Terapia de um Tumor: Uma

Terapia de Tumores
Imunologia
Imunologia (2002/03), Prof. Carlos Sinogas
Autores: Adriana Rodrigues, Filipa Monteiro (Biologia)
Terapia de um Tumor:
Uma
gota no Oceano
Adriana Rodrigues, nº 15876
Filipa Monteiro, nº 15704
Licenciatura em Biologia - Évora, 11 de Junho de 2003
1
Terapia de Tumores
Imunologia
1
2
A biologia do cancro ........................................................................................................................... 3
Transformação maligna das células .................................................................................................... 4
2.1
Categoria I - Genes que induzem proliferação celular................................................................ 5
2.2
Categoria II - Genes supressores de tumores, inibidores da proliferação celular ....................... 5
2.3
Categoria III - Genes que regulam a morte celular programada................................................. 5
3 A indução do cancro é um processo multifásico................................................................................. 7
4 Desenvolvimento do tumor................................................................................................................. 7
5 Classificação de tumores..................................................................................................................... 8
6 Estratégias de defesa ........................................................................................................................... 8
7 Imunoterapia de tumores..................................................................................................................... 9
7.1
Manipulação de sinais co-estimulatórios .................................................................................. 10
7.2
A actividade das APC pode ser modulada para a imunidade tumoral ...................................... 11
7.3
A terapia por citoquinas pode aumentar a resposta imune a tumores....................................... 12
7.4
Anticorpos monoclonais são efectivos no tratamento de alguns tumores ................................ 13
7.5
Combinação das vitaminas K3 e C............................................................................................ 14
7.6
Bactérias vivas como agentes anticancerígenos........................................................................ 14
7.7
Uso de drogas citotóxicas ......................................................................................................... 16
7.8
Radioimunoterapia .................................................................................................................... 17
7.9
Proteínas quiméricas como candidatos ao tratamento do cancro.............................................. 17
7.10 FHIT: descoberta de gene para o tratamento do cancro............................................................ 17
7.11 Inibição da angiogénese do tumor ............................................................................................ 18
7.12 Uma possível vacina para o cancro baseada em células dendríticas......................................... 18
7.13 Inibidores de proteossomas como agentes terapêuticos............................................................ 19
7.14 Cronoterapia.............................................................................................................................. 19
8 Novos horizontes: Vacinação............................................................................................................ 21
9 Glossário ........................................................................................................................................... 22
10 Anexo I.............................................................................................................................................. 24
10.1 Principais tumores que afectam as mulheres, causas e tratamentos ortodoxo e complementar 24
11 Anexo II ............................................................................................................................................ 26
11.1 Principais tumores que afectam os homens, causas e tratamentos ortodoxo e complementar . 26
2
Terapia de Tumores
Imunologia
1 A biologia do cancro
O cancro não é uma simples doença, mas um conjunto de doenças que partilham um problema subjacente
comum: células que se comportam anormalmente crescendo de forma descontrolada e que interferem com
as funções vitais do corpo.
As nossas células estão programadas para morrer após um certo tempo, de modo a poderem ser
substituídas por novas células saudáveis, geradas por proliferação e diferenciação de vários tipos de
células estaminais. Quando as velhas morrem, as células vizinhas intervêm para remover os detritos. Este
processo de morte ordenada e planeada chama-se apoptose. Quando funciona bem, a apoptose ajuda o
nosso corpo a manter um delicado equilíbrio entre células mortas e células novas.
O cancro é uma perversão destes processos normais. O que era dantes ordeiro, torna-se caótico e
ingovernável. As células normais reproduzem-se a um ritmo constante, as cancerígenas,
descontroladamente. As células cancerígenas nunca morrem e eventualmente muitas acumulam-se de tal
maneira que se forma um tumor, também conhecido como carcinoma. As células normais respeitam as
fronteiras e os limites, e mantêm-se no sítio que lhes compete; as cancerígenas migram para todo o lado,
num processo conhecido por metástases.
O cancro é encarado como um processo multifásico que ocorre ao longo de vários anos. Esta doença
desenvolve-se a partir de uma complexa interacção entre os genes no interior das células e factores
externos, como a alimentação e a exposição a toxinas, que podem danificar esses genes.
O cancro surge assim como uma consequência da desregulação do ciclo celular, o que resulta numa perda
progressiva da diferenciação celular e num crescimento celular incontrolado. A génese deste fenómeno é
multifactorial, envolvendo factores ambientais (poluição, químicos, radiação ionizante, etc), a forma de
vida (incluindo alimentos, álcool, drogas, tabaco, etc), factores genéticos e hereditários (Calderon et al.,
2002).
3
Terapia de Tumores
Imunologia
2 Transformação maligna das células
O primeiro passo neste longo processo é conhecido como iniciação, que ocorre quando o material
genético contido numa célula normal, sofre algum tipo de alteração permanente ou mutação. Assim que o
gene entra em mutação, as instruções que fornece à célula também se alteram. A mutação genética é
responsável pelo início de uma série de eventos que – a não serem impedidos – podem levar ao cancro,
podendo esta ocorrer numa variedade de formas. Genes mutantes podem ser herdados, ou um gene pode
entrar inadvertidamente em mutação durante a divisão celular normal. Com mais frequência, os genes
alteram-se porque ficam expostos a algum tipo de iniciador, uma vasta categoria de substâncias que
incluem carcinogénios, como a radiação ultra-violeta da luz solar e as toxinas do fumo do tabaco. As
mutações são imprevisíveis e alteram os diferentes aspectos da forma de funcionamento de uma célula. A
mutação torna-se significativa quando afecta um dos genes que rege o crescimento e a divisão celulares.
Por norma, as células possuem alguns destes genes, conhecidos como proto-oncogenes. Um iniciador
pode transformar tais genes em oncogenes, que depois têm mais probabilidades de desenvolver um
cancro. Outras substâncias conhecidas como promotoras, como o álcool ou certas hormonas, estimulam
as células a reproduzir-se mais depressa do que normalmente acontece, estimulando o crescimento.
O tratamento de células normais em cultura com carcinogénios químicos, irradiação e certos vírus podem
alterar a sua morfologia e propriedades de crescimento. Em alguns casos, estes processos são referidos
como transformação, que torna as células capazes de produzirem tumores quando estas são injectadas em
animais. Por sua vez, estas dizem-se que têm uma transformação maligna, exibindo até propriedades
similares a células cancerígenas, em condições in vitro. Devido às similaridades entre as células do cancro
e as transformadas, o processo de transformação maligna tem sido extensivamente estudado como modelo
de indução do cancro (Goldsby et al., 2003).
Vários agentes químicos e agentes físicos (ex. luz ultravioleta e radiação ionizante) que causam mutações
induzem a transformação. A indução da transformação maligna com agentes químicos e físicos aparenta
envolver vários passos, podendo ser distinguidos dois: a iniciação e a promoção. A iniciação envolve a
mudança do genoma mas, não conduz ela própria a essa transformação. Após a iniciação, promotores
desencadeiam a divisão celular e ocorre este processo. Vários vírus de RNA e DNA podem induzir essa
transformação (ex.SV40 e polioma). Nestes dois casos, os genomas virais (que integram no DNA
cromossomal do hospedeiro), incluem vários genes que são expressos no decorrer da replicação viral. O
SV40 codificada duas proteínas denominadas T grande e T pequena; enquanto o polioma codifica três
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Terapia de Tumores
Imunologia
proteínas: T grande, T média e T pequena. Cada uma destas proteínas tem um papel significativo na
transformação maligna nas células infectadas com o vírus respectivo (Goldsby et al., 2003).
A maioria dos vírus RNA replicam no citosol e não induzem a transformação maligna. As excepções são
os retrovírus, os quais transcrevem o seu RNA para o DNA através de uma enzima transcriptase reversa,
integrando posteriormente no DNA transcripto do hospedeiro. Este processo é semelhante nos retrovírus
citopáticos, como o HIV-1 e HIV-2. Nalguns casos, a transformação induzida pelos retrovírus é
relacionada com a presença de oncogenes, ou genes de cancro, transportados por este.
Em 1971, Howard Temin sugeriu que os oncogenes poderiam não ser os únicos a transformar vírus, mas
também em células normais; tendo afirmado que o próprio vírus adquire oncogenes a partir do genoma
das células infectadas. Ele chamou a estes genes celulares, proto-oncogenes ou oncogenes celulares (conc), distinguindo-os dos oncogenes derivados dos vírus (v-onc). A conversão de proto-oncogene em
oncogene, em muitos casos, é acompanhada pela mudança da expressão normal de controlo do
crescimento proteico (Goldsby et al., 2003).
