Artralgias - Telessaúde MT
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Silbene Lotufo Müller Médica – COVEPI/SES Março/2015 Cuiabá, 23 de março de 2015 UFMT Diagnóstico • Clínica • Epidemiologia • Critérios laboratoriais Infecção pelo CHIKV • Período de incubação extrínseco(no vetor): 48h; • Período de incubação intrínseco (no humano): 3 a 7 dias( 2 a 12 dias) • Viremia em geral se inicia 2 dias antes do início dos sintomas, pode durar por até 8 a10 dias; • COINFECÇÃO com DENGUE é possível mas, NÃO É COMUM(laboratório – A. albopictus) Fisiopatogenia • Elevada carga viral na 1ª semana • Poucas informações disponíveis em animais de experimentação – camundongos e macacos não reproduzem a doença humana • O vírus infecta células epiteliais, do endotélio e fibroblastos • Vírus induz - Resposta inflamatória • Nas formas GRAVES - Citocinas pró inflamatórias, interleucinas 1 e 6 - estão ativadas - DESREGULAÇÃO da resposta inflamatória • Na fase CRÔNICA - os macrófagos seriam os reservatórios • O vírus também pode produzir MIOSITE • Resposta inflamatória ao nível articular- continua sendo bastante estudada: • Persistência do vírus em tecido conectivo (músculos, fibroblastos da pele, tecido articular, linfóide e SNC) • O vírus replica nos tecidos articulares e é essa replicação que recruta células inflamatórias, com MONÓCITOS, MACRÓFAGOS e células NATURAL-KILLER. • A artralgia crônica pode ser devida a persistência viral e nesta, verifica-se persistência de IgM • Edema do tecido é comum mas, o derrame articular é raro (fase aguda) Y.-W. Kam et al. / Microbes and Infection 11 (2009) 1186e1196 Manifestações clínicas • Infecções assintomáticas são raras (3%); • Classificação Clínica: AGUDA (até 10 dias de sintomas) SUBAGUDA( 11 dias a 3 meses de sintomas) CRÔNICA (> 3 meses até 5 anos de sintomas) Fase AGUDA (1 a 10 dias) Febre + Artralgia FEBRE: Início abrupto,Súbita Alta (aprox. 38,9º) O paciente lembra-se da hora do início da febre Dura alguns dias até no máximo 2 semanas (geralmente 7 dias) Pode ser bifásica ( mas, pode haver 1 único pico) Associada a fotofobia, exantema, cefaléia e outros sintomas inespecíficos ARTRALGIA: Aparece após início da febre Geralmente simétrica e acomete mais de uma articulação Pode atingir qualquer articulação (punhos, MCP, cotovelos, joelhos, tornozelos e MTP , reg lombar, cervical) Edema comum, flogose rara Pode ser incapacitante, debilitante, causar deformidades(não é comum) Articulações previamente lesadas por osteoartrite são particularmente mais susceptíveis. Outras manifestações – Fase AGUDA DERMATOLÓGICAS • Ocorrem na fase aguda, em tórax, membros e face • Incidência varia até 50% • EXANTEMA maculo papular eritematoso – tronco, face e extremidades - que surge no 5º dia e dura de 2 a 3 dias (MAIS FREQUENTE) acompanhado de prurido e descamação • MENOS COMUM, pode aparecer após início da febre, entre 3º e 5º dia da doença: Bolhoso com descamação em crianças; Lesões Vesico bolhosas (crianças) Úlceras aftosas e vasculite; Epidermólise bolhosa (crianças) Prurido palmo-plantar Durante SURTOS: Febre + artralgia : Sensibilidade de 80% Valor Preditivo Positivo (VPP) de 74% Valor Preditivo Negativo(VPN) de 83% • Febre, calafrios, tremores • Artralgia, Poliartrite lombar • Cefaléia, mialgia, fadiga • Impossibilidade de realizar tarefas comuns • Erupção