Regulamento

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CAURJ
CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITÁRIA DO RIO DE
JANEIRO
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
APARTAMENTO III
REGULAMENTO DO PLANO APARTAMENTO III DA CAURJ
I.
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 1º. A CAURJ – CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITÁRIA DO RIO DE JANEIRO,
doravante simplesmente CAURJ, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 01.052.203/0001-94 e registrada na ANS
sob o nº 34782-5, classificada de autogestão, sem fins lucrativos, fundada pelos servidores da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, com sede no Campus da Universidade Federal do Rio de Janeiro
– Praia Vermelha, localizada na Av. Venceslau Brás, 71 – Botafogo - Rio de Janeiro – RJ – Cep.: 22.290140, cria o PLANO APARTAMENTO III, registrado na ANS sob o nº 459.335/08-9, que será regido
pelo presente Regulamento, observados os termos da Lei n. 9.656/98 e os dispositivos pertinentes de seu
ESTATUTO, na forma e condições estabelecidas a seguir.
Art. 2º. O PLANO APARTAMENTO III, ora simplesmente PLANO, tem por seguimentos o
atendimento ambulatorial, hospitalar com acomodação individual e obstetrícia, objetivando a cobertura de
custos assistenciais definidos neste Regulamento, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado.
Art. 3º. A contratação do PLANO será coletiva por adesão, oferecida para aderência espontânea e
opcional, mediante preenchimento de Proposta de Adesão, dos servidores e empregados ativos,
aposentados e pensionistas e seus respectivos grupos familiares limitado ao terceiro grau de parentesco
consangüíneo e afim da entidade PATROCINADORA.
§ 1º. A entidade PATROCINADORA será qualificada mediante convênio ou contrato celebrado com a
CAURJ, observando o seu objeto social e nos moldes da legislação aplicável.
§ 2º. Na Proposta de Adesão o beneficiário manifestará sua concordância com os termos deste
Regulamento, ressalvadas as hipóteses de questionamento nos termos do Estatuto da CAURJ.
Art. 4º. Excetuada a hipótese prevista no parágrafo único deste artigo, a abrangência territorial deste
PLANO está restrita ao seguinte Grupo de Municípios, todos localizados no Estado do Rio de Janeiro:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Rio de Janeiro;
Duque de Caxias;
Nova Iguaçu;
Nilópolis;
Niterói;
Petrópolis;
São Gonçalo;
Teresópolis.
Parágrafo único. A CAURJ reembolsará despesas efetuadas com assistência à saúde, exclusivamente
em casos de urgência ou emergência, conforme definido no art. 11 § 1º deste Regulamento, incorridas em
Municípios não listados neste artigo, quando o beneficiário se encontrar em viagem, respeitados os
limites definidos no parágrafo segundo do art. 2º
Art. 5º Os serviços previstos neste PLANO serão prestados exclusivamente por entidades e profissionais
previamente credenciados. Para internação hospitalar os serviços serão prestados pelas unidades
referenciadas para o PLANO, constantes da relação de credenciados.
§ 1º. Ao utilizar a rede credenciada, o beneficiário não fará qualquer desembolso, cabendo a CAURJ
efetuar o pagamento diretamente ao contratado, exceto nos casos dos honorários do anestesista.
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§ 2º. Na hipótese de o beneficiário optar por acomodação hospitalar superior à contratada, deverá arcar
com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme
negociação direta com o médico ou hospital.
§ 3º. Excepcionalmente a CAURJ reembolsará despesas efetuadas com assistência à saúde,
exclusivamente em casos de urgência ou emergência,conforme definido no Art. 16, §§ 1º e 2º, deste
Regulamento, quando, comprovadamente, não for possível a utilização da rede credenciada, respeitados
os limites definidos no parágrafo seguinte.
§ 4º. Em qualquer hipótese o reembolso se dará nos limites das obrigações estabelecidas por este
Regulamento, e de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela
CAURJ, pagável em até trinta dias após a entrega de documentação adequada a comprovar as despesas
efetuadas.
§ 5º. A CAURJ manterá credenciamentos com profissionais e entidades, a fim de assegurar a qualidade
de atendimento a seus usuários, de acordo com o Art. 17 da Lei 9656/98.
§ 6º. A divulgação da rede contratada de prestadores de serviços da CAURJ é feita por livro da rede
credenciada enviado à residência do beneficiário ou através da página eletrônica da CAURJ, disponível
no endereço www.caurj.com.br, ou através de contato telefônico.
§ 7º. A CAURJ se reserva o direito de cancelar o credenciamento de hospitais, médicos, laboratórios e
demais serviços, em especial aqueles que suspenderem o atendimento, bem como nomear novos
credenciamentos e substituir novas entidades hospitalares, desde que por outro equivalente.