A homeostasia em tecidos normais é mantida por um processo de proliferação celular altamente regulado,
sendo balançado pela morte celular. Quanto ocorre um desequilíbrio, este pode dever-se a um estádio de
proliferação celular ou a um estádio de morte celular, durante o qual um estádio cancerígeno pode
desenvolver-se. Os oncogenes e supressores de tumores têm um papel importante neste processo, através
da regulação dos processos de proliferação e morte celulares. Os genes associados ao cancro são
divididos em três categorias, que reflectem as suas actividades:
TOP
2.1
Categoria I - Genes que induzem proliferação celular
Algumas proteínas, codificadas pelos proto-oncogenes e oncogenes, são factores de crescimento ou
receptores desses factores. Nesta categoria, estão incluídos o sis, que codifica uma forma de factor de
crescimento, o fms, erbB e neu, que codificam receptores de factores de crescimento. Normalmente, uma
população de células secreta um factor de crescimento que actua noutra população de células que carrega
um receptor desse factor, estimulando a proliferação da segunda população. A expressão inapropriada do
factor de crescimento ou do seu receptor pode resultar numa proliferação descontrolada (Goldsby et al.,
2003).
Outros oncogenes desta categoria codificam produtos com funções nas vias sinalépticas e factores de
transcripção, como os src e abl que codificam tirosinas cinases, além de ras que codifica a proteína
ligante ao GTP. A elevada actividade destes oncogenes pode resultar numa proliferação desregulada.
2.2
Categoria II - Genes supressores de tumores, inibidores da
proliferação celular
Estes genes codificam proteínas que inibem a proliferação excessiva das células. A inactivação deste
processo resulta numa proliferação descontrolada. O protótipo desta categoria de oncogenes é o Rb, o
gene retinoblastoma. Este gene conduz a um raro cancro em crianças, no qual o tumor se desenvolve a
partir de células neuronais precursoras na retina imatura. Provavelmente, a mais frequente anormalidade
genética nos cancros humanos deve-se à mutação no p53, que codifica uma fosfoproteína nuclear. Mais
de 90% dos cancros do pulmão de células pequenas e de mais de 50% dos cancros da mama e do cólon
estão associados a mutações no p53 (Goldsby et al., 2003).
2.3
Categoria III - Genes que regulam a morte celular programada
Estes genes codificam proteínas que bloqueiam ou induzem a apoptose, como o oncogene bcl-2, que é um
gene anti-apoptose. Este oncogene foi originalmente descoberto pela sua associação com o linfoma
folicular de células B. Desde a sua descoberta, este oncogene tem demonstrado um desempenho
importante na regulação da sobrevivência celular durante a hematopoiese e da sobrevivência das células
B seleccionadas, bem como das células T durante a maturação (Goldsby et al., 2003).
5
Terapia de Tumores
Imunologia
A decisão das células em stress para a morte ou para a sobrevivência é feita por sinais a diferentes níveis
através de múltiplos controladores. Contudo, a iniciação e a progressão contínua para a morte celular por
apoptose em células cancerígenas pode ser bloqueada por mutação do tumor supressor p53 ou por sobreexpressão dos membros da família bcl-2 de proteínas. A existência destes mecanismos indica que as
células cancerígenas perdem o controlo da regulação dos seus ciclos de vida. Assim, a activação da morte
celular programada aparece como o maior alvo terapêutico (Calderon et al., 2002).
Tabela 1- Classificação dos genes associados ao cancro (Goldsby et al., 2003)
A relevância da apoptose na resposta do cancro da mama à quimioterapia ainda não é clara. Burchholz et
al. (2003) investigaram quais as alterações na apoptose de células tumorais e a expressão imediata de bcl2 depois da quimioterapia, correlacionada com a resposta ao tratamento do cancro da mama. Os dados
obtidos sugerem uma diminuição no bcl-2 com uma resposta patológica completa, apresentando níveis de
apoptose superiores. Assim, pensa-se que a apoptose possa desempenhar um papel importante na
determinação da resposta do cancro da mama à quimioterapia (Burchholz et al., 2003).
6
Terapia de Tumores
Imunologia
3 A indução do cancro é um processo multifásico
O desenvolvimento de uma célula normal para uma célula cancerígena é normalmente um processo
multifásico de evolução clonal conduzido por uma série de mutações somáticas que, progressivamente
convertem a célula de um crescimento normal para um estádio pré-cancerígeno e, finalmente, a um
estádio cancerígeno.
Figura 3 – Modelo de alterações genéticas sequências, conduzindo ao cancro do cólon (adaptado de B.
Vogelstein & K.W. Kinzler, 1993 in Goldsby et al., 2003)
A presença de anormalidades cromossomais nas células pré-cancerígenas e cancerígenas conduz às
múltiplas mutações do desenvolvimento do cancro. Este processo foi demonstrado pelo desenvolvimento
do cancro do cólon no homem. Este cancro começa por ser pequeno e tumores benignos denominados
adenomas no epitélio colorectal. Estes tumores pré-cancerígenos desenvolvem-se, gradualmente tornamse desorganizados intracelularmente até adquirirem o fenótipo maligno. Estes estádios morfológicos bem
definidos do cancro do cólon, têm sido correlacionados com a mudança na sequência de genes que
envolve a inactivação ou perda de três genes supressores de tumores (APC, DCC e p53) e a activação de
um oncogene que induz a proliferação celular (K-ras) (Goldsby et al., 2003).
4 Desenvolvimento do tumor
Algumas células lesadas não seriam perigosas por si só. O problema é que, em circunstâncias ideais, estas
células começam a multiplicar-se de modo descontrolado e formam grandes tumores que têm o potencial
de albergar células malignas que podem espalhar-se para outras partes do corpo. Esta fase final do
processo do cancro é conhecida como progressão. Um evento-chave desta fase do desenvolvimento de um
tumor cancerígeno é a formação de novos vasos sanguíneos, que transportam nutrientes ferrosos e
factores de crescimento para a colónia de células malignas, que se tornam então num tumor. Este evento,
conhecido como angiogénese, é uma perversão de um processo normal.
As células cancerígenas podem despoletar a formação de vasos sanguíneos pervertendo o processo
normal de actuação dos glóbulos brancos. As células cancerígenas libertam proteínas que iniciam a
angiogénese, ou corrompem outras células, como os macrófagos do sistema imunitário, para libertarem
tais proteínas. Uma vez originada a angiogénese, o resultado é a proliferação de vasos sanguíneos que se
estendem até ao tumor a quem fornecem nutrientes, oxigénio e factores de crescimento, que lhe permitem
desenvolver-se.
O cancro é mortífero porque pode espalhar-se do local onde tem a sua origem para outras partes do corpo,
danificando órgãos vitais. Em geral, as células só podem reproduzir-se se estiverem fixas num lugar,
presas a outra célula ou à matriz extracelular. Uma célula cancerígena parece enganar o seu próprio
núcleo, levando-o a crer que a célula está presa quando não está. Não é claro como consegue isso, mas
acredita-se que os oncogenes, que ajudam as células a tornar-se cancerígenas, possam desempenhar um
7
Terapia de Tumores
Imunologia
papel importante, enviando sinais enganadores para o núcleo. Assim as células cancerígenas não se
suicidam como deviam, mas em vez disso, tornam-se independentes, sem precisarem de estar presas para
continuarem a proliferar.
TOP
5 Classificação de tumores
O tumor que é incapaz de crescimento indefinido e não invade o tecido saudável circundante, é
denominado de benigno; enquanto o tumor maligno, tem a capacidade de crescer continuamente e tornase progressivamente invasivo. O termo cancro refere-se especificamente a um tumor maligno. Através de
um crescimento descontrolado, o tumor maligno desenvolve metástases. Neste processo, as células
malignas invadem o sangue e os vasos linfáticos, sendo transportados para outros tecidos., onde
continuam a proliferação (Goldsby et al., 2003).
Os tumores malignos ou cancros são classificados segundo a origem embrionária do tecido, a partir do
qual o tumor derivou. A maioria (>80%) são carcinomas, tumores que se formaram em tecidos
endodermais ou ectodermais, como a pele. A maioria dos cancros do cólon, mama, próstata e pulmões são
carcinomas. As leucemias e linfomas são tumores malignos das células hematopoiéticas da medula óssea.
As leucemias proliferam de uma única célula, enquanto os linfomas tendem a crescer como massas
tumorais. Os sarcomas originam-se frequentemente a partir de tecidos conectivos mesodermais, como os
ossos, a gordura ou a cartilagem (Goldsby et al., 2003).
A formação de carcinomas experimentais, permitiram a identificação de algumas fases chave ou passos:
iniciação, promoção e progressão. A iniciação é um evento singular que causa uma irreversível e
irreparável lesão no DNA, o que induz a mutação. A promoção é o desenvolvimento e multiplicação de
células “iniciadoras” (expansão clonal) durante um longo período de tempo. A progressão é a
transformação em células malignas.
A ressecação de um tumor através da cirurgia, seguida de radioterapia ou quimioterapia é o método
corrente para o tratamento da maioria dos cancros. Contudo, a localização de alguns tumores, em órgãos
específicos (por exemplo, tumores cerebrais) podem levar a intervenções cirúrgicas impossíveis. Além
disso, a resistência de certas células cancerígenas à quimioterapia e/ou à radioterapia e a formação de
metástases indetectáveis (pelo menos durante períodos críticos), são as maiores causas para o falhanço
dos tratamentos de cancro (Calderon et al., 2002).
