estudo da frequência de interação medicamentosa

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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVATES
CURSO DE FARMÁCIA
ESTUDO DA FREQUÊNCIA DE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
EM PRESCRIÇÕES MÉDICAS CONTENDO MEDICAMENTOS
DE BAIXO ÍNDICE TERAPÊUTICO
Viviane Betti Fontana
Lajeado, dezembro de 2013
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BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
Viviane Betti Fontana
ESTUDO DA FREQUÊNCIA DE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
EM PRESCRIÇÕES MÉDICAS CONTENDO MEDICAMENTOS
DE BAIXO ÍNDICE TERAPÊUTICO
Monografia apresentada na disciplina de
Estágio Supervisionado III do Curso de
Farmácia,
do
Centro
Universitário
Univates, como parte da exigência para a
obtenção
do
título
de Bacharel em
Farmácia.
Orientador: Prof. Ms. Glademir Schwingel
Lajeado, dezembro de 2013
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus Pais e à minha Família.
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AGRADECIMENTOS
À minha mãe e a minha família pelo amor, carinho, apoio e incentivo
em todos os momentos.
Ao Prof. Ms. Glademir Schwingel pela orientação, apoio e amizade.
E a todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram
para a realização deste trabalho...
...muito obrigada.
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“A diferença entre um remédio e um veneno está na dose utilizada”.
(PARACELSO – médico e físico do séc. XVI)
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RESUMO
Uma série de estudos acadêmicos tem demonstrado que há uma quantidade
significativa de interações medicamentosas (IM) em prescrições médicas, inclusive
interações com medicamentos de baixo índice terapêutico. Partindo desta
constatação, este estudo de caráter exploratório, descritivo, quantitativo e
retrospectivo tem como objetivo identificar e analisar a frequência de prescrições
com medicamentos de baixo índice terapêutico (digoxina, verapamil e varfarina) que
apresentam interações com outros medicamentos da Relação Municipal de
Medicamentos Essenciais (REMUME) do município de Lajeado/RS. E, a partir da
análise das prescrições médicas arquivadas na Farmácia-Escola da cidade de
Lajeado/RS, avaliar os riscos das interações dos medicamentos de baixo índice
terapêutico, prescritos em receituário comum por médicos das Unidades Básicas de
Saúde (UBS). Do total de prescrições analisadas, 216 prescrições continham um ou
dois medicamentos de baixo índice terapêutico. Constatou-se que 95,8% das
prescrições apresentaram características de polifarmacoterapia e destas 196 (91%)
prescrições apresentaram alguma interação medicamentosa, sendo 6 interações
graves, 19 moderadas e 10 leves. Devido aos resultados encontrados destaca-se a
necessidade de avaliação quanto ao uso racional de medicamentos e a importância
do monitoramento clínico dos usuários, para uma terapêutica segura e eficaz.
Palavras-chave:
Interação
medicamentosa.
Medicamento
terapêutico. Prescrição médica. Polifarmacoterapia.
de
baixo
índice
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Relação entre a presença ou não de interações medicamentosas (IM) em
prescrições contendo medicamentos de baixo índice terapêutico ........... 23
Figura 2 – Frequência de interações medicamentosas (IM) entre os medicamentos
digoxina, varfarina e verapamil e outros medicamentos da REMUME
encontradas em prescrições médicas ....................................................... 24
Figura 3 – Porcentagem de interações medicamentosas encontradas em
prescrições classificadas de acordo com a severidade ............................ 26
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Relação entre o número de medicamentos prescritos e a presença de
interação medicamentosa em prescrições contendo medicamentos de
baixo índice terapêutico ........................................................................... 22
Tabela 2 – Relação entre o gênero do usuário, o número de prescrições contendo
interação medicamentosa (IM) e o número de medicamentos de baixo
índice terapêutico que apresentaram interações para cada gênero ........ 24
Tabela 3 – Frequência de associações com interação medicamentosa observada
em prescrições contendo medicamentos de baixo índice terapêutico ...... 25
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................9
2 OBJETIVOS...........................................................................................................11
2.1 Objetivo geral.....................................................................................................11
2.2 Objetivos específicos........................................................................................11
3 REFERENCIAL TEÓRICO ..................................................................................... 12
3.1 Atenção farmacêutica........................................................................................12
3.2 Polifarmacoterapia............................................................................................13
3.3 Interações medicamentosas ............................................................................ 14
3.4 Janela terapêutica estreita ou baixo índice terapêutico ................................ 15
3.5 Uso racional de medicamentos ....................................................................... 16
3.6 Digoxina.............................................................................................................17
3.7 Verapamil ........................................................................................................... 18
3.8 Varfarina ............................................................................................................. 19
4 MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................... 20
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 22
6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................................................ 27
7 CONCLUSÃO.........................................................................................................34
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 35
ANEXOS / APÊNDICES ............................................................................................ 39
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1 INTRODUÇÃO
O ato de prescrever caracteriza-se pela escolha do fármaco adequado para
prevenir, reverter ou atenuar um processo patológico (FUCHS; WANNMACHER,
2010). Muitas vezes, é necessário prescrever simultaneamente vários fármacos, a
fim de obter a resposta esperada à terapia aplicada (OGA; BASILE; CARVALHO,
2002). O ato de prescrever simultaneamente dois ou mais fármacos denomina-se de
polifarmacoterapia ou politerapia (RODRIGUES; PINHO, 2013; SILVA et al., 2010).