cutânea • • • • • • • • • Estomatite , Úlceras orais Hiperpigmentação Dermatite esfoliativa (em crianças) Síndrome meníngea Convulsão febril em crianças Fotofobia, Hiperemia conjuntival Dor retro-orbital Vômito, Diarréia, Dor abdominal Linfadenomegalia SINTOMAS COMUNS OUTROS SINTOMAS HIPERPIGMENTAÇÃO – lesões assintomáticas marrom ou negras na região centro-facial e extremidades Exacerbação de doença cutânea prévia como PSORÍASE ou HANSENÍASE Rush maculopapular ou petequial, Bolhas e Eritrodermia, Chikungunya Fever: A Clinical and Virological Investigation of Outpatients on Reunion Island, South-West Indian Ocean. Sint Respiratórios Sufusões Hemorrágicas Diarréia Sint Dermatológicos Náuseas Cefaléia Mialgia Astenia Tremores e Calafrios Febre Artralgia Fonte:Thiberville S-D, Boisson V, Gaudart J, Simon F, Flahault A, et al. PLoS Negl Trop Dis 7(1): e2004. Fase SUBAGUDA – duração: até 3 meses Após defervescência da febre (média 7 dias): • Fadiga ; • Mialgia; • Artralgias • Tenossinovite; • Poliartrite edematosa; • Cefaléia • Sintomas ocorrem em 30% dos pacientes Fase CRÔNICA – de 3 meses a 5 anos Após 3 meses (geralmente até 24 semanas) Artrite e artralgia; • Após 1 ano - 64% com rigidez e dor articular; • Após 3 a 5 anos - 12% ainda com sintomas; Fatores de risco: • Idade > 45 anos; • Doença articular prévia; • Intensidade dos sintomas na fase aguda; Perfil da DOR CRÔNICA RECAÍDAS – 65% COTÍNUA – 27% CONTÍNUA COM RECAÍDAS 4% CONTÍNUA COM AUMENTO DE INTENSIDADDE E RECAÍDAS - 4% Formas ATÍPICAS • • • • • • • • • • • • • Pouco frequentes Poliradiculoneuropatia, Insuficiência Renal aguda, Insuficiência Respiratória, Miocardite, Pericardite, Hepatite, Uveíte, Retinite, Neurite óptica Discrasias sanguíneas(epistaxe, gengivorragia, hematêmese, melena – RAROS) Pancreatite, Pneumonia, Síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, Insuficiência adrenal, Encefalite, encefalopatias Fatores de Risco para Manifestações Graves 1.Extremos de idade: < 2 anos e > 65 anos; 2.Uso de Aspirina e anti-inflamatórios não hormonais 3.Co morbidades História de convulsão febril Diabetes, Hipertensão, Doenças cardiovasculares, Asma Insuficiência cardíaca ALCOOLISMO Doenças Reumatológicas Doenças Renais Doenças Pulmonares Crônicas Doenças Neurológicas Imunodeprimidos (por doenças, medicamentos) Anemia falciforme, Talassemia Manifestações Clínicas Graves • Manifestações neurológicas: GBS, PFA, convulsões, Meningoencefalite; • Miocardite, Pericardite, Insuficiência cardíaca; • Hemorragias, eventos tromboembólicos; • Insuficiência Hepática; • Insuficiência Renal ; • Lesões dermatológicas graves(púrpura, dermatose bolhosa); • NEONATOS Sinais de gravidade e critérios de internação: • • • • • • • • • Acometimento neurológico. Descompensação de doença de base. Dor intratável RECÉM NASCIDOS. Sinais de choque: extremidades frias, cianose, tontura, hipotensão, enchimento capilar lento ou instabilidade hemodinâmica. Dispnéia. Dor torácica. Vômitos persistentes. Sangramentos de mucosas. TRANSMISSÃO Principal: PICADA DOS VETORES INTRA/PERI PARTO EXPOSIÇÃO EM LABORATÓRIO TRANSFUSÃO SANGUÍNEA TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS e TECIDOS Doação de SANGUE, TECIDOS e ÓRGÃOS • A transmissão por sangue é possível. • Solicitar aos doadores para relatarem qualquer doença que venham a apresentar