Trauma vertebromedular Diagnóstico e tratamento
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Trauma vertebromedular Diagnóstico e tratamento Profa. Dra. Mônica Vicky Bahr Arias Departamento de Clínicas Veterinárias http://bahr-bituricos.blogspot.com [email protected] Frequência alta em humanos (impacto socioeconômico) e animais Controvérsias muita compressão – poucos sinais x pouco deslocamento e alterações graves? Melhor momento para a cirurgia? Descompressão e/ou estabilização? Particularidades de cada paciente- Não existe “pílula mágica” Vet Comp Orthop Traumatol 4/2014 JAVMA, Vol 222, No. 6, March 15, 2003 1 CAUSAS Lesão medular de origem externa - trauma severo laceração, compressão, concussão e isquemia Compressão persistente – desmielinização, lesão axonal progressiva, morte neuronal laceração, contusão e compressão 2 LESÃO PRIMÁRIA – LESÕES SECUNDÁRIAS Destruição tecidual gradativa Fármacos - neuroprotetores Hemorragia Produtos da degradação das hemácias - neurotóxicos Lesões vasculares Perda da capacidade de regulação do fluxo sanguíneo HipoPerfusão Alteração na concentração de íons intracelulares Radicais livres Inflamação Apoptose Olby, 2010, 2015 CUIDADO EFEITOS COLATERAIS CORTICOIDES PORTANTO Recomendado (Padrão) ainda é: Imobilização ABC choque – perfusão do tecido nervoso 3 PRIORIDADES AVALIAÇÃO CONDUTA INICIAL IMOBILIZAÇÃO Na dúvida imobilize lesão medular aparente só após melhora do quadro sistêmico ANALGESIA Identificar lesões com risco de morte ABC (Oxigenação), hemorragia, choque manter perfusão!!!!!!! Verificar PA Ressucitação hemodinâmica TRAUMA SEVERO LESÕES CONCOMITANTES Respiratório Circulatório TGI Urinário Ortopédico – ossos longos AVALIAÇÃO Atenção para um detrimento de outro!!! sistema em Atenção 45 a 83 % - lesão concomitante a outros sistemas 15-35% trauma torácico Contusão pulmonar – problema para anestesiar 6-15% trauma abdominal Hemoperitônio, uroabdômen 14 - 48% lesão apendicular 20% duas lesões na coluna 4 DIAGNÓSTICO HISTÓRICO DE TRAUMA ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS DOR ATENÇÃO FRATURAS PATOLÓGICAS Neoplasia Infecção Doença metabólica OUTRAS AFECÇÕES COM SINAIS SEMELHANTES – ‘CULPA DO VIZINHO” DDIV INFARTO FIBROCARTILAGINOSO/HEMORRAGIA MEDULAR TROMBO AÓRTICO/ILÍACO INFECCIOSO/INFLAMATÓRIO CONDIÇÕES ORTOPÉDICAS POLINEUROPATIAS 15 AVALIAÇÃO Exame neurológico com pouca movimentação consciência Reflexos R. cutâneo do tronco nocicepção palpação cuidadosa da coluna EXAME NEUROLÓGICO movimentos voluntários x movimentos reflexos Sensibilidade superficial e profunda resposta mediada pelo encéfalo desníveis 5 DIAGNÓSTICO ATENÇÃO 2 LESÕES – NMI + NMS Choque espinhal Depressão dos reflexos caudal a lesão, mesmo com arco reflexo intacto Breve em animais mas existe Reavaliação em 12-24 hs Verificar R. cutâneo do tronco Pode estar associado com SchiffSherrington levar a hipoperfusão da ME devido a comprometimento do SNA (Simpático) o Perfusão medular depende da PAS GRAUS E LOCALIZAÇÃO DA LESÃO TORACOLOMBAR 1. dor 2. ataxia, diminuição da propriocepção 3. paraplegia 4. paraplegia com retenção ou incontinência urinária CERVICAL Dor**** - animais caminham com fraturas graves Dor e ataxia Tetraparesia 5. idem 4 e perda da sensibilidade profunda Lesões severas - dificuldade respiratória •LOMBOSACRA • dor, automutilação • incontinência urinária e fecal 6 RADIOGRAFIAS SIMPLES Acessível, rápido e barato ATENÇÃO POUCA MOVIMENTAÇÃO CUIDADO COM ANESTESIA TÓRAX!!! Radiografias simples – toda