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An update on chronic pelvic pain
Abstract Resumo
A dor pélvica crônica é doença que acomete um grande número de mulheres, sendo
de diagnóstico difícil e, geralmente, de exclusão. Este artigo de revisão foi inspirado no
sofrimento das pacientes com dor pélvica crônica; diante da demanda de pacientes tivemos
a necessidade de criar um ambulatório especializado no Instituto de Ginecologia da UFRJ.
A anamnese e o exame físico são fundamentais no direcionamento da etiologia da dor
pélvica. Procurou-se estabelecer um critério de investigação de forma racional e com muito
bom senso, para não se desperdiçar exames e elevar o custo da investigação. Por fim, a
propedêutica deve ser criteriosa e baseada na etiologia, visando recuperar a qualidade de
vida destas pacientes.
A large number of women suffer from chronic pelvic pain. This disease is one of difficult,
usually excluding diagnosis. The present article was inspired by the suffering of patients with
chronic pelvic pain; the large amount of patients made it necessary to create a specialized
service in the Gynecology Institute of Federal University of Rio de Janeiro. Anamnesis and
physical are fundamental to understand the etiology of pelvic pain. Criterious investigation
was created to prevent from wasting exams and increasing the cost of the examination. At
last, propedeutic should be based on etiology and have as an objective to recover these
patients life quality.
At u ali z a ç ã o
Atualização na abordagem
da dor pélvica crônica
Ricardo Vasconcellos Bruno1
Laura Almeida de Oliveira1
Gian Villafana1
Betânia Gama Botelho1
Ronaldo Carauta de Souza1
Palavras-chave
Dor pélvica crônica
Etiologia
Diagnóstico
Keywords
Chronic pelvic pain
Etiology
Diagnosis
Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - Ambulatório de Dor Pélvica do IG-UFRJ
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Atualização na abordagem da dor pélvica crônica
Introdução
Define-se dor pélvica crônica (DPC) como dor abdomino-pélvica com duração mínima de seis meses, de caráter
acíclico, com intensidade variável, mas forte o suficiente para
interferir na rotina da paciente.
A importância desta patologia se deve às alterações que
a dor crônica pode provocar na saúde psicossocial da paciente, afetando sua vida conjugal, afastando-a do trabalho
e vida social.
A dor aguda surge como um alarme de que há algum processo
mórbido identificável (ruptura de prenhez tubária, apendicite),
evitando, assim, um dano adicional ou piora do quadro. Por
outro lado, a dor crônica não tem função biológica definida.
“Não é um alerta de uma agressão, ela própria é a doença”,
(Almeida et al., 2003). Tem características próprias e pode originar-se de processos crônicos de diversos sistemas: vísceras,
peritônio, sistema nervoso central e periférico; também pode
estar associada a processos psicopatológicos como depressão,
história de abuso sexual, estresse, entre outros.
A DPC incide principalmente durante o menacme, por
este motivo daremos ênfase nesta fase da vida da mulher
em nossa abordagem. Consideramos esta fase como sendo
dos 18 aos 50 anos (Lovrincevic, 2003). Nesta faixa etária,
cerca de 16% das mulheres apresentam dor pélvica. A DPC é
responsável por 10% das consultas ginecológicas, 12% das
histerectomias e cerca de 40% das laparoscopias ginecológicas (Howard, 2003).
Sob o ponto de vista biopsicossocial, acredita-se que
a dor crônica pode estar associada a um “ganho” pessoal
da paciente, com obtenção de “benefícios” como maior
atenção por parte dos familiares e afastamento de atividades
indesejáveis (trabalhos domésticos, emprego, relações sexuais sem desejo), levando a paciente a, inconscientemente,
perpetuar suas queixas e supervalorizar sintomas.
A identificação da causa e o tratamento da DPC são usualmente difíceis e frustrantes, tanto para o médico quanto
para a paciente, uma vez que os sintomas são vagos (Cury,
Coelho, Abrão, 2004). A variedade de hipóteses diagnósticas,
exames aos quais a paciente é submetida e, especialistas consultados sem sucesso, aumentam a expectativa e a frustração
da paciente, porque os tratamentos com freqüência levam a
um alívio da dor por curtos períodos apenas.
