ÍNDICE ULTRAVIOLETA E CÂNCER DE

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ISSN: 1980-055x (Impressa) 2237-8642 (Eletrônica)
RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA/ ÍNDICE ULTRAVIOLETA E CÂNCER DE PELE NO
BRASIL: CONDIÇÕES AMBIENTAIS E VULNERABILIDADES SOCIAIS
OLIVEIRA, Marcia Maria Fernandes de – [email protected]
Doutora em Geografia pela Universidade Federal do Paraná.
RESUMO: A Radiação Ultravioleta (R-UV) possibilita a síntese de vitamina D na pele humana; todavia,
quando a exposição é elevada ela pode causar danos à saúde, como o câncer de pele. Para analisar a
relação entre a dimensão espacial da R-UV (convertida em Índice Ultravioleta - IUV) e o câncer de pele
no Brasil utilizou-se da concepção sistêmica, sendo que foram empregados dados da doença (INCA Instituto Nacional do Câncer) e dados de IUV (CEPETEC – INPE: Instituto Nacional de Pesquisas
Espaciais). No estudo foram evidenciados os fatores que se associam na definição de um padrão de
pessoas com maior risco de desenvolver câncer de pele (pele clara), tanto devido à condição ambiental
(R-UV) e espacial (região Sul) quanto sócio-econômica (baixa renda) que, juntas, conduzem a maior
vulnerabilidade de desenvolver a doença. Não foi realizada correlação entre IUV e dados de câncer de
pele, devido ao fato dos efeitos dos raios solares serem cumulativos. O câncer de pele é um problema
de saúde pública, sendo o conhecimento de suas variações espaciais um dado importante para sua
prevenção e combate.
Palavras-chave: Radiação Ultravioleta - Índice Ultravioleta - Câncer de Pele - Brasil
ULTRAVIOLET RADIATION / UV INDEX AND SKIN CANCER IN BRAZIL: ENVIRONMENTAL AND SOCIAL
VULNERABILITY
ABSTRACT: The Ultraviolet Radiation (UV-R) enables the synthesis of vitamin D in human skin;
however, when exposure is high it may cause damage to health, such as skin cancer. To analyze the
relationship between the spatial dimension of the R-UV (Ultraviolet Index converted - UVI) and skin
cancer in Brazil we used the systems analysis approach, with were used data of disease (INCA - National
Cancer Institute) and data of UVI (CEPETEC - INPE: National Institute for Space Research). In the study
the factors that are associated with the definition of a pattern of people at higher risk of developing skin
cancer (fair skin), both due to (UV - R) and spatial environmental condition (Southern region) and
socioeconomic were evidenced (low income), which together lead to greater vulnerability of developing
the disease. No correlation between UVI and data of skin cancer, due to the fact the effects are
cumulative from sunlight was performed. Skin cancer is a public health problem, with the knowledge of
its spatial variation its an important data to prevent and combat it.
Key-words: Ultraviolet Radiation - Ultraviolet Index - Skin Cancer – Brazil.
1. INTRODUÇÃO
O Brasil é um país ensolarado praticamente durante todo o ano, uma característica
marcante da sua tropicalidade; a população brasileira encontra-se, portanto e de
maneira geral, exposta a médias e altas incidencias de radiação solar. Tomando se
por base o senso comum, o efeito direto da ação da luz solar sobre a pele humana
- o bronzeamento – significa aparência saudável. Todavia, do ponto de vista
científico, a exposição humana aos raios solares é tema de consideráveis debates e
preocupações.
Exposições cautelosas ao sol, no início da manhã e nas últimas horas da tarde, são
benéficas, pois ativam a circulação sanguínea periférica e possibilita a síntese de
vitamina D na pele. Especialmente em crianças e jovens esse processo é de
fundamental importância, pois a vitamina D (antirraquítica) é indispensável para
uma boa ossificação e, portanto, para um crescimento saudável. No entanto, devese considerar os riscos que a Radiação Ultravioleta (R-UV) em excesso pode causar
à pele; esta, segundo Okuno e Vilela (2005), pode causar uma série de danos à
saúde humana tais como o envelhecimento precoce, a depleção do sistema
imunológico, a catarata e o câncer de pele, dentre outros.
Na década de 1990 Kirchhoff (1995) apontava os perigos da radiação danosa sobre
a pele humana; segundo ele, evidências científicas mostravam que a radiação
(particularmente a UVB) deveria aumentar sua intensidade com a destruição
progressiva da camada de ozônio da estratosfera, e com isto elevar a incidência de
câncer de pele na população. Após quase vinte anos, sua preocupação continua
sendo coerente, pois percebe-se um aumento progressivo da incidência do câncer
de pele na população, em especial na região Sul do Brasil (NASSER, 1986, 1993;
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AZEVEDO e MENDONÇA, 1992; CORRÊA, M. P.; DUBUISSON, P.; PLANAFATTORI,
A. (2003).
Entre 2002 e 2005 o Ministério da Saúde (MS) realizou um inquérito domiciliar
sobre o comportamento de risco do percentual de indivíduos (a partir de 20 anos)
e pessoas expostos a R-UV por no mínimo 30 minutos (figura 01), concluindo que
o percentual de pessoas no Sul do Brasil que se expõe a R-UV por mais de meia
hora é muito elevado, acima de 75%.
