 0 cm a
17,0 cm em seus maiores diâmetros,
sendo que 23 (22,5%) prontuários não
continham esses dados no resultado do
anátomo-patológico, com média de 4,2
cm de maior diâmetro.
O
número
de
linfonodos
ressecados durante o ato cirúrgico em
cada paciente variou de 0 a 29. Dentre
os quais o número de linfonodos
comprometidos variou de nenhum a 27.
Do total de pacientes, 22 (21,5%)
pacientes não tinham dados sobre
linfonodos em seus prontuários.
Até a data da última revisão de
prontuários nos meses de janeiro a
março de 2008, havia 39 (38,2%)
pacientes que foram a óbito pelo câncer
de mama, 35 (34,3%) que estavam vivas
sem doença, 5 (4,9%) que estavam
vivas com doença e 23 (22,6%) que
estavam perdidas sem follow-up.
9
10
Sendo assim, das 102 pacientes
IV - DISCUSSÃO
estudadas, 55 (53,9%) apresentaram
Para estudar a incidência da recidiva
de
câncer
de
mama
mulheres
recidiva na mama residual, 42 (76,4%)
mastectomizadas na cidade de Uberlândia no
no plastrão e 1 (1,8%) apresentou
período de 01 de janeiro de 1999 a 31 de
recidiva sem ser especificado se foi no
dezembro de 2003 foram avaliados 2331
plastrão ou na mama residual. Das
prontuários.
demais: 47 pacientes (46,1%) não
De
tais
em
recidivas, sendo que 12 (21,8%) tiveram
prontuários
809
receberam diagnóstico de câncer de mama.
Dentre
estes,
102
corresponderam
apresentaram recidiva.
às
Deve-se
considerar
“margem
exigências já descritas nos objetivos deste
comprometida” a presença de neoplasia
trabalho.
na área pintada com tinta nanquim, logo
Todas as informações utilizadas foram
coletadas
dos
prontuários
médicos
das
quando o tumor toca as margens de
ressecção cirúrgica. No caso de margens
pacientes a partir da análise dos dados ali
livres,
descritos
pelos
mastectomia
cirurgiões
realizada
e
recomenda-se
designar
em
(tipo
de
milímetros a distância da neoplasia à
presença
de
menor margem (ALLRED et al., 1998;
linfonodos), pelos patologistas nos anátomo-
FITZGIBBONS
patológicos (tamanho e tipo histológico do
avaliação das margens pode ser feita no
tumor, margem livre ou comprometida) e,
intra-operatório,
pelos oncologistas (procedência, idade, mama
extensão da cirurgia e contribui para
acometida,
reduzir a incidência de recidiva local
tratamento
pré
e/ou
pós-
et
al.,
pois
2000).
modifica
A
a
operatório, recidiva na mama residual ou no
após
plastrão, tratamento resgate e situação atual
(BARROS et al., 2000; PINOTTI et al.,
das pacientes – viva em follow-up ou óbito).
2000).
as
A recidiva local depende do grau de
cirurgias
Neste
conservadoras
estudo
foram
agressividade do tumor, do diâmetro tumoral
consideradas margens comprometidas
e do comprometimento microscópico das
quando as mesmas eram descritas nos
margens cirúrgicas. (BARROS et al., 2000;
resultados
PINOTTI et al., 2000).
como
Em nosso estudo foram consideradas
dos
anátomo-patológicos
comprometidas
ou
quando
descrito que o tumor tocava as margens
as pacientes que tiveram recidivas e/ou
de
margens
dificultou sobremaneira a análise dos
patológico.
comprometidas
no
anátomo-
ressecção
cirúrgica.