Neste trabalho, com ênfase na idade reprodutiva, sugerimos uma forma dinâmica para direcionar a investigação,
facilitando, assim, o raciocínio diagnóstico e orientando o
manejo destas complexas pacientes. Não vamos, portanto,
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nos ater em descrever, nem detalhar as muitas etiologias,
pois estas merecem uma dissertação a parte.
Etiologia
Devemos ter em mente as possíveis origens da DPC
no menacme:
1� Trato reprodutivo: endometriose, aderências pélvicas, congestão pélvica (varizes), dor-do-meio (ovulação), Síndrome de
Allens-Master;
2� Outros sistemas: Síndrome do cólon irritável, cistite recorrente
e intersticial, síndrome miofascial abdominal, porfiria, anemia
falciforme;
3� Não-orgânica: evidências de transtornos psiquiátricos;
4� Sem causa orgânica ou psiquiátrica: história de abuso sexual,
físico ou ambos, vida sexual insatisfatória, desejo de atenção,
carência afetiva.
A dor pélvica de origem orgânica apresenta-se geralmente
bem delimitada, pode ter irradiação determinada, tem poucos
sintomas associados, piora da dor em mudanças de postura
ou manipulação do abdome, e, normalmente, não se relaciona
a nenhuma história social da paciente.
A dor de origem psicogênica tem natureza mal definida e
pode ser sentida em vários pontos do organismo (Vlainich,
2004). Tem localização difícil e é referida em outras áreas não
afetadas. A paciente se queixa de vários sintomas desconexos,
que geralmente se relacionam a algum evento emocional.
Diagnóstico
Anamnese
A forma de aproximação com a paciente é crucial. As
pacientes portadoras de DPC são extremamente frustradas
por tratamentos passados malsucedidos e podem agir de
modo agressivo, impacientes ou pouco colaborativas.
A anamnese será o primeiro contato entre médico e paciente,
portanto é muito importante que se estabeleça um vínculo de
cumplicidade, mostrando paciência para ouvir as queixas, ainda
que desconexas. A história da paciente, bem feita, é uma ferramenta vital no diagnóstico e condução do caso. Além disso, é
nesse momento em que se conquista a credibilidade da paciente
e temos a possibilidade de restituir a esperança de uma cura.
1� Início da dor: se foi insidioso ou abrupto;
2� Localização da dor: o ideal é que a paciente indique com a
mão, qual o local da dor. Pode ser utilizado um mapa para
marcarmos os locais. A maioria das pacientes com DPC
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apresenta dores em outros pontos do corpo (60% sentem
dores de cabeça e 90% têm dores nas costas), segundo
Howard, 2003. A dor de origem somática profunda, ou
visceral, tem localização não encontrável, o que dificulta
a diferenciação da dor abdomino-pélvica, que pode ser
ginecológica, urológica ou intestinal;
Intensidade da dor: pode ser feita através de um questionário,
solicitando que a paciente classifique sua dor conforme escala
numérica, de gradação de cor ou verbal;
Periodicidade: caracterizar a dor como cíclica (acompanhando a
menstruação) ou acíclica. Ciclicidade nos desperta para patologia
de origem ginecológica (endometriose, “dor-do-meio”), mas não é
patognomônico. Questionar também se há relação com o trânsito
intestinal, micção ou movimentação (excluindo cistite, síndrome
do cólon irritável, síndrome miofascial abdominal, entre outras);
Passado clínico e cirúrgico: relatos de cirurgias pélvicas, abdominais e angiológicas, bem como patologias de base. Valorizar as
histórias de “má circulação” e eventos tromboembólicos. Aderências pélvicas, cálculos renais e biliares, manipulação vesical,
congestão pélvica, são causas de DPC. Muito importante é o
passado de doenças sexualmente transmissíveis (DST), doença
inflamatória pélvica (DIP) ou contato com pessoa portadora
de Tuberculose;
História Familiar e Psicoemocional: questionar sobre transtornos
de humor e uso de medicações e drogas, bem como história de
abuso sexual e físico. Essa é uma das etapas mais importantes
da anamnese. Deve ser feita com cautela e pode ser realizada em
consultas subseqüentes ou durante o exame físico. Preferencialmente sem a presença do marido ou outro acompanhante. É sempre
delicado perguntar sobre patologias psicológicas a uma paciente
pela natureza de suas queixas, já com humor alterado.