Figura 01. Percentual de indivíduos (20 anos ou mais) expostos à radiação solar por pelo menos 30
minutos por região do Brasil (2002-2005)
Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS (2006), “um em cada três casos
de câncer diagnosticados no mundo corresponde ao câncer de pele”, enquanto no
Brasil, conforme o segundo o Instituto Nacional do Câncer – INCA, a estimativa é
de 98.420 novos casos de câncer de pele não melanoma nos homens e 83.710 nas
mulheres para 2014. Esses valores correspondem a um risco estimado de 100.75
casos novos a cada 100 mil homens e 82.24 a cada 100 mil mulheres. O câncer de
pele não melanoma é o mais incidente em homens nas regiões Sul (159.51/100
mil), Sudeste (133. 48/100 mil) e Centro-Oeste (110.94/100 mil); nas regiões
Nordeste (40.37/100 mil) e Norte (28.34/100 mil), encontra-se na segunda
posição. Nas mulheres é o mais frequente em todas as regiões, com um risco
estimado de 112.28/100 mil no Sudeste, 99.31/100 mil Centro-Oeste, 86.03/100
mil no Sul, 46.68/100 mil no Nordeste e 24.73/100 mil no Norte.
A relação entre a R-UV, aqui tratada sob a perspectiva do Índice Ultravioleta (IUV),
e o câncer de pele no Brasil é o foco central deste texto. Para tanto, são colocados
em evidencia importantes aportes teóricos ao tema e uma análise da variação
espacial das duas variáveis, bem como da vulnerabilidade social ao câncer de pele
no contexto brasileiro.
2. MATERIAL E MÉTODO
Para a elaboração deste estudo tomou-se por base uma estruturação na qual a
metodologia de pesquisa tem como alicerce a concepção Sistêmica, pois esta tem
como objetivo a formulação de princípios válidos para os “sistemas” em geral,
qualquer que seja a natureza dos elementos que os compõem e as relações ou
“forças” existentes entre eles. A Radiação Solar, o Índice Ultravioleta e a exposição
humana a ela compreendem o input de nosso sistema, sendo que as condições
sócio-etnicas e culturais da população os atributos, e o câncer de pele o output do
mesmo.
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Este artigo foi desenvolvido em grande parte a partir de literatura específica ao
tema e de pesquisas realizadas em instituições relacionadas à oncologia, com
destaque ao Instituto Nacional do Câncer (INCA), principal fonte de dados de
câncer de pele no Brasil. Os dados de R-UV convertidos em IUV foram obtidos via
Centro de Previsão de Tempo e Estudos Climáticos e Instituto Nacional de
Pesquisas Espaciais.
É fundamental ressaltar, segundo Fernandes de Oliveira (2010, pág. 16), entre IUV
e câncer de pele não há possibilidade de correlação, pois os efeitos dos raios
solares são cumulativos. Assim a análise entre os casos de câncer de pele e tais
variáveis não busca relação direta de causa e efeito e sim do entendimento de
como apresentam as tendências de cada um.
As análises foram realizadas por meio de relações estabelecidas entre o aporte da
literatura específica, os dados de câncer de pele e os dados de IUV no Brasil; a
abordagem tem como centro a dimensão espacial entre as diferentes variáveis
envolvidas na pesquisa.
3. RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA
A Radiação solar corresponde à emissão de energia sob a forma de ondas
eletromagnéticas compreendidas entre 100 nm1 e acima de 800nm que se
propagam à velocidade da luz (KIRCHHOFF, 1995). Ela pode ser separada em três
grupos, de acordo com o comprimento de onda. A parte mais diretamente
relacionada ao aquecimento da atmosfera terrestre é aquela compreendida pelo
Infravermelho, Visível e Ultravioleta. A faixa do ultravioleta é ainda subdividida em
três (tabela 01): a UVA, entre 400 e 320 nm; a UVB, entre 320 e 280 nm; e a
UVC, entre 280 e 100 nm.
Nome
UVC
UVB
UVA
Tabela 01. Faixa do Ultravioleta em UVC, UVB e UVA
Intervalo
Características
espectral
(nm)
100-280
Completamente absorvida pelo O2 e O3 estratosférico,
portanto, não atinge a superfície terrestre. É utilizada na
esterilização de água e materiais cirúrgicos.
280-320
Fortemente absorvida pelo O3 estratosférico. É prejudicial à
saúde humana, podendo causar queimaduras e, a longo
prazo, câncer de pele.
