Síndrome do ovário policístico: aspectos atuais das

Revisão Sistematizada
Síndrome do ovário policístico: aspectos atuais
das abordagens terapêuticas – Parte 2
Polycystic ovary syndrome: current aspects of the therapeutic interventions – Part 2
Almir Antônio Urbanetz1
Maria Theresa Costa Ramos de Oliveira1
Christiane Gruetzmacher1
Mauri José Piazza1
Newton Sérgio de Carvalho1
Palavras-chave
Síndrome do ovário policístico
Tratamento
Revisão
Obesidade
Infertilidade
Keywords
Polycystic ovary syndrome
Treatment
Review
Obesity
Infertility
Resumo
A segunda parte desta revisão inclui as demais opções de tratamento
da síndrome do ovário policístico (SOP). O citrato de clomifeno (CC) é utilizado na dose de 50 a 200 mg/dia
durante cinco dias a partir do segundo ao quinto dia do ciclo menstrual. A taxa de ovulação após o tratamento
com CC é de aproximadamente 73% e a de gravidez em torno de 36%. Com os análogos do GnRH ocorre
redução dos níveis de gonadotrofinas e diminuição da secreção de estrógenos e androgênios. O principal risco da
estimulação com gonadotrofinas é a gestação múltipla. Anastrazole e letrozole pertencem à classe dos inibidores
da aromatase de terceira geração. As taxas de ovulação e gestação com letrozole variam de 54,5 a 82,4% e 9
a 25%, respectivamente. Não ocorreu diferença significativa nas taxas de ovulação e gestação entre o uso de
2,5 mg de letrozole em comparação com 1 mg de anastrozole. O uso da N-acetilcisteína (NAC) sugere melhora
significativa da sensibilidade à insulina em mulheres com SOP. Os contraceptivos hormonais orais combinados
permanecem como tratamento predominante para redução do hiperandrogenismo e das irregularidades
menstruais em mulheres que não desejam engravidar. Os antiandrógenos são utilizados principalmente para
diminuir as queixas de hirsutismo e o efeito será percebido em 9 a 12 meses de tratamento. Muitas mulheres se
submetem à cauterização ovariana ou a laser por videolaparoscopia tendo restauração espontânea da ovulação
com gravidez subsequente. Porém, os benefícios potenciais destas intervenções tendem a ser atenuados devido
à formação de aderências.
Abstract
The second part of this review includes other treatment options for
polycystic ovary syndrome (PCOS). The clomiphene citrate (CC) is used in a dose of 50 to 200 mg/day for five
days, beginning from the second to fifth day of the menstrual cycle. The ovulation rate after the treatment with
CC is approximately 73% and the pregnancy rate is about 36%. With GnRH analogues, there is a reduction
in gonadotrophin levels and a decrease of androgen and estrogen secretion. The major risk due to stimulation
with gonadotrophins is the multiple gestation. Anastrozole and letrozole belong to the class of third-generation
aromatase inhibitors. The rates of ovulation and pregnancy with letrozole vary from 54.5 to 82.4% and from
9 to 25%, respectively. There was no significant difference in ovulation and pregnancy rates with the use of
2.5 mg of letrozole compared to 1 mg of anastrozole. The use of N-acetyl Cysteine (NAC) suggests significant
improvement in insulin sensibility in women with PCOS. The combined oral hormonal contraceptives are still
the predominant treatment to decrease hyperandrogenism and menstrual irregularities in women who do not
want to get pregnant. Anti-androgens are used mainly to diminish complaints of hirsutism and the effect will
be noted after 9 to 12 months of treatment. Several women undergo ovarian cauterization or with laser by
videolaparoscopy having their ovulation spontaneously restored with subsequent pregnancy. However, the
potential benefits of these interventions might be attenuated due to adhesion formations.
