Capítulo 2 – Câncer de Mama

Unidade 4 - Mastologia
Câncer de Mama: Avaliação Inicial e Acompanhamento
CAPÍTULO 2
CÂnCER DE MAMA:
AVALIAÇÃO InICIAL E ACOMPAnHAMEnTO
1. INTRODUçãO
O sistema TNM para classiicação dos tumores malignos da mama foi
desenvolvido por Pierre Denoix, na França, entre 1943 e 1952. Essa Classiicação
baseia-se nos seguintes elementos: T- refere-se ao tamanho do tumor, N- referese aos linfonodos regionais e M- refere-se a metástase a distância. Atualmente
a classiicação encontra-se em sua sexta edição, publicada em 2002, sendo
incorporados elementos da biópsia do linfonodo sentinela (BLS) e os conceitos
de micrometástase, células isoladas. Foram introduzidas, nesta edição, técnicas
de imunohistoquímica e avaliação molecular e a nova classiicação N3 –
para comprometimento do linfonodo supraclavicular e a reclassiicação do
compromentimento da mamária interna.
Objetivos de uma adequada classiicação: 1 ) Ajudar o clínico a planejar
o tratamento; 2) Dar alguma indicação do prognóstico; 3) Avaliar o resultado do
tratamento; 4) Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento e
5) Contribuir para uma investigação contínua sobre o câncer humano.
2. REGRAS pARA A CLASSIfICAçãO
A classiicação clínica é baseada em uma avaliação com exame físico
completo. Ou seja, são obtidas todas as informações necessárias sobre o
comprometimento do paciente. Considera-se avaliação radiológica aquela que é
realizada até 4 meses do diagnóstico sem: a presença de progressão da doença
ou procedimento cirúrgico prévio, tratamento primário quimioterápico, hormonal,
radioterápico e/ou em situações que não são passíveis as avaliações do estádio
clínico inicial.
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3. ESTADIAMENTO
» Para todas as mulheres com diagnostico de carcinoma deve-se solicitar
»
»
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»
»
»
»
»
»
»
SEMPRE: Mamograia bilateral e Raio X de tórax AP e peril;
Nos grupos de mulheres no estádio clínico inicial é recomendado:
anamnese e o exame físico detalhados, hemograma completo
(incluindo plaquetas), provas de função hepática e fosfatase alcalina,
imunohistoquímica, uréia e creatinina, glicemia de jejum e TAP e TTPA;
As pacientes com doença localmente avançada ou em estágio I e II
com sintomatologia sugestiva de comprometimento tumoral de órgãos
a distância deve-se solicitar: provas de função hepática, ecograia
abdominal para avaliação de loja hepática e cintilograia óssea;
As pacientes com câncer de mama em estádio inicial (estádio I e II) é
discutível a solicitação de rotina de exames complementares como ecograia
hepática, provas de função hepática e cintilograia óssea em razão do baixo
percentual de pacientes com metástases a distância ( <1 % );
Solicitar sempre a realização da Imunohistoquímica da biópsia da
paciente para determinar juntamente com a Oncologia Clínica o
tratamento complementar de hormonioterapia com tamoxifeno;
O estadiamento dos tumores de mama somente se aplica as neoplasias
epiteliais malignas primarias (carcinomas);
Os sarcomas das mamas devem ser estadiados de acordo com os
sarcomas de partes moles;
Deverá sempre haver conirmação histológica;
O local da lesão deve ser mencionado, porém não é considerado para
a classiicação. No caso de tumores primários simultâneos múltiplos
na mesma mama, o estadiamento deverá se feito usando-se o maior T;
Tumores
mamários
bilaterais
devem
ser
classiicados
independentemente. A classiicação PT é a medida do tamanho do
comprometimento iniltrante do tumor;
O linfonodo de Rotter e axilar (Nivel 2 ).
4. CLASSIfICACAO pOR ESTÁDIO DO CâNCER DE MAMA
» Estádio 0: É o chamado carcinoma in situ que não se iniltrou pelos
ductos ou lóbulos, sendo um câncer não invasivo. O estágio zero
signiica que as células do câncer estão presentes ao longo da estrutura
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de um lóbulo ou um ducto, mas não se espalharam para o tecido
gorduroso vizinho, isto é, as células cancerosas ainda não invadiram
os tecidos circundantes. Nos estádios I e II, o câncer expandiu-se dos
lóbulos ou ductos para o tecido próximo à mama.