Tal
fato
autores, visto que nos prontuários
10
11
analisados não houve uma padronização pelos
muitos prontuários analisados a margem
patologistas em relação ao diagnóstico de
era apenas quantificada e não descrita se
margem comprometida ou livre.
comprometida ou livre de tumor. Outro
Em relação ao comprometimento das
margens
cirúrgicas,
das
102
obstáculo encontrado foi a falta de
pacientes
consenso entre os próprios patologistas
estudadas, foram encontradas 53 (52,0%)
visto que, a mesma distância entre o
pacientes com margens comprometidas, 38
tumor e a margem de ressecção foi
(37,2%) com margens livres, 6 (5,9%) sem
considerada por alguns como sendo livre
margens descritas no anátomo-patológico, 5
enquanto por outros
(4,9%) sem o anátomo-patológico.
comprometida. Acreditamos que tal fato é
foi considerada
Ao analisarmos a margem cirúrgica
de suma importância e deve ser discutido
em relação à recidiva, encontramos 13 (24,5%)
e avaliado, já que o comprometimento da
pacientes
margem cirúrgica é determinante para o
que
apresentaram
margem
comprometida e evoluíram com recidiva e 40
tratamento e o prognóstico da neoplasia.
(75,5%) pacientes com margens comprometidas
e que não tiveram recidiva local. Este resultado
não foi o esperado pelos autores visto que,
Significativo (p<0,01) pelo teste de qui-
segundo
quadrado via simulação de Monte Carlo
Barros
et
al
(2000),
o
comprometimento das margens cirúrgicas está
diretamente relacionado a uma maior chance de
com 10.000 reamostragens.
p-valor = 0,000
recidiva tumoral. Em relação às pacientes que
O grau de agressividade do
tinham margem livre em seus anátomo-
tumor é analisado pelo diagnóstico
patológicos, 31 (81,5%) tiveram recidiva e 7
histopatológico,
(18,4%) não tiveram recidiva. Este resultado
invasivos, infiltrantes, os mais comuns
também vai de encontro com os dados da
entre todos os tumores de mama (75 a
literatura, como no trabalho de Gorge et al.
85%) e os de pior prognóstico, pois
(1998), segundo os quais era esperada uma
apresentam maior probabilidade de
menor ocorrência de recidiva nas pacientes com
desenvolver doença metastática. Este
margem livre. Estes resultados, apesar de
trabalho confirma os dados da literatura
confrontarem a literatura foram significativos
com
ao serem submetidos ao teste Qui-quadrado. Tal
apresentando
achado pode decorrer do fato de não haver
infiltrante, sendo este o tipo histológico
padronização por parte dos patologistas no
mais comum correspondendo a 85% das
59
sendo
os
pacientes
carcinoma
tumores
(58,41%)
ductal
tocante à definição de margens cirúrgicas. Em
11
12
lesões
invasivas
e
14
(12,72%)
com
carcinoma ductal in situ (MUSS, 2005).
aumenta
dramaticamente
com
o
aumento da idade. A ocorrência de
A dimensão do tumor tem relação
câncer de mama em mulheres jovens é
inversa com o prognóstico da paciente com
um evento infreqüente. Cerca de 6,5%
carcinoma mamário, sendo que tumores
dos casos desta neoplasia ocorrem em
menores apresentam maior sobrevida e menor
mulheres com menos de 40 anos e
índice de recidiva (YEATMAN et al., 1991).
0,6%, em mulheres com menos de 30
O tamanho do tumor é um importante
anos (ARRIAGADA et al., 2002).
fator prognóstico (ROSEN et al., 1989;
Segundo Filho et al. (2002), pacientes
CHEN et al., 1998). Pacientes com melhor
com 40 anos ou menos apresentam pior
prognóstico
apresentam
prognóstico, com sobrevida inferior
carcinomas de até 1 cm, com 86% de
àquelas mais idosas (78% versus 93%
sobrevida sem evidência de neoplasia, após
em 5 anos). No trabalho em questão, a
vinte anos de seguimento, e 96% de
faixa etária variou de 29 a 88 anos, com
sobrevida, sem recidiva da doença, aos cinco
média de 54,24; mediana de 52, o que
anos de seguimento. Já pacientes com
vai ao encontro da literatura.
são
os
que
tumores maiores que 2 cm apresentam risco
maior de recidiva (FILHO et al., 2002).
