antônio camilo de souza cruz evolução e tempo de

UNIVERSIDADE SAGRADO CORAÇÃO
ANTÔNIO CAMILO DE SOUZA CRUZ
EVOLUÇÃO E TEMPO DE DIAGNÓSTICO EM
BIÓPSIAS DE CARCINOMAS DE CÉLULAS
ESCAMOSAS DA BOCA: SOBREVIDA, RECIDIVA E
ÓBITOS
BAURU
2012
ANTÔNIO CAMILO DE SOUZA CRUZ
EVOLUÇÃO E TEMPO DE DIAGNÓSTICO EM
BIÓPSIAS DE CARCINOMAS DE CÉLULAS
ESCAMOSAS DA BOCA: SOBREVIDA, RECIDIVA E
ÓBITOS
Tese de Doutorado apresentada à Pró- Reitoria
de Pesquisa e Pós-Graduação da Universidade
Sagrado Coração, como parte integrante dos
requisitos para obtenção do título de Doutor no
Programa de Doutorado Acadêmico em
Biologia Oral, Área de Concentração: Biologia
Oral, sob a Orientação da Profª Drª Solange de
Oliveira Braga Franzolin.
BAURU
2012
Cruz, Antônio Camilo de Souza
C9573e
Evolução e tempo de diagnóstico em biópsias de carcinomas de
células escamosas da boca: sobrevida, recidiva e óbitos / Antônio
Camilo de Souza Cruz -- 2012.
92f. : il.
Orientadora: Profa. Dra. Solange de Oliveira Braga Franzolin
Tese (Doutorado em Biologia Oral) – Universidade Sagrado
Coração – Bauru – SP.
1. Carcinoma de células escamosas. 2. Câncer da boca. 3.
Patologia bucal. 4. Prognóstico. 5. Análise de sobrevida. I. Franzolin,
Solange de Oliveira Braga. III. Título.
DEDICATÓRIA
Às minhas filhas Aline e Júlia, e minha esposa
Márcia,
pelo
apoio,
incentivo,
companheirismo e amizade. Sem elas nada
disso seria possível.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por contemplar-me com perseverança e determinação para enfrentar as
dificuldades e sabedoria para entender e aceitar o tempo de plantar e o tempo de colher.
Às minhas orientadoras e amigas, as Professoras Solange de Oliveira Braga
Franzolin e Leda Aparecida Francischone, por acreditarem em mim e no meu trabalho, pela
presença solidaria nos momentos bons e ruins e pela competência científica e orientação dada.
Ao meu co-orientador, Professor Alessandro Antônio Costa Pereira, pela amizade,
disponibilidade e generosidade demonstradas ao longo destes anos de trabalho e pela valiosa e
determinante contribuição a este estudo.
Aos meus colaboradores,
Hanneman,
Professores Luiz Alberto Beijo e João Adolfo Costa
pelo incansável apoio e permanente disponibilidade, ajudando a encontrar
informações e soluções que em muito contribuíram para a execução desta tese.
À Pró-Reitora de Pós-Graduação da USC, Professora Sandra de Oliveira Saes, pela
sabedoria, determinação e eficiência demonstradas em momentos de adversidade. Sua
Conduta e sua Fé foram imprescindíveis para concretização dos projetos de vida daqueles que
confiam e acreditam no comprometimento da USC com uma formação de excelência
científica e tecnológica, pautada em princípios éticos e morais, base de uma organização
social.
Ao Professor Spencer Luiz Payão pela riqueza dos ensinamentos do “mundo
fascinante das células tronco”, e em especial pelas críticas, sugestões e valiosa colaboração
quanto a forma e conteúdo dos artigos científicos.
Ao Professor Alberto Consolaro, pela valiosa colaboração na construção do projeto
de pesquisa e em especial pela oportunidade de redescobrir a patologia com um brilhante
“Ser” Professor.
Ao Professor Thiago Amadei Pegoraro, pela paciência, amizade e dedicação
demonstradas na difícil organização de nossa estrutura curricular.
A Professora Roberta Okamoto, pela atenção e presteza na solução dos problemas
de coordenação, pelos conhecimentos transmitidos de maneira tão agradável e gentil, e em
especial por ter me proporcionado a honra de ser aluno do Professor Tetuo Okamoto na
disciplina de cirurgia experimental.
Aos Docentes da Pós-Graduação da USC pela competência e dedicação com que
me ensinaram grande parte do que sei. O tratamento fraterno que me dispensaram permitiu
que me sentisse mais colega que aluno, e esta atitude generosa de vocês contribuiu muito para
meu crescimento intelectual e científico.
Aos Técnico-Administrativos da Pós-Graduação da USC, pela forma carinhosa
com que sempre fui tratado e pelo apoio nos mais variados problemas surgidos no
desenvolvimento do curso e na realização do trabalho.
Aos Colegas Cirurgiões Dentistas e Profissionais da área de saúde que colaboraram
direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.
Às Instituições USC e Unifal-MG pelo apoio e excelentes condições de trabalho que
me proporcionaram sem os quais não seria possível a conclusão deste curso.
Aos servidores dos Registros Hospitalares de Câncer do Hospital Bom Pastor em
Varginha-MG, Serviço de Oncologia da Santa Casa de Alfenas-MG, Unidade de Assistência
de Alta Complexidade em Oncologia de Poços de Caldas-MG, Gerência Regional de Saúde
de Alfenas-MG pela forma carinhosa com que fui recebido e pela disponibilidade manifestada
no apoio aos trabalhos.
“O saber a gente aprende com os mestres e os
livros. A sabedoria se aprende é com a vida e
com os humildes.”
(Cora Coralina)
SUMÁRIO
1
REVISÃO ..................................................................................................................... 8
1.1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 8
1.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS ...................................... 8
1.3 EPIDEMIOLOGIA ...................................................................................................... 10
1.4 ETIOLOGIA................................................................................................................ 12
1.5 LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES ................................................................................. 14
1.6 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 15
1.7 PROGNÓSTICO ......................................................................................................... 18
1.8 TRATAMENTO .......................................................................................................... 19
1.9 SOBREVIDA .............................................................................................................. 22
1.10 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE ............................................................... 24
2
PROPOSIÇÃO ........................................................................................................... 26
3
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 27
4
ARTIGO CIENTÍFICO I .......................................................................................... 36
5
ARTIGO CIENTÍFICO II ........................................................................................ 57
6
ARTIGO CIENTÍFICO III ....................................................................................... 75
7
ANEXO I - Parecer do Comitê de Ética.................................................................... 92
8
1 REVISÃO
1.1 INTRODUÇÃO
O aumento da expectativa de vida associado a fatores sociais e ambientais têm
contribuído para elevar as estatísticas das doenças crônico-degenerativas em seus diferentes
padrões de ocorrência1,2. Destaca-se entre elas o câncer3 que tem aumentado de maneira
significativa em todo o mundo, configurando-se atualmente em um dos mais importantes
problemas de saúde pública4.
O câncer bucal ocupa um lugar de destaque neste quadro, situando-se entre os dez
mais comuns e apresentando a maior taxa de mortalidade dentre as neoplasias do segmento
cabeça e pescoço5. No Brasil, para 2012 há um risco estimado para o câncer bucal de dez
casos novos a cada 100 mil homens e quatro a cada 100 mil mulheres6. As taxas de incidência
são preocupantes, pois estão entre as mais elevadas do mundo, com o carcinoma de células
escamosas (CCE) correspondendo de 90 a 95% dos casos.
Considerando a alta letalidade e as possibilidades de diagnóstico precoce, o câncer de
boca deve ser encarado como um problema prioritário, sendo importante o conhecimento de
sua magnitude no Brasil, no tocante a distribuição geográfica com estratificações por idade e
gênero, como base de apoio ao seu controle7. A divulgação de dados estatísticos é necessária
tanto para o conhecimento do quadro nacional como para estimular os profissionais da área da
saúde a atuarem na prevenção e diagnóstico do câncer bucal8.
As lesões da boca podem ser visualizadas diretamente facilitando o diagnóstico. No
entanto, são diagnosticadas usualmente nas fases mais avançadas da doença o que explica os
maus resultados de sobrevida, independente do planejamento terapêutico adotado. A demora
no diagnóstico ocorre, dentre outros fatores, pela falta de informação da população e dos
profissionais de saúde em relação ao câncer da boca e orofaringe, determinando início tardio
do tratamento e consequentemente pior prognóstico 9.
1.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOPATOLÓGICAS
O carcinoma de células escamosas (CCE), também denominado carcinoma
espinocelular, carcinoma epidermóide, carcinoma de células planas e carcinoma escamoso é
uma neoplasia maligna, que se origina do epitélio de revestimento, sendo considerada a lesão
mais comum na cavidade bucal. Quando está em seu estágio inicial, observa-se simplesmente
9
uma pequena úlcera acompanhada, às vezes, de áreas brancas10,11,12. Pode apresentar variadas
formas
clínicas,
incluindo
exofíticas,
endofíticas,
leucoplásicas,
eritroplásicas
ou
eritroleucoplásicas, assim como três padrões de crescimento: exofítico, ulcerativo e verrucoso.
Histologicamente apresenta-se como uma proliferação de células da camada espinhosa, que se
dispõe em grupos celulares formando cordões e ninhos, ou de forma individual invadindo o
tecido conjuntivo13.
A observação histológica das áreas mais invasivas do tumor associada aos achados
clínicos do mesmo paciente são as melhores formas de traçar um prognóstico, uma vez que a
sobrevida do paciente é determinada pelo comportamento clínico-patológico do carcinoma14.
Os sistemas de gradação histológica de malignidade são importantes, visto que
enfatizam as características histopatológicas e a relação imunológica entre o tumor e o
hospedeiro, podendo prever o comportamento da lesão frente à resposta do paciente.
Em 1984, Anneroth et al.15 criaram um sistema multifatorial de gradação
histopatológica de malignidade para os carcinomas de cavidade oral. O principal objetivo foi
propor uma classificação que não se restringisse apenas à avaliação das células tumorais, o
que, segundo os autores, teria um significado limitado e, em muitos casos, insuficiente para
ser utilizado como base para prognóstico e tratamento.
Em 1989, Bryne et al.16 introduziram uma nova gradação histopatológica de
malignidade para o carcinoma de células escamosas de cavidade oral, baseada em
modificações do sistema proposto por Anneroth et al.15 utilizando amostras provenientes de
biópsias incisionais de tumores da mucosa bucal e alveolar. Primeiramente, apenas as áreas
mais anaplásicas dos sítios de maior invasividade dos tumores foram avaliadas. Os autores
afirmaram que as células das áreas profundamente invasivas de um tumor mostraram
alterações mais parecidas com aquelas observadas em metástases, além de possuírem maior
probabilidade de causar a disseminação do tumor, sendo, portanto, consideradas como as
células que iriam ditar o comportamento clínico da lesão maligna. Nessa nova classificação
proposta por Bryne et al.16 os pacientes também recebem escores para cada uma das
características histopatológicas analisadas; ao final, todos os cinco escores são somados,
fornecendo o grau de malignidade do tumor, em que um alto escore indica um prognóstico
pobre.
A classificação histopatológica de malignidade proposta pela OMS, em 2005, baseouse no grau de diferenciação celular e permitiu o agrupamento dessa neoplasia maligna em três
categorias. Os carcinomas de células escamosas de cavidade oral puderam, então, ser
classificados em pouco, moderadamente e bem diferenciados. Os bem diferenciados foram
10
assim denominados quando sua arquitetura tecidual se assemelhou a um padrão normal de
epitélio escamoso. Já aqueles que se mostraram pouco diferenciados, caracterizaram-se pelo
predomínio de células imaturas, numerosas mitoses típicas e atípicas, bem como mínima
ceratinização. Os CCE moderadamente diferenciados apresentaram certo grau de
pleomorfismo nuclear, atividade mitótica e pouca ceratinização 17.
Entre os anos de 1943 e 1952, o francês Pierre Denoix desenvolveu o sistema TNM
para a classificação de tumores malignos, tendo sido incorporado pela União Internacional
Contra o Câncer (UICC) a partir de 1982, com a finalidade de unificar a linguagem dos
oncologistas. A classificação por esse sistema dependeria de três características: tamanho do
tumor (T), em centímetros; acometimento dos linfonodos e sua extensão (N); e presença ou
não de metástases distantes (M). O sistema de estadiamento clínico TNM permite avaliar as
características fundamentais do CCE bucal: extensão local, disseminação regional e metástase
à distância. Quanto maior a classificação do estadiamento, pior o prognóstico18.
Costa et al.19 afirmam que o grau de queratinização, pleomorfismo nuclear e infiltrado
linfoplasmocitário possuem forte correlação com o estadiamento clínico do câncer, de acordo
com o Tumor, Nodo e Metástase (TNM). Este último está fortemente associado com os
escores de malignidade, constituindo-se em indicador de prognóstico importante. De acordo
com os autores, existe correlação estatisticamente significativa entre o estadiamento clínico
(TNM), gradação histológica e os escores de malignidade. Esses resultados sugerem que as
áreas invasivas podem ser primariamente responsáveis pelo comportamento clínico do tumor
e isso pode ser imprescindível para a escolha da terapia para o carcinoma epidermóide oral19.
Carli et al.20 afirmam que a aplicação do sistema histopatológico de malignidade se
justifica, pois fornece uma estimativa bastante confiável de prognóstico para esses pacientes,
além de auxiliar no planejamento terapêutico dessas neoplasias20.
1.3 EPIDEMIOLOGIA
O câncer da cavidade bucal está entre os dez tipos de neoplasias mais frequentes na
população brasileira, incluindo os carcinomas de orofaringe. Segundo o Instituto Nacional de
Câncer (INCA)3 esse tipo de carcinoma é o quinto mais incidente em homens e o sétimo em
mulheres. As estatísticas continuam aumentando e indicam para 2012 a ocorrência de 14.080
novos casos na cavidade oral, sendo 9900 em homens e 4180 em mulheres.
Apesar de a maior incidência ser encontrada em homens acima dos 50 anos, verificase um aumento nas mulheres e nos jovens. A maior proporção encontrada foi de 3,4 homens
11
para uma mulher, em lesões ocorridas no assoalho de boca, e a menor foi observada para
mucosa gengival (1:2). A diferença entre a idade média de diagnóstico da doença não foi
significativa para os mais variados locais de incidência21.
Perez et al.22 concluíram que o CCE da boca e orofaringe incidem predominantemente
no gênero masculino em relação ao feminino na proporção de 5:1; o álcool e o fumo são
hábitos associados ao seu diagnóstico. O óbito por CCE da boca e orofaringe é associado à
recidiva da doença e a perda de seguimento; o achado predominante de estádios avançados III
e IV limitou o prognóstico deste carcinoma.
Martins de Souza et al.23 afirmam que deve haver especial atenção dos profissionais de
saúde, principalmente médicos e odontólogos, direcionada aos pacientes com idade maior que
50 anos, tabagistas e etilistas, com queixa de lesão na cavidade oral ou odinofagia
(sintomatologia dolorosa na deglutição) persistente, com o objetivo de diagnósticos precoces
e maiores índices de tratamentos curativos, com menores taxas de morbidade e mortalidade.