A polifarmacoterapia exige dos médicos um grande conhecimento sobre as
propriedades farmacológicas, a farmacocinética, os efeitos colaterais e as doses
eficazes (OGA; BASILE; CARVALHO, 2002), a fim de evitar as interações
medicamentosas entre os fármacos que podem levar a reações adversas a
medicamentos ou falha na terapêutica (MOURA et al., 2007).
A polifarmacoterapia é justificável, apenas, quando permite obter um aumento
da eficácia do tratamento ou para a terapia de múltiplas doenças coexistentes
(MOURA et al., 2007). A prática da polifarmacoterapia aumenta consideravelmente
as chances de ocorrerem interações medicamentosas, ou seja, quanto maior o
número de medicamentos prescritos, maior o número de possíveis interações entre
os medicamentos (MOURA et al., 2007; RODRIGUES; PINHO, 2013).
Segundo Blix et al. (2010), a frequência de prescrições com interação
medicamentosa é muito elevada, enquanto que, a quantidade de prescrições
contendo medicamentos com baixo índice terapêutico é baixa. Contudo devido à
gravidade das interações contidas nas prescrições deste tipo de medicamento, é
necessário o monitoramento destes pacientes (BLEICH et al., 2009).
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Medicamentos de baixo índice terapêutico são drogas com pequenas
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diferenças entre a dose terapêutica e a dose tóxica, o que implica que pequenas
alterações na dosagem utilizada, interações com outros medicamentos, a
vulnerabilidade do paciente e a variação nas funções orgânicas decorrentes dos
processos mórbidos podem causar efeitos adversos (MOURA et al., 2007; BLIX et
al., 2010).
Com base nestas informações, as prescrições médicas em receituário comum
arquivadas na Farmácia-Escola da cidade de Lajeado/RS, que apresentam os
medicamentos de baixo índice terapêutico - digoxina, varfarina e verapamil foram
analisadas quanto à presença ou não de interação medicamentosa com outros
medicamentos da Relação Municipal de Medicamentos Essenciais (REMUME) do
município de Lajeado/RS.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Identificar e analisar quantitativamente as prescrições em receituário comum
arquivadas na Farmácia-Escola do município de Lajeado/RS, quanto à frequência e
quais as interações medicamentosas presente nas prescrições de medicamentos
com baixo índice terapêutico, avaliando a necessidade do monitoramento clínico e
farmacoterapêutico dos usuários.
2.2 Objetivos específicos

Identificar a frequência das prescrições contendo medicamentos de baixo
índice terapêutico que apresentam interação com outro medicamento na
mesma prescrição.

Verificar quais medicamentos contidos na REMUME apresentam interações
com medicamentos de baixo índice terapêutico que foram prescritos em
receituário comum por médicos da UBS da cidade de Lajeado/RS na mesma
prescrição.

Apontar os riscos destas interações medicamentosas.
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3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
3.1 Atenção Farmacêutica
O art. 6 da RDC nº 357/2001, no item 6.22, define a Atenção Farmacêutica:
Art. 6. [...]
