1- câncer das vias biliares

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CÂNCER DAS VIAS BILIARES
Dr. Izandro R. Brito Dos Santos
No estudo dessas neoplasias costuma-se separar aquelas que acometem os
ductos biliares intra e extrahepáticos (colangiocarcinoma) daquelas que atingem a
vesícula biliar (câncer da vesícula biliar).
O câncer do ducto biliar é um tumor raro, encontrado principalmente em
homens de meia-idade. Verifica-se uma grande associação com colangite
esclerosante primária (CEP), mas também ocorre com a doença biliar cística,
retocolite ulcerativa e infestação hepática crônica por trematódeos. O câncer da
vesícula biliar representa a neoplasia mais comum do trato biliar, sendo um
distúrbio predominantemente encontrado nas mulheres de idade avançada. Até
80% delas apresentam uma história de cálculos biliares.
CÂNCER DOS DUCTOS BILIARES (COLANGIOCARCINOMA)
 Acometem mais freqüentemente as vias biliares extrahepáticas, sendo que o
tumor da confluência dos ductos hepáticos (tumor de Klatskin) é apontado
como o mais incidente em algumas séries.
 Cerca de 98% são adenocarcinomas. Os tumores papilíferos apresentam
evolução mais favorável.
 Não há predominância por sexo
FATORES DE RISCO
 Processos inflamatórios crônicos. Portadores de colangite esclerosante
primária (CEP) apresentam risco de 7 a 10 vezes maior que a população
controle para desenvolver a doença.
 Hepatite C relacionada à cirrose (esta relação é menos freqüente que a
observada entre hepatite C e hepatocarcinoma)
 Retocolite ulcerativa, pois se associa a CEP.
 Infestação parasitária do fígado, comum em países da Ásia (p.ex.,
Clonorchis sinensis, Opistorchis)
 Exposição a tabaco, dioxina, nitrosaminas.
230
SINTOMAS
Raramente tornam-se sintomáticos até que sejam grandes o suficiente para
provocarem obstrução do trato biliar.
 Icterícia indolor em 90% dos casos
 Perda ponderal (cerca de 50% dos casos)
 Náuseas, vômitos, intolerância a alimentos gordurosos
 Sintomas relacionados à colangite
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
1. Ultra-Som: menos oneroso, porém menos sensível. Sugere câncer em 25
a 50% dos casos. Papel mais importante na análise inicial do paciente
ictérico.
2. Tomografia Computadorizada: apresenta-se na maioria das vezes como
lesão hipoatenuante em relação ao parênquima hepático. Sensibilidade
de 70%.
3. Colangiografia Transparietohepática: sensibilidade elevada, porém não
tão específica (62%), pois não distingue estenose benigna de maligna.
Pode fornecer informações adicionais sobre a anatomia ductal e permitir
passagem de “stent”. Imagem de estenose em “rat tail” (cauda de rato)
é altamente sugestiva de câncer. Pode ser diagnóstica e terapêutica. Este
exame
e
a
colangiografia
endoscópica
retrógrada
(CPRE)
são
complementares.
4.Ressonância
Nuclear
(colangiorressonância):
Magnética
permite
Associada
informação
mais
a
Colangiografia
precisa
sobre
a
extensão tumoral e envolvimento vascular. Define bem nível de
obstrução. Não é invasiva.
5. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER): é um método
bastante útil na avaliação dessas lesões. Pode ser diagnóstica e
terapêutica, através da colocação de próteses endoscópicas. Permite a
realização de citologia esfoliativa e biópsias da via biliar. O inconveniente
desse método resulta da impossibilidade do estudo da via biliar à
231
montante
obstrução
e
da
injeção
de
contraste,
com
risco
de
contaminação da via biliar, podendo resultar em colangite aguda.
