Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em
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Agência Nacional de Vigilância Sanitária Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES Brasília, de XX de 2016. Janeiro de 200 1 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária Diretor-Presidente Jarbas Barbosa da Silva Júnior Diretores José Carlos Magalhães da Silva Moutinho Fernando Mendes Garcia Neto Jarbas Barbosa da Silva Júnior Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde - GGTES Diogo Penha Soares Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS Magda Machado de Miranda Costa Equipe técnica Ana Clara Ribeiro André Anderson Carvalho Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Humberto Luiz Couto A. de Moura Lilian de Souza Barros Luana Teixeira Morelo Mara Rúbia Santos Gonçalves Maria Dolores S. da P. Nogueira Elaboração Ana Cristina Gales Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP/ EPM Carlos E. Ferreira Starling Sociedade Brasileira de Infectologia - SBI 2 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Conselho Federal de Farmácia – CFF Fernando de Sá Del Fiol Heiko Thereza Santana Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS/GGTES/ANVISA Aliança para Uso Racional de Antimicrobianos – APUA/Brasil Julival Fagundes Ribeiro Lauro Vieira Perdigão Neto Coordenação Geral de Atenção Hospitalar – Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência - Secretaria de Atenção à Saúde – Ministério da Saúde – GHOS/DAHU/MS Lucieda Araújo Martins Lúcio Flavio Gonzaga Silva Conselho Federal de Medicina – CFM Mara Rúbia S. Gonçalves Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde - GVIMS/GGTES/ANVISA Marcelo de Oliveira Maia Associação Brasileira dos Profissionais de em Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar – ABIH Maria Luisa do Nascimento Moura Mariana M. G. do Nascimento Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos -ISMP Brasil Marisa de Moraes Lisboa Gerência Geral GGMED/ANVISA Maura Salaroli de Oliveira Suzie Marie Gomes de Medicamentos - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HC – FMUSP Centro de Gerenciamento de Informações sobre Emergências e-VISA/ANVISA 3 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Colaboração Cleide Felicia de Mesquita Ribeiro – GVIMS/GGTES/ANVISA Fabiana Cristina de Sousa– GVIMS/GGTES/ANVISA Humberto Luiz Couto Amaral de Moura – GVIMS/GGTES/ANVISA Lilian de Souza Barros – GVIMS/GGTES/ANVISA Magda Machado de Miranda Costa – GVIMS/GGTES/ANVISA Maria Dolores Santos da Purificação Nogueira – GVIMS/GGTES/ANVISA Revisão e editoração 4 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Glossário Educação Permanente: Aprendizagem no trabalho, onde o aprender e ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho. Educação Continuada: Atividades de ensino após o curso de graduação com finalidades mais restritas de atualização, aquisição de novas informações e atividades de duração definida, através de metodologias tradicionais. Atenção Farmacêutica: prática profissional generalista em que o farmacêutico assume responsabilidade pelas necessidades farmacoterapêuticas do paciente. Isto significa que o farmacêutico deve garantir que o paciente somente utilize um medicamento quando existir uma indicação clínica para o seu uso (seja ele prescrito ou não), que o paciente esteja utilizando todos os medicamentos que ele realmente necessita, que os medicamentos utilizados estejam na dose correta e sejam efetivos para solucionar e prevenir os problemas de saúde do paciente, que sejam seguros e que o paciente tenha acesso e possa aderir ao tratamento de forma recomendada. É uma prática holística, continuada e coordenada com outros profissionais da equipe de saúde. Farmácia Clínica: área da farmácia voltada à ciência e prática do uso racional de medicamentos, na qual os farmacêuticos prestam cuidado ao paciente, de forma a otimizar a farmacoterapia, promover saúde e bem-estar, e prevenir doenças. Inclui todas as atividades do farmacêutico clínico desenvolvidas em hospitais, farmácias comunitárias, instituições de longa permanência, atenção domiciliar, clínicas e qualquer outro local onde medicamentos são prescritos e utilizados. (ACCP, ESCP) Intervenção farmacêutica: ato profissional planejado, documentado e realizado pelo farmacêutico, com a finalidade de otimização da farmacoterapia, promoção, proteção e da recuperação da saúde, prevenção de doenças e de outros problemas de saúde. Otimização da farmacoterapia: processo pelo qual se obtém os melhores resultados possíveis da farmacoterapia do paciente, considerando suas necessidades individuais, expectativas, condições de saúde, contexto cultural e determinantes de saúde. 5 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Sumário 1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8 2. OBJETIVO ............................................................................................................... 9 3. PROGRAMAS DE CONTROLE DE USO DE ANTIMICROBIANOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE ................................................................................................. 9 3.1 AÇÕES PARA ELABORAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE USO DE ANTIMICROBIANOS EM HOSPITAIS ......................................................... 9 Programa de Uso Racional de Antimicrobianos em Hospitais ................................. 9 3.1.1 Apoio da alta direção .................................................................................... 10 3.1.2 Definição de responsabilidades .................................................................... 10 3.1.3 Desenvolvimento de ações para melhorar a prescrição de antimicrobianos ...................................................................................................... 11 3.1.4 Monitoramento dos processos ...................................................................... 16 3.1.5 Educação .................................................................................................... 177 3.2 AÇÕES PARA CRIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE USO DE ANTIMICROBIANOS EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA .................... 188 Programa de Uso Racional de Antimicrobianos na Atenção Primária ................. 188 3.2.1 Protocolos para diagnóstico e tratamento das infecções mais prevalentes ............................................................................................................ 