6.22 Atenção Farmacêutica - é um conceito de prática profissional no qual o
paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico. A atenção é o
compêndio das atitudes, dos comportamentos, dos compromissos, das
inquietudes, dos valores éticos, das funções, dos conhecimentos, das
responsabilidades e das habilidades do farmacêutico na prestação da
farmacoterapia, com objetivo de alcançar resultados terapêuticos definidos
na saúde e na qualidade de vida do paciente.
Em 1990 Hepler e Strand definiram a Atenção Farmacêutica como “a
provisão responsável do tratamento farmacológico com o propósito de alcançar
resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos pacientes”.
Posteriormente, em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) ampliou o
benefício da Atenção Farmacêutica para toda a comunidade, reconhecendo o
farmacêutico como um dispensador de atenção à saúde, que pode participar
ativamente na prevenção de enfermidades e na promoção da saúde, junto com
outros membros da equipe de saúde (OPAS/OMS, 2010).
Conforme Marques (2008, p.25), a prática da Atenção Farmacêutica engloba
as atividades de dispensação ativa; formulação magistral; consulta farmacêutica;
educação sanitária; uso racional de medicamentos; farmacovigilância e seguimento
do tratamento farmacológico.
O seguimento farmacoterapêutico é muito importante para assegurar uma
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farmacoterapia segura e eficaz. No segmento farmacoterapêutico o farmacêutico se
responsabiliza pelas necessidades do usuário relacionadas ao medicamento,
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através da detecção, prevenção e resolução de Problemas Relacionados aos
Medicamentos
(PRM),
de
maneira
sistemática,
contínua
e
documentada,
objetivando alcançar resultados definidos, buscando melhorar a qualidade de vida
do usuário (OPAS/OMS, 2002; MARQUES, 2008).
No estudo realizado por Leão (2012), em prescrições oriundas da atenção
primária de Vitória da Conquista – BA verificou-se que 8,6% das prescrições da
Unidade de Saúde estudada se baseavam na polifarmacoterapia; nesse grupo de
prescrições, a frequência de interações foi superior a 80%.
À medida que são acrescentados ao tratamento mais medicamentos o
usuário está mais suscetível a interações medicamentosas, possíveis reações
adversas, surgimento de comorbidades e, consequentemente, diminuição da sua
qualidade de vida. Considerando as interações encontradas na polifarmacoterapia
reforça-se a necessidade de acompanhamento farmacoterapêutico mais rigoroso
(LEÃO, 2012 apud FRÖHLICH et al., 2010; RODRIGUES, PINHO, 2013).
3.2 Polifarmacoterapia
O ato de prescrever caracteriza-se pela escolha do fármaco adequado para
prevenir, reverter ou atenuar um processo patológico. O fármaco é o princípio ativo
de uma formulação, é ele quem exerce a ação farmacológica, e é à base da
formulação do medicamento (FUCHS; WANNMACHER, 2010). Muitas vezes, é
necessário prescrever simultaneamente vários fármacos, a fim de obter a resposta
esperada à terapia aplicada (OGA; BASILE; CARVALHO, 2002).
No estudo realizado por Santos et al. (2012, p. 310), do total de prescrições
médicas avaliadas (600), apenas 98 (16,3%) se basearam na monofarmacoterapia,
ou seja, o uso de apenas um medicamento para controle de pressão, e o restante
502 (83,7%) prescrições se basearam na polifarmacoterapia, necessitando mais de
um fármaco para obter uma terapia eficaz ou tinham necessidade de tratar, ao
mesmo tempo, outras irregularidades fisiológicas.
A polifarmacoterapia está associada ao aumento do risco e da gravidade das
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reações
adversas
medicamentosas
(RAM),
de
precipitar
interações
medicamentosas (IM), de causar toxicidade cumulativa, de ocasionar erros de
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medicação, de reduzir a adesão ao tratamento e elevar a morbimortalidade. A
frequência desses eventos é maior em idosos, onde o risco dos eventos adversos
aumenta em 13% com o uso de dois medicamentos, de 58% quando este número
aumenta para cinco, elevando-se para 82% nos casos em que são consumidos sete
ou mais medicamentos (SECOLI, 2010). As chances de ocorrerem interações
aumentam à medida que são acrescentados ao tratamento mais medicamentos e
estes são utilizados simultaneamente (RODRIGUES; PINHO, 2013; SILVA et al.,
2010).