Devemos ter cuidado com a forma de perguntar e o momento
certo, pois a paciente tende a interpretar a pergunta como
uma dúvida se sua dor é “real ou imaginária”. Há tendência
também, a omitir fatos como abuso sexual, incesto, violência doméstica ou vida sexual insatisfatória. Abortamentos,
espontâneos ou provocados também podem ocasionar
sentimentos de culpa, carência e auto-compaixão.
Exame físico
SegundoaSociedadeInternacionaldeDorPélvica(Carter, 2004),
o exame físico deve constar de quatro etapas: exame na posição
ortostática, sentada, supina, e posição de litotomia.
O exame deve incluir completa avaliação dos sistemas músculo-esquelético, gastrointestinal, urinário e psiconeurológico.
1� Posição ortostática: procurar alterações posturais como lordoses,
escolioses e hérnias inguinais, femorais, de Spiegel com ajuda
da manobra de Valsalva.
2� Posição sentada: avaliar se há posição antálgica. Palpar o dorso
da paciente a procura de pontos dolorosos a fim de descartar
fibromialgia, síndrome miofascial e outros problemas posturais.
Procurar “pontos de gatilho” da dor.
3� Posição supina: antes de se iniciar a palpação usual do abdome, devemos proceder testes para avaliação da dor de origem
músculo-esquelética ou nervosa.
• Manobras de flexão dos membros inferiores, sinal do obturador (rotação interna do quadril), elevação dos membros
inferiores, podem indicar hérnias de disco, pinçamentos
nervosos, disfunções musculares e ortopédicas.
• Avaliar hiperestesias ou hipersensibilidade da pele e checar
reflexos superficiais abdominais. O teste de Carnett é usado
para diferenciar a dor abdominal de origem miofascial da
intrabdominal. Neste teste, quando o ponto doloroso abdominal é palpado, solicita-se à paciente que eleve a cabeça.
Caso a dor aumente com esta manobra, considera-se origem
miofascial, se diminuir, origem intrabdominal.
• Cicatrizes cirúrgicas devem ser procuradas e palpadas
para detectar hérnias incisionais.
• A palpação da sínfise púbica pode mostrar osteítes.
• Por fim, o exame habitual do abdome, com palpação
superficial e profunda, descompressão e percussão.
4 Posição de litotomia: É o último passo do exame físico. Avaliando
todos os outros sistemas antes de chegar a esse ponto, já estaremos excluindo diversas patologias, podendo diminuir o leque
de opções no diagnóstico diferencial; também aumentamos a
sensibilidade e especificidade do exame ginecológico.
• Iniciamos pela inspeção da genitália externa a procura de hiperêmia, leucorréia, abscessos, nodulações, fístulas, etc.
• Um teste sensorial básico deve ser feito para avaliar os
reflexos bulbocavernoso e anal.
• Palpa-se o arco púbico, monte de Vênus e região inguinal
a procura de nodulações e pontos dolorosos.
• Exame especular com coleta de colpocitologia e material
para bacterioscopia. Não se deve esquecer de visualizar
as paredes vaginais e o fundo de saco anterior e posterior,
a procura de abaulamentos, feridas, escoriações, condilomatoses, além de notar as características do colo uterino e
presença de leucorréia.
• Toque vaginal deve, primeiramente, ser unidigital, pois gera
desconforto. Principalmente nas pacientes com DPC. Palpa-se
o vestíbulo vaginal suavemente, para descartar vestibulite.
Prosseguimos com a palpação dos músculos pélvicos, piriforme, coccígeo, obturador interno, procurando sinais de
mialgia, síndrome do músculo piriforme, entre outras. Este
é mais bem palpado com a abdução acentuada dos membros
inferiores. Mais adiante, partimos para a palpação da vagina
anterior, uretra e área do trígono vesical. O toque bimanual é
feito comprimindo o útero contra o sacro para avaliar a forma,
consistência e mobilização do útero. Miomatose, adenomiose,
aderências pélvicas e endometriose podem tornar o exame
doloroso, com útero de forma alterada, consistência endurecida,
anexos ocupados e dor à mobilização do colo, este sugerindo
fortemente DIP e, nodulações nos ligamentos útero-sacros
e septo retovaginal, sugerem endometriose.