18 3.2.2 Implantação dos protocolos ...................................................................... 19 3.2.3 Monitoramento e avaliação do Programa ................................................... 200 3.2.4 Educação dos pacientes ............................................................................. 20 3.3 IMPORTÂNCIA DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA PARA A PRESCRIÇÃO CORRETA DE ANTIMICROBIANOS ............................................. 211 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 23 ANEXO I – PRINCÍPIOS GERAIS DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA .................................................................................................................... 24 ANEXO II – BOAS PRÁTICAS DE PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS .............. 25 6 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. ANEXO III – CHECK LISTA PARA PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS.......... 2529 ANEXO IV - Graduação dos níveis de evidência de acordo com a Infectious Diseases Society of America ...................................................................................... 30 7 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. 1. INTRODUÇÃO A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou, em 2014, o primeiro relatório global sobre a resistência bacteriana a antimicrobianos 1, concluindo que ela é uma “ameaça global à saúde pública” e recomendando que sejam desenvolvidas ações para contê-la, entre as quais programas para uso racional de antimicrobianos. Os antimicrobianos são fármacos que inibem o crescimento ou causam a morte de microrganismos, sendo a segunda classe de medicamentos mais utilizada em hospitais e responsável por 20 a 50% das despesas hospitalares com medicamentos, além de serem também prescritos em larga escala em nível ambulatorial. Este amplo uso pode afetar significativamente tanto a microbiota do indivíduo quanto a do ambiente hospitalar. O uso de antimicrobianos sem fundamentação em evidências científicas, associados ou com trocas frequentes, de amplo espectro, em dose, posologia e tempo de tratamento sem justificativas, pode propiciar a seleção de bactérias resistentes e a ocorrência de reações adversas, levando ao prolongamento do tempo de internação do paciente, afetando sua qualidade de vida, além de elevar os custos dos serviços em saúde2. Para a correta prescrição dos antimicrobianos é necessário avaliar clínica e laboratorialmente qual é o mais provável, ou o preciso microrganismo etiológico, visando fundamentar a escolha do antimicrobiano conforme o seu perfil de sensibilidade, e dando preferência aqueles de espectro restrito. Além disso, devem ser consideradas as características farmacocinéticas, que propiciem concentrações suficientes para matar ou inibir o crescimento bacteriano, e também sua segurança, especialmente se as condições do paciente determinarem maior vulnerabilidade, tais como as gestantes, os portadores de disfunção renal ou hepática, idosos ou crianças. O uso de guias e consensos atualizados é recomendável. Alguns fatores que frequentemente levam ao uso indevido de antimicrobianos e a eventos adversos são confusão diagnóstica entre infecções virais e bacterianas, erros nas doses, intervalos e diluições decorrentes, muitas vezes, da ausência de programas educativos sobre uso racional de antimicrobianos ou de protocolos sobre diagnóstico e tratamento de infecções mais prevalentes, além da crença errônea de que a eficácia no tratamento será maior com antimicrobianos de amplo espectro ou em combinações. Para garantir bons resultados clínicos do uso de antibióticos, minimizando suas consequências não intencionais, tais como efeitos adversos e a resistência microbiana, reduzir custos e aumentar a segurança do paciente, é imprescindível o desenvolvimento de programas de controle do uso de antimicrobianos nos serviços de saúde envolvendo desde o diagnóstico, 8 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. seleção, prescrição e dispensação adequados, até auditoria e monitoramento das prescrições. Nesse sentido, este documento visa orientar os serviços de saúde do País como desenvolver seus programas de controle de antimicrobianos. 2. OBJETIVO Orientar os profissionais de saúde para o desenvolvimento de programas de uso racional de antimicrobianos nos serviços de saúde que tenham como finalidade diminuir o surgimento da resistência microbiana, garantir efeito farmacoterapêutico máximo e reduzir seus efeitos adversos e custos. 3. PROGRAMAS DE CONTROLE DE USO DE ANTIMICROBIANOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE Entende-se como Programa de Uso de Antimicrobianos o conjunto de ações destinadas a orientar a prescrição, a dispensação e a administração dos antimicrobianos, contemplando adoção de protocolos de prevenção, diagnóstico e tratamento das infecções, medidas intervencionistas, educação dos profissionais de saúde e pacientes e processos de assessoria e de monitoramento do uso de antimicrobianos. Todo serviço de saúde deve desenvolver e implementar um programa de uso de antimicrobianos. Para os serviços das esferas de governo municipal, estadual e federal, os princípios da regionalização, hierarquização e descentralização devem ser respeitados. 3.1 AÇÕES PARA ELABORAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE USO DE ANTIMICROBIANOS EM HOSPITAIS Programa de Uso Racional de Antimicrobianos em Hospitais Os hospitais são serviços de saúde com alta prevalência de microrganismos multirresistentes, o que, em geral, leva ao uso de antimicrobianos de amplo espectro e alto custo, tornando fundamental a implantação de um programa de uso racional desses medicamentos de forma a minimizar os danos decorrentes da resistência antimicrobiana. A obrigatoriedade de implementação de um programa de uso racional de antimicrobianos nos serviços de saúde pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) foi estabelecida na Portaria nº 2616/MS, de 9 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. 