1
Departamento de Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná (UFPR) – Paraná (PR), Brasil
Urbanetz AA, Oliveira MTCR, Gruetzmacher C, Piazza MJ, Carvalho NS
Citrato de clomifeno
O citrato de clomifeno (CC) permanece como o tratamento
de primeira escolha para indução da ovulação em mulheres
anovulatórias com síndrome do ovário policístico (SOP). O
mecanismo de ação não é inteiramente conhecido, mas sabe-se
que envolve o bloqueio do mecanismo de feedback negativo que
resulta em aumento da secreção de FSH (hormônio folículoestimulante).1 (D)
CC é dado na dose de 50 a 150 mg/dia, por cinco dias,
começando nos dias 2, 3, 4 ou 5 da menstruação espontânea
ou induzida. A dose recomendada para o primeiro ciclo de
tratamento é de 50 mg/dia. Se a ovulação é obtida, não há necessidade de aumentar a dose nos ciclos subsequentes. Se não há
resposta, isto é, não há evidência de ovulação, a dose pode ser
aumentada, acrescentando-se 50 mg nos ciclos subsequentes até
que a ovulação seja obtida. Doses maiores que 150 mg/dia não
parecem conferir qualquer aumento significativo nas taxas de
ovulação ou de gravidez. A falha na indução da ovulação com
doses máximas (resistência ao CC) é mais comum em mulheres
obesas e naquelas com altas concentrações séricas de androgênio,
insulina ou LH.2 (D)
Apesar de os resultados de grandes estudos sugerirem que
a monitorização por ultrassom (US) não é mandatória para
assegurar bons resultados,3 (C) a prática em muitos centros é
monitorar o primeiro ciclo, e baseando-se na resposta observada,
permitir o ajuste da dose nos ciclos subsequentes. Na ausência da
monitorização completa do ciclo, uma ecografia pré-tratamento
é frequentemente realizada para avaliar o morfologia do ovário
e do endométrio, que podem ser acompanhadas por dosagens
de progesterona sérica (tipicamente uma ou duas amostras na
fase lútea estimada) não há evidência que a administração de
gonadotrofina coriônica humana (hCG) no meio do ciclo melhore
as chances de concepção4 (A).
O tratamento geralmente deve se limitar a seis ciclos5 (C)6
(D). Mais ciclos (máximo de 12 no total) podem ser considerados em casos individualizados, após discussão com a paciente.
No entanto, a terapia de segunda linha com FSH ou cirurgia
laparoscópica de ovário normalmente são consideradas neste
momento5 (C).
Efeitos adversos do CC não são comuns e incluem hiperestimulação ovariana, distensão abdominal, distúrbios visuais e
ondas de calor2 (C).
A taxa de ovulação após o tratamento com CC é de aproximadamente 73% e a taxa de gravidez é em torno de 36%, Tabela 16
(D). Pensa-se que essa diferença entre a taxa de ovulação e a taxa
de gestação pode ser devido aos efeitos antiestrogênicos do CC
no desenvolvimento endometrial e no muco cervical.2(D)
Análogos do GnRH
Os agonistas do hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH)
têm sido largamente utilizados para supressão hipofisária em
mulheres submetidas a estímulo ovariano controlado para ciclos
de fertilização in vitro (FIV)7 (C), bem como para o tratamento
dos achados clínicos e endocrinológicos da SOP8 (B).
A secreção pituitária normal requer a presença da secreção
pulsátil de GnRH entre uma faixa crítica. Um aumento na
amplitude e frequência de pulsos de LH e um aumento nos
níveis médios de LH bioativo são demonstrados na SOP9 (B).
Como o resultado da redução das gonadotrofinas pelos análogos
do GnRH, haveria a redução de andrógenos ovarianos, secreção
de estrogênio e também do hirsutismo8 (B).
Çiçek et al.8 (B) demonstraram que o tratamento com análogos
de GnRH resultou em um aumento dos níveis séricos de FSH
e SHBG e uma diminuição nos níveis de LH, LH/FSH, testosterona total e o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
Concluíram que pela diminuição da concentração de LH houve
também uma diminuição na concentração de testosterona. Porém,
não conseguiram explicar a diminuição dos níveis de DHEA,
que é secretado pela adrenal.8 (B)
O uso concomitante de análogos do GnRH com a administração de gonadotrofinas para aumentar a taxa de gravidez em
pacientes submetidas à indução da ovulação não está completamente estabelecido10 (B). Além disso, a terapia combinada foi
associada a um aumento do risco de síndrome da hiperestimulação
Tabela 1 - Resultados do tratamento com citrato de clomifeno: revisão de artigos publicados
Autores
McGregor et al. (1968)
Garcia et al.