320-400
Sofre pouca absorção pelo O3 estratosférico. É importante
para sintetizar a vitamina D no organismo. Porém o excesso
de exposição pode causar queimaduras e, a longo prazo,
causa o envelhecimento precoce.
Fonte: http://satelite.cptec.inpe.br/uv/R-UV.html adaptado pela autora.
Kirchhoff (1995) afirma que a energia solar recebida pelo nosso planeta refere-se
basicamente ao espectro visível do sol, cuja máxima intensidade esta perto de 500
nm, isto é, na cor verde. A intensidade da radiação solar é várias ordens de
grandeza menor, na região do UV, do que na faixa do visível. Mesmo assim, é
nesta pequena faixa do espectro solar que se define a radiação que mais interfere
com os sistemas biológicos. Na faixa de 280 para 320nm, a intensidade de
radiação cresce rapidamente, ou seja, a intensidade é muito maior em 320 do que
em 280 nm; no entanto, a sensibilidade biológica se comporta ao contrário, isto é,
ela é maior em 280 nm, decrescendo rapidamente para o lado de 320 nm. É esta
1
nm é abreviação de nanômetro, que vale 10
-9
metros
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variação da sensibilidade biológica que é chamada de espectro de ação, ou
espectro de sensibilidade biológica.
Fatores temporais, geográficos e meteorológicos afetam a irradiância
espectral da R-UV na superfície da Terra os quais, segundo Okuno e Vilela (2005)
são:
a) Hora do dia: no verão, cerca de 20 a 30% da irradiância total diária de
R-UV atinge a Terra entre 11 e 13 horas, e entre 70 e 80% entre 9 e 15
horas.
b) Estação do Ano: a irradiância da R-UVB diária, próximo ao equador (20º
N), apresenta variação sazonal de mais 25% no verão e menos 30 % no
inverno em relação à primavera/outono. Na zona temperada (40º N),
esses valores correspondem a mais 70% e menos 70%
respectivamente.
c) Latitude geográfica: o fluxo da R-UV diminui com o aumento da
distância ao Equador.
d) Altitude: em geral, a cada quilômetro de aumento na altitude, o fluxo de
R-UV aumenta ao redor de 6%.
e) Nuvem: a presença de nuvens no céu afeta muito a irradiância de
radiação infravermelha, mas pouco a de R-UV. Se o sol estiver
encoberto por nuvens, a quantidade de R-UVB ainda corresponderá a
cerca de 50% daquela de um dia claro.
f) Reflexão na Superfície: a neve e a areia contribuem muito para a
refletância - cerca de 30% e 25% da R-UV, enquanto as superfícies
terrestre e marítima refletem menos de 7%. Assim, se uma pessoa
estiver sob um guarda-sol na praia, não recebe radiação solar direta,
mas recebe a radiação refletida pela areia.
g) Ozônio: é o fator mais importante de absorção da R-UV, principalmente
da R-UVB e R-UVC solar dirigida à superfície terrestre.
Há, todavia divergências no que concerne aos parâmetros acima, ou seja: a
altitude parece realmente desempenhar um papel mais perceptível na radiação
somente de 2 a 3 Km onde a atmosfera é mais rarefeita; quanto às nuvens, parece
ser mais correto considerar a nebulosidade, condição que encerra a maior parte da
umidade atmosférica e que desempenha portanto maior efeito na radiação. Quanto
à refletância da superfície os valores podem ser bem maiores, pois a neve fresca,
por exemplo, apresenta albedo de até 80% (MENDONÇA e DANNI-OLIVEIRA,
2007).
4. ÍNDICE ULTRAVIOLETA
Tendo em vista a crescente incidência de câncer de pele na escala mundial, a
Organização Mundial da Saúde (OMS), em colaboração com o Programa das
Nações Unidas para o Meio Ambiente (UNEP), a Organização Meteorológica
Internacional (OMM), a Comissão Internacional de Proteção às Radiações NãoIonizantes (IC-NIRP), decidiu desenvolver um projeto conjunto de proteção da
população contra os efeitos danosos da R-UV. A proposta foi a de associar uma
escala que chama-se Índice Ultravioleta (IUV) aos níveis de R-UV relevantes aos
efeitos biológicos estabelecidos no ser humano, que pode ser usado e
compreendido facilmente e, dessa forma, adotado e divulgado diariamente em
boletins meteorológicos. Segundo Okuno e Vilela (2005) esta decisão baseou-se no
fato de que 90% das ocorrências de câncer de pele do tipo não-melanoma se dão
em peles tipos I e II, conforme listado na Tabela 03. Além disso, ao proteger esses
grupos, os demais, com pele tipos III, IV, V e VI, estarão automaticamente
protegidos. É importante, entretanto, lembrar que, se estes últimos indivíduos são
menos suscetíveis a câncer de pele, o mesmo não se aplica quanto aos efeitos nos
olhos e no sistema imune.