§ 8º. Eventual alteração na rede hospitalar contratada pela CAURJ será comunicada aos beneficiários e à
ANS com 30 dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por
fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
§ 9º. Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora
durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a
operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.
§ 10. Excetuam-se do previsto nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às
normas sanitárias em vigor, durante período de internação, quando a CAURJ arcará com a
responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a
continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor.
Art. 6º As situações não previstas neste Regulamento, bem como as dúvidas que surgirem em sua
interpretação, serão resolvidas pela Diretoria Executiva da CAURJ, com recurso para o Conselho
Diretor, nos termos estabelecidos no Estatuto, observada a natureza associativa da CAURJ, sua ausência
de objetivos lucrativos e sua condição de operadora de sistema de assistência à saúde pela modalidade de
autogestão participativa.
II.
DOS BENEFICIÁRIOS
Art. 7º Os beneficiários do PLANO se dividem em Titulares, dependentes e agregados.
§ 1º. Titulares são todos aqueles associados da CAURJ nos termos de seu estatuto, em especial:
a) Os servidores ativos, ocupantes de cargo efetivo, de cargo comissionado ou de natureza especial,
vinculados à PATROCINADORA e a outras entidades públicas de ensino superior e pesquisa
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sediadas no Estado do Rio de Janeiro, no exercício de seus respectivos cargos e funções, e que tenham
ingressado na CAURJ e aderido a este Regulamento.
b) Os servidores ativos vinculados à PATROCINADORA e a outras entidades públicas de ensino
superior e pesquisa sediadas no Estado do Rio de Janeiro, mas afastados/inativos com ônus de seus
respectivos cargos e funções, e que tenham ingressado na CAURJ e aderido a este Regulamento.
c) Os aposentados, estatutários ou celetistas, que ficaram vinculados à PATROCINADORA ou a outras
entidades públicas de ensino superior e pesquisa sediadas no Estado do Rio de Janeiro até sua
aposentadoria e que tenham ingressado na CAURJ e aderido a este Regulamento.
d) Pensionistas da PATROCINADORA e de outras entidades públicas de ensino superior e pesquisa
sediadas no Estado do Rio de Janeiro, vinculados ao SIPEC, que comprovarem a qualidade de
pensionistas, mediante documentação própria, e que tenham ingressado na CAURJ e aderido a este
Regulamento.
§ 2º. São dependentes do titular:
a) o cônjuge, o companheiro ou companheira de união estável;
b) o companheiro ou companheira de união homo-afetiva, comprovada a co-habitação por período igual
ou superior a 2 (dois) anos;
c) a pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia;
d) os filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a
invalidez;
e) os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes
economicamente do titular e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;
f) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observados os limites de idade,
dependência econômica e estado civil, dispostos nas alíneas “d” e “e” acima;
§ 3º. São agregados do titular:
a)
b)
c)
d)
neto;
filhos e enteados que perderem a condição de dependente;
irmão do titular e seus respectivos cônjuge e filhos;
pai ou padrasto, mãe ou madrasta do titular, assumido pelo próprio servidor, dependente
economicamente do servidor e que constem no assentamento funcional.
e) nora e genro do titular, desde que o cônjuge daqueles esteja inscrito na CAURJ;
f) ex-cônjuge, desde que o pedido de permanência ocorra no prazo máximo de 180 dias contados do
transito em julgado da decisão proferida na separação judicial e que o titular concorde com o desconto
da mensalidade e/ou pagamento da mensalidade desse agregado em seu contra-cheque ou outro
instrumento de cobrança.
§ 4º. O Cônjuge ou companheira(o) do Titular poderá permanecer inscrito(a)s no PLANO como
pensionista deste(a), desde que já esteja inscrito(a) no PLANO quando do falecimento do Titular,
assumindo integralmente a responsabilidade pelo pagamento da contribuição devida e pelas que,
eventualmente, estiverem em atraso.
§ 5º. A inclusão de dependentes terá efeitos a partir de sua aceitação pela CAURJ e cessará 30 (trinta)
dias após o advento da condição resolutiva da situação de dependência.
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§ 6º. A existência de dependente constante nas alíneas “a” ou “b” do parágrafo segundo deste artigo inibe
a possibilidade de inscrição do dependente constante da alínea “c” do mesmo parágrafo.
Art 8º È assegurada a inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, isento do
cumprimento dos períodos de carência e de doença ou lesão pré-existente, desde que a inscrição ocorra no
prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção.
Parágrafo único: É assegurado a inclusão do filho adotivo, menor de doze anos de idade, com o
aproveitamento do período de carência já cumpridos pelo titular adotante, conforme determina os termos
do inciso VII do Art.12 da Lei nº9.656/98.
