Manual Completo - Unimed do Brasil

Normas Gerais
Os parâmetros gerais deste manual seguem as orientações das Instruções
Gerais criada pela Comissão Permanente de Implantação da CBHPM da
Unimed do Brasil
Este Manual foi desenvolvido com base nas condutas adotadas e
desenvolvidas pela Federação do Estado de Santa Catarina e nas reuniões do
Colégio Nacional de Auditores Médicos UNIMED, realizadas bimestralmente,
com pauta prévia e assuntos de interesse geral.
BIBLIOGRAFIA
• Manual de Auditoria Médica elaborado pela Federação Santa Catarina;
• A elaboração das regras contidas neste manual contou também com a participação ativa dos
membros do Colégio Nacional de Auditores Médicos UNIMED, representando:
• Federações: Santa Catarina, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Espírito Santo, Bahia, Paraná,
Rio Grande do Sul e Bandeirantes, Central Nacional Unimed e Unimed Seguro Saúde.
• Unimeds: Fortaleza, Uberlândia, Santa Bárbara D’Oeste e Americana, Sul Capixaba,
Nordeste/RS, Goiânia, Porto Alegre, Campinas, Central RS, Juiz de Fora, Cruz Alta,
Curitiba, Florianópolis, Nova Iguaçu, Ubá, Vitória, Natal, Belém, Rio, Aracaju, Paulistana e
Recife;
• Editora responsável: Maria do Carmo H M de Moraes – Consultora de Intercâmbio da
UNIMED do Brasil e Viviam Siqueira Goor – Analista de Intercâmbio;
• Médico Coordenador responsável: Jurimar Alonso – Assessor Médico da UNIMED do Brasil;
• Diretor responsável: João Batista Caetano – Diretor de Integração Cooperativista – UNIMED
do Brasil.
Diretoria de Integração Cooperativista 1
Índice
Normas Gerais
1. Acupuntura
09
2. Alergologia
10
3. Anestesiologia
11
4. Angiologia – Cirurgia Vascular
12
5. Cardiologia
20
6. Cirurgia Buço-Maxilo-Facial
27
7. Cirurgia Cardíaca – hemodinâmica
28
8. Cirurgia do Aparelho Digestivo
30
9. Cirurgia Geral
39
10. Cirurgia Plástica
42
11. Cirurgia Torácica
43
12. Consulta Médica
44
13. Dermatologia Clínica – Cirúrgica
46
14. Endoscopia Digestiva
51
15. Fisiatria
55
16. Ginecologia e Obstetrícia
57
17. Hematologia
64
18. Neurologia
70
19. Nutrição Parenteral e Enteral
73
20. Oftalmologia
74
21. Ortopedia
80
22. Otorrinolaringologia
98
23. Pediatria
105
24. Pneumologia
106
25. Quimioterapia e Medicina Nuclear (Radioterapia)
110
26. Urologia
111
Diretoria de Integração Cooperativista 2
Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia
1. Analises Clínicas
122
2. Densitometria
125
3. Radiologia Geral
129
4. Ressonância Magnética
132
5. Tomografia Computadorizada
138
6. Ultra-Sonografia
144
7. Observações
147
Anexo I – Referência de Permanência Hospitalar
Hospitalar por Patologia Cirúrgica
Período de Autorização Inicial - Internação Hospitalar para Cirurgia
1. Angiologia – Cirurgia Vascular e Linfática
01
2. Cirurgia Cardíaca – Hemodinâmica
04
3. Cirurgia da Cabeça e Pescoço
05
4. Dermatologia – Clínica Cirúrgica
09
5. Cirurgia do Aparelho Digestivo, Órgãos Anexos e
10
Parede Abdominal
6. Cirurgia Endocrinológica
16
7. Ginecologia e Obstetrícia
17
8. Microcirurgia Reconstrutiva
20
9. Cirurgia de Mama
25
10. Cirurgia de Mão
26
11. Neurocirurgia
30
12. Oftalmologia
33
13. Otorrinolaringologia
36
14. Ortopedia e Traumatologia
39
15. Cirurgia Pediátrica
50
16. Cirurgia Plástica
52
17. Cirurgia Torácica
62
18. Urologia
65
Diretoria de Integração Cooperativista 3
Anexo II – Referência de Permanência Hospitalar por Patologia
Patologia Clínica –
Períodos de Autorização Inicial
1. Doenças Infecciosas
01
2. Neoplasias Malignas
01
3. Endocrinologia
02
4. Deficiências Nutricionais e Imunológicas
02
5. Anemias e Doenças Hematológicas
02
6. Neurologia
02
7. Otorrinolaringologia
03
8. Cardiologia – Aparelho Circulatório
03
9. Pneumologia
03
10. Aparelho Digestivo
04
11. Aparelho Geniturinário
04
12. Obstetrícia
04
13. Dermatologia
05
14. Reumatologia
05
Anexo III
Materiais Cirúrgicos e Anestésicos utilizados nas principais cirurgias.
1. Colpoperineoplastia
01
2. Cesárea
02
3. Parto Normal ou Fórceps
03
4. Postectomia
03
5. Cirurgia de Hemorróidas
04
6. Adenoamigdalectomia
04
7. Colecistectomia/Coledocoplastia com ou sem Colangiografia
05
8. Cirurgia das Hérnias: Inguinal – Umbilical – Incisional
06
9. Safenectomia Uni ou Bilateral
06
10. Apendicectomia
07
11. Histerectomia
08
12. Histerectomia (Radical Wertheim)
09
Diretoria de Integração Cooperativista 4
Material Anestésico nas Cirurgias mais Freqüentes
1. Anestesia – Apendicectomia – Herniorrafias
10
2. Anestesia para Adulto
10
3. Anestesia Geral
11
4. Anestesia – Histerectomia
11
5. Anestesia Geral – Gastrectomia
12
6. Anestesia – Safenectomia Uni ou Bilateral
13
7. Anestesia – Cesariana
13
8. Anestesia – Colpoperineoplastia
14
9. Anestesia – Parto Normal ou Fórceps
14
10. Anestesia Crianças – Postectomia
14
11. Anestesia Geral – Colecistectomia
15
12. Anestesia – Hemorroidectomia
15
13. Anestesia para Crianças – Amigdalectomia/Adenoidectomia
16
Normas de Análise de Procedimentos – Relação de Materiais utilizados em
Cirurgias Ambulatoriais
1. Endoscopia Digestiva Alta
17
2. Retossigmoidoscopia/Colonoscopia
17
3. Laringoscopia Diagnóstica e para Procedimentos
18
4. Curativo Vascular de Extremidades e Curativo de Úlcera de Perna 18
5. Broncoscopia Diagnóstica e Cirúrgica
18
6. Retirada de Corpo Estranho do Reto
19
7. Ressecção de Colaterais
19
8. Abscesso Anorretal
20
9. Ligadura de Hemorróidas I
20
10. Cauterização de Lesão Anal
20
11. Exérese de Trombo Hemorroidário
21
12. Biópsia Nasal
21
13. Retirada de Corpo Estranho Nasal
21
14. Infiltração de Cornetos
22
Diretoria de Integração Cooperativista 5
15. Cauterização de Epistaxe
22
16. Tamponamento Nasal Anterior
22
17. Tamponamento Nasal Posterior
23
18. Polipectomia Nasal
23
19. Punção de Seio Maxilar
24
20. Biópsia de Orofaringe
24
21. Retirada de Corpo Estranho de Orofaringe
24
22. Cauterização Química de Faringe
25
23. Punção Pleural
25
24. Fratura de Ossos Nasais
25
25. Sutura de Ferimento da Mucosa Oral
26
26. Sutura de Ferimentos (pequenos) da Pele
26
27. Biópsia Pleural
26
28. Paracentese de Tímpano
27
29. Exérese de Pterígio
27
30. Remoção de Cerúmen
27
31. Drenagem de Abscesso ou Hematoma Nasal/Biópsia Nasal
28
32. Drenagem de Furúnculo de Conduto Auditivo
28
33. Cauterização de Colo Uterino
28
34. Broncoscopia
29
35. Infiltração
29
36. Cirurgias Dermatológicas e Plásticas Ambulatoriais
30
37. Amniocentese
30
38. Colposcopia
31
39. Cauterização de Condiloma
31
40. Bartholinectomia
32
41. Exérese de Lesões de Vulva e Períneo
32
42. Biópsia de Vulva de Períneo
33
43. Biópsia de Colo Uterino
33
44. Punção – Biópsia de Mama
33
45. Biópsia de Mama
34
Diretoria de Integração Cooperativista 6
46. Cistoscopia
34
47. Cateterismo Vesical
35
48. Instalação Vesical ou Dilatação Uretral
35
49. Massagem Prostática
35
50. Biópsia Genital
36
51. Drenagem de Abscesso ou Cisto de Bolsa Escrotal
36
52. Eletrocoagulação de Lesões Genitais
36
53. Postectomia
37
54. Frenuloplastia
38
Materiais e Medicamentos
38
Reutilização de Materiais
39
Serviços Complementares de Diagnose e Terapia
41
Anexo IV – Padronização da Codificação de Procedimentos para
Apresentação de Conta Hospitalar
Diária Hospitalar
1. Conceito
01
2. Descrição das Acomodações
02
3. Composição de diárias
03
Anexo V
1. Internações
01
2. UTI - Conceitos
02
3. Critérios Baseados no Diagnóstico
07
4. Critérios Baseados em Parâmetros Objetivos
10
5. Critérios de Alta
11
6. UTI Pediátrica – Critérios de Admissão
12
7. Conceito de UTI e UTSI
17
Diretoria de Integração Cooperativista 7
Anexo VI
Rol de Procedimentos Médicos Unimed
Anexo VII
Formulário de Perícia Médica – Cirurgia Bariátrica
Anexo VIII
Formulário – Relatório de Perícia Médica
Anexo IX
Formulário – Auditoria Médica de Intercâmbio
Anexo X
Formulário – Termo de Ciência
Anexo XI
Formulário – Solicitação de Autorização para Prescrição de
Medicamentos Oncológicos
Diretoria de Integração Cooperativista 8
1 – Acupuntura
a) Será autorizada uma consulta/mês, através do código CBHPM 3.16.01.01-4.
b) As sessões serão liberadas de acordo com o valor mencionado na planilha
de equivalência vigente na data do atendimento. (estão incluídos os
materiais e medicamentos).
c) Não haverá limitação para a realização de sessões de acupuntura.
Diretoria de Integração Cooperativista 9
2 – Alergologia
1) Teste de contato: pagar através do código CBHPM 4.14.01.42-5, até 30
substâncias. Não pagar o código CBHPM 4.14.01.43-3 (teste de contato por
substância, acima de 30). Exceções ao número de testes somente com
justificativa e avaliação da auditoria médica.
2) Os testes cutâneos de leitura imediata, código AMB 19.01.011-7, foi
correlacionado para o código CBHPM 4.14.01.42-5, portanto, seguirá a regra
descrita anteriormente.
3) Não há indicação, em princípio, para repetição de teste alérgico para o
mesmo paciente.
4) Não existe taxa de sala, materiais e medicamentos para teste alérgico.
5) IgE total (código CBHPM 4.03.07.27-1): Liberar até 4 (quatro) grupos
específicos. Deverão ter análise do auditor local.
Justificativas plausíveis para rast:
• Dermografismo – impossibilita testes cutâneos;
• Crianças na primeira infância (0 a 7 anos);
• Dermatite atópica – idem dermografismo;
• Investigação de urticária.
6) Código CBHPM 4.14.01.44-1 (teste de contato com fotossensibilização – até
30 substâncias) pagar somente 1 vez. Raramente será necessário maior
número e deve ser justificado adequadamente.
7) Código 19.01.016-8 (teste imunoalérgico in vitro): utilizado apenas para
pesquisa em ambiente universitário.
Diretoria de Integração Cooperativista 10
3 – Anestesiologia
1) No caso de não ser previsto porte anestésico, será pago Porte 3, ou seja,
quando
excepcionalmente
houver
necessidade
da
presença
do
Anestesiologista em procedimentos cirúrgicos que não tenham honorários
especialmente previstos nas Instruções Gerais do Rol de Procedimentos
Médicos Unimed. A remuneração desse especialista será efetuada mediante
laudo justificativo do cirurgião. Em se tratando de procedimento eletivo,
deverá haver autorização prévia.
2) Nas situações acima previstas, será pago o correspondente a apenas um
porte anestésico, não importando o tempo de duração nem a simultaneidade
com outro procedimento sem porte anestésico.
3) Nos procedimentos anestésicos múltiplos em curso, o porte 0, não sendo
determinante da cirurgia, não será remunerado.
4) A analgesia de parto deve ser paga quando solicitada pelo médico obstetra,
independentemente da cobertura contratual.
5) Não haverá pagamento de anestesia se o mesmo profissional for realizar a
cirurgia, conforme legislação.
6) A visita pré-anestésica durante a internação está incluída no porte
anestésico da cirurgia, conforme Instruções Gerais do Rol de Procedimentos
Médicos Unimed.
7) No Intercâmbio Nacional prevalece a Resolução 1.802/06 do Conselho
Federal de Medicina onde há a recomendação que os pacientes de cirurgias
eletivas
sejam
submetidos
avaliação
pré-anestésica,
prévia
ao
procedimento, prévia à internação e em consultório, ou seja, não poderá
haver cobrança da consulta pré-anestésica associada à cobrança da
Internação hospitalar.
Diretoria de Integração Cooperativista 11
4 – Angiologia – Cirurgia Vascular
1.
Escleroterapia
de
veias,
código
CBHPM
3.09.07.06-3:
Planos
regulamentados sem cobertura. Planos não-regulamentados, respeitar as
cláusulas contratuais.
2. Todos os pedidos de cirurgias de varizes de MMII devem obrigatoriamente
submeter o paciente à perícia médica com cirurgião vascular ou o
angiologista.
3. Para curativos crônicos seqüenciais (úlcera ou necrose), autorização da
UNIMED Origem.
4. A avaliação vascular periférica com Doppler sem registro, está hoje
incorporada à propedêutica armada do consultório vascular, não cabendo
remuneração adicional à consulta.
5. Exames angiográficos e de ecodoppler. Sendo exames de alto custo, devem
observar o disposto no Manual de Intercâmbio Nacional com relação à
cobertura do plano padrão e se existe a necessidade ou não de autorização
prévia.
Sugere-se que os mesmos sejam solicitados por especialista da área,
sustentados por indicações clínicas e normatizados por consenso da
especialidade.
6. Quando houver solicitação de ecodoppler arterial e venoso de dois membros
simultaneamente, submeter à perícia médica.
7. Nas angiografias ou exames de Doppler vascular, o pagamento será
efetuado por região anatômica.
8. Nos casos de exames angiográficos que envolvam segmentos contínuos e
de avaliação simultânea, aorta abdominal e vasos ilíacos, esta é
considerada região anatômica única.
Diretoria de Integração Cooperativista 12
9. Para a ressecção de colaterais ou perfurantes, onde não se justifica a
utilização do código para cirurgia de varizes, será adotado o pagamento por
analogia do código CBHPM 3.09.13.09-8 e/ou múltiplos desse código.
10. Simpatectomia torácica para tratamento de Hiperhidrose localizada.
A liberação desta cirurgia está condicionada a realização obrigatória da
perícia médica.
Deverá ser preenchido pelo usuário e médico o termo de ciência, no caso da
realização da cirurgia, devido a grande incidência de complicações. O código
a ser liberado para a realização deste procedimento é CBHPM 3.14.03.34-4
Simpatectomia (1.7 x para procedimento bilateral - qualquer técnica).
Fica recomendado que o profissional que irá realizar a referida cirurgia seja
cirurgião habilitado pela Singular Prestadora.
Para o Intercâmbio Nacional, não será liberado o pagamento do Ultra-Cision.
• Indicações:
- Palmar - quando funcional.
- Axilar - somente quando o usuário manifestou a doença também Palmar.
- Usuários com idade maior ou igual 16 anos.
11. Stent de carótidas
Os membros do Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed aprovaram
o estudo abaixo:
• Objetivo
Rever as evidências disponíveis sobre a eficácia, efetividade, eficiência e
segurança dos procedimentos de angioplastia de estenose de carótida com
a colocação de stent, com ou sem o uso de dispositivos de proteção
vascular.
➣ Profissional alvo
Cirurgiões
vasculares,
Neurocirurgiões,
Neurologistas,
Radiologistas
intervencionistas, Auditores médicos.
Diretoria de Integração Cooperativista 13
➣ Metodologia
Fonte de dados:
Foram revistos artigos sobre stents carotídeos, registrados no MEDLINE,
Biblioteca do Cochrane, e no Clinical Evidence entre 1.990 e 2.003.
Palavras-chaves: Stent and Carotid; Angioplasty and Carotid; Protected
Carotid Stenting.
Desenhos dos estudos buscados: Revisões sistematizadas, Ensaios Clínicos
Randomizados, Ensaios Clínicos Não Randomizados, série de casos.
População
incluída
e
excluída:
Foram
avaliados
os
estudos
que
abrangessem população masculina e/ou feminina, adulta, sintomática ou
não.
Resultados da busca bibliográfica: Foram selecionadas 31 referências.
Revisão sistematizada: 11
Ensaio clínico randomizado: 4
Ensaio clínico randomizado, precocemente interrompido: 2
Ensaio clínico randomizado, resultados iniciais: 1
Ensaio clínico não randomizado: 2
Série de casos (seguimento): 9
Comentários sobre os resultados de estudos clínicos randomizados: 2
➣ Fundamentação
A endarterectomia de estenose de carótida, que na grande maioria das
vezes é causada por ateromas, tem sido o procedimento terapêutico de
escolha, porém de indicação limitada para pacientes de alto risco cirúrgico,
além de que pode desencadear fenômenos trombo-embólicos, ou até
mesmo isquemias transitórias ou definitivas, pela interrupção obrigatória do
fluxo vascular durante a sua execução. Para fazer frente a estas limitações
procedimentos endovasculares têm sido desenvolvidos. A angioplastia com
Diretoria de Integração Cooperativista 14
a colocação de stent, que de início mostrou limitações pela possibilidade de
embolização durante o procedimento, o que determinou o desenvolvimento
de dispositivos de proteção contra a disseminação destes êmbolos. Tais
técnicas estão sob investigação, e as limitações potenciais, tais como
embolização durante a passagem do dispositivo de proteção, ou pela
angioplastia, hipotensão arterial desencadeada pela estimulação do seio
carotídeo, hemorragias cerebrais causadas pelo hiperfluxo pós-dilatação e
pelos medicamentos anticoagulantes usados, e a dificuldade potencial em
realizar uma endarterectomia em um vaso re-estenosado, submetido
previamente a stent, precisam ser mais bem estudadas.
➣ Conclusões da Revisão
Como não estão disponíveis os resultados de ensaios clínicos randomizados
de grande porte completos, para avaliar o uso de angioplastia com stent e
dispositivos de proteção, não há evidências definitivas para subsidiar a
tomada de decisão sobre a indicação da angioplastia com colocação de
Stent em estenose de artéria carotídea ou vertebral.
Portanto é necessário aguardar pelos resultados de novas pesquisas para
clarificar a relevância clínica do método. É provável que até o final do ano de
2.004 alguns destes estudos estejam completos.
Em um editorial publicado pelo Stroke em agosto de 2.003, Eckert e Zeumer
(13), após proceder a uma revisão da questão do uso de stent e dispositivos
de proteção concluem que: “Nós todos devemos confessar que nossas
atuais decisões são, simplesmente, não embasadas em evidências. É muito
cedo para tomar decisões com todas as conseqüências clínicas e
econômicas.”
Atualmente a indicação do procedimento endovascular, para estenose de
carótida, tem sido defendida para os pacientes sintomáticos com lesões
críticas, => 70% à angiografia, e que apresentem alto risco para o
procedimento
cirúrgico
(estenose
coronária,
insuficiência
cardíaca,
Diretoria de Integração Cooperativista 15
hipotensão arterial, insuficiência renal), e realizadas por profissionais
capacitados.
➣ Avaliação dos artigos
Angioplastia com colocação de stent, sem o uso de dispositivos de proteção:
A maioria dos ensaios clínicos disponíveis são estudos com pequeno
número de observações (baixo poder estatístico) e com um tempo curto de
observação.
Dois ensaios clínicos (1, 25) foram interrompidos antes dos prazos, e sem
atingir o número de participantes previamente programados, em função dos
maus resultados observados para o uso stent, na avaliação após 30 dias dos
procedimentos.
O único ensaio clínico randomizado completo, e com amostra razoável,
CAVATAS (5), encontrou resultados semelhantes entre os dois métodos,
entretanto com níveis inesperadamente elevados de complicações para os
dois, com relação a estudos prévios (11), que avaliaram as taxas de
complicações da endarterectomia.
As evidências disponíveis, favoráveis ao novo método endovascular, são
fundamentadas particularmente em série de casos tratados pelo método,
com análise de seguimento quanto a resultados e efeitos colaterais, mas não
foram estudos com comparação concomitante.
Angioplastia com colocação de stent, com o uso de dispositivos de proteção:
Os grandes ensaios clínicos montados, para avaliar o uso de stent em
associação com dispositivos de proteção contra a embolização, ainda estão
em execução, estando disponível apenas uma análise parcial inicial. (31)
Vários estudos de casos submetidos a angioplastia e colocação de stent e
uso de dispositivos de proteção, foram comparados a séries de casos
submetidos a endarterectomia, mas não são comparações concomitantes ou
randomizadas. (4, 20)
Diretoria de Integração Cooperativista 16
➣ Síntese da Informação
Uma revisão do Clinical Evidence, de 2.002, considerou que a angioplastia
transluminal percutânea, para estenose de artérias carótida e vertebral, não
foi suficientemente avaliada entre pessoas que tiveram isquemia transitória
ou AVC que evolui sem seqüelas.
Duas revisões da Cochrane Library (8;9) que avaliaram angioplastia
percutânea transluminal e stent para estenose de artéria carótida, e para
artéria vertebral, consideraram que não há evidências disponíveis para
subsidiar a tomada de decisão, em função de que os grandes ensaios
clínicos randomizados desenhados para responder a esta questão ainda não
foram concluídos, até a última atualização da revisão.
Nylor e colaboradores (25) publicaram os resultados de um ensaio clínico
randomizado, interrompido precocemente, onde, na avaliação após 30 dias
do procedimento, não foram encontradas complicações entre os 10 casos
submetidos a endarterectomia, e onde se observaram 5 casos de AVC entre
os 7 casos submetidos a angioplastia com colocação de stent.
Alberts e colaboradores (1) divulgaram os resultados de um ensaio clínico
com 107 submetidos a stent, e 112 casos submetidos a endarterectomia,
onde, na avaliação de 30 dias, houve 12,1% de AVC ou óbitos entre os
submetidos a stent, e 4,5% entre os submetidos a endarterectomia.
O estudo CAVATAS (5) (Carotid and Vertebral Artery Transluminal
Angioplasty Study), um ensaio clínico que envolveu 504 pacientes, concluiu
que o tratamento endovascular tinha efetividade e taxas de riscos
semelhantes a endarterectomia, em uma avaliação de até 3 anos. Entretanto
tem sido apontado que as taxas de complicações para os casos submetidos
a endarterectomia foram inesperadamente muito elevadas, em comparação
a outros estudos realizados(11), o que faz considerar que os centros, que
participaram do estudo, deveriam ter pouca experiência com os métodos.
Portanto seus achados são questionáveis.
Diretoria de Integração Cooperativista 17
As conclusões de uma revisão sistematizada (7), publicada pelo American
Journal of Neuroradiology, em 2.000, foram: “Há um alto nível de interesse
sobre a colocação de stents carotídeos, mas faltam provas definitivas sobre
segurança, eficácia e durabilidade. Os relativos bons resultados alcançados
com
a
realização
do
procedimento
entre
certas
instituições
são
encorajadores, entretanto, deve-se considerar que estes resultados têm sido
alcançados com o uso de múltiplos recursos médicos e o envolvimento de
pessoal treinado em várias disciplinas. Até ser clinicamente validada, a
angioplastia com stent da artéria carótida deveria ser reservada para
aqueles pacientes que têm alto risco de complicações, os melhores
candidatos evidenciam alto risco cirúrgico, pacientes sintomáticos, que
apresentam comorbidades significativas, e deveria ser realizada por uma
equipe ou indivíduo qualificado, com treinamento e experiência apropriados.
