Avanços na área da dor são bem visíveis
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Filomena Aleixo Pires Cristina Maria dos Caldeira Anjos Pereira Lopes Psico-hipnoterapia: Bandas neuromusculares uma intervenção Capacitar o cliente na transdisciplinar avaliação dano suadoente dor com dor crónica _ P. 3 __ P.P.58 Luís Javier Abrantes Durán Curso TratarECOASTOR a dor com...aposta em hipnose caráter hand-on _ _ P. 5P. 3 Dulce Javier Guerreiro Durán Elsa Teresa Verdasca Curso ECOASTOR Fontinhas / Maria Singularidade Curso ECOASTOR na gestão aposta Ozonoterapia em dor Simulador de do Céucrónica Santo hand-on da emdor caráter irruptiva neuroestimulação _ _ P. 7P. 3 _ P. 7 Dor e gineceu _ P. 8 medular pela 1.ª vez em Portugal _ P. 7 Publicações www.justnews.pt Congresso DIREtor: DIREtoR: José Alberto AlbERto Soares soAREs Distribuição DIstRIbuIção gratuita gRAtuItA no dia DIA 27 de janeiro 2017 Lisboa Lisboa| |2727janeiro janeiro Manter Consultaum bom estado nutricional da Unidade da Dor Carla Adriana Santos Nutricionista, nutricionista,Unidade unidadeDor Dordo Hospital Garcia de Orta doHospital garcia de orta Beatriz BEAtriz Craveiro CrAVEiroLopes, LoPES coordenadora CoorDEnADorA da DAunidade UniDADEdor Dordo Dohospital hoSPitAL garcia de orta (na foto, com elementos da sua equipa): gArCiA DE ortA (nA Foto CoM A SUA EqUiPA): “Avanços na área da dor são bem visíveis” _ P. 2 CEntro Hospitalar hoSPitALAr Lisboa LiSBoA Norte nortE Centro Aliviar a dor persistente com tratamentos farmacológicos, psicoterapia e hipnose P. 8/9 Aliviar a dor persistente com tratamentos farmacológicos, psicoterapia e hipnose _ P. 4/5 MAnUEL ManuelPEDro PedroriBEiro RibeiroDA daSiLVA, Silva, PrESiDEntE presidenteDA daAStor astor: “Melhorámos muito no tratamento da dor, mas continuamos a algumas dificuldades” P. 6/7 “Melhorámos muito no tratamento da dor, mas continuamos a ter algumas dificuldades” _ P. 6/7 A dor é uma experiência multidiA dor édesagradável, uma experiência mensional que multidienvolve mensional desagradável, que envolve não só um componente sensorial, mas não só um componente sensorial, mas também um componente emocional. A também um componente emocional. A dor crónica éé um um dos dos mais mais importantes importantes dor crónica ee complexos complexos problemas problemas de de saúde. saúde. AAsua sua prevalência é multifatorial, envolvendo prevalência é multifatorial, envolvendo fatores fisiológicos, psicossociais psicossociais e/ou e/ou fatores fisiológicos, patológicos. patológicos. AA inflamação génese de múlinflamaçãoestá estána na génese de tiplos processos fisiológicos e patológicos múltiplos processos fisiológicos e paetológicos constituieum dos vários mecanismos de constitui um dos vários medefesa contra a agressão. Contudo, a um canismos de defesa contra a agressão. estado inflamatório persistente associamContudo, a um estado inflamatório persistente associam-se como o -se patologias como patologias o cancro, diabetes, cancro, diabetes, cardíacas e doenças cardíacas doenças e dor crónica. A alidor crónica. A alimentação dimimentação pode diminuir estapode expressão nuir fornecimento esta expressãodepelo fornecimento pelo alimentos ricos em de alimentoscom ricos em substâncias com substâncias características anti-inflacaracterísticas anti-inflamatórias. A dimatórias. A diminuição da expressão antiminuição da expressão anti-inflamatória -inflamatória cursará com a diminuição cursará a diminuição da dor ea da dor e com a melhoria da qualidade de vida. melhoria da qualidade de vida. O envelhecimento é um processo O envelhecimento é um processo natural, com consequências fisiológicas natural, com consequências fisiológicas e ocorrências patológicas, considerane ocorrências patológicas, considerando-se do-se aa população populaçãoidosa idosacomo comoum umgrupo grude risco para desenvolver desnutrição. po de risco para desenvolver desnutri-A redução da massa muscular com perda ção. A redução da massa muscular com óssea da capacidade funcional constiperda eóssea e da capacidade funcional tui um fator maudeprognóstico. A patoconstitui umdefator mau prognóstico. logia articulararticular com componente inflamaA patologia com componente tório é indutora da obesidade, por outro inflamatório é indutora da obesidade, lado, o excesso peso nasdearticulações por outro lado, de o excesso peso nas determina corarticulaçõesmudanças determinaestruturais mudançasno estrupo, agravando turais no corpo,a dor. agravando a dor. A intervenção multidisciplinar multidisciplinar éé fundamental. Tanto na na prevenção prevençãocomo como na manutenção da saúde saúde dos dos idosos, idosos, permitindo-lhes uma melhor melhor qualidade qualidade de vida. de vida. Como alimentação sausauComo regras regras de de alimentação dável devemos atender sempre aos dável devemos atender sempre aos princípios princípios da da qualidade, qualidade, quantidade quantidade ee variedade. idosos, acrescenta-se a divariedade.Nos Nos idosos, acrescenta-se gestibilidade, a palatibilidade e a hidrataa digestibilidade, a palatibilidade e a ção, devendodevendo a alimentação ser acima ser de hidratação, a alimentação tudo O uso de confeções, acimaindividualizada. de tudo individualizada. O uso preparações e apresentações de confeções, preparações visualmente e apresenvisualmente e sensorialmente etações sensorialmente agradáveis faz parte de agradáveis umvisam conjunto de um conjuntofazdeparte açõesdeque manter ações que visamnutricional. manter um bom estado um bom estado nutricional. Temos como alimentos com proTemosanti-inflamatórias: como alimentos com propriedades priedades anti-inflamatórias: Chás: ricos em compostos fenólicos Chás: ricos compostos fenólie catequinas, são em anti-inflamatórios por cos e catequinas, são anti-inflamatórios excelência. por Condimentos, excelência. ervas e especiarias: Condimentos, ervas e especiarias: açafrão, alho e gengibre estão entre açafrão, alho e gengibre estão entre os mais potentes anti-inflamatórios os mais potentes anti-inflamatórios naturais, são fonte de fitoquímicos naturais, são fonte de fitoquímicos anti-inflamatórios. anti-inflamatórios. Também Também com com ação ação anti-inflamatória temos o alecrim, anti-inflamatória temos o alecrim, anis, anis, manjericão, manjericão, cacau, cacau, canela, canela, cravo, cravo, coencoentro, tro, curcuma, curcuma, hortelã, hortelã, menta, menta, orégão, orégão, pimenta, pimenta,salsa, salsa,tomilho. tomilho. Bagas: Bagas: frescas frescas ou ou congeladas. São fonte fonte de de fitonutrientes, fitonutrientes, como os polifenóis nóiseeasasantocianidinas. antocianidinas. Legumes Legumeseehortaliças: hortaliças: cruas ou cozidas.Fonte Fonte de de fibras, vitaminas, minerais das. fitonutrientes, como como bioflavonoides e ee fitonutrientes, carotenoides, com com ação ação antioxidante e carotenoides, protetorada damembrana membranacelular. celular. protetora destaque A intervenção multidisciplinar é fundamental. Tanto na prevenção como na manutenção da saúde dos idosos. Frutas: de preferência da estação Frutas:mas de apreferência da estação e frescas, opção congelada (pol-e frescas, mas a opção congelada (polpas) pas) também pode ser considerada. São também ser considerada. São fontee fonte depode fibras, vitaminas, minerais de fibras, vitaminas, mineraisEx: e fitoquífitoquímicos antioxidantes. abacamicos antioxidantes. Ex: abacate, abate, abacaxi, acerola, açaí, amora, cereja, coco, framboesa, goiaba, groselha, caxi, acerola, açaí, amora, cereja, coco, kiwi, laranja, limão,groselha, lima, maçã, mamão, framboesa, goiaba, kiwi, laranmaracujá, mirtilo, morango, ja, limão, lima, maçã, mamão, nectarina, maracujá, pera, pêssego, ruibarbo, tangemirtilo, morango,romã, nectarina, pera, pêsserina e uva. go, romã, ruibarbo, tangerina e uva. 2 | Jornal Médico 27 de janeiro 2017 29 2016 15º Convénio 14º ASTOR BEAtriz CrAVEiro LoPES, CoorDEnADorA DA UniDADE Dor Do hoSPitAL gArCiA DE ortA E rESPonSáVEL PELA orgAnizAção DAS JornADAS: “As melhorias na área da dor são bem visíveis” Segundo Beatriz Craveiro Lopes, as Jornadas da Unidade Dor do Hospital Garcia de Orta surgiram, há 24 anos, da necessidade de dar a conhecer aos vários serviços daquela unidade hospitalar e aos cuidados de saúde primários da sua área de influência a existência e o trabalho da Unidade Dor, criada nessa mesma altura. Em entrevista à Just News, a responsável por esta iniciativa e coordenadora da Unidade Dor do HGO, em Almada, recorda a criação deste espaço, as razões da formação da ASTOR, fala dos projetos e sublinha que, apesar das dificuldades, esta é uma área que tem vindo a desenvolver-se, a evoluir e cujas melhorias estão bem patentes. Just News ( JN) – Estas são as 24.as Jornadas da Unidade Dor do Hospital Garcia de Orta e o 15.º Convénio da ASTOR. Como surgiu a ideia de iniciar estas Jornadas? Beatriz Craveiro Lopes (BCL) – A ideia surgiu da necessidade de divulgar, tanto aos restantes serviços do Hospital Garcia de Orta, como aos centros de saúde da sua área de influência, a criação da Unidade Dor. Naquela altura, não exista ainda qualquer unidade dor, verificámos que essa era uma necessidade e, de facto, passados 24 anos, temos cada vez mais doentes. Foram feitos convites formais às instituições e aos profissionais de saúde das principais áreas relacionadas com a dor, ou seja, aos médicos, enfermeiros e psicólogos e, na altura, ficámos agradavelmente surpreendidos, com a adesão de 200 pessoas logo de início. Na época da realização das 1.as Jornadas, em 1994, a Unidade Dor, então constituída só por mim e pela Sr.ª Enf.ª Olga Carmona, seguia apenas doentes referidos pelos serviços do próprio hospital e fazia, também, a dor aguda do pós-operatório. Porém, após a sua realização, verificou-se grande adesão por parte dos centros de saúde, que passaram a referenciar-nos doentes, cada vez em maior número. Felizmente, hoje, a Unidade Dor evoluiu para o que é um centro multidisciplinar de dor, constituída por uma equipa residente de 14 pessoas, entre médicos, enfermeiros e psicólogos, com capacidade para diagnosticar e tratar os doentes que a ela acorrem, referenciados, quer pelos centros de saúde, quer pelos especialistas hospitalares das redes pública e privada. JN – Passados nove anos, as Jornadas começaram a ser realizadas em conjunto com o Convénio da ASTOR. Como surgiu esta ligação? BCL – Antes de mais, é preciso referir que a ASTOR é constituída pelos profissionais da Unidade Dor e que foi formada com o objetivo de ser uma entidade sem fins lucrativos. Com a realização anual das Jornadas e com o apoio da Indústria Farmacêutica, passámos a ter verbas que tinham de ter um fim e foi por essa razão que criámos a ASTOR (Associação para o Estudo e Desenvolvimento da Terapêutica da Dor), o principal mecenas do centro multidisciplinar de dor. As verbas resultantes de eventos ou trabalhos realizados pelos nossos profissionais não são recebidas individualmente, mas sim dirigidas para a ASTOR. É desta forma que organizamos ações de formação nacionais e internacionais e que mantemos a atualização de todo o equipamento médico e não médico do centro. À exceção dos computadores e BCL – Já vamos para a 24.