É opinião de muitos cirurgiões que o potencial biológico do câncer que se desenvolve
em jovens é diferente daquele encontrado em pacientes mais velhos24. Pitman et al.24 com o
uso das técnicas de meta-análise, examinaram 122 pacientes com menos de 40 anos, que
haviam sido submetidos a tratamento de carcinoma espinocelular da língua oral. Um grupo
controle de 150 pacientes, com idades iguais ou superiores a 40 anos, tratados de carcinoma
epidermóide de língua oral entre 1982 e 1994, foi identificado. A sobrevida de três anos livre
de doença foi de 53,3% no grupo de pacientes com idade inferior a 40 anos e de 55,0% no
grupo de pacientes mais velhos. Estes dados sugerem que os resultados do tratamento de
carcinoma epidermóide de língua oral em pacientes jovens são semelhantes em comparação
com pacientes com mais de 40 anos com nível semelhante de doença
Estudo realizado em portadores de câncer bucal no Estado do Ceará, atendidos na
Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, concluiu que a maioria dos pacientes chega com
estadiamento clínico avançado e já com uma significativa porcentagem dos casos com
metástase regional, implicando em tratamentos mais agressivos. Observou-se, nessa
população, um grande número de casos em mulheres, apesar do câncer de boca ainda
prevalecer no sexo masculino. Os homens foram acometidos mais cedo por CCE de boca que
as mulheres. O assoalho de boca e a língua foram os sítios anatômicos mais acometidos pela
doença e as lesões na mucosa jugal e na área retromolar acometeram os pacientes mais
idosos25.
A maioria dos pacientes com câncer que procuram a Universidade de Taubaté-SP são
homens, da raça branca, na sexta década de vida, que percebeu a lesão há cerca de dois a
12
quatro meses, fumante e etilista, com CCE em rebordo alveolar ou assoalho bucal. O
diagnóstico de câncer bucal na maioria dos casos ainda é feito em fases avançadas
dificultando o tratamento e reduzindo o índice de sobrevida dos pacientes, havendo, portanto,
a necessidade de campanhas educativas e de prevenção enfatizando o diagnóstico precoce
para resultados mais favoráveis em termos de prognóstico26.
Há significativa perda de seguimento dos pacientes que procuram centros
especializados e que após o tratamento, mudam de residência ou retornam à de origem. Perez
et al22 realizaram estudo epidemiológico do CCE em pacientes tratados no hospital Heliópolis,
em São Paulo, e constataram que 33% dos pacientes apresentaram destino ignorado dentro do
primeiro ano de seguimento, sendo considerados mortos por câncer e analisados em conjunto
com os diagnósticos de recidiva e óbito, fato confirmado pela literatura27,28.
O conhecimento do comportamento epidemiológico do CCE da boca e orofaringe nos
diversos serviços permitirá um planejamento adequado dos recursos preventivos, diagnósticos
e terapêuticas para essa doença, estabelecendo as relações entre os fatores demográficos,
estádios clínicos patológicos, estadiamento e o seguimento destes carcinomas22.
1.4 ETIOLOGIA
Não há uma clara compreensão da etiologia do câncer, vários fatores determinantes
têm sido detectados e investigados. O conhecimento dos fatores de risco constitui a base para
uma prevenção efetiva da doença. A crescente incidência do câncer de boca tem nas últimas
décadas, acompanhado o aumento no consumo de tabaco e álcool2 verificando-se uma
tendência de aumento de fumantes em toda a América Latina, principalmente entre
mulheres29.
Apesar de existirem inúmeros fatores associados ao surgimento e desenvolvimento do
CCE, não há um agente ou fator causador (carcinógeno) isolado claramente definido ou
aceito, mas tanto fatores extrínsecos quanto intrínsecos podem estar em atividade. A
hereditariedade, no entanto, não parece desempenhar um papel etiológico importante no
carcinoma bucal 13.
A exposição a fatores de risco ambientais relacionados com o processo de
industrialização, além de outros fatores relacionados com as disparidades sociais contribuem
para a distribuição epidemiológica dos diversos tipos de câncer no Brasil2. Fatores
ocupacionais também podem estar associados a um risco maior para o CCE de boca.
13
Andreotti et al.30 relataram que trabalhadores de oficinas mecânicas encontram-se em
uma situação de risco para esse tipo de tumor, independente da idade e do consumo de álcool
e tabaco, assim como os pintores, provavelmente devido à exposição a diversos produtos
(vapores, ácidos e solventes) decorrentes do seu processo de trabalho31. Há também
evidências de que hábitos alimentares com baixos padrões nutricionais associados a estilo de
vida podem ser fatores coadjuvantes na etiologia do câncer bucal1,32. Alguns alimentos podem
estar associados à redução do risco para essas lesões, como por exemplo: frutas e vegetais32,
além do arroz e feijão 1.
Mesmo sendo o câncer de boca uma doença multifatorial, o álcool e o tabaco são os
dois fatores de risco mais importantes não só para o desenvolvimento da neoplasia, como
também para seu prognóstico33, sendo responsáveis pelo aumento de risco em até 140 vezes34.
Além da associação álcool e tabaco, vinculados ou não a trauma crônico, devem ser
considerados ainda outros fatores como o baixo consumo de caroteno e a historia familiar de
câncer35 determinando a presença de lesões cancerizaveis como a leucoplasia, a eritroplasia e
o carcinoma in situ36,37, frequentemente diagnosticadas tardiamente38. As tendências
temporais na incidência mostram uma diminuição em países comum a política ativa de
prevenção do consumo de álcool e tabaco e um aumento em países sem prevenção39. Na
América Latina há uma tendência de aumento de fumantes, principalmente entre mulheres29.
Entretanto, em Ibadan, na Nigéria, a maioria dos pacientes com CCE da boca não estão
envolvidos com o uso de tabaco ou bebidas alcoólicas, e são principalmente de uma classe
com baixa renda40.
Takács et al.41 realizaram um estudo para esclarecer os riscos relacionados com a dose
de consumo de álcool para o câncer bucal, em homens e mulheres. Verificaram que o
excessivo consumo de álcool foi um forte fator de risco para ambos os sexos. No entanto, o
consumo de álcool moderado provou ser um risco para os homens e diminuiu o risco para as
mulheres. Os autores constataram, ainda, que o nível de glicemia elevado provou ser um fator
de risco de câncer bucal para as mulheres na pós-menopausa e não afetou o risco entre os
homens. A conclusão foi que os resultados apresentados são controversos para a hipótese de
que as mulheres são mais vulneráveis a carcinogênes e induzida pelo álcool, em comparação
os homens. Sensibilidade à insulina aumentada e maiores níveis de estrogênio são vantajosos
efeitos sistêmicos da ingestão moderada de álcool, o que pode reduzir o risco de câncer bucal
em mulheres, predominantemente nas pós-menopáusicas.
Rivera et al.42 induziram o estresse crônico em ratos e não encontraram relação com a
incidência e severidade de CCE da boca. Em outro estudo, realizado em homens e mulheres
14
noruegueses com idade entre 40-45 anos para analisar a ingestão de café como fator de risco
para o câncer bucal e esofágico, não houve suporte para uma relação inversa entre a ingestão
de café e a incidência de câncer na boca ou esôfago, mas não descartou uma relação inversa
fraca43.
O papiloma vírus humano (HPV) também pode comportar-se como mais um
cocarcinógeno para o CCE de cavidade bucal44,45, assim como a radiação solar para
carcinomas de lábio. Estudos realizados na Suécia por Hammarsted et al.46 apontaram taxa de
sobrevivência menor para pacientes com câncer da base de língua portadores de HPV, que
devem, portanto, receber tratamento mais agressivo. Nos Estados Unidos da America (EUA),
há aumento na incidência de tumores de base de língua em homens brancos portadores de
HPV, no entanto, o aumento da incidência destes tumores em mulheres brancas precisa ser
melhor elucidado 47.
A etiologia mais comum da dor do câncer é a invasão local do tumor primário e/ou
metastático, envolvendo mecanismos inflamatórios e neuropáticos48. De acordo com Benoliel
et al.49 os mecanismos envolvidos em dor orofacial devido ao câncer são mal compreendidos,
e o conhecimento destes mecanismos vai melhorar a gestão do paciente portador.
1.5 LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES
De acordo com Barash et al.50, estudos avaliando fatores de risco para o
desenvolvimento do câncer bucal, geralmente não apresentam resultados para locais
específicos dentro da cavidade bucal, apontando, entretanto, a língua, o assoalho de boca e a
mucosa gengival como os locais mais acometidos. As localizações mais comuns relatadas por
Califano et al.45 são terço anterior da língua, lábios, assoalho bucal e palato duro.
O diagnóstico do câncer de lábio é precoce devido a sua localização, determinando o
bom prognóstico do tratamento. A cirurgia apresenta bons resultados terapêuticos, porém os
pacientes necessitam de seguimento em longo prazo51.
Honorato et al.52 afirmam que os tumores localizados em palato duro e mucosa jugal
apresentam pior prognóstico. Os pacientes dos estádios iniciais apresentaram maior sobrevida,
assim como aqueles submetidos à cirurgia como forma de tratamento e os que não
apresentaram linfonodo comprometido no diagnóstico.
Quando se divide a língua por regiões, o local acometido pela doença é fator de
importância a ser observado e diferenças quanto ao prognóstico podem ser observadas entre
lesões de base e a porção anterior53. O CCE de base de língua normalmente é diagnosticado
15
em fases avançadas da doença, comumente associado à desnutrição severa e consumo
excessivo de álcool e cigarro54.
É de fundamental importância a distinção da região da orofaringe que inclui palato
mole, base da língua, região tonsilar e faringe posterior, onde as características clínicas, o
prognóstico da lesão e a sensibilidade à radioterapia são distintos45,55.
O estudo realizado por Melo Junior et al.56 apontou a base da língua como local de
maior incidência do CCE na cavidade oral. As lesões foram diagnosticadas com evolução
inferior a 12 meses, porém moderadamente diferenciadas, influenciando de maneira negativa
o prognóstico. O intervalo livre de doença obteve valor aceitável para os pacientes vivos, com
a maioria (41%) apresentando um período que girou em torno de 40 a 60 meses, e baixo para
os que vieram a óbito, com a maioria (40%), apresentando um período entre seis e doze
meses.
1.6 DIAGNÓSTICO
A boca é um sítio anatômico de fácil acesso para exame permitindo que cirurgiõesdentistas, médicos generalistas ou o próprio paciente, por meio do auto-exame, possam
visualizar diretamente alterações suspeitas de câncer, principalmente nos estágios iniciais,
levando ao diagnóstico precoce57. No entanto, o diagnóstico de câncer bucal, na maioria dos
casos, ainda é feito em fases avançadas dificultando o tratamento e reduzindo o índice de
sobrevida dos pacientes. Apenas 15% de todos os casos ocorrem com diagnóstico nos estágios
iniciais da lesão e, aproximadamente, 50% dos pacientes já chegam aos centros de tratamento
com metástases no momento do diagnóstico58. Portanto, há necessidade de campanhas
educativas e de prevenção, enfatizando o diagnóstico precoce para obtenção de resultados
mais favoráveis em termos de prognóstico59.
Groome et al.60 realizaram um estudo de base populacional em Ontário, Canadá, e
verificaram que há certos grupos de pacientes, socialmente marginalizados, que são mais
propensos a ser diagnosticados com a doença avançada. Verificaram ainda que os pacientes
estão sendo encaminhados com mais frequência por médicos de família do que por dentistas e
que a formação médica e odontológica destes profissionais sobre o câncer precisa ser
melhorada.
A capacidade de diagnosticar câncer bucal depende em parte do conhecimento,
atitudes e práticas do profissional da saúde. No entanto, os pacientes escolhem os
profissionais de acordo com suas percepções a respeito da capacidade do profissional em
16
diagnosticar e tratar o que acreditam ser o seu problema de saúde. Os trabalhos de Faria et
al.61 demonstraram que pacientes portadores de CCE de boca que se queixam de dificuldade
para deglutir (disfagia) e/ou sintomatologia dolorosa na deglutição (odinofagia) procuram
com mais frequência os médicos, enquanto aqueles que se queixam de dor e ardência bucal
procuram inicialmente o cirurgião dentista.
O diagnóstico clínico de uma lesão é estabelecido em função de uma série de dados
obtidos por meio de anamnese e exame físico. Quando esse diagnóstico não é conclusivo, a
biópsia é indicada para definição do caso pelo exame histopatológico 62. Bryne14 constatou que
a observação histológica das áreas mais invasivas do tumor, em associação aos achados
clínicos do paciente são as melhores formas de traçar um prognóstico, uma vez que a
sobrevida é determinada pelo comportamento clínico-patológico do carcinoma.
O cirurgião dentista (CD) deve estar apto a realizar a indicação adequada da biópsia e
tratar o espécime de forma adequada e criteriosa, independentemente do tipo de material a ser
removido ou da suspeita clínico/cirúrgica. É fundamental o fornecimento de informações
sobre o paciente e a lesão, contribuindo assim para subsidiar o diagnóstico final. Desta forma,
corrobora-se para uma prática clínica na qual a qualidade e a eficácia terapêutica são
dependentes de um diagnóstico e condutas adequadas63.
Dentre os sintomas apresentados pelo CCE de boca, a dor é a apresentação mais
frequente, ocorrendo principalmente na língua e assoalho bucal64 e está associada a sofrimento
físico e psicológico significativos48. Cuffari et al.65 realizaram um estudo descritivo
analisando o prontuário de 1412 pacientes para identificar a dor como sintoma inicial de
câncer oral. Encontraram a dor como queixa inicial em 19,2% da amostra, com prevalência
para o gênero masculino na proporção de 9:1.
A dor experimentada por pacientes com CCE oral foi estudada por Connelly et al.66
por meio da aplicação de um questionário contendo oito perguntas, avaliado pelo paciente em
uma escala visual analógica. A maioria dos pacientes relatou algum nível de restrição
funcional pela dor, com os homens apresentando um nível mais elevado de intensidade e
nitidez que as mulheres. Os resultados indicam uma natureza heterogênea e uma relação de
dependência da dor do câncer oral com a função afetada.
Os trabalhos de Lam et al.67 demonstraram que ao contrario da crença que o câncer
precoce de cabeça e pescoço é indolor, os pacientes que desenvolveram a doença relataram a
dor como a experiência mais significativa no momento do diagnostico clínico. Verificaram
também que a dor orofacial pode ser um fator importante para determinar a transição de um
pré-câncer oral para o câncer.
17
A disparidade entre a avaliação clínica da região cervical e o resultado microscópico
para pacientes com CCE de língua foi avaliada por Greenberg et al.68. Foram revistos 266
casos e os resultados obtidos foram de 34% de linfonodos com doença oculta, não detectada
clinicamente. O estado patológico dos linfonodos com base em um teste ou esvaziamento
cervical terapêutico deve ser considerado para pacientes tratados para identificar aqueles de
alto risco que podem se beneficiar da terapia adjuvante adicional68.
A concordância diagnóstica foi avaliada por vários estudos: Marin et al.63 registraram
mais da metade dos diagnósticos clínicos, cirúrgicos e histopatológicos concordantes; Vier et
al.69 relacionaram diagnóstico clínico ao histopatológico e registraram 79,9% de concordantes.
Alves et al.70 revisaram 1825 laudos e em 67,05% destes, o diagnóstico clínico concordava
com o histopatológico. Os autores afirmam que havendo discordância, a validade do
diagnóstico clínico fica comprometida71.
Aquino et al.72 aferiram a concordância entre as três primeiras hipóteses clínicas e
histopatológicas. Em 78,5% dos diagnósticos clínicos houve concordância com o
histopatológico, sendo 57,0% na primeira hipótese, 19,0% na segunda e 2,5% na terceira.