• Toque retal
Laboratório e imagem
Os exames laboratoriais devem ser solicitados de acordo
com a queixa e os achados do exame físico da paciente. Seria
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Quadro 1 - Correlação, exame e diagnóstico sugerido.
Rotina laboratorial e de imagem básica
Objetivos
1) EAS + urinocultura
Infecção do trato urinário, cristais, sedimentos anormais
2) Colpocitilogia + bacterioscopia
Alterações celulares cervicais, infecções subclínicas
3) Cultura de secreção vaginal para Chlamydia e gonococos
Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
4) Sorologia para sífilis, HIV e hepatite B
Predisposição para DIP, imunodepressão
5) EPF
Verminoses
6) Hemograma completo
Anemia falciforme, leucocitose, alterações plaquetárias
7) Glicemia
Diabetes, predisposição para imunodepressão
8) USG abdominal e pélvica
Massas, anexos, útero, vias urinárias e biliares
9) Raio-X de tórax + abdome incluindo perfil
Postura, fraturas vertebrais, outras fraturas, cálculos, osteopatias
ideal que pudéssemos realizar, rotineiramente, avaliação gastrointestinal, renal, exames sanguíneos completos e todos os
exames de imagem possíveis, para todas as pacientes com
DPC. Contudo, é inútil dizer que está fora da realidade de
nosso meio. Então, propomos uma rotina básica de exames,
valorizando ao máximo a anamnese e exame físico, tornando
assim a solicitação de exames um processo racional e de bom
senso (Quadro 1).
Os exames iniciais devem ter custo relativamente baixo e ser
pouco invasivos. Com esses exames iniciais, podemos descartar
diversas patologias e traçar um planejamento de conduta.
Os exames mais complexos, de custo mais elevado e mais
invasivos, podem ser solicitados conforme os achados nos
exames de rotina. São eles os mais usados:
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Colonoscopia (pólipos intestinais, endometriose intestinal,
tumores, síndrome do cólon irritável).
Enema baritado do trato gastrointestinal inferior.
Endoscopia digestiva alta.
Histerossalpingografia.
Histeroscopia (anormalidades uterinas, pólipos, adenomiose,
miomatose).
Cistoscopia (cistite intersticial, divertículos vesicais).
Estudo urodinâmico (IUE, causas centrais).
Venografia pélvica (congestão pélvica, varizes).
Tomografia computadorizada.
Ressonância Nuclear Magnética.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Eletroneuromiografia (alterações nervosas).
Laparoscopia.
Laparoscopia
A laparoscopia diagnóstica é considerada o exame padrão-ouro para DPC. Por essa razão, cerca de 40% delas
são realizadas, mas apenas 35% apresentam patologia
detectável. Mesmo assim, é imprescindível sua indicação
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em casos nos quais os exames não invasivos não puderam
elucidar o diagnóstico.
A laparoscopia com mapeamento consciente da dor vem sendo
sugerida como uma forma de melhorar a capacidade diagnóstica.
É realizada sob anestesia local e é direcionada a identificar os
pontos dolorosos através da tração das estruturas e lesões. Ainda
é utilizada em nosso meio e requer mais estudos antes de ser
amplamente utilizada (Velásquez & Cuenca, 2003).
O manejo da paciente com DPC
Na prática clínica há duas formas de tratar a DPC:
1) Tratamento da patologia causadora, 2) Tratamento da DPC,
ela própria como à patologia. As pacientes devem receber as
duas formas tratamento para um melhor prognóstico.
Não detalharemos o tratamento das diversas patologias
(endometriose, aderências, varizes pélvicas, intestino irritável,
etc.), afinal, cada uma possui uma conduta específica, que
deve ser estudada a parte.
O manejo da DPC, ela própria como patologia, envolve
tratamento medicamentoso, psicológico, neuroablativo e
equipe multidiciplinar com profissionais especializados em
dor crônica (Milburn, Rhomberg 1993).