ESTADIAMENTO (TNM 2002)
TUMOR
Tis – “carcinoma in situ”
T1 – tumor confinado ao ducto biliar
T2 – invade além da parede do ducto
T3 – invade o fígado, vesícula biliar, pâncreas, ou ramos da v. porta ou a. hepática
T4 – invade tronco portal, a. hepática, colon, estômago, duodeno ou parede
abdominal
LINFONODOS
N0 – ausência de linfonodos comprometidos
N1 – linfonodos regionais comprometidos
METÁSTASES
M0 – ausência de metástases à distância
M1 – metástases à distância
ESTADIAMENTO POR GRUPOS
Estádio 0
Tis
N0
M0
Estádio IA
T1
N0
M0
Estádio IB
T2
N0
M0
Estádio IIA
T3
N0
M0
Estádio IIB
T1/2/3
N1
M0
Estádio III
T4
Qq N
M0
Estádio IV
Qq T
Qq N
M1
Estadiamento modificado de Bismuth-Corlette
Outro método de estadiamento (preferido pela maioria dos cirurgiões) é
aquele proposto por Bismuth-Corlette, considerado por alguns como clinicamente
mais relevante. Este sistema foi desenvolvido inicialmente para a classificaçâo das
lesões iatrogênicas da via biliar. No entanto, mostrou tão útil na prática clínica que
foi incorporado aos tumores da via biliar. Ele classifica os colangiocarcinomas de
acordo com a localização e extensão de acometimento dos ductos biliares hilares.
232
Fig. 1. Classificação modificada de Bismuth-Corlette para colangiocarcinomas hilares.
Tipo I: acometimento que preserva a confluência
Tipo II: acometimento da confluência
Tipo IIIa- acometimento da confluência e do canal biliar direito
Tipo IIIb- acometimento da confluência e do canal biliar esquerdo
Tipo IV- acometimento da confluência e dos dois canais
TRATAMENTO
A ressecção radical é o único tratamento que oferece chances de cura.
Apesar do arsenal de exames de imagem, cerca de 20 a 30% dos pacientes
candidatos à ressecção são considerados irressecáveis durante a exploração
(sobrevida nesses casos, de 6 meses a 1 ano).
A extensão da ressecção depende da localização do tumor, podendo variar
de hepatectomias (tumores intrahepáticos) até gastroduodenopancreatectomias
(tumores do colédoco distal), sendo fundamental que as margens estejam livres.
Apesar de ressecções extensas, a presença de margens positivas pode ser
observada em 30 a 50% dos casos. A capacidade de crescimento do tumor ao
longo do ducto sob mucosa normal pode tornar difícil definir limites exatos de
ressecção. Os tumores de maior ressecabilidade são aqueles da via biliar
extrahepática distal. Tumores da junção dos hepáticos ou do ducto hepático
comum podem ser irressecáveis (comprometimento da veia porta e artéria
hepática). Quando a ressecção da neoplasia for possível, é importante realizar
“toalete” ganglionar do hilo hepático para evitar a recidiva ganglionar precoce. A
reconstrução biliar preferida é a anastomose hepático-jejunal ou colangio-jejunal
233
em alça longa de Y de Roux. Quando a lesão é considerada inoperável ou o
paciente não possui condições clínicas para cirurgia, o tratamento incruento com
colocação de próteses autoexpansíveis (realizadas por via endoscópica ou
transparietal) oferecem uma boa alternativa para alívio da icterícia e da colangite.
Próteses endoscópicas podem ser colocadas de maneira transtumoral para alívio
da icterícia, a fim de otimizar as condições clínicas antes de uma cirurgia radical.
Quando a lesão é considerada irressecável no intra-operatório, alternativas de
derivação biliar como a anastomose hepático-jejunal de Hepp-Coinaud no ducto
hepático esquerdo podem oferecer paliação efetiva.
Devido aos maus resultados e escassez de órgãos em nosso meio, o
transplante ortotópico de fígado não é realizado como conduta de rotina.
CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR
EPIDEMIOLOGIA E PATOGENIA
 Duas vezes mais comum que o colangiocarcinoma.
 Alta incidência na América do Sul (Chile com > incidência), Japão e NE da
Europa.
 Duas vezes mais freqüente em mulheres.
 Incidência aumenta a partir dos 50 anos.
 Processos inflamatórios crônicos parecem desempenhar papel importante.
 Entre 50 e 100% dos pacientes têm cálculos.
 A presença de vesícula em porcelana aumenta muito o risco de
aparecimento de neoplasia.
 80% são adenocarcinomas.
SINTOMAS
Também não são específicos de câncer, levando na maioria das vezes a
retardo no diagnóstico.
 Dor no hipocôndrio direito (simulando colelitíase) é o sintoma mais
comum.
 Icterícia quando presente sugere doença avançada.
 Febre e perda ponderal presentes em 33% dos casos.
234
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
1. Ultra-som e Tomografia: apresentam sensibilidade que varia de 40 a
60% dos casos. A presença de exame ultrassonográfico normal diminui
bastante a probabilidade de câncer. No entanto, ultra-som evidenciando
alterações não sugestivas de neoplasia não afasta a possibilidade de
câncer (cálculos podem mascarar lesão neoplásica).