Rados et al.73 estudaram comparativamente a concordância dos diagnósticos clínicos
apresentados por acadêmicos de odontologia, profissionais cirurgiões dentistas e pós
graduandos, com os resultados histopatológicos emitidos pelos laboratórios de Patologia
Geral e Bucal da Universidade Católica e Federal do Rio Grande do Sul. Verificaram que os
percentuais de concordância ficaram próximos entre os acadêmicos (34.1%) e os profissionais
(30.0%), sendo mais elevados entre os pós-graduandos (46.0%).
Os diagnósticos clínicos registrados nas fichas de biópsias do Centro de Diagnóstico
das Doenças da Boca da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas-RS
foram concordantes em relação ao diagnóstico histopatológico em 57,72% dos casos de lesões
bucais. Em relação ao CCE o percentual foi mais elevado (76,2%)74. Os trabalhos de Lins et
al.75 determinaram uma maior concordância diagnóstica (79.3%) para as neoplasias malignas,
quando comparadas a lesões bucais de outra natureza.
Na área médica também são encontrados alguns estudos que comparam diagnósticos
clínicos e histológicos, em que a concordância entre os diagnósticos varia de 44% a 84%, de
acordo com o grau de dificuldade de obtenção do diagnóstico clínico ou com os critérios de
estabelecimento de determinados diagnósticos76.
É importante ressaltar que quando ocorre discordância entre os diagnósticos, nem
sempre o clínico é o incorreto, pois pode ter havido falta de representatividade do material
colhido, fixação inadequada ou manipulação imprópria do espécime. Nestes casos,
18
recomenda-se a comunicação entre o clínico e o patologista para que se possa chegar a um
diagnóstico final77.
1.7 PROGNÓSTICO
Apesar do progresso diagnóstico e terapêutico, o prognóstico global dos carcinomas de
células escamosas mantém-se pobre e informações prognósticas são essenciais para a
avaliação e melhor tratamento dos pacientes. Especificamente nos carcinomas iniciais esta
preocupação torna-se maior, pois a possibilidade de falha traz frustração a toda a equipe
envolvida. A evolução do carcinoma bucal depende, inicialmente, de fatores epidemiológicos
e histopatológicos, cujos valores ainda não são conhecidos profundamente78.
Bryne14 constata que a observação histológica das áreas mais invasivas do tumor
associada aos achados clínicos do paciente são as melhores formas de traçar um prognóstico,
uma vez que a sobrevida do paciente é determinada pelo comportamento clínico-patológico
do carcinoma.
O prognóstico é geralmente baseado na classificação clínica que leva em consideração
o tamanho do tumor, o envolvimento dos linfonodos regionais e a presença de metástases a
distancia (TNM) apresentando muitas qualidades, principalmente por avaliar as características
fundamentais de um câncer79. De acordo com Baaterburg et al.80 o estadiamento clínico TNM
deve abranger detalhes das características anatômicas locais, para que se obtenham dados
sobre o grau de envolvimento dessas estruturas pelo tumor, assim como a presença de
metástases, delineando o prognóstico e a sobrevida do paciente80.
Subdo et al.81 através de estudos semi-quantitativos que examinam tamanho do tumor,
profundidade de invasão e gradação histológica, analisaram a importância das margens
invasivas no prognóstico do CCE bucal. Verificaram que a morfologia tumoral na margem
invasiva de um carcinoma difere das partes mais superficiais do tumor, com menor
diferenciação celular e maior dissociação entre as células. Para estes autores a informação
prognóstica relevantes e encontra na frente invasiva, enquanto as partes superficiais do
carcinoma não oferecem informações prognósticas significativas.
Os estudos realizados por Araújo Júnior et al.82 encontraram significante correlação
entre escore histológico de malignidade e o estadiamento clínico TNM, com o prognóstico em
CCE bucal82. Alguns fatores como a localização anatômica da lesão e a classificação clínica
TNM são importantes indicadores de prognóstico, uma vez que houve uma correlação
estatisticamente significativa entre a classificação clínica TNM, prognóstico e localização
19
anatômica. Por esta razão, o diagnóstico precoce dessa neoplasia e a melhor conscientização
por parte dos cirurgiões-dentistas podem contribuir para melhores taxas de sobrevivência e
qualidade de vida em pacientes com CCE bucal83.
Os trabalhos de Spiro 84 apontaram o tempo de desenvolvimento das lesões na cavidade
bucal influenciando diretamente no prognóstico da doença. Dados colhidos no Brasil, por
Gervasio et al.85, evidenciam que apesar do tempo de evolução alcançar valores inferiores há
um ano em sua maioria, o estágio encontra-se bastante avançado.
As análises realizadas por Davidson et al.86 dos dados de 749 pacientes que
apresentavam CCE de língua revelaram que o aumento na idade relaciona-se com a piora no
prognóstico de intervalo livre de doença. Um aumento de dez anos na idade dos pacientes
corresponde a um aumento de 18% no risco de morte decorrente da mesma. É opinião de
muitos cirurgiões que o comportamento biológico do câncer que se desenvolve em jovens é
diferente daquele encontrado em pacientes mais velhos23. Nos EUA, o CCE de língua está
aumentando entre mulheres brancas com idade entre 18 e 44 anos, que pode ser uma
população emergente de pacientes com câncer de cabeça e pescoço87. Em pacientes da região
amazônica, portadores de CCE de língua e assoalho de boca, a idade no momento do
diagnóstico e o tratamento com procedimentos cirúrgicos foram os únicos fatores que
afetaram a taxa de sobrevida aos cinco anos88.
O prognóstico e a sobrevida dos pacientes portadores de tumores de língua estão
relacionados com o tamanho das lesões, a presença ou não de linfonodos enfartados e a
extensão para a região tonsilar. A extensão para a região tonsilar, soalho de boca e o nível dos
linfonodos enfartados, por sua vez, apresentam relação estreita com o controle loco - regional
da doença21.
Recentemente, Sato et al.89 verificaram que dor espontânea antes do tratamento pode
ser associada com prognóstico pobre em pacientes com CCE da boca, pois a análise
univariada mostrou que as taxas de sobrevida global de pacientes com dor espontânea foi
significativamente menor que as de pacientes sem dor (P= 0,002). A análise multivariada
revelou que a dor espontânea e o estágio “N” foram importantes preditores independentes de
sobrevida global. Este é o primeiro relatório mostrando que a dor espontânea antes do
tratamento pode ser associada com prognóstico pobre em pacientes com CCE da boca.
1.8 TRATAMENTO
A escolha do tratamento mais adequado, seja o cirúrgico, radioterápico,
20
quimioterápico ou uma associação dos mesmos, está na dependência de fatores tais como:
local, extensão do tumor primário, idade, presença de comprometimento ganglionar.
Furness et al90 realizaram um estudo para determinar se a quimioterapia, além de
radioterapia e/ou a cirurgia, utilizada no tratamento do câncer da cavidade oral e orofaríngea
apresenta resultados na sobrevivência melhorada, no aumento da sobrevivência livre de
doença, na sobrevivência livre de progressão, no controlo locorregional e na recorrência
reduzida de doença. Procuraram determinar qual o regime e tempo de administração
(concomitante de indução, ou adjuvante) está associado com melhores resultados. Verificaram
que a quimioterapia, em adição à radioterapia e cirurgia, está associada com a sobrevivência
global melhorada em pacientes com cancros da cavidade oral e orofaríngea. Quimioterapia de
indução pode prolongar a sobrevivência de 8 a 20% e quimiorradioterapia concomitante
adjuvante pode prolongar a sobrevivência em até 16%. Em pacientes com tumores
irressecáveis, quimioradioterapia concomitante ou alternada pode prolongar a sobrevida de 10
a 22%. Não há evidência suficiente para qual agente ou regime é mais eficaz e não se pode
quantificar a toxicidade adicional causada pela associação da quimioterapia com a
radioterapia e / ou a cirurgia.
Com o objetivo de cura dos pacientes devolvendo-lhes sua vida normal, terapias
adjuvantes são impostas ao tratamento cirúrgico. A terapia fotodinâmica, uma técnica que
combina a utilização de fármacos fotossensíveis e irradiação com luz, tem demonstrado ser
uma alternativa com sucesso clinicamente demonstrado para o tratamento de tumores
superficiais, como os tumores de boca, com efeitos colaterais mínimos91.
Tradicionalmente, o carcinoma de língua tem sido tratado através de ressecção
cirúrgica seguida de radioterapia92. Além da radioterapia93,94,95,54,86,53,92, a quimioterapia96,94
também pode ser utilizada. Os resultados quanto ao seu uso em lesões iniciais apresentam
valores opostos de acordo com os autores consultados, entretanto, para lesões mais avançadas
o tratamento combinado parece ser o mais indicado94,93,86.
A radioterapia é o tratamento realizado por meio do emprego de radiações ionizantes
visando liberar uma dose precisa a um definido volume tumoral com um mínimo de dano
possível aos tecidos vizinhos sadios97. Conforme as regiões da cavidade bucal acometidas
pela neoplasia são possíveis aplicar diferentes métodos de tratamento radioterápico.
A radioterapia vem recebendo maior destaque no tratamento das neoplasias da
cavidade bucal, obrigando o cirurgião-dentista a interar-se a respeito dos melhores métodos,
princípios e principalmente dos efeitos, como por exemplo, xerostomia (secura da boca),
cáries rampantes (cáries severas em dentes decíduos), mucosite (inflamação da mucosa),
21
perda de paladar, infecção e a osteorradionecrose (necrose isquêmica do osso decorrente da
radiação) que é a mais importante intercorrência após a irradiação 98.
No tratamento de lesões cancerosas da língua a cirurgia ou a radioterapia podem ser
aplicadas com resultados semelhantes para lesões nos estágios iniciais da doença. Para lesões
avançadas torna-se imperativa a combinação entre o procedimento cirúrgico, radioterapia e
quimioterapia94. Entre os demais fatores que determinam seu prognóstico estão: região
anatômica, tamanho e espessura, comprometimento ganglionar, tratamento e diferenciação
tumoral99.
Sessions et al.95 avaliaram os resultados de cinco modalidades de tratamento para
tumores de base de língua. Constataram que nenhum tratamento se sobressaiu para o controle
de sobrevida nos pacientes com tumores de base de língua, entretanto, a radioterapia atingiu
melhores resultados pós-tratamento, quanto à manutenção da função e qualidade de vida. Os
pacientes tratados somente com radioterapia obtiveram melhores resultados quanto à
capacidade de deglutir, falar e trabalhar se comparados com aqueles com quaisquer outros
tratamentos95.
Os estudos realizados por Sannomiya et al.98 evidenciaram que em região de língua, o
emprego da radioterapia externa associada com braquiterapia isoladamente apresentou
resultados melhores do que quimioterapia associada à irradiação externa; na mucosa jugal,
não foram verificadas diferenças de resultados no tratamento quando da utilização da
irradiação externa e associação da quimioterapia com irradiação externa; em região de
assoalho bucal e gengiva, e em mandíbula e maxila, a associação da quimioterapia e
irradiação externa apresentou melhores resultados do que somente irradiação externa98.
O tratamento cirúrgico e radioterápico para CCE oral pode gerar dor orofacial. Chen et
al.100 avaliaram pacientes um mês após a cirurgia e um mês após a conclusão do tratamento de
radiação. Os pacientes relataram moderada dor orofacial em ambas as ocasiões.
Os estudos de Smit et al.101 evidenciam que cada queixa de dor após o tratamento
curativo intencional deve ser considerado como um sinal de alerta, pois dos pacientes com
doença recorrente comprovada, 70% relataram queixas de dor como primeiro sintoma.
Nenhuma correlação estatisticamente significativa entre as queixas de dor e a sede da recidiva
pode ser demonstrada.
A dor orofacial grave precedendo a recorrência do câncer de cabeça e pescoço após o
tratamento foi relatada também por Wong et al.102, que verificaram ainda que exames clínicos,
radiográficos, ressonância magnética e tomografia computadorizada não evidenciaram a
presença da doença nos primeiros relatos de dor, muitas vezes confundida com irritação por
22
dentadura.
O acompanhamento dos pacientes deve ser realizado em consultas ambulatoriais
mensais no primeiro semestre após a operação ou radioterapia e, bimestrais no segundo. Do
segundo ao terceiro anos, as consultas passam a ser trimestrais; do quarto ao quinto anos,
semestrais; após o quinto ano passa a ser feita anualmente. Nessas consultas os pacientes são
avaliados clinicamente, incluindo de forma sistemática: a oroscopia, a laringoscopia indireta e
a palpação do pescoço. Anualmente indica-se radiografia de tórax em todos os casos. Na
presença de sintomas respiratórios tais como dispneia e/ou dor torácica, a radiografia de tórax
seguida ou não de tomografia computadorizada e/ou broncoscopia, deve ser indicada em
qualquer época. Dores ósseas ou articulares indicam estudo radiológico das áreas
suspeitas103,104.
Sasaki et al.105 realizaram estudo para determinara rotina apropriada de seguimento
pós-operatório em pacientes com carcinomade células escamosas da boca. Foram analisados
304 casos tratados por cirurgia curativa entre 1994 e 2004 em Tokio, no Japão,
principalmente no Hospital da Universidade Tokai. Todos os casos de recaída foram
detectados dentro de três anos no pós-operatório, dos quais 86,3% foram detectados dentro de
um ano. Os autores concluíram que o acompanhamento deve ser realizado com mais
frequência no primeiro ano, com duas consultas semanais e ultra-sonografias mensais,
devendo ser continuado depois de três anos para excluir o desenvolvimento de segundo câncer
primário.
As modalidades principais da falha de tratamento são a recidiva local, recidiva
regional e metástases distantes. A recidiva regional é a modalidade predominante. A
quantidade e os níveis anatômicos dos linfonodos positivos foram registrados como tendo
significância. As taxas de sobrevivência diminuem quando há quatro ou mais linfonodos
metastáticos, tornando-se praticamente zero 106. Quanto mais distante se encontra o linfonodo
metastático da lesão primária, pior o prognóstico107.
Camisasca et al.108 compararam o perfilclínico-patológico de CCE da boca em grupos
com e sem recidiva. Constataram que o local do tumor, o uso do tabaco e as características
patológicas estavam envolvidos na recorrência e devem ser levados em conta para tratamento
e acompanhamento.
1.9 SOBREVIDA
A sobrevida dos pacientes com CCE de cabeça e pescoço recidivado e considerados
23
incuráveis foi estudada por Amar et al.109. Foram avaliadas as relações entre os intervalos de
tempo desde o tratamento inicial até a primeira recidiva e do diagnóstico da última recidiva
(intratável) até o óbito. O cálculo da sobrevida foi feito a partir do diagnóstico da recidiva não
resgatável ou resgatada sem sucesso. Adicionalmente, foi avaliada a relação entre o
estadiamento inicial, sítio primário, intervalo livre de doença e recebimento de cuidados
paliativos com a sobrevida pós-recidiva. Os autores verificaram que os cuidados paliativos
não alteravam o tempo de sobrevida e apenas 12% dos pacientes alcançaram sobrevida
superior a um ano 34. Para CCE da cavidade oral uma taxa de sobrevida global de cinco anos
foi encontrada em 24% dos casos analisados por Oliveira et al.110, que determinaram ainda
sobrevida maior para os pacientes sem recidivas e metástases110.
Settanni et al.111 realizaram um estudo em 59 prontuários de pacientes portadores do
CCE bucal entre o período de 1960 a 1980. Variáveis histológicas e clínicas como gênero,
idade, estadiamento clínico (TNM) e presença de linfonodos palpáveis foram observados.
Esses autores constataram que o estadiamento clínico I apresentava a maior sobrevida global,
enquanto que os de estadiamento clínico IV a menor sobrevida. Além disso, a tendência à
queratinização e a espessura tumoral apresentaram correlação estatisticamente significante
com a sobrevida global111.