•
Tratamento medicamentoso: inclui analgésicos, antiinflamatórios não hormonais e opióides. Antidepressivos também
podem ser necessários. Antibióticoterapia empírica também
é comumente prescrita, apesar de não haver evidências
da eficácia desse tipo de tratamento. A terapia analgésica
deve ser iniciada seguindo uma “escala” de potência dos
analgésicos, sempre do menos potente para o de maior
poder analgésico. O acetato de medroxiprogesterona vem
sendo citado como uma forma de tratamento com bons
resultados, mostrando redução da dor durante o uso do
progestágeno, porém, mais estudos devem ser realizados
(Stones & Mountfield, 2005).
Atualização na abordagem da dor pélvica crônica
•
•
Tratamento psicológico: os objetivos são tratar a dor excessiva
e incapacitação, educar a paciente a conviver com a dor, melhorar o estilo de vida, adaptá-las à patologia e avaliar e tratar
doenças psicológicas.
Tratamento neuroablativo: a neuroablação pode ser feita por
ressecção cirúrgica nervosa, injeção de substâncias neurotóxicas
(toxina botulínica, por exemplo) ou corrente elétrica suficiente
para destruir o tecido neural. Entre as técnicas laparoscópicas,
a LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation), ablação do nervo
uterino com ressecção dos ligamentos uterosacros, é a mais
utilizada. A LUVE (laparoscopic uterovaginal ganglion excision),
a neurectomia pré-sacral e a simpatectomia ovárica também são
técnicas empregadas (Velásquez & Cuenca, 2003).
Considerações finais
A DPC é uma patologia complexa que afeta principalmente
a mulher no menacme. Em alguns raros casos a causa da
dor é facilmente reconhecida. Num número significante de
pacientes, mesmo após vários exames a etiologia permanece
obscura, nos levando a tratar a própria dor crônica como
patologia. Acreditamos que o manejo multidisciplinar seja
o mais efetivo e recomendado para este tipo de paciente.
Não existe um tratamento ideal para a DPC, portanto devemos conhecer bem a fisiopatologia da síndrome e suas
diferentes alternativas de tratamento, valorizando a anamnese completa e exame físico minucioso. Consideramos
que a paciente deve sempre ser abordada de forma integral,
descartando progressivamente as principais patologias
segundo sua possibilidade diagnóstica e reservando a
laparoscopia para aqueles casos em que se suspeite uma
causa que evidentemente possa ser diagnosticada e/ou
tratada por este método.
Leituras suplementares
1. Almeida ECS, Nogueira AA, Reis FJC. Aspectos
6. Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating chronic
2. Carter JE. Chronic pelvic pain: diagnosis and management.
7. The International Pelvic Pain Society, Research Committee.
3. Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet and Gynecol
8. Velásquez MCA, Cuenca CGC. Interrupción de las vias
etiológicos da dor pélvica crônica na mulher. Femina
2002; 30: 699-703.
The International Pelvic Pain Society. Available Internet
<http:// www.pelvicpain.org. (2004, August, 5-7).
2003; 101: 594-608.
4. Lovrincevic M. Chronic pelvic pain in women of childbearing
age. Current Opinion in Anaesthesiology 2003; 16:
275-80.
5. Milburn A, Rhomberg AT. Abordagem multidisciplinar da
algia pélvica crônica. Ling FW (editor). Clínicas Obstétricas
e Ginecológicas da América do Norte. Rio de Janeiro:
Interlivros Edições Ltda.; 1993; 4: 657-75.
pelvic pain in women (Cochrane Review) The Cochrane
Library, Issue 1, 2005.
Pelvic pain assessment form. Available Internet <http://
www.pelvicpain.org. (2002; May, 15).
nerviosas en el dolor pélvico crónico. Revista Colombiana
de Obstetricia Y Ginecologia, 2003; 54: 33-40.
9. Vlainich R. Avaliação do paciente com dor. Guias de
Medicina Ambulatorial e Hospitalar: Dor. 1ª edição.
Barueri (SP): Editora Manole; 2004. p. 17-26.
10. Cury AF, Coelho LP, Abrão MS. Dor pélvica crônica:
limites e possibilidades do diagnóstico, perspectiva
psicossomática. Femina 2004; 32: 329-32.
FEMINA | Janeiro 2007 | vol 35 | nº 1
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