Gysler et al.
Hammond
Kousta et al.
Messinis, Milingos
Imani et al.
Total (% de pacientes)
Fonte: Homburg.6
340
FEMINA | Junho 2009 | vol 37 | nº 6
Número de pacientes
4.098
159
428
159
128
55
259
5.268 (100)
Ovulações
2.869
130
364
137
113
51
194
3.858(73)
Gestações
1.393
64
184
67
55
35
111
1.909 (36)
Abortos
279
16
24
10
13
4
11
357
Nascidos vivos
1.114
48
160
57
42
31
98
1.550 (29)
Síndrome do ovário policístico: aspectos atuais das abordagens terapêuticas – Parte 2
ovariana11 (A). Por essa razão, a taxa significativamente alta de
hiperestimulação, o risco associado de gestação múltipla, o inconveniente adicional e o custo da administração concomitante
de agonistas de GnRH, na ausência de aumentos documentados
de sucesso na gestação, não justifica a rotina do uso de análogos
de GnRH durante a indução de ovulação com gonadotrofinas
em pacientes com SOP1 (D).
Gonadotrofinas
Em pacientes com SOP a maior dificuldade com a indução
da ovulação com FSH é a estimulação concomitante de vários
folículos ovarianos, que são mais sensíveis ao FSH12 (D). Uma vez
que vários folículos se desenvolvem concomitantemente, o hCG
é administrado no tempo apropriado para o desencadeamento
final da maturação do oócito e a ovulação é extremamente difícil, senão impossível, é preciso controlar o número de oócitos
que serão ovulados e capturados pelas fímbrias da tuba uterina.
Reconhecendo que o principal risco da estimulação com gonadotrofinas na mulher com SOP é a gestação múltipla, vários
protocolos de estimulação têm sido descritos para maximizar o
número de ciclos unifoliculares no tratamento e, assim, minimizar
o número de gestações múltiplas. Estes tendem a ser regimes
de baixa dosagem, tanto começando com uma baixa dosagem
(75IU FSH) e aumentando diariamente, não mais que 37,5 IU
FSH,13 (C) ou começando com uma alta dose, e rapidamente
diminuindo a dose, caso o folículo-controle exceda determinado
tamanho, por exemplo, 10 mm14 (B) . Esses estudos indicam
que até 70% de ciclos ovulatórios podem ser obtidos com tais
regimes, com taxas de gestação de 20% em cada ciclo e taxas
de gestação múltipla de 6% por ciclo12 (D).
Recentemente, baseando-se na ideia de que supressão de
insulina em mulheres com SOP submetidas à estimulação com
FSH pode melhorar a sensibilidade dessas pacientes ao FSH, a
administração de metformina e FSH tem sido estudada. Uma
metanálise de três estudos15 (A) mostrou uma tendência de
melhora das taxas de gestação por ciclo usando metformina
+ FSH em mulheres com resistência ao citrato de clomifeno
quando comparado ao FSH isolado (taxa de gravidez=28,5 versus
10%, OR= 3,46), mas este resultado não é estatisticamente
significante devido ao pequeno número da amostra (n=84).
O limite de confiança foi de 95% e o intervalo de confiança
foi de 0,98 até 12,2. Uma metanálise da administração de
metformina e FSH na FIV (fertilização in vitro) indicou que a
síndrome de hiperestimulação ovariana foi reduzida (OR=0,21;
IC95%=0,11-0,41)15 (A).
Anastrazole e letrozole
Anastrazole e letrozole são drogas que pertencem à classe
dos inibidores da aromatase de terceira geração, enzima responsável por converter os androgênios produzidos nas adrenais em
estrógenos. São usadas na terapia adjuvante e no tratamento
do câncer de mama metastático, principalmente naqueles
com receptor de estrógeno positivo. Essas drogas têm efeito
na diminuição da quantidade de estrogênio sintetizada pelo
organismo, suprimindo os níveis de estradiol sérico. Desse
modo, tais drogas têm sido utilizadas para induzirem ovulação.