6 Estratégias de defesa
Existem mecanismos inatos para proteger as células e mantê-las saudáveis, como o sistema imunitário, os
genes supressores de tumores e os antioxidantes. O sistema imunitário consiste num vasto leque de
células que constituem uma defesa contra os invasores. No entanto, existem várias hipóteses para o não
sucesso da defesa imunitária. Acredita-se que as células cancerígenas sejam capazes de “enganar” a
detecção do sistema imunitário. Por outro lado, factores externos, como a depressão, o stress ou os
medicamentos imunodepressores podem diminuir a resposta imunitária. Os genes supressores de tumores,
tal como os oncogenes, tornam uma célula mais vulnerável aos factores que podem torná-la cancerígena,
pelo que a célula não se transforma em maligna. Os genes supressores interrompem o crescimento e a
proliferação descontrolada das células. Os antioxidantes constituem uma forma de contrariar os danos
provocados pelos radicais livres. Alguns antioxidantes neutralizam estes radicais, pelo que não são
voláteis e inclinados a atacar células saudáveis. Outros contrariam os efeitos destrutivos dos radicais,
reparando os danos. Outros ainda, interferem com o processo químico que alguns carcinogénios têm de
sofrer antes de serem capazes de provocar estragos nas células saudáveis. Os antioxidantes podem
assumir a forma de nutrientes consumidos através dos alimentos ou enzimas criadas internamente pelo
corpo.
8
Terapia de Tumores
Imunologia
7 Imunoterapia de tumores
Apesar de serem geradas várias respostas imunitárias nas células tumorais, estas são geralmente
insuficientes para prevenir o crescimento do tumor. Uma hipótese para o tratamento do cancro poderá ser
o aumento ou suplemento da defesa natural. Têm sido sugeridas inúmeras imunoterapias direccionadas ao
cancro.
O conceito da imunoterapia de cancro e o resultado dos avanços técnicos têm evoluído consideravelmente
durante a última década. Contudo, o tratamento de cancro por IL-2 ou IFN-α recombinantes representam
actualmente o tratamento do carcinoma renal, melanoma e alguns casos de linfoma. A imunoterapia
envolve a vacinação, terapias genética e celular, embora sem qualquer demonstração na eficácia clínica
do tratamento em tumores sólidos. Existem casos específicos de imunoterapia, como a vacinação com
antigénios e, as não-específicas, como a transferência genética no local do tumor, estimulando
determinados genes (Paul & Etienne, 2002).
Estratégias diversas adicionais e/ou complementares têm sido desenvolvidas para induzir a paragem da
proliferação das células cancerígenas e mesmo para as matar. Estas estratégias incluem: uma aproximação
imunológica envolvendo citoquinas inflamatórias, tal como a imunoterapia do cancro, cujos antigénios
específicos de tumores alvo podem ser reconhecidos por linfócitos T citolíticos; o uso de factores que
bloqueiam e inibem a angiogénese do tumor; a restrição de calorias dietéticas para reduzir a formação do
cancro, mais provavelmente devido ao efeito inibitório do jejum na proliferação; e algumas manipulações
genéticas (Calderon et al., 2002).
O esforço a longo prazo na investigação de modelos químicos para eliminar apenas as células
cancerígenas melhorou os nossos conhecimentos e conduziram ao desenvolvimento de novas drogas. Os
objectivos para o tratamento do cancro podem ser as grandes moléculas poliméricas, tal como o DNA,
como também as vias regulatórias para o desenvolvimento de tumores e para a preservação de células
sobreviventes ou a actividade da tirosina cinase. Exemplos de novos agentes são: trastuzumab
(Herceptin), um anticorpo monoclonal humanizado que bloqueia o proto-oncogene HER-2/neu em
combinação com agentes citotóxicos, são usados numa percentagem de pacientes com cancro no peito; a
adenosina deaminase análoga de deoxiadenosina, Cladribine (2-cloro-2-dioxi-adenosina) tem mostrado
grande eficácia em células cancerígenas e diversas vacinas têm sido estudadas e são, em provas clínicas,
usadas para cancros resistentes. O desenvolvimento destas novas drogas, representa um campo promissor
para o tratamento do cancro (Stathopoulos, 2002).
9
Terapia de Tumores
Imunologia
TOP
7.1
Manipulação de sinais co-estimulatórios
Figura 5 – Células do tumor transferidas com o gene B7
que expressa a molécula B7 co-estimulatória,
possibilitando 1) a activação do sinal e 2) sinal coestimulatório para os CTL-Ps in Goldsby et al., 2003.
Muita investigação tem demonstrado que a imunidade ao tumor pode ser conseguida através de sinais coestimulatórios necessários para a activação dos precursores de CTL (CTL-Ps). Experiências com ratos
CTL-Ps que foram incubados com células de melanoma in vitro, verificou-se o reconhecimento do
antigénio, contudo na ausência de sinais co-estimulatórios, os CTL-Ps não proliferaram e diferenciaramse nos efectores CTLs. Uma vez que os melanomas humanos são partilhados por um grande número
diferente de tumores humanos, poderá ser possível gerar um painel de linhas de células de melanomas
transferidas com B7, que serão tipadas para a expressão do antigénio tumoral. Assim, o (s) antigénio(s) do
tumor expresso pelo paciente será determinado, com a consequente aplicação de uma vacina com a linha
da célula transferida com B7 que exprime antigénio(s) tumoral(ais) similar(es) (Goldsby et al., 2003).
10
Terapia de Tumores
7.2
Imunologia
A actividade das APC pode ser modulada para a imunidade tumoral
Células dendríticas de rato cultivadas em GM-CSF e incubadas com fragmentos tumorais, seguidas de
reinfusão nos ratos, demonstraram a activação de células Th e CTLs específicos para os antigénios
tumorais. Quando o rato foi confrontado com as células do tumor do fígado, eles demonstraram
imunidade face ao tumor. Estas experiências conduziram a várias questões com o objectivo de expandir a
população de células que apresentam o antigénio (APC), de modo a que estas possam activar as células T
helper e os CTLs específicos dos antigénios tumorais (Goldsby et al., 2003).
Figura 6 – Transferência das células do tumor com o gene que
codifica GM-CSF permitindo a secreção de elevados valores de
GM-CFS por parte das células tumorais in Goldsby et al., 2003.
Uma das hipóteses poderá ser a transferência das células do tumor com o gene que codifica o GM-CSF,
em que quando as células tumorais são reinfundidas no paciente, irão secretar GM-CSF que conduzirá à
diferenciação e activação das APCs do hospedeiro, especialmente as células dendríticas. À medida que
estas células se acumulam em redor das células tumorais, o GM-CSF secretado pelas últimas conduz à
apresentação do antigénio às células T helper e CTLs através das células dendríticas.
Uma outra maneira de expandir a população de células dendríticas é através da cultura dessas células a
partir das células progenitoras do sangue periférico, na presença de GM-CSF, TNF-α e IL-4. Estas três
citoquinas induzem a formação de várias células dendríticas. Assim, as células são pulsadas com
fragmentos de tumor e reintroduzidas no paciente, com a possibilidade de activação das células T helper e
T citotóxico específico para os antigénios tumorais.
Uns números de adjuvantes, incluindo as cadeias atenuadas de Mycobacterium bovis denominada bacillus
Calmette-Guerin (BCG) e Corynebacterium parvuum, têm sido utilizados para a imunidade tumoral.
Estes adjuvantes activam os macrófagos, aumentando a expressão de várias citoquinas, moléculas de
MHC II e a molécula B7 co-estimulatória. Estes macrófagos são melhores activadores das células T
helper, resultando num aumento generalizado das respostas humoral e celular. Contudo, os adjuvantes
demonstraram moderados resultados terapêuticos (Goldsby et al., 2003).
11
Terapia de Tumores
7.3
Imunologia
A terapia por citoquinas pode aumentar a resposta imune a
tumores
O isolamento e a clonagem dos vários genes de citoquinas facilitaram a sua produção a larga escala.
Várias experiências clínicas têm sido desenvolvidas na utilização de citoquinas recombinantes, quer
sozinhas quer combinadas, com o objectivo de aumentar a resposta imune face ao cancro. Entre as
citoquinas utilizadas na imunoterapia do cancro, constam a IFN-α, β e γ; IL-1, IL-2, IL-4, IL-5 e IL-12;
GM-CSF e TNF (Goldsby et al., 2003).
A maioria dos obstáculos é a complexidade da rede das citoquinas. Esta complexidade torna bastante
difícil precisar a intervenção que a citoquina recombinante poderá afectar na produção de outras
proteínas. Como algumas citoquinas actuam antagonisticamente, é possível que a intervenção com a
citoquina recombinante designada para uma resposta imune particular, pode conduzir a uma supressão.
Assim, a imunoterapia por citoquinas acarreta a dificuldade de administração local. Nalguns casos, a
administração de elevados níveis de uma citoquina demonstraram que pode levar a consequências que
ponham em risco a vida do paciente.
7.3.1 Interferões
Grandes quantidades de preparações recombinantes purificadas de interferões, IFN-γ, IFN-α e IFN-β,
estão disponíveis e prometem revolucionar o tratamento do cancro humano. Actualmente, os estudos
clínicos têm sido efectuados ao nível do IFN-α. Injecções diárias de IFN-α recombinante demonstraram
induzir a regressão parcial ou total do tumor em pacientes com leucemias, linfomas, mielomas e de
tumores sólidos como o melanoma ou cancro renal (Goldsby et al., 2003).