Art. 9º Qualquer alteração nas condições necessárias para a inscrição de dependentes deverá ser
imediatamente comunicada pelo Titular à CAURJ, que poderá, a qualquer tempo, exigir do mesmo a
comprovação da existência ou da manutenção das referidas condições.
Parágrafo único – Se, após 30 (trinta) dias do recebimento da exigência de comprovação de que trata
este artigo, o Titular quedar-se inerte, o dependente, cuja condição de dependência não foi provada,
perderá o direito ao uso do PLANO, retomando-o tão logo se faça a prova.
Art. 10º O Titular perderá a condição de beneficiário e o direito ao uso do PLANO, para si e para
seus dependentes, quando:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
deixar de pagar sua contribuição mensal ou sua co-participação ou deixar de quitar seus débitos
por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, independentemente da perda de sua
condição de associado, mesmo em caso de não atendimento em face de ultrapassar a parte a
margem consiguinável de seus proventos;
por si ou por qualquer beneficiário, obtiver ou tentar obter os serviços do PLANO ou a inscrição
de dependentes mediante fraude, devidamente comprovada;
for demitido ou exonerado da instituição vinculada à CAURJ;
por decisão voluntária, mediante prévia notificação;
suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente;
redistribuição do cargo a outro órgão ou entidade não coberto pelo plano;
licença sem remuneração;
decisão administrativa ou judicial e
outras situações previstas em Lei.
§ 1º. A CAURJ informará ao beneficiário, no prazo de 30 (trinta) dias, a perda desta condição e a
conseqüente perda do direito ao uso do PLANO.
§ 2º. O beneficiário que perder o direito ao uso do PLANO, na forma prevista no inciso I deste artigo,
poderá readquirir sua condição de beneficiário, desde que, cumulativamente:
a) promova a quitação de seus débitos para com a CAURJ;
b) apresente motivo relevante para a inadimplência;
c) cumpra novo período de carência de 180 (cento e oitenta) dias.
§ 3º. O beneficiário que perder o direito ao uso do PLANO na forma prevista no inciso III deste artigo
poderá manter-se no PLANO pelo período de 6 (seis) meses, desde que expresse no período de 30
(trinta) dias da extinção do vínculo o interesse na continuidade da adesão e pague a parte que
anteriormente pagava de sua contribuição mensal, acrescida daquela custeada pela PATROCINADORA.
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§ 4º. A condição prevista no parágrafo anterior deixará de existir quando da admissão do beneficiário em
novo emprego.
§ 5º. O beneficiário que perder o direito de uso do PLANO não ficará desobrigado de quitar o seu débito
e os encargos devidos.
§ 6º. No caso de licença sem remuneração ou afastamento legal, o servidor poderá optar por permanecer
no plano de assistência à saúde suplementar, devendo assumir integralmente, durante o período de
licença, o respectivo custeio das despesas.
Art. 11. A extinção do convênio ou contrato da CAURJ com a entidade PATROCINADORA acarretará
a perda do direito ao uso do PLANO por seus beneficiários.
§ 1º. A CAURJ informará ao Titular, no prazo de 30 (trinta) dias, a extinção do convênio ou contrato
com a PATROCINADORA, e a conseqüente perda do direito ao uso do PLANO.
§ 2º. É assegurada aos beneficiários do PLANO a adesão aos demais planos oferecidos pela CAURJ à
época, desde que aqueles expressem o interesse no período de 30 (trinta) dias da extinção do convênio ou
contrato, devendo o beneficiário responsabilizar-se integralmente pelo pagamento de suas respectivas
contribuições.
III.
DAS COBERTURAS E EXCLUSÕES
Art. 12. A assistência à saúde assegurada por este PLANO compreende os custos relativos aos
atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos, previstos no Rol de
Procedimentos da ANS vigente.
Art. 13. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou
ambulatórios, com as restrições do Art. 18 deste Regulamento e com a co-participação do beneficiário,
quando for o caso, nos termos do Art. 19 deste Regulamento, observadas as seguintes coberturas:
I.
consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, em número ilimitado, inclusive para
obstetrícia e pré-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
II.
apoio de diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos
cirúrgicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista
devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se
caracterize internação.