a coluna!! Sensibilidade Fraturas - 72% Luxação – 77,5% Fragmentos no canal - 52% Valor preditivo negativo baixo (35%) para compressão medular Ruim para fraturas compartimento médio ou dorsal Contusão sem fratura ATENÇÃO 2 PROJEÇÕES!!! Kinns et al Vet Rad Ultrasound 2006 7 2 lesões!! O DESLOCAMENTO TEM SIGNIFICADO CLÍNICO? • Não associado com o prognóstico (McKee et al Vet Rec 1990) • 100% - ruim (Bagley Vet Clin North Am) ? • Não associado! (Araujo, B; Tudury, EEA. 2012, MedVep; Bahr Arias, Mendes & Reis Filho, 2015. Semina) 30 8 A interpretação da radiografia (prognóstico) depende do conhecimento do resultado do exame neurológico!!!! 9 OUTROS ACHADOS MIELOGRAFIA Indicações lesão neurológica grave radiografia normal indica compressão medular, edema medular extrusão traumática de disco Não necessário se avaliação clínica indica tratamento conservador fratura/luxação óbvia, instável MIELOGRAFIA Sem alterações na radiografia simples Sem acesso a CT ou MRI Riscos x benefícios Anestesia geral trauma Relaxamento musculatura pós da 10 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Mais sensível que radiografia Melhor detalhe ossos, fragmentos no canal, processos articulares Edema medular x hemorragia avaliação dos compartimentos Corredor seguro para implantes Brasil – considerar logística do transporte de paciente instável Também necessita anestesia RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Cara, pouco disponível, logística do transporte, exame longo (anestesia geral) Melhor detalhe tecidos moles Lesões extradurais Extrusão traumática de disco Hiperintensidade medular (T2) Correlação com evolução (Levine et al, JVIM 2009) Localização e extensão da lesão a tecidos moles (ligamentos) e medula espinhal e instabilidade – Johnson et al 2012 – Vet Rad & Ultrasound 2012 SEDAÇÃO ABC – CHOQUE Monitorar sinais vitais Leões concomitantes Manter perfusão Analgesia TRATAMENTO Sequência de prioridades – quadro clínico Repetir exame a cada 2 - 4 horas Mielomalácia Choque espinhal Não indique eutanásia com base em uma avaliação Neurolocalização Exames de imagem Limitar lesão adicional – imobilização dopaciente Aliviar a compressão/instabilidade da medula espinhal Realinhar? Extrusão traumática de disco – retirada Fragmentos – em humanos é controverso Reabsorção? Limitar lesão adicional Paciente instável Boa função motora Lesão grave Instabilidade vertebral 11 TRATAMENTO Cirúrgico x conservador Cirurgia sinais neurológicos severos evidência de compressão medular piora dos sinais após tratamento conservador? instabilidade vertebral, desalinhamento das vértebras Projéteis, disco, hematoma Conservativo Indicações – mal definido Sem instabilidade Fratura de uma faceta ou corpo Presença de dor profunda Limitações financeiras do proprietário? Kraus K, in Tobias & Johnston TRATAMENTO CONSERVADOR Repouso absoluto - 4 a 6 semanas analgesia Imobilização externa se instável micção, defecação, manter limpo e seco controle de infecções secundárias fisioterapia local acolchoado mudar decúbito a cada 3 horas Imobilização externa e tratamento conservador VANTAGENS Mais barato?? Sem complicações relativas ao implante Menor risco anestésico DESVANTAGENS Imobilização insuficiente Tempo maior de tratamento Pode trazer desconforto ao paciente Piora do quadro Mais indicada para fraturas pouco instáveis Não indicado em fraturas LS, fraturas de pelve, feridas, trauma torácico ou abdominal associadas Requer muitos cuidados de enfermagem (limpeza) 45 12 PROGNÓSTICO