ª edição, porém, existem sempre preocupações e ansiedades. Esta é uma organização complexa, mas o espírito de equipa da Comissão Organizadora é excelente. Somos um conjunto de profissionais que trabalham juntos há anos, apoiados por um secretariado que colabora connosco há muito tempo, a Cast, e uma criativa que nos dá um apoio em pleno, Teresa Carracho. Tudo é agilizado. Contudo, obviamente, existem sempre assuntos por resolver, sobretudo devido aos patrocínios, BCL – Absolutamente! É a necessidade de divulgação, no sentido de informar, sensibilizar e formar. Nada se desenvolve e evolui à velocidade que gostaríamos, no entanto, as melhorias nesta área da dor são bem visíveis. Aliás, a tipologia e a dimensão da audiência, que anualmente vêm crescendo, mostra isso mesmo. Cada vez temos mais médicos de várias especialidades, não apenas a palestrar, mas também a assistir às Jornadas. JN – Além dos médicos, as Jornadas destinam-se também… BCL – A enfermeiros, psicólogos, sociólogos, assistentes sociais, nutricionistas… Todas as áreas que, eventualmente, possam estar relacionadas com a Medicina da Dor, que é transversal a tudo e a todos. JN – Deveriam organizar-se mais reuniões na área da dor em Portugal? BCL - Reuniões de grande dimensão talvez não, por não existir produção científica que o justifique. Porém, penso que deveriam organizar-se mais eventos pequenos, monotemáticos, bem dirigidos e circunscritos, de forma a poderem aprofundar-se determinadas áreas que o público-alvo entenda como necessárias. Algumas áreas são “cinzentas”. Beatriz Craveiro Lopes | Projetos não nos faltam! impressoras, tudo o que existe neste espaço, desde as tintas ao pavimento, é comprado com dinheiro do mecenato, cujo principal patrocinador é, como já mencionei, a ASTOR. JN – Como é para si organizar estas Jornadas? que já não são como anteriormente. A Indústria Farmacêutica está mais comedida na sua participação. JN – Os objetivos gerais delineados há 24 anos mantêm-se até hoje? Há, por exemplo, quem confunda a Medicina da Dor com a Medicina Paliativa. Apesar de se cruzarem em determinadas circunstâncias, trata-se de áreas e de realidades muito diferentes. O mesmo se passa com a Medicina Física e de Reabilitação, a Neurologia e JORNAL MÉDICO CONgRessO diretor: José Alberto soares ([email protected]) assessora da direção: Cláudia nogueira ([email protected]) assistente de direção: goreti Reis ([email protected]) redação: Maria João garcia ([email protected]), sílvia Malheiro ([email protected]), susana Catarino Mendes ([email protected]) Fotografia: Joana Jesus ([email protected]), nuno branco - Editor ([email protected]) Publicidade: Ana Paula Reis ([email protected]), João sala ([email protected]) diretor de Produção interna: João Carvalho ([email protected]) diretor de Produção Gráfica: José Manuel soares ([email protected]) diretor de Multimédia: luís soares ([email protected]) Morada: Alameda dos oceanos, n.º 25, E 3, 1990-196 lisboa jornal Médico Congresso é uma publicação da just news, dirigida a profissionais de saúde impressão: Impress - Impressral Centre unipessoal, lda. notas: 1. A reprodução total ou parcial de textos ou fotografias é possível, desde que devidamente autorizada e com referência à Just news. 2. Qualquer texto de origem comercial eventualmente publicado neste jornal estará identificado como “Informação”. Neurorradiologia, a Neurocirurgia, a Cirurgia Vascular e também com a Medicina Geral e Familiar, uma vez que a principal patologia desta Unidade Dor é a lombalgia, que cruza com várias especialidades médicas. JN – Quais as suas expectativas em relação à reunião deste ano? BCL – São boas. Há alguma ansiedade, porém, o interesse manifestado pelos colegas, até ao momento, é muito bom. Este ano, convidámos a Unidade Dor do Hospital de Santa Maria, CHLN, já muito diferenciada. Com certeza que teremos excelentes apresentações. Desde há 14 anos que, ano sim, ano não, convidamos uma Unidade Dor nacional para colaborar na organização das Jornadas e nos mostrar o trabalho que desenvolve. Este seria o ano de não termos convidados. No entanto, decidimos alterar, uma vez que, em 2018, fazemos 25 anos, Bodas de Prata, e gostaríamos que as Jornadas fossem organizadas apenas pelo nosso centro. Queremos fazer uma avaliação do nosso trabalho, mostrar o que temos feito, de onde viemos, onde estamos e para onde queremos ir. JN – Projetos futuros? BCL – Há sempre projetos. Temos uma parceria com a Unidade Dor do Hospital Central de Maputo, em 2015 e 2016, em que foram feitas quatro missões com o apoio da Fundação Calouste Gulbenkian, tal como em anos anteriores, e acreditamos que, em 2017, teremos mais ações fora do país. Temos também projetos de formação. Uma das ações é dirigida aos enfermeiros, para que possam dar treino em países estrangeiros. A outra é para médicos, sobre técnicas invasivas. Apesar de já as realizarmos na nossa Unidade, queremos acompanhar o que há de mais moderno e atual. Além disto, temos a decorrer o projeto de uma pequena ampliação do espaço da Unidade e da remodelação total de todo o mobiliário e equipamento. Projetos não nos faltam! “Cada vez temos mais médicos de várias especialidades, não apenas a palestrar, mas também a assistir às Jornadas.” [email protected] [email protected] Tel. 21 893 80 30 www.justnews.pt Publicações 27 de janeiro 2016 2017 29 Comparticipado até 95% Regime Especial Bandas neuromusculares Jornal Médico | 3 15º 14º Convénio ASTOR Portaria nº 329/2016 Portaria nº 331/2016 FORÇA RESPEITO Contra a Dor Pelo doente Analgesia* Filomena Aleixo Piza * Oxicodona ** Naloxona Enfermeira especialista na área médico-cirúrgica, Hospital garcia de orta. Medicina da Dor As BNM têm vindo a alcançar resultados interessantes. Inicialmente utilizadas no meio desportivo, as BNM têm vindo a alcançar resultados interessantes, por exemplo, em pessoas com dor associada à patologia musculoesquelética. Destacam-se alguns dos principais efeitos fisiológicos, como diminuição da dor, suporte muscular, drenagem e correção articular. A BNM consiste num fio de polímero elástico, hipoalergénico, pois está envolvido em fibras de 100% algodão. Na sua conceção existe a preocupação de aproximação às características da pele humana, nomeadamente, de elasticidade, espessura e adesão. Pode ser aplicada em qualquer músculo ou articulação, com a duração variável de 3 a 7 dias. Apresenta como vantagens a não limitação de movimentos, o facto de não se deslocar, nem alterar a sua a função com a água, o que possibilita o seu uso contínuo. No entanto, existem situações em que a aplicação de uma BNM necessita de precauções ou está desaconselhada, nomeadamente, em pessoas com tromboses venosas, feridas, traumatismos graves, edemas, gravidez (abdómen), diabéticos (locais de administração de insulina, pé diabético) e em caso de alergia. Os resultados favoráveis na utilização das BNM dependem de uma correta avaliação da pessoa e da dor crónica, da seleção da região corporal e da respetiva técnica de aplicação da BNM. Igualmente importante, a explicação dos objetivos do tratamento à pessoa com dor, dos cuidados a ter e da necessidade de manter o regime terapêutico instituído. Como qualquer outra intervenção farmacológica ou não farmacológica, a opção pela utilização de BNM requer da parte dos profissionais um acompanhamento, avaliação e registo dos resultados obtidos. . PUBLICIDADE Função intestinal preservada** Medicamento Sujeito a Receita Médica Especial 1. Resumo das características do medicamento Targin (21.12.2011). Ferrer Portugal, S.A. Rua Quinta do Paizinho, n.º 1 - 1º Dtº, Portela de Carnaxide • 2794-066 Carnaxide •Tel: 214 449 600 - Fax: 214 449 699 Contribuinte 500 069 190 • Capital Social: e 600.000,00 FP0090 - Janeiro/2017 O controlo da dor crónica é um desafio que se impõe àqueles que diariamente lidam com este problema de saúde. Exige dos profissionais de saúde cuidados complexos e diferenciados, que englobem simultaneamente intervenções farmacológicas e intervenções não farmacológicas. As bandas neuromusculares (BNM) inserem-se nesta última área de intervenção. A BNM foi criada por um médico japonês, Kenso Kase, baseado no princípio de que o movimento e a atividade musculoesquelética são essenciais para prosseguir o projeto de saúde da pessoa. Através da utilização da BNM, pretendia replicar a ação das mãos do profissional no corpo da pessoa. Cada 12 horas1 NOME DO MEDICAMENTO: Targin 5 mg/2,5 mg; 10 mg/5 mg; 20 mg/10 mg; 40 mg/20 mg comprimidos de libertação prolongada. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Targin 5 mg/2,5 mg: Cada comprimido de libertação prolongada contém 5 mg de cloridrato de oxicodona equivalente a 4,5 mg de oxicodona, 2,73 mg de cloridrato de naloxona di-hidratado equivalente a 2,5 mg de cloridrato de naloxona e a 2,25 mg de naloxona. Targin 10 mg/5 mg: Cada comprimido de libertação prolongada contém 10 mg de cloridrato de oxicodona equivalente a 9,0 mg de oxicodona, 5,45 mg de cloridrato de naloxona di-hidratado equivalente 5,0 mg de cloridrato de naloxona e a 4,5 mg de naloxona. Targin 20 mg/10 mg: Cada comprimido de libertação prolongada contém 20 mg de cloridrato de oxicodona equivalente a 18,0 mg de oxicodona, 10,9 mg de cloridrato de naloxona di-hidratado equivalente a 10,0 mg de cloridrato de naloxona e a 9,0 mg de naloxona. Targin 40 mg/20 mg: Cada comprimido de libertação prolongada contém 40 mg de cloridrato de oxicodona equivalente a 36,0 mg de oxicodona, 21,8 mg de cloridrato de naloxona di-hidratado equivalente a 20,0 mg de cloridrato de naloxona e a 18,0 mg de naloxona. Excipiente com efeito conhecido: Targin 5 mg/2,5 mg: Cada comprimido de libertação prolongada contém 68,17 mg de lactose anidra. Targin 10 mg/5 mg: Cada comprimido de libertação prolongada contém 61,04 mg de lactose anidra. Targin 20 mg/10 mg: Cada comprimido de libertação prolongada contém 51,78 mg de lactose anidra. Targin 40 mg/20 mg: Cada comprimido de libertação prolongada contém 103,55 mg de lactose anidra. Lista completa de excipientes, ver secção 6.1. FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido de libertação prolongada. Targin 5 mg/2,5 mg: Comprimidos revestidos por película, azuis, oblongos, tendo gravado “OXN” numa das faces e “5” na outra. Targin 10 mg/5 mg: Comprimidos revestidos por película, brancos, oblongos, tendo gravado “OXN” numa das faces e “10” na outra. Targin 20 mg/10 mg: Comprimidos revestidos por película, cor-de-rosa, oblongos, tendo gravado “OXN” numa das faces e “20” na outra. Targin 40 mg/20 mg: Comprimidos revestidos por película, amarelos, oblongos, tendo gravado “OXN” numa das faces e “40” na outra. INFORMAÇÕES CLÍNICAS: Indicações terapêuticas: Dor intensa que apenas pode ser adequadamente tratada com analgésicos opiáceos. A naloxona, um antagonista dos opiáceos, é adicionada para contrariar a obstipação induzida pelos opiáceos através do bloqueio do efeito da oxicodona localmente a nível do intestino. Posologia e modo de administração: Via oral. Posologia: O efeito analgésico do Targin é equivalente ao das formulações de libertação prolongada de cloridrato de oxicodona. A dose deve ser ajustada à intensidade da dor e à sensibilidade de cada doente. Salvo prescrição contrária, Targin deve ser administrado como se segue: Adultos: Para um doente que nunca tomou opiáceos, a dose inicial habitual é de 10 mg/5 mg de cloridrato de oxicodona/cloridrato de naloxona com intervalos de 12 horas. Os doentes já medicados com opiáceos poderão, inicialmente, tomar doses mais elevadas de Targin, dependendo da sua experiência