III.
atendimentos caracterizados como de urgência ou de emergência por período de 12 horas;
IV.
atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas, exclusivamente, as situações que
impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as
ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais
importantes;
V.
cobertura à psicoterapia de crise, entendida, exclusivamente, como o atendimento intensivo
prestado por um ou mais profissionais, na área da saúde mental, com duração máxima de doze
semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência (situações que impliquem
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em risco de vida ou danos físicos ao próprio ou a terceiros), e sendo limitada a doze sessões por
ano de adesão ao Regulamento;
VI.
cobertura das doenças listadas no CID-10 bem como no Rol de procedimentos da ANS, nas
especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
VII.
cobertura de consultas/sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapia ocupacional de acordo
com o número estabelecido no Rol da ANS e solicitado por médico assistente;
VIII. cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rola da ANS, em número ilimitado de
sessões por ano, conforme indicação do médico assistente, podendo ser realizados por
fisioterapeuta ou fisiatra;
IX.
Cobertura de procedimentos especiais, assim considerados:
a. Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b. Quimioterapia ambulatorial aquela baseada na administração de
medicamentos para
tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos
relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que,
independentemente da via de
administração e da classe terapêutica, necessitem ser
administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do
estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e
urgência e emergência;
c. Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia etc.);
d. Hemoterapia ambulatorial;
e. Hemodinâmica ambulatoriais;
f. Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
Art. 14. A cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar exclusivamente
com acomodação coletiva, em quartos com padrão enfermaria, em regime de internação, inclusive
cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pré-natal, da assistência ao parto, e os
atendimentos caracterizados como urgência e emergência, observadas as restrições do Art. 18 deste
Regulamento e com a co-participação do beneficiário quando for o caso, nos termos do Art. 19 deste
Regulamento, compreendendo:
I.
cobertura de internações hospitalares, sem limitação de prazo, valor e quantidade, em clínicas
básicas e especializadas, relacionada à especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina;
II.
cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, sem limitação de
prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;
III.
diária de internação hospitalar;
IV.
cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e
alimentação durante o período de internação;
V.
Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução de doença e elucidação
diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões
de quimioterapia / radioterapia, realizados ou ministrados durante o período de internamento
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hospitalar, conforme prescrição do médico assistente;
VI.
taxas, incluindo materiais utilizados durante o período de internação e relacionadas com o evento
médico;
VII.
A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de
Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento e listados
no Anexo I da resolução Normativa 167/2008, caso haja indicação clínica;
VIII. assistência ao parto e puerpério efetuados com atendimentos motivados por gravidez e suas
conseqüências: parto, cesariana, aborto involuntário, prenhez ectópica, bem como curetagem
uterina motivada por interrupção da gravidez assim determinada pelo médico assistente para evitar
risco de vida da parturiente;
IX.
acomodação e alimentação fornecida pelo hospital ao acompanhante do beneficiário menor de 18
(dezoito) anos ou maior de 60 (sessenta) anos e do portador de necessidades especiais, nas
mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar, quando
não for possível o acompanhamento;
X.
acomodação e alimentação fornecida pelo hospital a um acompanhante indicado pela mulher
durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.
XI.
órteses e próteses, registradas na agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, inerentes e
ligadas diretamente ao ato cirúrgico;
XII.
cobertura de cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;
XIII. cobertura de procedimentos obstétricos, relativos ao pré-natal e da assistência ao parto;
XIV. assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, durante os primeiros 30
(trinta) dias após o nascimento;
XV.
cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização
técnica de tratamento de câncer;
XVI. cirurgia plástica reparadora quanto efetuada para restauração das funções em órgãos, membros e
regiões que estejam causando problemas funcionais;
XVII. cobertura de transplantes de córnea, de rim e autólogos listados no Rol da ANS, bem como as
despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação especifica que normatiza
esses procedimentos:
a)
as despesas assistenciais com doadores vivos;
b)
os medicamentos utilizados durante a internação;
c)
o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos
de manutenção;
d)
as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de
ressarcimento ao SUS.
XVIII. Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar;
realizada por profissional habilitado pelo Conselho de Classe (CRO), incluindo a cobertura de
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exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo
conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de
medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e
alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.
XIX. cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos
passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação
hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista
assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de
natureza odontológica.
XX.
cobertura de tratamento sob regime de internação hospitalar dos transtornos psiquiátricos,
codificados no CID-10, sendo coberto:
a)
custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, em hospital
psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para
portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;
b)
custeio integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, em hospital
geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocadas
por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de
hospitalização.
XXI. Além da cobertura especificada nas coberturas de Internação Psiquiátrica o usuário poderá dispor
de 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia.
XXII. Cobertura de tratamento em regime de hospital-dia, por 180 (cento e oitenta) dias por ano, para os
diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados no CID-10;
XXIII. O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda
atendimento especial sendo assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe
multiprofissional, em nível ambulatorial. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a
internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico,
assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES;
XXIV. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de
procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação artificial,
transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e
Cobertura Parcial Temporária - CPT.
