iii simpósio internacional de ciências integradas

SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS
DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ
Cinesioterapia Aplicada a Pacientes Mastectomizadas
Alessandra Gomes de Oliveira
Discente do Curso de Fisioterapia
Unaerp - Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]
Jocelinda Sá de Sousa
Discente do Curso de Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]
Michele Maia da Silva
Discente do Curso de Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]
Vanessa Fernandes Freitas
Discente do Curso de Fisioterapia
Unaerp – Universidade de Ribeirão Preto – Campus Guarujá
[email protected]
Este simpósio tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee
Resumo:
O câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres de
países desenvolvidos ou em desenvolvimento. O controle da doença abrange a
prevenção (auto-exame), o diagnóstico médico precoce e a mamografia. A
detecção precoce propicia um tratamento conservador e não mutilante. A
reabilitação de pacientes mastectomizadas envolve diversos aspectos: físico,
psicológico e social. O tratamento fisioterapêutico tem como metas: controle da
dor no pós-operatório, prevenir complicações pulmonares pós-operatórias,
prevenir ou tratar linfedema, melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz,
prevenindo ou tratando fibroses. Porém o objetivo deste estudo é mostrar a
atuação da fisioterapia com aplicações de cinesioterapia
a pacientes
mastectomizadas, tais como: manutenção da postura, manter amplitude de
movimento do membro superior envolvido, alongamento muscular, manter ou
aumentar a força no ombro envolvido (fortalecimento muscular), melhorar a
tolerância aos exercícios, resultando num retorno precoce às atividades de vida
diária destas pacientes e melhor qualidade vida.
Palavras-chave:
Cinesioterapia, Mastectomia, Fisioterapia.
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Seção 1 – Curso de Fisioterapia – Meio Ambiente
Apresentação: Oral
1. Introdução
O câncer de mama, refere-se ao carcinoma que se origina nas estruturas
glandulares e ductos da mama. É provavelmente, a doença mais temida pelas
mulheres, devido à sua alta frequência, morbidade e pelos seus efeitos
psicológicos que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem sexual.
Quanto à carcinogênese, por ser este câncer altamente susceptível a
metástases, ele vem desempenhando um papel muito importante à equipe
multidisciplinar, pois se trata de um acontecimento devastador, abrangendo
aspectos familiares, sociais e ocupacionais. Ao crescer no interior da mama, o
carcinoma invade os linfáticos, e as células neoplásicas são impulsionadas,
através dos fenômenos de embolização e permeação. A propagação é feita para
a cadeia axilar, cadeia supraclavicular e cadeia mamária interna. (GUIRRO e
GUIRRO, 2004)
A mastectomia é o procedimento cirúrgico que se caracteriza pela remoção da
mama para retirada total do tecido mamário, ela pode ser realizada de várias
maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já
instalado. Existem vários tipos de mastectomia, são elas:
-
Mastectomia Radical (HALSTED)- é a retirada da glândula mamária
associadas à retirada dos músculos peitorais e dos linfonodos axilares.
-
Mastectomia Radical Modificada- é a retirada da glândula mamária e dos
linfonodos axilares com preservação de um ou ambos os músculos peitorais
(maio e menor). É denominado de Mastectomia Radical Modificada de Patey,
quando o músculo peitoral maior é preservado, e mastectomia radical
modificada de Madden, quando os músculo peitoral maio e menor são
preservados. Realizadas nas pacientes com câncer estágio I, II e III.
-
Mastectomia Total (Simples)- é a retirada da glândula mamária, incluindo
complexo aureolar e aponeurose do músculo peitoral maior ; e os linfonodos
axilares são preservados. É indicada nos casos de carcinoma ductal in situ.
-
Mastectomia Subcutânea- é a retirada da glândula mamária, conservandos
os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele, e complexo auréolo-patelar.
Devido as cirurgias serem extremamente invasivas, causando incapacidade
física, devemos iniciar um programa de reabilitação física no pós-operatório
imediato, para que possamos evitar alterações posturais, fibroses cicatriciais,
diminuição de força do membro homolateral , redução de linfedemas e
principalmente diminuição de amplitude de movimento (ADM).
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2. Anatomia mamária
As mamas são órgãos glandulares pares, suscetíveis a estímulos neurohormonais, destinados primordialmente à secreção do leite (FERRARI et al,
2002). A função primordial da mama é nutrir a prole, auxiliando na
perpetuação das espécies. Está localizada no interior da fáscia supercial da
parede anterior do tórax, estendendo-se a face ântero-lateral do tórax, entre a
segunda e a sexta costela, e o mamilo à altura do quarto espaço intercostal.