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Para este estudo a R-UV foi associada ao número IUV, pois segundo Corrêa (2003:
66):
A estimativa do período de tempo máximo de exposição ao sol envolve não
só fatores geográficos e sazonais, mas principalmente uma série de fatores
inerentes ao próprio ser humano, tais como a cor natural da pele, dos
cabelos e dos olhos, o desenvolvimento dos processos de queimadura e
bronzeamento, condições de saúde e alimentação, ingestão de
medicamentos e, até mesmo, reações alérgicas. Considerando indivíduos
saudáveis, cor natural da pele e a cor após exposição ao sol são
fundamentais para se estabelecer um padrão médio da resposta biológica à
radiação ultravioleta. Essa resposta biológica refere-se ao processo de
formação de eritema (avermelhamento da pele) após exposição à certa
dose de R-UV. Ou seja, o tempo máximo de exposição esta relacionado à
dose mínima de radiação necessária para que ocorra avermelhamento da
pele e, possivelmente lesões de natureza mais grave.
O IUV conforme CPTEC/INPE (2014) representa o valor de máxima intensidade
diária da R-UV referente ao meio-dia solar. Como a cobertura de nuvens é algo
muito dinâmico e variável, o IUV é sempre apresentado para uma condição de céu
claro. Isto é, para ausência de nuvens que, na maioria dos casos, representa a
máxima intensidade de radiação. É apresentado como um número inteiro e, de
acordo com recomendações da OMS, esses valores são agrupados em categorias
de intensidades (Tabela 02).
Tabela 02. Intensidade do Índice Ultravioleta
O Centro de Previsão do Tempo e Estudos Climáticos (CPTEC) em conjunto com o
Instituto
Nacional
de
Pesquisas
Espaciais
(INPE) 2
via
site
http://www.cptec.inpe.br/ disponibiliza diariamente o IUV para a América do Sul,
Brasil e suas regiões; a figura 02 ilustra um exemplo destas informações.
2
Além do CPTEC/INPE existem outros Centros de previsão do tempo que disponibilizam o
IUV diário.
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Figura 02.Máximo diário do Índice Ultravioleta para o Brasil e precauções da OMS.
Fonte: http://satelite.cptec.inpe.br/uv/ dia 30 de março de 2014.
A presença de nuvens e aerossóis (partículas em suspensão na atmosfera) atenua
a quantidade de radiação UV em superfície, segundo o CPTEC – INPE (2014).
Porém, parte dessa radiação não é absorvida ou refletida por esses elementos e
atinge a superfície terrestre. Deste modo, dias nublados também podem oferecer
perigo, principalmente para as pessoas de pele sensível.
A intensidade com que as radiações alcançam o solo é denominada de intensidade
de insolação e está relacionada à altura solar de cada lugar, a estação do ano, a
quantidade de tempo de brilho solar, a nebulosidade e, sobretudo a latitude são os
principais responsáveis pela duração da insolação. Segundo Mendonça e DanniOliveira (2007: 38) “A intensidade de insolação apresenta seus maiores valores
nas regiões tropicais, por volta dos 20º de latitude em ambos os hemisférios”. No
entanto, além deste fator de posição latitudinal, o que influencia mais diretamente
a alta insolação destas áreas (20° a 40° de latitude Norte e Sul) é a predominância
do ar subsidente nestas localidades.
5. CÂNCER DE PELE E RADIAÇÃO SOLAR
Câncer, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2007) é o nome dado a um
conjunto de mais de cem doenças que têm em comum o crescimento desordenado
(maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se para
outras regiões do corpo. Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários
tipos de células do corpo; por exemplo, existem diversos tipos de câncer de pele
porque a pele é formada de mais de um tipo de célula. Se o câncer tem início em
tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, ele é denominado carcinoma; se começa
em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma.
Outras características que diferenciam os diversos tipos de câncer entre si são a
velocidade de multiplicação das células e a capacidade de invadir tecidos e órgãos
vizinhos ou distantes (metástases).
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As neoplasias cutâneas, segundo o INCA (2007) estão relacionadas a alguns fatores
de risco, como o químico (arsênico), a radiação ionizante, processo irritativo crônico
(úlcera de Marjolin3), genodermatoses (Xeroderma Pigmentosum4 etc) e
principalmente à exposição às R-UV do sol.
Dois tipos de envelhecimento, segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD
(2007), se processam na pele, o intrínseco e o extrínseco. O envelhecimento
intrínseco ocorre com o passar dos anos, também chamado de envelhecimento
cronológico; O extrínseco decorre da interação dos fatores ambientais com a pele,
sendo que um dos fatores mais importantes no envelhecimento extrínseco é a
exposição solar. Os raios ultravioletas são os maiores causadores de câncer de pele,
envelhecimento precoce e aparecimento das queratoses solares. A exposição solar
tem efeito cumulativo, podendo o câncer de pele surgir muitos anos mais tarde.