A angioplastia e a colocação de Stent sob estas circunstâncias, pode
oferecer uma maneira menos invasiva que a endarterectomia para
influenciar favoravelmente o risco de AVC, e pode ser visto como aceitável,
mas ainda não provado.”
O estudo de Gray e colaboradores (17), publicado pelo Stroke de 2.002,
avaliou retrospectivamente, e de forma não randomizada, os custos e a
efetividade da colocação de Stent e a endarterectomia, entre 136 pacientes
submetidos a cada método, e mostrou resultados de menor tempo de
hospitalização e custo para o grupo de Stent, e com resultados de
efetividade semelhantes com o grupo de endarterectomia na análise de 2
anos de acompanhamento.
Os resultados da avaliação dos primeiros 30 dias pós-procedimento com
proteção, do estudo SAPPHIRE (31), mostram vantagens significativas para
o grupo em que foi usada a proteção, embora o estudo não esteja completo.
Castriota e colaboradores (4) realizaram um ensaio clínico não randomizado,
em que encontraram uma redução de 79% de complicações embólicas com
o uso dos dispositivos de proteção.
Diretoria de Integração Cooperativista 18
Kastrup e colaboradores (20) realizaram uma revisão sistemática, válida, de
artigos publicados até junho de 2.002, sobre o uso de stent e dispositivos de
proteção, concluem que: Para validar a efetividade da angioplastia e stent de
carótida como uma alternativa para a endarterectomia de carótida, nem os
resultados da colocação de stent sem proteção, nem os resultados
favoráveis
com relação
apresentados
nesta
a
utilização
revisão
dos
dispositivos
sistematizada
podem
de proteção
substituir,
apropriadamente, os ensaios clínicos randomizados.
Estão sendo realizados vários estudos de seguimento ou ensaios clínicos,
para avaliar os dispositivos de proteção de embolização, porém os
resultados estarão disponíveis nos próximos anos (26).
Diretoria de Integração Cooperativista 19
5 – Cardiologia
1. Os exames autogerados em cardiologia - ECG Convencional de 12
derivacoes (CBHPM 4.01.01.01-0), Teste ergometrico convencional - 3 ou
mais derivacoes simultaneas (inclui ECG basal convencional) (CBHPM
4.01.01.04-5), Holter, Ecocardiograma, Monitorizacao ambulatorial da
pressao arterial - MAPA (24 horas) (CBHPM 2.01.02.03-8), Cintilografia do
miocardio perfusao - repouso e estresse (CBHPM 4.07.01.06-9), entre outros
- estão estimados em 0,67 exame autogerado por consulta com desvio
padrão de 25%.
2. Eletrocardiograma (CBHPM 4.01.01.010). Estimado em 70% do total de
consultas (exames autogerados). Caso haja necessidade além do número
acima previsto, uma justificativa médica se faz necessária.
3. Teste Ergométrico (CBHPM 4.01.01.04-5). Estimado em 25% do total de
consultas (exames autogerados), sendo que o exame inclui ECG de
repouso, não sendo pertinente a cobrança de ECG e TE no mesmo período
para o mesmo paciente. Caso haja necessidade além do número acima
previsto, uma justificativa médica se faz necessária.
4. Holter. Estimado em 5% do total das consultas (exames autogerados).
5. Ecocardiograma. Estimado em 20% do total de consultas (exames
autogerados). Permite-se 1 (um) exame/paciente/ano, a não ser nos casos
em que houver justificativa médica, sendo necessária análise do auditor,
solicitação e autorização da UNIMED Origem, conforme regras do Manual
de Intercâmbio Nacional.
6. Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (CBHPM
2.01.02.03-8). Estimado em 5% do total de consultas
7. Cintilografia do miocardio perfusao - repouso e estresse (CBHPM
4.07.01.06-9). É permitido 1 (um) exame/paciente/ano. Nos casos em que
houver a necessidade da realização de mais de um exame ao ano, haverá a
Diretoria de Integração Cooperativista 20
necessidade da justificativa médica por parte do médico-assistente e da
análise do auditor local. A autorização para a realização do exame, deve-se
seguir as regras constantes do Manual de Intercâmbio Nacional. Foi
aprovada a liberação de 01 código + o valor de 02 insumos.
8. Cateterismo Cardiáco: ficou decidido pelos Membros do Colégio que o
Cateterismo Cardiáco é considerado Procedimento Ambulatorial.
Observação:
a) Por se tratar de exame de alto custo, os exames acima citados deverão ter
análise do auditor, solicitação e autorização da UNIMED Origem desde que
previsto no Manual de Intercâmbio Nacional.
9. INDICAÇÕES MAIS FREQÜENTES
A) Eletrocardiograma de Esforço (Teste Ergométrico)
• Angina pectoris clássica;
• Angina pectoris atípica ou dor precordial atípica;
• Pós-infarto do miocárdio;
• Doença cardíaca valvular;
• Avaliação terapêutica;
• Avaliação da capacidade funcional na insuficiência cardíaca.
B) Ecocardiograma Bidimensional Doppler e/ ou Color
b1) Ecocardiograma Clássico Transtorácico (de repouso);
1. Hipertensão arterial moderada ou grave (hipertrofia miocárdica);
2. Valvulopatias;
3. Cardiopatias congênitas;
Diretoria de Integração Cooperativista 21
4. Infarto do miocárdio (agudo ou crônico), quando a questão específica
possa ser resolvida pela ecocardiografia;
5. Diagnóstico diferencial de dor torácica;
6. Avaliação da gravidade da insuficiência cardíaca.
Observação: Não deve ser indicado como screening para o diagnóstico de
cardiopatia isquêmica na população em geral.
Ecocardiograma
b2) E
cocardiograma Transesofágico
1. Pesquisa de trombos e outras fontes de embolia;
2. Estudo morfológico e funcional de próteses valvares;
3. Investigação de vegetações endocardíacas e complicações da
endocardite infecciosa;
4. Avaliação de cardiopatia congênita no adulto;
5. Diagnóstico de dissecção aórtica ( aguda ou não);
6. Estudo de tumores e massa intracardíaca.
b3) Ecocardiograma com Mapeamento de Fluxo a Cores (Doppler em
Cores ou Color Doppler)
1. Insuficiência coronariana aguda – na identificação das complicações
(exemplo ruptura de septo e ruptura de músculo papilar);
2. Cardiopatias congênitas;
3. Nos sopros (valvulopatias e outros).
Observação: O referido exame quantifica shunts e refluxos valvares com
muito mais rapidez e precisão.
b4) Ecocardiograma Fetal
1. História de conceptos anteriores com má-formação congênita;
Diretoria de Integração Cooperativista 22
2. Gestante: com cardiopatia congênita, idosa, diabética ou portadora de
lúpus;
3. Uso de drogas durante a gravidez com lítio, anticonvulsivantes, álcool,
contraceptivos orais;
4. Más-formações extracardíacas detectadas na USG Obstétrica;
5. Rubéola materna.
Observação: O exame é indicado a partir da 20ª semana de gravidez.
b5) Ecocardiografia com Estresse Físico ou Farmacológico
1. Clínica sugestiva de insuficiência coronariana (ICO) e Teste
Ergométrico (TE) negativo ou duvidoso;
2. Presença de bloqueio de ramo esquerdo;
3. Pacientes em uso de drogas que podem alterar o TE;
4. Pacientes com sintomas sugestivos de ICO impossibilitados de realizar
o TE devido a problemas neurológicos, ortopédicos, vasculares ou à
idade avançada;
5.
Pacientes
com
doença
coronariana
conhecida
(angioplastia
transluminal percutânea, revascularização miocárdica) que devem ser
submetidos a cirurgia não-cardíaca e estão impossibilitados de realizar
o TE;
6. Infradesnivelamento do segmento ST em repouso, sem sintomas
sugestivos de ICO;
7. Avaliação de isquemia miocárdica na fase subaguda do IAM não
complicado.
Observação:
a) Quando for utilizado estresse físico, o modo de provocar isquemia
miocárdia será com esteira ou bicicleta ergométrica;
Diretoria de Integração Cooperativista 23
b) No caso de estresse farmacológico, será utilizado dobutamina ou
dipiridamol;
c) Aconselhável verificar a solicitação do médico-assistente.
Intra--Operatório
b6) Ecocardiograma Intra
1. Cirurgias cardíacas de qualquer natureza, inclusive em cardiopatia
congênita
Observação:
Nos casos de troca ou reparo valvar, seu uso é mandatário e permite
monitorar a função do VE durante o ato cirúrgico.
b7) Ecocardiograma Intravascular
1. Avaliar grau de obstrução das artérias coronárias;
2. Determinar significado fisiológico de uma lesão;
3. Definir escolha do procedimento terapêutico (angioplastia, laser, stent,
endarterectomia, etc).
C) Monitorização Arterial da Pressão Arterial ( MAPA)
1. Estudo da PA em hipertensos sem lesão órgão-alvo;
2. HAS lábil;
3. Dúvida entre a medida de consultório (hipertensão avental branco) e a
medida domiciliar;
4. HAS refratária ao tratamento;
5. HAS que evolui em crises;
6. História de tonturas e síncopes;
7. Avaliação terapêutica.
Diretoria de Integração Cooperativista 24
D) Holter
1. Arritmias;
2. Insuficiência coronariana;
3. Síncopes.
E) Cintilografia Perfusional Miocárdia (Com TálioTálio-201 ou TecnécioTecnécio-99)
1. Teste de esforço convencional alterado;
2. Isquemia residual em infartos;
3. Pós-infarto não complicado visando estratificação de risco;
4. Dor torácica atípica com teste de esforço alterado, inconclusivo
5. Dor com ECG de repouso anormal (Wolf-Parkinson-White, bloqueio
de ramo, impregnação digitálica)
6.
Avaliação
pós-terapêutica:
angioplastia
ou
cirurgia
de
revascularização;
7. Prolapso valvar mitral com TE isquêmico.
Observação:
O TE ainda não é a técnica de escolha sempre que possível. A partir de
seus resultados ou suas contra-indicações e limitações, serão utilizados
os métodos de imagem por meio do Ecocardiograma ou da Medicina
Nuclear, bem como o Holter.
10. Não autorizar dois códigos no caso de colocação de filtro de veia casa +
arteriografia.
Diretoria de Integração Cooperativista 25
11. Pagamento de honorários médicos para avaliação de marca-passo: a
remuneração da avaliação está inclusa na consulta médica do avaliador.
Diretoria de Integração Cooperativista 26
6 – Cirurgia BucoBuco-MaxiloMaxilo-Facial
1) O Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed concluiu que nas cirurgias
de fraturas Lefort I, II ou III existe a necessidade de um médico cooperado
responsável pelo paciente, conforme parecer do Conselho Federal de
Medicina, entendendo que nas urgências pode-se autorizar a realização dos
procedimentos acima por um odontólogo.
Diretoria de Integração Cooperativista 27
7 – Cirurgia Cardíaca – Hemodinâmica
1. Nos casos da realização do procedimento Implante de Endoprótese
Intracoronariana, somente será autorizado o código CBHPM 3.09.12.18-0
(Recanalização arterial no IAM por angioplastia com implante de stent), pois
entende-se que o ato de implantação do stent já está incluído na
angioplastia.
2.
Stents coronarianos revestidos com drogas – Indicações de uso e
efetividade. Não há evidências disponíveis para estabelecer diferença significativa de
resultado com o uso de Stent como rapamicina e Stent com Taxol. Os dois stents são
nacionalizados e a recomendação para o Intercâmbio Nacional é para o pagamento do de
menor valor.
APROVADA A RECOMENDAÇÃO DA CÂMARA DE MEDICINA BASEADO EM EVIDÊNCIA
3. Levosimendan - SIMDAX
Não existe literatura médica suficiente até o momento que recomende a
utilização deste medicamento. Abaixo, estudo realizado pela Unimed Belo
Horizonte e autorizado sua divulgação pela Unimed do Brasil.
APROVADA A RECOMENDAÇÃO DA CÂMARA DE MEDICINA BASEADO EM EVIDÊNCIA
4. Efetividade da ressincronização cardíaca no tratamento da insuficiência
cardíaca.
APROVADA A RECOMENDAÇÃO DA CÂMARA DE MEDICINA BASEADO EM EVIDÊNCIA
5. Eletrofisiológico Cardíaco
Diretoria de Integração Cooperativista 28
1)
CBHPM
3.09.11.11-7:
Estudo
eletrofisiológico
do
sistema
de
condução com ou sem ação farmacológica. Porte 7C; Nº de Aux: 1;
Porte Anestésico: 3.
2)
CBHPM 3.09.11.15-0: Mapeamento de feixes anômalos e focos
ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas. Porte 9C; Nº
de Aux: 1; Porte Anestésico: 3.
3)
CBHPM 3.09.12.01-6: Ablação de circuito arritmogênico por cateter
de radiofreqüência. Porte 11C; Nº de Aux: 2; Porte Anestésico: 5
Valorar os três códigos acima descritos em 100%.
4)
Havendo necessidade da Punção Trans-septal, utilizar o código
3.09.12.16-4 com valoração de 50%.
Diretoria de Integração Cooperativista 29
8 – Cirurgia do Aparelho
Aparelho Digestivo
1. Hiatoplastia – liberar apenas o código CBHPM 3.10.02.20-0
2. Cardioplastia – liberar apenas o código CBHPM 3.10.02.20-0
3. Obesidade Mórbida - Gastroplastia
3.10.02.21-8 – Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica
3.10.02.21-8 – Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica
+ Colecistectomia (se realizada)
Valores:
• Cirurgião: porte 10 C
• Auxiliares - 2
• Porte anestésico - 6
RESOLUÇÃO CFM Nº 1.766/05
(Publicada no D.O.U., 11 jul 2005, Seção I, p. 114)
Estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei
nº 3.268/57, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº
44.045 de 19 de julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser
humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor
de sua capacidade profissional (Art.2º do CEM);
CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar continuamente seus
conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do
paciente (Art.5º do CEM);
Diretoria de Integração Cooperativista 30
CONSIDERANDO que é vedado ao médico efetuar qualquer procedimento
médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de
seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida (Art. 46 do CEM);
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina é órgão supervisor
da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgador e
disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar por todos os
meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo
prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerça legalmente (Art.2º
da Lei nº 3.268/57);
CONSIDERANDO a necessidade de normatização do tratamento cirúrgico
da obesidade mórbida;
CONSIDERANDO o parecer aprovado na sessão plenária de 13/05/05,
Resolve:
Art. 1º - Normatizar, nos termos dos itens do anexo desta resolução, o
tratamento cirúrgico da obesidade mórbida.
Art. 2º - Novos procedimentos serão analisados pela Câmara Técnica sobre
Cirurgia Bariátrica para Tratamento de Obesidade Mórbida.
Art. 3º - O paciente e seus familiares devem ser esclarecidos sobre os riscos
da Cirurgia e a conduta a ser tomada no pós-operatório.
Art. 4º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 13 de maio de 2005.
Dr. Edson de Oliveira Andrade
Dra. Lívia Barros Garção
Presidente
Presidente
1- INDICAÇÕES GERAIS
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (ICM) acima de 40 kg/m2.
Diretoria de Integração Cooperativista 31
Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e co-morbidades (doenças
agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de
forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes, apnéia do sono,
hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e
outras.
Idade.– maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser
operados, mas exigem precauções especiais e o custo/benefício deve ser
muito bem analisado.
Obesidade estável há pelo menos cinco anos.
Pelo menos dois anos de tratamento clínico prévio, não eficaz.
Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo. Ausência de quadros psicóticos
ou demenciais graves ou moderados.
Compreensão, por parte do paciente e de seus familiares, dos riscos e
mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte e da
necessidade
de
acompanhamento
pós-operatório
com
a
equipe
multidisciplinar por toda a vida do paciente.
2 - RISCO CIRÚRGICO
Deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto e ausência de
doenças endócrinas de tratamento clínico.
3 - EQUIPE
Precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e transoperatório, e fazer o seguimento do mesmo.
Composição: cirurgião com formação específica, clínico, nutrólogo e/ou
nutricionista, psiquiatra e/ou psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista,
enfermeiros e auxiliares de enfermagem familiarizados com o manejo
desses pacientes.
4 - HOSPITAL
Diretoria de Integração Cooperativista 32
Precisa apresentar condições adequadas para atender obesos mórbidos,
bem como possuir UTI e aparelho anestésico regulável para ciclagem com
grandes volumes e baixa pressão.
5 - PROCEDIMENTOS ACEITOS
A) RESTRITIVOS.
1- Balão intragástrico
Colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 ml de líquido, com
10% de Azul de Metileno, objetivando diminuir a capacidade gástrica do
paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível
para os alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo
máximo de seis meses.
Indicação: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no
preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima de 50
kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela
obesidade mórbida.
Contra-indicações: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo
de
esôfago;
lesões
potencialmente
hemorrágicas
como
varizes
e
ângiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença
inflamatória Intestinal; uso de antiinflamatórios, anticoagulantes, álcool ou
drogas e transtornos psíquicos.
Complicações: aderências ao estômago; passagem para o duodeno;
intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões gástricas;
esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do
balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do Balão. VIA DE
ACESSO: endoscópica.
2- Gastroplastia vertical bandada ou cirurgia de mason
Diretoria de Integração Cooperativista 33
Nestes procedimentos é criado um pequeno reservatório gástrico na região
da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, regulando-se a saída por um
anel de polipropileno. Estas cirurgias provocam cerca de 20% de perda de
peso.
Indicações: pacientes não compulsivos, que não tenham o hábito de
ingestão de doces em abundância e não se desviem da orientação
nutricional, ingerindo líquidos ricos em calorias; caso contrário, os resultados
são desanimadores.
Vantagens: causa mínimas alterações metabólicas, com baixa morbimortalidade e baixo custo. Procedimento reversível, preserva a absorção e a
digestão. O estômago e o duodeno permanecem acessíveis à investigação
endoscópica e radiológica.
Desvantagens: perda de peso insatisfatória (menos de 50% do excesso de
peso) por fístula gastrogástrica ou por intolerância progressiva maior à
ingestão de líquidos ou pastosos hipercalóricos; maior ocorrência de
vômitos; possibilidade de deiscência das linhas grampeadas, seguida de
complicações
intra-abdominais;
procedimento
inadequado
tanto
para
pacientes que ingerem muito doce como para portadores de esofagite de
refluxo.
Vias de acesso: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
3- Banda Gástrica Ajustável
Ajustável
É uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, faz
com que este passe a ter a forma de uma ampulheta ou uma câmara acima
da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório
por injeção de líquido no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
Vantagens:
método
reversível,
pouco
agressivo,
permite
ajustes
individualizados no diâmetro da prótese. Com sua retirada é possível realizar
de outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não
Diretoria de Integração Cooperativista 34
há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória e
retorno precoce às atividades habituais.
Desvantagens: custo elevado; perda de peso freqüentemente insuficiente a
longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações
dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho;
inadequada para pacientes que ingerem muito doce e/ou apresentam
esofagite de refluxo e hérnia hiatal; possibilidade de ocorrência de
complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda,
deslizamento da banda e complicações com o reservatório.
Via de acesso: convencional (laparotômica) ou por videocirurgia.
B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS:
Essas cirurgias (PAYNE OU BYPASS JEJUNO-JEJUNAL) estão proscritas
em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais a
longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes,
das calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de
intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no
extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de
complicações digestivas, tais como diarréia, cirrose, pneumatose intestinal e
artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.
C) CIRURGIAS MISTAS.
As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam
restrição e disabsorção em maior ou menor grau do intestino, dependendo
da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do
trânsito alimentar.
1 - CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO
Esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de bypass
gástrico com reconstituição do trânsito intestinal em “Y de Roux”.
Diretoria de Integração Cooperativista 35
➣ CIRURGIAS MAIS EMPREGADAS:
Cirurgia de Fobi, Cirurgia de Capella e Cirurgia de Wittgrove e Clark
Estas cirurgias, além da restrição mecânica representada pela bolsa gástrica
de 30 a 50 ml, restringem a alimentação por meio de um mecanismo
funcional do tipo Dumping (mal-estar provocado pela ingestão de alimentos
líquidos ou pastosos hipercalóricos) e, ainda, pela exclusão da maior parte
do estômago do trânsito alimentar. Com isso, o hormônio ghrelina, que
aumenta o apetite e é produzido no estômago sob estímulo da chegada do
alimento, tem sua produção minimizada.
Pode-se acrescentar um anel estreitando a passagem pelo reservatório
antes da saída da bolsa para a alça jejunal – o que retarda o esvaziamento
para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos.
Vantagens: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de
insucesso. Tratam a doença do refluxo. São eficientes em comedores de
doces e têm baixo índice de complicações a longo prazo. Fácil controle
metabólico e nutricional do paciente. São reversíveis, embora com
dificuldade técnica. Apresentam ótimos resultados em termos de melhora da
qualidade de vida e das doenças associadas. São as mais usadas no Brasil
e nos Estados Unidos, com maior tempo de acompanhamento.
Desvantagens: tecnicamente mais complexas; acesso limitado ao estômago
e ao duodeno para métodos radiológicos e endoscópicos; passíveis de
complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências
protéicas e anemia do que as cirurgias restritivas.
Vias de acesso: convencional (laparotômica) ou videocirurgia.
2- CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO
São procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade gástrica, o
que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente
disabsortivo.
Diretoria de Integração Cooperativista 36
➣ CIRURGIAS MAIS USADAS:
• Cirurgia de scopinaro (derivação bílio-pancreática com gastrectomia distal).
• Cirurgia de Duodenal-Switch (derivação bílio-pancreática com gastrectomia
vertical da grande curvatura e preservação do piloro). Nestas cirurgias o
intestino delgado é seccionado a cerca de 250 cm da válvula íleo-cecal. O
segmento distal é anastomosado ao estômago. O
• segmento proximal é anastomosado ao íleo a 50, 100 ou 150 cm da válvula
íleo-cecal, dependendo da técnica escolhida.
Vantagens: não há restrição de alimentos ingeridos; muito eficazes em
relação à perda de peso e manutenção a longo prazo; reservatório gástrico
completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e
endoscópicos.
Desvantagens: mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de
difícil controle; maior chance de haver deficiência de vitamina B12, cálcio, e
ferro; maior chance de haver desmineralização óssea; alta incidência de
úlcera de boca anastomótica; aumento do número de evacuações diárias,
com fezes e flatos muito fétidos.
Itens que devem ser avaliados na Perícia Médica:
• Preenchimento dos critérios de indicação para tratamento cirúrgico.
• Técnica cirúrgica programada.
• Procedimentos concomitantes.
• Nível de orientação e esclarecimento do cliente sobre o tratamento.
• Aspectos psiquiátricos inerentes.
Deve ser preenchido pelo médico e paciente um formulário, que contenha
declaração (médica e do usuário) e assinatura de ambas as partes sobre a
Diretoria de Integração Cooperativista 37
opção da realização ou não da cirurgia para evitar possíveis processos
judiciais.
O profissional médico deve comprovar ‘’Curso de Especialização``
reconhecido
pela
Sociedade
Brasileira
de
Cirurgia
Bariátrica
ou
comprovação da realização de 50 cirurgias, no mínimo. O procedimento será
liberado em regime de internação, com liberação inicial de 4 (quatro) dias.
* Recomenda-se seguir o Protocolo Clínico - Indicação de tratamento
cirúrgico da Obesidade Mórbida (Gastroplastia) publicado pelo Ministério da
Saúde, Portaria vigente.
Autorização:
• Solicitação do médico cooperado cirurgião geral em Guia Única de
Serviços.
• Perícia médica programada a ser realizada pelo médico auditor da Unimed
Prestadora do atendimento.