após a doação de sangue, enquanto guarda as doações de sangue por vários dias (por exemplo, 2-5 dias) antes de liberá-las. TRANSMISSÃO VERTICAL Período PERI PARTO • • • • • • Sem teratogenia; Abortamento espontâneo??? Se mãe virêmica no parto 49% a 85% de transmissão ; Sem evidência de redução por cesariana; Sem evidência de transmissão por aleitamento; Sintomas iniciam entre 2º e 4º dias de vida (febre, dificuldade de amamentação, irritabilidade) • HOSPITALIZAR em UTI NEO – até desaparecimento dos sintomas Exame clínico da gestante virêmica 1. Identificar sinais e sintomas da doença 2. Descartar os principais DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: • infecção urinária, • pielonefrite, • corioamnionite, • coleciste, • Apendicite etc. 3. Identificar SINAIS DE GRAVIDADE : Manifestações neurológicas, Hemorragias,gengivorragia, epistaxe, hematomas, púrpuras, Contrações uterinas, Deterioração do estado geral e Alterações do RITMO CARDIO FETAL Medidas para evitar a transmissão vertical • Se possível, atrasar o parto • Ampliar o monitoramento do RN • Não existem intervenções preventivas Manifestações graves em NEONATOS • 49% a 85% de transmissão de mães em viremia • Formas graves em até 90% dos casos • Síndrome hiperálgica (recusa alimentar) • INSTABILIDADE HEMODINÂMICA • ENCEFALOPATIA – mais grave e frequente, principal causa de óbito • Convulsões • MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS (Pericardite, aneurisma de coronárias etc) • MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS (inclusive com Hemorragias cerebrais e alt da substância branca cerebral) • Descamação, hiperpigmentação outras alt dermatológicas • Necrose hepática NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI NEONATAL – NÃO DAR ALTA PARA O RN filho de mãe virêmica Manifestações em CRIANÇAS • Menos manifestações reumatológicas • Maior incidência de manifestações cutâneas graves • Maior incidência de manifestações neurológicas: encefalites, convulsões, síndromes meníngeas Definições de caso Caso Suspeito: Todo paciente com doença febril aguda > 38,5ºC E artralgia intensa/poliartralgia, que tenham estado em áreas com transmissão nas duas últimas semanas antes do início dos sintomas. Caso Confirmado: Todo caso suspeito com positividade em exames específicos: • Isolamento viral • RT - PCR – detecção do RNA viral • IgM (coletado durante a fase aguda ou de convalescença) • ou aumento de quatro vezes o título de anticorpos IgG (intervalo mínimo de 2 a 3 semanas). *Em situação de epidemia de CHIKV em uma determinada área, o diagnóstico deve ocorrer somente por critério clínico-epidemiológico exceto para as FORMAS ATÍPICAS, GRAVES, RNS, GESTANTES E ÓBITOS. Marcadores específicos • Isolamento viral: ≤ 8 dias (ideal 5 d) • Sorologia: Elisa IgM e IgG – A partir do 9º dia da doença. • IgM pode ser detectada até 2 a 3 meses do início dos sintomas • RT-PCR: ≤ 8 dias de doença (4 – 12d) MARCADORES ESPECÍFICOS infecção pelo CHIKV Y.