Ainda que a busca incessante
por novos fatores prognósticos no
O diâmetro tumoral é muito variável e
em nosso estudo variou de 0 cm a 17 cm em
seu maior diâmetro, com média de 4,2 cm em
margem
cirúrgica
seu maior diâmetro. Os resultados citados não
divergem da literatura, como no trabalho
Clagnan et al. (2008). Nele, as médias foram
respectivamente de 5,1 cm (variando entre 0,6
e 15 cm) para o Grupo Casos, 4,7 cm no
Grupo Controles I (entre 1 e 19 cm) . Não foi
possível estabelecer uma relação entre o
diâmetro tumoral e a recidiva da neoplasia,
pois
23
continham
(22,5%)
dos
esses
dados
prontuários
no
não
anátomo-
patológico.
O câncer de mama acomete mulheres
Recidiva
não sim
Total
40
13
53
livre
7
31
38
não descrita
0
6
6
sem Anátomopatológico
0
5
5
47
55
102
comprometida
Total
carcinoma invasivo de mama seja uma
constante, o comprometimento dos
linfonodos axilares permanece como
principal fator preditivo de recidivas e
metástases (QUADROS & GEBRIM,
2007).
Apesar
da
evolução
do
tratamento cirúrgico desta neoplasia,
principalmente com o advento da
de todas as faixas etárias e sua incidência
12
13
pesquisa
do
linfonodo
a
margens microscópicas livres de células
linfadenectomia axilar ainda é uma realidade
tumorais na peça removida que contém
para
ao
o tumor (CRIPPA, 2004). Há variação
&
substancial
muitas
sentinela,
pacientes,
comprometimento
devido
metastático
(LIU
na
modalidade
de
MCFADDEN, 1997). É recomendada a
tratamento de acordo com a região
ressecção de no mínimo 10 linfonodos, sendo
geográfica. Enquanto em Utah 50,5%
orientado conter no relatório do patologista o
das pacientes foram mastectomizadas,
número de linfonodos dissecados, número de
em Connecticut, no mesmo período,
linfonodos comprometidos, tamanho do maior
apenas 23,1% foram submetidas a essa
foco metastático, invasão capsular e extensão
forma de tratamento. A escolha do tipo
a tecidos extranodais coalescentes (CARTER
de tratamento é influenciada pela
et al., 1989; FITZGIBBONS et al., 2000). No
extensão da doença, preferência do
presente estudo, o número de linfonodos
paciente e, principalmente, pelo médico
ressecados durante o ato cirúrgico em cada
assistente
paciente variou de 0 a 29. Dentre os quais o
presente trabalho, 74 (72,5%) pacientes
número de linfonodos comprometidos variou
foram
de 0 a 27. Do total de pacientes, 22 (21,5%)
radical, 27 (26,5%) à mastectomia
não tinham dados sobre linfonodos em seus
conservadora e 1 (1,0%) paciente não
prontuários. Apesar das recomendações dos
tinha dados sobre o tipo de mastectomia
guidelines
no seu prontuário.
não
houve
padronização
no
(JOSLYN,
submetidas
2006).
a
No
mastectomia
número de linfonodos ressecados. Desta
Quando comparamos o tipo de
forma, não foi possível correlacionar a
mastectomia realizada e a margem
presença de metástase linfonodal e recidiva
cirúrgica encontramos dados sugestivos
tumoral.
de que as pacientes submetidas à
Mais
uma
vez
ressaltamos
a
importância de estudos e discussões sobre o
mastectomia
tema
tais
tiveram uma porcentagem menor de
procedimentos devido à importância para o
margem comprometida (49,3 %) e
tratamento e o prognóstico dos pacientes
maior
envolvidos.