XXV. cobertura de procedimentos considerados especiais:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
quimioterapia;
radioterapia incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
hemoterapia;
nutrição parenteral e enteral;
procedimentos diagnóstico e terapêuticos em hemodinâmica;
embolizações e radiologia intervencionista;
exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
fisioterapia;
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j)
Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes
submetidos a transplante de Rim e Córnea, exceto medicação de manutenção.
§ 1٥. Todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos poderão ser executados por qualquer
profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões
de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe desde que solicitados pelo médico
assistente, com exceção dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica, que poderão ser
solicitados
ou
executados
diretamente
pelo
cirurgião
dentista.
§ 2º. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no presente
REGULAMENTO, será assegurado independentemente do local de origem do evento.
§ 3º. Havendo indisponibilidade de leito no padrão enfermaria nos estabelecimentos credenciados pelo
PLANO, é assegurado ao associado o acesso a acomodação em nível superior, sem ônus adicional.
§ 4º. O beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme
legislação específica, deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de
seleção, nos termos previstos na Resolução do CONSU nº 12/1998;
Art. 15. Está garantida a remoção inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de
destino), comprovadamente necessária, caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos
pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente, dentro dos limites de abrangência geográfica do
plano.
Art. 16. São garantidos os atendimentos de urgência e emergência, após decorridas 24 (vinte e quatro)
horas da adesão do beneficiário ao PLANO, inclusive se decorrentes de complicações da gestação,
cuidando inicialmente da execução das atividades e procedimentos destinados à preservação da vida,
órgãos e funções do beneficiário, incluindo eventual necessidade de remoção, até a saída do paciente,
observando-se o seguinte:
I.
II.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no período de carência, é limitado a 12 (doze)
horas de atendimento, nos moldes da cobertura ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura
para internação;
Quando o atendimento de urgência for decorrente de complicações no processo gestacional e
efetuado no período de carência, é limitado a 12 (doze) horas de atendimento, nas mesmas
condições estabelecidas na cobertura ambulatorial.
§ 1º. Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação
no processo da gestação.
§ 2º. Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de morte ou de
lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Art. 17. Nos casos de urgência e de emergência, quando o paciente não tiver direito à internação em
virtude de estar cumprindo a carência, estará garantida a remoção inter-hospitalar (do hospital de origem
para o hospital de destino) para uma unidade do SUS, em ambulância terrestre, após a realização do
atendimento de urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a necessidade de
internação.
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§ 1º. A CAURJ deverá disponibilizar ambulância terrestre com os recursos necessários a garantir a
manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na
unidade hospitalar que o receber.
§ 2º. Quando não possa haver remoção por risco de morte, o paciente ou seu responsável e o prestador do
atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência,
desobrigando-se, assim, a CAURJ desse ônus.
§ 3º. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade,
pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no parágrafo anterior, a CAURJ
estará desobrigada do ônus financeiro da remoção.
Art. 18. Não são cobertos pelo PLANO os seguintes serviços, tratamentos ou eventos:
I.
Tratamentos/Procedimentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias
hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações de caráter social, ou envolvendo
atenção e amparo pessoal, aspectos de conforto e afins;
II.
Aparelhos ortopédicos;
III.
Especialidades médicas e tratamentos não reconhecidos pelo Conselho Regional de Medicina;
IV.
Fornecimento de medicamentos e vacinas de qualquer natureza para tratamento domiciliar;
V.
Fornecimento, em qualquer circunstância, de medicamentos, materiais e vacinas importados não
nacionalizados;
VI.
Transplantes de Coração, Pulmão, Fígado, Pâncreas, Pele, Osso e outros, com exceção aos de
Córnea e Rins, transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos vigente à época do
evento que são cobertos;
VII.
Medicamentos prescritos para aplicação posterior ou utilização fora do ambiente hospitalar,
inclusive aqueles destinados a quimioterapia domiciliar;
VIII.
Tratamentos/Procedimentos decorrentes de cataclismos, greves, conflitos, guerras, e comoções
internas, quando declaradas pela autoridade competente;
IX.
Lipoaspiração, correção de orelha de abano, implantação de prótese peniana, testicular, ocular;
X.
Tratamentos ou procedimentos clínicos ou cirúrgicos (inclusive dermatológicos), estéticos, de
emagrecimento ou de rejuvenescimento, e as órteses ou próteses para os mesmos fins;
XI.
Cirurgias para obesidade mórbida, para IMC menor que 40 kg/m2;
XII.
Tratamentos/Procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais;
XIII.
Tratamentos/Procedimentos clínicos ou cirúrgicos condenados, ilícitos ou antiéticos assim
definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
XIV.
Procedimento para esterilidade, inseminação artificial ou frigidez sexual;
11
XV.