4. O código do ajuste de banda gástrica deve ser o mesmo da Paracentese
Abdominal – CBHPM 3.10.09.24-7. Nos casos de Recolocação da banda
gástrica foi aprovado pagar o mesmo código da Colocação de Banda
Gástrica – CBHPM 3.10.02.01-3.
Diretoria de Integração Cooperativista 38
9 – Cirurgia Geral
1. A UNIMED pagará taxa de sala para cirurgias ambulatoriais porte 0 (em
Pronto-Socorro e em Clínicas, quando houver sala cirúrgica específica),
respeitando a singularidade de cada UNIMED.
2. Os curativos de pós-operatórios, bem como a retirada de pontos, têm os
honorários médicos incluídos no valor da cirurgia.
3. A UNIMED pagará curativo pós-operatório e retirada de pontos aos hospitais
e/ou clínicas, para cobrir gastos de materiais, conforme contrato individual
entre o hospital/a clínica credenciada e a UNIMED.
4. Para todas as cirurgias múltiplas de caráter eletivo, será necessário parecer
da auditoria médica local e solicitação e autorização da UNIMED Origem.
5. Nos procedimentos cirúrgicos em que houver retirada de peças, deverá ser
solicitado exame anatomo patológico.
6. Todo relatório de gastos e materiais do centro cirúrgico deverá ser assinado
pelo cirurgião; a folha de anestesia, pelo anestesista.
7. Os gastos de sala , quando exagerados (fora do padrão), deverão ser
justificados pelo cirurgião na descrição da cirurgia.
8. No relatório cirúrgico e anestésico deverão constar:
➣ Dados pessoais do usuário;
➣ Diagnóstico e CID;
➣ Relatório de cirurgia;
➣ Relatório da anestesia;
➣ Tempo de cirurgia;
➣ Boletim de sala de recuperação pós-anestésica (permanência mínima de
30 minutos);
➣ Se teve alta após, ou se foi transferido para a unidade;
Diretoria de Integração Cooperativista 39
➣ Na folha de anestesia, deverá constar o nome e o volume dos
halogenados utilizados, o nome e o volume do antiemético e o nome e a
quantidade de descartáveis, juntamente com a rubrica do anestesista.
9. Analisar com muito cuidado as Cirurgias de Hérnias para descrição cirúrgica.
➣ Herniorrafia com ressecção intestinal – estrangulada ............3.10.09.07-7
➣ Herniorrafia sem ressecção intestinal – encarcerada ............3.10.09.15-8
➣ Herniorrafia recidivante ...........................................................3.10.09.14-0
10. Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou evisceracao)
(CBHPM 3.10.09.29-8). Paga-se somente quando envolver anestesia.
11. Protocolo Pré-Cirúrgico
➣ Criança e paciente abaixo de 40 anos que não possuem história anterior
de sangramento – indica-se exclusivamente hematócrito (até 2 meses
anteriores);
➣ 41 a 60 anos – indica-se solicitar hematócrito e ECG;
➣ acima de 60 anos – incluir RX do tórax, creatinina e glicemia.
12. Pagamento da Taxa de Sala: será pago 100% para o maior procedimento e
50% para o menor, desde que realizadas por equipes distintas.
13. Eletrocoagulação. Utilização de eletrocoagulação e da lâmina de shaving
no mesmo procedimento para a mesma lesão.. Foi consensuado que não se
paga os dois procedimentos, apenas um código para cada lesão.
14. Xigris – foi aprovado adotar o trabalho da AMB para o Intercâmbio
Nacional, e será autorizado somente mediante as indicações previstas.
cirurgias
as acima de 1 hora e
15. Taxa de hora adicional de centro cirúrgico para cirurgi
6 horas:
horas não se paga taxa de hora adicional de centro cirúrgico.
16. Taxa de sala de recuperação no centro cirúrgico em cirurgia ambulatorial:
conforme procedimento.
17. Taxa de RX na sala de cirurgia: não se paga.
Diretoria de Integração Cooperativista 40
18. Taxa de sala – multiplicidade: será pago 100% do maior procedimento da
primeira equipe e 50% do maior procedimento da segunda equipe.
19. Não será permitida a cobrança de taxas de insumos cirúrgicos e
ambulatoriais no Intercâmbio Nacional.
Diretoria de Integração Cooperativista 41
10 – Cirurgia
Cirurgia Plástica
1) Não há cobertura para cirurgia plástica estética, nem para mamoplastia por
problemas ortopédicos. Todas as solicitações referentes ao procedimento de
mamoplastia redutora devem obrigatoriamente submeter-se à perícia médica
com cirurgião plástico e as participações de ortopedista e ginecologista ou
mastologista.
2) Para os procedimentos múltiplos, a UNIMED obedecerá à tabela de
Honorários Médicos Unimed vigente na data do atendimento;
3) Para curativos de queimados realizados por médico cooperado, a UNIMED
obedecerá à Tabela de Honorários Médicos Unimed vigente.
Diretoria de Integração Cooperativista 42
11 – Cirurgia Torácica
1 – Toracotomia – Drenagem de Tórax e Retirada de dreno
Fica deliberado que a retirada do dreno de tórax é inerente ao ato inicial, ou
seja, drenagem de tórax
Diretoria de Integração Cooperativista 43
12 – Consulta Médica
1. A entrega e a avaliação de exames complementares solicitadas pelo próprio
médico não serão consideradas como consulta.
2. Deverão ser respeitadas as instruções gerais nas especialidades em que
estão cadastrados os profissionais.
3. Quando as consultas forem realizadas com usuário excluído de posse do
cartão de identificação dentro do prazo de validade, a UNIMED deverá pagar
o procedimento.
4. Consulta marcada e não comparecida (ato médico não-realizado) não
poderá ser cobrada e, conseqüentemente, não será paga.
5. Serão pagas 2 consultas realizada por um mesmo usuário em um mesmo
prestador pela mesma patologia, dentro de um período 30 (trinta) dias,
independente do tempo em que forem realizadas.
6. Atendimento eletivo e solicitação de exames por médico não-cooperado:
autorizar apenas quando não existir especialista cooperado na região e de
acordo com o estabelecido na Lei 9.656/98.
7. A consulta decorrente da alta hospitalar deve ser paga.
8. Quando o cooperado realizar consulta e procedimento ao mesmo tempo, a
UNIMED pagará:
Quando eletivo: consulta + procedimento
Quando urgência: consulta (valor da consulta em pronto socorro) +
procedimento.
9. A realização da consulta pré-anestésica deverá ser feita pelo cooperado em
ambiente apropriado (consultório).
10. A realização da consulta pré-anestésica deverá ser feita antes da cirurgia
eletiva agendada. Nessa consulta deverão constar: anamnese; dados vitais,
exame físico, análise de exames solicitados pelo cirurgião executante e/ou
Diretoria de Integração Cooperativista 44
clínico/cardiologista que acompanhava o paciente ou avaliou o mesmo. Foi
consensuado adotar a Resolução 1.802/06 do Conselho Federal de
Medicina.
11. A critério do anestesiologista poderão ser solicitados exames adicionais ou
contra referência ao clínico/cardiologista ou cirurgião executante. Nessa
circunstância, em um eventual retorno do paciente com o anestesiologista,
não será paga nova consulta pré-anestésica para uma mesma proposição
cirúrgica eletiva.
12. Não será paga consulta pré-anestésica aos pacientes que serão
submetidos às cirurgias de emergência ou à internação clínica em caráter de
urgência que evoluiu para um tratamento cirúrgico.
Nesse item, seguem-se as instruções gerais contidas nas tabelas AMB e
LPM na especialidade Anestesiologia: “O ato anestésico se inicia com a
visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica
indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando
indicada), instalações de controles e equipamentos necessários à anestesia
e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos
parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimentos em
UTI”.
13. Consulta de retorno - Na realização de consultas de um mesmo usuário,
por um mesmo prestador, pela mesma patologia dentro de um período
inferior ou igual a 20 (vinte) dias incluindo o dia da realização da consulta,
exceto consultas em pronto socorro.
Diretoria de Integração Cooperativista 45
13 – Dematologia Clínica – Cirúrgica
1. Não há cobertura contratual para tratamentos dermatológicos estéticos e
cosméticos.
2. Excisão e sutura com plástica em “Z” (zetaplastia), somente quando houver
cicatriz sob tensão, com limitação funcional. Deverá haver perícia médica.
3. As rotações de retalho serão autorizadas quando houver dificuldade na
aproximação das bordas da ferida cirúrgica ou então próximas dos olhos, da
boca, do nariz (orifícios naturais).
4. Para o código CBHPM 3.01.01.92-1(Exérese e sutura de hemangioma,
linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões), liberar somente se pelo
menos uma das lesões (até 5) tiver 1 (um) cm de diâmetro no seu maior
eixo. Se as lesões forem menores, liberar com código CBHPM 3.01.01.49-2
(Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes).
Obs.: Nevus rubi é considerado estético (extração). Somente autorizar se
houver sangramento, área de atrito ou friabilidade.
5. Para excisão e sutura de unha encravada para dobra ungueal, liberar com o
código
CBHPM
3.07.22.18-7
(mão)
ou
CBHPM
3.07.29.07-6
(pé)
(Cantoplastias).
6. Cauterização química, código CBHPM 3.01.01.10-7 e eletrocoagulação
CBHPM 3.01.01.29-8 estão limitadas a 2 (dois) grupos de 5 (cinco) lesões.
Na necessidade de mais grupos, deverá haver perícia prévia.
7. Quando for solicitado exame anatomo patológico, pagar o correspondente ao
número de peças solicitado.
8. P.U.V.A. para Vitiligo e Psoríase: será liberado de acordo com a solicitação
do médico-assistente. Para alopécia, não será liberada P.U.V.A..
9. Nos códigos de cirurgia plástica que encontram correspondentes em
dermatologia e desde que não seja na face ou pescoço, sugerimos a
Diretoria de Integração Cooperativista 46
liberação como procedimento dermatológico. O porte de sala é menor e o
valor pago ao médico é o mesmo.
Desconsiderar este item, pois a CBHPM não contempla os procedimentos por
especialidades.
Portanto,
para
os
procedimentos
acima,
os
códigos
correspondentes da CBHPM encontram-se no capítulo 3 (3.01.01........).
10. Botox: os membros do Código Nacional de Auditores Médicos Unimed definiram que será
utilizado o protocolo do Ministério da Saúde, conforme abaixo:
➣ Ação da TBA
• Bloqueio transitório da liberação da acetilcolina na terminação pré-sináptica; duração de 3 a
6 meses.
➣ Indicações (evidência grau A)
• Hipertonia espática em grupos musculares ou músculos localizados interferindo nas AVDs,
ou hipertonia de antagonistas interferindo nas atividades funcionais.
• Falha dos métodos conservadores no controle da amplitude de movimento com risco de
deformidade.
• Efeitos adversos da medicação oral, ou falha no controle da espasticidade por meio de
medicamentos VO.
Diretoria de Integração Cooperativista 47
➣ Outras indicações:
• distonias
• torcicolo espasmódico
• blefaroespasmo
• espasmo hemifacial
A indicação para enxaqueca não tem grau de evidência recomendado, portanto, não será
autorizada.
➣ ContraContra-indicações:
• Absolutas: alergia, infecção local, gravidez, estado vegetativo, lesão medular completa e
espasticidade abaixo da lesão.
• Relativas: doença neuro-muscular associada, coagulopatia, falta de colaboração,
contraturas fixas, lactação, uso de potencializadores, calcificação heterotópica produzindo
anquilose da articulação nos músculos que se pretende injetar.
Código: 25.09.004-6 (bloqueio fenólico ou TBA de pontos motores) = 175 CH
➣ Critérios para normatização:
• uso de guia de eletroestimulação ou EMG para localização muscular a critério do MA e sem
honorário adicional
• agulha de eletroestimulação teflon-coated (Teca ou A50 stimuplex B/Braun) e toxina
botulínica não são fornecidas
• fisiatras, neurologistas, ortopedistas e anestesiologistas autorizados
➣ Autorização do procedimento
• Deve ser especificado o padrão de espasticidade, a patologia e respectivo CID, músculos
que se pretende injetar e a resposta funcional esperada;
• máximo de 5x o código por paciente;
• pode ser solicitado exame pericial prévio se a auditoria julgar necessário;
• deve ser respeitado intervalo mínimo de 4 meses entre cada sessão;
• o medicamento será liberado somente para pacientes internados.
➣ Procedimento
Procedimento bilateral
• somente os pacientes classificados no CID G80.1, G82.1 e G82.4, desde
que não possuam contra-indicações
Diretoria de Integração Cooperativista 48
• duplicidade do código apenas nos padrões espásticos dos MsSs e MsIs, não
se aplicando na face, cabeça e pescoço
• permanece o máximo de 5 x o código por paciente
➣ Padrões usuais de espasticidade nos MsSs
➣ Padrões usuais de espasticidade nos MsIs
Diretoria de Integração Cooperativista 49
➣ Padrões usuais de espasticidade nos MsSs
➣ Cabeça e Pescoço
➣ Face
Diretoria de Integração Cooperativista 50
14 – Endoscopia Digestiva
Deve ser o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de patologias
esofágicas, gástricas e duodenais.
1. Investigação de anemia ferropriva ou megaloblástica (gastrite atrófica, lesão
sangrante, doença celíaca);
2. Diagnóstico de hemorragia digestiva alta;
3. 1º em paciente com enterorragia volumosa, pois pode ser manifestação de
HDA;
4. Controle pós-tratamento de Helicobacter pylori (após 90 dias);
5. Controle de úlcera gástrica. Tendo em vista a neoplasia, pode- se fazer
controle com menor prazo;
6. Lesão suspeita de neoplasia em esôfago, estômago e duodeno com
anatomopatológico negativo - deve ser repetida em seguida;
7. Controle de Barret:
• Sem displasia ou sem lesão suspeita em duas endoscopias sistematizadas:
a cada 12 – 24 meses;
• Com displasia leve: 4 a 6 meses nova endoscopia e, após, a cada 12
meses, na pendência do resultado histopatológico;
• Com displasia moderada ou grave: cirurgia ou seguimento endoscópico a
cada 3 meses;
• Controle de gastrite atrófica: sem lesão suspeita, em 12 a 18 meses;.
8. Os exames endoscópicos estão estimados em 50% do total de consultas
quando autogerados;
9. Não há pagamento diferenciado para videoendoscopia;
10. Para o teste da urease utiliza-se o código CBHPM 4.02.02.61-5;
Diretoria de Integração Cooperativista 51
11. Paga-se biópsia independentemente do número de fragmentos ou áreas
biopsiadas. Em caso de úlcera gástrica, deve ser pago por lesão,
independente do segmento comprometido;
12. Em caso de procedimento diagnóstico por meio de colonoscopia, paga-se o
segmento anatômico. Se houver associação de procedimento, segue-se a
regra das Instruções Gerais editada pela Comissão de Implantação da
CBHPM.
INDICAÇÃO DE COLONOSCOPIA:
• Alteração e alternância do ritmo intestinal;
• Enterorragia;
• Sangue oculto nas fezes positivo;
• Anemia ferropriva sem explicação;
• Dor abdominal persistente;
• Achados de patologia ao enema opaco;
• História familiar de neoplasia de cólon;
• Pós-operatório de neoplasia de cólon;
• Achado de pólipo na retossigmoidoscopia, devido à alta incidência de
pólipos múltiplos;
• Segmento de paciente com diagnóstico prévio de pólipo;
• Acompanhamento de Doenças Inflamatórias Intestinais. (RCUI e D.
Crohn);
• Aumento do CEA.
Obs.: no Intercâmbio Nacional a realização do exame de colonoscopia com
necessidade de sedação, será pago, desde que haja comprovação da
utilização de anestesia e a justificativa médica.
Diretoria de Integração Cooperativista 52
13. Quando existir diagnóstico prévio de lesão endoscópica e for realizado
procedimento terapêutico, paga-se apenas o procedimento.
14. No caso de polipectomia (CBHPM 4.02.02.55-0 e 4.02.02.54-2) o
pagamento deve ser por grupo de até cinco pólipos ressecados, sendo
necessário exame anátomo-patológico.
15. A presença do anestesista para a realização da endoscopia digestiva alta
será liberada, somente quando for devidamente justificada pelo médico
assistente.
16. pH-METRIA ESOFÁGICA DE 24 HORAS: Exame padrão ouro (gold
standard) para diagnóstico de Doença do Refluxo Gastroesofágico - DRGE.
(Utilizar o I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO para análise das solicitações.). Não há indicação de
pH-metria quando a EDA já estabelecer o diagnóstico de refluxo.
17. MANOMETRIA ESOFÁGICA: Indicada em suspeita de alterações motoras
esofágicas tais como: dor torácica não-cardíaca, disfagia em pacientes com
endoscopia normal, suspeita de acalásia, pré-operatório de fundoplicatura,
localização do esfíncter inferior do esôfago para pH-metria, para pesquisa de
hérnia hiatal com endoscopia não-conclusiva.
18. USG COM DOPPLER: NÃO DEVE SER SOLICITADA para investigação de
DRGE, pois não detecta lesão da mucosa secundária ao refluxo detectada
pela endoscopia; além disso, o período de 10 minutos é insuficiente para
diagnóstico de DRGE, pois pode dar falso positivo e falso negativo, visto que
100% das pessoas têm refluxo fisiológico de até 47 episódios e/ou 4% do
período de 24 horas. As últimas diretrizes (guidelines) da Sociedade
Americana de Gastroenterologia nem citam o método.
19. COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPIA, este procedimento deve
ser liberado, conforme segue:
•
Código: CBHPM 4.02.02.51-8 (Papilotomia Endoscópica - para retirada
de cálculos coledocianos ou drenagem biliar).
Diretoria de Integração Cooperativista 53
•
O pagamento dos honorários do anestesista equivale ao Porte 3 e, mais
o pagamento de 1/3 (um terço) do valor do Papilótomo.
Diretoria de Integração Cooperativista 54
15 – Fisiatria
1. Todos os procedimentos fisioterápicos deverão ser acompanhados de
solicitação médica devidamente especificada, visto que a prescrição de
fisioterapia é ato médico.
2. As patologias da coluna vertebral devido a desvios posturais receberão o
código CBHPM 2.01.03.18-2, bem como as solicitações de RPG
(Reeducação Postural Global). O diagnóstico deve ser claro e justificado.
3. As patologias da coluna lombo-sacra (lombalgias e lombociatalgias) e as
radiculopatias receberão o código CBHPM 2.01.03.50-6.
4. O código CBHPM 2.01.03.51-4 só será utilizado quando houver
concomitância de repercussão da patologia em um segmento da coluna
vertebral, em conjunto com mais de um membro.
5. As patologias afetando mais de um membro receberão o código CBHPM
2.01.03.49-2.
6. Com relação aos sistemas de auxílio à cinesioterapia respiratória, a UNIMED
não pagará Flutter, Treshold, máscaras EPAP, CPAP e válvulas de PEEP,
por serem órteses respiratórias (não cobertas pelos planos; além disso, são
equipamentos passíveis de esterilização e reutilização).
7. Por se tratar de procedimento estético, não será liberada sessão de
fisioterapia para ganho muscular.
8. A hidroterapia poderá ser liberada por ser considerada uma técnica de
fisioterapia, porém, deve-se observar se o paciente possui indicação para
sua realização. O código a ser liberado deve constar do Rol de
Procedimentos Médicos Unimed.
9. O procedimento biofeedback (CBHPM 2.01.03.13-1), deve ser liberado no
máximo 10 (dez) sessões para o Intercâmbio Nacional, pois considera-se o
número de sessões necessárias para o correto aprendizado dos exercícios,
sob acompanhamento especializado. Este procedimento é indicado nos
Diretoria de Integração Cooperativista 55
casos de incontinência urinária de esforço e mista. O estudo urodinâmico é
muito importante na classificação dos tipos de incontinência urinária e para a
liberação da fisioterapia.
Diretoria de Integração Cooperativista 56
16 – Ginecologia e Obstetrícia
1. Não há cobertura contratual para tratamento e cirurgias para controle de
infertilidade e esterilidade e suas conseqüências.
2. Exame a Fresco: limitado a 20% das consultas (exame autogerado).
Somente haverá utilidade para os casos de tricomoníase e monilíase, não
cabendo a cobrança rotineira na consulta médica.
3. Cauterização do Colo do Útero (CBHPM 3.13.03.19-6). Não serão pagos
gastos ou curativos após o procedimento realizado. Não se paga taxa de
sala.
4. Para Incontinência Urinária (CBHPM 3.11.03.35-9) associada com
retocistocele e rotura perineal (CBHPM 3.11.03.37-5), pagar apenas o
código 3.11.03.37-5;
5.
Para
Colpoplastia
Anterior
(3.13.02.04-1)
e
Colpoplastia
Posterior
(3.13.02.05-0), pagar 100% para o primeiro procedimento e 70% para o
segundo procedimento.
6. Em Laparoscopia a UNIMED pagará:
➣ Quando diagnóstica: laparoscopia
➣ Quando Cirúrgica: somente o procedimento, utilizando os códigos
conforme o procedimento convencional.
7. Em procedimento de urgência/emergência emitir o laudo em 24 horas,
acompanhado dos exames complementares (quando se fizer necessário).
Na ausência deles, cabe à auditoria médica a decisão de não autorizar o
referido laudo ou glosar os honorários médicos.
8. Rotina para laudos em gineco-obstetrícia
Diretoria de Integração Cooperativista 57
As
patologias
abaixo
necessitam
acompanhamento
de
exames
complementares que devem ser sempre solicitados por meio de laudos.
Lembramos que em todo procedimento endoscópico, o diagnóstico deverá
acompanhar o laudo e, quando for cirúrgico, deverá acompanhar laudo e
anatomo patológico.
• 16.1. Terapia Ambulatorial
4.02.01.15-5 Histeroscopia diagnóstica com ou sem biopsia
3.13.03.19-6
Cauterização
química,
ou
eletrocauterização,
ou
criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)
3.13.03.18-8
Histeroscopia
cirúrgica
com
ressectoscopio
para
miomectomia, polipectomia, metroplastia e endometrectomia
3.13.07.20-5 Liberação laparoscopica de aderências pélvicas com ou sem
ressecçãoo de cistos peritoneais ou salpingolise
Laparoscopia cirúrgica para miomectomia, salpingectomia e ooforectomia.
16.2. Cirurgia Ginecológica
• Vulva
3.13.01.12-6 Vulvectomia ampliada
3.13.01.13-4 Vulvectomia simples
• Útero
3.13.03.05-6 Curetagem uterina (se tiver exames)
3.13.03.11-0 Histerectomia total ampliada
3.13.03.10-2 Histerectomia total
3.13.03.08-0 Histerectomia subtotal
3.13.07.09-4 Ligamentopexia pélvica
Diretoria de Integração Cooperativista 58
3.13.03.12-9 Histerectomia total com anexetomia uni ou bilateral
3.13.03.14-5 Miomectomia uterina
3.13.07.03-5 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc).
• Trompas
3.13.04.03-6 Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral
(com microscópio ou lupa)
3.13.04.04-4 Salpingectomia uni ou bilateral
45.06.003-7 Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral,
(sem microscópico ou lupa).
• Ovários
3.13.05.01-6 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
• Mama
3.06.02.18-1 Punção ou biopsia percutânea de agulha fina - por nódulo
(máximo de 3 nódulos por mama)
3.06.02.09-2 Exerese de nódulo
3.06.02.15-7 Mastectomia simples
3.06.02.14-9 Mastectomia radical ou radical modificada
3.06.02.20-3 Quadrantectomia - ressecção segmentar
3.06.02.19-0 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
• 16.3 Para o TPP – Trabalho de Parto Prematuro serão autorizados
inicialmente 3 (três) dias de hospitalização e é necessário comprovar o
uso de medicação uterolítica endovenosa na prescrição. Caso contrário,
será glosado. A prorrogação precisa justificar plenamente a permanência
hospitalar.