3.3 Interações medicamentosas
As prescrições poderão conter associações que causem
interações
medicamentosas que podem ser do tipo medicamento-alimento, medicamentoenfermidade, medicamento - teste diagnóstico, medicamento - substância química e
medicamento-medicamento (FUCHS; WANNMACHER, 2010). O risco da ocorrência
e da gravidade das interações medicamentosas depende de alguns fatores: o
número de medicações prescritas, duração do tratamento, idade do paciente e
estados de doença (HAMMES et al., 2008).
As interações medicamentosas podem ser classificadas como benéficas,
quando o resultado diminui os efeitos indesejados e amplia a eficácia do tratamento;
ou prejudiciais, quando ocorre a potencialização do efeito causando toxicidade,
diminuindo a eficácia terapêutica ou causarem reações adversas em diversos níveis
de gravidade (RODRIGUES; PINHO, 2013).
As interações medicamentosas podem ser classificadas de acordo com a
severidade em:

MAIORES OU GRAVES – quando pode oferecer risco à vida e/ou dano
irreversível, requerendo intervenção médica urgente para minimizar os efeitos
adversos graves.
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
MODERADAS – quando podem causar uma piora do estado clínico do
paciente e/ou pode requerer tratamento adicional, hospitalização, ou se o
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paciente já estiver internado levar a um tempo maior de internação.

MENORES OU LEVES – quando os efeitos clínicos são pequenos e a
consequência pode ser um desconforto para o paciente, mas não requerem
alterações importantes na terapia (SILVA et al., 2010).
Hammes et al. (2008, p. 351) observou em seu estudo 188 interações
medicamentosas potenciais (IMP); destas, 96 interações eram moderadas e 29
interações graves. Entre as 10 IMP graves mais frequentes encontrava-se a
digoxina, um fármaco que apresenta janela terapêutica estreita.
3.4 Janela terapêutica estreita ou baixo índice terapêutico
O intervalo de concentração que garante a eficácia sem que ocorra a
toxicidade pelo uso de um determinado fármaco denomina-se janela terapêutica.
Alguns fármacos apresentam uma janela terapêutica estreita, ou seja, há uma
pequena diferença entre a concentração eficaz e a concentração tóxica. Portanto,
as doses devem ser cuidadosamente tituladas e o controle rigoroso é geralmente
necessário (GOODMAN e GILMAN, 2007).
Com a finalidade de relatar sobre os problemas relacionados aos
medicamentos (PRM), Blix et al. (2010), avaliaram pacientes que estavam usando
um ou mais medicamentos com baixo índice terapêutico e pacientes que não
utilizavam medicamentos de baixo índice terapêutico.
As três categorias de PRM encontradas com maior frequência foram dose
não ideal, interação medicamentosa e necessidade de monitoramento, e estes
estavam associados aos medicamentos de baixo índice terapêutico. A necessidade
de monitoramento foi observada em 23% dos casos que utilizavam medicamentos
de baixo índice terapêutico, e de 2% para os medicamentos sem índice terapêutico
baixo. Os medicamentos de baixo índice terapêutico estavam ligados à interação
medicamentosa em 14% dos casos e na dose não ideal em 8%, enquanto que os
números para os medicamentos sem índice terapêutico baixo foram de 2% para
interação medicamentosa e 5% para dose não ideal (BLIX et al., 2010).
16
As substâncias de baixo índice terapêutico são: ácido valpróico, aminofilina,
carbamazepina,
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disopiramida,
ciclosporina,
fenitoína,
lítio,
clindamicina,
minoxidil,
clonidina,
oxcarbazepina,
clozapina,
prazosin,
digoxina,
primidona,
procainamida, quinidina, teofilina, verapamil (cloridrato) e varfarina (BRASIL,
ANVISA Resolução-RDC nº67 de 08/10/2007).
3.5 Uso racional de medicamentos
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais da metade de todos
os medicamentos são incorretamente prescritos, dispensados e vendidos; e metade
dos pacientes utilizam os medicamentos de forma incorreta. O uso incorreto de
medicamentos deve-se comumente a polifarmacoterapia, uso indiscriminado de
medicamentos, prescrição não orientada e automedicação inapropriada (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2010).
O uso racional de medicamentos é definido como um processo que
compreende a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e a preços
acessíveis; a dispensação em condições adequadas; e o conjunto de doses
indicadas, nos intervalos definidos e no período de tempo indicado de
medicamentos
eficazes,
seguros
e
de
qualidade
(WORLD
HEALTH
ORGANIZATION, 2010).