Este parênquima tem como limite a borda medial do esterno, lateralmente ao
músculo grande dorsal e a linha axilar anterior ou média, superiormente a
clavícula e inferiormente, o sulco submamário, podendo às vezes atingir a
parede abdominal superior. Na porção superior, a glândula estende-se
externamente até a axila, constituindo um prolongamento da axila (BIÁZUS et
al, 2001).
As mamas são constituídas de um parênquima (tecido glandular propriamente
dito), estroma (tecido que envolve o parênquima), e a pele ( dotada de glândulas
sebáceas e sudoríparas (DANGELO e FATTINI, 1998).
O tecido glandular é um parênquima epitelial formado por dois sistemas: o
lobular e o ductal. O sistema lobular é composto pelos lobos mamários que são
a unidade anatomo-funcional da mama, em número de 10 a 20, que são
constituídos pelo agrupamento inúmeros lóbulos, que por sua vez é composto
por pequenas formações saculares – alvéolos ou ácinos – reunidos em número
de 10 a 100. Já o sistema ductal é constituído por um ducto principal e suas
ramificações intra e extralobulares, também conhecido como ductos
galactóforos. É comprovada a existência de prolongamentos do sistema ductal
para diversas regiões, principalmente a axila, e mais raramente para a região
epigástrica, esternal e clavicular (CAMARGO e MARX, 2000; BIÁZUS et al,
2001).
Os músculos e os elementos ósseos das cinturas escapulares e membros
superiores recobrem grande parte da parede torácica anterior lateral e
posterior. Conseqüentemente, qualquer abordagem na mama irá repercutir
funcionalmente sobre a cintura escapular e no membro superior homolateral. A
parede torácica é composta por 12 vértebras torácicas, 12 costelas com suas
cartilagens costais e o esterno. Os espaços entre as costelas são preenchidos
pelos músculos intercostais externos e internos. Tem-se ainda a clavícula que
articula-se com o esterno e a primeira costela medialmente, o acrômio
lateralmente, além de ser local de inserção dos músculos subclávio e grande
peitoral. A escápula situa-se posteriormente, e é um ponto importante de
fixação dos músculos subescapular na face anterior; na borda medial insere-se
o músculo serrátil maior; na apófise coracobraquial, insere-se a porção curta do
bíceps e o peitoral menor. A escápula articula-se com o úmero pela cavidade
glenóide, recebendo a inserção de vários músculos (subescapular, bíceps,
redondo maior, grande peitoral, grande do dorsal, supraespinhoso,
infraespinhoso e redondo menor) (MOORE, 1994).
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Outros músculos situados na região da mama são os músculos intercostais,
que estão localizados aos pares, internos e externos, entre as costelas com
função respiratória. Os últimos três músculos citados na tabela anterior
(músculo oblíquo externo do abdômen, reto anterior do abdômen e o grande
dorsal) são de grande importância nas cirurgias de reconstrução mamária
(CAMARGO e MARX, 2000; GUIRRO e GUIRRO, 2002).
2.1. Complicações pós-operatórias
2.1.1. Fraqueza do membro superior envolvido
Caso o músculo peitoral maior seja removido, há uma redução da força ativa do
membro superior homolateral. O nervo torácico pode ser temporariamente
traumatizado durante a dissecação axilar e remoção dos nodos linfáticos
axilares. A biomecânica comprometida do ombro e o uso de movimentos
compensatórios com os músculos trapézio superior e levantador da escápula
durante atividades de alcance acima da cabeça, pedem causar compressão
subacromial, resultando em algia no ombro. A força da garra geralmente é
diminuída como resultado do linfedema e rigidez secundária dos dedos
(GUIRRO e GUIRRO, 2004).
2.1.2. Aderências teciduais na parede torácica
Podem desenvolver-se cicatrizes restritivas no tecido adjacente à mama na
parede torácica como resultado de cirurgia, fibrose por radiação, ou infecção da
ferida. O ato cirúrgico poderá ocasionar diminuição da ADM no ombro
homolateral, além de alterações posturais, bem como suas consequências
(GUIRRO e GUIRRO, 2004).
2.1.3. Linfedemas
O sistema linfático tem por função principal a manutenção da retirada das
proteínas plasmáticas extra vasculares. O linfedema (edema dos vasos
linfáticos), pode ocorrer em um ou vários segmentos do corpo devido a
obstrução, destruição, remoção cirúrgica ou ausência de alguma rede linfática.