anterior com opiáceos. Targin 5 mg/2,5 mg destina-se à titulação da dose quando se inicia a terapêutica com opiáceos e ao ajuste individual da dose. A dose diária máxima de Targin é de 80 mg de cloridrato de oxicodona e 40 mg de cloridrato de naloxona. Nos doentes que requerem doses mais elevadas de Targin, deverá considerar-se a administração suplementar de cloridrato de oxicodona de libertação prolongada nos mesmos intervalos de tempo, tendo em consideração a dose diária máxima de 400 mg de cloridrato de oxicodona de libertação prolongada. No caso de uma administração suplementar de cloridrato de oxicodona, poderá haver uma redução do efeito benéfico do cloridrato de naloxona na função intestinal. Após a suspensão completa da terapêutica com Targin e subsequente mudança para outro opiáceo, poderá esperar-se um agravamento da função intestinal. Alguns doentes medicados com Targin de acordo com um regime posológico regular, requerem analgésicos de libertação imediata de “recurso” para conter o reaparecimento da dor. Targin apresenta-se numa formulação de libertação prolongada e portanto não se destina ao tratamento do reaparecimento da dor. Para o tratamento do reaparecimento da dor, uma dose única de uma “medicação de recurso” deve representar um sexto da dose diária equivalente de cloridrato de oxicodona. A necessidade de mais de dois ”SOS” por dia é geralmente uma indicação de que a dose de Targin necessita de um ajuste e um aumento. Este ajuste deverá ser efetuado cada 1-2 dias em tomas de 5 mg/2,5 mg duas vezes por dia ou, quando necessário, 10 mg/5 mg de cloridrato de oxicodona/cloridrato de naloxona até se atingir uma dose estável. O objetivo será estabelecer uma dose diária em duas tomas específica para o doente, mantendo uma analgesia adequada e recorrendo o menos possível a medicação de recurso enquanto for necessária a terapêutica da dor. Targin é tomado na dose determinada, duas vezes por dia, de acordo com um horário fixo. Apesar da administração simétrica (a mesma dose de manhã e à noite), sujeita a um horário fixo (de 12 em 12 horas) ser apropriada para a maioria dos doentes, nalguns casos, dependendo da situação individual em termos de dor, poderá ser benéfica uma administração assimétrica ajustada ao padrão da dor. De um modo geral, deverá selecionar-se a dose analgésica eficaz mais baixa. Na terapêutica da dor não maligna, são geralmente suficientes doses diárias até 40 mg/20 mg de cloridrato de oxicodona/cloridrato de naloxona, mas poderão ser necessárias doses mais elevadas. População pediátrica: A segurança e a eficácia de Targin não foram estabelecidas em crianças com menos de 18 anos de idade. Não estão disponíveis dados. Doentes idosos: Tal como acontece com os adultos mais jovens, a dose deve ser ajustada à intensidade da dor e à sensibilidade individual de cada doente. Doentes com insuficiência hepática: Um estudo clínico revelou que as concentrações plasmáticas, tanto da oxicodona como da naloxona, se encontram elevadas nos doentes com insuficiência hepática. As concentrações de naloxona eram mais afetadas do que as da oxicodona (ver secção 5.2). Não é ainda conhecida a relevância clínica de uma exposição relativamente elevada à naloxona em doentes com insuficiência hepática. Devem tomar-se precauções quando se administra Targin a doentes com insuficiência hepática ligeira (ver secção 4.4). Targin está contraindicado em doentes com insuficiência hepática moderada e grave (ver secção 4.3). Doentes com insuficiência renal: Um estudo clínico revelou que as concentrações plasmáticas, tanto da oxicodona como da naloxona, se encontram elevadas nos doentes com insuficiência renal (ver secção 5.2). As concentrações de naloxona eram mais afetadas do que as da oxicodona. Não é ainda conhecida a relevância clínica de uma exposição relativamente elevada à naloxona em doentes com insuficiência renal. Devem tomar-se precauções quando se administra Targin a doentes com insuficiência renal (ver secção 4.4). Modo de administração: Targin é tomado na dose determinada, duas vezes por dia, de acordo com um horário fixo. Os comprimidos de libertação prolongada podem ser tomados durante ou fora da hora das refeições, com uma quantidade de líquido suficiente. Os comprimidos de Targin devem ser engolidos inteiros e não devem ser partidos ou mastigados. Duração da utilização: Targin não deve ser administrado durante mais tempo do que o absolutamente necessário. Se for necessário um tratamento prolongado da dor, devido à natureza e à gravidade da doença, deve ser feita uma monitorização cuidadosa e regular para estabelecer se e em que medida é necessário continuar o tratamento. Quando o doente já não necessitar da terapêutica com opiáceos, é aconselhável reduzir gradualmente a dose para prevenir os sintomas de privação (ver secção 4.4). Contraindicações: • Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1 • Qualquer situação em que os opiáceos estejam contraindicados • Depressão respiratória grave com hipoxia e/ou hipercapnia • Doença pulmonar obstrutiva crónica grave • Cor pulmonale • Asma brônquica grave • Íleo paralítico não induzido pelos opiáceos • Insuficiência hepática moderada a grave. Advertências e precauções especiais de utilização: O principal risco do uso excessivo de opiáceos é a depressão respiratória. Devem ser tomadas precauções quando se administra Targin a doentes idosos ou debilitados, doentes com íleo paralítico induzido pelos opiáceos, doentes com insuficiência grave da função pulmonar, mixedema, hipotiroidismo, doença de Addison (insuficiência adrenocortical), psicose tóxica, colelitíase, hipertrofia da próstata, alcoolismo, delirium tremens, Devem também tomar-sehipertensão, precauções doenças quando se administra Targin a doentes com insuficiênciacranianos hepática ou renal ao ligeira. particularmente necessária uma cuidadosa monitorização clínicaoudos doentes compara insuficiência renal grave. A medicados diarreia deve serinibidores considerada pancreatite, hipotensão, cardiovasculares pré-existentes, traumatismos (devido riscoÉ de aumento da pressão intracraniana), perturbações epiléticas predisposição convulsões ou doentes com da como MAO. um possível efeito da naloxona. Nos doentes submetidos a um tratamento prolongado com doses elevadas de opiáceos, a mudança para o Targin pode, inicialmente, provocar sintomas de privação. Tais doentes podem necessitar de particular atenção. Targin não é adequado para o tratamento de sintomas de privação. O doente pode desenvolver tolerância ao medicamento durante uma administração prolongada e necessitar de doses cada vez mais elevadas para manter o efeito analgésico desejado. A administração crónica de Targin pode originar dependência física. Podem ocorrer sintomas de privação após uma interrupção abrupta da terapêutica. Quando um doente já não necessitar da terapêutica com Targin, é aconselhável reduzir gradualmente a dose diária, de modo a prevenir a ocorrência de uma síndrome de privação. Existe a possibilidade de desenvolvimento de dependência psicológica (toxicodependência) aos analgésicos opiáceos incluindo o Targin. Targin deve ser utilizado com especial precaução em doentes com antecedentes de abuso de álcool e drogas. A oxicodona isoladamente possui um perfil de abuso semelhante ao dos outros agonistas dos opiáceos potentes. De modo a não modificar as características de libertação prolongada dos comprimidos de libertação prolongada, estes devem ser engolidos inteiros e não devem ser partidos, mastigados ou esmagados. Partir, mastigar ou esmagar comprimidos de libertação prolongada para ingestão provoca uma libertação mais rápida das substâncias ativas e a absorção de uma dose de oxicodona possivelmente fatal (ver secção 4.9). O uso concomitante de álcool e Targin pode aumentar os efeitos indesejáveis de Targin; o uso concomitante deve ser evitado. Não foram realizados estudos relativos à segurança e eficácia de Targin em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade. Deste modo, não se recomenda a sua utilização em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade. Não existe experiência clínica em doentes com cancro associado a carcinomatose peritoneal ou com síndrome sub-oclusiva em estadios avançados de cancros digestivos e pélvicos. Por este motivo, não se recomenda a utilização de Targin nesta população de doentes. Não se recomenda a utilização de Targin no pré-operatório ou nas primeiras 12-24 horas do pós-operatório. Dependendo do tipo e extensão da cirurgia, do procedimento selecionado para a anestesia, de outra co-medicação e do estado individual de cada doente, o momento exato para o início do tratamento pós-operatório com Targin depende de uma cuidadosa avaliação do risco-benefício efetuada para cada doente. É fortemente desencorajado qualquer consumo excessivo de Targin por toxicodependentes. Caso se verifique um consumo excessivo de Targin por via parentérica, intranasal ou oral por indivíduos dependentes de agonistas dos opiáceos, tais como a heroína, morfina ou metadona, é de esperar que se produzam acentuados sintomas de privação - devido às características do antagonista dos recetores dos opiáceos, a naloxona – ou que se verifique uma intensificação dos sintomas de privação já existentes (ver secção 4.9). Targin consiste numa matriz de dois polímeros, destinada apenas a uma administração oral. É previsível que a utilização abusiva de injeções parentéricas dos componentes do comprimido de libertação prolongada (especialmente do talco) resulte numa necrose tecidular localizada e na ocorrência de granulomas pulmonares ou que origine outros efeitos indesejáveis graves, potencialmente fatais. A matriz vazia do comprimido de libertação prolongada pode ser visível nas fezes. A utilização de Targin pode produzir resultados positivos nos controlos antidoping. A utilização de Targin como agente de doping pode tornar-se um risco para a saúde. Este medicamento contém lactose. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glucose-galactose não devem tomar Targin. Interações medicamentosas e outras formas de interação: As substâncias com efeito depressor do SNC (por exemplo, outros opiáceos, sedativos, hipnóticos, antidepressivos, fenotiazinas, neurolépticos, anti-histamínicos e antieméticos), podem potenciar o efeito depressor do SNC (ex., a depressão respiratória) do Targin. O álcool pode potenciar os efeitos farmacodinâmicos de Targin; o uso concomitante deve ser evitado. Têm sido observados casos individuais de aumentos ou diminuições clinicamente relevantes na Relação Normalizada Internacional (RNI ou valor de Quick), com a administração concomitante de oxicodona e anticoagulantes cumarínicos. A oxicodona é primeiramente metabolizada pelas vias do CYP3A4 e parcialmente através da via do CYP2D6 (ver secção 5.2). As atividades destas vias metabólicas podem ser inibidas ou induzidas por vários fármacos administrados concomitantemente ou elementos da dieta. Pode ser necessário ajustar as doses de Targin em conformidade. Os inibidores do CYP3A4, tais como os antibióticos macrólidos (ex: claritromicina, eritromicina, telitromicina), agentes antifúngicos azólicos (ex: cetoconazol, voriconazol, itraconazol, posaconazol), inibidores da protease (ex: ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir), cimetidina e sumo de toranja, podem provocar diminuição da depuração da oxicodona, o que poderá originar um aumento das concentrações plasmáticas de oxicodona. Poderá ser necessária uma redução da dose de Targin e subsequentemente uma nova titulação. Os indutores do CYP3A4, tais como a rifampicina, carbamazepina, fenitoína e o hipericão, podem induzir o metabolismo da oxicodona e provocar um aumento da depuração do fármaco, dando origem a uma diminuição das concentrações plasmáticas de oxicodona. Devem tomar-se precauções e poderão ser necessárias titulações adicionais de forma a obter um controlo adequado da dor. Teoricamente, os medicamentos que inibem a atividade do CYP2D6, tais como a paroxetina, a fluoxetina e a quinidina, podem provocar uma diminuição da depuração da oxicodona, o que poderia originar um aumento das concentrações plasmáticas de oxicodona. A administração concomitante com inibidores do CYP2D6 teve um efeito insignificante na eliminação da oxicodona e não teve também nenhuma influência nos efeitos farmacodinâmicos da oxicodona. Os estudos de metabolismo in vitro indicam que não são previsíveis interações clinicamente relevantes entre a oxicodona e a naloxona. É mínima a possibilidade de ocorrência de interações clinicamente relevantes entre o paracetamol, o ácido acetilsalicílico ou a naltrexona e a combinação de oxicodona e naloxona nas concentrações terapêuticas. Efeitos indesejáveis: A classificação dos efeitos indesejáveis baseia-se nas seguintes classes de frequência: Muito frequentes: (> 1/10), Frequentes: (> 1/100 a < 1/10), Pouco frequentes: (> 1/1.000 a < 1/100) , Raros: (> 1/10.000 a < 1/1.000), Muito raros: (< 1/10.000), Frequência desconhecida (não pode ser calculada a partir dos dados disponíveis). Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência. Classe de sistema de órgãos MedDRA: Doenças do sistema imunitário: Pouco frequentes Hipersensibilidade Doenças do metabolismo e da nutrição: Frequentes Diminuição ou mesmo perda do apetite. Perturbações do foro psiquiátrico: Frequentes Insónia Pouco frequentes Agitação, Ideação anormal, Ansiedade, Confusão, Depressão, Nervosismo Frequência desconhecida Humor eufórico, Alucinações, Pesadelos. Doenças do sistema nervoso: Frequentes Tonturas, Cefaleias, Sonolência Pouco frequentes Convulsões1, Diminuição da atenção, Perturbações da fala, Síncope, Tremores Frequência desconhecida Parestesias, Sedação. Afeções oculares: Pouco frequentes Diminuição da visão. Afeções do ouvido e do labirinto: Frequentes Vertigens. Cardiopatias: Pouco frequentes Angina de peito2, Palpitações Raros Taquicardia. Vasculopatias: Frequentes Afrontamentos Pouco frequentes Diminuição da pressão arterial, Aumento da pressão arterial. Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Pouco frequentes Dispneia, Rinorreia, Tosse Raros Bocejos Frequência desconhecida Depressão respiratória. Doenças gastrointestinais: Frequentes Dor abdominal, Obstipação, Diarreia, Xerostomia, Dispepsia, Vómitos, Náuseas, Flatulência Pouco frequentes Distensão abdominal Raros Alterações dentárias Frequência desconhecida Eructação. Afeções hepatobiliares: Pouco frequentes Aumento das enzimas hepáticas, Cólicas biliares. Doenças dos órgãos genitais e da mama: Frequência desconhecida Disfunção eréctil. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Frequentes Prurido, Reações cutâneas, Hiperidrose. Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos: Pouco frequentes Espasmos musculares, Contrações musculares súbitas, Mialgia. Doenças renais e urinárias: Pouco frequentes Urgência na micção Frequência desconhecida Retenção urinária. Perturbações gerais e alterações no local de administração: Frequentes Condições asténicas Pouco frequentes Síndrome de privação do fármaco, Dor no peito, Calafrios, Mal-estar, Dor, Edema periférico, Diminuição de peso Raros Aumento de peso. Complicações de intervenções relacionadas com lesões e intoxicações: Pouco frequentes Lesões causadas por acidentes. 1 - Especialmente em pessoas com perturbações epiléticas ou predisposição para convulsões. 2 - Em particular em doentes com antecedentes de doença arterial coronária. Para a substância ativa cloridrato de oxicodona, são conhecidos os seguintes efeitos indesejáveis adicionais: Devido às suas propriedades farmacológicas, o cloridrato de oxicodona pode provocar depressão respiratória, miose, espasmo brônquico e espasmo dos músculos não estriados e pode suprimir o reflexo da tosse. Classe de sistema de órgãos MedDRA: Infeções e infestações: Raros Herpes simplex. Doenças do sistema imunitário: Frequência desconhecida Respostas anafilácticas. Doenças do metabolismo e da nutrição: Pouco frequentes Desidratação Raros Aumento do apetite. Perturbações do foro psiquiátrico: Frequentes Alteração do humor e alteração da personalidade, Diminuição da atividade, Hiperatividade psicomotora Pouco frequentes Agitação, Perturbações da perceção (por exemplo desrealização), Diminuição da líbido, Dependência do fármaco. Doenças do sistema nervoso: Pouco frequentes Diminuição da concentração, Enxaqueca, Alteração do paladar, Hipertonia, Contrações musculares involuntárias, Hipoestesia, Coordenação anormal. Afeções do ouvido e do labirinto: Pouco frequentes Perda de audição. Vasculopatias: Pouco frequentes Vasodilatação. Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Pouco frequentes Disfonia. Doenças gastrointestinais: Frequentes Soluços Pouco frequentes Disfagia, Íleo, Ulceração da boca, Estomatite Raros Melenas, Hemorragia gengival. Afeções hepatobiliares: Frequência desconhecida Colestase. Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Pouco frequentes Pele seca Raros Urticária. Doenças renais e urinárias: Frequentes Disúria. Doenças dos órgãos genitais e da mama: Frequência desconhecida Amenorreia. Perturbações gerais e alterações no local de administração: Pouco frequentes Edema, Sede, Tolerância ao fármaco. Titular da A.I.M.: Mundipharma Farmacêutica Lda Para mais informações deverá contactar o Titular da Autorização de Introdução no Mercado Distribuído por: Ferrer Portugal, S.A. - Rua Quinta do Paizinho, n.º 1 - 1º Dtº, Portela de Carnaxide 2794-066 Carnaxide, Contribuinte: 500 069 190 Capital Social: €600.000,00. Classificação de Dispensa ao Público: MSRM Especial. Embalagens de 28 unidades comparticipadas pelo escalão C no Regime Geral. Ao abrigo da Portaria n.º 329/2016, de 20 de Dezembro e da Portaria n.º 331/2016, de 22 de Dezembro, a taxa de comparticipação é feita pelo escalão A. v 4 | Jornal Médico 29 2016 27 de janeiro 2017 14º 15º Convénio ASTOR UniDADE MULtiDiSCiPLinAr DE Dor Do CEntro hoSPitALAr LiSBoA nortE Aliviar a dor persistente com tratamentos farmacológicos, Na Unidade Multidisciplinar de Dor do Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN) não se conta apenas com tratamentos farmacológicos e de intervenção. A hipnose, juntamente com a psicoterapia, pode ser outra vertente na luta contra a dor. Aliviar a dor persistente que, em muitos casos, afeta a qualidade de vida das pessoas durante anos é o principal objetivo da Unidade Multidisciplinar de Dor (UMD) do CHLN. Teresa Fontinhas, a coordenadora, trabalha há 20 anos com a dor e sabe como pode ser bastante penoso não ter a devida assistência. “Os doentes chegam cansados, angustiados, porque já tentaram de tudo para acabar com o sofrimento e sem sucesso”, sublinha. Nesta Unidade, criada em 2008 e que envolve vários especialistas, trata-se da dor de “forma holística, tendo em conta as suas características fisiológicas, mas também o impacto da mesma na vida diária dos utentes e na sua saúde mental”. Utilizam-se assim tratamentos farmacológicos, de intervenção e a psicoterapia, que também pode ser complementada com hipnose. Afinal, “a dor não se vê e a sua medição depende de vários critérios, quer seja a escala da dor (analógica, de números e de faces), as expressões faciais do utente, pareceres de colegas de diferentes especialidades, etc.”. Entre as várias patologias que podem gerar quadros dolorosos crónicos, as musculoesqueléticas são as mais frequentes, além da lombalgia, gonalgia, dores articulares generalizadas e fibromialgia, entre outras. os casos mais avançados são encaminhados para os cuidados paliativos, segundo a médica. Além da dor crónica, a UMD também dá apoio na dor aguda, trabalhando, inclusive, com as equipas do Internamento. Psicoterapia e hipnose no controlo da dor Nesta Unidade, quem faz hipnose é o enfermeiro Luís Abrantes, que está atualmente a dar tutoria ao estágio em hipnose de outro colega. “Esta Unidade é muito solicitada como campo de estágio, tendo já apoiado a formação de muitos profissionais”, refere. Vários tratamentos, incluindo a Consulta do Doente Geriátrico Luís Abrantes teresa Fontinhas A dor neuropática representa um desafio, ao ponto de haver consultas específicas para várias áreas. Predominam ainda a dor orofacial por nevralgia do trigémeo e outras patologias de cabeça e pescoço, “além da dor pélvica, com todas as suas repercussões na sexualidade dos doentes”. No caso da dor geriátrica, esta é dirigida a uma entidade específica, como a Geriatria. “Também estamos a receber doentes oncológicos em fases precoces e de remissão, pois, a utilização de novas quimioterapias, mais dirigidas, prolongam a vida dos doentes, mas também são um desafio no tratamento de complicações a nível neuropático”, aponta a especialista. O perfil da UMD não se adequa propriamente a doentes da área da Oncologia, a não ser nestas situações, pois, psíquico associadas a dor, não há profissionais suficientes. “Sou a única psicóloga, mas, mesmo assim, consegue-se dar uma boa resposta aos casos que nos surgem e que precisam mesmo desta intervenção, independentemente de se incluírem as sessões de hipnose”, refere. Quanto às dificuldades sentidas no seu trabalho, realça a desconfiança das pessoas: “Muitas delas acham que a referenciação para a Psicologia é um sinal de que duvidam da dor que estão a sentir, atribuindo-lhe uma origem mental.” Nesses casos, Cristina Caldeira diz que o seu trabalho começa, inevitavelmente, pela “desconstrução desta ideia”, explicando que “existe a dor física, mas que, psicologicamente, é possível evitar que a dor tome conta da vida da pessoa”. O seu trabalho é desenvolvido em parceria com a psicóloga Cristina Caldeira, que está na UMD desde que esta iniciou funções, em 2008, sendo que se encontra ligada à área da dor há mais tempo. Juntamente com Luís Abrantes, está a desenvolver um trabalho de parceria para que determinados doentes possam ter psicoterapia e sessões de hipnose. “Todas as semanas temos reuniões para debater os casos clínicos, além de falarmos antes e depois de cada sessão de hipnose, a fim de darmos uma resposta mais adequada às necessidades das pessoas”, explica. E os resultados têm sido muito positivos: “Tal como refere a bibliografia internacional, temos notado melhorias significativas na junção dos dois tratamentos, verificando-se uma redução das sessões de psicoterapia e até na toma de medicamentos.” Cristina Caldeira é psicóloga a tempo inteiro na UMD e recebe utentes que precisam de fazer psicoterapia. “Quando os médicos assistentes fazem a referenciação, aplico uma bateria de testes para determinar a intervenção mais adequada ao doente e perceber as dinâmicas internas do mesmo. Depois, com o enfermeiro, determinamos quem pode usufruir dos benefícios da hipnose”, explica. Apesar de acreditar que o