-W. Kam et al. / Microbes and Infection 11 (2009) 1186e1196 Susceptibilidade e Imunidade • SUSCEPTÍVEIS – pacientes nunca expostos ao CHIKV • IMUNIDADE – duradoura, permanente • Infecção ÚNICA (1 vez) Diagnóstico Diferencial História Epidemiológica: local de residência, viagens, exposição etc • DENGUE, DENGUE, DENGUE E DENGUE • Malária, Leptospirose, Febre Reumática, Artrite Séptica • Alfavírus: Ross River, Mayaro, O’nyong nyong, Barmah Forest, Sindbis, Zika etc. Diagnóstico Diferencial - Malária: periodicidade da febre, paroxismos, insuficiência renal, icterícia, alteração do nível de consciência, hepato ou esplenomegalia e história de exposição em áreas de transmissão; - Leptospirose: mialgia intensa em panturrilhas, congestão ocular, icterícia rubínica, oligúria, hemorragia subconjuntival, considerar exposição; - Febre reumática: poliartrite migratória de grandes articulações, história de infecção amigdaliana e/ou de pele; - Artrite séptica: leucocitose, derrame articular, acometimento de grandes articulações, geralmente 1 articulação acometida e história de trauma. - Artrite PÓS INFECCIOSA: Chlamydea, Shigella, Gonorréia, ARJ, Mononucleose, Primo infecção por HIV) - ZIKA: Ocorre nas Ilhas Pacíficas, febre, cefaléia, mal estar, dor lombar, rash,mialgia etc. Pouca artralgia. Alterações Laboratoriais • • • • • • • • • NEUTROPENIA LINFOPENIA (< 1000 céls) Leucopenia leve (geralmente < 5000 céls) Plaquetopenia leve/moderada (rara – geralmente > 100.000/mm³); Transaminases pouco aumentadas; VHS geralmente elevada; PCR aumentada na fase aguda(pode permanecer por algumas semanas) Elevação de CREATININA Elevação de CK Características Clínicas/Laboratoriais Febre CHIKV e Dengue Características Clínicas Febre Mialgias Artralgias Cefaléia Erupção cutânea Discrasias sanguíneas Choque Leucopenia Neutropenia Linfopenia Hematócrito elevado Trombocitopenia CHIKV +++ + +++ ++ ++ +/++ + +++ + Dengue ++ ++ + /++ * + ++ + +++ +++ ++ ++ +++ Tratamento e Manejo clínico Fase AGUDA ANTITÉRMICOS E ANALGÉSICOS: • Compressas frias • Paracetamol • Dipirona • Codeína, Tramadol Hidratação; Repouso; *CONTRA INDICADO AAS, CORTICÓIDES e AINEs *Avaliar o estado de HIDRATAÇÃO dos pacientes -Manter boa hidratação *Em casos de transmissão de difícil controle, todos os casos suspeitos devem ser mantidos sob MOSQUITEIROS durante o período febril da doença Fase CRÔNICA • • • • • Analgesia (derivados de MORFINA em casos refratários) AINEs Corticóide (intra articular??) Cloroquina? Metotrexate? Fisioterapia - Formas leves de exercício e fisioterapia são recomendadas para pessoas em recuperação (subaguda e crônica) Classificação de Risco Dengue Ckikungunya Martinica • População 386.486 habitantes. • De dezembro de 2013 até setembro de 2014: 64.250 casos (16,6% dos hab) • 56 óbitos (0,087% dos casos). Casos suspeitos de Chikungunya por SEp, 49-2013 a SEp38-2014. Estimativa em proporções: Pop MT: 3.182.144 hab – 528.235 casos - 459 óbitos Pop CUIABÁ:569.831hab – 94.591 casos – 82 óbitos Pop V GDE:262.880 hab – 43.638 casos – 38 óbitos Ilha La Réunion (FR) • • • • População: 770.000 hab aproximadamente Soroprevalência: 38,35% (aprox. 260.000 casos) Faltas em trabalho e escolas – 40% 60% dos pacientes estiveram internados por mais de 3 semanas • 1 caso grave para cada 1000 casos infectados • 203 óbitos Casos ATÍPICOS e GRAVES – Ilhas Reunion VACINAS NÃO HÁ DISPONÍVEL! www.saude.gov.br/svs Silbene Lotufo Müller VIGEPI – SES/MT Tel: 3613-5381 // 9982-8510 [email protected] Telessaúde Mato Grosso - Tele Educa MT Núcleo Técnico Científico de Telessaúde MT www.telessaude.mt.gov.br www.youtube.com/teleeducamatogrosso [email protected] Tel: (65) 3615-7352 (65) 3661-3559/3661-2934