O linfedema pós mastectomia radical é devido a várias causas, cujo substrato
básico é a destruição do sistema linfático e dificuldade de regeneração do
mesmo. Por consequência causa: aumento do volume do membro,
tensionamento da pele, risco de infecções, alterações sensitivas na mão,
diminuição da função do membro superior envolvido. (GUIRRO e GUIRRO,
2004).
2.1.4. Complicações respiratórias
Embora a cirurgia para a retirada do câncer de mama, não invada o tórax, as
pacientes podem desenvolver problemas pulmonares secundários a
imobilidade. A respiração profunda pode ser dolorosa, logo a mobilização
precoce pode evitar a maioria das complicações pulmonares. Com a instrução
dos pacientes quanto aos malefícios da imobilidade e a estimulação da
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mobilidade no leito, pode-se evitar as complicações causadas pela imobilidade
(IRWIN e TECKLIN, 2002).
Segundo Camargo e Marx (2000) também é possível ocorrer disfunções
respiratórias em conseqüência ao medo, à fibrose e aderência cicatricial, e até
mesmo a retrações musculares. As posturas antálgicas (adução, depressão,
protusão de ombro e rotação interna do ombro) na tentativa de esconder a
ausência da mama ou mesmo fraqueza muscular dos músculos da cintura
escapular vão ocasionar problemas como hipoventilação em hemitórax
comprometido e deformidade (a longo prazo) como cifose e escoliose.
3. Cinesioterapia pós mastectomia
A cinesioterapia é técnica de reabilitação, onde são usados os conhecimentos de
anatomia, fisiologia e biomecânica p/ proporcionar ao paciente um melhor e
mais eficaz trabalho de reabilitação. Adicionados aos conceitos acima, o
terapeuta usa ainda seus conhecimentos de técnicas manuais para facilitar ou
resistir ao movimento específico solicitado. O terapeuta atua na terapia
auxiliando, assistindo, resistindo ativa ou passivamente a fim de atingir um
objetivo específico pré-determinado. Essa atuação passiva ou ativa depende do
objetivo traçado do movimento, ou conscientização corporal solicitada, etc...
Com o trabalho cinesioterapêutico, esperamos reabilitar ou melhor reequilibrar
as forças mecânicas atuantes em nosso organismo como um todo,
proporcionando uma melhor qualidade de movimento (ou de forças) levando a
uma melhora da qualidade de vida.
O programa de exercícios pode iniciar-se no pós-operatório imediato, durante a
fase de internação hospitalar, com ênfase para exercícios respiratórios e de
relaxamento. O membro superior comprometido deve ser posicionado sobre
uma cunha de espuma ou almofada em abdução e flexão de aproximadamente
30º. Ainda nesta fase, deve-se dar-se início aso exercícios isométricos, visando
a manutenção da massa muscular, bem como no auxílio da drenagem linfática
e venosa.
Já no segundo dia pós-operatório, a paciente deve ser estimulada a movimentar
o membro acometido, dentro dos limites de retração e dor. A automassagem,
durante o banho, ajudará na drenagem do edema. No dia seguinte o programa
deve ser incrementado com exercícios ativos livres, evitando somente os
movimentos de abdução e rotação lateral do braço. Neste período os
movimentos da escápula e do pescoço deve fazer parte do programa, visando
aumento da amplitude de movimento e relaxamento muscular. Nos casos em
que a paciente não apresenta complicações, os exercícios devem ser realizados
em todos os arcos de movimento, seguindo um nível de complexidade cada vez
maior..
Após a alta hospitalar a paciente deve ser encaminhada para o serviço de
fisioterapia para dar prosseguimento ao tratamento. Nesta fase os exercícios de
resistência serão mais intensos, sendo acrescentados de alongamentos.
(GUIRRO e GUIRRO, 2004).
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3.1. Fortalecimento muscular
Para a mensuração da força muscular poderão ser realizadas as provas de
função muscular para os grupos de flexão, extensão, abdução e adução do
braço, flexão e extensão do antebraço e flexão e extensão da mão (Kendall et al).
Tendo em vista as características apresentadas pós mastectomias, a fisioterapia
tem por objetivo, além de prevenir seqüelas como linfedema, manter e/ou
melhorar a força muscular remanescente. Os exercícios de fortalecimento
podem ser realizados com auxílio de elásticos, respeitando os padrões de
movimento.
3.2. Alongamento muscular
Diferentes técnicas de alongamento são realizadas na prática fisioterapêutica.