Quaisquer procedimentos para fertilização artificial e/ou para coleta e preservação de sêmen,
recanalização cirúrgica de canal espermático ou trompas uterinas;
XVI.
Necrópsias, preparo de cadáver, velório e afins;
XVII.
Medicina Ortomolecular e mielograma do cabelo;
XVIII. Tratamentos/Procedimentos odontológicos de qualquer natureza;
XIX.
Próteses, órteses e seus acessórios ou qualquer tipo de aparelho que não sejam ligadas ao ato e
técnica cirúrgica indicados, ou que sejam relacionados com finalidade estética;
XX.
Próteses e materiais de síntese não vinculados a procedimentos cobertos;
XXI.
Órteses, próteses e materiais de síntese importados, para qualquer finalidade;
XXII.
Despesas extraordinárias de contas hospitalares e materiais descartáveis em geral, tais como:
telefonemas, lavagem de roupa, refeições de acompanhante, absorventes higiênicos, adesivo
tópico em cicatriz pós-cirúrgica, almofadas descartáveis, assentos de espuma ou câmara de ar,
higienizador cutâneo para banhos em pacientes acamados (bag - bath), bermuda proctológica,
bolsa térmica, botas de borracha, camisolas descartáveis, caneta para marcar varizes/pele,
fitas/equipamentos para filmagem ou registro fotográfico (cd/cd rom, vídeo etc), cinta abdominal
e torácica, colar cervical, colete, comadres, cosméticos, cremes hidratantes, cubas e bacias
plásticas, espéculo descartável, fraldas, gesso sintético e materiais semelhados, imobilizador
sintético de membros, lenços de papel, mamadeiras e assemelhados, meia elástica e de sistema
antiembolismo, óculos para cirurgia, papagaios plásticos, papel toalha, perneiras, pilhas,
protetores de seio, removedor de esmalte, sabonetes e outros produtos de higiene pessoal, como
por exemplo, mas sem esgotar: soapex (sabão anti-séptico ldo no banho de pacientes, lavagem
das mãos ou limpeza de equipamentos hospitalares), sungas, suspensório escrotal, serviços
telefônicos, taxas de aparelhos de televisão, vídeo e/ou som, taxas e produtos de frigobar,
termômetro, tipóias, traquéia de pvc e copo de nebulizador, ou despesas que não sejam
vinculadas diretamente à cobertura, demais despesas de caráter pessoal por paciente ou
acompanhante;
XXIII. Cirurgias para mudança de sexo;
XXIV. Atendimentos para cuidados de ordem social, amparo e conforto, higiene pessoal e alimentação,
em qualquer situação;
XXV.
Atendimentos e/ou procedimentos de qualquer natureza ou profissional de saúde, em domicílio,
atendimentos de home care;
XXVI. Atendimentos e procedimentos relacionados com acidente de trabalho e suas conseqüências,
incluindo cirurgia plástica reparadora, moléstias profissionais, assim como relativos à medicina
ocupacional (acidentes do trabalho e doenças ocupacionais);
XXVII. Procedimentos que não constam do Rol de Procedimentos publicado pela ANS;
XXVIII. Cirurgias plásticas, essencialmente estéticas;
XXIX. Avaliação neuropsicológica;
XXX.
Consultas médicas, procedimentos e exames para fins de emissão de carteira nacional de
habilitação ou de atestado de saúde para ingressos ou atividades em escolas, academias, clubes
etc;
12
XXXI. Cirurgias oftalmológicas refrativas para desvio extra-rol;
XXXII. Psicoterapia, após a 12ª sessão;
XXXIII. Vacinas em geral;
XXXIV. Hidroterapia;
XXXV. Terapias Alternativas;
XXXVI. Lente intraocular flexível, bem como os materiais cirúrgicos e taxas de equipamentos inerentes à
técnica;
XXXVII.
Internação geriátrica, para repouso, por senilidade, para rejuvenescimento ou para
convalescença, casas sociais e clínica de idosos;
XXXVIII.
Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
XXXIX. Tratamento e internação de pacientes portadores de moléstia infecto-contagiosa de notificação
compulsória, sujeito a isolamento e que seja de responsabilidade do poder público;
XL.
Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área de abrangância do
plano;
XLI.
Aviamento de órteses e lentes, aparelhos de surdez e ortopédicos;
XLII.
Consultas/sessões de fonoaudiologia, nutricionista e psicoterapia, exceto as previstas no Rol da
ANS;
XLIII. Remoção aérea.
IV.
DAS CARÊNCIAS
Art. 19. São os seguintes os períodos de carência:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
24 horas para urgência e emergência, observadas as regras estabelecidas neste Regulamento;
30 dias para consultas, exames básicos;
180 dias para exames complementares/especiais, terapias e fisioterapias;
180 dias para internações e cirurgias;
180 dias para órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico;
300 dias para partos a termo.