Quando
para
a
padronização
de
O tratamento cirúrgico conservador da
mama
é
feito
quadrantectomia,
por
segmentectomia
sempre
levando
de
radical
margem
(74
pacientes)
livre
(39,7%).
as
pacientes
comparado
submetidas à mastectomia conservadora
ou
(27 pacientes), 59,2 % apresentaram
em
margem
consideração a relação entre o tamanho do
comprometida
e
29,6
%
margem livre, como mostra o gráfico
tumor e o tamanho da mama, sendo exigidas
13
14
abaixo. No entanto, p não foi significativo
também não foi o esperado. Na prática
(p>0,01).
clínica admite-se que a cirurgia radical
representa uma menor possibilidade de
recidiva, no entanto o nosso estudo
TIPO
DE
CIRURGIA
encontrou
MARGENS L/C
não
descrit
a
comprometid
no
sem
livre A.P. AP
a
margens
8
1
2
27
mastectomia
radical
30
5
3
74
não tem
dados
1
no prontuário
0
0
0
1
Total
38
6
5
102
53
maior
número
de
entre
as
comprometidas
pacientes submetidas à mastectomia
Total
mastectomia
16
conservadora
36
um
radical. O que poderia explicar a maior
recorrência da neoplasia neste grupo de
pacientes.
TIPO
DE
CIRURGIA
RECIDIVA LOCAL
sim/
mama
não Sim* residual
* A.P.: Anátomo-patológico
sim/
plastrão Total
Não Significativo (p>0,01) pelo teste de qui-
Mastectomia
16
conservadora
0
10
1
27
quadrado via simulação de Monte Carlo com
mastectomia
31
radical
0
2
40
74
não tem
dados
0
no prontuário
1
0
0
1
Total
1
12
42
102
10.000 reamostragens.
p-valor = 0,764
Ao analisarmos o tipo de mastectomia
47
e a porcentagem de recidiva encontramos uma
menor taxa de recidiva quando foi realizada a
* Não há dados quanto ao local da
mastectomia conservadora (27 pacientes),
recidiva (plastrão ou mama residual) no
onde 40,7% das pacientes apresentaram
prontuário.
recidiva local e 59,2% não tiveram recidivas.
Em comparação com a mastectomia radical
Significativo (p<0,01) pelo teste de qui-
(74 pacientes), 57,5% pacientes apresentaram
quadrado via simulação de Monte
recidiva
Carlo com 10.000 reamostragens.
local
contra
42,4%
que
não
apresentaram recidiva. Esses dados ao serem
avaliados
pelo
teste
qui-quadrado
p-valor = 0,000
No câncer da mama o risco de
apresentaram resultado significativo. Assim
metástases
hematogênicas
como na relação entre margem de segurança e
particularmente
recidiva, o resultado da comparação entre o
linfonodos
tipo de cirurgia e a recorrência da doença
também num subgrupo de pacientes
nas
pacientes
com
axilares
positivos,
mas
com linfonodos negativos, exige a
14
15
indicação de tratamento sistêmico adjuvante
submetidas à radioterapia. Neste estudo
com quimioterapia (MANSOUR et al., 1989;
a realização ou não de tratamento
FISHER et al., 1997).
radioterápico não foi fator determinante
Das pacientes analisadas 86 (85,1%)
fizeram quimioterapia e 13 (12,87%) não
para a incidência de recidiva.
RECIDIVA
LOCAL
RXT PRÉ/PÓS
fizeram. Das 47 (47%) pacientes que não
não
tiveram recidiva local a maioria foi submetida
não
pósfez informa operatória
prépré e pós- operatóri
operatória a
Total
não
3
1
40
3
0
47
à quimioterapia (87,2%). Dentre as 53 (53%)
Sim*
0
0
1
0
0
1
que tiveram recidiva local a maioria também
sim/
mama
residual
3
0
9
0
0
12
sim/
plastrão
13 2
25
0
2
42
Total
19 3
75
3
2
102
foi submetida à quimioterapia (83,01%).