O impacto do tabagismo sobre os resultados clínicos em pacientes com câncer da
cavidade oral foi analisado por Kawakita et al.112 em indivíduos tratados no Centro de Câncer
Aichi, no Japão. Verificou-se que a sobrevida global de cinco anos pode ser influenciada pelo
método de tratamento.
Uma análise do impacto da invasão extracapsular (IEC) na sobrevida de pacientes com
CCE de boca e orofaringe demonstrou que o risco de recorrência e morte é mais alto quando
há IEC, especialmente quando macroscópica. Quanto maior for a invasão dos linfonodos,
maior será a taxa de recidiva à distância113. A maior sobrevida foi verificada em pacientes que
não apresentaram linfonodo comprometido no diagnóstico e foram submetidos à cirurgia nos
estádios iniciais.
Para Macfarlane et al.114 a sobrevida dos pacientes com CCE bucal diminui devido à
recorrência local ou metástases precoces em gânglios linfáticos, além da existência de fatores
de prognóstico imprecisos. A gradação histológica das partes mais profundas destes
carcinomas influencia diretamente a sobrevida do paciente, já que células neoplásicas nesse
local mostram-se indiferenciadas e de grande valor prognostico 114.
Os fatores clínico-patológicos relacionados ao desenvolvimento das metástases foram
o tamanho da lesão (quando maior ou igual a três centímetros), a profundidade desta (maior
24
ou igual a quatro milímetros), sua diferenciação, o tipo de invasão e o grau de malignidade
microscópica. Os CCE moderadamente diferenciados de língua, com profundidade maior ou
igual a quatro milímetros, apresentou valores consideráveis para recorrência cervical e
diminuição na sobrevida dos pacientes. Tais fatores devem ser considerados para a escolha ou
não do esvaziamento cervical eletivo 115.
As análises realizadas por Davidson et al.86 dos dados de 749 pacientes que
apresentavam CCE de língua revelaram que o aumento na idade relaciona-se com a piora no
prognóstico de intervalo livre de doença. Um aumento de dez anos na idade dos pacientes
corresponde a um aumento de 18% no risco de morte decorrente da mesma. Quanto à
sobrevida, os tratamentos cirúrgicos isolados ou associados com radioterapia apresentaram
melhores resultados quando comparados com a radioterapia como tratamento único. Os
fatores idade, tamanho da lesão e a presença de linfonodos cervicais estiveram intimamente
relacionados com piora no prognóstico86.
O baixo percentual de sobrevida para pacientes com tumores de base de língua deve
ser sugestivo para diferenças no tratamento, quando comparado com lesões localizadas na
região anterior. O período de cinco anos livre de doença foi obtido para 26% dos pacientes
com lesões na região basal e 64% para região anterior. Os principais fatores de risco para a
recidiva tumoral são a idade maior que 50 anos, os estágios avançados da doença e a
utilização de radioterapia como modalidade única de tratamento. No entanto, a resposta ao
tratamento aplicado é semelhante para as lesões localizadas em ambas as regiões e o
pessimismo acerca do controle daquelas localizadas na base não deve ser aplicado a todos os
pacientes96.
1.10 PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE
O fato da maioria dos portadores de CCE de boca chegar à rede hospitalar no Brasil
com estadiamento avançado pode estar associado à dificuldade de acesso aos serviços de
saúde por parte da população, como também pela falta de efetividade da rede de atenção
básica em realizar o diagnóstico precoce e em garantir a referência e contra referência com a
rede especializada e hospitalar. A própria formação acadêmica do cirurgião dentista pode
estar contribuindo com esse fato; ou seja, uma formação mais cirúrgico-restauradora ou
curativa em detrimento de uma formação voltada para a promoção e prevenção da saúde25.
A melhoria da qualidade de vida de pacientes com câncer de boca e submetidos ao
tratamento oncológico passa também por cuidados que envolvem a saúde bucal. A
25
participação do cirurgião-dentista na equipe oncológica é essencial para a prevenção e
controle das sequelas bucais do tratamento. A busca por uma qualidade de vida mais digna
para os pacientes com câncer bucal deve ser o objetivo de todos os profissionais de saúde,
através de abordagem integral e humanizada116.
Diante desse cenário fica clara a necessidade da continuidade em investimentos no
desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer nos diferentes níveis de
atuação, tais como: promoção da saúde, detecção precoce, assistência aos pacientes,
vigilância, formação de recursos humanos, comunicação e mobilização social, pesquisa e
gestão do Sistema Único de Saúde (SUS)3.
Thomaz et al.117 constataram ser imprescindível a realização de grandes campanhas de
esclarecimento junto à população, uma vez que a educação é um passo fundamental para
prevenir e diagnosticar precocemente o câncer oral, contribuindo assim, para a ampliação da
curabilidade e controle da doença.
Finalizando, é importante destacar a importância da educação como estratégia para
prevenção e diagnóstico precoce do câncer117. A realização de campanhas, se por um lado,
não formam opinião e não mudam hábitos de vida, são fundamentais para alertar a população.
Políticas públicas devem ser desenvolvidas e os profissionais envolvidos com a atenção ao
paciente portador de câncer de boca devem sensibilizar o governo a se unir em torno de uma
causa, em detrimento de vaidades e atos de reserva de mercado, que pouco contribuem para o
bem maior, ou seja, a prevenção do câncer de boca e sua detecção precoce117.
26
2 PROPOSIÇÃO

Realizar levantamento da localização das lesões, dados pessoais e histórico dos
pacientes, diagnosticados com CCE da boca no Laboratório de Anatomia
Patológica da Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG) no período de janeiro
de 2000 a dezembro de 2010;

Identificar o tipo de tratamento a que os pacientes foram submetidos;

Verificar o acompanhamento que os pacientes tratados recebem ou receberam;

Determinar a condição socioeconômica dos pacientes e/ou seus familiares;

Estabelecer parâmetros comparativos entre os dados clínicos, o tipo de tratamento,
as recidivas, a sobrevida dos pacientes e as características anatomopatológicas das
lesões biopsiadas;

Aferir a concordância entre os diagnósticos clínico, histopatológico e da peça
cirúrgica;

Estabelecer a relação existente entre a dor espontânea e/ou estimulada, relatada
pelo paciente antes da biopsia, com o prognóstico, analisando presença de
metástases, recidivas e sobrevida dos pacientes.
27
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36
4 ARTIGO CIENTÍFICO I
Carcinoma de células escamosas da boca diagnosticados na Unifal-MG de janeiro de
2000 a dezembro de 2010: sobrevida, recidiva e óbitos
Oral squamous cell carcinoma diagnosed in Unifal-MG from January 2000 to December
2010: survival, recurrence and death
Titulo curto: CCEB: sobrevida, recidiva e óbitos
Antônio Camilo de Souza CRUZ1
Solange de Oliveira Braga FRANZOLIN2
Alessandro Antônio Costa PEREIRA1
João Adolfo Costa HANNEMAN3
Luiz Alberto BEIJO4
Júlia Rosental de Souza CRUZ5
1
Instituto de Ciências Biomédicas,Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil
2
Universidade Sagrado Coração, Bauru-SP, Brasil
3
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil
4
Instituto de Ciências Exatas, Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil
5
Faculdade de Nutrição, Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil
Correspondência: Prof. Antônio Camilo de Souza Cruz, Departamento de Patologia e
Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, Unifal-MG, Rua Gabriel Monteiro da Silva,
700,
37130-000
Alfenas,
[email protected]
MG,
Brasil.
Tel:
+55-35-3299-1301.
E-mail:
37
RESUMO
Foi realizado nesse estudo um levantamento da localização das lesões bucais, dados pessoais
e históricos dos pacientes diagnosticados com carcinoma de células escamosas da boca no
laboratório de anatomia patológica da Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG) entre
janeiro de 2000 e dezembro de 2010. Estabeleceu parâmetros comparativos entre os dados
clínicos, tipo de tratamento, recidivas, sobrevida e características anatomopatológicas das
lesões. Foram analisados os laudos histopatológicos e os prontuários odontológicos e
hospitalares. A maior incidência ocorreu em homens brancos, com idade entre 50 e 60 anos,
casados, com baixa escolaridade e nível socioeconômico. O tempo médio para inicio do
tratamento a partir do laudo histopatológico foi de 67 dias e a sobrevida estimada, aos cinco
anos, de 42%. O consumo de álcool e tabaco e a presença de metástases foram
estatisticamente significativos para o aumento da recidiva e da letalidade.
Palavras-chave: Carcinoma de Células Escamosas; Neoplasias Bucais; Patologia Bucal
38
ABSTRACT
This paper was based in data survey of the location of oral lesions, personal data and medical
history of patients diagnosed with oral squamous cell carcinomas in the Lab of Pathological
Anatomy from the Federal University of Alfenas (Unifal-MG) from January 2000 to
December 2010, establishing comparative parameters among clinical data, type of treatment,
recurrence, survival and anatomic pathological characteristics of the lesions. Were analyzed
the histopathological reports, dental and hospital records. The highest incidence was in white
men, age between 50 and 60 years, married, with low education and socioeconomic levels.
The average time for treatment starting from the histopathological report was from 67 days
and the survival average, within five years, of 42%. The consumption of alcohol and tobacco
and the occurrence of metastasis were statistically significant for the increase of recurrence
and lethality.
Key Words: Squamous cell carcinoma; mouth neoplasms; oral pathology
39
INTRODUÇÃO
Apesar de não haver clara compreensão da etiologia do câncer, vários fatores
determinantes têm sido detectados e investigados1. Takács et al.2 verificaram que o excessivo
consumo de álcool é forte fator de risco para ambos os sexos. No entanto, a ingestão de álcool
moderada provou ser um risco para os homens e diminuiu o risco para as mulheres.
Mesmo sendo o câncer de boca uma doença multifatorial, o álcool e o tabaco são os
dois fatores de risco mais importantes não só para o desenvolvimento da neoplasia, como
também para seu prognóstico, associados ou não a trauma crônico, baixo consumo de
caroteno e historia familiar de câncer3.
Há uma tendência de aumento do número de fumantes na América Latina ente os
jovens e principalmente entre mulheres. Em Ibadan, na Nigéria, a maioria dos pacientes com
carcinoma de células escamosas da boca (CCE) da boca não fazem uso de tabaco ou de
bebidas alcoólicas, apresentando em comum pertencerem à classe com baixa renda4.
A localização da lesão tem relação direta com o diagnóstico e o prognóstico. O câncer
de lábio tem bom prognóstico5, por ser facilmente visualizado é precocemente diagnosticado.
Os tumores localizados em palato duro e mucosa jugal, de acordo com Honorato et al.6,
apresentam pior prognóstico.
O prognóstico geralmente é baseado na classificação clínica de acordo com o Tumor,
Nodo e Metástase (TNM), que avalia as características fundamentais de um câncer como a
extensão local, disseminação regional e metástases a distância7.
Camisasca et al.8 compararam o perfil clínico-patológico de CCE da boca em grupos
com e sem recidiva. Constataram que o local do tumor, o uso do tabaco e as características
patológicas estavam envolvidos na recorrência e deveriam ser levados em conta para
tratamento e acompanhamento.
O tempo de desenvolvimento das lesões na cavidade bucal influencia diretamente no
prognóstico da doença. Dados colhidos no Brasil por Gervasio et al.9 evidenciaram que apesar
do tempo de evolução alcançar valores inferiores há um ano, em sua maioria, o estágio
encontra-se bastante avançado. Groome et al.10 realizaram um estudo de base populacional
em Ontário, Canadá, e verificaram que há certos grupos de pacientes que são mais propensos
a serem diagnosticados com a doença avançada.
O comportamento biológico do câncer que se desenvolve em jovens tem
características diferentes daquele encontrado em pacientes mais velhos. No Brasil, em
40
pacientes da região amazônica portadores de CCE de língua e assoalho de boca, os únicos
fatores prognósticos que afetaram a taxa de sobrevida aos cinco anos foram a idade no
momento do diagnostico e o tratamento com procedimentos cirurgicos11. Davidson et al.12
analisando o CCE de língua verificaram que um aumento de 10 anos na idade dos pacientes
corresponde a um aumento de 18% no risco de morte decorrente da mesma.
A escolha do tratamento mais adequado está na dependência de fatores como: local,
extensão do tumor primário, idade e comprometimento ganglionar. A sobrevida global de
cinco anos pode ser influenciada pelo método de tratamento, conforme demonstraram os
trabalhos de Kawakita et al.13 na analise do impacto do tabagismo sobre os resultados clínicos
em pacientes com câncer da cavidade oral, tratados no Centro de Câncer Aichi, no Japão. A
Quimioterapia, em adição à radioterapia e cirurgia, está associada com a sobrevivência global
melhorada em pacientes com cancros da cavidade oral e orofaríngea. Não há evidência
suficiente para qual agente ou regime é mais eficaz e não se pode quantificar a toxicidade
adicional causada pela associação da quimioterapia com a radioterapia e / ou a cirurgia14.
As principais causas de insucesso no tratamento são: recidiva local, recidiva regional e
metástases distantes. A recidiva regional nos linfonodos cervicais é a modalidade
predominante. A taxa de sobrevivência diminui com o aumento do número de linfonodos
metastáticos envolvidos e quanto mais distantes da lesão primária, pior o prognóstico 15. O
sítio primário, estadiamento inicial, local da recidiva, sobrevida livre de doença e cuidados
paliativos não influenciaram a sobrevida após a recidiva16. A maior sobrevida foi apresentada
pelos pacientes que não apresentaram linfonodo comprometido no diagnostico e foram
submetidos à cirurgia nos estágios iniciais.
Os baixos índices de sobrevivência e o grande percentual de estágios avançados
refletem a necessidade de maior atenção ao câncer bucal17. Portanto, o presente estudo se
propõe a realizar um levantamento da localização das lesões bucais de pacientes
diagnosticados com CCE pela Universidade Federal de Alfenas entre janeiro de 2000 e
dezembro de 2010, identificar o tipo de tratamento aos quais foram submetidos e estabelecer
parâmetros comparativos entre os dados clínicos, o tipo de tratamento, as recidivas, a
sobrevida dos pacientes e as características anatomopatológicas das lesões biopsiadas.
41
MÉTODOS
Foi realizado um levantamento retrospectivo dos pacientes diagnosticados com
carcinoma de células escamosas (CCE) da boca pelo laboratório de anatomia patológica da
Universidade Federal de Alfenas entre janeiro de 2000 e dezembro de 2010. Investigou-se o
tipo de tratamento realizado, estadiamento, recidivas, sobrevida e óbitos. Incluiu-se todos os
pacientes que tiveram seu prontuário hospitalar e/ou odontológico localizados. Excluiu-se os
pacientes que tiveram o diagnóstico histopatológico de CCE discordante na revisão da lâmina
e/ou biopsia da peça cirúrgica.
Dos laudos anatomopatológicos, prontuários odontológicos e hospitalares dos
pacientes foram coletados: idade, gênero, cor da pele, estado civil, escolaridade, profissão,
consumo de álcool e/ou tabaco, localização da lesão, tempo de evolução, diagnóstico clínico
sugerido pelo profissional, diagnóstico histopatológico, gradação, estadiamento, tratamento
instituído, resultado do exame da peça cirúrgica, recidivas, sobrevida e óbitos.
A condição sócio-econômica e cultural foi obtida do relatório da assistência social,
anexo ao prontuário hospitalar, ou pela análise dos dados pessoais dos pacientes, respeitando
os parâmetros estabelecidos pela assistência social.