melhor seria rastrear todos os doentes com dor crónica, como forma de perceber doenças do foro Os doentes quando chegam à UMD já passaram, na maioria das vezes, por diversos tratamentos. “Foram a vários médicos, tomaram muitos analgésicos – o que é contraindicado nestes quadros dolorosos –, estão física e psicologicamente cansados e angustiados e é preciso conjugar o conhecimento de toda a equipa para inverter esta situação”, explica Teresa Fontinhas, a coordenadora da UMD. A médica aponta mesmo casos de enorme fragilidade. “Está-se a falar de uma dor que não passa o dia inteiro, dorme-se mal, perde-se apetite, deixa-se de ter vida social e nem se tem paciência para ouvir os outros. Isto acontece durante anos!” E continua: “Estas pessoas apresentam, muitas vezes, sintomas de ansiedade e depressão graves, porque deixaram de acreditar que podem viver bem, mesmo com dor.” Um problema que se deve, em grande parte, à fraca divulgação deste tipo de apoio. “Já se fala mais de unidades de dor, mas quer os doentes como os médicos de Medicina Geral e Familiar ainda não estão muito informados, o que atrasa a referenciação”, diz. Quanto aos tratamentos disponíveis na UMD, tanto se aposta nos farmacológicos como nos outros que não envolvem medicação. “Depende, inevitavelmente, do quadro clínico e do estádio da doença”, afirma Teresa Fontinhas. No caso do tratamento farmacológico, os doentes da UMD do Hospital de Santa Maria têm acesso aos não invasivos (via oral, transdérmica e tópica), assim como aos invasivos, como endovenosos, ozonoterapia, bloqueio dos nervos periféricos e bloqueio epidural. A destacar ainda a estimulação elétrica transcutânea (TENS) e a neuroestimulação medular, além das intervenções no bloco operatório, como radiofrequência (térmica ou pulsada), em que a passagem de corrente elétrica perineural vai dessensibilizar ou mesmo eletrocoagular o nervo “doloroso”. Existe ainda a neuroestimulação medular, que consiste na colocação de elétrodos no espaço epidural, conectados a um neuroestimulador (tipo pacemaker), o qual será programado para modular a informação álgica das vias aferentes da dor. Na área não farmacológica, além da psicoterapia e da hipnose, também se recorre à acupuntura. Para os mais idosos – acima dos 75 anos, ou seja, a 4.ª idade – existe a Consulta do Doente Geriátrico. “Atualmente, 30% dos novos pedidos de consulta de dor crónica são para pessoas de maior idade”, refere Teresa Fontinhas. Nestes casos, são realizados ensinos específicos para este grupo de pessoas, que têm um período de 3 meses. “Além de técnicas de relaxamento, da hipnose, da nutrição, da acupuntura, também apoiamos os mais idosos que necessitam de hidroginástica, para encontrarem piscinas onde a prática, nestes casos, é gratuita”, acrescenta. Enfermeiros ensinam estratégias para adesão à terapêutica Cristina Caldeira Amélia Matos é a enfermeira-chefe. Há 8 anos que está na UMD e a dor é uma área em que gosta de apostar. “Um dos primeiros contactos que se tem na UMD acontece na consulta de triagem da Enfermagem, onde se faz uma avaliação global, incluindo o contexto sociofamiliar, para se estabelecer, com a equipa médica, um plano de intervenção para cada doente.” Além desta avaliação inicial, Amélia Matos aponta a importância do enfermeiro no ensino: “Fazemos muita educação para a saúde, porque é fundamental existir adesão à terapêutica, caso contrário não se consegue ter sucesso.” Para a enfermeira, a adesão terapêutica é um dos pontos que mais se tem de trabalhar. “Neste contexto de doença crónica, há uma modificação dos hábitos de vida do doente e da sua família e a introdução de muitas medidas terapêuticas para gestão do processo de dor e, por vezes, é-lhes difícil integrar todas estas alterações e cumprir as recomendações dos profissionais de saúde”, refere. Os fármacos usados, por vezes opioides, exigem também, segundo a enfermeira, que o doente tenha a informação adequada sobre o efeito pretendido e sobre todo o plano terapêutico. “É preciso alertar, por um lado, para os efeitos secundários que podem surgir, por outro, para as estratégias para lidar com essa sintomatologia, que pode acontecer principalmente nos primeiros dias e que pode, por vezes, levar ao abandono da medicação.” Amélia Matos realça que “há muita preocupação na adequação da linguagem e das estratégias para melhorar a adesão às características de cada doente e em validar com o próprio os conhecimentos sobre o plano instituído, sendo esta informação completada com a entrega de folhetos informativos.” A responsável sublinha que os doentes vêm muitas vezes com a expectativa de que, finalmente, vão conseguir viver sem dores, logo, “se não explicarmos que é um trabalho de adaptação, até nas suas atividades do dia-a-dia, de continuidade, de parceria em que o doente é o elemento principal, feito degrau a degrau e que, nos primeiros dias, é preciso tomar outros medica- 29 27 de janeiro 2016 2017 Jornal Médico | 5 14º Convénio 15º ASTOR , psicoterapia e hipnose Psico-hipnoterapia – Uma intervenção transdisciplinar no doente com dor Cristina Caldeira Psicóloga da unidade Multidisciplinar de Dor do CHln mentos para controlar os efeitos secundários, facilmente desanimam e perpetuam o ciclo de desconforto e mal-estar”. Amélia Matos Para que possa haver continuidade de cuidados e um acompanhamento mais próximo, principalmente nas fases iniciais da terapêutica farmacológica e não convencional, a enfermeira esclarece que a UMD tem uma linha telefónica direta para esclarecimento de dúvidas. “Além disso, os enfermeiros telefonam aos doentes de forma programada para avaliar a evolução da situação clínica, após determinada intervenção, para se saber como a pessoa está a recuperar.” Paralelamente a este apoio, os enfermeiros também intervêm no Internamento e, desde final de 2016, na dor aguda após intervenção cirúrgica. Resposta à dor pensada desde 1980 Antes da Unidade, os doentes apenas tinham acesso a uma Consulta da Dor, que esteve a cargo da médica Delfina Fernandes, entretanto aposentada. “A Unidade também se iniciou com esta médica, depois passei a ser a coordenadora em 2011”, indica Teresa Fontinhas. A primeira proposta para a criação de uma estrutura que permitisse diminuir o sofrimento das pessoas com dor, sobretudo crónica, aconteceu em 1980, com o falecido médico João Santos Pereira. Foi nesse ano que também se iniciou a Consulta da Dor, tendo sido um ano mais tarde aprovada a inclusão de terapêutica da dor no Hospital de Dia Polivalente do Hospital de Santa Maria, por despacho ministerial. Em 1984, os médicos viram então reconhecido, a nível hospitalar, a necessidade de organização de uma unidade que “aliviasse a dor persistente”. Mas apenas em 2008 foi criada a UMD, para substituir a Consulta de Dor Crónica, tendo iniciado as suas funções em 3 de março desse ano. Para Teresa Fontinhas, a UMD “foi um passo muito importante, porque todos trabalhamos em equipa, multidisciplinar, oferecendo os tratamentos mais inovadores aos doentes”. Contudo, como faz questão de salientar, “não se cura a dor, mas alivia-se a sua sintomatologia, para que a pessoa possa viver, mesmo que seja com dor crónica, de uma forma mais saudável e com maior bem-estar”. E acrescenta: “Felizmente, tem-se observado um aumento deste tipo de cuidados nos hospitais, porque uma única consulta não permite ter uma visão e intervenção mais abrangente do problema da dor.” As patologias mais comuns são as musculoesqueléticas, sendo a lombalgia “a mãe de todas”, segundo Teresa Fontinhas. “Este problema de saúde pode afetar várias pessoas e a sua causa por ser variada, como hérnia discal, compressão do nervo ou neuropatia pós-herpética após um quadro clínico de zona”, diz. Quanto aos desafios futuros da UMD, Teresa Fontinhas espera que se possa ter mais recursos humanos. No entanto, garante, “temos uma ótima equipa, que tem permitido o nosso grande objetivo: aliviar a dor persistente e dar maior qualidade de vida às pessoas”. A dor é desde 14 de Junho de 2003 considerada o 5º Sinal Vital, juntando-se assim à frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial e temperatura corporal. A unidade multidisciplinar da dor (UMD) do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria (HSM), faz uma abordagem multidisciplinar da problemática da dor, na qual a intervenção psicoterapêutica e a hipnose, têm um papel complementar na ajuda prestada aos doentes, com o objetivo de lhes ensinar estratégias que os ajudem a lidar melhor com a sua dor, e reorganizar-se dentro das suas limitações. Esta apresentação pretende demonstrar o trabalho desenvolvido, em particular, descrever a parceria entre a psicóloga e o enfermeiro/ hipnólogo da UMD. As sessões de psicoterapia são individuais, e a psicóloga assiste às de hipnose. Antes e depois de cada sessão, baseando-se nos progressos conseguidos, os técnicos delineiam estratégias para as próximas. O enfermeiro/hipnólogo aplica técnicas em situação de hipnose para diminuição do desconforto. Na intervenção psicoterapêutica, optou-se por uma abordagem eclética, que reúne dados provenientes da teoria da relação de objeto. Trata-se de um modelo centrado na pessoa, com seleção das técnicas mais adequadas a cada doente, integrando procedimentos provenientes de diferentes orientações psicoterapêuticas e de outras orientações teóricas, particularmente das perspetivas experiencial/emocional e interpessoal/relacional. Este caso clínico tem em consideração esta abordagem transdisciplinar, e teve uma duração de dezoito meses. Trata-se de uma doente do género feminino de 28 anos de idade, que passamos a designar doravante de Maria (nome fictício). Na UMD, teve um acompanhamento multidisciplinar onde participaram o médico assistente, a psicóloga e o enfermeiro/hipnólogo. Diagnóstico de Síndrome de Behçet aos 23 anos, com sintomatologia de cataratas oculares, como consequência do excesso de medicação, dores articulares. Já em intervenção transdisciplinar, mas na prática da sua atividade preferida – a dança, sofreu uma lesão grave no joelho direito, com semi-rutura dos ligamentos interiores do mesmo, deslocamento da rótula. Recorda que teve uma infância muito feliz, com um pai muito presente. A mãe, porque trabalhava por turnos não tinha tan- ta disponibilidade como o pai, que a ia buscar à escola (…), contava-lhe histórias. Era uma ligação muito forte. O pai morre, tinha a Maria 8 anos de idade, recorda: “depois de virmos do cemitério, a nossa casa tinha sido assaltada e roubaram tudo o que era meu. A casa estava vazia”. Ao longo de um acompanhamento de 18 meses, conseguiu eliminar todos os sintomas do diagnóstico clínico que a referenciara para a equipa. Totalmente restabelecida do seu joelho direito. Grávida de 8 meses, sem fármacos, e sem dor. “É como se há um ano atrás, eu fosse uma balança com os dois pratos em baixo devido ao peso excessivo, e agora tenho os dois pratos equilibrados” “Lembro-me de voltar a ser criança, de ter um balão na mão, de ver o meu falecido pai, de chorar de saudades, e depois, com a mesma velocidade como tinha chegado àquele lugar, voltei seguindo sempre a voz do enfermeiro. Voltar ao princípio é estranho, e cheguei a perguntar se teria mesmo conseguido, se tinha mesmo estado naquele sítio, porque a sensação que se tem é que se está semi-presente. Foi decidido na altura que as sessões iam continuar. 