Todos os três tipos de interferões têm demonstrado a capacidade de aumentar a expressão de MHC I em
células tumorais; IFN-γ revelou aumentar a expressão de MHC II nos macrófagos. Dada a evidência de
uma diminuição dos níveis dos MHC II nos tumores malignos, os interferões poderão actuar na
restauração da expressão dos MHCs, aumentando a actividade dos CTLs contra o tumor. Os interferões
também parecem inibir a divisão celular tanto normal como das células transformadas malignamente in
vitro. Assim, os efeitos antitumorais dos interferões estão relacionados com a capacidade directa de inibir
a proliferação das células tumorais. Finalmente, o IFN-γ pode aumentar, directa ou indirectamente, a
actividade das células T citotóxicas, macrófagos e células NK, todas actuando um papel importante na
resposta imune a células tumorais (Goldsby et al., 2003).
7.3.2 Factores de necrose tumoral
Os factores de necrose tumoral TNF-α e TNF-β evidenciaram uma actividade antitumoral, matando
algumas células do tumor e reduzindo a razão de proliferação de outros tumores. Na presença de TNF-α e
TNF-β, o tumor demonstra uma necrose hemorrágica e regressão visíveis. TNF-α demonstrou inibir a
vascularização induzida pelo tumor (angiogénese), através da danificação das células vasculares
endoteliais do tumor, diminuindo a corrente sanguínea e o oxigénio que são necessários para o
crescimento progressivo do tumor (Goldsby et al., 2003).
7.3.3 Células activadas in vitro
Estudos feitos em animais demonstraram que os linfócitos podem ser activados contra os antigénios
tumorais in vitro, através da sua cultura com células tumorais submetidas a raios-X na presença de IL-2,
com adição dos antigénios tumorais. Estes linfócitos activados mediam mais efectivamente a destruição
do tumor que linfócitos não tratados, quando estes são reinjectados no tumor original do animal. Contudo,
é difícil de activar, in vitro, linfócitos suficientes com especificidade antitumoral útil para a terapia do
cancro (Goldsby et al., 2003).
Quando os linfócitos são sensibilizados, verificou-se uma elevada presença de concentrações de IL-2
clonada, mas sem os antigénios tumorais adiccionados, em que elevados números de células linfóides
foram activadas e poderiam matar o tumor mas não células normais, a estas células chamaram-se
12
Terapia de Tumores
Imunologia
lymphokine-activated killer (LAK células). Uma vez que grandes números de células LAK podem ser
geradas in vitro e porque estas são activadas numa grande variedade de tumores, a sua efectividade em
imunoterapia tumoral no homem tem sido avaliada em vários estudos clínicos. Num estudo com 222
pacientes, verificou-se uma regressão tumoral completa em 16. Contudo, o número indesejado de efeitos
associados com os elevados níveis de IL-2, necessários para a actividade das células LAK, constitui um
grande obstáculo (Goldsby et al., 2003).
Os tumores contêm linfócitos que se infiltraram e que desempenham um papel importante na resposta
antitumoral. Através de uma pequena biopsia de tumores, consegue-se obter uma amostra com uma
população desses linfócitos e expandi-los in vitro por acção da IL-2. Estes linfócitos infiltrados no tumor
activados são denominados TILs (tumor infiltrating lymphocytes). Muitos TILs têm uma ampla
actividade anti-tumoral e parecem indistinguíveis das células LAK. Contudo, algumas das células TILs
têm uma actividade citolítica específica contra o seu tumor autólogo. Estes TILs específicos do tumor são
importantes, uma vez que aumentam a actividade antitumoral e necessitam de níveis mais baixos de IL-2
que as células LAK.
TOP
7.4
Anticorpos monoclonais são efectivos no tratamento de alguns
tumores
Anticorpos monoclonais têm sido utilizados em várias experiências como agentes imunoterapêuticos para
o cancro. Por exemplo, anticorpos monoclonais anti-idiotipo têm sido utilizados com algum sucesso no
tratamento de linfomas das células B em humanos e em leucemias de células T. Num caso surpreendente,
um paciente de 64 anos com linfoma de células B terminal foi totalmente curado. Na altura do tratamento,
o linfoma formou metástases no fígado, medula óssea e sangue periférico. Uma vez que se tratava de
cancro de células B, a membrana de ligação ao anticorpo de todas as células cancerígenas tinham o
mesmo idiotipo. Assim, os investigadores produziram anticorpos monoclonais de rato específicos para o
idiotipo do linfoma. Quando estes anticorpos monoclonais com o anti-idiotipo foram injectados no
paciente, ligaram-se especificamente às células B do linfoma, uma vez que estas expressavam o idiotipo
específico. Dado que o linfoma de células B é susceptível ao complemento mediado por lise, o anticorpo
monoclonal activa o sistema de complemento e provoca a lise das células do linfoma sem danificar as
outras células. Após quatro injecções com este anticorpo monoclonal com o anti-idiotipo, o tumor
começou por encolher e o paciente iniciou um período de remissão completa (Goldsby et al., 2003).
Contudo, esta técnica requer que o anticorpo monoclonal seja feito para cada linfoma de cada paciente,
uma vez que a natureza de ligação anti-idiotipo/idiotipo é específica. Logo, torna-se um pouco
dispendioso e é uma técnica que nem sempre pode ser utilizada. Uma terapia mais geral dos anticorpos
monoclonais para o linfoma das células B é baseada no facto de que todas as células B, quer normais quer
cancerígenas, apresentam linhagens de antigénios diferentes. Um determinante, o CD20, tem sido muito
monitorizado; os anticorpos monoclonais (a partir de rato e com muitas sequências de humanos) para este
determinante têm sido úteis no tratamento de linfomas de células B (Goldsby et al., 2003).
Uma grande variedade de tumores exprime elevados níveis de receptores de factores de crescimento, os
quais são promissores na procura de anticorpos monoclonais anti-tumorais. Um anticorpo monoclonal,
anti-HER2, foi produzido em ratos e os genes que o codificavam foram isolados. As sequências das
imunoglobulinas dos ratos foram substituídas por sequências humanas, excepto as sequências codificantes
de anticorpos de CDRs. A preparação deste anticorpo, denominado herceptin, está disponível
comercialmente para o tratamento de cancros de mama com problemas ao nível do receptor de HER2.
Os anticorpos monoclonais também têm sido usados na preparação de agentes anti-tumorais específicos
do tumor. Nesta técnica, os anticorpos específicos do tumor ou antigénios associados ao tumor são
acoplados com isótopos radioactivos, drogas de quimioterapia ou toxinas potentes de origem biológica.
Os agentes de toxinas são entregues especificamente nas células do tumor, evitando que actuem em
tecidos normais. Reagentes conhecidos como imunotoxinas têm sido produzidos por combinação de uma
cadeia de inibidor de uma toxina ao anticorpo contra o antigénio associado ao tumor. As imunotoxinas
13
Terapia de Tumores
Imunologia
específicas para os antigénios em vários tipos de cancro (melanomas, linfomas, leucemias) têm sido
avaliadas em estudos clínicos, tendo-se demonstrado uma parcial ou completa remissão em pacientes com
linfomas ou leucemias; apesar de casos de massas de tumores grandes terem evidenciado dados
desapontantes (Goldsby et al., 2003).
7.5
Combinação das vitaminas K3 e C
Actualmente, a base racional é de que os efeitos indesejáveis que apareciam durante a quimioterapia eram
devidos à formação de radicais livres a partir do metabolismo das drogas anticancerígenas. Então,
neutralizando-os, a redução subsequente na toxicidade deveria ser observada. Embora alguns resultados
positivos tenham sido obtidos, é muito cedo para concluir que esta aproximação seja dependente da
formação de radicais livres, o que não ocorre com diversas classes de drogas anticancerígenas. O efeito
terapêutico anti-tumor de diversas drogas através da acção combinada das vitaminas C e K3 tem sido
analisado, onde o stress oxidativo induzido por reduções e oxidações cíclicas destas proteínas originam
células cancerígenas - as quais são deficientes em enzimas antioxidantes – mais sensíveis aos compostos
anti-tumor (Calderon et al., 2002).
Na realidade, tem vindo a ser relatado que a perda da homeostasia tanto pela vitamina C como pela
vitamina K3, resulta na morte celular por apoptose. Devido às relações fechadas entre apoptose e stress
oxidativo, o aumento nos níveis intracelulares de peróxido de hidrogénio (H2O2) é tido como sendo a
explicação para citotoxicidade das vitaminas combinadas. De facto, a vitamina K3 pode estar sujeita a
ciclos inúteis de oxidação-redução e deste modo, produzir espécies de oxigénio reactivo.
Actualmente, a origem das linhas de células do cancro da próstata no homem, quando tratadas com a
associação das vitaminas C e K3, demonstram características morfológicas diagnosticantes tanto da
necrose como da apoptose, bem como da autoschizis. A autoschizis é um novo tipo de morte celular
recentemente descrita, que consiste na danificação exagerada da membrana celular e perda progressiva
dos organelos livres no citoplasma (Calderon et al., 2002).