Para a definição da localização anatômica foi adotada como referência a Classificação
Internacional de Doenças - 10ª edição (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS), de
CCE. Foram considerados, nesse estudo, os seguintes sítios anatômicos: lábio (CID.C00),
língua oral (CID.C02), rebordo gengival (CID.C03), assoalho de boca (CID.C04), palato
(CID.C05), mucosa jugal (CID.C06.0), vestíbulo da boca (CID C06.1) e área retromolar
(CID.C06.2).
Os tumores receberam a gradação histopatológica preconizada pela OMS. O
estadiamento clínico TNM obedeceu à versão estabelecida pela União Internacional Contra o
Câncer (UICC), considerando-se cada estadiamento separadamente para a analise estatística.
Os testes estatísticos foram realizados com o programa BioEstat 5.0. O Teste Exato de
Fisher foi utilizado para analisar variáveis com duas categorias e o teste qui-quadrado para
três ou mais. O tempo médio decorrido entre o diagnóstico e o inicio do tratamento foi
analisado pelo teste t de Student. Foi utilizado o gráfico de Box plot para os casos que foram
a óbito e os sobreviventes.
A sobrevida global foi calculada a partir do diagnóstico inicial determinado pela
biópsia até o último seguimento ou óbito do paciente, considerando-se um nível de
significância de 5%. As curvas de sobrevivência foram estimadas pelo método Kaplan-Méier,
42
utilizando o software “R” para as curvas e o teste de Log-Rank para o cálculo do p=valor,
estabelecendo a significância estatística entre a comparação das curvas de sobrevivência
considerando as variáveis.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Sagrado Coração em 28/10/2010, sob o n° 197/2010 (Anexo I).
43
RESULTADOS
No período considerado, foram realizados 3610 exames de lesões bucais, sendo 2.33%
diagnosticados como carcinoma de células escamosas. O estudo analisou 54 pacientes sendo
38 (70.4%) homens e 16 (29.6%) mulheres. As idades na época do diagnóstico variaram de 24
a 91 anos.
A influência das características demográficas e socioeconômicas sobre os óbitos não
teve significância estatística (Tabela 1). Os valores absolutos mostram maior incidência em
pacientes brancos, gênero masculino, com idade entre 50 a 60 anos, casados, de baixo nível
socioeconômico, lavradores ou domesticas que cursaram apenas o ensino fundamental.
A distribuição das regiões anatômicas acometidas pelo CCE está demonstrada na
Tabela 2. Não houve validade estatística para associação entre o sitio da lesão, recidivas e
taxa de letalidade.
A condição de tabagista e/ou etilista foi declarada pelo próprio paciente na anamnese
realizada. O teste exato de Fisher apontou significância estatística para a influência do
etilismo e do tabagismo sobre a taxa de letalidade (Tabela 3).
Para os pacientes que foram a óbito registrou-se tempo médio de 71.17 dias para o
inicio do tratamento (desvio padrão de 50.34) e 62,97 dias (desvio padrão de 36,73) para os
sobreviventes. Não houve dispersão significativa e a maioria dos pacientes teve seu
tratamento iniciado entre 60 e 90 dias (Figura 1).
O estudo não registrou tumor pouco diferenciado. Dentre os classificados como bem e
moderadamente diferenciados não houve influência significativa da gradação sobre a
letalidade (Tabela 3).
A existência de metástases linfonodais leves e moderadas aumentou o número de
óbitos e a presença de metástases à distância foi determinante no aumento da letalidade
(Tabela 3).
Quanto ao tratamento do CCE de boca analisou-se a eficácia dos diferentes recursos
terapêuticos utilizados isolados ou associados. Verificou-se que a cirurgia utilizada como
único recurso terapêutico ou associada apresentou melhores resultados (Tabela 3).
No estudo foram relatadas 17 ocorrências e nenhum caso incluído fugiu a observação.
O último acompanhamento para a maioria dos pacientes foi realizado em maio e junho de
2011.
A curva de sobrevivência comparativa entre os etilistas e os abstêmios não foi
estatisticamente significativa (p=0.245) para letalidade. A sobrevida para os tabagistas
(p=0.0342) aos cinco anos é de 39%, enquanto para os não fumantes não se observa
44
ocorrência. A ocorrência de recidivas (p<0.001) aumentou muito significativamente a taxa de
letalidade (Figura 2).
45
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos acompanham outros estudos nacionais, onde Oliveira et al.1 num
período de 10 anos encontraram 340 casos, dos quais 84.4% eram homens e 15.6% de
mulheres e Perez et al18 que numa retrospectiva observacional relataram 552 casos em cinco
anos, com predomínio masculino na proporção de 5:1.
A análise das características demográficas e socioeconômicas mostra resultados
semelhantes aos encontrados por Perez et al.18 em pacientes com CCE tratados entre 2000 e
2004 no hospital Heliópolis em São Paulo e Daher et al.18 em hospital de Uberaba no período
de 1999-2003. Pacientes mais idosos apresentam diferenças no comportamento biológico do
câncer e um aumento no risco de morte11,12.
Silveira et al19 estudaram 380 doentes oncológicos de cabeça e pescoço, e verificaram
que as mulheres apresentam resultados da Qualidade de Vida globalmente inferiores e que a
localização do tumor tem impacto sobre a autopercepção de Qualidade de Vida. Oliveira et
al.1 não encontraram diferenças significativas ao analisar as regiões anatômicas e a ocorrência
de recidivas e metástases a distância. Verifica-se maior incidência de lesões no assoalho da
boca e língua com taxa de letalidade de 29,4% e 27,3%, respectivamente; e menor incidência
no vestíbulo da boca e palato, com taxa de 50%. Pacientes com câncer de lábio apresentaram
a menor taxa de letalidade não se registrando nenhum óbito, resultados que concordam com
os trabalhos de Demathe et al.5 que registraram apenas uma morte num estudo de 30 casos. A
maior taxa ocorreu na mucosa jugal, com letalidade de 60%, concordando com os trabalhos
de Honorato et al.6 Na Tabela 3 verifica-se maior número de óbitos entre os pacientes com
CCE classificado como T4 (50%), e menor como T1 (11,1%), resultados semelhantes aos
trabalhos de Camisasca et al.8
O estudo confirma os trabalhos de Takács et al. 2 evidenciando que o álcool é um
expressivo fator de risco para ambos os sexos. Bundgaard et al.3 afirmam que o tabaco e
álcool são os dois fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento e o prognóstico
da neoplasia estando com freqüência associados a outros fatores2. O uso isolado de álcool ou
tabaco é pouco freqüente havendo, portanto, uma associação dos efeitos carcinogênicos18.
Estudos apontam que o hábito de fumar e beber estabelece um sinergismo entre esses dois
fatores, aumentando em 30 vezes o risco para o desenvolvimento desse tipo de câncer20.
Entretanto, Adeyeme et al. 4 relatam que em Ibadan a maioria dos pacientes com CCE de boca
não fazem uso de tabaco ou bebidas alcoólicas.
46
O tempo de início do tratamento para os pacientes que foram a óbito apresenta limites
máximo e mínimo superiores aos valores dos que sobreviveram, apontando uma relação entre
o inicio do tratamento e a letalidade. No Brasil, em 2011, o Tribunal de Contas da União
encontrou média superior a 70 e 100 dias para inicio da quimioterapia e radioterapia,
respectivamente. É consensual que o tempo de desenvolvimento das lesões e seu estágio
influenciam diretamente o prognóstico9, existindo grupos mais propensos a serem
diagnosticados com a doença avançada10.
Neste estudo, a análise da gradação difere dos resultados encontrados por Costa et al.7
que relataram uma relação entre grau de queratinização, pleomorfismo nuclear, infiltrado
linfoplasmocitário e a classificação clinica TNM influenciando na taxa de letalidade.
O estadiamento foi significante, todos os pacientes que apresentaram metástases à
distância foram a óbito. Estes resultados estão de acordo com os trabalhos de Rapoport15.
A eficácia dos recursos terapêuticos verificada está de acordo com os estudos de
Pontes et al.11 realizado em pacientes da região amazônica. A quimioterapia utilizada isolada
ou associada à radioterapia está relacionada ao maior número de óbitos (Tabela 3). Entretanto,
de acordo com Furness et al.14 a quimioterapia quando associada à cirurgia melhora a
sobrevida global.
A taxa global de sobrevida em cinco anos foi de 42%. Oliveira et al. 1 encontraram
24%. Daher et al.17 encontraram taxas de 24,53% para pacientes encaminhados pela rede
publica e 69,51% pela rede privada. Estas taxas podem ser influenciadas pelo método de
tratamento13. No presente estudo, o expressivo número de pacientes incluídos nos últimos
anos do período analisado pelo corte pode ter influenciado o resultado.
A sobrevida comparada entre etilistas e abstêmios pode ter sido influenciada pela
dificuldade em se obter informações mais precisas sobre o tempo de consumo e a quantidade
de álcool ingerida. No entanto, aos cinco anos verifica-se uma sobrevida mais elevada (70%)
para os abstêmios do que para os etilistas (40%). Estudos indicam que o etilismo pesado
corresponde aproximadamente a 16% dos óbitos20. A sobrevida de 39% determinada para os
tabagistas confirma dados do Instituto Nacional do Câncer20 que atribuem ao fumo a
responsabilidade por cerca de 42% dos óbitos por câncer bucal,
concordando com os
trabalhos de Kawakita et al13 que apontam pior resultado clínico para pacientes tabagistas.
O elevado número de óbitos encontrado reflete a necessidade de campanhas de
combate ao consumo do álcool e do tabaco e investimentos em recursos humanos e infraestrutura que possibilitem diagnóstico precoce e início de tratamento em menor tempo.
47
A relação direta verificada entre a ocorrência de recidiva e a taxa de letalidade está de
acordo com Camisasca et al.8 As curvas de Kaplan-Meier mostram taxa de sobrevida
acumulada aos cinco anos de 10% para os pacientes com recidiva e de 95% para os casos não
recidivantes. De acordo com Amar et al.16, a sobrevida após uma recidiva não resgatável é
similar ao relatado para pacientes não tratados. Os cuidados paliativos não aumentaram a
sobrevida destes pacientes.
Este estudo concorda com Honorato et al.6 que a melhor forma de expressar o
prognóstico desta neoplasia é analisar a taxa de mortalidade, estabelecendo índice de
gravidade, tanto do ponto de vista clínico como de saúde pública.
48
CONCLUSÕES
Os dados levantados evidenciam pacientes com perfil semelhante a outras descrições
na literatura. Os resultados encontrados para a forma mais eficaz de tratamento, percentual de
recidiva e sobrevida estimada são confirmatórios de outros estudos realizados sobre o assunto.
49
AGRADECIMENTOS
Registros Hospitalares de Câncer do Hospital Bom Pastor em Varginha-MG, Serviço
de Oncologia da Santa Casa de Alfenas-MG, Unidade de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia de Poços de Caldas-MG, Gerência Regional de Saúde de Alfenas-MG. Colegas
Cirurgiões Dentistas e Profissionais da área de saúde que colaboraram direta ou indiretamente
para a realização deste trabalho.
50
REFERÊNCIAS
1. Oliveira LR, Ribeiro-Silva A, Zucoloto S. Perfil da incidência e da sobrevida de pacientes
com carcinoma epidermóide oral em uma população brasileira. J Bras Patol Med Lab. 2006
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consumption in intra-oral squamous cell carcinoma. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1994 Sep;
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status and history of exposure to alcohol and tobacco. J Natl Med Assoc. 2011 Jun;
103(6):498-502.
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(HPV) detection in lip squamous cell carcinoma: correlation with clinical aspects and risk
factors. Rev Bras Epidemiol. 2011; 14(1): 98-105.
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sobrevida global em pacientes diagnosticados com carcinoma de células escamosas de boca
no INCA no ano de 1999. Rev. bras. epidemiol. 2009; 12(1):69-81.
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gradação histológica e localização anatômica em carcinoma epidermóide oral. Pesqui Odontol
Bras. 2002; 16(3): 216-20.
8. Camisasca DR, Silami MANC, Honorato J, Dias FL, Faria PAS, Lourenço SQC. Oral
Squamous Cell Carcinoma: Clinicopathological Features in Patients with and without
Recurrence. ORL. 2011; 73:170-6.
9. Gervásio OL, Dutra RA, Tartaglia SM, Vasconcellos WA, Barbosa AA, Aguiar MC. Oral
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10. Groome PA, Rohland SL, Hall SF, Irish J, Mackillop WJ, O’Sullivan B. A populationbased study of factors associated with early versus late stage oral cavity cancer diagnoses.
Oral Oncology. 2011; 47:642-7.
11. Pontes FSC, Carneiro JT Jr, Fonseca FP, Silva TSP, Pontes HAR, Pinto DS. Squamous
Cell Carcinoma of the Tongue and Floor of the Mouth: Analysis of Survival Rate and
Independent Prognostic Factors in the Amazon Region. The Journal of Craniofacial Surgery.
2011 Mar; 22(3):925-30.
12. Davidson BJ, Root WA, Trock BJ. Age and survival from squamous cell carcinoma of the
oral tongue. Head Neck. 2001 Apr; 23(4): 273-9.
51
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cavity cancer patients. Oral Oncol. 2011; doi:10.1016/j.oraloncology.2011.09.012
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Chan KK, Conway DI. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal
cancer: chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr; 13:(4):CD006386
15. Rapoport A. The importance of metastic cervical lymph nodes on the prognosis and
therapy of malignant neoplasias of the head and neck. Tumori. 1976 Sep-Oct; 62(5): 473-84.
16. Amar A, Ortellado DK, Franzi AS, Curioni AO, Rapoport A. A sobrevida após recidiva
intratável do carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço. Ver. Col. Bra. Cir. 2005 set-out;
32(5):267-9.
17. Daher GCA, Pereira GA, Oliveira ACD’A. Características epidemiológicas de casos de
câncer de boca registrados em hospital de Uberaba no período 1999-2003: um alerta para
necessidade de diagnóstico precoce. Rev. Bras. Epidemiol. 2008; 11(4):584-96.
18. Perez RS, Freitas SM, Dedivitis RA, Rapoport A, Denardin OVP, Andrade J Sobrinho.
Estudo epidemiológico do carcinoma espinocelular da boca e orofaringe. Arq Int Otorringol.
2007 jul-set; 11(3): 271-77.
19. Silveira A, Gonçalves J, Sequeira T, Ribeiro C, Lopes C, Monteiro E, Pimentel FL.
Oncologia de Cabeça e Pescoço: enquadramento epidemiológico e clínico na avaliação da
Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde. Rev Bras Epidemiol. 2012; 15(1): 38-48.
20. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Instituto Nacional do Câncer,
Coordenação de Prevenção e Vigilância, Divisão de Informação. Estimativa 2012: incidência
de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011
52
Tabela 1 – Características demográficas e socioeconômicas
Variável
Gênero
Feminino
Masculino
Faixa Etária
< 50 anos
50 a 60 anos
> 60 anos
Cor
Leucoderma
Melanoderma
Feoderma
Estado Civil
Casado/ amasiado (a)
Solteiro (a)
Viúvo (a)
Separado (a)
Escolaridade
Analfabeto
Fundamental
Médio/ Superior
Nível socioeconômico
Baixo
Médio
Alto
Profissão
Lavrador
Doméstica
Pedreiro/carpinteiro/serv.
gerais
Outros
Óbitos
Sim Não
Teste
Valor de p
5
12
11
26
Exato de Fisher
0,622
2
10
5
8
15
14
Qui-quadrado
0,793
13
1
3
24
6
4
Qui-quadrado
0,476
4
5
3
2
19
6
4
5
Qui-quadrado
0,309
0
7
1
5
18
5
Qui-quadrado
0,364
13
1
1
21
7
1
Qui-quadrado
0,342
5
4
2
7
6
9
Qui-quadrado
0,586
5
13
53
Tabela 2 – Distribuição das lesões da amostra quanto ao sítio anatômico
Localização
Óbitos
Vivos
Total
CID C00 Lábio
0
4
4
CID C02 Língua oral
2
9
11
CID C03 Rebordo Gengival
3
6
9
CID C04 Assoalho de boca
5
12
17
CID C05 Palato
1
1
2
CID C06.0 Mucosa jugal
3
2
5
CID C06.1 Vestíbulo da boca
1
1
2
CID C06.2 Área retromolar
2
2
4
Total
17
37
54
54
Tabela 3 - Fatores de risco, gradação, estadiamento, tratamento e recidivas
Variável
Óbitos
Sim
Não
Etilista
13
18
Abstêmio
3
16
Tabagista
16
25
Não fumante
0
10
Bem diferenciado
6
9
Mod. diferenciado
11
23
T1
1
9
T2
3
9
T3
2
3
T4
6
6
N0
3
21
N1
3
5
N2
6
3
M0
5
26
M1
2
0
Cirurgia
1
14
Cirurgia +Radio e/ou Quimio
5
16
Radio e/ou Quimioterapia
7
5
Sim
12
1
Não
4
26
Teste
Valor de p
Exato de Fisher
0,047
Exato de Fisher
0,021
Exato de Fisher
0,747
Etilismo
Tabagismo
Gradação
Estadiamento T
Não válido
Estadiamento N
Qui-quadrado
0,008
Exato de Fisher
0,040
Qui-quadrado
0,0100
Exato de Fisher
<0,0001
Estadiamento M
Tratamento
Recidiva
55
Figura 1. Tempo decorrido entre o diagnóstico histopatológico e o inicio do tratamento.
56
Recidiva
Ausência
Figura 2. Curvas de sobrevivência em relação à recidiva.
57
5 ARTIGO CIENTÍFICO II
Carcinoma de células escamosas da boca (CCE): concordância diagnóstica em exames
realizados no Laboratório de Anatomia Patológica da Universidade Federal de Alfenas
Squamous cell carcinoma of the mouth (SCC): diagnostic agreement in tests performed
in the Laboratory of Pathological Anatomy at the Federal University of Alfenas
Carcinoma de células escamosas de la boca (CCE): la correlación del diagnóstico en
exámenes realizados en el Laboratorio de Anatomía Patológica de la Universidad
Federal de Alfenas
Título abreviado: CCE: concordância diagnóstica
Antônio Camilo de Souza CruzI; Solange de Oliveira Braga FranzolinII; Alessandro Antônio
Costa PereiraIII; Luiz Alberto Beijo IV; João Adolfo Costa HannemanV; Júlia Rosental de
Souza CruzVI
I
Professor Adjunto da Disciplina de Patologia, Departamento de Patologia e Parasitologia,
Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG,
Brasil. Doutorando em Biologia Oral pela USC.
II
Professora Assistente da Disciplina de Bioestatística da Universidade Sagrado Coração,
Bauru-SP, Brasil. Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela UNESP.
III
Professor Associado da Disciplina de Patologia, Departamento de Patologia e Parasitologia,
Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil.
Doutor em Odontologia pela USP.
IV
Professor Adjunto da Disciplina de Bioestatística do Instituto de Ciências Exatas da
Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil. Doutor em Estatística e
Experimentação Agropecuária pela UFLA.
V
Professor Adjunto da Disciplina de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil. Doutor em Odontologia pela USP.
VI
Acadêmica de Nutrição da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil.
Endereço para correspondência: Antônio Camilo de Souza Cruz. Departamento de Patologia
e Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Alfenas,
Alfenas, Brasil. Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700. CEP: 37130-000. E-mail:
[email protected]
58
Colaboradores
A.C. Souza Cruz contribuiu na concepção e planejamento do projeto de pesquisa, na obtenção
e/ou análise e interpretação de dados e na redação e revisão crítica; S.O.B. Franzolin
contribuiu na concepção e planejamento do projeto de pesquisa e na redação e revisão crítica;
A.A.C. Pereira contribuiu na concepção e planejamento do projeto de pesquisa e na obtenção
e/ou análise e interpretação de dados, J.A.C. Hanneman contribuiu na obtenção e/ou análise e
interpretação de dados; L.A. Beijo contribuiu na obtenção e/ou análise e interpretação de
dados e na redação e revisão crítica; J.R. Souza Cruz contribuiu na obtenção e/ou análise e
interpretação de dados.
Agradecimentos
Registros Hospitalares de Câncer do Hospital Bom Pastor em Varginha-MG, Serviço de
Oncologia da Santa Casa de Alfenas-MG, Unidade de Assistência de Alta Complexidade em
Oncologia de Poços de Caldas-MG, Gerência Regional de Saúde de Alfenas-MG. Colegas
Cirurgiões Dentistas e Profissionais da área de saúde que colaboraram direta ou indiretamente
para a realização deste trabalho.
Conflito de Interesses: Nada a declarar
Declaração de subvenção: Nada a declarar
59
RESUMO
Introdução: O câncer da boca está entre as dez neoplasias mais freqüentes na população
brasileira. É diagnosticado na maioria dos casos em estágios avançados, dificultando o
tratamento e reduzindo o índice de sobrevida dos pacientes. Objetivo: Aferir a concordância
entre os diagnósticos clínicos, histopatológicos das biópsias e das peças cirúrgicas do
carcinoma de células escamosas da boca. Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo entre
janeiro de 2000 e dezembro de 2010, utilizando laudos histopatológicos emitidos pelo
Laboratório de Anatomia Patológica da Universidade Federal de Alfenas, Minas Gerais,
Brasil e os prontuários hospitalares dos pacientes tratados. Para que fosse determinada a
concordância, os diagnósticos clínicos foram confrontados com os histopatológicos da biópsia
e estes com o exame das peças cirúrgicas removidas no tratamento. Resultados: A maior
incidência de CCEs ocorreu em pacientes brancos, gênero masculino, com idade entre 50 a 60
anos, solteiros, lavradores ou domésticas, cursaram apenas o ensino fundamental, baixo nível
socioeconômico, tabagistas e/ou etilistas. Os sítios anatômicos mais comuns das lesões foram
assoalho bucal e língua. O vestíbulo da boca e o palato foram os sítios menos frequentes. A
concordância entre os diagnósticos clínico/histopatológico foi de 71,2% e entre o
histopatológico e o exame da peça cirúrgica 87.1%. Conclusão: Observou-se expressiva
concordância entre os diagnósticos.
Palavras-chave: biópsia; diagnóstico clínico; patologia bucal
60
ABSTRACT
Introduction: The oral cancer is among the ten most frequent neoplasias in the Brazilian
population. It’s diagnosed in most of the cases in advanced stage, making harder the treatment
and reducing the rate of the patient’s survival. Objective: Assess the concordance between
clinical diagnosis, histopathological biopsies and surgical pieces of the squamous cells
carcinoma of the mouth. Method: It was made a retrospective study from January 2000 to
December 2010, based on histophatological reports issued by the Pathological Anatomy Lab
from the Federal University of Alfenas, Minas Gerais, Brazil and the hospital records of
treated patients. In order to determinate the concordance, the clinical diagnoses were
compared with the histopathological diagnosis of biopsy and those were compared with the
exam from the surgical pieces treatment removed. Results: The higher incidence of SCC
occurred in white patients, male, with aged between 50 and 60 years, single, farmers and
housekeepers that attended only the primary school, low socioeconomic level, smokers and/or
alcoholics. The lesions most common anatomic sites were the floor of the mouth and tongue.
The vestibule of the mouth and the palate were the less common sites. The concordance
between the clinical and histopathological diagnosis was 71,2% and between the
histopathological and the surgical pieces exam was 87.1%. Conclusion: It was verified an
expressive concordance between the diagnoses.
Key words: biopsy; clinical diagnosis; oral pathology
61
RESUMEN
Introducción: El cáncer de la cavidad oral está entre las diez neoplasias más comunes en la
población brasileña. En la mayoría de los casos es diagnosticado en etapas avanzadas, siendo
más difícil el tratamiento y causando la reducción de la tasa de supervivencia de los pacientes.
Objetivo: Evaluar la correlación entre los diagnósticos clínicos, histopatológicos de las
biopsias y de las piezas quirúrgicas del carcinoma de células escamosas de la boca. Método:
Se realizó un estudio retrospectivo entre enero del año 2000 y diciembre del año 2010,
utilizando informes histopatológicos emitidos por el Laboratorio de la Anatomía Patológica
de la Universidad Federal de Alfenas, Minas Gerais, Brasil y los registros médicos de los
pacientes tratados. De modo que fuese determinada la correlación, los diagnósticos clínicos
fueron comparados con los histopatológicos de la biopsia y esos con el examen de las piezas
quirúrgicas removidas en el tratamiento. Resultados: La mayor incidencia del CCE’s ocurrió
en pacientes blancos, género masculino, con edad entre 50 y 60 años, solteros, agricultores o
empleados que solo cursaron la educación básica, bajo nível socioeconómico, fumadores y/o
alcohólicos. Los sitios anatómicos más comunes de las lesiones fueron piso oral y lengua. El
vestíbulo de la boca y el palato fueron los sitios con menor frecuencia. La correlación entre
los diagnósticos clínico/histopatológico fue 71,2% y entre el histopatológico y el examen de
la pieza quirúrgica 87,1%. Conclusión: Se percibió una correlación significativa entre los
diagnósticos.
Palabras clave: Biopsia; Diagnóstico Clínico; Patología Oral.
62
INTRODUÇÃO
O câncer da boca está entre os dez tipos de neoplasias mais frequentes na população
brasileira, sendo o quinto mais incidente em homens e o sétimo em mulheres. Para 2012,
estatísticas válidas também para 2013, há um risco estimado de dez casos novos a cada 100
mil homens e quatro a cada 100 mil mulheres1. As taxas de incidência e mortalidade são
preocupantes, estando entre as mais elevadas do mundo 2, com o carcinoma de células
escamosas (CCE) correspondendo de 90 a 95% dos casos3.
O CCE da boca apresenta variadas formas clínicas, incluindo exofíticas, endofíticas,
leucoplásicas, eritroplásicas ou eritroleucoplásicas, assim como três padrões de crescimento:
exofítico, ulcerativo e verrucoso4. Histologicamente apresenta-se como uma proliferação de
células da camada espinhosa, que se dispõe em grupos celulares formando cordões e ninhos,
ou de forma individual invadindo o tecido conjuntivo 4.
O diagnóstico clínico de uma lesão é estabelecido em função de uma série de dados
obtidos por meio de anamnese e exame físico, havendo suspeita de neoplasia, a biópsia é
obrigatória para definição do caso pelo exame histopatológico5. O cirurgião dentista deve
estar apto a realizar a indicação adequada da biópsia e tratar adequadamente o material
colhido 6. A biópsia com bisturi é invasiva e tem potencial de morbidade, devendo ser
reservada para avaliação de lesões altamente suspeitas7. Silveira et al8 recomendam atenção
especial por parte do clínico, especialmente as eritroplasias, que em seus estudos
apresentaram um elevado percentual de malignização e o maior índice de equívocos no
diagnóstico clínico. Em Porto Rico as biópsias são realizadas com maior freqüência em casos
de carcinoma invasivo, indicando deficiência na indicação para lesões pré cancerosas9.
Dentistas do Estado de Nova Iorque estão bem informados sobre câncer oral, mas existem
lacunas no conhecimento de certos fatores de risco e na técnica de exame bucal10.
A concordância diagnóstica foi avaliada por vários estudos: Marin et al.6 registraram
mais da metade dos diagnósticos clínicos e histopatológicos concordantes. Vier et al.11
relacionaram diagnóstico clínico ao histopatológico e registraram 79,9% de concordantes.
Alves et al.12 revisaram 1825 laudos e em 67,05% destes, o diagnóstico clínico concordava
com o histopatológico. Aquino et al.13 aferiram a concordância entre as três primeiras hipóteses clínicas
e histopatológicas. Em 78,5% dos diagnósticos clínicos houve concordância com o histopatológico, sendo
57,0% na primeira hipótese, 19% na segunda e 2,5%, na terceira.
Na área médica, também são encontrados alguns estudos que comparam diagnósticos
clínicos e histopatológicos em que a concordância varia de acordo com o grau de dificuldade
63
de obtenção do diagnóstico clínico ou com os critérios de estabelecimento de determinados
diagnósticos14.
Procurando contribuir com novos dados sobre o tema, o presente estudo tem por
objetivo aferir a concordância entre os diagnósticos clínicos, histopatológicos das biópsias e
das peças cirúrgicas do carcinoma de células escamosas da boca.
64
MÉTODOS
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Sagrado Coração em 28/10/2010, sob o n° 197/2010 (Anexo I).
O estudo consiste de um levantamento de dados dos pacientes com diagnóstico de
carcinoma de células escamosas da boca realizado no Laboratório de Anatomia Patológica da
Universidade Federal de Alfenas (Unifal-MG), de janeiro de 2000 a dezembro de 2010.
Foram incluídos todos os pacientes que tiveram seu prontuário odontológico e/ou hospitalar
localizado. A pesquisa dos prontuários foi realizada nos hospitais: Bom Pastor em Varginha MG, Santa Casa de Alfenas - MG e Santa Casa de Poços de Caldas – MG, onde os pacientes
foram atendidos.
Dos laudos anatomopatológicos, prontuários odontológicos e hospitalares foram
coletados: idade, gênero, cor da pele, estado civil, escolaridade, profissão, nível
socioeconômico, consumo de álcool e/ou tabaco, localização da lesão, tempo de evolução,
diagnóstico clínico sugerido pelo profissional, diagnóstico histopatológico da biopsia,
tratamento instituído e resultado do exame da peça cirúrgica removida no tratamento. Os
diagnósticos clínicos foram confrontados com os diagnósticos histopatológicos da Unifal-MG
e estes com o exame das peças cirúrgicas, para que fosse determinada a concordância.
Quando clinicamente foi apresentada mais de uma possibilidade diagnóstica, a concordância
foi aferida pela primeira opção sugerida pelo cirurgião dentista.
Para a definição da localização anatômica foi adotada como referência a Classificação
Internacional de Doenças - 10ª edição (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS) de
CCE. Foram considerados nesse estudo os seguintes sítios anatômicos: lábio (CID.C00),
língua oral (CID.C02), rebordo gengival (CID.C03), assoalho da boca (CID.C04), palato
(CID.C05), mucosa jugal (CID.C06.0), vestíbulo da boca (CID C06.1) e área retromolar
(CID.C06.2).
Os testes estatísticos foram realizados com o programa BioEstat 5.0. Utilizou-se
estatística descritiva (freqüência absoluta - n; freqüência relativa - %) e inferencial (Teste
Exato de Fisher e o Teste Qui-Quadrado) para analisar as variáveis, adotando-se o índice de
confiabilidade de 95%.
65
RESULTADOS
As biopsias foram provenientes em sua maioria (77%) das clinicas de Estomatologia
da Universidade Federal de Alfenas, Universidade José do Rosário Velano e Universidade do
Vale do Rio Verde. Estomatologistas e Cirurgiões Maxilo-Facial foram responsáveis pelo
envio de 18% dos casos e os Clínicos por apenas 5%. Os CCEs diagnosticados correspondem
a 2,33% das lesões examinadas no período considerado no estudo, pelo Laboratório de
Anatomia Patológica da Unifal-MG (Tabela 1). O estudo incluiu 60 pacientes, a maioria
brancos, gênero masculino, com idade entre 50 a 60 anos, solteiros, lavradores ou domésticas,
cursaram apenas o ensino fundamental, baixo nível socioeconômico, tabagistas e/ou etilistas.