1º com o objetivo de conseguir controlar a dor sem o uso de químicos, e depois, para me proporcionar bem-estar. Num 1º pensamento, é nos difícil acreditar que a hipnose pode realmente substituir alguns medicamentos, mas como vão ver a seguir, é possível!” “Ou seja acho que neste ano que passou, sofri uma aprendizagem enorme sobre mim própria e sobre a minha relação com os outros”. tratar a dor com… hipnose Luís Abrantes Enf.º da unidade Multidisciplinar de Dor, H. st.ª Maria, CHln. Enf.º especialista em saúde Comunitária. Pós-graduado em Ciências da Dor e Hipnose Clínica e Experimental A Unidade Multidisciplinar de Dor do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, surgiu em 2008 e, desde então, recorre-se à hipnose para ajudar os doentes a con (viver) com a dor. Inicialmente, comecei por recorrer a esta terapêutica em sessões curtas, para perceber os benefícios da mesma em doentes com dor crónica. Tal como noutras terapêuticas, nem todas as pessoas necessitam desta intervenção, mas, ao longo destes anos, os casos que temos acompanhado demonstram como a hipnose pode ter um papel fundamental na dor. Apesar de já existir bibliografia, estudos científicos internacionais que validam a hipnose clínica, esta terapêutica ainda é alvo de algumas resistências. Felizmente, na UMD, sempre senti, desde o início, um grande apoio da parte de toda a equipa e da Direção da instituição. Aliás, foi o anterior diretor do Serviço de Anestesiologia que me convidou a frequentar o Curso de Hipnose Clínica e Experimental da Faculdade de Medicina de Lisboa. As principais vantagens desta terapêutica assentam, sobretudo, na redução da medicação ou até na sua ausência. Inicialmente, começa-se sempre por trabalhar as palavras “dor” e “desconforto”, de modo que a primeira se torne na segunda, muito mais aceitável para o doente. A hipnose não é praticada apenas na UMD, mas também se ensina o utente a auto hipnotizar-se, recorrendo a mecanismos de sugestão que indicamos nas sessões hospitalares. Desta forma, os doentes conseguem controlar determinadas emoções próprias de quem sofre de dor crónica. A depressão e a ansiedade são comuns, não só pela dor em si, mas por todas as consequências que daí advêm. As pessoas tendem a isolar-se, não conseguem aguentar qualquer ruído e acabam por não ter vida social e familiar, além de perderem, por vezes, o emprego. Por exemplo, uma das pessoas que acompanhamos na UMD, desde que faz hipnose, consegue trabalhar sem problemas de maior, apesar de ter uma lesão do plexo braquial e de ser empregado de mesa. Na UMD, trabalho em conjunto com a Dr.ª Cristina Caldeira, psicóloga, o que nos permite juntar as abordagens de cada um, para se encontrar “o fato à medida para cada pessoa”. As limitações da hipnose são mínimas. Por exemplo, os doentes com esquizofrenia não devem ser submetidas a esta terapêutica – apesar de alguns artigos indicarem que não há problema – e é necessário ter algum cuidado nos epiléticos que não tomam, de forma adequada, a medicação. Sabe-se que cerca de 25% das pessoas têm dificuldade em ser submetidos à hipnose e em 5% é completamente impossível. Isto deve-se ao facto de as pessoas não terem capacidade imaginativa – recorremos muito à imagética –, ou por terem uma personalidade muito racional, ou então por sentirem dúvidas existenciais que os impede de entrar em estado hipnótico. Mas o mais importante é que a prática clínica e a investigação científica têm demonstrado que a hipnose é uma terapêutica importante, nomeadamente nos doentes com dor crónica. Esperemos que haja mais profissionais de saúde interessados, para que os doentes possam beneficiar com esta terapêutica. 6 | Jornal Médico 29 2016 27 de janeiro 2017 14º 15º Convénio ASTOR MAnUEL PEDro riBEiro DA SiLVA, PrESiDEntE DA AStor: “Melhorámos muito no tratamento da dor, mas conti a ter dificuldades, sobretudo na multidisciplinarida Como o próprio nome indica, a ASTOR, Associação para o Desenvolvimento da Terapia da Dor, tem como objetivo proporcionar melhores condições de trabalho, quer em termos de formação, quer de infraestruturas e equipamentos, aos profissionais que se dedicam a esta área. Manuel Pedro Ribeiro da Silva, seu presidente, conta-nos um pouco do trabalho que têm vindo a desenvolver na Unidade Dor do Hospital Garcia de Orta (HGO), em Almada. Para si, o tratamento da dor crónica em Portugal sofreu uma evolução positiva. No entanto, há ainda muito que fazer, sobretudo, no que respeita à multidisciplinaridade. Just News ( JN) – É presidente da ASTOR desde novembro de 2015. Qual o balanço que faz deste último ano? Manuel Pedro Ribeiro da Silva (MPRS) – A ASTOR mantém os seus objetivos de proporcionar melhores condições de trabalho aos profissionais de saúde que se dedicam à dor, tanto no que respeita à sua formação profissional como aos equipamentos disponíveis para que se possam efetuar os melhores tratamentos possíveis ao doente. Além disso, a ASTOR tem a preocupação de facilitar a realização de estágios em outros centros de formação e unidades ou clínicas da dor em Portugal e, também, no estrangeiro, com o objetivo de se aperfeiçoarem algumas técnicas. Muito recentemente, a Unidade Dor do HGO contratou uma especialista em Medicina Física e de Reabilitação e, com certeza, vão ser necessários novos equipamentos, como, por exemplo, para a realização de mesoterapia e de outras terapêuticas com eletricidade. A Associação tem, também, como finalidade a melhoria do espaço físico da Unidade Dor do HGO. Ou seja, complementado o orçamento do Hospital, que é sempre limitado, estamos empenhados em modernizar o espaço e em modernizar equipamentos e infraestruturas das salas utilizadas para tratamento da dor. No que respeita à formação, temos sido procurados por muitas unidades e serviços do HGO e de outros hospitais. Como é sabido, a Medicina da Dor faz parte do currículo do Internato Complementar de Anestesiologia, tendo os médicos desta especialidade de fazer um estágio de, pelo menos, dois meses numa unidade de dor diferenciada. Alguns querem fazer mais três meses opcionais. Além destes, a Unidade Dor recebe também, desde há alguns anos, durante um mês, internos de Medicina Geral e Familiar, maioritariamente provenientes de USF da Margem Sul do Tejo. Esta é uma aposta na formação dos médicos. É um trabalho desenvolvido pela ASTOR e pela Unidade Dor do HGO – duas entidades interligadas – e que acaba por beneficiar outras entidades e, em especial, os doentes com dor. Em 2016, recebemos, pela primeira vez, uma interna de Psiquiatria, que é uma área muito importante na Medicina da Dor, acolhemos também vários médicos em formação específica em Medicina Física e de Reabilitação, uma especialidade que nos procura já há vários anos. Um momento importante da atividade da ASTOR, dentro da sua atividade formativa, é a realização do Convénio, que vai na sua 15.ª edição, em coorganização com as Jornadas da Unidade Dor do HGO, 24.ª edição. JN – Considera que os médicos mais jovens saem destes estágios devidamente sensibilizados e bem formados para a dor e para o seu tratamento? MPRS – Trabalhamos para isso! A ideia que temos é que não só saem mais sensibilizados como mais capacitados – e há vários dados que nos permitem acreditar nisso, apesar de, obviamente, ser um aspeto que varia de pessoa para pessoa. Por um lado, fazemos avaliação teórica e prática e percebemos que muitos internos saem muito capacitados e a dominar bastante bem as técnicas e fármacos para tratamento da dor. Por outro, todos têm de fazer um relatório da sua atividade durante o estágio aqui na Unidade e é notório, pelo que escrevem e pelo que dizem, que estão mais capacitados. Outro dado que é muito interessante e grato de detetar é que, após o estágio na Unidade, muitos destes internos, sobretudo os de MGF, passam a fazer-nos uma referenciação mais cuidada dos seus doentes e com mais qualidade. Manifestam que caracterizaram melhor o doente com dor, que iniciaram o tratamento – por vezes, muito adequadamente e já com alguma diferenciação – e as referenciações que nos fazem são pertinentes e justificadas. Os enfermeiros têm também uma intensa atividade formativa aqui na Unidade Dor. Recebemos, com muita frequência, estagiários, em diferentes fases da sua formação ou especialização; passam semanas ou até meses connosco, orientados pelas enfermeiras da Unidade. A formação dos colegas de Moçambique é algo que considero também muito interessante. A Unidade Dor tem participado num protocolo, patrocinado pela Fundação Calouste Gulbenkian, e recebe médicos, enfermeiros e psicólogos clínicos de Moçambique. Este ano, fizemos quatro missões de uma semana no Hospital Central de Maputo, onde estivemos a orientar a formação em dor para médicos, enfermeiros e psicólogos desse hospital. A formação de colegas de outras especialidades em Medicina da Dor é uma luta contínua. Todas têm muitos aspetos específicos da sua área que lhes ocupam muito tempo e esforço e, por vezes, é tanto o investimento na investigação das causas da doença que o tratamento efetivo da dor fica para um segundo plano. É muito compreensível, mas o que o doente deseja, em primeiro lugar, é que lhe tratem a dor – mesmo que não se consiga tratar a causa ou enquanto não se consegue. Quando somos solicitados pelas várias especialidades, acabamos por assumir a responsabilidade pela terapêutica analgésica destes utentes, para preencher as lacunas existentes nesse aspeto. JN – E como é a interação da Anestesiologia com as restantes especialidades médicas? MPRS – Esta é uma unidade de dor crónica. No entanto, há alguns anos, foi definido pelo Ministério da Saúde que todos os serviços de Anestesiologia deveriam ter pelo menos um posto de trabalho dedicado a dor aguda pós-operatória. De facto, nós anestesiologistas temos algumas skills essenciais para o tratamento da dor. Dominamos bem os opioides no intra e no pós-operatório e, por outro lado, temos um certo domínio das técnicas regionais e locorregionais dos bloqueios dos neurológicos. Nas unidades de dor temos uma relação próxima com todas as especialidades cirúrgicas (como é próprio da Anestesiologia) e, ainda, com a Oncologia, Pneumologia, Neurologia e Neurocirurgia. Diria mesmo que a Anestesiologia não apenas utiliza técnicas úteis para o tratamento da dor como tem, por definição, uma relação muito JN – No que se refere à dor crónica, em geral e na sua opinião, como está o estado da arte do seu tratamento em Portugal? MPRS – Não é uma pergunta fácil! Como se sabe, há toda uma história, eu diria até de batalha, para que seja fácil o acesso a unidades No entanto, somos pioneiros europeus nesse aspeto e o nosso Plano Nacional de Luta Contra a Dor é uma referência em revistas internacionais. Ao longo dos anos, muitos profissionais foram sendo formados em várias unidades e, entretanto, constituiu-se a Competência em Medicina da Dor, que acaba, também, por promover a atividade formativa constante, tanto no que respeita a aspetos teóricos como a estágios em unidades da dor. Em suma, melhorámos muito, mas continuamos a ter várias dificuldades, da qual a primeira é a multidisciplinaridade. Não conseguimos ter, com facilidade, profissionais especialistas apenas para a Medicina da Dor! Este é um problema de todas as unidades de dor, apesar da do HGO ter esse assunto muito bem resolvido, graças ao trabalho da Dr.