Estudos recentes revelam que a proteção ao sol na infância e adolescência reduzem
significativamente os riscos de câncer de pele, pois cerca de 80% de toda radiação
solar que uma pessoa recebe durante toda a vida se concentra nos primeiros 18
anos de idade, exatamente a fase da vida onde a criança e o adolescente ficam
grande parte ao ar livre.
Segundo o INCA (2009), como a pele é um órgão heterogêneo, esse tipo de câncer
pode apresentar neoplasias de diferentes linhagens. Os mais frequentes são:
carcinoma basocelular (CBC), responsável por 70% dos diagnósticos de câncer de
pele, o carcinoma espinocelular (CEC) ou epidermóide com 25% dos casos e o
melanoma, detectado em 4% dos pacientes. O carcinoma basocelular, o mais
frequente, é também o menos agressivo; este, e o carcinoma espinocelular, são
também chamados de câncer de pele não melanoma, enquanto o melanoma e outros
tipos, com origem nos melanócitos, são denominados de câncer de pele melanoma
(MM).
A proteção solar deve iniciar-se precocemente. A recomendação para uso de
protetores solares se inicia aos 6 meses de idade, antes disso a criança não deve se
expor diretamente ao sol sem a proteção de roupas e chapéu. Além disso, segundo o
INCA (2009), os pacientes imunocomprometidos (como os transplantados renais)
têm um maior risco para o desenvolvimento do câncer de pele não melanoma.
O CBC e o CEC, conforme a SBD (2007), são as neoplasias mais frequentes da pele
e estão diretamente relacionados com exposições solares frequentes de pessoas de
pele clara ao longo dos anos. As lesões ocorrem principalmente nas áreas mais
fotoexpostas como face, pescoço, dorso, antebraços e mãos. Muitos deles poderiam
ser evitados se medidas de prevenção fossem aplicadas a tempo, pois quando
detectado, este tipo de câncer apresenta altos percentuais de cura.
Por outro lado, o câncer melanoma (MM) é um tipo especial de câncer de pele que
vem apresentando um aumento importante em incidência e mortalidade no mundo
inteiro, principalmente nos países nórdicos, Nova Zelândia e Israel, acometendo
pessoas em idade mais jovem (15-34 anos), atingindo ambos os sexos. A
3
Segundo
a
Sociedade
Brasileira
de
Dermatologia
SBD
(2009)
http://www.anaisdedermatologia.org.br/public/artigo.aspx?id=713, pesquisa em 09/08/2009 às 17:49h)
“Conceitua-se Úlcera de Marjolin como a neoplasia maligna que se origina de uma cicatriz, seja de
queimadura ou seqüela de outras lesões tais como psoríase lúpus, sífilis, osteomielite, úlcera de estase,
etc.
4
Conforme
A
Biblioteca
Virtual
em
Saúde
BVS
(2009)
http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&e
xprSearch=335039&indexSearch=ID, pesquisa em 09/08/2009 ás 17:57h O Xeroderma Pigmentosum é
uma doença autossômica recessiva rara, caracterizada pelo desenvolvimento prematuro de neoplasias
devido à extrema sensibilidade à radiação ultravioleta. Estas manifestações ocorrem por falha no
mecanismo de excisão e reparo do DNA. Se comparados a indivíduos normais, estes pacientes
apresentam risco 1000 vezes maior de desenvolver neoplasias em áreas expostas ao sol.
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exposição à luz solar tem sido relacionada como importante fator de risco.
(HOSPITAL ERASTO GAERTNER - HEG, 2003). Configura-se como o mais agressivo
e temido entre os tipos de câncer de pele, tendo sido também relacionado a
exposições solares intensas, com queimaduras solares dolorosas e com bolhas,
sobretudo durante a infância e adolescência. No entanto, o risco deste câncer não
se restringe somente à exposição solar e pessoas de pele clara; apesar de raro ele
pode acometer pessoas de pele morena e até negros. Pode surgir a partir da pele
normal ou de uma lesão pigmentada.
IV. 1. Efeitos da R-UV sobre a pele
Quando a R-UV atinge a pele, parte é refletida de volta ao primeiro meio e a parte
transmitida vai sendo absorvida pelas várias camadas até que a energia incidente
seja totalmente dissipada (OKUNO e VILELA, 2005). Uma pequena fração da
energia absorvida é reemitida como fluorescência. A absorção da R-UV varia muito
com seu comprimento de onda. A radiação com comprimento de onda inferior a
315 nm (UVB + UVC) é em grande parte absorvida por proteínas e outros
constituintes celulares epidérmicos, reduzindo muito a sua penetração na pele. O
remanescente é presumivelmente absorvido pelo DNA e outros componentes
dérmicos: a elastina e o colágeno. A radiação com comprimento de onda superior a
315 nm (UVA) alcança a derme após absorção variável pela melanina epidérmica, a
espessura da pele e seu teor de melanina interferem na absorção e difusão da
radiação.