2. Ressonância Nuclear Magnética: permite informações sobre extensão do
tumor e relação com estruturas vizinhas.
ESTADIAMENTO (TNM - 2002)
TUMOR
T1A - invade até lâmina própria
T1B - invade camada muscular
T2 - invade tecido conectivo perimuscular, não se estendendo além da serosa
T3 - perfura serosa ou invade diretamente orgãos vizinhos (fígado, colon, etc)
T4 – invade veia porta ou art. hepática ou duas ou mais estruturas adjacentes
LINFONODOS
N0 – ausência de envolvimento de linfonodos
N1 – linfonodos regionais comprometidos
METÁSTASES
M0 – ausência de metástases à distância
M1 – presença de metástases à distância
ESTADIAMENTO POR GRUPOS
Estádio 0
Tis
N0
M0
Estádio IA
T1
N0
M0
Estádio IB
T2
N0
M0
Estádio IIA
T3
N0
M0
Estádio IIB
T1/2/3
N1
M0
Estádio III
T4
Qq N
M0
Estádio IV
Qq T
Qq N
M1
235
Sobrevida em 5 anos conforme estadiamento
O estadiamento I é achado em exames anatomopatológicos de vesículas
ressecadas por doença benigna. A sobrevida em cinco anos varia de 60 a 100%
dos casos.
Os pacientes estádio II apresentam sobrevida de 10 a 20% ao passo que,
os estádios III e IV, apresentam 5% e 0%, respectivamente, de no mesmo
período. (o estádio IV é o mais freqüente).
Nevin et al (1976) classificaram o câncer de vesícula biliar em cinco
estágios, que servem de orientação à extensão da cirurgia: Para os estágios I e II
(acometimento submucoso/transmural) está indicada a colecistectomia simples;
Ressecção radical com linfadenectomia e ressecção dos segmentos IV e V do
fígado está indicada quando houver acometimento seroso e/ou invasão à distância
(estágios III e IV).
Estadiamento de Nevin para carcinoma primário de vesícula biliar
Estágio
I
II
III
IV
V
Extensão da lesão
Apenas mucosa;
Acometimento transmural;
Mucosa, camada muscular e subserosa;
Linfonodo cístico e toda a parede da vesícula
Lesão à distância (fígado e orgãos adjacentes)
TRATAMENTO
Como no colangiocarcinoma, o único tratamento curativo é o cirúrgico. Visto
que a maioria apresenta estádio avançado ao diagnóstico, a cirurgia curativa é
realizada apenas em casos selecionados. Este fato levou à tentativa de identificar
grupos de risco que possam se beneficiar da cirurgia "profilática" (sobretudo
depois
do
advento
da
cirurgia
videolaparoscópica).
Estudos
retrospectivos
mostram que pacientes com determinadas características como: cálculos maiores
que 3 cm (são encontrados em 35% dos casos de câncer da vesícula, comparado a
10% de pacientes com doença benigna - aumento do risco relativo em 10 vezes),
vesícula em porcelana (câncer presente em 20 a 30% dos casos), pólipos maiores
que 1 cm, sobretudo quando sésseis, solitários e ecogênicos ao ultra-som,
poderiam se beneficiar de tal procedimento.
236
Extensão da Cirurgia
A estratégia de tratamento envolve, a princípio, o reconhecimento de
pacientes que não se beneficiarão da ressecção radical. Dois critérios são
universalmente aceitos como evidência de irressecabilidade da neoplasia, que são
invasão vascular e metástases à distância. É essencial o conhecimento do plexo
linfonodal relacionado à vesícula biliar para o planejamento cirúrgico: a vesícula
biliar possui numerosos gânglios linfáticos que drenam, em última análise, para o
gânglio cístico e linfonodos do ducto cístico; a drenagem venosa segue
posteriormente até o parênquima hepático, mais especificamente ao segmento V
do fígado. Baseado na anatomia, o planejamento cirúrgico proposto para o
carcinoma de vesícula biliar inclui: (1) Apenas colecistectomia; (2) Colecistectomia
com linfadenectomia (ressecção em bloco dos linfonodos hilares, linfonodos
pancreáticos anterior e posterior mais linfonodos da superfície pancreática); (3)
colecistectomia com linfadenectomia radical e ressecção dos segmentos IV e V do
fígado; (4) Hepatectomia com linfadenectomia, em pacientes onde o envolvimento
hepático é extenso e a remoção da lesão não é possível apenas pela
segmentectomia hepática.