Apenas um caso chegou ao laboratório sem o diagnóstico clinico, não sendo considerado para
estabelecer a concordância diagnóstica.
A Tabela 2 demonstra que a maioria dos CCEs localizavam-se no assoalho bucal e na
língua. O vestíbulo da boca e o palato foram os sítios de menor frequencia. Não houve
divergências entre os diagnósticos clínicos e histopatológicos para as lesões localizadas na
mucosa jugal. A maior freqüência foi observada para as lesões localizadas no palato (66,7%)
e na língua (46,2%).
Na Tabela 3 verifica-se que entre os diagnósticos clínicos e histopatológicos houve
concordância em 71,2% dos casos. As condições patológicas citadas, e não confirmadas, com
maior frequencia pelos cirurgiões dentistas no diagnóstico clínico foram: leucoplasia,
carcinoma verrucoso, hiperplasia, paracoccidioidomicose e úlcera traumática.
O tratamento cirúrgico foi aplicado a 31 pacientes e as lesões removidas,
encaminhadas a diversos laboratórios de patologia, sob a responsabilidade dos hospitais que
trataram os pacientes. Na comparação entre os histopatológicos da biópsia diagnóstica e das
peças cirúrgicas removidas no tratamento houve concordância em 87,1% dos casos, com
intervalo de confiabilidade de 83,4% a 93,8%.%. Nas divergências, as patologias mais
freqüentemente apontadas foram: carcinoma verrucoso e hiperplasia.
O p valor > 0,005 (Tabela 3) evidencia que a concordância entre os diagnósticos
clínicos e histopatológicos é estatisticamente igual à concordância destes com o exame das
peças cirúrgicas.
66
DISCUSSÃO
O percentual de diagnóstico histopatológico de carcinoma de células escamosas da
boca (2,33%) em relação ao total de lesões examinadas na Unifal-MG é muito próximo aos de
Kniest et al.15 que encontraram freqüência de 2,4%. Resultados semelhantes foram
encontrados por Conceição et al16, Daher et al.3 e por Silveira et al.8 que estudaram lesões
orais com potencial de malignização.
O percentual de concordância diagnóstica (clínico/histopatológico) desta pesquisa
(71,2%) se aproxima daqueles encontrados por Conceição et al16 (76,2%) para CCE. Lins et
al.17 determinaram uma maior concordância diagnóstica (79.3%) para as neoplasias malignas,
quando comparadas a lesões bucais de outra natureza. Os trabalhos de Rados et al. 18 (46,0%),
Conceição et al.16 (57,72%) e Silva et al.5 (56,67%) corroboram esta afirmação. No entanto,
Aquino et al.13 (78,0%), Alves et al.12 (67,95%) e Vier et al.11 (79,9%) encontraram resultados
semelhantes para diferentes classes de lesões bucais. Os números de concordância diagnóstica
das lesões bucais são compatíveis aos determinados para área médica que varia de 44% a 84%
dependendo do caso14. Rados et al.18 afirmam que os pós-graduandos tem maior percentual de
concordância. Neste estudo a expressiva maioria dos diagnósticos clínicos foi realizada por
especialistas e este fator pode ter contribuído para aumentar a concordância.
O diagnóstico de CCE da boca pode ser confundido com lesões ulceradas e sangrantes
e/ou de crescimento rápido, principalmente em pacientes com perfil epidemiológico de CCE
bucal. Quando ocorre discordância entre os diagnósticos, nem sempre o clínico é incorreto,
pois pode ter havido falta de representatividade do material colhido, fixação inadequada ou
manipulação imprópria do espécime19. Além disso, há uma subjetividade na avaliação
diagnóstica do patologista diretamente relacionada a características individuais, independente
de sua formação educacional, responsável por expressiva discordância (31% a 51%) na
interpretação das lâminas e nos resultados20;21. Nestes casos, recomenda-se a comunicação
entre o clínico e o patologista para que se possa chegar a um diagnóstico final19.
As leucoplasias são lesões cancerizáveis e podem confundir o clínico se apresentarem
áreas avermelhadas. O carcinoma verrucoso é considerado por alguns autores como uma
variante do CCE, porém menos agressivo pelo crescimento exofítico, capaz de induzir
dúvidas e talvez ser responsável pela discordância no diagnóstico. As hiperplasias fibrosas
inflamatórias, mesmo representando uma proliferação celular, não são consideradas de risco
para transformação maligna. No entanto, as ulcerações, especialmente associadas a
traumatismo crônico podem levar o clínico a suspeitar de CCE. Um diagnóstico diferencial é
67
compatível com a paracccidioidomicose pela presença de áreas ulceradas e hemorrágicas, que
mesmo quando mais difusas, justificam um diagnóstico diferencial com o CCE. Em todos os
casos analisados a conduta do Cirurgião Dentista foi correta, pois a biopsia deve ser realizada
sempre que a lesão apresentar características de malignidade5.
As diversas lesões bucais, de acordo com Aquino et al.13, localizam-se
predominantemente na mucosa jugal e gengiva e menos frequentemente no fundo de
vestíbulo, enquanto Silva et al.5 encontraram maior frequência das lesões na mucosa jugal e
lábio inferior, e os sítios menos acometidos foram e o rebordo alveolar superior e mandibular
anterior. Este estudo determinou maior incidência de CCE na língua e no assoalho da boca,
coincidindo com os resultados de Oliveira et al. 2 e menor frequencia no palato e vestíbulo da
boca, divergindo destes autores que apontaram gengiva e lábio superior.
As divergências diagnósticas (clínico/histopatológico) ocorreram em percentual mais
elevado para as lesões localizadas no palato (66,7%) e na língua (46,2%). Conceição et al.16
encontraram um elevado percentual (57,72%) de divergências para lesões de língua.
Considerando que apenas 15% dos casos são diagnosticados nos estágios iniciais da lesão e
aproximadamente 50% dos pacientes já chegam aos centros de tratamento com metástases no
momento do diagnóstico 22, há necessidade de maior atenção nos exames clínicos destes sítios
anatômicos e melhor formação dos profissionais com relação às características clinicas das
lesões. Nos EUA cursos de Educação Continuada sobre câncer bucal apresentaram influencia
positiva sobre as atitudes, conhecimentos e comportamentos dos participantes, o que
potencialmente pode fazer a diferença na detecção, prevenção e controle23.
As divergências entre os resultados histopatológicos das biópsias e das peças
cirúrgicas removidas no tratamento correspondem a 12,9% dos casos (Tabela 3). As
divergências encontradas são relacionadas a carcinoma verrucoso e hiperplasia. Os exames
das peças foram realizados em diferentes laboratórios e, portanto, os resultados devem
considerar a subjetividade inerente ao patologista. Em algumas patologias, como na
paraoccidiodomicose, o epitélio pode mostrar-se com displasias, sendo facilmente confundido
com o epitélio do CCE. Nesses casos, é denominado de epitélio com hiperplasia
pseudoepiteliomatosa, também descrita em associação a processos inflamatórios crônicos
inespecíficos. Para estabelecer o diagnóstico sugere-se exame de imunofenotipagem para
avaliar integridade da membrana basal, possibilitando diagnóstico diferencial de carcinoma
verrucoso. O carcinoma verrucoso é classificado como CCE quando ocorrem áreas de
microinvasão da lâmina própria. Na peça o examinador tem oportunidade de preparar cortes
de diversas áreas da lesão podendo constatar que a microinvasividade não é representativa
68
para classificar o carcinoma verrucoso como CCE. Neste estudo, um diagnóstico clínico de
carcinoma verrucoso recebeu classificação histopatológica de CCE na biópsia, sendo
posteriormente confirmado como verrucoso, no exame da peça cirúrgica removida no
tratamento. Portanto, os diagnósticos clínicos e cirúrgicos são, especialmente, relevantes no
estabelecimento do diagnóstico final6.
É importante destacar que na literatura, os dados estatísticos relacionando a
concordância dos diagnósticos clínico/histopatológico/cirúrgico das lesões bucais são bastante
escassos. Considerando as limitações diagnósticas apresentadas por uma biópsia incisional,
seria desejável que o cirurgião dentista tivesse acesso aos resultados do exame da peça
cirúrgica removida no tratamento, que é mais preciso e detalhado. Esta associação de
informações é relevante uma vez que a sobrevida do paciente é determinada pelo
comportamento clínico-patológico do carcinoma24.
69
CONCLUSÃO
12,9%
Observou-se expressiva concordância (71,2%) entre o diagnóstico clínico e
87,1%
histopatológico da biópsia incisional e deste com o exame da peça cirúrgica (87,1%). Para
melhor conhecimento das características, comportamento e desenvolvimento do CCE de boca,
é desejável que o histórico do paciente portador reúna as informações dos prontuários
odontológicos e hospitalares. São necessários novos levantamentos que investiguem os
resultados dos exames da peça cirúrgica comparando-os com as informações clinicas.
70
REFERÊNCIAS
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72
Tabela 1. Exames realizados pelo serviço de anatomia patológica da Unifal-MG
Ano
Exames realizados
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Total
347
225
258
284
282
308
388
347
367
381
423
3610
CCE diagnosticados
Número
%
06
1,73
02
0,89
02
0,78
06
2,11
03
1,06
05
1,62
06
1.55
08
2,31
10
2,72
13
3,41
23
5,44
84
2,33
Pacientes localizados para pesquisa
3
1
0
4
2
5
2
3
7
12
21
60
73
Tabela 2. Distribuição dos CCEs quanto ao sítio anatômico e discordâncias entre os diagnósticos
clínicos, histopatológicos e cirúrgicos
CID
Localização
Nº de
Lesões
Nº de Discordâncias (%)
Clínico/ Histopatológico
Histopatológico/ Peça
Cirúrgica
1
20,0%
CID C00
Lábio
5
1
20,0%
CID C02
Língua Oral
13
6
46,2%
1
7,7%
CID C03
Rebordo Gengival
10
3
30,0%
1
10,0%
CID C04
Assoalho da Boca
17
3
11,8%
-
-
CID C05
Palato
3
2
66,7%
1
33,4%
CID C06.0
Mucosa Jugal
5
-
-
-
-
CID C06.1
Vestíbulo da Boca
3
1
33,4%
-
-
CID C06.2
Área Retromolar
4
1
25,0%
-
-
60
17
TOTAL
Teste Qui-quadrado (p < 0,001)
4
74
Tabela 3. Concordância entre os diagnósticos
Concordância Diagnóstica
Concorda
Discorda
Total
Clínico/Histopatológico
N° de pacientes
%
42
71,2
17
28,8
59
100
Teste Exato de Fisher (p = 0,1179)
Histopatológico/Peça Cirúrgica
N° de pacientes
%
27
87,1
4
12,9
31
100
75
6 ARTIGO CIENTÍFICO III
Importância da dor para o prognostico de carcinoma de células escamosas da boca
Importance of pain for the prognosis of squamous cell carcinoma of the mouth
Título curto: Dor e prognóstico em carcinoma de células escamosas
Área: Patologia
Antônio Camilo de Souza CruzI; Solange de Oliveira Braga FranzolinII; Alessandro Antônio
Costa PereiraIII; Luiz Alberto BeijoIV; Júlia Rosental de Souza CruzV
I
Professor Adjunto da Disciplina de Patologia, Departamento de Patologia e Parasitologia,
Instituto de Ciências
Biomédicas da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG,
Brasil. Doutorando em Biologia Oral pela USC.
II
Professora Assistente da Disciplina de Bioestatística da Universidade Sagrado Coração,
Bauru-SP, Brasil. Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela UNESP.
III
Professor Associado da Disciplina de Patologia, Departamento de Patologia e Parasitologia,
Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas-MG, Brasil.
Doutor em Odontologia pela USP.
IV
Professor Adjunto da Disciplina de Bioestatística do Instituto de Ciências Exatas da
Universidade Federal de Alfenas, Alfenas - MG, Brasil. Doutor em Estatística e
Experimentação Agropecuária pela UFLA.
V
Acadêmica de Nutrição da Universidade Federal de Alfenas, Alfenas - MG, Brasil.
Endereço para correspondência: Antonio Camilo de Souza Cruz. Departamento de Patologia
e Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade Federal de Alfenas,
Alfenas, Brasil. Rua Gabriel Monteiro da Silva, 714. CEP: 37130-000. E-mail:
[email protected]
Colaboradores
A.C. Souza Cruz participou de todas às etapas do desenvolvimento do artigo; S.O.B.
Franzolin contribuiu na concepção e planejamento do projeto de pesquisa; na redação e
revisão crítica; A.A.C. Pereira contribuiu na concepção e planejamento do projeto de pesquisa
e na obtenção e análise e interpretação de dados, J.A.C. Hanneman contribuiu na obtenção e
análise e interpretação de dados; L.A. Beijo contribuiu na análise e interpretação de dados e
na redação; J.R. Souza Cruz contribuiu na obtenção e análise e interpretação de dados.
76
ABSTRACT
The objective of this study was to verify the relation between the prognostics of
squamous cells carcinomas of the mouth (SCC) with spontaneous and/or stimulated pain
reported by the patient before the biopsy. It was made a retrospective survey data of the
patients diagnosed with SCC of the mouth in the Federal University of Alfenas from January
2000 until December 2010. There were included 49 patients, being 34 men and 15 women.
The ages at the diagnose time go from 24 years to 91 years old. It was verified a higher
incidence of lesions in the tongue and floor of the mouth, while the vestibule and the palate
had the lower incidence. The painful symptomatology was reported by 69,4% of the patients,
being the vestibule, the floor of the mouth and tongue the sites with the higher proportion of
painful lesions. The average time of the lesion evolution, until the clinical diagnosis, in
patients with pain, were 142, 4 days, and in patients that did not report the painful
symptomatology were 162, 0 days. The survival rate at five years for the patients that reported
painful symptomatology was 56% and 42% for the patients that did not report pain. It was
concluded that there were no relation between the patients’ survival and pain reporting in the
clinical diagnosis. In lesions located at the floor of the mouth and tongue, the tumor volume,
the presence of light or moderate lymph nodes metastasis and the recurrences suggests a
worse prognostic for patients that presented painful symptomatology.
Descriptors: Mouth neoplasm; Cancer pain; Prognosis
77
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar a relação entre o prognóstico de carcinomas de
células escamosas (CCE) da boca com a dor espontânea e/ou estimulada relatada pelo
paciente antes da biópsia. Realizou-se um levantamento de dados retrospectivo dos pacientes
diagnosticados com CCE da boca na Universidade Federal de Alfenas entre janeiro de 2000 e
dezembro de 2010. Foram incluídos 49 pacientes, sendo 34 homens e 15 mulheres. As idades
na época do diagnóstico variaram de 24 a 91 anos. Verificou-se maior incidência de lesões no
assoalho da boca e língua, enquanto o vestíbulo e o palato foram os sítios menos frequentes.
A sintomatologia dolorosa foi relatada por 69,4% dos pacientes, sendo o vestíbulo, o assoalho
bucal e a língua os sítios com maior proporção de lesões dolorosas. O tempo médio de
evolução das lesões, até o diagnóstico clínico, em pacientes com dor, foi de 142 dias, e em
pacientes que não apresentaram sintomatologia dolorosa, 162 dias. A taxa de sobrevida aos
cinco anos foi de 56% para pacientes com sintomatologia dolorosa e de 42%, para os casos
indolores. Concluiu-se que não houve relação entre a sobrevida dos pacientes e o relato de
dor no diagnóstico clinico. Em lesões localizadas no assoalho bucal e na língua, o volume do
tumor, a presença de metástases linfonodais leves ou moderadas e as recidivas sugerem um
pior prognóstico para pacientes que apresentaram sintomatologia dolorosa.