Neste estudo a realização ou não de
tratamento quimioterápico não foi fator
determinante para a incidência de recidiva.
* Não há dados quanto ao local da recidiva
RECIDIVA
LOCAL
QUIMIOTERAPIA PRÉ/PÓS
(plastrão ou mama residual) no prontuário
pré e
não póspós- prénão infor operat operat operat
fez ma
ória
ória ória
Total
Não Significativo (p>0,01) pelo teste de
não
5
1
33
8
0
47
Carlo com 10.000 reamostragens.
Sim*
0
0
1
0
0
1
sim/
mama
residual
2
0
10
0
0
12
sim/
plastrão
6
2
28
5
1
42
4 ensaios clínicos randomizados do
Total
13
3
72
13
1
102
grudo de Milão. Após observar recidiva
qui-quadrado via simulação de Monte
p-valor = 0,125
Veronesi et al. (1995), comparou
local e sobrevida demonstrou que a
* Não há dados quanto ao local da recidiva
sobrevida é semelhante em todos os
(plastrão ou mama residual) no prontuário
seguimentos do tratamento cirúrgico,
Não Significativo (p>0,01) pelo teste de qui-
entretanto existia grande variação nas
quadrado via simulação de Monte Carlo com
taxas de recidiva local e sobrevida
10.000 reamostragens. p-valor = 0,882
conforme o tipo de cirurgia e a redução
Das pacientes analisadas 80 (78,4%)
das margens cirúrgicas. A ausência de
fizeram radioterapia e 19 (18,6%) não
radioterapia e o tipo de cirurgia tiveram
fizeram. Dentre as que não tiveram recidiva
influência significativa na taxa de
local 43 (91,4 %) foram submetidas à
recidiva local. A radioterapia não pode
radioterapia e as pacientes que tiveram
resgatar
recidiva
(RENTON et al., 1996).
local
(42%)
também
foram
uma
cirurgia
inadequada
15
16
O recrudescimento do tumor após a
cirurgia conservadora pode representar tanto
tumor
residual
como
um
novo
VI
-
REFERÊNCIAS
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tumor
primário. O prognóstico é dependente das
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relacionada com a margem cirúrgica e com o
BARROS,
tipo de mastectomia. Sendo que a margem
Experiência com a Avaliação Intra-
cirúrgica comprometida e a mastectomia
operatória das Margens Cirúrgicas
radical representaram menor incidência de
no
recidiva tumoral, o que contraria os dados da
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et
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19
20
Situação atual :
Perdida sem follow-up
Data da
última
Ficha cadastral
consulta:__________________________
Vivo sem doença
Identificação:
Vivo com doença
Óbito pela doença
Data do
Nome: _____________________________________________________________________________
óbito:______________________________
Prontuário:_______________
Procedência: _____________________________________________
_
Data de nascimento:
Óbito pôr outras causas
________________________
ANEXO I
Pesquisador:_________________________
Data da coleta: ________________
Dados relacionados à doença:
Dada de admissão: ____________________
Mama: Direita
Esquerda
Cirurgia:
Data: ____________________
Tipo: Mastectomia radical
Mastectomia conservadora
Local:
UFU
Fora da UFU
Radioterapia:
operatória
Não
Sim
Pós-operatória
Pré-
Quimioterapia: Não
Sim
Esquema:
___________________________________
Pré-operatória
Pós-
operatória
Estadiamento inicial:
T__________N_________M________
Anatomopatológico:
Data: _______________
Local:
____________________________
Histologia________________________________
________
Tamanho do tumor: _________________
Linfonodos: _______ / ________
(comprometidos / ressecados)
Margens: Livres
Comprometidas
Não descritas no Anátomo-patológico
Recidiva local: mama residual
plastrão
Data: ____________________
Tratamento de resgate:
cirurgia
radioterapia
sistêmico
20