A ação dessas drogas na indução da ovulação ocorre devido ao
efeito de feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise ou pelo
aumento da sensibilidade dos folículos ao FSH ao acumular
androgênios intraovarianos16 (D). Como o citrato de clomifeno, os inibidores da aromatase reduzem a estimulação do eixo
hipotálamo-hipófise, mas o fazem reduzindo a biossínetese do
estrogênio. Pacientes que são resistentes ao citrato de clomifeno
são mais sensíveis para indução da ovulação com inibidores da
aromatase, como o letrozole, que apresenta menores efeitos colaterais no espessamento endometrial comparado ao clomifeno
e um possível risco diminuído de gravidez múltipla17 (B). Um
estudo controlado randomizado mostrou que o letrozole possui
menor estimulação ovariana quando comparado ao clomifeno,
o que poderia contribuir para um menor número de gestações
múltiplas18 (A). Alguns países, entretanto, não recomendam o uso
dos inibidores da aromatase pela possibilidade de malformações
fetais19 (A). Muitos dos estudos incluíram mulheres com infertilidade inexplicada e com disfunção ovulatória. A Tabela 216
Tabela 2 - Resumo das taxas de gestações em mulheres com SOP submetidas à indução da ovulação com letrozole
Autor
Mitwally, Casper
Bayar et al.
Elnashar et al.
Atay et al.
Sim
Taxa de ovulação
(letrozole)
75% (9/12)
Taxa de gestação
(letrozole)
25% (3/12)
Não
81% (42/52)
9% (5/52)
Sim
54,5% (24/44)
13,6% (6/44)
Não
82,4% (42/51)
21,6% (11/51)
Tipo
Pacientes
Resistência ao CC
Aberto
Randomizado e
controlado
Aberto
Randomizado e
controlado
n = 12 (SOP)
n = 46 (infertilidade
anovulatória)
n = 44 (SOP)
n = 51 (SOP)
Fonte: Legro et al.
CC: citrato de clomifeno.
3
FEMINA | Junho 2009 | vol 37 | nº 6
341
Urbanetz AA, Oliveira MTCR, Gruetzmacher C, Piazza MJ, Carvalho NS
(D) resume as taxas de ovulação e gestações em mulheres com
SOP ou com infertilidade anovulatória16 (D).
Badawy et al.20 (A) compararam o efeito de 2,5 mg de
letrozole com 1 mg de anastrozole com o objetivo de induzir
ovulação em 220 mulheres com SOP e resistentes ao citrato
de clomifeno. Para estimular, por dez dias antes da indução
foi administrada diidrogenterona 10 mg/dia. As doses de
2,5 mg de letrozole (111 pacientes) e 1 mg de anastrozole
(109 pacientes) eram administradas em grupos separados,
diariamente, do 3° dia do ciclo, por cinco dias consecutivos.
Nesse estudo, o uso de anastrozole resultou significativamente
em maior maturidade e tamanho dos folículos e numa maior
espessura endometrial, em comparação com o letrozole. Apesar
disso, não ocorreu diferença significativa nas taxas de ovulação
e gestações ocorridas20 (A).
Recentemente, a segurança do letrozole foi questionada.
Um artigo apresentado na Sociedade Americana de Medicina
Reprodutiva (American Society for Reproductive Medicine, ASRM)
examinou o baixo número de gestações alcançadas com o uso
de letrozole comparadas com gestações espontâneas e sugeriu
que o uso de letrozole para o tratamento de infertilidade pode
estar associado ao maior risco de malformações congênitas
cardíacas e ósseas nos recém-nascidos21 (B). Tulandi et al.22 (B)
verificaram gestações ocorridas após a indução com letrozole e
concluíram que a preocupação em torno do seu uso permaneceu
sem comprovação22 (B).