Descritores: Neoplasias bucais; Dor do câncer; Prognóstico
78
INTRODUÇÃO
Os pacientes buscam atendimento conforme suas percepções a respeito da capacidade
do profissional em diagnosticar e tratar o que acreditam ser o seu problema de saúde.
Portadores de carcinoma de células escamosas (CCE) de boca com queixa de disfagia e
odinofagia procuram com mais freqüência os médicos, enquanto aqueles com queixa de dor
ou ardência bucal procuram inicialmente o cirurgião dentista1.
Dentre os sintomas apresentados pelo CCE de boca, a dor é a apresentação mais
frequente, ocorrendo principalmente na língua e assoalho bucal2. A etiologia mais comum de
dor do câncer é a invasão local do tumor primário e/ou metastático, envolvendo mecanismos
inflamatórios e neuropáticos3. De acordo com Benoliel et al. 4 os mecanismos envolvidos em
dor orofacial devido ao câncer são mal compreendidos e o conhecimento destes mecanismos
vai melhorar a gestão do paciente portador.
A maioria dos pacientes avaliados por Connelly et al.5 relatou algum nível de restrição
funcional pela dor com os homens apresentando maior intensidade e nitidez que as mulheres.
Da mesma forma, Cuffari et al.6 encontraram a dor como queixa inicial em 19,2% da amostra,
com prevalência para o gênero masculino na proporção de 9:1.
Lam et al.7 demonstraram que os pacientes que desenvolveram a doença relataram a
dor como a experiência mais significativa no momento do diagnóstico inicial. Verificaram
também que a dor orofacial pode ser um indicador importante para determinar a transição de
um pré-câncer oral para o câncer.
Sato et al8 afirmam que dor espontânea antes do tratamento pode ser associada com
mau prognóstico em pacientes com CCE da boca e Wong et al.9 verificaram que a dor
orofacial grave precede a recorrência do câncer de cabeça e pescoço antes que se estabeleça
um diagnostico por imagem.
O prognóstico do CCE de boca geralmente se baseia na classificação clínica de acordo
com o Tumor, Nodo e Metástase (TNM) por avaliar as características fundamentais de um
câncer como sua extensão local, disseminação regional e metástases à distancia10.
Outros fatores relacionados ao prognóstico foram analisados nos trabalhos de Spiro11,
onde o tempo de desenvolvimento das lesões na cavidade bucal influenciou diretamente o
prognóstico da doença; e Davidson et al.12, onde o aumento na idade dos pacientes foi
relacionado à piora no prognóstico.
Procurando associar a dor no momento do diagnóstico clínico com um prognóstico
desfavorável à evolução da doença, este estudo verificou a relação existente entre a dor
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espontânea e/ou estimulada relatada pelo paciente antes da biopsia, com o prognóstico de
carcinomas de células escamosas da boca, analisando a presença de metástases, recidiva e
sobrevida dos pacientes.
80
MÉTODOS
Neste estudo realizou-se levantamento de dados retrospectivo dos pacientes
diagnosticados com carcinoma de células escamosas da boca na Universidade Federal de
Alfenas, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2010. Incluiu-se todos os pacientes que tiveram
seu prontuário hospitalar e/ou odontológico localizados. Excluiu-se os pacientes que tiveram
o diagnóstico histopatológico de CCE discordante na revisão da lâmina e/ou biopsia da peça
cirúrgica e os casos onde não constou nos prontuários informação conclusiva sobre a
sintomatologia dolorosa antes da biopsia diagnóstica.
A partir dos laudos anatomopatológicos, prontuários odontológicos e hospitalares dos
pacientes foram coletados: dados sobre o gênero, o consumo de álcool e/ou tabaco,
localização da lesão, tempo de evolução, diagnóstico clínico sugerido pelo profissional,
sintomatologia dolorosa, diagnóstico histopatológico, estadiamento, resultado do exame da
peça cirúrgica, recidiva, sobrevida e óbitos. A dor foi classificada como “ausente” ou
“presente”, considerando-se “presente” a dor espontânea e/ou estimulada, independente da
intensidade.
A localização anatômica da lesão adotou como referência a Classificação Internacional
de Doenças - 10ª edição (CID-10) da Organização Mundial da Saúde (OMS) de CCE. O
estadiamento clinico TNM obedeceu à versão estabelecida pela União Internacional Contra o
Câncer (UICC).
Para as analises estatísticas foram utilizados testes não paramétricos. Os pacientes
foram divididos em 2 grupos, com base no gênero, consumo de álcool e tabaco, estadiamento,
metástases, recidiva e óbitos. As variáveis foram analisadas pelo Teste Exato de Fisher.
As curvas de sobrevivência foram estimadas pelo método Kaplan-Méier, utilizando o
software “R” para as curvas e o teste de Log-Rank e Cox para o cálculo do p=valor e analise
multivariada de regressão de risco proporcional, estabelecendo a significância estatística entre
a comparação das curvas de sobrevivência considerando as variáveis: dor x sobrevida. A
sobrevida global foi calculada a partir do diagnóstico inicial determinado pela biópsia até o
último seguimento ou óbito do paciente, considerando-se um nível de significância de 5%.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Sagrado Coração em 28/10/2010, sob o n° 197/2010 (Anexo I).
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RESULTADOS
No período considerado foram diagnosticados 84 CCE da boca, destes localizou-se os
prontuários odontológicos/hospitalares de 60 pacientes. Foram excluídos 11 casos, sendo 06
por discordância entre os diagnósticos e 05 por falta de informações precisas sobre a
sintomatologia dolorosa no diagnostico clinico inicial. No estudo foram analisados, portanto,
49 pacientes sendo 34 (69.4%) homens e 15 (30.6%) mulheres. As idades na época do
diagnóstico variaram de 24 a 91 anos. Verificou-se maior incidência de lesões no assoalho da
boca e língua, enquanto o vestíbulo da boca e o palato foram os sítios menos frequentes. A
sintomatologia dolorosa foi relatada por 69,4% dos pacientes, sendo o vestíbulo, o assoalho
bucal e a língua os sítios com maior proporção de lesões dolorosas; e a mucosa jugal e o
palato proporcionalmente os menores (Tabela 1). Não se estabeleceu significância estatística
para associar a frequência da dor com um sitio anatômico especifico.
A relação entre o gênero, fatores etiológicos (Tabela 2), fatores prognósticos (Tabela
3) e dor não foi estatisticamente significativa. Os valores absolutos mostram maior incidência
em homens, etilistas e/ou fumantes. Verificou-se a presença mais constante da dor em
números absolutos e proporcionais, para todos os fatores prognósticos considerados.
O tempo médio de evolução das lesões até o diagnóstico clínico, em pacientes com dor
foi de 142 dias (Erro padrão de 26,2) enquanto pacientes que não apresentaram
sintomatologia dolorosa relataram um tempo médio de 162 dias (Erro padrão de 66,2) do
inicio da lesão até o diagnostico clinico. O valor de p (bilateral) encontrado foi 0,7399.
A taxa de sobrevida aos cinco anos foi de 56% para pacientes que relataram
sintomatologia dolorosa nas lesões durante o exame clínico, e 42% para os casos indolores
(Figura 1). O teste de Log-rank encontrou p valor = 0,757 revelando inexistência de
significância estatística.
82
DISCUSSÃO
A subjetividade na percepção e interpretação da dor, bem como a dificuldade em
mensurá-la, coloca em questionamento a utilização deste sintoma como fator prognóstico que
por si só apresenta alto grau de complexidade e imprecisão, não apenas pela multiplicidade de
variáveis a serem consideradas, como também pelas particularidades relacionadas ao
comportamento biológico de cada paciente. Tais fatos tornam o prognóstico inexato e de
difícil elaboração.
Entretanto, algumas evidências estatísticas apontadas por Sato et al.8 estimulam o
estudo sobre a significância da dor no prognóstico. Este achado se mostra relevante por ser
frequentemente um dos primeiros sintomas apontados no exame inicial. Se puder ser
considerado um preditor confiável será útil na escolha dos procedimentos terapêuticos e
conduta clínica a serem adotados, e ainda, um fator importante para determinar a transição de
um pré-câncer oral para o câncer7.
Algumas limitações são inerentes ao presente estudo: a) os portadores de CCE de boca
que se queixam de disfagia e odinofagia procuram com mais freqüência os médicos, enquanto
aqueles que se queixam de dor e ardência bucal procuram inicialmente o cirurgião dentista1,
este comportamento dos pacientes pode ter influenciado a amostra; b) o estudo é retrospectivo
e os dentistas que realizaram o diagnóstico inicial não receberam um treinamento padronizado
para fazer a distinção entre dor estimulada e espontânea relacionada ao modo histológico de
invasão 13.
Portanto, as analises foram realizadas considerando-se apenas a presença ou
ausência do sintoma. Considerando que a etiologia mais comum de dor do câncer é a invasão
local do tumor3, este pressuposto justifica a analise.
Analisando exclusivamente a sobrevida, este estudo não encontrou relação entre a
presença de dor relatada pelo paciente por ocasião do diagnóstico clínico e o prognóstico. A
sobrevida foi igual sob o ponto de vista estatístico (Figura 1) e os percentuais determinados
são compatíveis com os trabalhos de Oliveira et al.14 (24%) e Daher et al.15 que encontraram
taxa de sobrevida aos cinco anos de 24,53% para pacientes encaminhados pela rede pública.
Os resultados deste estudo confrontam os trabalhos de Sato et al.8 que apontaram uma relação
direta da dor como preditor de um mau prognóstico. Entretanto, a sobrevida pode ser
influenciada por outras condições mórbidas, dificilmente mensuráveis em um estudo
retrospectivo. Portanto, a possível relação entre dor e prognóstico deve ser investigada
considerando-se outras variáveis.
83
De acordo com Epstein et al.3 a dor torna-se mais frequente e intensa com o avanço
do câncer e o tempo de desenvolvimento das lesões na cavidade bucal influencia diretamente
o prognóstico da doença11. Neste estudo o tempo médio de diagnóstico (142 dias) para as
lesões com sintomatologia dolorosa foi menor que para as indolores (162 dias). Portanto,
mesmo que os resultados não sejam estatisticamente significantes (p = 0,7399) considera-se
que em alguns casos a presença da dor contribuiu indiretamente para um prognóstico mais
favorável, pois levou o paciente a buscar assistência mais rapidamente e, assim, abreviar o
início do tratamento.
A sintomatologia dolorosa presente na maioria dos casos (69,4%) é concordante com
os trabalhos de Bagan et al.2 Verifica-se prevalência da sintomatologia dolorosa maior para o
gênero masculino (Tabela 2), na proporção de 2,4:1, resultados que são coerentes com os
trabalhos de Cuffari et al.6 e Connelly et al.5 Quanto ao prognóstico não há relação entre os
gêneros (p= 0,518), e a literatura se mostrou deficiente neste quesito. Takács et al.16
evidenciaram que o consumo elevado de álcool é um fator de risco para ambos os sexos e
Kawakita et al.17 apontam pior resultado clínico para pacientes tabagistas. Entretanto, este
estudo não estabeleceu relação entre estes fatores etiológicos e a dor (Tabela 2).
A presença da dor foi mais frequente quando associada a fatores considerados
indicativos de pior prognóstico e de aumento da taxa de letalidade (tumor de maior volume18,
existência de metástases19 e ocorrência de recidivas20) mostrando-se diretamente associada em
valores proporcionais (Tabela 3).
De forma coincidente com os resultados de Bagan et al.2 a dor foi mais frequente
quando o CCE se localizou na região de assoalho bucal e língua (Tabela 1). Para estes sítios
anatômicos é possível estabelecer uma relação entre a dor e o prognóstico, pois não há relato
de metástase ou recidiva dentre os pacientes sem sintomatologia dolorosa. Em contrapartida,
quando a dor estava presente, 42.9% dos pacientes com câncer no assoalho bucal
apresentaram metástases linfonodais leves (N1) ou moderadas (N2) e 28,6% recidiva, nas
lesões de língua 28,6% apresentaram N1 ou N2 e 14,3% tiveram recidiva.
Os resultados deste trabalho não conseguiram associar a presença da dor no momento
do diagnóstico clínico a uma redução da sobrevida dos pacientes, entretanto, as analises
realizadas considerando uma localização especifica da lesão se alinham aos trabalhos de Sato
et al.10, sendo sugestivas da existência de uma relação
entre dor e prognóstico. São
necessários novos estudos que incluam na amostra apenas lesões localizadas em um mesmo
sítio anatômico.
84
CONCLUSÃO
Com base na metodologia e resultados deste estudo, pode-se concluir que não houve
relação entre a sobrevida dos pacientes e a presença da dor relatada no diagnóstico clínico.
Concluiu-se ainda que nas lesões localizadas no assoalho bucal e na língua, o volume do
tumor, a presença de metástases linfonodais leves ou moderadas e as recidivas sugerem um
pior prognóstico para pacientes que relataram sintomatologia dolorosa
estimulada.
espontânea e/ou
85
AGRADECIMENTOS
Registros Hospitalares de Câncer do Hospital Bom Pastor em Varginha-MG, Serviço
de Oncologia da Santa Casa de Alfenas-MG, Unidade de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia de Poços de Caldas-MG, Gerência Regional de Saúde de Alfenas-MG. Colegas
Cirurgiões Dentistas e Profissionais da área de saúde que colaboraram direta ou indiretamente
para a realização deste trabalho.
86
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88
Tabela 1. Dor X Sítio Anatômico
Localização
Dor
Total
Presente
Ausente
nº - %
nº - %
Lábio
2 - 66,7
1 – 33,3
3
Língua
7 – 70,0
3 – 30,0
10
Gengiva
5 – 62,5
3 – 37,5
8
Assoalho
14 – 82,4
3 – 17,6
17
Mucosa Jugal
1 – 25,0
3 – 75,0
4
Vestíbulo
2 – 100,0
0 – 0,0
2
Retromolar
3 – 75,0
1 – 25,0
4
Palato
0 – 0,0
1 – 100,0
1
Total
34 – 69,4
15 – 30,6
49
89
Tabela 2. Relação entre gênero, fatores etiológicos e dor
Fatores
Dor
P Valor
Presente
Ausente
Masculino
24
10
Feminino
10
5
Etilistas
22
7
Abstêmios
9
7
Fumantes
25
13
Não Fumantes
7
1
Gênero
0,518
Álcool
0,153
Tabaco
0,221
90
Tabela 3. Relação entre dor e fatores prognósticos
Fatores
Dor
P Valor
Presente
%
Ausente
%
T1 , T2
15
68,2
7
31,8
T3 , T4
13
80,0
8
20,0
Sim
14
87,5
2
12,5
Não
14
61,9
2
38,1
Sim
12
85,7
2
14,3
Não
18
69,3
8
30,7
Tumor Primário
0,342
Metastases
0,085
Recidiva
0,226
1.0
91
0.6
0.4
0.0
0.2
S(t) estimada
0.8
Recidiva
Sim
Ausência
Não
0
20
40
60
Tempos (em mês)
Figura 1. Curvas de Sobrevivência em relação dor (sim = 1, não = 2)
Resultados do teste Log-rank
Chisq= 1 on 1 degrees of freedom, p= 0.816
80
92
7 ANEXO I - Parecer do Comitê de Ética