Para o usuário, a escolha racional proporciona mais garantia de benefício
terapêutico (eficácia e segurança) com menor custo, contribuindo para a
integralidade do cuidado à saúde. Institucionalmente, há melhoria do padrão de
atendimento, maior resolubilidade do sistema e significativa redução de gastos. Em
plano nacional, condutas racionais acarretam consequências positivas sobre
mortalidade, morbidade e qualidade de vida da população, aumentando a confiança
do usuário na atenção pública à saúde (BRASIL, Ministério da Saúde. Normas e
Manuais Técnicos, 2012).
Por meio de estratégias simples e de baixo custo, é possível promover o uso
racional de medicamentos, sendo fundamental o papel do profissional farmacêutico,
seja na orientação, durante a dispensação; seja educando a comunidade sobre o
uso de medicamentos. Uma das maneiras de o farmacêutico promover o uso
17
racional de medicamentos é informando aos pacientes, na hora da dispensação dos
medicamentos, sobre os benefícios do uso correto dos mesmos (JOÃO, 2010).
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Para a OMS, a forma mais efetiva de melhorar o uso de medicamentos na
atenção primária em países em desenvolvimento é a combinação de educação e
supervisão dos profissionais de saúde, educação do consumidor e garantia de
adequado
acesso
a
medicamentos
apropriados.
(WORLD
HEALTH
ORGANIZATION, 2010).
3.6 Digoxina
A digoxina é um fármaco com baixo índice terapêutico, de baixa dosagem e
alta potência (BRASIL, ANVISA Resolução-RDC nº 67 de 08/10/2007) sendo
considerado um fármaco de alto risco, onde a relação risco-benefício deve ser
cuidadosamente avaliada (SANTOS et al., 2012).
A cinética de digitálicos pode ser alterada por outros fármacos que são
indutores enzimáticos, como o fenobarbital, a espironolactona, a fenitoína, entre
outros, ou seja, estes fármacos aceleram a biotransformação dos digitálicos e,
consequentemente, aumentam sua depuração corporal. A redução acentuada do
tempo de meia-vida (t1/2) dos digitálicos pode interferir na sua eficácia (OGA;
BASILE; CARVALHO, 2002). É o que ocorre em pacientes com insuficiência
cardíaca em tratamento com vasodilatadores, onde a eliminação da digoxina é
aumentada, exigindo assim ajuste de dose (GOODMAN e GILMAN, 2007).
A excreção da digoxina é por via renal, e em sua maior parte sem alterações,
portanto, as concentrações séricas devem ser cuidadosamente monitoradas em
pacientes com insuficiência renal (GOODMAN e GILMAN, 2007) e o ajuste de dose
deve
ser
realizado
para
evitar
a
intoxicação
pela
digoxina
(FUCHS;
WANNMACHER, 2010).
Pacientes que estão sendo tratados, há algum tempo, com este tipo de
cardiotônico e passarem a receber diurético potente poderão apresentar um quadro
de intoxicação digitálica. Isto ocorre porque os diuréticos removem rapidamente a
água dos tecidos e juntamente com a água retiram o fármaco que estava depositado
nos tecidos, elevando assim, seu nível plasmático e promovendo efeitos tóxicos. Por
18
outro lado, pacientes que tomam diurético tipo sulfonamídico, há algum tempo, ao
receberem digitálico, podem apresentar arritmia cardíaca. Esse efeito ocorre devido
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ao aumento da sensibilidade do miocárdio, em consequência da perda de potássio,
causada pelo diurético (OGA; BASILE; CARVALHO, 2002).
A
digoxina
medicamentosas,
está
comumente
estando
presente
relacionada
em
1,18%
em
do
diversas
total
das
interações
prescrições,
principalmente naquelas que envolvem a farmacocinética e podem aumentar as
concentrações séricas da digoxina, como em associações com medicamentos como
o verapamil, a espironolactona, entre outros (GOODMAN e GILMAN, 2007;
SANTOS et al., 2012).
Segundo estudo de Sehn et al (2003, p. 80), dos 81 fármacos prescritos, 10
estavam envolvidos em 83% das interações medicamentosas potenciais. Entre as
interações que foram classificadas como grave (3,2%) observou-se o envolvimento
da digoxina em 15,3% das interações encontradas.