As reações fotobiológicas são mais intensas quanto mais precoce for o início da
insolação e dependem do tempo e do número de exposições. Também influem a
intensidade e o comprimento de onda da radiação que no caso, de R-UV solar,
variam de acordo com a altitude, latitude, estação do ano, condições atmosféricas e
hora do dia. Os efeitos biológicos consequentemente são agudos ou imediatos
quando surgem após algumas horas ou alguns dias após a exposição, e crônicos ou
tardios quando são consequência da somatória e exposições agudas repetitivas no
decorrer da vida. A (figura 03) ilustra o processo da penetração das ondas de R-UV,
A, B e C na pele humana.
A OMS (2007) esclarece como a R-UV, A e B atuam sobre a pele, respectivamente:
Os raios UVA ativam a melanina e criam um bronzeamento que aparece
rapidamente, mas que perde-se igualmente rápido. Além disso, os raios UVA
penetram nas camadas profundas da pele e afetam o tecido conjuntivo e os vasos
sanguíneos, sendo que a pele começa a enrugar-se. Os raios UVB estimulam a
produção de nova melanina, o que conduz a um aumento maciço das quantidades
de pigmento escuro em alguns dias; este bronzeamento pode durar relativamente
muito tempo. Os raios UVB estimulam igualmente as células de modo que
produzam uma epiderme mais espessa. Assim, os raios UVB são responsáveis pelo
enfraquecimento e espessamento das camadas superficiais da pele - reações que
constituem o mecanismo de defesa do organismo contra os raios ultravioletas.
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Figura 03. Radiação Ultravioleta na pele Humana
Fonte: Corrêa, 2003.
IV. 2. 1. Radiação Ultravioleta e Câncer de Pele
Desde a década de 1930, segundo Corrêa (2003), diversos estudos foram
realizados no intuito de estabelecer uma relação entre o tipo de pele e a dose
mínima de radiação – ou Dose Eritematosa Mínima - DEM (Ürbach, 1969). A
classificação de Fitzpatrick (1988) apud. Corrêa (2003), apresentada na tabela 3 e
utilizada como referência por grande parte dos dermatologistas, é resultado de
experimentos realizados com centenas de indivíduos de diferentes tipos de pele
submetidos à exposição a quantidades controladas de R-UV. Nessa tabela, são
apresentados valores da DEM (em mJ cm-2) de acordo com cada tipo de pele e com
reação à exposição; vale ressaltar que essa caracterização da reação da pele tende
a ser subjetiva, uma vez que, sob condições reais, a vulnerabilidade da pele de um
indivíduo particular depende de seus hábitos de exposição (manhã, tarde, verão,
inverno, etc.), do tempo de exposição acumulado ao longo dos anos, de sua idade,
de suas condições de saúde e de sua alimentação. Como principal evidência podese observar que indivíduos com pele mais clara necessitam de uma dose de
radiação menor para desencadear um processo eritêmico, em relação àquelas
observadas por indivíduos de pele mais escura. Por esta razão, a incidência de
doenças relacionadas à exposição à R-UV é muito maior em indivíduos de pele
branca, cabelos e olhos claros do que em mulatos e negros (Diffey apud Corrêa,
2003).
Tabela 03. Tipos de Pele e Reação a Exposição à Radiação UVB
Cor da pele
Tipos de
DEM*
sem
Queimadura Bronzeamento
pele
mJ/cm²
exposição
Branca
I
Sim
Não
20-30
II
Sim
Mínimo
25-35
III
Sim
Sim
30-50
IV
Não
Sim
45-60
Mulata
V
Não
Sim
60-100
Negra
VI
Não
Sim
100-200
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Fonte: (Adaptada de Fitzpatrick, apud Corrêa, 2003).
6. O CÂNCER DE PELE NO
VULNERABILIDADE SOCIAL
BRASIL:
VARIAÇÃO
ESPACIAL
E
Dos tumores existentes, o câncer de pele é o mais frequente; para todos os tipos de
câncer de pele, os fatores de risco incluem: histórico de câncer de pele na família,
sensibilidade da pele ao sol, história de exposição solar excessiva, doenças
imunossupressoras e exposição ocupacional. INISTITUTO NACIONAL DO CÂNCER INCA (2010) e SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA - SBD (2009).
O INCA (2009) aponta o câncer de pele como o mais frequente no país (figura 04),
correspondendo a aproximadamente 25% de todos os tumores diagnosticados em
todas as regiões do Brasil, mas com maior incidência na região Sul, onde existe uma
maior concentração de pessoas de pele clara, mais vulneráveis a incidência de
câncer de pele. Os mesmos dados revelam que o câncer que mais acomete os
brasileiros é o de pele não melanoma (CPNM) os basocelulares (CBC) e os
espinocelulares (CEC) ou células escamosas; em segundo aparecem os cânceres de
mama e o de próstata, respectivamente relacionados com o gênero feminino e
masculino.