A administração in vivo das vitaminas C e K3 combinadas, induziu a inibição do crescimento do tumor; a
potenciação e sensibilização do cancro à quimio- e radioterapia, bem como a diminuição de incidência de
metástases, o maior problema do cancro. Sugere-se que a combinação destas vitaminas seja administrada
como adjuvante nos protocolos clássicos dos pacientes que sofrem de cancro. Esta terapia de cancro por
adjuvantes, não deverá produzir quaisquer riscos suplementares nos pacientes, pelo contrário, conduzirá a
efeitos benéficos nos tratamentos clínicos do cancro.
TOP
7.6
Bactérias vivas como agentes anticancerígenos
É conhecido que muitos pacientes com infecções bacterianas têm demonstrado uma regressão ocasional
do tumor. Uma infecção despoletada por um tumor é a primeira manifestação clínica de uma doença
neoplástica. Existem diversos casos clínicos de pacientes que desenvolveram tumores, frequentemente
com Salmonella (Bermudes et al., 2002). O uso de produtos bacterianos no tratamento do cancro remonta
a meados de 1900s, quando William B. Coley verificou que pacientes com sarcomas responderam melhor
à cirurgia quando desenvolveram diversas infecções pós-operatórias. Baseado nas descobertas de três
décadas, tornou-se claro que algumas actividades anti-tumorais são induzidas pelos produtos bacterianos,
que podem ser produzidos por citoquinas libertadas pelo sistema imunitário do hospedeiro.
Nos últimos anos, tem sido reportado que alguns microorganismos realizam uma replicação selectiva nas
células tumorais ou uma acumulação preferencial no microambiente do tumor. A última característica
oferece um grande potencial na amplificação dos efeitos terapêuticos dos microorganismos. As bactérias
têm características vantajosas no tratamento do cancro, como a sua mobilidade e a sua capacidade
simultânea de transportar e exprimir proteínas terapêuticas, além da eliminação de antibióticos (Bermudes
et al., 2002).
14
Terapia de Tumores
Imunologia
7.6.1 Salmonella
Apesar do tipo selvagem de S. typhimurium ser tolerado em condições de infecção localizada, o seu maior
uso clínico nos humanos é através da sua capacidade de induzir um choque mediado por citoquinas. Para
ter uma maior segurança clínica de Salmonella, tanto como vacina como um agente anti-tumoral, a
bactéria tem de ser atenuada. A genética de S.typhimurium está bem caracterizada, em que os mutantes
auxotróficos são as formas atenuadas utilizadas como agentes anticancerígenos. Uma vez que S.
typhimurium coloniza naturalmente o fígado, os autores acreditam que a forma atenuada desta espécie
pode ser monitorizada para a entrega local de citoquinas no fígado, com um efeito na metástase hepática
(Bermudes et al., 2002).
O mecanismo de especificidade da Salmonella por tumores é desconhecido. Uma vez que os factores
bacterianos são necessários para a infecção e penetração de tumores. Estes factores incluem: nutrientes
provenientes do crescimento rápido e de células necróticas tumorais; hipoxia, a qual não só permite um
crescimento de anaeróbios facultativos, como a Salmonella, como também macrófagos e neutrófilos, a
primeira defesa contra os patogénios microbianos. A Salmonella replica-se a níveis extraordinariamente
elevados nos tecidos do tumor, cerca de 1 000 a 10 000 vezes mais do que em tecidos normais (Bermudes
et al., 2002).
Salmonella possui várias características que a tornam um excelente vector para a entrega de proteínas
terapêuticas em tumores, entre as quais: a mobilidade para uma penetração uniforme nos tumores;
expressão múltipla de proteínas; produção de proteínas a níveis elevados sem transferência de genes para
as células; tropismo para tecidos específicos e capacidade dos mutantes avirulentos com mínima
toxicidade.
7.6.2 Clostridium
Foi demonstrado há cerca de 40 anos que certas espécies de Clostridium são capazes de se replicarem
extensivamente em tumores, mas não em tecidos normais. Clostridium, uma bactéria anaeróbia
obrigatória, germina e cresce selectivamente em regiões de hipoxia em tumores sólidos, após injecção
intravenosa em tumores de ratos. Estas regiões hipóxicas são características dos tumores sólidos dos
humanos e roedores. Logo, o Clostridium não se desenvolve em tecidos normais, devido à abundância de
oxigénio. Parker et al. (in Bermudes et al., 2002) descobriram que ocorre lise dos tecidos tumorais em
ratos, quando estes recebem uma injecção intravenosa no tumor de esporos de C. histolyticum, tal como
em C. sporogenes.
A oncolise em três de cinco pacientes foi demonstrada somente em tumores grandes. Os autores
concluíram que a oncolise induzida por Clostridium parece estar relacionada com as características
fisiológicas e bioquímicas das massas dos tumores grandes, a anaerobiose; em vez de diferenças
qualitativas entre células tumorais e normais. Sugerem também que a utilização de Clostrium é muito
limitada no tratamento do cancro, pela sua ineficiência na lise de pequenos tumores e pelo seu potencial
tóxico (Bermudes et al., 2002).
7.6.3 Bifidobacterium
Bifidobacterium é um género não patogénico de bactérias Gram-positivas anaeróbias, que sintetizam
ácido láctico. É um constituinte normal do tracto digestivo dos humanos, tal como das galinhas, coelhos,
porcos, vacas e ovelhas. Tal como o Clostridium, a base da colonização selectiva de Bifidobacterium em
tumores deve-se ao se requerimento de anaerobiose, uma condição comum em tumores grandes devido à
irregular angiogénese e necrose. Ao contrário de Clostridium, este não forma esporos resistentes aos
antibióticos, o que torna uma potencial vantagem segura para um agente anticancerígeno vivo (Bermudes
et al., 2002). Bifidobacterium bifidum foi utilizado por Kimura et al. (in Bermudes et al., 2002) para
estudos de colonização em tumores. Estes estudos demonstraram o potencial uso desta espécie como um
vector de entrega específico em tumores, nomeadamente na entrega de péptidos citotóxicos muito
potentes. O número de bactérias em tumores, em comparação com Salmonella e Clostridium é muito mais
baixo.
15
Terapia de Tumores
Imunologia
Assim, o uso de bactérias atenuadas e vivas como agentes anti-tumorais e como vectores de entrega de
proteínas terapêuticas, tem demonstrado uma grande esperança nos últimos anos. Uma das grandes
vantagens da utilização de Salmonella, em vez de Clostridium e Bifidobacterium, é a sua maior
capacidade de crescimento em condições aeróbias ou anaeróbias, indicando a sua utilidade em tumores
pequenos.
7.7
Uso de drogas citotóxicas
A utilização de quimioterapia por intermédio de drogas citotóxicas é uma arma bastante comum no
combate ao cancro. A utilidade terapêutica dos agentes anticancerígenos citotóxicos é limitada, contudo,
com uma terapêutica associada com toxicidade não-específica no tecido do hospedeiro. Avanços recentes
na medicina molecular e na investigação genómica demonstraram a capacidade de existirem terapêuticas
anti-cancro mais selectivas. Uma das hipóteses envolve a aplicação de tecnologias de transferência de um
gene (terapia genética) designada para aumentar a sensibilidade do tumor e a sua resposta a drogas
citotóxicas.
Os genes terapêuticos candidatos para o tratamento de cancro, incluem supressores de tumores, citoquinas
e linfoquinas para a imunoterapia, além de prodrogas que activam determinadas enzimas. O gene
“suicida” codifica a enzima que activa a prodroga, sendo directamente transferido para as células
tumorais, com o intuito de sensibilizar o tumor às drogas, que podem ser não citotóxicas ou menos
citotóxicas. Esta estratégia é referida como a terapia gene-directed enzyme prodrug (GDEPT) (Chen &
Waxman, 2002).
Um exemplo é o do gene bacteriano de citosina deaminase, o qual consegue sensibilizar as células
tumorais a um agente anti-fúngico 5-fluorocitosina, como resultado da transformação para 5-fluorouracil,
uma droga quimioterapêutica do cancro estabelecida. A terapia genética clínica ou pré-clínica, usando
estes genes de activação sugerem grandes avanços, promovendo que o GDEPT será importante em
aplicações clínicas (Chen & Waxman, 2002).
Figura 7 - Várias estratégias para alcançar selectivamente a morte do tumor. 1) o uso do
tropismo natural do vector ou a monitorização do tropismo para conseguir transferir o gene
P450 para as células do tumor; 2) o uso dos elementos cis do promotor/enhancer para a
transcrição directa do gene terapêutico P450 nas células do tumor; 3) vectores virais que
podem replicar condicionalmente nas células do tumor como resultado da perda da função
(ex. p53) ou a aquisição de função (ex. expressão de proteínas virais específicas para o
tumor) i Chen & Waxman 2002
16
Terapia de Tumores
Imunologia
A prodroga anticancro ciclofosfamido (CPA) é frequentemente utilizada no tratamento de um grande
espectro de cancros humanos, incluindo cancro da mama, do endométrio, dos pulmões e várias leucemias
e linfomas. O ifosfamido (IFA) é um isómero do CPA e realiza uma elevada actividade contra tecidos
leves de sarcomas, cancro testicular, do ovário e da mama, entre outros. Ambas as drogas são agentes de
prodrogas da classes da oxazafosforina, além de serem activadas no fígado pela via do citocrómio P450
(P450 ou CYP) catalizado pela reacção 4-hidroxilação (Chen & Waxman, 2002).