Após todas as cirurgias de colecistectomia, sejam laparoscópicas ou por via
aberta, antes do encerramento do procedimento a vesícula deve ser aberta e sua
mucosa examinada pelo cirurgião.
Nos casos onde existe suspeita de neoplasia de vesícula biliar, a biópsia de
congelação torna-se essencial, pois permite o diagnóstico e a identificação do grau
de acometimento da parede do órgão. A conduta a ser seguida dependerá dessas
informações. No caso de confirmação do diagnóstico de câncer da vesícula biliar,
se a equipe for treinada e dispuser de equipamento necessário, a cirurgia definitiva
deverá ser realizado no mesmo tempo operatório. Caso contrário, o procedimento
deve ser concluído e o paciente encaminhado a um centro de referência para
tratamento definitivo.
Nos casos suspeitos, onde a colecistectomia videolaparoscópica foi indicada,
são necessárias algumas precauções. Cuidado extra deve ser tomado para que não
haja rompimento da vesícula e extravasamento de seu conteúdo, posto que o
pneumoperitônio pode ser causa de disseminação peritoneal. A retirada do
espécime envolto em saco plástico protegido parece proteger a parede de
237
disseminação local. A conversão para laparotomia pode ser necessária se esses
preceitos oncológicos não puderem ser observadas por via laparoscópica.
Tratamento Adjuvante e Paliativo no Câncer das Vias Biliares
 Quimioterapia
Não há estudos prospectivos e randomizados com quimioterapia adjuvante em
colangiocarcinomas. A monoterapia tem sido usada com drogas como 5-FU,
mitomicina C e capecitabina, mas com baixo índice de resposta parcial (cerca de
10%).
 Radioterapia
Estes tumores são claramente radiossensíveis. Tem sido usada a radioterapia
pré e pós operatória bem como a intra-operatória mas, sem diferenças claras de
sobrevida deste ou daquele método.
 Derivações Biliares
As derivações internas podem ser realizadas em pacientes selecionados para
alívio da icterícia e melhora da qualidade de vida. A técnica varia de acordo com
a localização do tumor e experiência do cirurgião. A colocação de cateter
(“stent”) por endoscopia é uma opção pouco invasiva e eficaz em pacientes
portadores de tumores irressecáveis e obstrutivos da via biliar distal, sobretudo
quando se prevê uma sobrevida bastante limitada. Problemas como migração
ou obstrução da prótese podem ocorrer, sobretudo no médio ou longo prazo.
Para tumores de localização mais proximal, as derivações com alça exclusa em
“Y de Roux”, aproveitando ductos biliares do lobo hepático direito ou esquerdo
são opções mais seguras. As derivações biliares internas realizadas por punção
transparietal hepática podem constituir em boa conduta para paliação da
icterícia e do prurido.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gores GJ. Cholangiocarcinoma: current concepts and insights. Hepatology. v37(5),
p961-9, 2003.
2. Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar.
Cholangiocarcinoma. Ann. Surg., v215, p31-8, 2002.
238
3. Yeed, Sheppard BC, Domreis J, Blanke CD. Cancers of the galbladder and biliary
ducts. Oncology, v16(7); p939-46; 2002.
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the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical
clinical staging review. Ann. Surg., v228, p385-94, 1998.
5. Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, et al.. Inapparent carcinoma of the galbladder. An
appraisal of radical second operation after simple cholecistectomy. Ann. Surg.,
v215, p326-31, 1992.
RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA

 fcaaaa



Admissão de paciente
 Icterícia
 Vômitos
 Intolerância a alimentos
gordurosos
 Perda ponderal
Afastar Diagnósticos diferenciais
Solicitar:
 Hemograma
 TGO, TGP, Gama GT, Fosfatase
Alcalina, bilirrubinas;
 Marcadores tumorais
USG abdômen Total
TC Abdomen
Confirmação
Não
Sim
Duodenoscopia
para avaliar
papila
Reavaliar
 CPER
 CTPH
 CRNM
CTPH = COLANGIOGRAFIA
TRANSPARIETOHEPÁTICA
CPRE = COLANGIOPANCREATOGRAFIA
ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA
CRNM = COLANGIORRESSONÂNCIA
NUCLEAR MAGNÉTICA
Tratamento adequado
 Cirúrgico
 Percutâneo
 Endoscópico