§ 1º. O período de carência começa a contar, para o Titular e seus dependentes, no dia seguinte ao dia do
efetivo pagamento da primeira contribuição, e, no caso de dependente incluído posteriormente, no dia
seguinte ao dia do efetivo pagamento de sua primeira contribuição, salvo as exceções expressamente
previstas em lei.
V.
DOS PROCEDIMENTOS PARA O ATENDIMENTO
Art. 20. Para receber atendimento médico e hospitalar os beneficiários deverão identificar-se perante o
profissional ou entidade credenciada mediante apresentação de documento de identidade e da carteira de
identificação do PLANO, observado, quando for o caso, o disposto no artigo seguinte.
13
Art. 21. Todos os procedimentos cobertos por este regulamento estão sujeitos à autorização prévia
da CAURJ para a sua realização, mediante solicitação do médico assistente com a indicação clínica,
exceto:
I.
II.
III.
IV.
consultas médicas em clínicas básicas e especializadas;
exames de laboratório (Análises Clínicas e Anatomopatologia);
exames radiológicos simples;
exames eletrocardiográficos;
§ 1º As autorizações emitidas pela CAURJ para a realização dos procedimentos terão o prazo de validade
de 30 (trinta) dias.
§ 2º Após o vencimento desse prazo, as autorizações deverão ser obrigatoriamente revalidadas pela
CAURJ.
§ 3º. As autorizações devem ser solicitadas com antecedência mínima de:
a)
24 (vinte e quatro) horas para exames complementares;
b)
7 (sete) dias úteis para cirurgias eletivas;
c)
10 (dez) dias úteis nos casos em que houver necessidade de uso de órteses, próteses e
outros materiais especiais;
§ 4º. Em caso de necessidade de prorrogação da internação, o Beneficiário ou responsável deverá
apresentar à CAURJ o pedido de prorrogação, devidamente justificado pelo médico assistente, quando,
então, a CAURJ emitirá a prorrogação da guia de internação, responsabilizando-se pelas despesas
decorrentes dessa.
§ 5º. Em casos de urgência e emergência ocorridos durante os finais de semana, feriados ou fora do
horário de funcionamento da CAURJ, as autorizações deverão ser solicitadas no prazo de até 48
(quarenta e oito) horas após o procedimento, sob pena da CAURJ não se responsabilizar pelas despesas.
§ 6º Nos serviços de diagnose e terapia realizados em pacientes internados e nos casos de urgência e
emergência, conforme definidas no art. 16, §§ 1º e 2º, deste Regulamento, a Autorização Prévia será
substituída por relatório clínico justificando sua necessidade.
§ 7º. Nos casos em que se fizer necessária a concessão de autorização prévia, será garantida ao
Beneficiário a avaliação do atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de 1 (um) dia útil,
contados da data da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação,
ressalvadas as hipóteses de urgência ou de emergência.
§ 8º. Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, será garantida a instauração de
junta médica, para definição do impasse, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, constituída pelo
profissional solicitante do procedimento ou nomeado pelo Beneficiário, por médico da CAURJ e por um
terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a
cargo da CAURJ, exceto quando o profissional eleito pelo Beneficiário não pertencer à rede credenciada,
quando seus honorários ficarão sob sua responsabilidade.
14
VI. DA CONTRIBUIÇÃO DOS ASSOCIADOS E DOS REAJUSTES
Art. 22. A contribuição mensal devida pelo Titular corresponderá a um valor fixo mensal, resultante da
soma das contribuições devidas por cada beneficiário inscrito, incluindo o próprio titular, de acordo com
as faixas estipuladas na tabela em anexo.
Art. 23. O valor da contribuição devida pelos beneficiários poderá ser reajustado pelo Conselho Diretor,
mediante proposta formulada pela Diretoria Executiva, observadas as disposições legais e regulamentares
aplicáveis e o disposto neste artigo.
§ 1º. As contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste financeiro sempre que ocorrer variação nos
custos administrativos, médicos e/ou hospitalares do PLANO, inclusive no caso de aumento da rede
credenciada e dos serviços cobertos, respeitado o prazo mínimo previsto na legislação.
§ 2º. As contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste técnico calculado com base em critérios
atuariais de análise de risco referentes à alteração no nível de sinistralidade do respectivo PLANO nos
termos e dentro da periodicidade prevista na regulamentação pertinente.
§ 3º. Independentemente dos reajustes tratados acima a contraprestação pecuniária de qualquer
beneficiário do PLANO será automaticamente aumentada sempre que ocorrer alteração na sua
idade que implique deslocamento para a faixa etária superior; incidirá no mês subseqüente, ou seja,
quando completar a idade limite.