O GDEPT baseado em P450 emergiu como uma prodroga que é activada por terapia genética do cancro,
com vantagens únicas que pode ser rapidamente introduzida nos programas de tratamento do cancro. A
combinação de GDEPT baseada em P450 com outras modalidades terapêuticas, como a radioterapia,
terapia de anticorpos e outras quimioterapias são áreas importantes para a investigação futura.
TOP
7.8
Radioimunoterapia
A radioimunoterapia (RIT) é definida como um tratamento no qual a radiação citotóxica a partir de
radioisótopos terapêuticos é entregue aos tumores através de anticorpos, que se ligam a antigénios
associados aos tumores. Estes anticorpos funcionam como vectores que carregam os radioisótopos
terapêuticos até ao tumor e têm efeitos citotóxicos por apoptose. As características do antigénio contra um
anticorpo particular determinam a grande extensão da eficácia tanto do anticorpo como da radiação
incidente. A especificidade do anticorpo utilizado na RIT do cancro é determinada primeiramente pela
escolha do antigénio alvo. Idealmente, este antigénio deveria ser específico para as células do tumor com
mínima ou nenhuma expressão de células normais. A maioria dos isótopos emite partículas β, que
representam a principal fonte de radiação terapêutica entregue por estes. Estas partículas são essências
para a RIT devido à sua grande aplicação nos tecidos normais, afectando (ou matando) células tumorais
que são direccionadas pelo anticorpo. As partículas α são outro tipo de radiação que é utilizada em RIT,
mais eficazes que as parftículas β uma vez que podem entregar radiação letal nas células do tumor através
de uma única aplicação. Estas partículas são eficazes em células leucémicas no sangue ou na medula
óssea. (Juweid, 2002).
7.9
Proteínas quiméricas como candidatos ao tratamento do cancro
O aumento da razão de cancro e mortalidades demonstra a necessidade de novas estratégias para
combater o cancro. As proteínas quiméricas são dois tipos de proteínas, que se usadas em níveis de DNA
resultam numa cadeia simples de polipéptido consistindo em duas partes: uma citoquina ou factor de
crescimento e uma toxina de planta ou de bactéria. Muitas proteínas quiméricas têm sido produzidas e
desenvolvidas ao longo dos anos para o tratamento de uma grande variedade de magnificências (BenYehuda et al., 2002).
7.10 FHIT: descoberta de gene para o tratamento do cancro
Anormalidades cromossomais, incluindo delecções homozigóticas e perda de heterozigotia, são as
situações mais comuns nos tumores humanos. O braço mais pequeno do cromossoma 3 humano,
particularmente a região 3p14.2, é o maior local onde ocorrem esses rearranjos. A região 3p14.2 é
considerada o local mais activo e frágil do genoma humano. Há cerca de 6 anos atrás, o gene FHIT foi
identificado nesta região, em que subsequentes investigações mostraram que era neste local onde se
verificavam as aberrações cromossomais envolvendo o braço maior do cromossoma 3 dos humanos,
normalmente desactivado na maioria das doenças malignas, como os cancros do pulmão, esófago,
estômago, mama e rim. Desde há cinco anos que se têm desenvolvido supressores tumorais no gene
FHIT, com vista a oportunidades de tratamento e prevenção do cancro (Pekarsky et al., 2002).
17
Terapia de Tumores
Imunologia
7.11 Inibição da angiogénese do tumor
O crescimento do tumor, o local de invasão e a disseminação de metástases estão dependentes da
formação de novas microveias. O processo de angiogénese é regulado pelo balanço entre factores proangiogénicos e anti-angiogénicos, além do fenótipo angiogénico que é fundamental para a progressão do
tumor. O uso de agentes anti-angiogénicos para restaurar o balanço representa uma condição promissora
no tratamento do cancro. São conhecidos inibidores fisiológicos como trombospondina, várias
interleucinas e produtos proteolíticos de muitas proteínas. A angiostatina, um fragmento interno de um
plasminigene, é uma das mais potentes classes de inibidores da angiogénese. Tal como a endostatina,
outros péptidos anti-angiogénicos derivados a partir do colagénio XVIII, a angiostatina pode induzir a
regressão das vascularização do tumor, conduzindo a uma completa cessação do crescimento do tumor
(Dell’Eva et al., 2002). Os inibidores da angiogénese são direccionados para as células endoteliais, o que
evita a resistência a estas drogas. A angiostatina e a endostatina, interrompem o fornecimento de sangue
ao tumor. Acredita-se que este tipo de drogas seja capaz de destruir os tumores, matando-os literalmente à
fome, impedindo-lhes a recepção de nutrientes e oxigénio. Além disso, é também presumível que estas
drogas inibam o desenvolvimento das metástases. A terapia de cancro de anti-angiogénicos com
angiostatina requer a administração prolongada do péptido. A produção funcional de polipétidos é cara e
podem ocorrer problemas nas propriedades físicas e na pureza. A transferência de genes representa um
método alternativo na entrega da angiostatina. A terapia genética tem o potencial de produzir um agente
terapêutico em níveis elevados na área requerida num período sustentável, evitando os problemas
advenientes da administração a longo termo de proteínas recombinantes, anticorpos monoclonais e drogas
de anti-angiogénicos (Dell’Eva et al., 2002).
7.12 Uma possível vacina para o cancro baseada em células dendríticas
As células dendríticas (DCs) são células potentes de apresentação do antigénio que existem em todos os
tecidos, a partir dos quais capturam antigénios e migram para os órgãos linfóides secundários, onde
activam células T naive. Apesar das células dendríticas terem números baixos na circulação, avanços
recentes na biologia das DCs permitiram o desenvolvimento de métodos para produzir estas células in
vitro em grande número. Pela sua capacidade imunoregulatória, a vacinação com DCs de apresentação de
antigénios do tumor tem sido proposta como uma modalidade no tratamento do cancro. Em modelos de
animais, a vacinação com DCs pulsadas com péptidos do tumor, lisates, RNA ou com células tumorais
necróticas/apoptóticas, induziram uma resposta significativa antitumoral de CTL e imunidade
antitumoral. Contudo, estes resultados necessitam de melhoramento pois podem ser consideradas
estratégias alternativas às já existentes no tratamento do cancro. Os autores verificaram que DCs que
exprimem transgenes que codificam os antigénios do tumor são primers mais potentes que a imunidade
antitumoral, quer in vitro quer in vivo, do que em DCs pulsadas com péptidos tumorais. Além disso, as
células dendríticas têm sido monitorizadas para exprimir certas citoquinas ou quimioquinas que
melhoram o estado de maturação, a capacidade de migração para os órgãos linfóides secundários e a
capacidade de estimular a resposta específica das células T a tumores e induzir a imunidade ao tumor.
Assim, para se considerar uma vacina de células dendríticas, tem de se ter em conta o tipo e
concentrações dos péptidos do tumor a serem pulsados nas DCs; o timing e os intervalos da vacinação de
DCs; a razão da vacinação e o estado de maturação das DCs (Zhang et al., 2002).
Tem sido demonstrado recentemente que tratamentos baseados em injecções de células dendríticas, as
quais têm corpos apoptóticos fagocitados derivados de células de tumores, são particularmente efectivas
na cura em animais com cancro. Gregoire et al. (2003) sugerem que os sistemas com utilização,
processamento e apresentação de moléculas de antigénio a partir de células APC com corpos apoptóticos,
conferem novas oportunidades no tratamento anti-cancro. Estes autores demonstraram a formação de
células dendríticas maduras com células tumorais apoptóticas, que geraram com sucesso células CD4(+)
(Th1) e CD8(+) (CTL) (Gregoire et al., 2003).
18
Terapia de Tumores
Imunologia
7.13 Inibidores de proteossomas como agentes terapêuticos
Nas células, as proteínas de degradação são uma chave na via de destruição de proteínas anormais ou
danificadas, tal como na eliminação de proteínas desnecessárias. Entre as várias proteases das células, o
proteossoma, um complexo macromolecular multicatalítico, é requerido especificamente para a
degradação de proteínas ubíquas. Nas células normais, o proteossoma assegura a eliminação de várias
proteínas que desempenham papéis críticos nas funções da célula, geralmente no ciclo celular. Defeitos
na actividade desta maquinaria proteolítica podem conduzir a desordens na função da célula, pensando-se
que poderá ser a raíz de muitas doenças. Muitas proteínas envolvidas no controlo das transições do ciclo
celular são destruídas pelo proteossoma, após as suas funções terem terminado. Uma vez que os
inibidores do proteossoma podem provocar uma morte celular, tem sido sugerido que este pode estar
continuamente a degradar certos factores apoptóticos.
Por estas razões, a inibição do proteossoma tem-se tornado uma estratégia nova e com um potencial
significativo no desenvolvimento de drogas para o tratamento do cancro. O proteossoma possui três
actividades de peptidases que podem ser individualmente direccionadas por drogas. Têm sido
desenvolvidos novos pseudopéptidos enriquecidos em nitrogénio, com uma cadeia modificada na posição
do C-terminal que inibem a actividade do proteossoma (Delcros et al., 2003).