A ênfase, na maioria das vezes, é voltada ao tecido muscular, esquecendo-se da
ação de remodelamento das fibras colágenas que pode ocorrer durante o
período de cicatrização dos diferentes tecidos. As respostas decorrentes da
lesão tecidual, quando negligenciadas, podem proporcionar em casos extremos
a incapacidade funcional.
O ato cirúrgico, bem como qualquer outra origem de lesão tecidual, vai gerar
respostas que visam a reparação do tecido.
A restrição de movimento não é necessariamente decorrente das alterações dos
tecidos contráteis, o tecido cicatricial pode desencadear respostas que levem a
limitações importantes.
3.2.1. No processo cicatricial
É sabido que o estresse mecânico promove melhora nas características de
elasticidade e força durante o processo de cicatrização. Especificamente o
alongamento deve ser indicado durante a fase subaguda (remodelamento) dos
tecidos moles, sendo que a sua irrigação deve ser compatível tanto com o grau
de lesão, quanto de reparação. Forças excessivas durante o início do processo
de cicatrização podem ser prejudiciais pela possibilidade de rompimento do
tecido conjuntivo neoformado, bem como do leito vascular, resultando em um
maior sangramento. Consequentemente, haverá aumento do processo
inflamatório, o qual poderá resultar em dor e espasmo musculares.
A fase de reparação é caracterizada pelo aumento da produção de colágeno.
Este período varia de 14 a 21 dias após o surgimento da lesão. Durante esta
fase, é produzido um tecido conjuntivo imaturo que é fino e desorganizado,
sendo facilmente danificado com uma carga excessiva. A sua orientação pode
ser facilitada adição de forças ao sistema de forma gradual e persistente, sendo
possível até a décima semana após a lesão, caso o tecido cicatricial não receba
a sobrecarga apropriada, as fibras poderão aderir-se aos tecidos vizinhos e
formar uma cicatriz aderente. O tratamento sobre a aderência cicatricial requer
alongamento adaptativo nos tecidos vizinhos à cicatriz. Os exercícios com o
bastão podem ser incentivados a partir da retirada do dreno. Nos casos em que
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a paciente está sendo submetida aso tratamento de rádio e quimioterapia deve
ser trabalhada com cautela, respeitando a amplitude de movimento, uma vez
que essa intervenções ocasionam miastenia. Nesta fase deve-se dar ênfase aos
exercícios isométricos.
O alongamento também estimula o distanciamento entre as fibras, evitando
assim que as mesmas, se toquem e se colabem, minimizando a perda de
flexibilidade. A resposta do tecido conjuntivo ao alongamento depende de vários
parâmetros, como por exemple a força aplicada, a temperatura do tecido e o
tempo de estimulação. Para se conseguir um aumento da extensão ativa do
movimento, fortalecer a musculatura, produzir um correto direcionamento do
movimento e ainda reduzir a fadiga, pode-se optar pelo Princípio de Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva - Método Kabat. O alongamento muscular
também é beneficiado por estar ocorrendo de forma ativa, sendo mais efetivo e
rápido. Deve-se , portanto, buscar padrões de movimento que contemplem as
restrições de força e de amplitude de movimento de cada paciente
individualmente.
4. Objetivos
Mostrar a atuação da fisioterapia na reabilitação pós-operatório, principalmente
nos casos de diminuição de força muscular e ADM e manutenção da postura
através da cinesioterapia..
5. Métodos
O trabalho foi realizado através de pesquisa bibliográfica, revisando artigos
científicos e publicações de diversas áreas como fisioterapia, fisiologia,
anatomia, oncologia, ginecologia e cinesioterapia.
6. Conclusão
Através desse trabalho de revisão bibliográfica, podemos concluir que, a saúde
da mulher, principalmente no que se diz respeito ao câncer de mama, deve ser
sempre abordada por uma equipe multidisciplinar (médicos, psicólogos,
fisioterapeutas, etc.).
A reabilitação no pós-operatório de câncer de mama, seguramente será mais
eficaz quando a fisioterapia atuar, auxiliando na melhora da condição física e
psicológica da paciente.
7. Bibliografia
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MENKE, C.H; PASSOS, E.P; RIVOIRE, W. Rotinas em Ginecologia. 4. Ed.
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Ed. [s.l.]: Atheneu, 1998.
FERRARI, B.L; MARINHO, R.M; ROCHA, M.L.L; SILVA, H.M.S. Considerações
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MOORE, K.L. Anatomia: Orientada Para a Clínica. 3. Ed. Rio de Janeiro:
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