12/05/19983. Já a RDC 07/2010, que dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva (UTI), em seu Art. 45 determina que a equipe desse setor proceda ao uso racional de antimicrobianos, estabelecendo normas e rotinas de forma interdisciplinar e em conjunto com a CCIH, Farmácia Hospitalar e Laboratório de Microbiologia 4. Constituem elementos primordiais para a criação, implantação e execução desse Programa nos hospitais: 1. Apoio da alta direção 2. Definição de responsabilidades 3. Desenvolvimento de ações antimicrobianos 4. Monitoramento de processos 5. Divulgação de resultados 6. Educação para melhorar a prescrição de As evidências que suportam as recomendações dessa diretriz são avaliadas com base na força da recomendação e qualidade da evidência que as sustentam, usando o sistema de classificação da Infectious Disease Society of America (IDSA)5, como disposto no ANEXO IV - Graduação dos níveis de evidência de acordo com a Infectious Diseases Society of America. 3.1.1 Apoio da alta direção O êxito no desenvolvimento e implantação do Programa de Uso de Antimicrobianos dentro do hospital depende da dedicação de recursos humanos, financeiros e tecnológicos, do apoio e colaboração de lideranças médicas bem como da administração hospitalar (A-III)5. A relação custoefetividade dessas medidas já foi demonstrada em vários estudos, considerando-se a economia com uso de antimicrobianos e com gastos indiretos, tais como menor tempo de internação e morbidade relacionada a eventos adversos6,7,8,9. 3.1.2 Definição de responsabilidades É recomendável que a equipe gestora do Programa do hospital seja multidisciplinar e composta por um infectologista, um farmacêutico clínico, preferencialmente com especialização em doenças infecciosas (A-II), um microbiologista, um especialista em sistemas de informação, um representante da CCIH e um epidemiologista do hospital (A-III)5. 10 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Deve ser definido um coordenador da equipe responsável por reportar à direção ou comissão focada na qualidade da assistência as necessidades e resultados relacionados ao Programa. O coordenador, preferencialmente, deve ser médico infectologista ou treinado em doenças infecciosas, no uso de antimicrobianos e em microbiologia clínica, além de estar alinhado com a CCIH e com a Comissão de Farmácia e Terapêutica (A-III)5. Todos os setores do hospital, assim como as lideranças e departamentos, têm papel importante no Programa, devendo auxiliar na sua elaboração, implantação e na política de uso de antimicrobianos, sendo recomendado que as ações façam parte da descrição de atividades de cada setor, os quais devem contar com tempo para sua execução. Assim, o setor de microbiologia deve reportar o perfil de resistência microbiana; o de controle de infecção deve fornecer dados relacionados à vigilância de microrganismos visando eleger prioridades; a enfermagem e/ou a farmácia devem revisar os medicamentos prescritos; a equipe de tecnologia da informação deve oferecer recursos que integrem sistemas para qualificar e facilitar a prescrição. O Programa deve estar em consonância com a atuação da CCIH e da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), que têm papel fundamental na padronização e na qualidade dos antimicrobianos a serem adquiridos e na avaliação da qualificação dos fornecedores. A CFT deve se empenhar na seleção de antimicrobianos adequados ao perfil de resistência do serviço e participar do desenvolvimento de protocolos e diretrizes clínicas, bem como de formulário farmacoterapêutico com informações dos produtos padronizados. Além disso, é seu papel aprovar e pactuar fluxos de aprovação de antimicrobianos de uso restrito ou que não constem na lista de medicamentos padronizados no serviço. 3.1.3 Desenvolvimento de ações para melhorar a prescrição de antimicrobianos As ações voltadas para a melhoria do uso de antimicrobianos incluem desde medidas educativas, como a descrição de protocolos de uso para as principais síndromes clínicas; documentação de dose, duração e indicação do antimicrobiano; auditoria prospectiva de prescrição com intervenção e divulgação dos dados; readequação conforme culturas, lembretes no computador; analise técnicas das prescrições pela farmácia; até medidas restritivas, como restrição do formulário terapêutico e pré-autorização de antimicrobianos. 3.1.3.1 Elaboração de protocolos clínicos 11 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. A elaboração de protocolos clínicos com base em evidências científicas e em práticas de consensos é de fundamental importância para orientar as ações de saúde, tanto de técnicos quanto de gestores. Sendo demostrado que a adoção de protocolos de uso de antimicrobianos é efetiva na promoção do uso correto desses fármacos (A-I), e por isso, tal estratégia tem sido adotada em serviços de vários países. Os serviços de saúde devem elaborar seus próprios protocolos ou adaptar guias nacionais ou documento equivalente de acordo com as características clínicas e epidemiológicas de sua região e com a sua realidade. Os elaboradores devem ser profissionais de diferentes áreas da saúde e com experiência na área. É necessário que os protocolos sejam objetivos, para que na prática clínica seu uso seja simples e rápido, e que incorporem o perfil microbiológico, reavaliado periodicamente, do setor no qual serão usados, visando maior acerto no tratamento antimicrobiano empírico já que a epidemiologia pode ser diferente mesmo entre setores de uma mesma instituição. A adoção de diretrizes permite reduzir diferenças de condutas e melhorar a avaliação de processos e resultado, aumentando assim a qualidade e segurança da assistência, porém, os protocolos devem respeitar a autonomia dos profissionais de saúde. A divulgação, a adoção e o treinamento de todos profissionais da instituição, a interação entre profissionais executores e gestores, o estabelecimento de metas, bem como o monitoramento periódico de diretrizes são fundamentais para o êxito no alcance dos objetivos dos protocolos. Abaixo constam alguns tópicos importantes para a elaboração de protocolos: • Definir o assunto e objetivos do protocolo que será desenvolvido; • Criar a equipe multiprofissional para elaboração, especificando suas atribuições; • Realizar a pesquisa bibliográfica sobre os tópicos incluídos no protocolo; • Identificar as evidências que fundamentam o protocolo, citando sua fonte; • Definir critérios para identificar e avaliar as evidências; • Estabelecer a periodicidade de revisão e atualização do protocolo. Os protocolos hospitalares devem contemplar, no mínimo, antibioticoprofilaxia cirúrgica e em procedimentos invasivos além das seguintes 12 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. síndromes clínicas, estabelecendo a seleção, a dose e duração do tratamento antimicrobiano: - Infecções comunitárias: Pneumonia Infecções do trato respiratório alto Infecção do trato urinário baixo/cistite Pielonefrite Infecção intrabdominal Infecção de pele/partes moles Infecções intestinais Meningite Osteoarticulares Endocardite - Infecções hospitalares Pneumonia /traqueobronquite Infecção do trato urinário Infecção de sítio cirúrgico Infecção da corrente sanguínea (inclui as relacionada a cateter venoso central) Os protocolos clínicos devem ser atualizados periodicamente e ser amplamente divulgados na forma eletrônica ou impressa, sendo de fácil acesso à consulta pelo corpo clínico. 