Antioxidantes
O estresse oxidativo tem sido associado ao aparecimento e
aumento da resistência à insulina tanto in vitro como in vivo23
(B). Pacientes com aumento da resistência à insulina, portadores,
ou não, de diabetes tipo 2, têm maiores riscos de desenvolver
síndrome metabólica, a maior causa de cardiopatia, hipertensão
e dislipidemia24 (D). A síndrome metabólica ou síndrome X
está relacionada a um aumento na ativação das vias de estresse
oxidativo e, quando ocorre o aumento da glicose e de ácidos
graxos livres, ocorre ativação de vias sinalizadoras sensíveis
ao estresse23 (B). Na SOP, o uso de antioxidantes promoveria
uma redução do dano oxidativo, retardando o aparecimento de
resistência à insulina25 (D).
N-acetilcisteína (NAC) é a forma acetilada, mais eficazmente
absorvida e metabolizada do aminoácido sulfurado e também
antioxidante, cisteína. O NAC eleva o glutationa intracelular, o
principal antioxidante produzido no interior das células, principalmente nas células do fígado26 (B). Alguns estudos mostram
diminuição do estado antioxidante em mulheres com SOP com-
342
FEMINA | Junho 2009 | vol 37 | nº 6
paradas com o Grupo Controle27 (B). De maneira geral, a dose
utilizada de NAC em adultos é de 9 a 15 mg/kg/dia.
Polak et al.28 (B) mostraram um aumento na atividade de
radicais livres no líquido peritoneal de mulheres inférteis, algumas delas com SOP28 (B). Em outro estudo, avaliando o estresse
oxidativo em mulheres com SOP e correlacionando os riscos
cardiovasculares, notou-se um aumento do estado oxidativo
e diminuição do antioxidativo em mulheres com SOP29 (B).
Foi relatado que mulheres com SOP possuem elevação sérica
significativa de malonildialdeído, homocisteína, hiperinsulinemia, lipoproteínas e uma significativa diminuição do estado
antioxidante sérico total30 (B).
Uma publicação sugere que o NAC melhora significativamente
(p<0,5) a sensibilidade à insulina de mulheres com SOP31 (B).
O NAC também foi capaz de reduzir significativamente a área
abaixo das curvas de insulina e peptídeo C, seguindo um teste
de tolerância oral á glicose. Esses estudos abrem caminho para
avaliações mais consistentes com o uso de outros antioxidantes
para melhorar a sensibilidade à insulina de mulheres com SOP, e
com maiores objetivos para aumentar a ovulação e reduzir fatores
de risco para diabetes tipo 2 e riscos cardiovasculares25 (D).
Contraceptivos orais
Os contraceptivos hormonais orais combinados (CHOC)
permanecem como tratamento predominante para redução do
hiperandrogenismo e das irregularidades menstruais em mulheres que não desejam engravidar. O componente estrogênico
suprime o LH e assim diminui a produção de andrógenos nos
ovários. Também aumenta a produção hepática de SHBG, reduzindo os níveis de testosterona livre32(D). Os progestágenos
dos contraceptivos orais possuem atividade androgênica variada.
Norgestimato, desogestrel e gestodeno têm baixo potencial
androgênico, enquanto que o levonorgestrel e o norgestrel são
considerados de alta atividade androgênica32 (D).
Lloyd et al.33 (B)l demonstraram que o uso de CHOC por
adolescentes com SOP não determina ganho de peso ou aumento
do tecido adiposo33 (B).
Gul et al.34 (B) estudaram o efeito do uso de CHOC com
35 mcg de etinilestradiol e 2 mg de acetato de ciproterona em
30 mulheres com SOP. O objetivo foi verificar a diminuição dos
níveis de homocisteína plasmática. Este metabólito está relacionado com o aumento dos riscos vasculares aterotrombóticos,
sendo conhecido como um marcador de risco cardiovascular34 (B).
Mulheres com SOP possuem obesidade, intolerância à glicose e
dislipidemia, entre outros, como fatores de risco cardiovasculares35 (D). O uso de etinilestradiol e acetato de ciproterona por
Síndrome do ovário policístico: aspectos atuais das abordagens terapêuticas – Parte 2
3 meses foi capaz de reduzir os níveis de homocisteína, apesar
de estudos com maior número de participantes, prospectivos e
randomizados serem ainda necessários para afirmar se o uso desses
contraceptivos é capaz de normalizar os níveis de homocisteína
em mulheres com SOP34 (B).