3.7 Verapamil
Verapamil é um fármaco com função vasodilatadora (GOODMAN e GILMAN,
2007; FUCHS; WANNMACHER, 2010) de baixo índice terapêutico, alta dosagem e
baixa potência (BRASIL, ANVISA Resolução-RDC nº 67 de 08/10/2007). Possui
ação antagonista, ou seja, bloqueia os canais de Ca2+ impedindo a entrada do Ca2+
para o interior do miócito cardíaco, causando assim, o relaxamento do músculo liso
arterial, e consequentemente, diminui a velocidade de condução atrioventricular
levando a uma redução da frequência cardíaca (GOODMAN e GILMAN, 2007).
Os antagonistas de canais de cálcio são usados em tratamento da
hipertensão, angina, arritmias cardíacas para controlar a frequência cardíaca na
fibrilação atrial. O verapamil é uma boa opção para o tratamento da hipertensão no
paciente idoso. Não causa retenção de sódio e não possui efeito nocivo à função
renal, podendo ser usado sem correção de dose (BOMBING; PÓVOA, 2009).
Verapamil liga-se fortemente às proteínas plasmáticas (70-98%) e apesar de
sofrer metabolismo de primeira passagem, sua excreção na maior parte (70%) é
renal, sendo 3-4% excretado de forma inalterada (GOODMAN e GILMAN, 2007;
19
FUCHS; WANNMACHER, 2010). A P-glicoproteína é uma enzima transportadora
responsável pela depuração de diversos fármacos, dentre eles a digoxina. O
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verapamil age sobre esta enzima bloqueando-a, consequentemente o verapamil
inibe a eliminação destes fármacos do organismo podendo causar toxicidade
(GOODMAN e GILMAN, 2007).
3.8 Varfarina
Os anticoagulantes orais são antagonistas da vitamina K, diminuindo em 3050% a quantidade total de cada fator de coagulação dependente desta vitamina
(GOODMANN e GILMAN, 2007). A varfarina é o protótipo dos anticoagulantes orais,
sendo o medicamento prescrito com maior frequência, este fármaco está entre as
drogas com maior número de interações medicamentosas, as quais estão
relacionadas à forte ligação com proteínas plasmáticas (99%), especialmente à
albumina (GOODMAN e GILMAN, 2007). É um fármaco com baixo índice
terapêutico, de baixa dosagem e alta potência (BRASIL, ANVISA Resolução-RDC nº
67 de 08/10/2007),
Interações que interferem na ação da varfarina incluem alterações na
absorção, a presença de alimento no trato gastrointestinal diminui o efeito
coagulante; no metabolismo, por indução da isoenzima CYP2C9 aumenta a
metabolização da varfarina, reduzindo sua atividade anticoagulante, por inibição da
isoenzima CYP2C9 aumenta o efeito anticoagulante; no transporte, se houver um
fármaco que também se liga à albumina plasmática, este fármaco desloca a
varfarina, provocando um aumento em sua concentração livre e atividade
anticoagulante (GOODMAN e GILMAN, 2007).
Tendo em vista a alta taxa de drogas que apresentam um alto potencial de
interagir com a varfarina, é necessário um maior cuidado para evitar reações
adversas. É apropriado que o efeito anticoagulante seja monitorado frequentemente
em pacientes que utilizam varias drogas ou que mudaram algumas das drogas do
tratamento (TELES et al., 2012).
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4 MATERIAIS E MÉTODOS
Para a realização deste trabalho foi realizado um estudo de caráter
exploratório,
descritivo,
quantitativo
e
retrospectivo
sobre
as
interações
medicamentosas em prescrições médicas de pacientes que se consultaram nas
Unidades Básicas de Saúde (UBS), e que continham os medicamentos de baixo
índice terapêutico: digoxina, verapamil e varfarina. Os dados para o referido trabalho
foram obtidos a partir da análise das prescrições médicas em receituário comum
arquivadas na Farmácia-Escola da cidade de Lajeado/RS.
A Farmácia-escola é uma parceria entre o Centro Universitário UNIVATES, a
Prefeitura Municipal de Lajeado e o Ministério Público Federal com o objetivo de
disponibilizar aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) o serviço de atenção
farmacêutica, buscando o uso racional de medicamentos (UNIVATES).