3.1.3.2 Auditoria da prescrição de antimicrobianos A auditoria de antimicrobianos consiste em revisar sistematicamente, no momento de sua prescrição ou retrospectivamente, sua indicação, posologia e duração do tratamento. A auditoria retrospectiva pode ser realizada através do preenchimento de formulários terapêuticos no momento da prescrição médica, em formato impresso ou eletrônico, em que conste a justificativa para seu uso. Outra possibilidade consiste na obtenção de relatórios de antimicrobianos prescritos, 13 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. que podem ser disponibilizados pela farmácia ou obtidos por sistemas eletrônicos atrelados à prescrição. Outra abordagem é avaliar os antimicrobianos prescritos após 48 horas iniciais do uso, quando já há melhor definição do quadro clínico e disponibilidade de resultados de testes diagnósticos, podendo ser feita a adequação conforme resultado de culturas. Auditoria feita por um infectologista ou um farmacêutico com formação em doenças infecciosas, com interação direta e feedback para o prescritor, pode reduzir o uso inadequado de antimicrobianos (A-I)5. Deve-se priorizar a avaliação do uso de antimicrobianos de maior espectro, que exercem maior pressão seletiva, de maior custo e/ou reservados para infecções por microrganismos multirresistentes, como piperacilina/tazobactam, carbapenêmicos, polimixinas, tigeciclina, linezolida, vancomicina, teicoplanina, daptomicina e entre outros. 3.1.3.3 Utilização de formulários de restrição e pré-autorização Para antimicrobianos que demandem maior controle da prescrição, pelo custo ou reserva para tratar bactérias multirresistentes (B-II), um sistema de pré-autorização pode estabelecer sua liberação pela farmácia apenas após avaliação do executor do programa. Sendo importante garantir que tal medida não atrase o tratamento de pacientes com suspeita de sepse. Os medicamentos para inclusão no formulário do hospital devem ser avaliados por CFT conforme sua eficácia, toxicidade e custo, limitando incluir novos agentes sem benefício adicional significativo. Restrição antimicrobiana através do formulário de restrição ou exigindo a pré-autorização contendo a justificativa - é o método mais eficaz de controle do uso de antimicrobianos5. 3.1.3.4 Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica A farmácia clínica visa primordialmente melhorar os resultados em saúde individual do paciente e os indicadores propostos no Programa do Controle do Uso de Antimicrobianos. Para seu desenvolvimento, um pré-requisito é que o farmacêutico clínico tenha formação adequada e amplo conhecimento nessa área. A inclusão do farmacêutico executor na equipe da CCIH, torna a discussão e decisão sobre farmacoterapia mais dinâmica. Algumas, das várias atividades voltadas ao uso de antimicrobianos desenvolvidas pela farmácia clínica, são citadas a seguir: Participação no desenvolvimento e atualização de protocolos de indicação e uso; 14 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Auditoria prospectiva da prescrição após a dispensação inicial pela farmácia; Avaliação do agente antimicrobiano selecionado quanto à indicação terapêutica; Auxílio na seleção de terapia segura para grupos específicos de pacientes (gestantes, lactentes, nefropatas, hepatopatas, obesos); Detecção e prevenção de interações indesejáveis tais como medicamento-medicamento, medicamento-alimento, medicamentonutrição enteral; Detecção e prevenção de reações adversas e erros de medicação; Identificação e prevenção do desenvolvimento de reações alérgicas a antimicrobianos; Otimização de doses conforme características clínicas do paciente (peso, função e hepática, hemodiálise, diálise peritoneal), microrganismo causador, local da infecção e características farmacocinéticas e farmacodinâmicas do medicamento(A-II); Auxiliar na seleção da posologia e via de administração; Otimização da forma de preparo e administração; Monitorização terapêutica e ajuste de dose de acordo com concentração plasmática (ex.: vancomicina, aminoglicosídeos). Participação no processo de descalonamento, ajuste de terapia ou suspensão de tratamento após acesso a resultados de culturas; Otimização de profilaxia cirúrgica; Educação dos profissionais de saúde; Conversão de terapia parenteral para oral; Sinalização e ajuste da data de fim de tratamento; Conciliação medicamentosa; Notificação de suspeita de reação adversa a medicamentos, erro de medicação, suspeita de desvio de qualidade ou ineficácia terapêutica; Orientação do paciente. Recomenda-se que as atividades, a periodicidade de sua realização (cronograma, horários, prazos), e os critérios de inclusão de pacientes no serviço de Farmácia Clínica estejam bem definidos. Podem ser priorizados grupos de pacientes com maior risco de desenvolver eventos adversos (neonatos, crianças, idosos, gestantes, nefropatas, hepatopatas, polimedicados ou em estado crítico), vinculando, ou não, este critério de inclusão a um perfil de uso de antimicrobianos específicos (ex: os de uso restrito, os utilizados para bactérias multirresistentes relevantes para a instituição ou os que demandam ajuste de dose conforme concentração plasmática). 15 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. A execução do serviço passa pela tomada de decisão e realização de intervenções farmacêuticas, registradas formalmente no prontuário ou formulário oficial e pactuadas com o paciente e a equipe multiprofissional. A adoção ou incorporação das atividades de farmácia clínica aos sistemas informatizados da instituição torna-o mais dinâmico, padronizado e menos propenso a erros, porém, não deve substituir a análise cuidadosa e individualizada das peculiaridades de cada paciente do serviço. 