• 16.4. Cito
Cito--Hormonal – os códigos CBHPM 4.06.01.16-1 Procedimento
diagnostico em citologia hormonal isolada e 4.06.01.14-5 Procedimento
Diretoria de Integração Cooperativista 59
diagnostico em citologia hormonal seriado, deverão ser solicitados em
requisições
individuais,
com
justificativa
do
médico-assistente,
e
autorizados previamente pela UNIMED.
• 16.5. A realização da biópsia de vulva – CBHPM 3.13.01.02-9 e Exerese de
Lesão da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate 5 lesões) 3.13.01.08-8,
na mesma paciente e no mesmo ato, é considerada sobreposição do
procedimento. Pagar somente o código CBHPM 3.13.01.08-8
• 16.6. Microcolposcopia será liberada com o mesmo código de
Histeroscopia diagnóstica com ou sem biópsia (CBHPM 4.02.01.15-5),
somente para pacientes que apresentem alterações no citopatológico com
colposcopia prévia que mostre a JEC (junção-escamo colunar) não-visível
e só poderá ser liberada pela auditoria médica, por meio de laudo.
• 16.7. Colposcopia
Consiste na observação do colo uterino por meio de um aparelho dotado
de lentes de aumento e iluminação própria denominada colposcópio. É
importantíssimo na detecção de lesões precursoras e malignas de colo do
útero e para orientar a biópsia.
Equipamento para Colposcopia: colposcópio binocular com vários
aumentos, sendo o menor de seis ampliações e filtro verde.
Indicação para Colposcopia: citopatológico do colo uterino com as
seguintes alterações: NIC I, NIC II, NIC III e/ ou presença de HPV, Ca in
situ.
Uma colposcopia por ano e por paciente, de acordo com as indicações;
A solicitação de colposcopia será feita no laudo médico e deverá conter
explicitamente
o
motivo
(indicação)
do
exame,
mais
exames
complementares, se houver; para laboratórios, permanece no formulário
de exames complementares.
Diretoria de Integração Cooperativista 60
Para toda colposcopia realizada pelo médico no consultório, a paciente
deve receber o respectivo laudo colposcópico, assinado pelo médico que
realizou o exame.
A segunda colposcopia ou as demais no ano (quatro no total) deverão vir
acompanhadas de exames complementares e justificativa médica para a
liberação do exame pelo auditor.
Para paciente que realizar a primeira colposcopia com um determinado
médico e que vier a consultar outro médico, se esse não aceitar o laudo
fornecido pelo primeiro médico, a nova colposcopia somente será liberada
para ser realizada em laboratório específico.
• 16.8. Outras Informações
Evitar internações nos seguintes casos:
• Nódulos de mama;
• Curetagens uterinas (semiótica/terapêutica);
• Bartolinectomia;
• Marsupialização;
• Drenagem de glândula de Bartholim
9. Para a cirurgia de ginecomastia será necessário perícia médica para avaliar
os aspectos estéticos ou de pré-existência;
10.
10. Somente mastologista (titulado pela SBM) pode usar códigos específicos
da tabela de honorários vigente. Quando os procedimentos de mama forem
realizados por ginecologistas, usar código 45.
11. Re-consulta em GO. Em final de gravidez (8 meses), admite-se consulta
quinzenal e pode haver uma terceira consulta, que seria por “pós-datismo”
(45 dias = 3 consultas).
Diretoria de Integração Cooperativista 61
12. Gravidez de Alto Risco. Pode ter mais de uma consulta mensal, desde que
não haja acompanhamento simultâneo de outro especialista (pré-eclâmpsia
com cardio e/ou nefro; diabete com endócrino e assim por diante).
13. Histerectomias/Tumores Pélvicos (Ovários etc). Necessita laudo de imagem
(USG) com diagnóstico estabelecido: ioma / miomatose / adenomiomatose /
endometrioma / coriocarcinoma / outros.
Medidas uterinas normais – 90 cm3 - 140 cm³ (multíparas)
Ovário – 5 cm x 3 cm x 2 cm (quando perde uma dimensão torna-se
“cístico” : exemplo – 8 cm x 7 cm)
14. Cistos Ovarianos. “Funcionais” (foliculares, lúteo, hemorrágico, etc.) com
menos de 7 ou 8 cm de diâmetro em paciente jovens (menos de 30 anos) ,
sem bridas e/ou septos, devem ter conduta expectante e o tratamento é
induzir a ovulação por pelo menos 3 ciclos (pílula anticoncepcional)
Com mais de 30 anos, imagem heterogênea (sólido e liquido), bridas e/ou
septos presentes, tem indicação de cirurgia (ou videolaparoscopia)
Cisto de ovário torcido justifica internação de emergência e intervenção
cirúrgica.
Nesse
caso,
deverá
acompanhar
anatomopatológico
comprobatório.
15. SECOND-LOCK em caso de endometriose deverão ser sistematicamente
negados (já tem diagnóstico anatomopatológico; controle e evolução devem
ter parâmetros clínicos).
16. DIP Aguda. Atualmente com arsenal antiobiótico não determina ato
cirúrgico, com exceção em caso de abscesso pélvico não-remissível no
controle ultra-sonográfico ou clínico.
17. Abscessos Pélvicos. Podem ser puncionados sob controle ultra-sonográfico
(radiologia intervencionista não tem cobertura em plano básico, mas tem
menor custo que videolaparoscopia ou laparotomia exploradora).
Diretoria de Integração Cooperativista 62
18. DIP Crônica. Deverá ter no mínimo 6 (seis) meses de evolução e, quando
não se determinou a etiologia, é indicada videolaparoscopia.
19. Verificar a veracidade quando é cobrado consulta + cauterização de colo
uterino. Na realidade, faz-se uma consulta para diagnosticar, outra para
realizar o procedimento e mais uma para revisão, o que equivale a 300 UTs.
20. Citopatológico. Paga-se apenas para laboratório de anatomia patológica e 1
(uma) vez a tabela de honorários vigente, para todos os planos.
21. Quando solicitado histerectomia subtotal + salpingectomia + ooferectomia,
paga-se como histerectomia total ou paga-se histerectomia subtotal +
anexectomia.
22. Os profissionais necessitam título da FEBRASGO associada com a
Sociedade correlata para realizar histerectomia, utra-som, laparoscopia,
densitometria e colposcopia.
23. Para os procedimentos de videocolposcopia, remunera-se uma vez (1x)
conforme tabela de honorários médicos vigente.
24. De acordo com a Portaria nº 2334/GM de 04 de dezembro de 1996 do
Ministério da Saúde e revisada em 09 de junho de 1997, o teste para
determinação de anticorpos Anti-HIV (Elisa) deverá ser oferecido a todas as
gestantes, independentemente de referirem ou não situação de risco –
CBHPM 4.03.07.17-4.
25. Com a implantação da CBHPM no Intercâmbio Nacional, os honorários
médicos a serem pagos para a assistência ao trabalho de parto, visando o
estimulo à realização de partos normais, foram resolvidos. Deve-se estimular
as Singulares através das Federações sobre a normatização.
Diretoria de Integração Cooperativista 63
17 – Hematologia
1– Cell Saver
Indicações da Autotransfusão Intraoperatória – Cell Salvage / Kit separador de
células
Serviço de Medicina Baseada em Evidências
Federação das UNIMEDs do Estado do Paraná
Abril de 2.005
➣ Objetivo
Rever as evidências disponíveis sobre a eficácia, efetividade, eficiência e
segurança do uso da autotransfusão intraoperatória ou kit separador de
células.
Profissionais alvos: Anestesistas, Especialistas em cirurgias de grande porte
(cirurgiões cardiovasculares, ortopedistas), auditores.
➣ Metodologia
Fonte de dados: Foram pesquisados artigos sobre o uso da autotransfusão
intraopertória registrados no MEDLINE, Biblioteca do Cochrane, Clinical
Evidence, Medscape, ICSI, CCOHTA, DARE.
Palavras-chaves:
cell
salvage,
cell
saving,
cell
saver,
intraoperative
autotransfusion.
Desenhos dos estudos: buscados: Revisões sistematizadas, meta-análises,
guidelines e ensaios clínicos randomizados, estudos de custo-efetividade.
População incluída e excluída: foram avaliados os estudos que abrangessem
população masculina e/ou feminina, adulta e infantil.
Resultados da busca bibliográica: foram selecionados, e estavam acessíveis, 8
artigos:
Diretoria de Integração Cooperativista 64
Guidelines / diretrizes: 1Revisões Sistemáticas: 1Revisões Narrativas:1Estudo
de custo-efetividade: 4
➣ Fundamentação
A segurança da transfusão de sangue alogênico (doador voluntário
desconhecido) têm sido adequadamente manejada através de screenig, sendo
extremamente baixos os riscos de transmissão do vírus HIV e da hepatite C.
Há relatos que esse risco pode ser maior em países em desenvolvimento (1),
onde este screenig não seria tão rigoroso. Considerando os riscos da
transfusão (reações transfusionais, transmissão de doenças infecciosas), os
custos em saúde associados aos bancos de sangue, e questões religiosas
(Testemunhas de Jeová), tem havido considerável interesse para as
tecnologias que reduzem o uso de sangue alogênico. Essas intervenções são
divididas em três grupos: (1) a administração de agentes que diminuem a perda
sanguínea durante a cirurgia (p.ex. aprotinina, ácido tranexamico, acido
aminocaproico), (2) agentes que estimulam a produção de hemácias
(eritropoitina), e (3) técnicas para reinfundir o sangue do próprio paciente
(doação autóloga pré-operatória, hemodiluição normovolêmica aguda, e o
separador de células ‘’cell salvage’’)
O kit separador de células pode ser utilizado no intra ou no pós-opertório. O
sangue é aspirado por vácuo e anticoagulado, sendo armazenado em um
reservatório onde é filtrado. Então é lavado com solução salina por um
processo rápido, e as hemácias concentradas lavadas livres de hemoglobina
no plasma, solução anticoagulante e restos de células são bombeados para a
bolsa de coleta para ser reinfundidos ao paciente.
A autotransfusão intra-operatória é utilizada especialmente em cirurgias
Cardíacas, Ortopédicas, e vasculares, onde há previsão de grandes perdas
sanguíneas.
Diretoria de Integração Cooperativista 65
Por se tratar de uma intervenção cuja custo-efetividade não está estabelecida,
faz-se necessário uma busca na literatura para tentar clarear essa lacuna de
conhecimento.
➣ Conclusões da revisão
• O separador de células é efetivo para reduzir as transfusões peri-operatórias
de hemácias alogênicas nas cirurgias eletivas em adultos, entretanto, as
evidências disponíveis são contraditórias com relação a custo-efetividade da
intervenção, e influenciadas pela condição de controle sanitário de cada país
(1,4,7,8).
• Mortalidade, re-operação por sangramento, infecção, infarto do miocárdio não
fatal, trombose, AVC, duração da internação hospitalar não parecem ser
influenciados pelo separador de células (1).
• O separador de células para transfusão intraoperatória deve ser considerado
para pacientes em que a estimativa de perda sanguínea intraoperatória seja
maior que 1000 a 1500 ml, e no pós-operatório com dreno deve ser
considerado em pacientes que a perda seja entre 750 a 1500 ml (ex.:
prótese de joelhos)
• Pacientes com perdas estimadas menor que 1000 ml o separador de células
não é custo efetivo (4,5).
• Se uma quantidade adequada de sangue autólogo é obtida previamente à
cirurgia, usualmente duas unidades, o uso rotineiro do kit separador de
células provavelmente será desnecessário (2).
• Na cirurgia ortopédica, o separador de células que utiliza hemácias lavadas
ou não, pode ser considerado como meio de reduzir significativamente o
risco de exposição a sangue alogênico (3,4).
• As contra-indicações do separador de células são em operações de campos
não estéreis e nas cirurgias oncológicas.
Diretoria de Integração Cooperativista 66
➣ Síntese da Informação
O kit separador de células intraoperatório é uma técnica eficaz e aceita para
diminuir a necessidade de sangue alogênico. Entretanto, a lavagem das
hemácias com solução salina pode trazer consequências como desordens
metabólicas (acidose metabólica e depleção de cálcio e magnésio), que podem
ser evitadas com o uso de uma solução de eletrólitos balanceada. Portanto,
monitorizações periódicas e eventuais correções do equilíbrio ácido-básico são
recomendadas durante períodos prolongados de uso do separador de células
(6).
O embolismo gasoso é uma complicação potencialmente fatal. A análise
desses casos revelou que o sangue processado foi infundido sob pressão.
Tradicionalmente, o separador de células é contra-indicado em operações de
campos não estéreis e nas cirurgias oncológicas. Outras desvantagens são as
complicações como a nefrotoxicidade e as coagulopatias (3)
Se uma quantidade adequada de sangue autólogo é obtida, usualmente duas
unidades, o uso rotineiro do kit separador de células provavelmente será
desnecessário (2).
Na cirurgia ortopédica, o separador de células diminui a proporção de
pacientes que recebem transfusão alogênica perioperatória (3).
➣ Avaliação dos artigos
A revisão sistemática do Cochrane (1) e o Guideline do National Guideline
Clearinghouse (4) são dois artigos de boa qualidade metodológica e de recente
publicação.
A meta-análise de Huët (3) e colaboradores também apresenta boa qualidade
metodológica, porém é uma publicação mais antiga (1999).
➣ Resumo do artigo mais relevante (em inglês)
• Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell DL, Fergusson DA. Cell salvage
for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (Cochrane Review).
Diretoria de Integração Cooperativista 67
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software.
http://cochrane.bireme.br/cochrane/main.php?lang=
➣ Background
Concerns
regarding
the
safety
of
transfused
blood,
have
prompted
reconsideration of the use of allogeneic (blood from an unrelated donor) red
blood cell (RBC) transfusion, and a range of techniques to minimise transfusion
requirements.
➣ Objective
To examine the evidence for the efficacy of cell salvage in reducing allogeneic
blood transfusion and the evidence for any effect on clinical outcomes.
➣ Selection criteria: Controlled parallel group trials in which adult patients,
scheduled for non-urgent surgery, were randomised to cell salvage, or to a
control group, who did not receive the intervention.
➣ Main results
results: Overall, the use of cell salvage reduced the rate of exposure to
allogeneic RBC transfusion by a relative 40% (relative risk [RR] = 0.60: 95%
confidence interval [CI] = 0.51 to 0.70). The absolute reduction in risk (ARR) of
receiving an allogeneic RBC transfusion was 23% (95%CI = 16% to 30%). In
orthopaedic procedures the relative risk (RR) of exposure to RBC transfusion
was 0.42 (95%CI = 0.32 to 0.54) compared to 0.78 (95%CI = 0.68 to 0.88) for
cardiac procedures. The use of cell salvage resulted in an average saving of
0.64 units of allogeneic RBC per patient (weighted mean difference [WMD] = 0.64: 95%CI = -0.86 to -0.46). Cell salvage did not appear to impact adversely
on clinical outcomes.
➣ Reviewers' conclusions: The results suggest cell salvage is efficacious in
reducing the need for allogeneic red cell transfusion in adult elective surgery.
However, the methodological quality of trials was poor. As the trials were
unblinded and lacked adequate concealment of treatment allocation, transfusion
practices may have been influenced by knowledge of the patient's treatment
status biasing the results in favour of cell salvage.
Diretoria de Integração Cooperativista 68
➣ Bibliografia
1 Carless PA, Henry DA, Moxey AJ, O'Connell DL, Fergusson DA. Cell salvage
for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software.
http://cochrane.bireme.br/cochrane/main.php?lang=
2 Guerra JJ, Cuckler J M. Cost effectiveness of intraoperative autotransfusion
in total hip arthroplasty surgery. Clinical Orthopaedics & Related Ressearch
1995;315:212-222.
3 Huet C, Salmi L R, Fergusson D, et al. A meta-analysis of the effectiveness
of cell salvage to minimize perioperative allogenic blood transfusion in
cardiac and orthopedic surgery. Anesthesia and Analgesia 1999;89: 861-869.
4 4. National Guideline Claeringhouse. (1) Perioperative blood transfusion for
elective surgery. A national clinical guideline. (2) Perioperative blood
transfusion
for
elective
surgery.
Update
to
printed
guideline.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5693&nbr=3831&
string=cell+AND+salvage
5 Goodnough LT. Intraoperative salvage in patients undergoing elective
abdominal aortic aneurysm repair: an analysis of cost and benefit. J Vasc
Surg -01-AUG-1996; 24(2):213-8.
6 Spahn, D R; Casutt, M. Eliminating Blood Transfusions: New Aspects and
Perspectives. American Society of Anesthesiologists. Jul 2000, Vol 93(1), pp
242-255.
7 Szpisjak D.F; Potter P.S; Capehart B.P; Economic Analysis of an
Intraoperative Cell Salvage Service. Anesth Analg 2004;98:201–5.
8 Huber T.S; McGorray S.P; Carlton L.C. Intraoperative autologous transfusion
(IOAT) during elective infrarenal aortic reconstruction: a decision analysis
model. Journal of vascular Surgery 1997;25(6):984-994.
Diretoria de Integração Cooperativista 69
18 – Neurologia
1. EEG de rotina – CBHPM 4.01.03.17-0. Limitado a 20% (vinte por cento) do
total
de
consultas
(exame
autogerado).
Normalmente
se
faz
um
procedimento. Não pagar 2 (dois) procedimentos ao mesmo tempo.
Exemplo: 4.01.03.17-0 + 4.01.03.21-8
2. Eletrencefalograma digital + mapeamento cerebral (EEG/MC) CBHPM 4.01.03.22-6. Limitado a 5% (cinco por cento) do total de consultas (exame
autogerado). Necessita autorização prévia com justificativa médica.
Permanece apenas como instrumento de pesquisa em doenças como
síndrome pós-concussional, distúrbios de aprendizado, déficit de atenção,
esquizofrenia, depressão, alcoolismo e dependência de droga.
Importantes:
Pontos Impor
tantes:
a. Representa um substituto estabelecido para o estudo adicional ao EEG
convencional, pois acrescenta claros avanços técnicos.
b. Realizado apenas por médicos especialistas em Neurofisiologia Clínica
com habilitação em Eletroencefalografia (necessário o R.Q.E no CRM).
Indicações:
a. Análise de frequências em certos casos com doença cerébro vascular, em
quadros demenciais e em encefalopatias, principalmente quando outros
testes, como os exames de imagem e o EEG convencional se mostrarem
inconclusivos.
b. Análise topográfica e temporal de voltagens e dipolos de espículas na
avaliação pré-cirúrgica de alguns tipos de epilepsia.
3. Eletroneuromiografia. Avalia lesão do nervo (compressiva, isquêmica e
neurite).
Indicado
para
Síndrome
do
Desfiladeiro
Cérvico-Torácico
(compressão da artéria, veia e nervo), dor em região cervical e braço,
patologia da coluna lombo-sacra, compressão neurológica, reumatológica e
Diretoria de Integração Cooperativista 70
ortopédica. O código inclui honorários e custos operacionais, remunerandose por segmento.
4. Eletrencefalograma Especial (CBHPM 4.01.03.20-0). Por hora, terá seu uso
restrito à monitorização intra-hospitalar de pacientes com epilepsia ou com
suspeita de epilepsia.
5. Videoeletrencefalograma.
Deverá ser feito em centros especializados em epilepsia e unidades que
tratam epilepsia. Necessária a existência de neurofisiologista na equipe.
6. Derivação Ventrículo Peritoneal.
Este procedimento será liberado por meio do código 3.14.01.05-8 (Derivação
Ventricular Externa), seja qual for o método utilizado.
7. Embolização de Aneurisma Cerebral por Micromolas.
Fatores relevantes a serem analisados na liberação do procedimento de
Embolização de Aneurisma cerebral por Micromolas, conforme segue:
Fatores relevantes:
• Localização.
• Tamanho do aneurisma.
• Tamanho do colo.
Os
aneurismas
de
circulação
posterior,
artéria
carótica
interna
intracavernosa e segmento oftálmico, constituem-se nas grandes indicações,
os aneurismas da artéria cerebral média, não são recomendados para
embolização.
Os aneurismas gigantes apresentam maior índice de complicações com o
uso de micromolas.
Os aneurismas de colo largo ainda têm menor probabilidade de oclusão com
terapia endovascular.
Outros aspectos a serem considerados:
Diretoria de Integração Cooperativista 71
• Se houve ruptura ou não do aneurisma.
• Presença de hematoma intraparenquimatoso associado.
• Co-morbidades clínicas concomitante.
• Melhor experiência do serviço com a técnica cirúrgica convencional ou
neurorradiológica.
• Necessidade de auditoria especializada ou parecer neurocirúrgico
requerido em todos os casos.
8. Eletroconvulsoterapia: a Eletroconvulsoterapia está embasada na Resolução
CFM º 1640/2002, porém ficou decidido que o exame não possui cobertura
contratual no rol de Procedimentos Médicos vigente, editado pela ANS, tanto
para planos regulamentados como para não-regulamentados.
Diretoria de Integração Cooperativista 72
19 – Nutrição Parenteral e Enteral
1. Avaliar a liberação de todo e qualquer Avaliação Enteral/ Parenteral com
base nas Portarias da Anvisa que tratam exclusivamente sobre este assunto.
Vigilância Sanitária nº 337 – 14/04/1999;
ANVISA Resolução nº 449 – 09/09/1999;
Portaria DINAL nº 8 – 26/06/1989 (revogada pela Resolução nº 449 ANVISA de 09/09/1999).
2. Bioimpedanciometria
Este exame será liberado somente quando o usuário apresentar as seguintes
indicações:
• Índice de massa corpórea (IMC) acima de 30 e menor que 35, associada a
uma das seguintes patologias:
• Diabete.
• Hipertensão.
• Dislipidemia.
3. Nutrição enteral – foi aprovado que o alimento pode ser administrado por
Sonda ou VO, porém, quando administrado por VO não deve ser
remunerado
como
procedimento
de
Terapia
Nutricional,
por
ser
procedimento de Nutrição Oral Especializada (NOE).
Diretoria de Integração Cooperativista 73
20 – Oftalmologia
1. Curva Tensional Diária (CBHPM 4.13.01.12-9). Limitado a 1% (um por cento)
do total de consultas. Normalmente são feitas 5 (cinco) medidas, com mapa
especificando-as.
2. Mapeamento de Retina (CBHPM 4.13.01.25-0). Limitado a 10% (dez por
cento) do total de consultas. Necessita justificativa médica e indicação
precisa. Não procede a cobrança de materiais e medicamentos.
3. Tonometria (CBHPM 4.13.01.32-3 / AMB 50.01.017-4). Limitado a 50%
(cinqüenta pro cento) do total de consultas (procedimento autogerado).
Limitado a 1 (um) exame/paciente/ano, a não ser em caso de glaucoma.
Realizado em pessoas com idade acima de 30 anos ou, abaixo dessa idade,
com justificativa médica. Não procede a cobrança de materiais e
medicamentos. Aprovado o estudo da Câmara de Medicina Baseada em Evidência.
4. Retinografia (CBHPM 4.13.01.31-5). Limitado a 4% (quatro por cento) do
total de consultas, necessitando de justificativa médica e indicação precisa.
Recomenda-se o acompanhamento do laudo. Paga-se 1/3 do valor com nota
fiscal.
5. Campimetria (CBHPM 4.13.01.07-2). Limitado a 7% (sete por cento) do total
de consultas (procedimento autogerado) realizado a cada 6 (seis) meses ou
com justificativa médica .
6. Ceratoscopia Computadorizada (CBHPM 4.13.01.08-0). Utilizado em
adaptação difícil de lente de contato e em cirurgias refrativas. Limitado a
1,5% (um e meio por cento) do total de consultas (procedimento
autogerado). Não procede a cobrança de materiais e medicamentos.
7. Teste de Adaptação de Lentes de Contato (CBHPM 2.01.01.19-8). A
incidência é muito baixa. Todos os pacientes que colocam lentes devem
fazer esse tipo de teste, porém poucos cobram esse código. Não procede a
cobrança de materiais e medicamentos.