» Estádio I: O tumor invasivo é pequeno (menos de 2 cm de diâmetro)
e não se espalhou pelos linfonodos, isto é, o tumor que permaneceu
no local no qual se originou sem disseminação para os linfonodos ou
locais distantes. No estádio II, algumas vezes, os linfonodos podem estar
envolvidos;
» Estádio IIa: Qualquer das condições abaixo:
• O tumor tem menos que 2 centímetros e iniltrou linfonodos
axilares;
• O tumor tem entre 2 e 5 centímetros, mas não atingiu linfonodos
axilares;
• Não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos
linfonodos axilares;
» Estádio IIb: Qualquer das condições abaixo:
• O tumor tem de 2 a 5 centímetros e atingiu linfonodos axilares;
• O tumor é maior que 5 centímetros, mas não atingiu linfonodos
axilares;
» Estádio III: É o câncer de mama localmente avançado, em que o tumor
pode ser maior que 5 cm de diâmetro e pode ou não ter se espalhado
para os linfonodos ou outros tecidos próximos à mama;
» Estádio IIIa: Qualquer das condições abaixo:
• O tumor é menor que 5 centímetros e se espalhou pelos linfonodos
axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas
vizinhas;
• O tumor é maior que 5 centímetros, atingiu linfonodos axilares
os quais podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a outras
estruturas vizinhas;
» Estádio IIIb: O tumor iniltra a parede torácica ou causa inchaço
ou ulceração da mama ou é diagnosticado como câncer de mama
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inlamatório. Pode ou não ter se espalhado para os linfonodos axilares,
mas não atinge outros órgãos do corpo;
» Estádio IIIc: Tumor de qualquer tamanho que não se espalhou para
partes distantes, mas que atingiu linfonodos acima e abaixo da clavícula
ou para linfonodos dentro da mama ou abaixo do braço;
» Estádio IV: É o câncer metastático. O tumor de qualquer tamanho
espalhou-se para outros locais do corpo como ossos, pulmões, fígado
ou cérebro.
Classiicação por Estádios
Estádio 0 Tis N0 M0
Estádio I T1* N0 M0
Estádio IIA T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0
Estádio IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0
Estádio IIIA T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0
Estádio IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Estádio IIIC Qualquer T N3 M0
Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1
Nota: *T1 inclui T1 mic.
5. ACOMpANHAMENTO DAS pACIENTES COM CâNCER DE MAMA
É o seguimento de controle da paciente após o tratamento primário do
câncer de mama.
Aproximadamente 30% das pacientes com diagnósticos de Câncer
de Mama nos estágios iniciais que terminam tratamento, eventualmente tem
recorrência local ou doença metastática. O período de recorrência é nos primeiros
dois anos após a cirurgia inicial, tendo uma leve diminuição ate cinco anos e um
menor índice após os cinco anos.
O acometimento de um só órgão ocorre em 50-75 % nas manifestações
iniciais da recorrência, sendo os ossos o sítio preferido, seguido das recidivas
loco-regionais.
Manifestaçoes Clínicas: 70 % das pacientes com recorrência apresentam
sintomas; a maioria das lesões ósseas se manifestam por dor ou fraturas; massas
nas paredes torácicas e aumento dos linfonodos regionais são assintomáticos e
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detectados no exame físico; metastases pulmonares manifestam-se por dispnéia,
tosse, dor torácica ou hemoptise. As recorrências de fígado são silenciosas,
porém quando sintomáticas, reletem doença avançada e manifestam-se por dor
abdominhal, anorexia e icterícia. No sistema nervoso central, reletem a área
acometida, sendo sintomas comuns – cefaleia, diminuição do sensório ou perda
dos esfíncteres.
Sempre solicitar Cintilograia óssea se paciente sintomáticos.
Raio X de Tórax deve sempre ser realizados caso a paciente seja
sintomática.
A Mamograia deve sempre ser realizada tanto para pacientes que
realizaram tratamento conservador (recidiva local) quanto na avaliação da mama
contralateral. O acompanhamento intensivo em pacientes assintomáticas não
aumenta sua sobrevida, aumenta a ansiedade e diminui a qualidade de vida.
O acompanhamento deverá ser realizado da seguinte forma: Consulta
a cada quatro meses nos primeiros dois anos; a cada seis meses no três ano e
após três anos realiza-se uma consulta anual. Sendo acompanhada de Anamnese e
exame físico que devem explorar todas as suspeitas de recorrência e a solicitação
de Mamograia semestral nos primeiros dois anos se tornando anual após dois
anos de doença.
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