3.1.3.5 Intervenções baseadas em síndromes específicas Devem focar na avaliação diagnóstica e no tratamento empírico de síndromes clínicas já citadas, bem como na definição da duração do uso de antimicrobianos ou sua descontinuação a partir da disponibilidade de testes diagnósticos, ou em casos de contaminantes de hemocultura e bacteriúria assintomática. A partir da definição da síndrome clínica, alertas automáticos podem orientar os limites da duração da terapia antimicrobiana. 3.1.4 Monitoramento dos processos O monitoramento dos processos e resultados relacionados ao Programa tem o objetivo de avaliar o impacto das intervenções (B-III), identificar potenciais áreas de melhoria e promover retorno das informações para o corpo clínico. Os principais indicadores utilizados para o monitoramento dos processos podem ser divididos em quatro categorias: utilização de antimicrobianos e custo; indicadores de processo; desfechos relacionados ao paciente; consequências indesejadas. 3.1.4.1. Utilização de antimicrobianos e custo •Custo total, gastos com antimicrobianos em determinado período de tempo •Consumo de antimicrobianos: Dose Definida Diária (DDD): dose padrão diária, segundo OMS, que é a dose média diária de manutenção habitualmente usada por um adulto, para a principal indicação terapêutica daquele antimicrobiano. Fórmula: ((Quantidade total do antimicrobiano (em g) consumido no período de tempo considerado/ DDD estabelecida) dividido pelo número de pacientes-dia no mesmo período) X 1000 16 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Indicadores de processo: •Taxa de Coleta de culturas antes do início de antimicrobianos Taxa de adequação da terapia ou profilaxia antimicrobiana pode ser calculada por cada item correto da prescrição: indicação, dose, duração ou considerar todos os itens. É importante auditar a adequação com base em critérios préestabelecidos. Desfechos relacionados ao paciente: •Tempo de permanência hospitalar •Reação adversa a antimicrobianos Consequências indesejadas: •Infecções por Clostridium difficile •Taxa de multirresistentes infecção/colonização por microrganismos •Taxa de resistência a determinado antimicrobiano 3.1.5 Educação 3.1.5.1. Educação dos profissionais de saúde A educação profissional permanente visa aumentar a conscientização sobre os antimicrobianos, evitando emergência e propagação da resistência (BII) de modo que, conscientes da possibilidade de erros, conheçam modos de prevenção e atuem colaborativamente em equipes interdisciplinares, comunicando-se de forma clara e com cuidado centrado no paciente. Por meio de aulas, discussões, seminários e treinamentos, adaptados ao grupo ao qual se dirigem, abordar tópicos sobre antimicrobianos como farmacologia e farmacoterapia, boas práticas de preparo e administração, epidemiologia das infecções e mecanismos de resistência. Também como medida educativa, o hospital deve divulgar os dados de sensibilidade aos antimicrobianos dos diferentes agentes infecciosos comunitários e do hospital, além de disponibilizar guias de orientação sobre uso terapêutico e profilático de antimicrobianos. 3.1.5.2. Educação dos Pacientes e Acompanhantes/Cuidadores 17 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Deve permear as ações da equipe assistencial nas unidades de saúde, possibilitando aos indivíduos o aprendizado e conscientização para o uso de antimicrobianos. No ato da dispensação orientar o uso correto dos antimicrobianos quanto à via de administração e posologia, reforçando a importância da continuidade do tratamento e do tempo indicado de uso. Estimular a higiene das mãos dentro e fora das unidades de saúde, a manutenção das vacinas atualizadas, além de realizar campanhas sobre o risco da automedicação e da troca de medicamentos com familiares e vizinhos. 3.2 AÇÕES PARA CRIAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE USO DE ANTIMICROBIANOS EM SERVIÇOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA Programa de Uso Racional de Antimicrobianos na Atenção Primária Apesar da prevalência de colonização e infecções causadas por microrganismos multirresistentes ser maior nos hospitais, o maior número de prescrições e consumo de antimicrobianos ocorre fora deles. Desta maneira, é fundamental a implantação de Programas de Uso de Antimicrobianos na atenção primária, tendo como elementos primordiais: 1. Elaboração de protocolos para diagnóstico e tratamento das infecções; 2. Implantação dos protocolos; 3. Monitoramento e avaliação do Programa; 4. Educação dos profissionais da saúde e dos pacientes. 3.2.1 Protocolos para diagnóstico e tratamento das infecções mais prevalentes Os protocolos são diretrizes embasadas em evidências científicas e práticas de consensos, e seu uso demonstrou ser efetivo e fundamental para promover o uso correto de antimicrobianos, normatizando as condutas e prescrição, sendo estratégia adotada em diversos países e em todos os níveis de atenção, desde a atenção primária até os serviços mais complexos. É recomendável nos serviços de atenção primária a adoção de protocolos para manejo das patologias mais comuns atendidas neste nível de 18 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. complexidade. Tais protocolos podem ser criados ou adaptados de protocolos já existentes. Para sua implantação o treinamento e divulgação são fundamentais e, para se atingir os objetivos propostos, é necessária adesão de todos os profissionais, com a interação entre os executores e os gestores, o estabelecimento de metas e o monitoramento periódico do seguimento da diretriz. Os protocolos auxiliam os profissionais na tomada de decisão em relação à estratégia de diagnóstico e da alternativa terapêutica mais adequada, e devem incluir, no mínimo, sugestões para o diagnóstico e opções de antimicrobianos para o manejo das infecções mais prevalentes, tais como: • Otite, sinusite, faringoamigdalite; • Pneumonia; • Cistite; • Dermatites bacterianas e infecções em partes moles; • Gastroenterites bacterianas; • Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Para medicamentos administrados na própria unidade de saúde, o protocolo deve contemplar a forma de preparo (ex.: diluente compatível e volume para reconstituição de pó liofilizado e diluição para infusão) e administração (ex.: via, velocidade de infusão). Alguns tópicos importantes para planejar a elaboração de protocolos são: • Definir o assunto e objetivos do protocolo que será desenvolvido; • Criar a equipe multiprofissional para elaboração, especificando suas atribuições; • Realizar a pesquisa bibliográfica sobre os tópicos incluídos no protocolo; • Identificar as evidências que o fundamentam, citando sua fonte; • Definir critérios para identificar e avaliar as evidências; • Estabelecer sua periodicidade de revisão e atualização. 