TOP
7.14 Cronoterapia
A relevância clínica do princípio da cronoterapia (isto é, administração de um tratamento em função do
ritmo) tem sido investigada em múltiplas experiências. Num estudo realizado por Mormont & Levi
(2003), os inventários cronoterapêuticos, foram usados para documentar a actividade da combinação de
oxaliplatina, 5-fluorouracil e leucovorine contra carcinomas colorectais metásticos, e para estabelecer
novas medico-cirurgias para tratar esta doença.
As funções biológicas da maior parte dos organismos vivos são organizadas ao longo de um ciclo
periódico de 24 horas, aproximadamente, ou ciclo circadiano. Este ciclo endógeno governa eventos
diários, tais como dormência, actividade, secrecção hormonal, proliferação celular e metabolismo, e está
compreendido por loops moleculares interconectados envolvendo pelo menos nove genes. O ritmo
circadiano é fixado geneticamente. Assim, mutações de genes circadianos, resultam em diversos
distúrbios no ciclo repouso-actividade, tais como a diminuição ou aumento do período ou a supressão do
ritmo circadiano (Mormont & Levi, 2003).
19
Terapia de Tumores
Imunologia
Os relógios celulares são coordenados por núcleos supraquiasmáticos, um pacemaker hipotalámico que
ajuda o organismo a ajustar-se aos ciclos ambientais. A percepção da luz pelas vias visuais e a secreção
de melatonina, uma hormona libertada pela glândula pineal durante o escuro, ajudam a despoletar o
relógio interno que regula os períodos de diferentes funções.
O ritmo actividade-repouso é um marcador fidedigno da função do sistema circadiano no corpo dos
roedores e humanos. Esta organização circadiana é responsável por alterações prognosticantes na eficácia
e tolerabilidade de agentes anticancerígenos, e possivelmente, pode estar envolvida na promoção ou no
crescimento do tumor. O ritmo repouso-actividade apareceu como um factor diagnosticante positivo,
tanto para a resposta ao tumor como para a sobrevivência de 200 pacientes com carcinomas metásticos
colorectais. Este ritmo fornece informações prognósticas adicionais aos factores clínicos já conhecidos
com vista a maximizar a resposta ao tratamento e a potencial sobrevivência, o que reflecte a carga do
tumor e a condição geral do paciente (Mormont & Levi, 2003).
O ritmo circadiano, pode influenciar a farmacologia e a tolerabilidade a drogas anticancerígenas e/ou a
sua eficácia antitumor. A administração de uma droga no período circadiano em que é mais tolerante,
normalmente obtém-se uma melhor actividade antitumoral. Estes ritmos podem também resultar de
alterações circadianas na susceptibilidade de tecidos alvo. O ritmo da proliferação celular em tumores, tal
como alterações em ritmos circadianos associados ao cancro, em órgãos sãos, pode também desempenhar
um papel na eficácia na cronoterapia de drogas anticancerígenas.
20
Terapia de Tumores
Imunologia
Os ritmos de 24 horas na tolerabilidade das drogas, pode estar relacionada com a cinética farmacológica
do plasma. Concentrações máximas baixas no plasma podem favorecer tanto a eficácia como a
tolerabilidade. Em pequenos roedores, as variações circadianas reproduzíveis no plasma ou fármacocinéticos da urina foram demonstrados para diversas drogas anticancerígenas. Períodos de elevada
toxicidade pareceram corresponder à maior eliminação de meia-vida por cisplatina, carboplatina,
metotrexate e mitoxantrona (Mormont & Levi, 2003).
Identificações recentes de “relógios” homólogos entre células de humanos e roedores, sugerem uma
ubiquidade e similitude do controlo genético da organização circadiana em várias espécies (Mormont &
Levi, 2003).
O conceito de cronoterapia aparece para oferecer um posterior potencial para melhorar as actuais opções
de tratamento do cancro, como também para optimizar o desenvolvimento de novos agentes
anticancerígenos.
8 Novos horizontes: Vacinação
A promessa de vacinas contra o cancro parece muito entusiasmante. As metodologias genómicas e
proteómicas providenciam novas técnicas para identificação de antigénios de tumores. Adicionalmente,
tem-se desenvolvido várias técnicas para desencadear uma resposta do sistema imunitário face aos
tumores. Na última década, observou-se um rápido aumento do número de companhias de biotecnologia
direccionadas para a identificação de vacinas contra o cancro, convidando a uma sensação de optimismo
nesta área de investigação clínica.
Os elementos-chave para o desenvolvimento de estratégias para a vacinação contra o cancro são: a
identificação significativa dos antigénios do tumor por técnicas genéticas e bioquímicas; o
desenvolvimento de estratégias para a apresentação efectiva desses antigénios e a formação de populações
activas de células T citotóxicas e T helper (Goldsby et al., 2003).
TOP
21
Terapia de Tumores
Imunologia
9 Glossário
Adjuvante: uma substância não-específica que desencadeia a resposta imunitária face a um antigénio.
Angiogénese: formação de vasos sanguíneos.
Anticorpo monoclonal: preparação homogénea de moléculas de anticorpos, produzida por um único
clone da linhagem de células B, as quais têm a mesma especificidade antigénica.
Anticorpo: uma proteína (imunoglobulina, Ig) que consiste em duas cadeias pesadas idênticas e duas
cadeias leves iguais, que reconhece um epitopo particular num antigénio e facilita o reconhecimento do
mesmo.
Antigénio: qualquer substância, frequentemente desconhecida, que se liga especificamente a um
anticorpo ou a uma célula T; também pode ser denominado por imunogénio.
Antigénios do tumor: as células têm proteínas superficiais presentes na superfície das células do tumor
que podem induzir uma resposta imunitária mediada por células.
Apoptose: é distinguida pela sua forma estrutural e morfológica que envolve a perda do contacto celular,
condensação da cromatina e fragmentação do DNA. Este processo é também designado morte celular
programada, uma vez que desempenha um papel fundamental durante a embriogénese tal como um
regulador da homeostasia tecidular. Por esta razão podemos considerar que a apoptose actua por oposição
à mitose.
Atenuada: diminuição da virulência de um patogénio e tornando-o incapaz de desencadear a doença.
Autólogo: designativo de células transplantadas, tecidos ou órgãos derivados do mesmo indivíduo.
Cancro: tumor maligno que tem a capacidade de crescer continuamente e torna-se progressivamente
invasivo; proliferação anormal de células.
Carcinoma: tumor desenvolvido a partir de tecidos endodermais ou ectodermais. (ex. pele ou epitélio).
Célula de mieloma: célula plasmática cancerígena.
CTL (cytotoxic T lymphocyte): uma célula T efectora (CD8+) que pode mediar a lise das células com
antigénios com complexo de molécula de MHC.
GM-CSF: factor de crescimento
Idiotipo: um local de determinantes antigénicos (idiotopos) caracterizados por um único anticorpo ou
receptor de célula T.
Idiotopo: um único determinante antigénico em vários domínios do anticorpo ou do receptor de célula T.
Os idiotopos são gerados por uma sequência específica de aminoácidos em cada antigénio.
Leucemia: cancro originado em qualquer classe de células hematopoiéticas que tende a proliferar como
uma única célula, na linfa ou no sangue.
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Terapia de Tumores
Imunologia
Linfoma: cancro das células linfóides que tendem a proliferar como um tumor sólido.
Necrose: processo não-fisiológico da morte celular, caracterizado pela perda de integridade da membrana
plasmática que ocorre como resposta a factores externos severos, tais como a radiação ionizante, toxinas
biológicas, choque mecânico e térmico.
Oncogene: gene que codifica uma proteína capaz de induzir a transformação celular. Os oncogenes
derivados de vírus são denominados de v-onc e as suas partes (proto-oncogenes) nas células normais são
designadas c-onc.
Proteossoma: um complexo grande de protease multifuncional responsável pela degradação das
proteínas intracelulares.
Proto-oncogene: um gene associado ao cancro que codifica o factor que regula a proliferação,
sobrevivência e morte celular; é necessário na função da célula normal, mas se for produzido em
quantidades inapropriadas, torna-se em oncogene, o qual pode causar a transformação da célula.
Ressecação: Operação cirúrgica para extrair um órgão ou parte dele
Regressão: retorno de uma doença a um estádio anterior
Remissão: alívio momentâneo durante o curso de uma doença
Sarcoma: tumor do tecido conectivo.
Sinal co-estimulatório: sinal adicional que é necessário para induzir a proliferação de células T com o
antigénio e é gerado pela interacção de CD28 nas células T com o B7 nas APCs (antigen-presenting
cells).
TILs (tumor-infiltrating lymphocytes): populações de linfócitos com actividade antitumoral obtida por
uma amostra pequena de biopsia de tumores e expandindo-os in vitro com a adição de IL-2.
Xenograft: graft ou tecido transplantado de uma espécie para outra.