A combinação de drospirenona 3 mg e etinilestradiol 30 mcg,
administrados ciclicamente, é também efetiva no tratamento
de acne e hirsutismo associados à SOP2 (D).
Os possíveis efeitos adversos incluem alterações na ação da
insulina, reatividade vascular, piora do perfil lipídico e hipercoagulabilidade; mas não em um grau que afete o risco inerente
da síndrome de desenvolver doença cardiovascular e diabetes
mellitus35 (D).
Antiandrógenos
Os antiandrógenos agem como antagonistas competitivos nos
receptores de androgênio, revertendo a ação dos androgênios de
transformar os pelos vellus em fios de cabelo terminais36 (D). São
utilizados principalmente para diminuir as queixas de hirsutismo
das pacientes com SOP. Devido ao longo ciclo de crescimento
do fio de cabelo, o efeito completo do antiandrogênio só será
percebido de 9 a 12 meses de tratamento. Todos os antiandrogênicos devem ser prescritos juntamente com um método
contraceptivo, pois eles podem causar virilização incompleta de
fetos machos, assim como irregularidades menstruais, ficando a
mulher desprotegida36 (D).
O acetato de ciproterona é uma progesterona de efeito
antiandrogênico que, competitivamente, diminui a ligação
da testosterona e da 5 α-diidrotestosterona ao receptor de
androgênio. É muito usada combinada com etinilestradiol em
várias partes do mundo, como na Europa e América do Norte,
exceto nos Estados Unidos onde o acetato de ciproterona não
está liberado. Desde 1995, já se comprovaram resultados de
diminuição de hirsutismo após nove meses de tratamento com
acetato de ciproterona37 (B).
Contudo, deve-se lembrar da quantidade de etinilestradiol,
associada ao acetato de ciproterona, que está presente nas formulações de mercado. Deve-se lembrar, portanto, do potencial
trombogênico da quantidade de estrogênio associada e indicar
a combinação dos dois fármacos apenas para graus severos de
hirsutismo e acne e não somente como um método contraceptivo32 (D).
A dose de acetato de ciproterona na formulação combinada
disponível no mercado é de 2 mg/dia associada a 35 mcg/dia de
etinilestradiol, mas no tratamento da SOP a dose de ciproterona
pode chegar a 25 a 50 mg/dia32 (D).
A espironolactona é um antagonista da aldosterona e tem
efeito antiandrogênico devido à inibição competitiva da testosterona e dihidrotestosterona nos receptores de androgênio. Na
dose de 100 mg/dia pode induzir polimenorreia. Uma redução
de 40% no escore de hirsutismo é esperada após seis meses de
tratamento2 (D).
Flutamida é um antiandrogênico não esteroidal que inibe
a ligação da dihidrotestosterona ao receptor de androgênio. As
doses de 250 mg ou 500 mg/dia possuem efeitos similares.
Tem boa eficácia e tolerância e não interfere com a ovulação.
Porém, casos raros de hepatotoxicidade são relatados, podendo
ser severos e a incidência aumenta com o aumento das doses.
Sugere-se o monitoramento da função hepática quando se optar
por flutamida2 (D). Foi retirado do mercado devido a efeitos
hepatotóxicos.
A finasterida age inibindo a 5 α-redutase, enzima responsável
pela conversão de testosterona em dihidrotestosternona, sendo
particularmente potente ao nível do folículo piloso. A via de
administração é a oral, na dose de 1 a 5 mg/dia, sendo efetiva
e não apresentando efeitos adversos consideráveis. Entretanto,
é necessária terapêutica mais prolongada para atingir o efeito
desejado2 (D).