3.2.2 Implantação dos protocolos Para implantação dos protocolos são recomendas, no mínimo, as seguintes ações: • Definição de hierarquias, com atribuição das responsabilidades. 19 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. • Determinação de fluxos padronizados e facilitados da prescrição, dispensação e administração, quando se tratar de antimicrobiano administrado na unidade de saúde; • Educação dos profissionais da saúde quanto à disponibilidade e necessidade de adoção dos protocolos desenvolvidos; • Facilitação do acesso aos protocolos, disponibilizando os mesmos em versão impressa e/ou eletrônica em locais acessíveis. 3.2.3 Monitoramento e avaliação do Programa O programa de controle e uso racional dos antimicrobianos em serviços de saúde da atenção primária deve ser monitorado e avaliado em relação à sua eficácia através de indicadores específicos com objetivo de identificar potenciais pontos de melhoria e promover retorno para o corpo clínico. Alguns indicadores sugeridos para o monitoramento do programa são: Utilização de antimicrobianos e custo (ex.: Custo total, gasto com antimicrobianos em determinado período de tempo); Quantidade de prescrições de antimicrobiano de acordo com o protocolo em determinado período de tempo. 3.2.4 Educação dos pacientes Quando pacientes, familiares ou cuidadores são os responsáveis pela administração do medicamento, a educação é primordial e deve ser feita, quando possível, diretamente a eles, com linguagem e estratégia de administração adequada a sua realidade, devendo contemplar: forma de preparo e armazenamento (ex.: diluente para soluções orais, preparo de medicamentos para administração via sonda enteral, necessidade de refrigeração); posologia (ex.: horários de administração, tempo de uso) destacando a necessidade de seguir com o tratamento mesmo após melhora nos sinais e sintomas; forma de uso (ex.: administração com água, em jejum ou durante as refeições); procedimento em caso de esquecimento de dose; principais reações adversas associadas ao antimicrobiano e como proceder caso ocorram; modo de descarte; uso do 20 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. não utilização de sobras de tratamentos anteriores. 3.3 IMPORTÂNCIA DO LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA PARA A PRESCRIÇÃO CORRETA DE ANTIMICROBIANOS O laboratório de microbiologia clínica tem papel essencial para a prescrição correta de antimicrobianos (A-III), pois permite isolar e identificar os patógenos causadores de infecções e determinar sua sensibilidade a antimicrobianos, viabilizando reavaliar e adequar a terapia antimicrobiana prescrita empiricamente. Além disto, programas de controle de uso de antimicrobianos podem elaborar guias para utilização empírica de antimicrobianos a partir da análise dos resultados previamente obtidos. Os laboratórios de microbiologia devem redigir o manual de exames microbiológicos com informações sobre coleta, transporte e armazenamento das amostras biológicas além de treinar os profissionais que atuam nessa área, uma vez que essas etapas que antecedem a realização dos testes podem interferir na sua qualidade, comprometendo os resultados e levando a interpretações equivocadas. Além de auxiliar o SCIH na investigação de surtos, os laboratórios de microbiologia devem ser responsáveis pela emissão de relatórios periódicos, onde reportem os patógenos isolados das diferentes amostras clínicas com seus perfis de sensibilidade e informações do paciente (iniciais, idade, data e local de internação, etc.) que permitem ao SCIH, entre outras coisas, discriminar a etiologia e o perfil de sensibilidade dos patógenos responsáveis pelas infecções comunitárias daquelas relacionadas à assistência à saúde, além da distribuição de patógenos nas diferentes unidades de saúde. O monitoramento dos níveis séricos de antimicrobianos também é uma das tarefas realizadas pelo laboratório que auxiliam na adequação da dose de antimicrobiano prescrita. A parceria forte entre o laboratório de microbiologia e o Programa do Controle de Uso de Antimicrobianos resulta na melhoria da 21 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. qualidade da assistência oferecida ao paciente e na maior chance de sucesso terapêutico. 22 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 WHO - World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 2014. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.p df?ua=1 Acesso em: 24 jun. 2016 2 Silva ERM. Análise do perfil das prescrições de antimicrobianos na clínica médica de um hospital público do Pará. Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde. São Paulo v.3 n.2 15-19 abr./jun. 2012. 3 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS nº 2616 de 12 de maio de 1998. Estabelece as normas para o programa de controle de infecção hospitalar. Diário Oficial da União, mai 1998. 4 Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução nº 7, de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências. Diário Oficial de União, fev 2010. 5 Dellit TH, Owens RC, Mc Gowan JE, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-77. 6 Malani AN, Richards PG, Kapila S, Otto MH, Czerwinski J,Singal B. Clinical and economic outcomes from a community hospital’s antimicrobial stewardship program. Am J Infect Control 2013; 41:145–8, 7 Standiford HC, Chan S, Tripoli M, Weekes E, Forrest GN.Antimicrobialstewardship at a large tertiary care academic medical center: cost analysis before, during, and after a 7-year program. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33:338–45. 8 Sick AC, Lehmann CU, Tamma PD, Lee CK, Agwu AL. Sustained savings from a longitudinal cost analysis of an internet-based pre approval antimicrobial stewardship program. Infect Control Hosp Epidemiol2013; 34:573–80. 9 Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Luther VP, Wrenn RH, Ohl CC. Show me the money: long-term financial impact of an antimicrobial stewardship program. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:398–400. 