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Terapia de Tumores
Imunologia
10 Anexo I
10.1 Principais tumores que afectam as mulheres, causas e tratamentos
ortodoxo e complementar
Cancro da mama é o mais comum nas mulheres. De acordo com o Fundo Imperial de Pesquisa do
Cancro há cerca de 32 000 casos anuais só no Reino Unido. Os seus sintomas podem ter outro diagnóstico
- 9 em cada 10 caroços são benignos, podendo incluir:
- Nódulos
- Mudança na forma ou direcção do mamilo
- Hemorragia ou corrimento do mamilo
- Pele da mama tipo “casca de laranja”
- Alteração na forma, peso ou tamanho de um dos seios
- Pequenos nódulos debaixo da axila
O cancro dos ovários tende a ser detectado tarde devido ao tamanho pequeno dos ovários. Os sintomas
incluem:
- Aumento do número de micções
- Perda de peso
- Persistente sensação de enfartamento no abdómen ou abdómen inchado
O cancro do cólon do útero é mais vulgar em mulheres na casa dos 40 e 50 anos. O cancro uterino é de
crescimento lento e tende a não alastrar para fora do útero, pelo que as taxas de sobrevivência são
elevadas. Os principais sintomas são:
- Hemorragia invulgar ou inexplicável da vagina
Causas
Dar à luz e a amamentação parecem fornecer alguma protecção contra o cancro da mama. Contudo, os
factores de risco incluem:
- Padrão familiar de cancro na mama em parentes femininos próximos
- Início precoce de menstruação ou menopausa tardia
- Obesidade
- Uma história de nódulos benignos no peito
- Não ter filhos
A ingestão de pílula mista contraceptiva reduz o risco de cancro do útero . Os factores de risco desta
forma de cancro podem incluir: padrão familiar da doença em parentes femininos próximos.
A utilização de métodos contraceptivos de barreira (preservativo, diafragma) tem um efeito protector
contra o colo do útero. Os factores de risco deste tipo de cancro incluem:
- Início das relações sexuais antes dos vinte anos
- Ter muitos parceiros sexuais
- Tabaco
Os factores de risco do cancro uterino incluem:
- Idade (mais comum em mulheres com mais de 50 anos)
- Obesidade
- Início precoce da menstruação ou menopausa tardia
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Terapia de Tumores
Imunologia
Tratamento ortodoxo
Cancro da mama
As análises médicas incluem uma radiografia especial da mama, denominada mamografia, ou talvez uma
biopsia para análise de algumas células dessa região. O tratamento do cancro da mama depende em
grande parte do estádio de desenvolvimento da situação, podendo incluir: quimioterapia para diminuir o
cancro; cirurgia, em geral restrita; mastectomia (remoção da mama) em casos mais avançados;
radioterapia e/ou quimioterapia, ou tratamento hormonal.
Cancro dos ovários
Podem ser usados diferentes níveis de cirurgia, desde a remoção de um ovário à histerectomia, a remoção
de ambos os ovários seguida de quimioterapia e radioterapia. O teste do esfregaço analisa anormalidades
potencialmente cancerígenas no e à volta do colo do útero. O tratamento pode envolver: cirurgia a laser
para remover as células problemáticas; remoção de todo o colo em casos avançados; radioterapia ou
talvez quimioterapia.
Cancro uterino
A variedade de testes médicos utilizáveis para detectar a presença deste cancro inclui: dilatação;
investigação endoscópica e sondagem de ultra-sons. O tratamento do cancro uterino será pelo menos uma
histerectomia total com remoção das trompas de Falópio e dos ovários. A radioterapia costuma seguir-se
à cirurgia, variando as doses e métodos para cada mulher, consoante o avanço de cada caso.
Tratamento complementar
Para o cancro, as terapias alternativas devem complementar e não substituir a medicina ortodoxa, para
ajudar e apoiar física e emocionalmente. Os seguintes tratamentos podem ajudar o corpo a enfrentar todos
os tipos de tumores mencionados. No caso de uma terapia nutricional, uma dieta bem planeada pode
reforçar o sistema imunitário e a capacidade do corpo se autoregenerar. As ervas podem ser utilizadas
para melhorar as funções do fígado, são mais eficazes a diminuir a circulação de estrogénio na corrente
sanguínea, que pode estimular o desenvolvimento/crescimento de tumores femininos malignos e
benignos. O tratamento por acunpuctura ajuda o processo de recuperação e conduz o corpo a lidar com
todos os efeitos tóxicos da medicação e também a aumentar os níveis energéticos, alivia a dor e reduz a
depressão. A hipnoterapia sugere afirmações positivas para o bem-estar e mudança, enquanto a hipnose
activa e apoia o processo de cura do corpo.
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Terapia de Tumores
Imunologia
11 Anexo II
11.1 Principais tumores que afectam os homens, causas e tratamentos
ortodoxo e complementar
O cancro da próstata é segunda forma mais comum de cancro que afecta os homens. A próstata fica
entre o pénis e o ânus, rodeando a uretra, o tubo que transporta a urina da bexiga através do ânus. Os
sintomas da doença imitam os problemas benignos da próstata e, portanto, pode levar algum tempo a
serem diagnosticados. O cancro da próstata precoce não produz quaisquer sintomas. Um tumor mais
desenvolvido pode produzir o tipo de problemas urinários que ocorrem com a hiperplasia prostática
benigna (HPB). Entre os sintomas adicionais do cancro da próstata (não HPB), contam-se:
- Sangue na urina
- Dor na urina
- Dores ósseas e perda de peso em casos de tumores avançados da próstata.
O cancro dos testículos tem uma elevada taxa de sobrevivência. Contudo, é mais comum em homens
com menos de 49 anos. Os homens podem detectar a existência de algum nódulo nos testículos. Há dois
tipos de cancro dos testículos, seminoma e tetranoma. Os sintomas incluem:
- Inchaço num dos testículos
- Nódulo visto ou sentido nos testículos
- Alteração ou sensação de peso num dos testículos
O cancro do pénis é extremamente raro e em geral ocorre em homens, por volta dos 60-70 anos. Começa
por norma com dores ou úlceras no pénis. Se não for tratado, desenvolve-se de uma forma invasiva,
espalhando-se primeiro pela próstata e uretra e, posteriormente, para outras partes do corpo. Outros sinais
são um aumento em forma de verruga da glande e também dos gânglios linfáticos nas virilhas.
Causas
Desconhece-se a causa do cancro da próstata e o seu número parece estar em crescimento. Os factores
de risco incluem:
- história familiar da doença
- dieta rica em gorduras
- maiores níveis de testosterona
- exposição a certas substâncias radioactivas
- etnia - os afrocaribeanos são mais propensos.
O cancro do testículo é mais vulgar nos homens dos 20 aos 30 anos, de classe social superior. Outros
factores de risco incluem:
- testículos que desceram tardiamente
- puberdade precoce
- história familiar desta doença
- etnia: a incidência é seis vezes superior em homens de etnia branca.
Como medida de autoterapia, o exercício pode ter um efeito protector contra o cancro do testículo.
Os factores de risco do cancro do pénis, incluem:
- circuncisão
- deficiente higiene do pénis
- verrugas no pénis
- doença de Bowen (uma forma de cancro de pele).
Tratamento ortodoxo
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Terapia de Tumores
Imunologia
Cancro da próstata
Este cancro pode ser de crescimento lento. Análises para detectar o cancro da próstata incluem: exame
rectal digital; análise ao sangue para detectar os níveis de proteína chamada Antigénio Específico da
Próstata (PSA), que em casos de cancro apresenta níveis elevados; testes hospitalares que incluem biopsia
para análise de tumor e ultra-som. Existem vários outros tipos de tratamentos hormonais para este cancro,
entre eles: a terapia com estrogénio ou com uma droga que bloqueia o efeito de crescimento das
hormonas masculinas. Todos apresentam efeitos secundários: desenvolvimento de seios ou até mesmo
impotência. Para o cancro da próstata inoperável, utiliza-se a radioterapia e a quimioterapia, em casos
raros.
Cancro do testículo
As análises para despistar o cancro do testículo incluem: exame físico; análise ao sangue; ecografia e
cirurgia exploratória. Muitos dos nódulos dos testículos acabam por se revelar inofensivos e a causa
normal é um quisto vulgar. Contudo, se os nódulos se revelarem cancerígenos, os seminomas são
geralmente removidos por cirurgia, sendo depois a zona submetida a radioterapia. Os tetranomas são
tratados cirurgicamente, depois com quimioterapia e/ou radioterapia.
Cancro do pénis
O tratamento deste cancro depende do quão avançado estiver. Um pequeno número de casos precoces
pode ser tratado com o recurso apenas a laser, mas se já progrediu até à pele, será necessário remover
alguns gânglios linfáticos ou até mesmo uma secção do próprio pénis. Se o cancro pode ser tratado por
meio de radioterapia, esta é por vezes utilizada em vez da cirurgia, tendo a vantagem de manter intacto o
pénis. É mais provável recorrer à quimioterapia em casos de cancro mais avançado.
Tratamento complementar
Para reforçar o tratamento em casa ou no hospital, a hipnoterapia pode incluir: a regressão da idade, cura
hipnótica, terapia do comando celular e auto-hipnose. A nível físico, a massagem é usada para relaxar os
músculos e aliviar a dor, o desconforto e a tensão. Um reflexologista aplica um tratamento em apoio do
processo pessoal de cura do indivíduo.
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