Diretoria de Integração Cooperativista 74
8. Microscopia Especular de Córnea (CBHPM 4.13.01.26-9). Com o avanço da
idade, algumas células oculares morrem e as que sobram se hipertrofiam.
Esse exame serve exatamente para verificar essa anomalia (GUTATA –
hipertrofia das células). Autorização mediante justificativa médica (córnea
em GUTATA grave ou distrofia de Fuchs – patologia de córnea).
Normalmente é utilizado em 10% (dez por cento) dos pacientes com
catarata.
9. Exame de Motilidade Ocular (CBHPM 4.13.01.20-0). Limitado a 1,5% (um e
meio por cento) do total de consultas. Recomenda-se justificativa médica e
indicação precisa. Para realização desse exame é necessário um
equipamento chamado sinoptóforo. Deve-se verificar se o profissional possui
esse equipamento para autorizá-lo a realizar esse tipo de exame. Não
procede a cobrança de materiais e medicamentos.
10. Paquimetria (CBHPM 4.15.01.12-8). Recomenda-se justificativa médica e
indicação precisa. É a medida de espessura da córnea. Utilizado para
patologias de córnea. Alguns profissionais têm solicitado para cirurgia de
catarata (não há nenhuma indicação).
11. Visão Subnormal. Exame muito pouco utilizado. Indicado para pessoas com
deficiência visual grave que devem fazer teste para utilização de lupa. Não
procede a cobrança de materiais e medicamentos.
12. Biometria Ultra-sônica. Utilizado no pré-operatório de cirurgia de catarata.
13. Gonioscopia. Utilizado quando existe glaucoma, trauma ocular e
hemorragias.
14. Acuidade Visual com Laser. Realizado quando o paciente possui catarata.
15. Dermatocalázio e Xantelasma. Atentar para o fato de que podem ser
procedimentos estéticos.
16. Fotocoagulação de Retina. Indicações:
Diretoria de Integração Cooperativista 75
• Retinopatia diabética não-proliferativa com maculopatia focal: são
necessárias 2 (duas) sessões um olho por vez e devem ser pagos os
materiais e medicamentos utilizados
• Retinopatia não-proliferativa com maculopatia difusa: são necessárias 4
(quatro) sessões ou mais, sendo autorizada 1(uma) sessão semanal.
• Retinopatia diabética pré-proliferativa com maculopatia focal: são
necessárias de 8 a 10 sessões, sendo autorizada 1(uma) por semana.
17. Blefaroplastia. O cliente deve submeter-se obrigatoriamente à perícia
médica realizada pelo oftalmologista com a participação do cirurgião
plástico.
18. Cirurgia refrativa. Deve ser liberada, conforme previsto na lei vigente. Não
será liberado “retoque”, independentemente do grau, para os casos de
cirurgia refrativa.
19. Cirurgia de Estrabismo. Deverá ser liberado, conforme os códigos CBHPM
3.03.11.03-9 e 3.03.11.04-7.
20. Cirurgia facectomia por facoemulsificação. Ficou decidido que no
Intercâmbio Nacional será considerado procedimento ambulatorial; salvo
justificativa médica, liberar hospital dia ou até internação. Honorários
médicos de acordo com o tipo de plano do usuário.
21. Facectomia com implante de LIO. Ficou decidido pagar o código CBHPM
3.03.06.02-7 (Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação)
22. Transplante Autólogo de Conjuntiva. Ficou decidido pagar os códigos
CBHPM 3.03.03.06-0 (exérese de pterígio) e 3.03.03.01-0 (transplante de
conjuntiva) quando solicitado, sendo 100% para o maior e 50% para o
menor. Foi sugerida uma perícia pré ou pós-operatória. Se não tiver auditor
na Unimed para fazer a perícia, será autorizado.
23. Biometria (CBHPM 4.15.01.01-2). Limitado a 1,5% (um e meio por cento)
do total de consultas.
Diretoria de Integração Cooperativista 76
Observações: Aproximadamente 50% (cinqüenta por cento) dos pacientes
oftalmológicos utilizam outros procedimentos, além da consulta clínica.
BSS (líquido substitutivo do humor aquoso) – normalmente 1 (um) frasco de
500 ml é suficiente para 2 (duas) cirurgias com sobra. Recomenda-se pagar
frasco de 250 ml por cirurgia.
Cirurgia de pterígio – o que encarece a cirurgia é o valor do fio.
24.
24. Rotinas Cirúrgicas Oftalmológicas
PréPré-Operatório de Cirurgia Refrativa
• Ceratoscopia Computadorizada Monocular (CBHPM 4.13.01.08-0) +
Paquimetria Ultra-sônica Monocular (CBHPM 4.15.01.12-8)
PréPré-Operatório de Cirurgia de Catarata
• Biometria Ultra-sônica Monocular (CBHPM 4.15.01.01-2) + Microscopia
Especular de Córnea Monocular (CBHPM 4.13.01.26-9)
•
A
indicação
de Ultra-sonografia
Diagnóstica
Monocular (CBHPM
4.09.01.53-0) ou Acuidade Visual Monocular (CBHPM 4.13.01.30-7) poderá
ser solicitada em função do tipo de catarata.
• Cirurgias de Retina:
• Retinopexia Pneumática + Criopexia Profilática (CBHPM 3.03.12.09-4);
• Retinopexia com introflexão por implante escleral + Criopexia Profilática
(CBHPM 3.03.12.08-6);
•
Retinopexia
Profilática
(criopexia)
(CBHPM
3.03.12.10-8)
quando
procedimento único e isolado;
• Vitrectomia via pars plana. (CBHPM 3.03.07.12-0);
• Óleo de silicone (CBHPM 3.03.07.04-0). Esse código será utilizado para o
procedimento de troca fluído-gasosa. Será contemplado isoladamente como
procedimento único, agrupado ao item 3 ou agrupado ao item 5.
Diretoria de Integração Cooperativista 77
25.
25. Transplante de Células Límbicas: após considerações acerca de indicações
do procedimento concluiu-se que este não deve ser liberado por não
constar no ROL de procedimentos da ANS RN82.
26.
26. LIO Artisan: Alternativas com melhor resultado refrativo envolvem o
implante de uma lente intraocular (LIO) em pacientes fácicos* e ainda a
facectomia refrativa. Esta última parece estar relacionada a um aumento do
risco de descolamento de retina, além de promover a perda da
acomodação em pacientes jovens. Portanto, as LIOs fácicas se apresentam
como a melhor opção para a correção de altas ametropias. Entretanto, de
acordo com a Resolução CFM nº 1.622/01, art. 2º, incisos IV e V, este
tratamento é ainda considerado como experimental;
27.
27. Anel de Ferrara: após breve consideração acerca da patologia,
estabeleceu-se que pelo fato do implante de anel intra-estromal não constar
no ROL de procedimentos da ANS RN82, a liberação passa a não ser de
caráter obrigatório. Em adição, com a publicação da Resolução CFM Nº
1762, de 14 de Janeiro de 2005-DOU 26.01.2005, que revoga o contido no
inciso II do Art. 2º da Resolução 1622/2001 do Conselho Federal de
Medicina, o implante do anel de Ferrara passou ser considerado como
procedimento terapêutico usual na prática médico-oftalmológica, reservado
para o tratamento de pacientes com CERATOCONE nos estágio III e IV,
ressalvadas as contra-indicações contidas no parecer CFM nº 02/2005, de
14 de janeiro de 2005, relacionadas abaixo:
1. Ceratocone avançado com ceratometria mais que 75,0 dioptrias;
2. Ceratocone com opacidade severa da córnea;
3. Hidropsia da córnea;
4. Associação com processo infeccioso local ou sistêmico;
5. Síndrome de erosão recorrente da córnea.
Diretoria de Integração Cooperativista 78
28. Não serão cobrados/pagos taxas para a realização dos exames de
Paquimetria e Campimetria no Intercâmbio Nacional.
21 – Ortopedia
Diretoria de Integração Cooperativista 79
1. As coberturas para órteses e próteses ortopédicas, bem como a artroplastia
com implantes, serão regulamentadas segundo o plano do usuário e
deverão ter parecer do auditor e autorização prévia da UNIMED Origem.
2. As cirurgias que envolvam materiais de síntese (parafusos, pinos, placas
etc.) deverão ter parecer do médico auditor da UNIMED prestadora do
atendimento.
3. Essas contas deverão ser acompanhadas de nota fiscal (material de síntese
utilizado) de acordo com o valor do mercado. Recomenda-se que todo o
material em consignação seja negociado entre a empresa fornecedora e a
UNIMED prestadora do atendimento.
4. A imobilização faz parte do tratamento conservador. Para imobilização
provisória não-gessada, não se paga taxa de sala.
5. No caso de artroscopia cirúrgica, deve-se utilizar os códigos para liberação
do atendimento baseado na CBHPM, ou seja, 3.07.08.15-0, 3.07.08.11-7,
etc, sendo que somente será utilizado um código para cada procedimento
artroscópico, negando os múltiplos códigos;
6. Nas cirurgia de dedo em martelo – 3.07.22.28-4, hálux valgo uni ou bilateral
3.07.29.18-1, instabilidade crônica do joelho – 3.07.26.15-8, não cabe
cobrança de osteotomia.
7. No hálux valgo uni ou bilateral não cabe cobrar transposição única de
tendões – CBHPM 3.07.31.22-4 / 3.07.31.21-6.
8. Se a lesão for na região metacarpiana, pagar apenas RX de mão (duas
incidências) e não RX da mão e punho.
9. Síndrome do Túnel do Carpo: para este procedimento deve ser liberado o
código CBHPM 3.14.03.28-0 (Neurólise das Síndromes Compressivas) ou
3.07.31.09-7 (Tenolise no túnel osteo fibroso)
10. Parafusos Bioabsorvível em cirurgia de tornozelo. Estudo de medicina
baseada em Evidências realizado pela Federação das Unimeds do Estado
de Paraná conclui que para as fraturas de tornozelo as evidências são fracas
Diretoria de Integração Cooperativista 80
e não mostraram superioridade em relação aos metálicos, além deste
material ser importado.
Desta forma, deve permanecer somente a liberação de parafusos metálicos.
ESTUDO DE MEDICINA BASEADO EM EVIDÊNCIA
OBJETIVO:
Rever as evidências disponíveis sobre a eficácia, efetividade, eficiência e
segurança do uso de parafusos de interferência bio-absorvíveis em fraturas
do tornozelo.
Profissional alvo: Ortopedistas e auditores médicos.
METODOLOGIA:
Fonte de dados:
Foram revistos artigos sobre o uso de parafusos bio-absorvíveis em fraturas
do tornozelo, registrados no MEDLINE, Biblioteca do Cochrane, e no Clinical
Evidence entre 1996 e 2004.
Palavras-chaves: Bioabsorbable screws; biodegradable screws; ankle frature
and surgery. Desenhos dos estudos buscados: Revisões sistematizadas,
Ensaios Clínicos Randomizados, Ensaios Clínicos Não Randomizados,
séries de casos tratados.
População
incluída
e
excluída:
Foram
avaliados
os
estudos
que
abrangessem população masculina e/ou feminina, adulta.
Resultados da busca bibliográfica: Foram selecionados 15 artigos.
(Não foram encontradas revisões sistematizadas, e nem revisões críticas da
Biblioteca do Cochrane, e no Clinical Evidence).
Revisão não sistematizada: 4
Ensaio clínico randomizado, de pequeno porte: 2
Série de casos tratados: 8
Fundamentação:
Diretoria de Integração Cooperativista 81
Dispositivos bio-absorvíveis são alternativas para a fixação de fraturas,
osteotomias, artrodeses, lesões ligamentares e dos meniscos, mantendo a
fixação durante o período de cicatrização e, posteriormente, decompondo-se
gradativamente, e as tensões são transferidas gradualmente para o tecido
cicatrizado (10). A principal indicação de implantes bio-absorvíveis tem sido
para as fraturas maleolares desalinhadas de tornozelo, com níveis de
sucesso terapêutico citado como superiores a 90% dos casos, evitando-se
uma segunda cirurgia para a retirada do material de síntese (1, 2, 3, 4, 7, 10,
14).
Entretanto é necessário demonstrar que os parafusos bio-absorvíveis
tenham a resistência necessária para a sua colocação, e para resistir às
tensões sofridas no período inicial do processo de recuperação, que sejam
biocompatíveis, não desencadeando reações teciduais à presença de corpo
estranho, e que tenham uma velocidade de decomposição suficientemente
lenta para proteger o tecido até a sua cicatrização, e suficientemente curto
para que não haja a necessidade de retirar o material em uma revisão do
procedimento (14), e que impliquem em uma evolução clínica pelo menos
semelhante aos casos tratados com os dispositivos metálicos.Em função do
uso relativamente recente, e da variabilidade de materiais re-absorvíveis
disponíveis, é necessário rever as evidências com relação à eficácia e
eficiência do seu emprego.
CONCLUSÕES DA REVISÃO:
As evidências disponíveis são classificadas como fracas, e não permitem
uma decisão consistente sobre se há melhores resultados do tratamento de
fraturas de tornozelo, com ou sem comprometimento da sindesmose, com o
uso de parafusos re-absorvíveis ao invés dos dispositivos metálicos. Embora
o seu uso não interfira com a utilização da ressonância magnética, e possa
evitar a necessidade de retirada do material de fixação em uma cirurgia
posterior, as descrições de reações teciduais durante o seguimento dos
casos tratados, e a falta de evidências de resultados superiores aos do uso
Diretoria de Integração Cooperativista 82
de dispositivos metálicos, ainda não permitem uma definição. É necessário
avaliar mais estudos, com maior duração do seguimento, particularmente
com relação às reações teciduais.
SÍNTESE DA INFORMAÇÃO:
Não foram encontradas revisões sistematizadas críticas sobre esta questão
na Biblioteca do Cochrane, e no Clinical Evidence.Os estudos comparativos
sobre a eficiência destes materiais re-absorvíveis, na fixação de fraturas de
tornozelo, embora não mostrem diferenças significativas na evolução clínica
comparada ao uso de parafusos metálicos (13, 15), são estudos de média
duração, e de pequeno número de casos avaliados, além de que em função
das diferenças da composição dos materiais utilizados, não permitem
agrupar os resultados. Os estudos não comparativos mostram resultados
considerados bons em torno de 90% dos casos tratados, mas não
apresentam comparações com os resultados utilizando material metálico,
além de evidenciarem taxas de reações teciduais inflamatórias que variaram
de 1,7 a 5,3% (2, 5, 6, 9, 10).
Avaliação dos artigos:
Não foram encontradas revisões sistematizadas, e nem revisões críticas da
Biblioteca do Cochrane, e no Clinical Evidence.As quatro revisões narrativas
encontradas (1, 3, 11, 14) são abordagens genéricas sobre dispositivos bioabsorvíveis, e não específicos para fraturas de tornozelo.
Os dois ensaios clínicos randomizados encontrados (13, 15) são estudos de
pequeno porte, e pequeno período de seguimento dos pacientes, e não
encontraram diferenças significativas entre o uso de dispositivos bioabsorvíveis e o material metálico, na fixação de fraturas do tornozelo.
Entretanto é importante lembrar que não encontrar diferenças significativas
entre as intervenções em estudos, com pequeno número de elementos
estudados, pode não significar real similitude, mas sim o pequeno poder
estatístico dos estudos. Os estudos restantes são descrições de séries de
Diretoria de Integração Cooperativista 83
casos tratados (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12), sem comparações, e portanto, de
pouca repercussão em termos de evidências.
Resumo dos artigos mais relevantes (em inglês):
• Stroud CC. Absorbable implants in fracture management. Foot Ankle Clin.
2002 Sep;7(3):495-9.
The use of absorbable implants has been studied extensively in the clinic and
the laboratory. The limitations of absorbable implants are now well-known
and include a finite life span and strength profile, the possible development of
an inflammatory response, and their limitation to use in fractures that do not
require traditional compression techniques.
Advantages of these implants include the lack of necessity for removal at a
later date, which has cost savings potential, their ease of use, and their
strength, which may be sufficient for healing in certain situations.
The most likely scenarios for the use of these implants in fracture
management of the foot and ankle include syndesmotic disruptions,
dislocations about the midfoot, and fractures of the medial malleolus.
• Bostman OM, Pihlajamaki HK. Adverse tissue reactions to bioabsorbable
fixation devices. Clin Orthop. 2000 Feb;(371):216-27. Among 2528 patients
operated on using pins, rods, bolts, and screws made of polyglycolic acid or
polylactic acid, 108 (4.3%) were affected by a clinically significant local
inflammatory, sterile tissue reaction. The three most common indications for
the use of these fixation devices were a displaced malleolar fracture, a
chevron osteotomy for hallux valgus, and a displaced fracture of the radial
head. In 107 patients, the reaction was elicited by a polyglycolic acid
implant, and in one patient by a polylactic acid implant. The incidences were
5.3% (107 of 2037) and 0.2% (one of 491), respectively. The adverse tissue
responses to polyglycolic acid were seen 11 weeks after the operation, on
average, whereas the reaction to polylactic acid occurred 4.3 years after
fixation of an ankle fracture. The mild reactions consisted of a painful
Diretoria de Integração Cooperativista 84
erythematous papule of a few weeks' duration. Those of medium severity
had a sinus that discharged remnants of the implant for up to 6 months. In
the patients affected by severe reactions, extensive osteolytic lesions
developed at the implant tracks. Several markers of increased risk of the
occurrence of a foreign body reaction were found. These included a poorly
vascularized bone section such as scaphoid, use of a quinone dye as an
additive in the polymer, and an implant geometry with large surface area
(screw versus pin or rod). For polyglycolic acid implants, the risk of an
adverse tissue response in a given clinical situation can be estimated from
the findings of this study. For slow degrading polymers like polylactic acid,
however, the ultimate biocompatibility still is unsettled, and additional
clinical research with long followup is required.
• Burkhart SS. The evolution of clinical applications of biodegradable
implants in arthroscopic surgery. Biomaterials. 2000 Dec;21(24):2631-4..
Arthroscopic surgery is the most recent orthopaedic discipline to embrace
biodegradable implant technology. Osteochondral fractures have been
shown to be amenable to arthroscopic fixation with biodegradable pins. The
areas of most recent interest have been biodegradable interference screw
fixation for ACL reconstruction in the knee, biodegradable suture anchors
for rotator cuff
repair and
capsulolabral repair in
the
shoulder.
Biodegradable implants have allowed a paradigm shift away from bionic
(mechanical replacement) engineering and toward true biologic solutions to
reconstructive problems in arthroscopic surgery.
• Rokkanen PU, Bostman O, Hirvensalo E, Makela EA, Partio EK, Patiala H,
Vainionpaa SI, Vihtonen K, Tormala P. Bioabsorbable fixation in orthopaedic
surgery and traumatology. Biomaterials. 2000 Dec;21(24):2607-13.
Bioabsorbable internal fixation devices were introduced clinically in the
treatment of fractures and osteotomies of the extremities at the Department
of Orthopaedics and Traumatology, Helsinki University, in 1984. Since
November 5, 1984, a total of 3200 patients were managed using bone or
Diretoria de Integração Cooperativista 85
ligament fixation devices made of self-reinforced (matrix and fibres of the
same polymer) bioabsorbable alpha-hydroxy polyesters. The devices used
included cylindrical rods, screws, tacks, plugs, arrows, and wires. The most
common indication for the use of bioabsorbable implants was the displaced
malleolar fracture of the ankle. Transphyseal fixation with small-diameter,
mainly polyglycolide pins was used in children. The postoperative clinical
course was uneventful in more than 90% of the patients. The complications
included bacterial wound infection in 4% and failure of fixation in 4%. In onefifth of the latter cases, however, re-operation was not necessary. The
occurrence of non-infectious foreign-body reactions two to three months
postoperatively has been observed in 2% of the patients operated in the last
few years with polyglycolide implants but none of the patients managed with
polylactide implants. This inflammatory tissue response often required
aspiration with a needle but did not influence the functional or radiologic
result of the treatment. Owing to the biodegradability of these internal fixation
devices, implant removal procedures were avoided. This results in financial
benefits and psychological advantages. Bioabsorbable implants can also be
used in open fractures and infection operations.
➣ Bibliografia
1. Ashammakhi N, Rokkanen P. Absorbable polyglycolide devices in trauma
and bone surgery. Biomaterials. 1997 Jan;18(1):3-9.
2. Bostman OM, Pihlajamaki HK. Adverse tissue reactions to bioabsorbable
fixation devices. Clin Orthop. 2000 Feb;(371):216-27.
3. Burkhart SS. The evolution of clinical applications of biodegradable
implants in arthroscopic surgery. Biomaterials. 2000 Dec;21(24):2631-4.
4. George K, Becker D, Seligson D. Absorbable fasteners for the fixation of
ankle fractures. J Ky Med Assoc. 1999 Mar;97(3):105-8.
5. Hovis WD, Bucholz RW. Polyglycolide bioabsorbable screws in the
treatment of ankle fractures. Foot Ankle Int. 1997 Mar;18(3):128-31.
Diretoria de Integração Cooperativista 86
6. Hovis WD, Kaiser BW, Watson JT, Bucholz RW. Treatment of
syndesmotic disruptions of the ankle with bioabsorbable screw fixation. J
Bone Joint Surg Am. 2002 Jan;84-A(1):26-31.
7. Miller SD, Carls RJ. The bioresorbable syndesmotic screw: application of
polymer technology in ankle fractures. Am J Orthop. 2002 Jan;31(1
Suppl):18-21.
8. Pelto-Vasenius K, Hirvensalo E, Vasenius J, Partio EK, Bostman O,
Rokkanen P. Redisplacement after ankle osteosynthesis with absorbable
implants. Arch Orthop Trauma Surg. 1998;117(3):159-62.
9. Pihlajamaki H, Bostman O, Rokkanen P. Absorbable Polyglycolide and
Polylactide Devices for Fracture Fixation. Surg Technol Int. 1998;VII:395401.
10. Rokkanen P, Bostman O, Vainionpaa S, Makela EA, Hirvensalo E, Partio
EK, Vihtonen K, Patiala H, Tormala P. Absorbable devices in the fixation of
fractures. J Trauma. 1996 Mar;40(3 Suppl):S123-7.
11. Rokkanen PU, Bostman O, Hirvensalo E, Makela EA, Partio EK, Patiala
H, Vainionpaa SI, Vihtonen K, Tormala P. Bioabsorbable fixation in
orthopaedic surgery and traumatology. Biomaterials. 2000 Dec;21(24):260713.
12. Sinisaari I, Patiala H, Bostman O, Makela EA, Hirvensalo E, Partio EK,
Tormala P, Rokkanen P. Metallic or absorbable implants for ankle fractures:
a comparative study of infections in 3,111 cases. Acta Orthop Scand. 1996
Feb;67(1):16-8.
13.
Sinisaari
IP,
Luthje
PM,
Mikkonen
RH.
Ruptured
tibio-fibular
syndesmosis: comparison study of metallic to bioabsorbable fixation. Foot
Ankle Int. 2002 Aug;23(8):744-8.
14. Stroud CC. Absorbable implants in fracture management. Foot Ankle
Clin. 2002 Sep;7(3):495-9.
Diretoria de Integração Cooperativista 87
15. Thordarson DB, Samuelson M, Shepherd LE, Merkle PF, Lee J.
Bioabsorbable versus stainless steel screw fixation of the syndesmosis in
pronation-lateral rotation ankle fractures: a prospective randomized trial. Foot
Ankle Int. 2001 Apr;22(4):335-8.
11. Equipo simples ou com sensor para Cirurgias artroscópicas do joelho.
Realizado Estudo de Medicina baseado em Evidências pela Unimed
Campinas e Federação das Unimeds do Estado do Paraná. O estudo
demonstrou que não existe literatura que comprove a superioridade do
equipo com sensor pra o equipo simples nas cirurgias artroscópicas de
joelho. Abaixo pareceres sobre o assunto:
• Os equipos para uso em bomba de infusão são usados em cirurgias
artroscópicas do joelho e ombro para facilitar o controle do fluxo de infusão
do soro fisiológico na articulação, a opção é utilizar vários frascos de soro
ligados por equipos de múltiplas vias e pendurados em um nível elevado, o
fluxo é dado pela ação da gravidade, não permitindo um controle
homogêneo do fluxo de soro.