23 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. ANEXO I – PRINCÍPIOS GERAIS DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA Indicação apropriada Determinar microbiota provável Administrar dose efetiva na INDUÇÃO ANESTÉSICA, inclusive em partos Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infusão 1 a 2 horas antes da incisão Escolher o antimicrobiano menos tóxico e o de menor custo entre os de igual eficácia; Administrar por via endovenosa Para cirurgia coloretal combinação de administração EV e VO A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas Mudar o antibiótico em caso de suspeita de infecção Se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano terá cunho terapêutico e deverá ser reformulado de acordo com a infecção encontrada e se estender até quando clinicamente indicado Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves Em cirurgias longas, repetir o antibiótico a cada duas horas, se a meia vida for < 1h (cefalotina ou cefoxitina) e a cada quatro horas se a meia vida for > 1h (cefazolina, cefuroxima) Ajuste da dose para pacientes obesos Em caso de pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, utilizar clindamicina 600mg IV de 6/6h ou vancomicina 1g IV de 12/12h para cobertura para Gram positivos. Se tiver indicação de cobertura para Gram negativos, utilizar ciprofloxacina 400mg IV ou Gentamicina 240mg IV Para pacientes com internação prolongada, com uso de antimicrobianos recente ou recorrente, o esquema deve ser individualizado e discutido com CCIH. 24 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. ANEXO II – BOAS PRÁTICAS DE PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS Quando diagnosticar uma infecção, definir qual antibiótico será usado, sua dose e o intervalo entre elas, sua forma de preparo e administração e duração do tratamento. Escrever todas essas informações na prescrição visando sua correta interpretação e a prevenção de erros de medicação. 1 SELEÇÃO DO ANTIMICROBIANO Para definição do antimicrobiano, deve-se levar em consideração fatores ligados ao microrganismo, ao paciente e ao próprio antimicrobiano. 1.1 Fatores ligados ao microrganismo O princípio básico da terapia antimicrobiana é a determinação do agente causal da infecção e de do perfil de sensibilidade aos antimicrobianos. Devendo o diagnóstico ser embasado em resultados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. Nos casos que terapia empírica, é importante que os resultados laboratoriais sejam utilizados para ajustes da prescrição. 1.2 Fatores Ligados ao Paciente Avaliar se o paciente tem peculiaridades clínicas que restrinjam o uso de antibióticos ou direcionem a um grupo de agentes com perfil farmacocinético e farmacodinâmico específico. São exemplos destas peculiaridades: Presença de alergia; Gestação - avaliar risco fetal e alterações na distribuição do fármaco; Aleitamento - avaliar via de eliminação do fármaco e riscos para o lactente; Extremos de peso corporal - avaliar via de administração adequada e alterações na distribuição do fármaco; Extremos etários - avaliar perfil de patógenos, contraindicação de acordo com faixa-etária, presença de imaturidade ou disfunção renal e/ou hepática, peculiaridades na distribuição do fármaco; Presença de comorbidades - avaliar exacerbação do risco de desenvolver eventos adversos e influência na farmacocinética do fármaco – disfunção hepática e/ou renal; Medicamentos utilizados - avaliar interações medicamentosas indesejadas. 25 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Importante também considerar o histórico do paciente, principalmente com relação ao uso recente de antimicrobianos, sítio da infecção e tempo de internação. 1.3 Fatores Ligados ao Antimicrobiano Identificar se o fármaco é ativo contra o patógeno suspeito ou confirmado, definindo se é necessário ou não terapia combinada para aumentar sinergicamente o espectro de ação, tratar infecções mistas e/ou prevenir resistência microbiana. Uma vez estabelecida à atividade do antimicrobiano, é necessário avaliar o seu perfil farmacocinético e compatibilidade com o perfil do paciente e da infecção: Perfil de absorção, avaliando se é desejada absorção sistêmica ou não, se é bem absorvido por via oral ou se há necessidade de via parenteral; Perfil de distribuição, avaliando se é disponível no sítio de infecção na concentração inibitória mínima desejada; Perfil de metabolismo, se ele ocorre ou não e por qual via; Perfil de eliminação, por qual via ocorre e se é eliminado na forma ativa ou não. Também é essencial determinar se o custo e disponibilidade do antimicrobiano selecionado são compatíveis com o perfil do sistema de saúde e com o poder aquisitivo do usuário. 2 DEFINIÇÃO DA POSOLOGIA DO ANTIMICROBIANO Para determinar a posologia adequada (dose, intervalo entre administrações e duração do tratamento), de diferentes tipos de infecção, comunitárias ou relacionadas à assistência à saúde, em diferentes faixas etárias, seguir os protocolos e diretrizes atualizados, embasados em evidências científicas, sobre a eficácia e segurança de antimicrobianos no tratamento. A dose e/ou intervalo entre administrações devem ser devidamente ajustados às peculiaridades clínicas do paciente, como: Disfunção hepática ou renal; Submissão à hemodiálise ou diálise peritonial; Extremos etários ou de peso corporal; Parâmetros laboratoriais alterados. 26 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Ao definir o intervalo entre as administrações e tempo de infusão considerar o perfil de estabilidade em solução do fármaco, e o de segurança infusional (ex.: vancomicina, administrar lentamente para não ocasionar síndrome do homem vermelho). A duração do tratamento pode variar consideravelmente conforme gravidade da infecção. Ao definir a posologia, considerar a comodidade de administração para os envolvidos, tal como enfermagem, cuidador ou paciente. Sempre que possível, recorrer ao apoio de farmacêutico clínico para auxílio no ajuste na posologia inicial do antimicrobiano ou adequações periódicas de acordo com parâmetros clínicos e laboratoriais. 3 FORMA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO ANTIMICROBIANO 3.1 Seleção da Via de Administração do Antimicrobiano Considerar a necessidade ou não da absorção sistêmica, o sítio da infecção e o grau de biodisponibilidade do fármaco na sua forma ativa, sobretudo nos sítios de difícil manejo como sistema nervoso central, ossos, ouvido médio e fluido peritoneal. Infecções mais graves, com adesão variável do usuário ou situações emergenciais, podem demandar administração por via parenteral no início ou durante toda a duração do tratamento. Ao selecionar a forma de administração, considerar fatores individuais do paciente: Ter ou não via oral disponível; Compatibilidade do medicamento com a via de administração (ex.: sólido oral via sonda enteral, injetáveis por via intramuscular ou intravenosa); Se há limitação na ingestão e infusão de volume líquido no paciente;; Se a camada adiposa é espessa podendo inviabilizar uso da via intramuscular; Feridas cutâneas extensas podem proporcionar absorção sistêmica maior de fármaco tópico. 