Art. 24. O reajuste por faixa etária observará as seguintes classes:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII
IX.
X.
de 0 (zero) a 18 (dezoito) anos de idade;
de 19 (dezenove) a 23 (vinte e Três) anos de idade;
de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade;
de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade;
de 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade;
de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade;
de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade;
de 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos de idade;
de 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos de idade;
Acima de 59 (cinqüenta e nove) anos de idade.
Parágrafo único. Os percentuais de variação em cada reajuste por faixa etária são fixados pela CAURJ,
observadas as seguintes condições:
a) o valor fixado para a última faixa etária (Inciso X) não será superior a seis vezes o valor da
primeira faixa etária (Inciso I);
b) a variação acumulada entre a sétima (Inciso VII) e a décima (Inciso X) não poderá ser
superior à variação acumulada entre a primeira (Inciso I) e a sétima (Inciso VII) faixas.
Art. 25. A contribuição mensal será paga pelo associado mediante débito efetuado em conta corrente,
desconto em folha de pagamento ou boleto.
§ 1º Considerar-se-á autorizado o desconto em folha ou o débito em conta corrente das
contribuições e da co-participação devidas pelo associado com a simples adesão a este PLANO.
§ 2º Não havendo possibilidade de pagamento na forma estipulada neste artigo, o associado deverá
15
quitar o seu débito diretamente na sede da CAURJ, outra forma indicada pela CAURJ.
Art. 26. A contribuição mensal que não for debitada em conta corrente, nem descontada em folha de
pagamento, nem mesmo paga por boleto ou diretamente na sede da CAURJ, ou como for indicado pela
CAURJ, até o último dia do mês de vencimento, será acrescida de multa de 2%, e de correção monetária
na menor periodicidade permitida por lei, calculada pelo I.G.P. (índice geral de preços) da Fundação
Getúlio Vargas, ou por outro índice apto a refletir a inflação no período, sem prejuízo do disposto no art.
10, I, deste Regulamento.
VIII. DO REEMBOLSO
Art 27. Será assegurado o reembolso dos atendimentos prestados em território nacional, ao beneficiário
do PLANO quando não for possível a utilização de serviços na rede própria, contratada ou credenciada
pela CAURJ, de acordo com os valores estabelecidos nas tabelas praticadas pelo PLANO, nas seguintes
situações:
I.
II.
III.
O serviço for realizado em localidade, pertencente à área de abrangência geográfica do PLANO,
onde não houver profissional da rede de serviço habilitado para prestar o atendimento;
Quando se configurar urgência/emergência devidamente justificado em relatório pelo profissional
que o executou;
Na hipótese de paralisação do atendimento pela rede de serviços ou interrupção do atendimento
em determinadas especialidades.
Art. 28. Será assegurado o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em função de atendimentos prestados fora da área geográfica de abrangência do PLANO, em território
nacional, nos casos de urgência ou de emergência, assim definidos no Art. 16, §§ 1º e 2º, deste
Regulamento, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pela CAURJ.
Art. 29. O pagamento do reembolso, em quaisquer hipóteses, será efetuado de acordo com os valores da
Tabela da CAURJ, vigente à data do evento, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da
apresentação dos seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos em caso de
reembolso parcial:
a) Conta discriminativa das despesas, incluindo relação com materiais, medicamentos e exames
efetuados, com preços por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de
fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais;
b) Recibos assinados e carimbados e/ou Notas Fiscais recibadas de pagamento dos honorários
médicos;
c) Relatório do profissional responsável, contendo diagnósticos, justificando o tratamento, as
condições que caracterizem urgência e emergência e o tempo de permanência do beneficiário no
hospital;
d) Laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso; e
e) Formulário de solicitação de reembolso, devidamente preenchido, disponível na sede da CAURJ,
no prazo máximo de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias do atendimento.
Art. 30. O reembolso não será concedido, nas seguintes situações/procedimentos:
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a. Utilizações havidas junto à rede de prestadores de serviços contratada da CAURJ ou antes da data
de início da vigência do Plano, em período de carência, ou fora da área de abrangência geográfica
b. Quando os documentos estiverem fora das especificações
c. Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano.
Art. 31. Para fins de reembolso o beneficiário deverá apresentar a documentação descrita no artigo
anterior no prazo máximo de 1 (um) ano contado da data do evento, sob pena de perder o direito ao
reembolso.
VIII. DISPOSIÇÕES GERAIS
Art. 32. Este Regulamento não afasta a aplicação dos dispositivos pertinentes previstos no Estatuto da
CAURJ.
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