Figura 04. Câncer no Brasil
Ainda conforme o INCA (2010), no Brasil, o câncer de pele continua sendo o tipo
mais incidente para ambos os sexos. Sua letalidade é considerada baixa, porém em
alguns casos onde há demora no diagnóstico esse câncer pode levar a ulcerações e
deformidades físicas graves. É quase certo que exista um considerável sub-registro
devido ao subdiagnóstico e também por ser uma neoplasia de excelente
prognóstico, com taxas altas de cura completa, se tratada de forma adequada e
oportuna.
O Melanoma (MM) é menos frequente do que os CPNM, porém sua letalidade é mais
elevada. Tem-se observado um expressivo crescimento, segundo o INCA (2009) na
incidência deste tumor em populações de cor de pele branca. O prognóstico do MM
pode ser considerado bom, se detectado nos estágios iniciais; nos últimos anos
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houve uma grande melhora na sobrevida dos pacientes com este tipo de câncer,
principalmente devido à detecção precoce do mesmo. Nos países desenvolvidos a
sobrevida média estimada em cinco anos é de 73%, enquanto que, para os países
em desenvolvimento a sobrevida média é de 56%. A média mundial estimada é de
69%. INCA (2010)
Segundo a OMS (2007) estes dados são agravantes quando a escala global é
colocada em pauta, pois:
A cada ano, no mundo, ocorre entre 2 e 3 milhões de cânceres de pele
não melanoma e mais de 130.000 melanomas malignos. Mudanças no
comportamento e a exposição ao sol são em grande parte responsáveis
pelo aumento dos cânceres cutaneos.
Segundo o Instituto Brasileiro de Controle do Câncer – IBCC (2008), a Austrália é o
local que registra a maior incidência de CPNM. Enquanto no Brasil são mais de um
milhão de novos casos de cânceres variados por ano, sendo que inúmeros nem
sequer são registrados devido à subnotificação, ou seja, não há registro por
acometerem pessoas residentes em remotos lugarejos, que falecem, vitimas de
neoplasia maligna, sem que este fato conste de seus atestados de óbitos
(BARBOSA, 2003).
Ao se referir à espacialização geográfica dos casos de câncer de pele, Corrêa et. al.
(2003) apontam para o fato de que parece estar associada à distribuição da
população, com maior incidência da doença no sul e sudeste do país, onde
concentra a maior parte da população branca, que coincide com o pensamento de
Silva Mendonça (1992), pois, a evidência de que pessoas de pele clara têm maior
predisposição para o desenvolvimento deste tipo de câncer é fortalecida ao se
verificar que os coeficientes de ocorrência, em populações de pele negra e
amarela, são inferiores às de pele branca e que, há no país populações de maior
risco para o câncer de pele, em geral, representadas por descendentes de
europeus. Nas regiões sudeste e sul, onde foi mais intensa a concentração de
imigrantes da Europa Central, existem comunidades que, por razões geográficas,
sociais e culturais sofreram pouca ou quase nenhuma miscigenação racial.
Consequentemente, estas comunidades expressam risco importante, por suas
características genéticas, para o desenvolvimento de câncer de pele.
Câncer de pele é mais comum, segundo o INCA (2010) em indivíduos com mais de
40 anos sendo relativamente raro em crianças e negros, com exceção daqueles que
apresentam doenças cutâneas prévias. Indivíduos de pele clara, sensível à ação dos
raios solares, ou com doenças cutâneas prévias são as principais vitimas do câncer
de pele. Os negros normalmente têm câncer de pele nas regiões palmares e
plantares.
Conforme o Hospital Erasto Gaertner – HEG (2006) referencia de tratamento
oncológico no sul do Brasil, o CBC e o CEC são os tumores mais comuns no Brasil
como em vários outros países, com 55.480 novos casos de câncer de pele não
melanoma em homens e de 61.160 em mulheres em 2006. O risco foi, portanto de
61 novos casos a cada 100 mil homens e 65 para cada 100 mil mulheres. A
incidência de CBC é maior em relação ao CEC na razão aproximada de 4:1 e
corresponde a aproximadamente 75% dos casos de câncer da pele.
Cabe mencionar a estimativa do INCA para o ano de 2014, onde: Esperam-se
98.420 casos novos de câncer de pele não melanoma nos homens e 83.710 nas
mulheres no Brasil. Esses valores correspondem a um risco estimado de 100,75
casos novos a cada 100 mil homens e 82,24 a cada 100 mil mulheres.
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Observa se a partir dos dados do HEG (2006) e Estimativa do INCA (2014) um
considerável aumento no risco de se contrair a doença tanto em decorrência do
aumento populacional quanto pela maior vulnerabilidade da população frente às
situações ambientais e socioeconômicas.