3.2 Definição da Forma de Preparo do Antimicrobiano Ao prescrever apontar a forma de preparo do antimicrobiano, descrevendo o diluente para a reconstituição em casos de antibióticos na forma de pó liofilizado para solução injetável ou para suspensão oral, e na diluição em casos de solução injetável de administração direta ou infusão intravenosa. 27 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. Para definir o diluente, levar em consideração o perfil de compatibilidade do fármaco e dos outros componentes da fórmula farmacêutica (ex.: estabilizadores de pH, conservantes) que podem variar entre fabricantes. Verificar a compatibilidade em formulário farmacoterapêutico, bulas do medicamento e com o farmacêutico, para analisar e definir formas de diluição padronizadas e seguras de acordo com principais marcas adquiridas no serviço de saúde. Em sistema informatizado de prescrição, incorporar forma de preparo padronizada visando proporcionar soluções com compatibilidade, estabilidade e segurança. 4 SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS É necessário que a prescrição de antimicrobianos seja segura para que a dispensação e administração também o sejam. Para isso, se recomenda adotar o “Protocolo de Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos” do Ministério da Saúde. Medidas para aumentar a segurança na prescrição são apresentadas no Quadro 1. Quadro 1 – Estratégias para aumentar a segurança na prescrição de antimicrobianos Garantir a legibilidade de prescrições manuais Utilizar a denominação comum brasileira (DCB) para descrever nomes de fármacos Não utilizar abreviaturas para nomes de antimicrobianos (ex.: SMZ-TMP) Diferenciar medicamentos com som ou grafias semelhantes destacando em caixa alta a diferença entre eles em prescrições manuais e informatizadas (ex.: cefOTAXima x cefOXitina) Adotar o sistema métrico para descrever doses abolindo expressões como: “colher”, “copo” ou “ampola” Evitar números fracionados (ex.: 2,5 mg) Evitar uso de zero antes da vírgula (ex.: 0,5 mg) Evitar uso de “ponto” para designar números fracionados (ex.: 2.5 ou 0.5 mg) Abolir abreviaturas e símbolos que tendem a ocasionar erros de interpretação (ex.: U ou UI deve ser escrito por extenso – unidades; abolir “μg” que pode ser interpretado como “mg”) Não usar expressões vagas como “usar como de costume” ou “uso contínuo” Registrar alterações na prescrição em todas as vias de forma legível e sem rasuras 28 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. ANEXO III - CHECK LISTA PARA PRESCRIÇÃO DE ANTIMICROBIANOS 1. Existe a infecção? Febre não significa que há infecção e necessidade de uso de antimicrobianos. Ela pode ter causas, como, por exemplo, o hipertireoidismo, alergias, doenças inflamatórias, e outras situações onde antimicrobianos não terão função terapêutica. Se sim: 2. Trata-se de uma infecção bacteriana? Nas infecções respiratórias, a etiologia viral é muito maior do que a bacteriana, não se justificando o emprego de antimicrobianos. Embora o ideal seja a identificação laboratorial da bactéria causadora da infecção, muitas vezes isso não é possível e o clínico deve utilizar dados epidemiológicos e fisiopatológicos para tentar determinar o agente causal. Por exemplo, nas infecções urinárias o grande envolvido é a E.coli, nas infecções respiratórias bacterianas é o S.penumoniae. Se sim: 3. Qual fármaco escolher? O fármaco deve: 3.1 – Atuar frente ao microrganismo suspeito. Para isso, o uso de guias e consensos é fundamental, em vista da grande dinâmica de alterações de perfis de sensibilidade e resistência bacteriana. 3.2 – Atingir o foco infeccioso. É fundamental que a farmacocinética do antibiótico seja respeitada. Um caso clássico é a eritromicina e o meningococo. O fármaco é extremamente ativo contra o microrganismo, porém não pode ser utilizado pois não penetra no Sistema Nervoso Central em virtude de seu tamanho, impedindo seu emprego em meningites. Há outros casos a considerar, como abcessos, secreções purulentas, tecidos necrosados que diminuem a concentração do fármaco no foco infeccioso. 3.3 – Qual via de administração empregar. Naqueles antibióticos com a opção da via oral, e quando não se tratar de infecções graves, esta deve ser a via escolhida, em virtude da comodidade a adesão a todo o tratamento prescrito. Nas infecções mais severas ou quando não há disponibilidade por via oral, as vias endovenosa e intramuscular devem ser empregadas. 3.4 – Tratamento empregado (dose e tempo) É fundamental lembrar que o sucesso do tratamento com antimicrobianos depende da concentração que o fármaco atingir no foco infeccioso. Em virtude disso, os regimes posológicos devem levar em conta o peso do paciente, meia vida do antibiótico e idade do paciente. Antimicrobianos com uma ou duas administrações diárias garantem maior comodidade posológica e maior adesão ao tratamento. O quadro clínico direciona qual o tempo ideal de tratamento a ser empregado, bem como os consensos e guias terapêuticos. Oriente os pacientes sobre a importância do cumprimento do tratamento conforme prescrito, visando evitar o insucesso terapêutico. 29 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde. ANEXO IV - Graduação dos níveis de evidência de acordo com a Infectious Diseases Society of America Níveis de Evidência Força da recomendação Definição A Boas evidências para apoiar uma recomendação de uso B Evidência moderada para apoiar uma recomendação de uso C Evidência fraca para apoiar uma recomendação de uso Qualidade da evidência I Evidências de um ensaio adequado randomizado controlado II Evidências de um estudo clínico bem fundamentado, nãorandomizado; de estudos analíticos de coorte ou casocontrole (preferencialmente de 11 centros); a partir de múltiplas séries temporais; ou a partir de resultados dramáticos de experimentos não controlados III Evidência obtida a partir relatórios ou pareceres de autoridades, com base na experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas respeitados 30 Diretriz Nacional para o Uso de Antimicrobianos em Serviços de Saúde.