• Procedi à busca de artigos que abordassem a questão entre os bancos de
referências eletrônicas (PUBMED; Medscape, Clinical Evidence) e não
encontrei referências que abordassem diretamente a vantagem de um tipo
de infusão sobre o outro.
• Os profissionais que procedem a este tipo de intervenção consideram que
há melhores condições técnicas para o exame, e melhor controle do
sangramento com o uso da bomba de infusão.
ESTUDO DE MEDICINA BASEADO EM EVIDÊNCIA
Descrição:
Diretoria de Integração Cooperativista 88
Trata-se de um equipamento que pode ser acoplado a bomba de infusão para
infusão de líquido durante procedimento artroscópico de joelho.
Levantamento bibliográfico e análise da literatura:
Pesquisas realizadas no MEDLINE, Biblioteca Cochrane e National
Guideline Clearinghouse mostraram:
•
Não foi encontrada revisão sistemática da literatura sobre o tema.
•
Não foi encontrada diretriz clínica sobre o tema.
•
Nenhum estudo randomizado foi encontrado sobre o tema, utilizando os
termos ‘’knee arthroscopy`` e ‘’ pump`` ou ‘’ irrigation``.
Conclusão:
Não encontramos estudos adequados sobre o tema. Existe a possibilidade
disso ter ocorrido devido à nomenclatura utilizada, já que não tínhamos
informação prévia sobre isto. Sugerimos que seja enviada bibliografia sobre
o tema, para realizar nova pesquisa.
12. Prótese total de quadril não cimentada importada com superfície de atrito
em cerâmica: Será oferecido sempre o material Nacional, quando não tiver o
Nacional será oferecido o Nacionalizado, e em último caso o importado,
desde que não exista nenhum material similar.
13. Cirurgia Instrumentalizada de Coluna
Cirurgia em Coluna - Diretrizes Gerenciais
• Incidência de cirurgia de hérnia discal lombar de 24 cirurgias por 100.000
pacientes ano. Jansson KA, Nemeth G, Granath F, Blomqvist P J; Bone Joint
Surg Br. 2004 Aug; 86(6):841-7.
• Relação entre cirurgias da coluna lombar em relação cervical 10:1.
• Métodos diversos na literatura médica e não existe consenso sobre a
técnica. A review of spinal fusion for degenerative disc disease: need for
Diretoria de Integração Cooperativista 89
alternative treatment approach of disc arthroplasty? Lee CK, Langrana NA
Spine J. 2004 Nov-Dec;4(6 Suppl):173S-176S.
• Explosão de instrumentalização à partir de 1990 nos EUA e Europa com
aumento de riscos, complexidade e custos.
Metodos
1. Percutâneo (1960): químicos, mecânicos, calor.
2. Dissecectomia: com microscopia (1975), vídeo endoscopia (1965).
3. Instrumentalização (1950): placas, pinos, parafusos, Cage, espaçadores.
4. Discos sintéticos (1950): titânio e material plástico.
➣ Instrumentalização
• Disseminação da técnica no Brasil à partir de 2000.
• Trabalho estratégico das empresas de material com disseminação e
popularização indiscriminada das cirurgias de coluna, grande incentivo
financeiro.
➣ Riscos da instrumentalizaç
instrumentalização
ão desnecessária
• Aumento do porte da cirurgia, com complicações para o paciente:
sangramento, UTI, infecção, danos neurológicos, tempo de internação, óbito.
(18% de complicações na cirurgia de artrodese e 7% sem artrodese) 5-year
reoperation rates after different types of lumbar spine surgery, Malter AD,
McNeney B, Loeser JD, Deyo RA, Spine. 1998 Apr1;23(7):814-20.
• Aumento de custos desnecessários diretos e processuais.
➣ Sobrecarga no nível adjacente à cirurgia
1. Doença do disco intervertebral adjacente e sintomática em 12,2 à 18,5%
necessitando
reintervenção
cirurgia,
contra
5,2
a
5,6%
das
sem
instrumentação Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral
fusion: review of the literature.
Diretoria de Integração Cooperativista 90
2. Park P, Garton HJ, Gala VC, Hoff JT, McGillicuddy JE, Spine. 2004 Sep
1;29(17):1938-44.
3. Reoperação em 16,5% dos casos em 5 anos e 36,1% em 10 anos
Adjacent segment degeneration in the lumbar spine. Ghiselli G, Wang JC,
Bhatia NN, Hsu WK, Dawson EG, J Bone Joint Surg Am. 2004 Jul;86A(7):1497-503
➣ Riscos da instrumentalização desnecessária exemplo para Cage
• Complicações estimada em 44% dos pacientes em 6 anos de seguimentos
pós operatário, destes 50% necessitaram reoperação Three- to six-year
follow-up of stand-alone BAK cages implanted by a single surgeon.
• Button G, Gupta M, Barrett C, Cammack P, Benson D , Spine J. 2005 MarApr;5(2):155-60.
➣ Resultados a longo prazo
• (Micro)Dissectomia: Excelente e bom em 90% Microdiscectomy in the
treatment of lumbar disc herniation.
• Salvi V, Boux E, Cicero G, Zerbinati P, Piana R, Chir Organi Mov. 2000
Oct-Dec;85(4):337-44.
• Com instrumentalização (Cage com fusão): Excelente e bom em 88%. The
Lumbar I/F Cage for posterior lumbar interbody fusion with the variable screw
placement system: 10-year results of a Food and Drug Administration clinical
trial.Brantigan JW, Neidre A, Toohey JS, Spine J. 2004 Nov-Dec;4(6):681-8
➣ Vantagens e desvantagens das técnicas
• (Micro)Dissectomia: menor tempo de internação, sangramento muito raro,
complicações menores, custos menores.
• Com instrumentalização: maior tempo de internação, sangramento com
necessidade de transfusão freqëente, UTI, custos mais elevados.
➣ Instrumentalização
Vantagens financeiras prováveis
Diretoria de Integração Cooperativista 91
• Redesconto da nota fiscal para o hospital.
• Taxa de material para o hospital.
• Estadia prolongada com uso de UTI, insumos hospitalares em relação à
dissecectomia.
• Valor envolvido não declarado de 40% à 90% do original.
Índices de instrumentalização
• Unimed Paulistana
2002: 46,50%.
2003: 49,07%.
2004: 52,71%.
• Literatura: 16% 5-year reoperation rates after different types of lumbar
spine surgery. Malter AD, McNeney B, Loeser JD, Deyo RA . Spine. 1998
Apr 1;23(7):814-20.
• Medicina de grupo local 13,3%.
• Hospital São Luiz
2003: 46,15% (130 cirurgias).
2004: 59,85% (137 cirurgias).
2005: 38,46% (39 cirurgias, 3 meses)
➣ Custos dos procedimentos (2002 - Unimed Paulistana)
Por procedimento:
• Sem instrumentalização: R$ 4.012,00.
• Com instrumentalização: R$ 16.998,00.
➣ Por Hospital, sem instrumentalização
• Parceiro: R$ 5.778,27.
• Credenciado: R$ 7.969,00.
Diretoria de Integração Cooperativista 92
➣ Indicado
Indicadores
res
• Unimed Paulistana:
2002: 40 cirurgias por 100.000 usuários
2003: 52,57 cirurgias por 100.000 usuários
2004: 52,71 cirurgias por 100.000 usuários
• Suécia: 24 cirurgias por 100.000 pacientes ao ano Jansson KA, Nemeth G,
Granath F, Blomqvist P J; Bone Joint Surg Br. 2004 Aug;86(6):841-7.
• Brasil: 18,75 cirurgias por 100.000 pacientes no ano de 2004.
➣ Medidas estratégicas para racionalização
1. Negociação direta com fornecedores e direcionamento com redução
estimada de 30% sobre custos de materiais.
2. Direcionamento para hospitais que reduzam ou não cobram taxa de
comercialização do instrumental, economia média de 30%.
3. Estímulo a uso de hospitais parceiros.
4. Cadastro de fornecedores, compra dirigida, controle de superfaturamento
e materiais desnecessários.
5. Pagamento direto com desconto, motiva beneficio para a cooperativa e
fornecedor, elimina o desconto da fatura no hospital.
6. Quebra parcial do vínculo fornecedor e médico.
7. Medida econômica simples que tem como resistência o ganho fácil de
valores expressivos pelo hospital.
8. Importância da pressão em conjunto com outras operadoras com relação
aos fornecedores de materiais.
9. Medida a ser tomada com outros materiais.
➣ Medidas estratégicas para racionalização:
• Treinamento do auditor para familiarização com materiais, procedimentos e
as indicações cirúrgicas;
Diretoria de Integração Cooperativista 93
• Implantação da Comissão de Análise Especializada em outubro de 2004,
sob os preceitos éticos.
➣ Aspectos Éticos
É direito do médico
Art. 21 - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as
práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes
no País.
É vedado ao médico
Art. 42 - Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela
legislação do País.
Art. 46 - Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o
consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em
iminente perigo de vida.
Art. 59 - Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os
riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao
mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser
feita ao seu responsável legal.
Art. 60 - Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a
terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer
outros procedimentos médicos.
Art. 64 - Opor-se à realização de conferência médica solicitada pelo paciente
ou seu responsável legal.
Art. 65 - Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico-paciente
para obter vantagem física, emocional, financeira ou política.
Art. 79 - Acobertar erro ou conduta anti-ética de médico.
➣ Comissão de Análise Especializada
• Composição: neurocirurgiões e ortopedistas com conhecimento no
assunto, auditor geral que faz o papel de secretário da reunião.
Diretoria de Integração Cooperativista 94
• Postura ética, não conduzir externamente nenhum caso.
• Discussão em conjunto com análise dos exames e história clínica fornecida
pelo solicitante.
• Contato viva voz gravado quando existir dúvida ou discordância da
conduta.
• Procurar sempre o critério conciliador, entre os profissionais médicos.
• Tentar orientar sobre a importância de utilizar materiais com negociação
direta.
• Todas as decisões são tomadas por consenso.
• Suporte e trabalho em conjunto com o Comitê Educativo nos casos de
conflito ou conduta inadequada.
• Embasados nos preceitos éticos, nos casos de condutas discordantes e
não solúveis, poderá ser realizada uma liberação administrativa, orientando
o paciente sobre a opinião da Comissão. Desta forma, procura-se
resguardar a cooperativa sobre possível processo civil.
➣ Comissão de Análise Especializada
Conduta:
• Próteses de disco e métodos percutâneos não são liberados (exceto
vertebroplastia).
• Artrocare, Fator de Crescimento não são liberados.
• Instrumentalização de coluna apenas em casos de compressão medular ou
radicular com instabilidade.
• Dor cervical isolada não é critério para instrumentalização.
• Hérnia discal lombar em um nível deve ser feito apenas a dissecectomia.
• Instabilidade como indicação para instrumentalização quando queixa
clínica compatível e comprovação radiológica.
• Cirurgia de cisto de faceta simples não deve ser submetidos a artrodese.
Diretoria de Integração Cooperativista 95
• Revisões de artrodese somente com exames que justifiquem a indicação.
• Cirurgia que remova uma faceta articular por si, não é indicativo de
artrodese.
• Cross link apenas em mais de dois níveis de artrodese.
Resultados:
• Identificação de desvios de conduta.
• Identificação de cooperados que não são executores do procedimento
(terceirização de cirurgias).
• Redução direta de custos e procedimentos.
• Fator educacional nas solicitações.
• Normatização;
• Orientação na seleção de fornecedores;
• Elaboração de termo de consentimento informado cirúrgico específico.
• Dr. José Tarcísio Buschinelli - Superintendente Médico de Ações de Saúde
• Dr. Sócio Graziano - Diretor do Comitê Educativo
• Dra. Elaine Aparecida Sclearuc - Gerente Divisão Otimização de Custos
• Drs. Jean-Luc Fobe, Paulo Satiro e Prof. Dr. Fernando Braga Comissão de
Análise Especializada - Cirurgia de Coluna
• Dra. Ana Paula Herbella de Deus - Médica Auditora
14. Artroscopia
Artroscopia por Radiofreqüência: Indicações:
Indicações Ombro. ContraContra-indicações:
Joelho, exceto Sinovite vilo-nodular.
15. Âncoras em patologia do ombro: foi decidido autorizar as âncoras
metálicas.
Diretoria de Integração Cooperativista 96
16. Suture Lasso – no momento este material está negado.
17. Cirurgia vídeo
vídeoeo-artroscópica de ombro - será remunerada da seguinte forma:
- Cirurgia realizada por via única: será remunerado somente o
procedimento 3.07.08.11-7;
- Cirurgia realizada por mais de uma via de acesso: será remunerado o
procedimento 3.07.08.09-5 (100%) + 3.07.31.16-0 (70%) ou 3.07.31.22-4
(70%).
18. Segmentos da coluna em procedimentos cirúrgicos ortopédicos: será pago
o procedimento Dissectomia por nível anatômico e Laminectomia por
segmentos.
19.
19 O procedimento 3.07.15.10-5, deve ser remunerado por segmento: cervical,
torácico, lombar e sacral.
22 – Otorrinolaringologia
1. Não há cobertura para aparelhos auditivos, bem como para testes e
manutenção dos mesmos.
2. Nas autorizações prévias, caracterizar os seguintes procedimentos cirúrgicos
com finalidade estética ou não.
Diretoria de Integração Cooperativista 97
Rinoplastia reparadora .................................................3.05.01.34-2
Rinoseptoplastia funcional ...........................................3.05.01.35-0
Septoplastia cartilaginosa ............................................3.05.01.36-9
3. Rinosseptoplastia (3.05.01.35-0). O cliente será obrigatoriamente submetido
à perícia médica com o otorrinolaringologista.
4. Septoplastia cartilaginosa (qualquer técnica) (3.05.01.36-9): a Septoplastia /
Ressecção são procedimentos totalmente distintos, não excludentes entre si,
e devem ser realizados independentemente, quando da indicação médica.
Quando solicitado Septoplastia + Turbinectomia, remunerá-se 100% para
Septoplastia e 50% para Turbinectomia. Caso a Turbinectomia seja bilateral,
remunerá-se 50% 2 vezes.
5. Adenoidectomia (CBHPM 3.02.05.04-2). É importante o RX de Cavum e a
Nasofaringoscopia Anterior para autorização prévia.
6. Remoção de Cerúmem (CBHPM 2.01.04.06-5). Limitado a 15% (quinze por
cento) do total de consultas (procedimento autogerado).
7. Audiometria (CBHPM 4.01.03.07-2). Limitado a 30% (trinta por cento) do
total de consultas (procedimento autogerado).
8. Auditometria Tonal Limiar ao Neonato. Não há responsabilidade de
pagamento.
9. Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia (CBHPM 4.02.02.48-8).
Limitado a 20% (vinte por cento) do total de consultas (procedimento
autogerado).
• Procedimentos cirúrgicos – Limitados a 10% (dez por cento) do total de
consultas.
• Procedimentos gerais e exames complementares – Limitados a no
máximo 50% (cinqüenta por cento) do total de consultas.
Diretoria de Integração Cooperativista 98
10. Sinusectomia. Utilizar o código CBHPM 3.05.02.24-1, que abrange todos os
seios da face. Sendo bilateral, remunerar em 1,7 vezes (conforme tabela de
honorários médicos vigente), não se justificando solicitar vários códigos
separados.
11.
Cirurgia
para
Apnéia
do
Sono
(CBHPM
3.02.05.24-7
Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica local)). Deverá acompanhar
laudo do exame de polissonografia indicando a cirurgia. Recomendamos
perícia pós-operatória. Quando o resultado da polissonografia for normal,
solicitar justificativa médica e perícia.
12. Para as videolaparoscopias com ou sem estroboscopia utilizar o código
CBHPM 4.02.02.42-9
13. Otoemissões evocadas transientes – (CBHPM 4.01.03.46-3). A liberação
deve ocorrer com base nos seguintes indicadores:
1. História familiar de deficiência auditiva congênita.
2. Infecção congênita (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e
herpes).
3. Anomalias craniofaciais (más-formações do pavilhão auricular, meato
acústico externo, ausência de filtrum nasal, implantação baixa da raiz
do cabelo).
4. Peso ao nascimento inferior a 1500g.
5. Hiperbilirrubinemia (níveis séricos indicativos de exsanguineotransfusão).
6. Medicação ototóxica por mais de 5 dias (aminoglicosídeos ou outros,
associados ou não a diuréticos de alça).
7. Meningite bacteriana.
8. Boletim Apgar de 0-4 no 1° minuto ou 0-6 no 5° minuto.
9. Ventilação mecânica por período mínimo de 48 horas.
10. Sinais ou síndromes associadas à deficiência auditiva c ondutiva ou
neurossensorial.
Diretoria de Integração Cooperativista 99
14. O Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed sugere que não seja
paga a taxa de vídeo para cirurgias endoscópicas.
15. Implante Coclear: deve ser liberado de acordo com os seguintes critérios:
• Crianças até 03 (três) anos completos com surdez neurossensorial
profunda bilateral (confirmanda pelo BERA).
• Surdez adquirida: perda neurossensorial bilateral profunda (via aérea igual
ou maior a 90 decibéis, e/ou via óssea igual ou maior que 70 decibéis).
16. Rinomanometria Computadorizada. Realizado pela Federação das Unimeds do Estado do
Paraná Estudo de Medicina baseado em Evidências, onde ficou comprovado que não existe
literatura que comprove a eficácia deste exame. Abaixo, na integra estudo disponibilizado e
autorizado pela mesma.
ESTUDO DE MEDICINA BASEADO EM EVIDÊNCIA
Objetivo:
Rever as evidências disponíveis sobre a eficácia, efetividade, eficiência e
segurança da rinomanometria computadorizada, um exame que avalia a
resistência aérea nasal através das variáveis de fluxo e pressão.
Profissional alvo: Otorrinolaringologistas, auditores.
METODOLOGIA:
Fonte de dados:
Foram revistos artigos sobre rinomanometria computadorizada, registrados
no MEDLINE, Biblioteca do Cochrane, e no Clinical Evidence, Medscape.
Palavras-chaves: rhinomanometry computerized, rhinomanometry, cost
efectiveness
Desenhos dos estudos buscados: Revisões sistematizadas, Ensaios Clínicos
Randomizados.
População
incluída
e
excluída:
Foram
avaliados
os
estudos
que
abrangessem população masculina e/ou feminina, adulta, sintomática.
Diretoria de Integração Cooperativista100
Resultados da busca bibliográfica: Foram selecionados 10 artigos:
Guidelines: 2; Revisões narrativas: 7; Dissertação: 1
Fundamentação:
A sensação de obstrução nasal é um sintoma comum afetando muitos
pacientes com rinite. A obstrução nasal pode ser relativamente fixa causada
pela presença de corpo estranho ou anormalidades anatômicas como desvio
do septo nasal, pólipos, tumores. A sensação subjetiva de obstrução nasal é
de difícil quantificação na prática clínica, a menos que a obstrução seja
quase completa. Além disso, a percepção de obstrução nasal varia
consideravelmente. Respiração bucal, particularmente em crianças, nem
sempre significa obstrução nasal severa. Então, uma técnica objetiva para
medir a obstrução nasal poderia ser útil. (5)
A rinomanometria (RMM) implica na mensuração da diferença da pressão
transnasal demonstrando o fluxo de ar através das cavidades nasais. A
pressão e fluxo são obtidos durante a respiração e colocados em um gráfico
gerando uma curva, de onde se avalia a resistência nasal. A rinomanometria
computadorizada pretende avaliar a resistência nasal ao fluxo de ar de
maneira padronizada.
Por haver carência de evidências sobre a sua efetividade na avaliação da
obstrução nasal, e ser um exame ainda pouco utilizado, justifica-se a
elaboração de uma busca de evidências sobre as suas indicações e
benefícios.
CONCLUSÕES DA REVISÃO:
• Com relação à avaliação de custo-efetividade, não foram encontradas
evidências suficientes que permitam uma decisão a favor ou contra o uso
do Rinomanometria Computadorizada.
•
Há
insuficiente
informação
sobre
o
papel
da
Rinomanometria
Computadorizada na otimização do tratamento da rinite.
Diretoria de Integração Cooperativista101
• Não há indicação para o uso rotineiro de técnicas para avaliação da
obstrução nasal. (2,3)
• Não há consenso sobre o valor clínico da rinomanometria (8)
• A rinomanometria aplicada junto com a rinometria acústica dá uma
informação objetiva mais confiável sobre a patência nasal (1)
SÍNTESE DA INFORMAÇÃO:
Não foi encontrado nenhum artigo sobre a relação custo-efetividade da RMM
computadorizada. O relatório da“Agency for Health Research and Quality”
(3) sobre o tratamento da rinite alérgica e não alérgica, não faz menção
sobre o papel da RMM no tratamento da rinite.
O guideline da National Guideline Clearinghouse (9) sobre rinite alérgica e
seu impacto na asma faz citações sobre os métodos recomendados para
avaliar a resistência nasal (rinomanometria, rinomanometria acústica,
rinoestereometria, pico de fluxo nasal inspiratório ou expiratório). Porém não
ressalta a superioridade de nenhum método ou faz comparações entre eles
sobre qual o melhor.
Outro
estudo
(10)
comparou
a
RMM
computadorizada
com
a
salinomanometria simples e foi encontrado que a validade dos dois métodos
em predizer futuros desfechos de pacientes com sinusites frontais agudas
são equivalentes em curto prazo. O valor preditivo, em longo prazo,
necessita ser avaliado.
Em seu estudo, Schumacher (6) recomenda que se faça uma padronização
do equipamento e que a sua miniaturização aumentará sua aplicação nos
estudos de drogas para rinite.
Avaliação dos artigos:
Seis artigos de revisão encontrados são da década de oitenta. Há uma
carência de publicações atuais sobre o tema. Apenas um artigo (1) é mais
recente. Não foram encontradas publicações como metanálises, revisões
Diretoria de Integração Cooperativista102
sistematizadas, ensaios clínicos randomizados ou estudos de coorte, que
seriam estudos de maior nível de evidência. Esses artigos de revisão
encontrados são revisões narrativas, cujo nível de evidência é fraco (opinião
de especialistas). O estudo que envolveu paciente (10), foi com uma
amostra pequena (58 pacientes).
➣ Bibliografia
1. Hirschberg A. Rhinomanometry: an update. ORL J Otorhinolaryngol Relat
Spec. 2002 Jul-Aug;64(4):263-7.
2. Lund VJ. Objective assessment of nasal obstruction. Otolaryngol Clin North
Am. 1989 Apr;22(2):279-90.
3. New England Medical Center Evidence-based Practice Center. Allergic
rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001
Nov;108(5):S147-334.
4. Numminen Jura. Clinical Validation of Rhinometric Measurements.
http://acta.uta.fi/english/teos.phtml?8045
5. Schumacher MJ. Rhinomanometry. J Allergy Clin Immunol. 1989
Apr;83(4):711-8.
6. Schumacher MJ, Gaines JA, Bescript B. Computer-aided rhinometry:
analysis of inspiratory and expiratory nasal pressure-flow curves in subjects
with rhinitis. Comput Biol Med. 1985;15(4):187-95.
7. Schumacher MJ. Nasal dyspnea: the place of rhinomanometry in its
objective assessment. Am J Rhinol. 2004 Jan-Feb;18(1):41-6.
8. Spiewak R. [Debates on the role of rhinomanometry in modern functional
diagnosis of the upper airway]. Otolaryngol Pol. 1997;51(4):377-83.
9. Workshop group in Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis.
Evidence
Report/Technology
Assessment:
Number
54.
www.ahrq.gov/clinic/epcsums/rhinsum.htm
Diretoria de Integração Cooperativista103
10. Wide K, Sipila J, Suonpaa J. The value of computerised rhinomanometry
and a simple manometry with saline in predicting the outcome of patients
with acute trephined frontal sinusitis. Rhinology. 1996 Sep;34(3):151-5.