Cirurgia laparoscópica
O tratamento original da SOP sugerido por Stein e Leventhal2 foi a ressecção bilateral em cunha dos ovários. Embora
esse tratamento restaurasse a ovulação e induzisse a gestação
em grande parte das mulheres ele foi abandonado devido à
alta prevalência de formação de adesões pélvicas. O princípio
do tratamento cirúrgico (presumivelmente a redução da massa
ovariana) tem sido revivido, mas pelo caminho da perfuração
ovariana via laparoscópica2(D), usualmente empregando a cauterização ou o laser1 (D).
O uso do laser para indução via laparoscópica da ovulação
foi preconizado por Daniell e Miller38, descrevendo uma técnica
mais sofisticada. Atualmente sabe-se que os índices de ovulação
e gravidez se assemelham aos da cauterização, sem aumentar os
riscos de formação de aderências38 (D).
A principal indicação para fazer a cirurgia laparoscópica
ovariana é a resistência ao CC em mulheres com SOP. A cirurgia
também pode ser recomendada para pacientes que persistentemente hipersecretam LH, tanto durante ciclos naturais ou em
resposta ao CC, porque com essa cirurgia é possível reduzir a
secreção de LH1 (D).
Kriplani et al.39 (B) estudaram a perfuração ovariana via
laparoscópica em 66 mulheres com SOP e resistentes ao citrato
FEMINA | Junho 2009 | vol 37 | nº 6
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Urbanetz AA, Oliveira MTCR, Gruetzmacher C, Piazza MJ, Carvalho NS
de clomifeno. Essas mulheres mostraram ovulação espontânea
em 81,8%, taxa de ovulação cumulativa de 93,9% e taxa de
gestação de 54,5%. O sucesso das gestações foi comprometido
pelo aparecimento de diabetes mellitus gestacional e doença
hipertensiva específica da gravidez. A taxa de gestação foi
menor (23,5%) em mulheres com comprometimento tubário e
naquelas cujos parceiros tinham fatores masculinos subférteis.
Análises estatísticas mostraram que hormônio luteinizante (LH)
acima de 10 IU/L, tempo de infertilidade inferior a três anos
e ausência de doença tubária foram associados aos melhores
resultados39 (B).
Por outro lado, alguns pesquisadores acreditam que essas
técnicas cirúrgicas mais atuais, usando a perfuração do ovário,
muitas vezes fornecem resultados provisórios e não corrigem
os distúrbios metabólicos existentes nas pacientes com SOP.
Muitas mulheres que se submetem à cauterização ovariana ou
ao laser por vídeo-laparoscopia têm restauração espontânea da
ovulação com gravidez subsequente, porém as complicações do
pós-operatório, como formação de aderências, tendem a atenuar
os benefícios potenciais destas intervenções39 (B).
Um estudo com mulheres resistentes ao citrato de clomifeno
e com o diagnóstico de SOP avaliou as repercussões clínicas e
hormonais após a eletro-incisão ovariana videolaparoscópica. Foi
demonstrado que os níveis séricos de testosterona livre, androste-
nediona, 17 (OH) progesterona e beta endorfinas foram significativamente reduzidos após 24 horas da cirurgia. No seguimento,
em um ano, 87% das pacientes tiveram regularidade menstrual
e 61% conseguiram engravidar espontâneamente40 (C).
Considerações finais
Quando o desejo da paciente for engravidar devemos optar
inicialmente pela utilização do citrato de clomifene na dose de
50 mg/dia durante cinco dias e classicamente iniciar no quinto
dia do ciclo menstrual . Quando necessário, as doses subsequentes não devem ultrapassar a posologia de 150 mg/dia. Outra
opção é a utilização de gonadotrofinas isoladas ou associadas à
metformina ou a análogos do GnRH (associado ao aumento do
risco da síndrome de hiperestimulação ovariana).
Os contraceptivos hormonais orais combinados contendo
35 mcg de etinilestradiol e 2 mg de acetato de ciproterona ou
etinilestradiol 30 mcg e drosperinona 3 mg permanecem como
tratamento predominante para redução do hiperandrogenismo
e correção das irregularidades menstruais em mulheres que não
desejam engravidar.
A cirurgia laparoscópica no manejo da SOP é uma indicação
de exceção e para mulheres em que ocorreram falhas com todas
as opções farmacológicas.
Leituras suplementares
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