eficaz em animais com sensibilidade profunda (TL) (OLBY et al, 2003) e lesão cervical (SELCER, 1991; HAWTHORNE et aL, 1999) Complicações imobilização externa Feridas Assaduras Machos - urina Imobilização insuficiente Desconforto hipertermia TRATAMENTO CIRÚRGICO OBJETIVOS Descompressão cirúrgica Estabilização/alinhamento deslocamento severo, instabilidade, fratura, luxação Após tratar lesões sistêmicas tratamento médico tempo? – controvérsia qual o melhor momento 13 DESCOMPRESSÃO • Projéteis, compressão extradural, extrusão traumática de disco, hematoma ou edema medular • ESTABILIZAÇÃO Limitar as lesões adicionais causadas pela instabilidade Aliviar compressão o Estabilização/alinhamento Grande desalinhamento das vértebras e medula lacerada, para permitir conforto, uso de carrinho de rodas e eliminar a dor 14 Reestabelecer orientação anatômica entre as vértebras? ANTES DE PROPOR CIRURGIA Esclarecimento do proprietário Tipo de afecção Possibilidade de recuperação x Expectativa Disponibilidade para cuidados Tempo para recuperação Incontinência urinária e fecal Cuidados pós operatórios 55 15 COMPLICAÇÕES TRATAMENTO CIRÚRGICO Técnica cirúrgica Depende Localização da lesão, idade Considerações anatômicas Peso do paciente Tipo e formato da fratura Necessidade de descompressão Experiência do cirurgião Material disponível custo Implantes Pinos Parafusos Cimento ósseo placas ESTABILIZAÇÃO Muitas técnicas Resultados semelhantes Fator determinante – TL Presença de dor profunda 16 COMPLICAÇÕES CIRURGIA Inserção errada implantes com lesão a estruturas neurais e não neurais Falha do implante migração pinos cifose Infecção, sepse Piora do quadro Controle da micção Bexiga neurogênica Técnicas de esvaziamento Cateter intermitente Sonda de espera Mais confortável Maior chance de infecção Esvaziamento manual (massagem) Permite verificar retorno da micção voluntária Urina residual - cistite Desconfortável difícil pacientes grandes/obesos perigoso em pacientes com aumento do tônus do esfíncter Iniciar com técnica menos invasivo e reavaliar Associar fármacos 17 PÓS OPERATÓRIO Controle da dor ALIMENTAÇÃO!! decúbito úlceras pneumonia assaduras fisioterapia massagens movimentos passivos suportes micção O papel da reabilitação Bem estabelecido na medicina humana Muito aquém na veterinária ANDAR ESPINHAL – Aquisição de função motora involuntária - paraplegia sem DP Fenômeno ocasional, plasticidade do SNC Locomoção não controlada porção da medula (NM) gera movimentos semelhantes a locomoção suporte do peso limitado Estratégia alternativa Promover o andar espinhal estimulado por fisioterapia, medicamentos e acupuntura Após 3 semanas em gatos clonidina - Agonista noradrenérgico – anti-espasmódico durante a sessão -Reduz para 10 dias Cães – mais raro e demorado 4 aminopiridina o Facilita a propagação do impulso nervoso (bloqueia canais de K) o Efeitos colaterais – tremores, crises convulsivas PROGNÓSTICO Peso do paciente Cuidados pós operatórios Fisioterapia Colaboração do tutor Tipo de lesão, local e grau de compressão Perda da dor profunda nas toracolombares lesões cervicais em cães tem melhor prognóstico Lesões lombosacras Prognóstico bom para locomoção PODE SER RUIM para controle da micção e defecação 18 CONSIDERAÇÕES FINAIS Imobilização ABC, ANALGESIA... Realizar exames com paciente imobilizado Localizar a lesão, avaliar o grau de compressão ESCLARECER PROPRIETÁRIO Imobilização externa ou cirurgia tratamento do paciente em decúbito 30 a 100% recuperação? 19