17. A
lâmina de Shaver nas cirurgias de Sinusite crônica por vídeo será liberada
desde que solicitada pelo médico assistente com justificativa aceitável.
23 – Pediatria
1 – Manta Pediátrica
Ficou decidido não liberar a manta térmica para neonatos, considerando que
a recepção do recém-nascido em sala de parto é realizada no berço de calor
radiante e na UTI Neonatal em incubadora ou berço de calor radiante.
Diretoria de Integração Cooperativista104
24 – Pneumologia
1. As avaliações da função respiratória estão estimadas em 30% (trinta por
cento) do total das consultas realizadas e limitadas à especialidade
(procedimento autogerado). Será autorizado 01 (um) exame a cada 6 (seis)
meses, a não ser em casos devidamente justificados.
2. O código CBHPM 4.01.05.07-5 (Prova de função pulmonar ventilatória) será
autorizado para quem possui equipamento computadorizado.
3. Para equipamento simples paga-se o código:
Diretoria de Integração Cooperativista105
4.01.05.01-6 - Determinação das pressões respiratórias máximas
4. Teste de broncoprovocação com histamina, metacolina ou carbacol: será
autorizado 01 (um) exame/paciente/ano, sendo usado os códigos CBHPM
4.01.05.07-5 e 4.14.01.10-7 somados, devido à grande complexidade do
exame e à demanda de tempo.
5. Para os testes alérgicos realizados por pneumologistas, valem os mesmos
critérios apresentados anteriormente para alergologia.
6. Os testes alérgicos estão estimados em 12% (doze por cento) do total de
consultas (procedimentos autogerados).
7. Não existe pagamento para vacinas antialérgicas.
8. Para as clínicas de tosse credenciadas pela UNIMED, os exames
normalmente solicitados são:
➣ Rx do tórax, seios da face, parasitológico de fezes, prova de função
pulmonar;
➣ Se continuar – fibrobroncoscopia;
➣ Se continuar – endoscopia digestiva e pH-metria;
➣ Se continuar – teste de provocação por carbacol - indicado para verificar
hiper-reatividade brônquica.
9. Os procedimentos endoscópicos CBHPM 4.02.02.05-4: quando realizados
ambulatorialmente, deve-se pagar taxa de ambulatório mais gastos. Os
demais procedimentos devem ser feitos em centro cirúrgico, devendo ser
paga a taxa de sala, conforme o porte anestésico.
10. Quando há solicitação de Laringoscopia, Traqueoscopia e Broncoscopia,
paga-se o procedimento de maior valor.
11. Indicações de Espirometria – Consenso Brasileiro sobre Espirometria de
1996. Publicação oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia.
Diretoria de Integração Cooperativista106
➣ Identificação de doença ou envolvimento pulmonar
➣ Quantificação da doença;
➣ Diagnóstico;
➣ Detecção precoce de doença;
➣ Fumantes após 35 anos;
➣ Avaliação periódica de trabalhadores expostos a poeiras;
➣ Investigação de dispnéia: caso a espirometria seja normal, pode ser
indicado o teste de broncoprovocação.
➣ Acompanhamento e resposta ao tratamento:
Espirometrias são indicadas em:
• Asma
Em crise: avaliando apenas os dados clínicos, os médicos freqüentemente
subestimam a gravidade da obstrução e avaliam incorretamente a magnitude
da resposta ao tratamento. Na falta da espirometria, o PFE pode ser usado;
porém, o VEF1 é melhor indicador do grau de obstrução.
Manutenção: as espirometrias periódicas são indicadas em asmáticos com
doença moderada/grave para verificar o nível de função atingido após
introdução de tratamentos de manutenção como corticosteróides inalados.
• DBPOC
Trata-se de uma doença definida funcionalmente. A capacidade de o médico
estimar a gravidade da doença a partir de casos clínicos é limitada. Além
disso, o VEF1 é o melhor indicador de prognóstico. Espirometrias anuais
(fora do período de exacerbação) devem ser realizadas para avaliação da
história natural da doença. De modo semelhante à asma, espirometrias
Diretoria de Integração Cooperativista107
seriadas após mudanças de tratamento podem oferecer informações
importantes.
• Doenças intersticiais difusas
Para acompanhamento, medidas de dispnéia por questionários validados,
difusão de CO, Sat O2 no exercício e CVF (capacidade vital forçada) são os
testes mais importantes e devem ser repetidos em geral a cada 3 (três)
meses ou em prazos maiores ou menores, de acordo com a evolução
individual.
• Avaliação de incapacidade
• Avaliação prépré-operatória
•
Espirometria - exame pré-operatório considerado de rotina em todo
candidato à ressecção pulmonar
• Pletismografia – Os exames necessários deverão ser solicitados
separadamente, conforme a indicação clínica para o caso.
• Polissonografia – Não é pertinente a cobrança concomitante dos códigos
CBHPM 4.01.03.53-6 e 4.01.03.22-6. Deverá ser autorizado o código
4.01.03.22-6, conforme Instruções Gerais e decisão do Colégio Nacional
de Auditores Médicos Unimed. Não existe pagamento de diária para
realização deste exame.
12.
12 Uso de filtros de barreira antibacteriana em circuitos de ventilação
mecânica – os estudos mostram que a única indicação para o uso de
filtros de barreira antibacteriana em circuitos de ventilação mecânica é
para Tuberculose Pulmonar.
Diretoria de Integração Cooperativista108
13. De acordo com os trabalhos apresentados foi decidido não autorizar o uso
do Omalizumabe (Xolair) na Asma. APROVADO O ESTUDO DA CÂMARA DE
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA.
25 – Quimioterapia e Medicina Nuclear (Radioterapia)
1. Pela nova regulamentação dos planos de saúde deve haver cobertura
completa para quimioterapia ambulatorial, desde que o paciente possua
cobertura e não esteja em carência;
2. Não existe cobrança de honorários de quimioterapia sem médico presente.
Quimioterapia oral não implica pagamento de honorários médicos;
Diretoria de Integração Cooperativista109
3. Não se deve pagar honorários médicos e medicação adjuvante em
quimioterapia por via oral:
4. Exigências para liberação de oncoterapia (quimioterapia ou radioterapia):
• Cadastro do paciente;
• Exames anatomopatológicos ou citopatológicos ( laudo do exame );
• Correta codificação, de acordo com a CID 10;
• Estadiamento;
• Planejamento terapêutico (inicial ou continuidade de tratamento.
5. Não liberar tratamento quimioterápico experimental fora dos protocolos
habituais;
6. A indicação da quimioterapia oral deve ser estudada caso a caso,
considerando
a
relação
custo-benefício
principalmente
quanto
à
quimioterapia paliativa, na qual a intenção é melhorar a qualidade de vida do
paciente evitando internações desnecessárias e medicamentos de alto
custo;
7. Durante o período observacional pagar hormonioterapia oral ou injetável
ambulatorial. Continuar se houver resposta;
8. Angiografia Carotídea Bilateral: ficou definido pelo Colégio Nacional de
Auditores Médicos UNIMED que devem ser pagos os códigos CBHPM
4.08.12.04-9 (1x) e 4.08.12.05-7 (2x).
26 – Urologia
1. Não há cobertura para Vasectomia (CBHPM 3.12.05.04-6). Poderá ser
liberada como complementação de prostatectomia a céu aberto (CBHPM
3.12.01.12-1). Pagar 70% (setenta por cento), conforme tabela de honorários
vigentes (cirurgia com acesso diferente).
Diretoria de Integração Cooperativista110
2. PSA livre – CBHPM 4.07.12.15-0: o procedimento deve ser liberado com
base nas seguintes indicações: valor de referência acima de 2,5 Ng/Ml do
PSA total, inclusive para pacientes com idade inferior a 50 anos. O código
acima contempla PSA total e PSA livre.
3. Para exames cistoscópicos será pago 1 (um) tubo de Xylocaína gel para
pacientes do sexo masculino e 1/4 para pacientes do sexo feminino, quando
utilizada apenas anestesia tópica.
4. Não haverá pagamento de cateterismo e pielografia ureteral para
cateterismo e pielografia. Em casos emergenciais para bloqueio renal com
pionefrose, paga-se o cateter duplo J.
5. Na Cirurgia de Postectomia (CBHPM 3.12.06.22-0) associada ao
procedimento Plástica de Freio Balanoprepucial (CBHPM 3.12.06.21-2),
ficou decidido não pagar os dois códigos quando cobrados no mesmo ato e
sim quando realizados ‘’per si’’. Se realizada a seção de freio isoladamente,
este ato se constitui em um procedimento cirúrgico diferenciado, conforme
referendado pelo parecer da Sociedade Brasileira de Urologia.
6. Para a colocação de cateter duplo J, será necessário a solicitação prévia de
autorização.
Diretoria de Integração Cooperativista111
6. A Ressecção de Próstata (CBHPM 3.12.01.13-0), obedece aos seguintes
critérios:
• Nos casos em que a anatomia patológica mostrou insuficiência de material
para confirmação diagnóstica, recomenda-se pagar como ressecção de colo
vesical – CBHPM 3.11.03.21-9 e/ ou biópsia prostática – CBHPM 3.12.01.032
• Observar se não se tratou de eletrovaporização prostática ou ablação a
laser.
Diretoria de Integração Cooperativista112
• Em média observa-se um mínimo de 10(dez) g de ressecção, sendo que
em casos nos quais se resseca somente o lobo médio esse volume pode ser
menor.
• Procurar sempre correlacionar com a descrição cirúrgica e anatomo
patológico, na qual deverá constar o diagnóstico histológico de HBP,
cabendo então um volume menor se a descrição cirúrgica assim justificar.
7. Quando houver duplicidade de procedimentos como eletrovaporização de
próstata e ressecção endoscópica, remunera-se apenas o maior.
8. Nos procedimentos de eletrovaporização prostática, vídeo ressecção de
próstata e ablação prostática a laser, paga-se o código CBHPM 3.12.01.13-0
e os seguintes materiais:
a) 1/3 do valor da alça utilizada para vídeo ressecção;
b) 1/3 do valor da alça utilizada para eletrovaporização;
c) 1/5 do valor do balão para dilatação uretral.
Observação: Quando solicitado o uso de balão para dilatação uretral e/ou
uretrotomia, exigir uretrocistografia que comprove estenose. Os valores da
alça serão negociados pelas Unimeds.
9. Cateter Duplo J por ureteroscopia: o pagamento deve ser por trans-cistospia.
Existem critérios específicos para o uso de Duplo J, conforme definido na
Ata da 2ª Reunião do Comitê Nacional de Auditoria em Saúde.
Ficou definido pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos UNIMED a
utilização dos códigos abaixo relacionados, de acordo com o quadro clínico
do paciente:
a) 3.11.02.04-2 – Colocação cirúrgica de duplo J;
b) 3.11.02.05-0 – Colocação endoscópica de duplo J;
c) 3.11.02.06-9 – Colocação nefroscópica de duplo J;
d) 3.11.02.07-7 – Colocação ureteroscópica de duplo J.
Diretoria de Integração Cooperativista113
10. Como os materiais cirúrgicos descartáveis em urologia são de alto custo,
recomenda-se o seguinte:
• Pagamento de cateter duplo J, conforme o item anterior;
• Pagamento de guia para punção em cirurgia percutânea;
• Pagamento de kit de nefrostomia quando permanecer no paciente;
• Pagamento integral do kit de nefrostomia para acesso à cirurgia
percutânea;
• Não pagamento de injeção de teflon para RVU;
• Pagamento de 1/3 da sonda de dormia (utilizada para retirada do cálculo)
11. Para pagamento de Nefrolitotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque –
LECO, negociam-se pacotes. Para reaplicações, deverá ser utilizado como
parâmetro a portaria SE/SAS/47 de 13/08/2001 em que o limite máximo para
as patologias ureterais são de 2 (duas) reaplicações e, no caso das
patologias renais, de 3(três) reaplicações com valor de 50% (cinqüenta por
cento) do valor do pacote; excetuam-se os cálculos coraliformes.
12. Ureterorrenolitotomia unilateral (3.11.02.35-2). Paga-se apenas para quem
possui o equipamento ureteroscópio.
13. Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral (3.11.02.37-9)
URETEROLITOTOMIA (TRIPSIA) TRANSURETEROSCÓPICA
Questões Relevantes
• Considerações Gerais
• Códigos passíveis de utilização
• Quando o procedimento está indicado
• Tamanho ou localização do cálculo
• Alternativas terapêuticas
• Quando utiliza ‘’Cateter Duplo J’’
Diretoria de Integração Cooperativista114
• Taxa de Aparelho é qual o valor real ??
• Materiais utilizados.
Considerações
Considerações Gerais
• A litíase é uma das doenças mais freqüentes do trato urinário
• Cerca de 12% da população dos EUA apresentam cálculo renal em algum
momento da vida
• Impacto econômico da morbidade associada aos cálculos renais é superior
a U$ 1.8 bilhões por ano.
• Procedimento Invasivo
• Necessita Equipamento especializado
Cistoscópio
Ureterorrenoscópio
Fonte de Luz
Habitualmente Microcâmera e Vídeo
Litotridor – Balístico, US, Laser etc.
• Materiais de Sala – Instrumentais
Pinças para apreensão do cálculo – Material permanente habitualmente
Sondas tipo Basket (Dormia) – Reutilizíveis porem com vida útil
reduzida (3 a 4 X).
Fios Guias – usa sempre – Metálico = 1 uso; hidrofólico permite 3 a 4
usos.
Balão Dilatador – nem sempre utilizado
• Internação Hospitalar ou Hospital Dia.
• Anestesia – Bloqueio ou Geral
• Medicamentos utilizados de rotina
Antibiótico – no mínimo profilático.
Diretoria de Integração Cooperativista115
Analgésicos e AINH, mesmo após a remoção do cálculo, tendo em vista
o edema residual.
Anti-emético – comum
Códigos Passíveis de utilização
3.11.02.35-2 - UreterorrenolitoTOMIA
3.11.02.37-9 - UreterorrenolitoTRIPSIA
* NÃO AUTORIZAR *
3.11.02.05-0 – Colocação endoscópica de duplo J unilateral
3.11.02.07-7 – Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral
Colocação de ‘’Cateter Duplo’’
3.11.02.05-0
–
Colocação
Endoscópica
(habitual
–
retira
o
ureterorrenoscópio, deixando o fio guia e coloca cateter através de controle
com cistoscópio ou radioscopia).
3.11.02.07-7 – Colocação Ureteroscópica – feita através de Controle com o
Ureteroscópio – pouco factível, pois não cabem cateter e ureteroscópio no
ureter. Exceção extrema à regra – casos complexos e com justificativa
adequada.
Quando o procedimento está indicado?
• Dr. Neilton G. Prado
Obstrução Recente
• Tratamento Sintomático – 3 a 4 semanas
• Quando não eliminar – Ureterolitotomia transureteroscópica sob visão
direta com sondas ‘’gem cesta’’.
• Cateter Duplo J – não necessário
Obstrução Recorrente
• Cálculos volumosos
Diretoria de Integração Cooperativista116
• Provável dilatação ureteral
• Realizar Tripsia ou deslocar o calculo para pelve renal
• Duplo J – 10 a 30 dias.
Cálculos Impactados
• Ultrapassar o cálculo com fio guia.
• Litotripsia ‘’gin situ’’
• Dilatação ureteral provável
• Lesões de mucosa freqüentes
• Pode necessitar segundo tempo
• Duplo J – sempre
Guia Prático de Urologia - Capítulo 171 Litíase ureteral – métodos
propedêuticos e indicações terapêuticas*Pedro Paulo de Sá Earp
Quando o procedimento está indicado?
• Cálculos no ureter superior
• de 1 cm, ou impactados ou obstrutivos - percutânea ou ureterolitotripsia;
• até 1 cm, não impactado ou obstrutivo – LECO – (80% de sucesso).
• Cálculos de ureter médio
• > de 1 cm, impactado, obstrutivo, não visível - ureterolitotripsia;
• até 1 cm, bem visível, não obstrutivo ou impactado – LECO;
• até 1 cm, dificilmente visível – ureterolitotripsia.
• Cálculos de ureter distal
• > de 1 cm, impactado ou obstrutivo ou pouco visível – ureterolitotripsia;
• até 1 cm impactado ou obstrutivo ou pouco visível – ureterolitotripsia;
• até 1 cm não impactado ou obstrutivo e visível – LECO ou ureterolitotripsia.
Tamanho ou localização do cálculo
Diretoria de Integração Cooperativista117
De acordo com o tamanho podemos dar as seguintes orientações, seguindo
o consenso americano publicado em 1997:
1) Cálculos pequenos, menores que 5 mm, devem ser tratados
conservadoramente, salvo quando existir bloqueio renal completo,
sintomatologia muito severa ou infecção concomitante;
2) Cálculos entre 5 e 10 mm – dependerá da situação no momento para
tomada de decisão entre LECO e ureterolitotripsia;
3) Cálculos maiores de 10 mm – se não forem obstrutivos, não estiverem
impactados, não existir infecção e a sintomatologia for tolerável, a LECO
pode ser uma boa escolha. Em caso contrário a ureterolitotripsia com
colocação de duplo J deve ser o procedimento de eleição;
4) Cálculos muito grandes e situação muito adversa podem ser tratados
através de cirurgia convencional – ureterolitotomia.
• Dois terços dos cálculos – ureter distal
• Eliminação espontianea em 60 a 90 %.
• Manipulação Médica em 20 a 25 % dos casos.
• A eliminação do cálculo em um só tempo é motivo de satisfação do
paciente e menor custo.
Alternativas terapêuticas
• Litotripsia Extra-corpórea:
• Primeira opção do paciente
• Não invasiva, porém permanece a eliminação
• Resolução para ureter depende do equipamento (75 a 81% ) dos cálculos
• Multiplos tratamentos.
• Custo – 4000 ch (inicial) e 2000 ch (reaplicações)
Diretoria de Integração Cooperativista118
Indicações PréPré-Operatórias de Litotripsia Extracorpórea
1. Cálculo renal (calicial ou piélico) maior ou igual a 0,5 cm.
2. Cálculo ureteral com uma das condições abaixo:
• Infecção renal de difícil tratamento;
• Obstrução;
• Hematúria Maciça;
• Dor persistente e intensa;
• Perda da função renal;
• Intervenção prévia no local.
• Extração Endoscópica “às cegas”
• Passagem sem visão de Sonda ‘’em cesta’’.
• Alto índice de complicações.
• Não recomendada na maioria dos serviços.
• Pode ser usada com controle fluoroscópico.
Quando utiliza ‘’Cateter Duplo J’’ ?
• Indicação absoluta
• Perfuração Ureteral
• Laceração de ureter na Tripsina
• Indicação aceitável
• Procedimento prolongado
• Dilatação Ureteral (meato puntiforme)
• Cálculos grandes
Diretoria de Integração Cooperativista119
Taxa de Aparelho – Qual o valor real?
• Definir se haverá esta taxa.
• Definir o que compõe a taxa:
• Ureterorrenoscópio – U$ 6.800,00
• Litotridor – U$ 5.500,00
• Fonte de Luz – U$ 3.500,00
• Microcâmera e Monitor – U$ 4.000,00
• Pinças Permanentes – U$ 1.500,00
Materiais utilizados
• Fio Guia:
• Metálico – uso único (R$ 68,00)
• Liofilizado – uso 3 x (R$ 200,00)
• Cateter Balão:
Diretoria de Integração Cooperativista120
• Uso Multiplo (pagto 1/3 no máximo), verificar real utilização
• Sonda Dormia:
• Uso Multiplo (pagto 1/3 no máximo)
• Cateter Duplo J:
• Quando utilizado (Se pagar Kit – já tem fio guia junto).
14. Peniscopia (CBHPM 4.13.01.28-5). Indicado para HPV (papilovirus).
Limitado a 10%(dez por cento) das consultas urológicas.
15. Na Prostatavesiculectomia radical (CBHPM 3.12.01.11-3) pode ser
autorizado o código de linfadenectomia inguinal ou ilíaca (CBHPM
3.09.14.04-3).
Não
pode
ser
autorizado
o
procedimento
CBHPM
3.11.04.15-0 (neouretra proximal).
16. Em Infertilidade masculina é comum se proceder à correção cirúrgica de
varicocele (CBHPM 3.12.03.12-4).
17. Guia Ureteral Pig tail hidrofíico. Ficou recomendado que o pagamento do
Guia Ureteral seja fracionado de acordo com a utilização local, a sugestão
é que seja pago 1/3 do valor do guia, que equivale praticamente a um guia
normal. Não há justificativa para o pagamento integral.
18. Faca de Sachs - Material considerando permanente, portanto, faz parte da
taxa de Sala de Cirurgia.
19. Indicações do uso de “Slings” para correção de Incontinência Urinária de
Esforço: TVT x Polipropileno (PROLENE). Com base nos estudos
apresentados e no parecer da Sociedade Brasileira de Urologia, autorizar
no Intercâmbio Nacional o Polipropileno, e nas solicitações de uso do TVT,
será autorizado somente com justificativa médica.
Diretoria de Integração Cooperativista121
SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA
1. ANÁLISES CLÍNICAS
1. O uso de descartáveis para exames laboratoriais dependerá de cada
UNIMED.
2. A solicitação de exames deverá ser devidamente preenchida com indicação
médica.
3. Para exames acima de 300 UTs, seguir os critérios adotados no Manual de
Intercâmbio Nacional.
4. Teste de HIV – PCR poderá ser autorizado para confirmação da doença
somente após a realização prévia dos outros exames pertinentes.
5. Os médicos não-cooperados não poderão solicitar exames, exceto nos
casos previsto na Lei 9.656/98.
6. Teste de Risco Fetal atualmente não tem cobertura contratual. Porém, com a
nova regulamentação dos planos de saúde, a UNIMED deverá considerar a
possibilidade de autorizá-lo.
7. Teste do Pezinho: liberar para o Intercâmbio Nacional o Teste do Pezinho
Básico ou o Ampliado, conforme quadro abaixo:
BÁSICO
AMPLIADO
4.03.01.81-8
4.03.01.81-8
4.07.12.52-4
4.07.12.52-4
4.07.12.54-0
4.07.12.54-0
4.05.02.09-0
4.03.04.84-1
4.07.12.01-0
4.03.02.56-3
Diretoria de Integração Cooperativista122
Os exames abaixo relacionados devem ser solicitados entre a 14ª e a 18ª
semana de gestação, tendo como finalidade a detecção de:
• Síndrome de Down
• Espinha Bífida
• Trissomia do 31 e 21
É composto de:
Nome do procedimento
Cód. CBHPM
Alfa Feto Proteína
4.07.12.06-0
BHCG
4.07.12.32-0
Estriol
4.07.12.25-7
8. Exame de Colesterol
Não se paga em virtude de ser um cálculo matemático. Para se obter o
resultado tem que ter Colesterol Total, HDL e Triglicerídios, e restante é por
fórmula.
Fórmula: Colesterol Total = HDL + LDL + Triglicerídios
5
VLDL = Triglicerídios
5
LDL - Colesterol Total - HDL - VLDL
Somente quando TGC < 400
Ficou definido que acima de 400, deve se pagar o LDL normalmente no
Intercâmbio
9. Teste do olhinho (teste do reflexo vermelho): A cobrança do teste do olhinho
não é pertinente, pois faz parte da consulta médica.
10. Excludência de códigos: CBHPM 4.03.04.36-1 e 4.03.04.44-2– ficou
definido pagar somente o código 4.03.04.36-1, tendo em vista que neste
Diretoria de Integração Cooperativista123
procedimento está incluso a contagem de plaquetas (parecer da Associação
Médica Brasileira).
11. Pagamento de exames de hemoterapia quando da utilização de plaquetas
em aférese – será pago somente por plaquetas.
12. Exame de NAT/HCV ou NAT/HIV – não será liberado/pago no Intercâmbio
Nacional, tendo em vista não constar no Rol de Procedimentos Médicos,
salvo casos de Ações Judiciais.