ª Beatriz Craveiro Lopes. Para não falar nas outras especialidades! Convencer um diretor de um serviço a ter um especialista na Unidade de Dor não é fácil. Por exemplo, com a Neurologia, muitas vezes, o que conseguimos é uma consulta multidisciplinar, algumas vezes por semana ou por mês. Te- e a tratamentos que poderiam ser demasiado caros para os doentes. Nunca foi e continua a não ser fácil a formação dos profissionais de saúde para que avaliem a dor e para que o façam sistematicamente e registem pelo menos a intensidade da dor – conforme é mandado na circular normativa da DGS sobre o registo da sua intensidade da dor, que é um aspeto fundamental. Pode haver muita dor, porém, se não estiver registada, não for visível nos registos clínicos e não for avaliada, não conta. mos doentes selecionados, sobre os quais conversamos e avaliamos conjuntamente. Porém, muitas vezes, não se consegue essa tal multidisciplinaridade na avaliação diária dos doentes. Concordo que não podem existir unidades da dor sem anestesistas. No entanto, em muitos países, a Neurologia tem um papel liderante nestes espaços e muito bem. Toda a transmissão da dor é um fenómeno neurológico e, se formos ver a investigação e as publicações nesta área, uma boa parte é dessa especialidade. ampla com todas as especialidades hospitalares, até mesmo com as não cirúrgicas. Fazemos muitos outros procedimentos anestésicos para especialidades não cirúrgicas, para exames endoscópicos, no âmbito da Pneumologia e Gastrenterologia, e até para algumas técnicas psiquiátricas utilizadas para o tratamento da depressão profunda, em que os doentes têm de ser anestesiados. Tal como a Obstetrícia, uma das áreas da minha preferência. Hoje em dia, já não é razoável que se façam partos sem nenhum apoio anestésico. É a anestesia que permite que o parto se torne um momento feliz e não para esquecer. É por tudo isto que, hoje em dia, faltam anestesistas – há mais anestesistas do que nunca, mas são cada vez mais as áreas que os solicitam. 27 de janeiro 2016 2017 29 Jornal Médico | 7 15º 14º Convénio ASTOR Singularidade na gestão da dor irruptiva nuamos de” Além disto, é preciso que se perceba que devemos ter enfermeiros dedicados à dor e não apenas a fazer umas horas. Esse é também um problema que temos resolvido na nossa Unidade e que é uma mais-valia inestimável. Tratar a dor exige uma equipa de várias pessoas e, por vezes, parece haver outras prioridades para quem decide. Contudo, para os doentes, não há nada mais importante que o tratamento da dor. JN – O que o levou a assumir este cargo na ASTOR? MPRS – Verdadeiramente, o que me fez assumir este cargo foi um compromisso com a equipa, porque foi consensual que isso poderia ser importante para a Unidade. JN – Os objetivos a que se propôs têm sido cumpridos? MPRS – Sim, a ASTOR mobiliza os profissionais da área e tenta proporcionar-lhes melhores condições de trabalho e de formação, tanto a quem está neste hospital como a quem vem de fora. O nosso objetivo é que pos- sam fazer um melhor trabalho e, ainda, transmitir os seus conhecimentos nos seus centros de saúde e noutros locais onde se tratam doentes com dor. Penso que sim, estão a ser cumpridos. JN – Como está a ser a experiência de organizar estas Jornadas? MPRS – Desde que o Convénio ASTOR começou a ser organizado em simultâneo com as Jornadas que, ano sim, ano não, procuramos fazê-lo com a colaboração de uma unidade de dor de outro hospital. Este seria o ano de o fazermos sozinhos. Contudo, e porque, em 2018, fazemos 25 anos, queremos que a organização seja apenas nossa, nesse ano. Desta vez, convidámos a Unidade da Dor do Hospital de Santa Maria, para realizarem connosco o programa científico. Esta Unidade é coordenada pela Dr.ª Teresa Fontinha e é uma das áreas de atividade do Serviço de Anestesiologia, cujo diretor é o Dr. Lucindo Ormonde. Vamos receber alguns colegas que são autoridades mundiais no tratamento da dor e dos que mais publicam em Medicina da Dor; estarão connosco ao fim da manhã e ao princípio da tarde. Além disso, vão ser entregues dois prémios, patrocinados também pela ASTOR e por empresas farmacêuticas, para as melhores comunicações livres e melhores posters. Um prémio é de 2500 euros e o outro de 500. JN – Que mensagens deixa aos médicos presentes nas Jornadas? MPRS – Que participem e que fomentem os trabalhos na área da investigação da dor, para que no próximo ano tenhamos ainda mais comunicações livres e posters. As nossas Jornadas são o maior evento em tratamento da dor crónica e aguda que se realiza no país e acolhem participantes de várias áreas – diferentes especialidades médicas, Psicologia Clínica, enfermeiros e fisioterapeutas, entre outros. Gostaria da passar a mensagem de que se houver alguma técnica ou área em que pensam que seria importante organizar um workshop nos digam. Podemos perfeitamente fazê-lo nas próximas Jornadas. As Jornadas seguintes tentam inspirar-se também nas sugestões que pedimos em cada edição. Portanto, participem, assistam, façam sugestões de temas para o ano que vem. Tomem iniciativas, tanto na realização de trabalhos como de workshops. Dulce guerreiro Enfermeira da unidade Dor do Hospital garcia de orta A dor crónica é um problema comum nas pessoas idosas, causando grande impacto na sua qualidade de vida (DGS, 2010). A pessoa idosa com dor crónica pode, simultaneamente, sofrer exacerbações transitórias de dor, apesar de medicada com terapêutica analgésica. A este quadro, Portenoy & Hagen (1990) propuseram o termo breakthrough pain. Em Portugal, o termo dor irruptiva surge no início do século XXI, numa tentativa de tradução do termo anglo-saxónico (Portela, 2003). A definição proposta em 2008 pela Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland descreve a dor irruptiva como uma exacerbação transitória da dor que ocorre quer espontaneamente, quer desencadeada por um fator específico (previsível ou imprevisível), apesar Manuel Pedro Ribeiro da silva nasceu em lisboa, no ano de 1959. licenciou-se pela Faculdade de Medicina de lisboa/Hospital de santa Maria, em 1984, local onde regressou, mais tarde, para se especializar em Anestesiologia. segundo conta, o seu gosto pela Medicina surgiu, apenas, por volta de 1974, tendo, até então, pensado em ser oficial da Marinha “no Portugal de outrora”. A Anestesiologia foi “uma paixão tardia”, que se manifestou por volta dos 40 anos, tendo, até essa altura, feito clínica geral, que ainda pratica duas tardes por semana. Colabora com a unidade Dor do Hgo desde fevereiro de 2005. nos tempos livres, gosta de ler, de praticar natação e de conviver com os amigos. Referências bibliográficas: - Buchanan, A., Geerling, J. & Davies, A. (2014). Breakthrough cancer pain: the role of the nurse. International Journal of Palliative Nursing, 20(3), 126-129. - Burton, B. & Zeppetella, G. (2011). Assessing the impact of breakthrough cancer pain. British Journal of Nursing, 20(10), S14-S19. - Davies, A. N., Dickman, A., Reid, C., Stevens, A.M. & Zeppetella, G. (2009). The management of cancer-related breakthrough pain: Recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. European Journal of Pain, 13, 331-338. - DGS (2010). Orientações técnicas sobre o controlo da dor crónica na pessoa idosa nº 015/2010 de 14 de dezembro. - EONS (2013). Breakthrough cancer pain guidelines. - Gomes, I. D. (2013). Promover o cuidado de si: a natureza da parceria entre o enfermeiro e o doente idoso no domicílio. In Anjos, M. A. P. (org.). O cuidado de enfermagem à pessoa idosa: da investigação à prática (pp 77-113). Loures: Lusociência. - Mercadante, S., Marchetti, P, Cuomo, A., Mammucari, M. & Caraceni, A. (2015). Breakthrough pain and its treatment: critical review and recommendations of IOPS (Italian Oncologic Pain Survey) expert group. Supportive Care in Cancer. 24(2). - Portela, J. L. (2003). Estudo de Prevalência de Dor Irruptiva em Portugal. Revista Dor. 11 (3), p. 23-25. - Portenoy, R. K. & Hagen, N. A. (1990). Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain, 41 (3), 273-281. - Ribeiro, A. L. A. (2013). A pessoa com dor crónica Um modelo de acompanhamento de enfermagem. (Tese de doutoramento não publicada). Universidade Católica Portuguesa, Porto. - RustØen, T., Geerling, J. I., Pappa, T., Rundstrom, C., Weisse, I., Williams, S. C….Wengstrom, Y. (2013). How nurses assess breaktrough cancer apin, and the impact of this pain on patients’daily lives- Results of a European survey. European Journal of Oncology Nursing, 17, 402-407. CUrSo ECoAStor Simulador de neuroestimulação medular pela 1.ª vez em Portugal A 5.ª edição do Ecoastor vai trazer, pela 1.ª vez a Portugal, um simulador de neuroestimulação medular. Segundo Javier Duran, coordenador do curso, este aparelho é, sem dúvida, uma mais-valia, pois, permite “recriar num manequim a colocação de elétrodos, como se de um doente real se tratasse”. “A neuroestimulação medular é uma técnica muito difícil de ensinar, uma vez que é efetuada em bloco operatório, com o apoio do RX e em muito poucos doentes/ano”, lembra Javier Duran, acrescentando que o simulador não traz, sequer, risco de radiação para os formandos. MAnUEL PEDro riBEiro DA SiLVA: “A Anestesiologia foi uma paixão tardia” do relativamente estável e adequado controlo da dor basal (Davies et al., 2009). As pessoas idosas vivenciam um grande impacto negativo na sua qualidade de vida e também na dos cuidadores familiares, pelas várias complicações induzidas pela dor irruptiva, nomeadamente, a nível físico (imobilidade, quedas, malnutrição, insónia), psicológico (ansiedade, depressão) e social (isolamento e diminuição da participação em atividades recreativas) (Buchanan, Geerling & Davies, 2014; Burton & Zeppetella, 2011; EONS, 2013; Mercadante, Marchetti, Cuomo, Mammucari & Caraceni, 2015; RustØen et al., 2013). O controlo da dor irruptiva é um desafio para a pessoa que vivencia a situação e para os profissionais de saúde. Para compreender o acontecimento de doença, avaliar a situação da pessoa, fornecer informação e propor soluções para o problema, são necessários conhecimentos que possibilitem ajudar e capacitar a pessoa idosa ou seu cuidador familiar no controlo da dor irruptiva, tendo em conta a sua singularidade (Gomes, 2013). As enfermeiras têm, neste processo, uma importância essencial na promoção da qualidade de vida, ajudando a pessoa idosa e a família a usar os recursos necessários para gerir a dor irruptiva na sua singularidade, mantendo a autonomia na tomada de decisão e uma participação ativa no seu projeto de vida e saúde, uma vez que se impõem grandes exigências de adaptação (Ribeiro, 2013). Javier Duran Dirigido a todos os profissionais médicos de diferentes especialidades que se dediquem ao tratamento da dor, esta edição do Ecoastor, à semelhança das anteriores, foca-se nas técnicas de intervenção em Medicina da Dor, com base numa abordagem prática, em que o formando aprende fazendo, sempre acompanhado de “peritos de prestígio internacional”. “Esta é uma oportunidade ótima para poderem adquirir bases para as técnicas que poderão depois executar nos seus hospitais de origem”, menciona Javier Duran, acrescentando que tudo é feito num “ambiente descontraído e familiar”. Além da neuroestimulação medular, vai ser realizado o ensino de técnicas ecoguiadas, em modelos humanos, e de radiofrequência, em simuladores de origem animal (carne e outros). “A estrutura do curso consiste