Ainda segundo a Estimativa do INCA (2014), o câncer de pele não melanoma é o
mais incidente em homens nas regiões Sul (159,51/ 100 mil), Sudeste (133,48/
100 mil) e Centro-Oeste (110,94/ 100 mil). Nas regiões Nordeste (40,37/ 100 mil)
e Norte (28,34/ 100 mil), encontra-se na segunda posição. Nas mulheres, é o mais
frequente em todas as regiões, com um risco estimado de 112,28/ 100 mil no
Sudeste, 99,31/ 100 mil no Centro-Oeste, 86,03/ 100 mil no Sul, 46,68/ 100 mil no
Nordeste e 24,73/ 100 mil no Norte.
Quanto ao melanoma, sua letalidade é elevada, porém sua incidência é baixa
(2.960 casos novos em homens e 2.930 em mulheres). As maiores taxas
estimadas em homens e mulheres encontram-se na região Sul.
7. CONSIDERAÇÕES SINTETIZADORAS
Os malefícios que a R-UV pode exercer nos seres humanos, podem ser provindos,
inclusive das situações socioeconômicas. Para tanto os estudos que envolvem desse
tipo de radiação configuram-se de extrema importância, pois, além do conhecimento
de fenômenos climáticos e meteorológicos, também visa compreender se há uma
incidência maior deste câncer em pessoas com condições financeiras desfavorecidas.
Pearce (1997: 121) afirma que “Na maioria dos países industrializados, os estudos
tem encontrado reiteradamente forte associação entre classe social e câncer, com
risco relativo quase duas vezes maior quando se compara o grupo menos favorecido
com o mais favorecido”.
A abordagem sistêmica em muito favorece a compreensão das relações existentes
entre IUV e câncer de pele. Neste estudo, o risco está relacionado à questão
temporo- espacial, particularmente à exposição a R-UV e a vulnerabilidade das
questões sociais em que os pacientes acometidos pelo câncer estão inseridos. A
vulnerabilidade social tem sido utilizada para caracterizar grupos socialmente
vulneráveis, ou seja, indivíduos que, por determinadas características ou
contingências, são menos propensos a uma resposta positiva mediante algum evento
adverso. Confalonieiri (2008) afirma que a aplicação do conceito de vulnerabilidade é
fundamental para o mapeamento das populações sob maior risco de serem atingidas
e, consequentemente, a tomada de decisão acerca de medidas de adaptação ou
proteção da população contra os efeitos deletérios do clima na saúde.
O INCA (2009) chama atenção para o câncer de pele como o mais frequente na
população Brasileira e destaca o Sul do Brasil como região de maior incidência, o que
pode estar associado ao fato desta região apresentar uma maior concentração de
pessoas de pele clara. Segundo Silva Mendonça, (1992), não há duvida de que os
indivíduos de origem européia que vivem em clima tropical ou temperado
apresentam um risco elevado de desenvolver câncer cutâneo. Grande parte dos
imigrantes europeus que se estabeleceram no Brasil e seus descendentes se
dedicaram ao trabalho rural. É possível encontrar-se nas regiões sudeste e sul
comunidades agrícolas com grande concentração de pessoas de pele clara; esses
indivíduos expõem se ao sol continuadamente, muitas vezes desde a primeira
infância. É fundamental também destacar que, além das condições socioeconômicas
e culturais, a desinformação da população quanto aos cuidados básicos e aos
métodos de prevenção respondem pelas altas taxas do câncer de pele no Brasil.
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A prevenção do câncer de pele inclui a prevenção primária de proteção à exposição
solar nociva desde a infância, educação e treinamento dos profissionais da saúde
para o diagnóstico e muitas campanhas de prevenção.
Como o melanoma é um tipo de câncer pouco frequente se comparado a outros
tipos como o de pulmão ou de mama, as medidas preventivas terão mais êxito se
forem dirigidas diretamente aos grupos de maior risco. Torna-se, assim, necessário
a condução de estudos no Brasil que possam identificar estes grupos de alto risco e
a partir de então estabelecer-se política de controle que contemple medidas
adequadas e específicas.
Diante deste estudo acredita-se que deve haver uma maior sensibilização das
pessoas frente à seriedade inerente ao câncer de pele. Sendo assim, sugere-se que
haja maior atenção junto à vigilância e as práticas educativas e preventivas do
câncer de pele na atenção básica no Sistema Único de Saúde (SUS); maior
propaganda e esclarecimentos sobre filtro de proteção solar e a necessidade de sua
utilização; bem como redução dos seus valores para que grande, senão toda
parcela da população tenha acesso; incentivo e promoção de estudos e pesquisas,
inclusive entre instituições de outros países, que visem maior conhecimento da
incidência do câncer de pele no Brasil; e que as campanhas contra o câncer de pele
sejam mais agressivas e mais fortemente divulgadas; disponibilização mais rápida
de exames de pele, sobretudo para a parcela mais carente da população; incentivo
a projetos e divulgação nas redes de ensino, sobretudo, desde as séries inicias. O
câncer de pele é um problema de saúde publica e é urgente a necessidade de
adoção de medidas preventivas mais eficazes ao seu combate.
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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