Diretoria de Integração Cooperativista124
2. DENSITOMETRIA ÓSSEA – 4.08.08.124.08.08.12-2
1 - Ficam normatizadas no Intercâmbio Nacional as indicações da liberação do
referido procedimento:
• Pacientes do sexo feminino:
a) Idade acima de 65 anos.
b) Idade acima de 45 anos e com deficiência estrogênica:
c) Quaisquer com amenorréia prolongada (mais de um ano de história
clínica).
d) Peri ou pós-menopausa possuindo pelo menos um a dois fatores de risco,
conforme tabela anexada ao parecer.
• Pacientes do sexo masculino:
a) Idade acima de 65 anos ou portador do Hipogonadismo.
São indicações de realização do exame em pacientes de qualquer sexo:
a) Quando tiverem sofrido fratura por um trauma mínimo ou de forma espontânea.
b) Quando houver incidência radiográfica de osteopenia ou fratura de corpo vertebral.
c) Quando houver uso de corticosteróide por três ou mais meses (geralmente doses
maiores ou pelo menos de 7,5 mg de prednisona ou equivalente).
d) Quando houver índice de massa corpórea menor de 19.
e) Em portador de doença crônica ou quando em uso de outras medicações associadas à
Osteoporose.
f) Quando houver mudança de massa óssea decorrente da evolução da doença
(Osteoporose) e de diferentes tratamentos disponíveis.
g) Quando houver perda de estatura menor ou igual a 2,5cm ou Hipercifose Torácica.
Método de Diagnóstico por Imagem
Diretoria de Integração Cooperativista125
Diretoria de Integração Cooperativista126
Diretoria de Integração Cooperativista127
Diretoria de Integração Cooperativista128
3. RADIOLOGIA GERAL
1. Não existe taxa de sala para exames radiológicos, ultra-som, tomografias,
ressonância
magnética,
com
exceção
dos
exames
de
radiologia
intervencionista. Nesses casos, a UNIMED poderá pagar uma taxa de sala
de ambulatório (60 UTs).
2. Todos os exames radiológicos deverão ser solicitados pelo médicoassistente. As indicações para os exames deverão ser claras, devendo
fornecer subsídios aos auditores para avaliação da real necessidade do
exame; porém, não devem servir de parâmetro para negativa. A negativa
será realizada após conversar com o médico solicitante.
3. Os honorários médicos dos exames radiológicos serão pagos somente a
médicos radiologistas.
Obs.: Quando não houver radiologista para leitura do exame, a UNIMED
pagará somente o material utilizado. Nesse caso, a UNIMED não pagará
honorário médico referente ao exame.
4. Na mamografia, o pagamento do filme poderá obedecer ao seguinte critério:
quantidade de 0,24 m2 ao valor do filme específico para mamografia ou o
equivalente a 0,60 m2 do filme comum.
5. A UNIMED pagará filmes radiológicos e contrastes, obedecendo a
determinadas normas:
BÁRIO
Diretoria de Integração Cooperativista129
Copo = 150 ml
CONTRASTE IODADO COMUM
Observações:
a) Nesses exames a UNIMED pagará:
... 1 par de luvas
... 1 seringa descartável de 5 ml
... sonda utilizada
... 5 compressas de gaze
... 10 ml de álcool
b) Na Broncografia:
Diretoria de Integração Cooperativista130
... 1/50 de Xylocaína spray
... 1 ampola de Valium de 10 mg
... 1 ampola de atropina
c) Na Colangiografia venosa: ... 250 ml de sol. fisiológica
d) Na Colangiografia percutânea: ... 1 ampola de Xylocaína
CONTRASTE IODADO NÃONÃO-IÔNICO (IOPAMIRON)
Mielografia e Mielotomografia: ... 1 ampola (lopamiron)
... 1 par de luvas
... 1 ampola e Xylocaína
... 1 seringa descartável de 5 ml
... 1 agulha
OUTROS CONTRASTES
Colecistograma oral: ... 6 a 12 comp. de colebrina
6. Indicações de contraste não iônicos em exames de imagem – Anexo estudo
da Câmara de Medicina Baseada em Evidência.
Diretoria de Integração Cooperativista131
4. RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
MAGNÉTICA – RNM
1 - A Ressonância Nuclear Magnética avalia os vários tecidos do organismo,
por meio das diferentes intensidades de sinais que eles possuem.
Trata-se de um método muito sensível para a detecção de lesões, porém
algumas vezes pouco específico. O encéfalo, a medula, os nervos e as
meninges são melhores avaliados por esse método de imagem. Lesões
profundas no lobo temporal, nas estruturas da fossa posterior e na junção
cervicobulbar são melhores visualizadas que com a TC. As doenças
desmielinizantes, o acompanhamento das hemorragias intracranianas, a
detecção precoce de infartos cerebrais e os defeitos do desenvolvimento do
SNC são melhores avaliados com a RM. A RM também é superior à TC na
avaliação da espinha, dando muito melhor resolução da medula, do espaço
subaracnóideo, da anatomia vertebral e de suas relações. Os discos
intervertebrais são melhores visualizados.
O meio de contraste é utilizado para pesquisa de lesões vasculares,
neoplásicas e inflamatórias/infecciosas.
O contraste vai definir melhor as neoplasias intra-raquídeas e os processos
inflamatórios das meninges e diferenciar hérnia de disco recorrente de
cicatriz pós-operatória. É administrado por via endovenosa na quantidade
de 1-15 ml. Nas crianças, a posologia é 0,1 – 0,2 ml/Kg.
Para o estudo da vascularização intracraniana e dos vasos do pescoço
pode-se realizar a angiografia por ressonância magnética. O uso do
contraste é opcional, melhorando a qualidade das imagens em alguns
casos. Essa técnica ainda não alcançou a sensibilidade da angiografia
invasiva.
1.1 - Critérios de indicação para Ressonância Nuclear Magnética – RNM
Diretoria de Integração Cooperativista132
a) A RNM do crânio é o melhor meio de avaliar patologias não-hemorrágicas do
cérebro. Não deve ser feita juntamente com a TC.
a1) Avaliação da fossa posterior ou tronco cerebral (mesmo quando há
suspeita de hemorragia).
a2) AVC isquêmico (ou suspeita de múltiplos infartos com demência).
a3) Suspeita de aneurisma e má-formação vascular.
a4) Suspeita de trombose do seio sagital.
a5) Suspeita de tumores (meningiomas, neurinomas do acústico).
a6) Suspeita de metástases ou linfomas.
a7) Suspeita de tumores de hipófise.
a8) Lesões intra-orbitais ou trato visual.
a9) Suspeita de infecções intracranianas (não-diagnosticadas por punção
lombar).
a10) Suspeita de esclerose múltipla.
b) É o melhor meio para se avaliar a maioria das doenças da coluna.
b1) Suspeita de metástases ou infecções.
b2) Tumores ósseos primários.
b3) Esclerose múltipla.
b4) Hérnia de disco com sintomas progressivos há mais de dois meses, sem
resposta ao tratamento.
c) É o método sensível para avaliação hepática (abdômen).
c1) Suspeita de metástases hepáticas.
c2) Suspeita de feocromocitoma ou adenoma da adrenal
c3) Diferenciação entre tumores do fígado e hemangiomas.
Diretoria de Integração Cooperativista133
OBS.: Para a avaliação e estadiamento de tumores pélvicos, pode-se usar um
dos dois métodos, TC ou RNM, preferivelmente RNM, mas nunca ambos.
1.2 - Indicações para uso de contraste
Diretoria de Integração Cooperativista134
1.3 - ContraContra-indicações absolutas - Ressonância Magnética
a) Clip de aneurisma cerebral
b) Marca-passo cardíaco
c) Prótese metálica auditiva interna
d) Corpo estranho metálico no globo ocular
e) Prótese metálica implantada há menos de 1(um) mês
Diretoria de Integração Cooperativista135
f) Projétil metálico de arma de fogo próximo a estruturas vasculares
importantes.
1.4 – ContraContra-indicações relativas - Ressonância Magnética
a) Próteses ortopédicas em geral
b) Próteses dentárias fixas
c) Projétil de arma de fogo
d) Próteses ortopédicas antigas
e) Pacientes com claustrofobia
2 - Critérios sugeridos para Ressonância Nuclear
Nuclear Magnética (RNM) para um
bom serviço de Radiologia
Angioressonância
a) Substitui a angiografia convencional.
b) É melhor do que a TC para vasos.
c) Normalmente utiliza-se contraste apenas para vasos de grande calibre (aorta
torácica e abdominal).
d) Órgãos em movimento não têm indicação. Normalmente, é indicado para
órgãos parados.
e) É o melhor exame para cérebro e tecnicamente não se usa contraste.
f) O maior benefício é a diminuição de custos: o paciente não precisa ser
internado e sai com o diagnóstico pronto, não havendo necessidade de
outros exames.
ContraContra-indicações para a Angioressonância
a) Prótese metálica.
Diretoria de Integração Cooperativista136
b) Marca-passo.
c) Corpo estranho metálico.
Restrições para Angioressonância
a) Artérias intra-renais, tronco celíaco, mesentérica superior.
b) Arco aórtico (somente com contraste), coronária, fígado e outros órgãos em
movimento.
c) Patologias da coluna: é o melhor exame para verificar patologias da coluna.
Normalmente solicita-se primeiro RX simples seguido de ressonância, se
necessário.
d) Esclerose múltipla, doenças desmielinizantes e patologias degenerativas de
coluna têm indicação de RNM em vários segmentos.
e) Crise convulsiva parcial: é o melhor exame, indicado para crise convulsiva
parcial e nesse caso está indicado o uso de contraste.
f) Normalmente, não é necessário pagar taxa de bomba injetora, pois faz parte
do próprio exame.
3) Os insumos para a realização de tomografia computadorizada e ressonância
magnética devem ser pagos conforme regras da AMB/92.
Diretoria de Integração Cooperativista137
5 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – TC
1 - A TC é um método de imagem que permite a avaliação dos diversos tecidos
que compõem o corpo humano, permitindo uma visão bidimensional da
anatomia, sendo utilizada na avaliação do cérebro, dos ventrículos, da calota
craniana e das partes moles contíguas. A TC pode detectar anormalidades
ósseas mais precoces do que o RX. O uso do contraste EV poderá
demonstrar tumores, anomalias vasculares e processos inflamatórioinfecciosos. O meio de contraste é administrado por via endovenosa,
variando de acordo com o peso, sendo a dose calculada 1-2 ml/Kg. Pode-se
empregar o meio de contraste iônico ou não-iônico.
Critérios de indicação para Tomografias Computadorizadas
Diretoria de Integração Cooperativista138
ContraContra-indicações para a Tomografia Computadorizada
a. Gestantes
b. Próteses metálicas próximas ou na área de interesse
c. TAC com contraste em pacientes alérgicos ao contraste iônico
d. TAC com contraste em pacientes com insuficiência renal severa
2 - TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA
Indicações para uso de contraste
3) O uso de contrastes nas tomografias é opcional e seu uso dependerá do
médico radiologista. Quando for usado contraste, deverá haver justificativa
do radiologista. Quanto ao tipo de contraste, a auditoria deverá conversar
com os radiologistas locais no sentido de utilizar os contrastes mais baratos,
sem prejudicar a qualidade do exame.
Diretoria de Integração Cooperativista139
4) Se houver ocorrência de quadro alérgico em qualquer exame com uso de
contraste, a UNIMED pagará medicação antialérgica.
5) Pagar até 4 (quatro) ampolas de contraste iodado (uromiron), para TC de
crânio.
6) Para diagnóstico de patologias discais, a UNIMED pagará tomografia
computadorizada somente para 3 (três) espaços intervertebrais.
7) Todos os exames de tomografia computadorizada deverão ter autorização
da
UNIMED
prestadora
do
atendimento,
exceto
nos
casos
de
urgência/emergência.
8) Pagam-se materiais, tais como luva, soro, seringas, equipos e outros.
9) Contrastes utilizados em exames radiológicos e quantidades médicas por
exame realizado:
Diretoria de Integração Cooperativista140
10) Critérios sugeridos para um bom serviço de Radiologia
a) Normalmente não se realiza aortografia abdominal e torácica ao mesmo
tempo. Uma é realizada em um dia e a outra é realizada em outro dia.
Devido a esse fato, utilizam-se 3 ampolas de contrastes em um dia e 3
ampolas de contraste em outro dia.
b) Vaso de grande calibre com turbilhão normalmente requer contraste.
c) O RX de crânio é um exame em extinção (não tem indicação nenhuma).
d) Nos problemas de coluna lombar, o RX simples é o primeiro exame
indicado. Caso haja dúvidas ou indicação para mais detalhes, indica-se a
ressonância magnética. È perda de tempo solicitar TC para coluna lombar.
e) Pneumoartrografia de joelho é um exame que não se usa mais. Nos
problemas de joelho, principalmente meniscos e ligamentos, está indicado
primeiro um RX simples, seguido de ressonância magnética, se necessário.
“A tomografia computadorizada não é indicada para esses tipos de
problemas”.
f) A TC dos seios da face é indicada para avaliar o complexo osteomeatal
em caso de sinusopatia crônica e de repetição sem melhora do quadro e
para avaliar polipose sinunasal.
g) Cefaléia persistente de longa duração.
h) TC de coluna cervical, dorsal ou lombar não tem nenhuma indicação, a
não ser que se solicite o nível que se quer verificar. O exame mais indicado
para um primeiro diagnóstico é o RX simples acompanhado de ressonância
magnética, caso necessário.
i) Nos casos de AVC, normalmente a TC faz o diagnóstico de hemorragia
cerebral imediatamente; de outras causas, somente após 48 horas. A
ressonância magnética faz o diagnóstico mais rápido (em torno de 8 horas).
Nesses casos, se houver suspeita de hemorragia cerebral, solicita-se a TC;
se a suspeita persistir ou houver dúvidas com relação ao diagnóstico, o
exame de eleição é a ressonância magnética.
Diretoria de Integração Cooperativista141
j) A TC não está indicada para as patologias coxo-femoral. Normalmente, o
melhor exame é o RX simples, acompanhado da ressonância magnética, se
necessário.
k) A TC de crânio com contraste somente é utilizada se houver suspeita, na
TC simples, que justifique o uso – tumor mal definido. Normalmente, o uso
de contraste não chega a 20% (vinte por cento) das tomografias normais.
11) Tomomielografia: essa técnica avalia os defeitos intradurais que as lesões
podem causar. É usada para esclarecer achados não-conclusivos de RM,
TC ou mielografia. Ajuda a delimitar suaves deslocamentos de raízes
nervosas
provocados
por
herniação
póstero-lateral
dos
discos
intervertebrais e associação com osteófitos. Também é usada para
demonstrar lesões císticas intra-raquídeas e hidromielia. A avulsão de raiz
também pode ser detectada por essa técnica. O procedimento tem se
tornado a segunda escolha com o advento da RM com contraste, porém
permanece muito útil para as indicações acima mencionadas.
O contraste tem que ser, necessariamente, não-iônico, e deve ser
administrado no espaço subaracnóideo e, dependendo da região a ser
examinada, a quantidade vai variar entre 5 – 20 ml.
12) Tomocisternografia: é utilizada para a pesquisa do local de fístula liquórica,
para identificar as lesões císticas no espaço subaracnóideo que tenham o
mesmo comportamento de imagem que o LCR; no diagnóstico diferencial
entre cisto aracnóide e epidermóide e para estudar a dinâmica liquórica
(hidrocefalia de pressão normal).
O meio de contraste tem que ser, necessariamente, não-iônico, sendo
administrado por via intratecal e na quantidade de 15-20 ml.
13) Tomoventriculografia: é utilizada para a pesquisa de cavidades septadas
intraventriculares,
que
ocorrem
nas
hidrocefalias
de
múltiplos
Diretoria de Integração Cooperativista142
compartimentos pós-ventriculites, ajudando no planejamento cirúrgico. É
também empregada para delimitar defeitos intraventriculares provocados
por massas neoplásicas/infecciosas e na estenose de aqueduto.
14) Angiografia Cerebral: mesmo com o advento da TC e da RM, ainda é um
método valioso para o diagnóstico dos aneurismas, más-formações
vasculares, estreitamentos ou oclusões arteriais e venosas, e dissecações
arteriais. O estudo dos quatro vasos cerebrais é necessário quando
existem aneurismas ou más-formações vasculares.
Um refinamento da técnica é a angiografia por subtração digital, que utiliza
o processamento computadorizado digital para produzir imagens das
principais
artérias
cervicais
e
intracranianas,
permitindo
melhor
visualização dos vasos.
15) Tomografia Multislice: não será liberado no Intercâmbio Nacional este
procedimento, pois ficou entendido pelos membros do Colégio Nacional de
Auditores Médicos Unimed que se trata apenas de uma nova técnica.
16) Os insumos para a realização de tomografia computadorizada e
ressonância magnética devem ser pagos conforme regras da AMB/92.
Diretoria de Integração Cooperativista143
6. ULTRAULTRA-SONOGRAFIA
1) A UNIMED autoriza exame de USG Ginecológica/Obstétrica em consultórios
e/ou clínicas, ao médico cooperado que preencher as normas do Colégio
Brasileiro de Radiologia ou conjuntamente com a FEBRASGO. Deverá ser
credenciado pela UNIMED.
2) As ultra-sonografias serão liberadas de acordo com a cobertura contratual.
3) Para controle de indução de ovulação (três ou mais exames), a liberação
será de acordo com a tabela de honorários vigente e cobertura contratual,
código 33.01.019-6 ou CBHPM 4.09.01.31-9.
4) USG de Abdômen Total (CBHPM 4.09.01.12-2) compreende abdômen
superior e pélvico, portanto não cabe a solicitação de USG de abdômen total
e pélvico. Poderá ser aceita a solicitação de abdômen superior (CBHPM
4.09.01.13-0) e pélvico (CBHPM 4.09.01.18-1).
5) USG Transvaginal (CBHPM 4.09.01.31-9) somente nos casos justificados.
Os serviços de referência devem ser orientados para que, no caso de
realizar U.S.G abdominal e a mesma não ficar definida, seja feita a
transvaginal, pagando-se a de maior valor.
As USG transvaginais devem ser realizadas somente em caso justificado:
B1) Avaliação de ovário e endométrio em menopausa.
B2) Cicatrizes abdominais;
B3) Obesidade;
B4) Avaliação de endométrio em vigência de reposição;
B5) DIP crônica
B6) Primeiro trimestre de gestação (sem somatória com obstétrico)
6) USG Obstétrica com Doppler. Utilizar o código CBHPM 4.09.01.24-6
Para USG obstétrica, autoriza-se conforme o contrato. Caso haja
necessidade além do especificado, deverá haver justificativa médica.
Diretoria de Integração Cooperativista144
7) Doplerfluxometria
Obstétrica: é um método não-invasivo que proporciona uma análise
hemodinâmica da circulação fetal e útero-placentário, identificando fetos com
risco de morte intra-uterina e preditiva para D.H.E.G.
Ginecológica: é um método não-invasivo que permite análise e configuração
da vascularização do útero e do ovário.
Indicações em Obstetrícia
Gestação de alto risco: Diabetes, DHVC, DHEG, DHPN, Cardiopatias
materna; Nefropatias graves; Hematopatias, Natimortos anteriores, CIUR,
Hemorragias do 2º e 3º trimestre.
Indicações em Ginecologia
Doenças malignas do útero (CA de corpo, CA de colo, coriocarcinoma);
Estudo dos tumores de ovário;
Estudo de doenças benignas do útero (miomatose uterina, adenomiose,
hiperplasia endometrial);
Suspeita de gestação ectópica.
Autorização/ Liberação
Obstétrica: a solicitação deve ter justificativa do médico de gestação de alto
risco e exames que comprovem a patologia; será liberada pela auditoria
médica.
Ginecológica: a liberação de Dopplerfluxometria em ginecologia somente
será feita com o laudo da USG anterior e/ou outros exames que se mostrem
de acordo com as indicações; só poderá ser liberada pela auditoria médica.
8) As USG Ginecológicas estão limitadas conforme o contrato.
9) Com 03 (três) USG na gestação (respeitados limites contratuais) detectamse 90% das más-formações congênitas e alterações que impliquem riscos
Diretoria de Integração Cooperativista145
gestacionais, sendo 01 USG em cada trimestre conforme a Sociedade
Brasileira Medicina Fetal.
10) USG Ultra-Sonografia Morfológica: indicação para todas as gestantes,
entre 20 e 24 semanas. Será autorizado apenas um ultrassom morfológico
por gestação, e o segundo através de justificativa médica.
11) Perfil Biofísico Fetal: Somente será autorizado aos serviços de Medicina
Fetal.
12) O ultrassom de Translucência Nucal – é a mais importante ferramenta
diagnóstica para a detecção pré-natal das anomalias congênitas. Permitenos examinar a anatomia interna e externa fetal e detectar a grande maioria
não somente das malformações graves, mas, também avaliar ‘’marcadores
biofésicos’’ ou ecográficos de anomalias cromossômicas e/ou genéticas.
Embora, algumas mulheres estejam no grupo de ‘’alto risco’’ para anomalias
e aneuploidias fetais, quer pela história familiar, exposição de agentes
teratogênicos ou infecções, a grande maioria das anomalias ocorre no grupo
de ‘’baixo risco’’ (sem qualquer história anterior). Conseqüentemente, o
exame ultra-sonográfico morfológico deve ser oferecido rotineiramente para
todas as mulheres grávidas. Este exame é realizado em um único período
de gestação, preferencialmente entre 20-24 semanas. Entre 10-14 semanas
é realizado o ultrassom obstétrico normal, incluindo a mensuração da prega
nucal é translucência nucal.
Diretoria de Integração Cooperativista146
7. OBSERVAÇÕES GERAIS
1. Como liberar pacote para 02 cirurgias (02 pacotes)
A sugestão/orientação dos membros do Colégio é que as cirurgias que
forem realizadas por pacotes sejam liberadas da seguinte forma: 100% para
as de maior e 50% para as de menor valor.
2. Avaliações em conjunto
Devem obrigatoriamente ter justificativa médica e parecer da Auditoria
concorrente.
3. Definição de órteses, próteses e matérias de síntese, conforme definição da
sociedade.
Órtese: artefatos que auxiliam uma função. No caso da Ortopedia e
Traumatologia, esta função é a dos membros, coluna vertebral e bacia.
Variam muito em complexidade, indo desde as bengalas e muletas até
aparelhos sofisticados como os coletes e moldes apostos aos membros.
Próteses: artefatos que visam substituir segmentos perdidos. Podem ser uso
dentro do corpo, implantadas cirurgicamente como, por exemplo, as
artroplastias totais ou parciais do quadril (endopróteses) ou de uso externo,
como uma perna mecânica (exopróteses).
Síntese: na medicina é utilizada para descrever a reaproximação de bordas
teciduais rotas ou incisas. Na ortopedia e Traumatologia, o termo é utilizado
com o mesmo sentido, designando o meio que mantém fragmentos ósseos
estabilizados durante um tratamento (osteossínteses). Podem ser utilizados:
fios metálicos, placas e parafusos, hastes intramedular, fixadores externos
etc.
Portanto, o fixador externo, seja o modelo que for, é um material de síntese,
um meio de estabilização dos fragmentos ósseos, tenham eles origem em
um trauma ou em ato médico cirúrgico.
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4. Oxigenoterapia Hiperbárica: não será liberado para os usuários de
Intercâmbio Nacional, pois este procedimento não consta do Rol de
Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
5. Materiais de Medicamentos Importados: de acordo com o parecer da
Agência Nacional de Saúde - ANS, as operadoras devem fornecer aos seus
beneficiários próteses, órteses e materiais ligados ao ato cirúrgico de
procedência nacional, desde que seja coberto pelo produto. Caso não haja
similar nacional, as operadoras devem cobrir as próteses, órteses e
materiais ligados ao procedimento cirúrgico de procedência estrangeira
(importados), desde que sejam produtos nacionalizados. Os medicamentos
seguem o mesmo raciocínio acima descrito, inclusive para os demais
eventos cobertos.
6. Para procedimentos de alta complexidade (PAC), será solicitado CID e
relatório méidco.
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