numa série de bancas práticas, com grupos reduzidos, no máximo de quatro alunos por formador, cujo conteúdo científico é apresentado de forma muito particular e onde são mostrados procedimentos para cada tipo de dor”, explica Javier Duran. técnica torna a prática da intervenção muito eficiente e recompensadora, tanto para o médico como para o doente”, indica. E acrescenta: “Os procedimentos deverão sempre ser integrados com outras modalidades terapêuticas – farmacológica, terapia manual, exercício terapêutico, técnicas de relaxamento, correção postural, entre outras – e supervisão periódica.” A importância da Fisiatria de Intervenção Miguel Costa, do Grupo de Fisiatria de Intervenção e Centro Hospitalar do Algarve e um dos formadores do Ecoastor, refere que a “Fisiatria de Intervenção vai crescer”, nas próximas décadas, e deixar a sua marca, fundamentalmente na melhoria da qualidade de vida dos doentes, com uma redução drástica do tempo de incapacidade laboral e dos custos de saúde associados. “A sua prática deve ser continuamente protocolada e regulamentada e cada vez mais integrada na formação do jovem fisiatra”, salienta. Quando questionado acerca dos seus objetivos para esta formação, Miguel Costa responde que pretende, sobretudo, transmitir que a “Fisiatria de Intervenção é uma ferramenta determinante no sucesso do tratamento ou na gestão de patologia musculoesquelética aguda e/ou crónica”. “Quando o doente é bem selecionado e tem um diagnóstico preciso, a avaliação dos fatores contextuais e a correta seleção da Miguel Costa No entender de Miguel Costa, o fisiatra não tem de dominar todos os procedimentos sobre ecografia em dor crónica. Contudo, é proveitoso que reconheça as indicações para as técnicas. “As estruturas abordadas vão desde articulação, músculo, tendão, ligamento, nervo e bursa, onde cada uma tem a sua especificidade e formas de reabilitar. O nível de dificuldade na sua execução varia com riscos proporcionais, onde todo o Fisiatria beneficiará em dominar os procedimentos mais simples e frequentes na sua prática clínica, como, por exemplo, a abordagem intra-articular do joelho, ou a síndrome miofascial do trapézio”, afirma, concluindo que como procedimentos de nível de dificuldade elevado está, por exemplo, o bloqueio do ramo medial e a abordagem intra-articular da anca. 8 | Jornal Médico 27 de janeiro 2017 29 2016 15º Convénio 14º ASTOR Dor e gineceu de equipa que também envolve a avaliação e apoio psicológico da Dr.ª Cristina Caldeira (psicóloga) tem-se mostrado gratificante para as doentes, sendo de realçar a importância da colaboração do Dr. Francisco Sam- paio, diretor do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, para onde são referenciadas algumas doentes. A utilização de técnicas de intervenção, como o TENS (Estimulação Elétrica Transcu- tânea), infiltrações no espaço epidural, bloqueios caudais (diagnósticos e terapêuticos), radiofrequência do gânglio ímpar e colocação de neuroestimuladores medulares são “mais-valias” que a Unidade pode oferecer para esta patologia. A melhoria da qualidade de vida, devidamente monitorizada por toda a equipa, traduz o benefício e a satisfação de quem procura esta consulta. teresa Fontinhas Coordenadora da unidade Multidisciplinar de Dor, CHln NÃO PERCA O RUMO NO CONTROLO DA DOR Lyrica®, no alívio da dor neuropática e comorbilidades associadas.1 Siga ao leme com a confiança de um tratamento experiente, que o guia rumo ao bem-estar dos seus doentes. Maria do Céu Santo ginecologista, Hospital santa Maria, CHln A avaliação das repercussões da dor na atividade física, psíquica, vida diária e vida sexual são fundamentais para a decisão terapêutica. PUBLICIDADE NOME LYRICA® COMPOSIÇÃO Cada cápsula contém 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 225 mg e 300 mg de pregabalina. Também contêm lactose mono-hidratada. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Dor neuropática: tratamento da dor neuropática periférica e central, em adultos. Epilepsia: terapêutica adjuvante em adultos com crises parciais de epilepsia, com ou sem generalização secundária. Ansiedade generalizada: tratamento da perturbação de ansiedade generalizada, em adultos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: 150 a 600 mg diários, administrados em duas ou três tomas, por via oral, com ou sem alimentos. Dor neuropática: O tratamento pode ser iniciado com 150 mg diários divididos em duas ou três doses. Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente, a dose pode ser aumentada para 300 mg diários, após 3 a 7 dias e, se necessário, para a dose máxima de 600 mg diários após um intervalo adicional de 7 dias. Epilepsia: O tratamento pode ser iniciado com 150 mg diários divididos em duas ou três tomas. Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente, a dose pode ser aumentada para 300 mg diários, após 1 semana. A dose máxima de 600 mg diários pode ser atingida após mais uma semana. Perturbação de ansiedade generalizada: O intervalo posológico é de 150 a 600 mg por dia, administrado em duas ou três tomas. A necessidade de tratamento deve ser reavaliada regularmente. O tratamento com pregabalina pode ser iniciado com 150 mg diários. Com base na resposta e tolerabilidade individuais do doente, a dose pode ser aumentada para 300 mg diários, após uma semana. A dose pode ser aumentada para 450 mg diários, após mais uma semana. A dose máxima de 600 mg diários pode ser atingida após mais uma semana. Descontinuação da pregabalina: se for necessário descontinuar a pregabalina, esta deve ser retirada, gradualmente, durante um período mínimo de uma semana. Compromisso renal: A redução deve ser individualizada em função da depuração de creatinina. Consultar o RCM para ajustes de dose em doentes com compromisso renal. Afeção hepática: Não é necessário ajustar a dose. População pediátrica: Não é recomendado. Idosos: Pode ser necessário reduzir a dose no doente idoso devido à diminuição da função renal CONTRAINDICAÇÕES Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. EFEITOS INDESEJÁVEIS As reações adversas enumeradas também podem estar associadas a doenças subjacentes e/ou medicações concomitantes. No tratamento da dor neuropática central devido a lesão da medula espinhal, a incidência de acontecimentos adversos em geral, acontecimentos adversos do SNC e especialmente de sonolência, aumentou. As seguintes reações adversas foram classificadas como: Muito frequentes (≥ 1/10): tonturas, sonolência, cefaleia Frequentes (≥ 1/100 a <1/10): nasofaringite, aumento do apetite, humor eufórico, confusão, irritabilidade, diminuição da líbido, desorientação, insónia, ataxia, coordenação anómala, tremores, disartria, amnésia, diminuição da memória, perturbações da atenção, parestesias, hipoestesia, sedação, distúrbio do equilíbrio, letargia, visão turva, diplopia, vertigens, vómitos, náuseas, xerostomia, obstipação, diarreia, flatulência, distensão abdominal, cãibras musculares, artralgias, dores de costas, dores nos membros, espasmo cervical, disfunção eréctil, alteração da marcha, sensação de embriaguez, fadiga, edema periférico, edema, queda, sensação anormal, aumento de peso. Pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100): neutropenia, hipersensibilidade, anorexia, hipoglicemia, alucinações, ataques de pânico, instabilidade psicomotora, agitação, depressão, humor deprimido, humor elevado, agressividade, variações de humor, despersonalização, dificuldade em encontrar palavras, sonhos anómalos, aumento da líbido, anorgasmia, apatia, síncope, estupor, mioclonia, perda de consciência, hiperatividade psicomotora, discinesia, tontura postural, tremor intencional, nistagmo, perturbação cognitiva, perturbações mentais, alterações no discurso, hiporreflexia, hiperestesia, sensação de queimadura, ageusia, mal-estar, perda de visão periférica, perturbação visual, edema dos olhos, alterações do campo visual, acuidade visual reduzida, dor ocular, astenopia, fotopsia, xeroftalmia, aumento do lacrimejo, irritação ocular, hiperacusia, taquicardia, bloqueio auriculoventricular de primeiro grau, bradicardia sinusal, insuficiência cardíaca congestiva, rubores, afrontamentos, hipotensão, hipertensão, arrefecimento periférico, dispneia, epitaxis, tosse, congestão nasal, rinite, ressonar, secura nasal, doença de refluxo gastroesofágico, sialorreia, hipoestesia oral, erupção papular, urticária, hiperidrose, prurido, espasmos musculares, edema das articulações, mialgias, cervicalgia, rigidez muscular, incontinência urinária, disúria, atraso na ejaculação, disfunção sexual, dismenorreia, mastodinia, sensação de aperto torácico, astenia, sede, dor, arrepios, edema generalizado, edema facial, pirexia, elevação de creatina fosfoquinase sanguínea, elevação de alanina aminotransferase, elevação de aspartato aminotransferase, número de plaquetas diminuído, elevação da glicemia, elevação de creatinemia, diminuição do potássio no sangue, perda de peso Raras (≥1/10000 a <1/1000):angioedema, reação alérgica, desinibição, convulsões, hipocinesia, parosmia, disgrafia, perda da visão, queratite, oscilopsia, alteração da perceção da profundidade visual, midríase, estrabismo, brilho visual, prolongamento do intervalo QT, taquicardia sinusal, arritmia sinusal, edema pulmonar, sensação de aperto na garganta, ascite, pancreatite, edema da língua, disfagia, Síndrome de Stevens-Johnson, suores frios, rabdomiólise, insuficiência renal, oligúria, retenção urinária, amenorreia, corrimento mamário, aumento mamário, ginecomastia, diminuição dos glóbulos brancos. A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P. DATA DE REVISÃO 11/2016. Medicamento Sujeito a Receita Médica. Comparticipação: Escalão A. Para mais informações deverá contactar o titular de autorização de introdução no mercado. v 1. Saldaña, M. et al. Patient-reported-outcomes in subjects with painful lumbar or cervical radiculopathy treated with pregabalin: evidence from medical practice in primary care settings. Rheumatol Int (2010) 30: 1005-1015. 2. Medicamentos autorizados e comercializados em Portugal – pesquisa efetuada no Informed a 05.12.16. PP-LYR-PRT-0052 A cavidade pélvica, que na mulher representa o “gineceu” biológico, é traduzida por um espaço anatómico que envolve várias especialidades. Embora se pense de imediato na Ginecologia ou na Urologia, o facto é que a Gastrenterologia, a Reumatologia, a Ortopedia e a Neurologia também estão envolvidas neste espaço. Na Unidade Multidisciplinar de Dor Crónica do CHLN, a Consulta de Dor Pélvica existe há dois anos, numa parceria entre a Dr.ª Teresa Fontinhas (anestesiologista) e a Dr.ª Maria do Céu Santo (ginecologista). Esta parceria tem sido fundamental para a boa evolução clínica das doentes. Na área da Ginecologia, a patologia mais frequentemente referenciada à consulta é, sem dúvida, a endometriose, seguida da dispareunia, sendo a causa mais frequente desta última a doença oncológica em doentes submetidas a radioterapia ou cirurgia prévia. Muitas delas já experimentaram várias terapêuticas, sem sucesso, recorrendo à consulta num estado avançado de dor e desgaste emocional. A avaliação das repercussões da dor na atividade física, psíquica, vida diária e vida sexual são fundamentais para a decisão terapêutica. Embora o alívio completo desta queixa álgica nem sempre seja possível, o trabalho PUB Lyrica (22x28)_AF.indd 1 12/12/16 09:14