Através da Farmácia-escola, os usuários do SUS do município de Lajeado
possuem acesso a medicamentos que fazem parte da Relação Municipal de
Medicamentos
Essenciais
(REMUME)
e
ao
serviço
de
seguimento
farmacoterapêutico (UNIVATES).
Os dados correspondem às prescrições de usuários de ambos os gêneros
que continham medicamentos de baixo índice terapêutico que não necessitam de
receituário de controle especial e foram dispensados pela Farmácia-escola no
período de 1º de janeiro de 2012 a 31 de dezembro de 2012, prescritas por médicos
das UBS da cidade de Lajeado/RS. Através da pesquisa, obtiveram-se os dados
como
gênero,
número
de
medicamentos
por
prescrição
e
interações
medicamentosas entre os medicamentos de baixo índice terapêutico e outros
medicamentos contidos na REMUME (Anexo A) do município e que foram
21
dispensados.
Foram excluídas da pesquisa as prescrições que não apresentavam
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
medicamentos de baixo índice terapêutico, as prescrições com medicamentos de
baixo índice terapêutico que necessitam de receituário de controle especial, as
prescrições ilegíveis e que foram prescritas antes ou após o período 01/01/2012 à
31/12/2012.
O banco de dados foi registrado em planilhas do software Microsoft Office
®
Excel
2007 a partir das combinações dos fármacos observados em cada
prescrição. Após foram construídas tabelas com média e frequência para fins de
análise de dados.
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5 RESULTADOS
O estudo analisou 12.759 prescrições arquivadas na Farmácia-escola do
município de Lajeado/RS, destas 216 (1,7%) prescrições continham um ou dois dos
medicamentos de baixo índice terapêutico de interesse para o estudo. Das
prescrições analisadas, 93 prescrições eram de usuários do sexo masculino e 121
prescrições eram de usuários do sexo feminino, sendo que, em 2 prescrições não
foi possível identificar o gênero do usuário.
Constatou-se que 4,2% das prescrições se baseavam na monoterapia,
enquanto que 95,8% das prescrições se baseavam na politerapia. A quantidade de
medicamentos por prescrição variou de 1 a 10, com uma média de 5,2
medicamentos/prescrição. Do total de prescrições médicas avaliadas (216), 59,1%
das prescrições contendo de 1 a 3 medicamentos apresentaram interações
medicamentosas, assim como 99,0% das prescrições contendo de 4 a 6
medicamentos prescritos e 98,5% das prescrições contendo de 7 a 10
medicamentos por prescrição apresentaram interação (Tabela1).
Tabela 1 - Relação entre o número de medicamentos prescritos e a presença de
interação medicamentosa em prescrições contendo medicamentos de baixo índice
terapêutico
Número de
medicamentos prescritos
Número de prescrições
(%)
Número de prescrições
com interações
% de interações
1–3
44 (20,4)
26
59,1
4–6
106 (49,1)
105
99,0
7 – 10
66 (30,5)
65
98,5
Total
216 (100)
196
-
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados da pesquisa.
23
As prescrições contendo os medicamentos de baixo índice terapêutico digoxina varfarina e verapamil foram analisadas quanto à presença ou não de
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
interação medicamentosa (IM). Constatou-se que 196 (91,0%) prescrições
apresentaram alguma interação entre os medicamentos prescritos (Figura 1). As
prescrições apresentaram uma média de 2,5 IM/prescrição.
Figura 1 – Relação entre a presença ou não de interações medicamentosas (IM) em
prescrições contendo medicamentos de baixo índice terapêutico
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados da pesquisa.
A tabela 2 apresenta a relação entre o gênero do usuário, o número de
prescrições contendo interação medicamentosa e o número de medicamentos de
baixo índice terapêutico que apresentaram interação para cada gênero. As
prescrições que apresentaram mais interação para as mulheres continham a
digoxina (58,2%) seguida do verapamil (25,5%) e da varfarina (20,0%) enquanto que
para os homens as prescrições que apresentaram mais interação continham os
medicamentos digoxina (53,0%), seguido da varfarina (38,6%) e do verapamil
(15,7%). Neste caso, o somatório do percentual das prescrições dos medicamentos
digoxina, varfarina e verapamil são superiores a 100%, pois algumas prescrições
continham até dois medicamentos de baixo índice terapêutico.
24
Tabela 2 - Relação entre o gênero do usuário, o número de prescrições contendo
interação medicamentosa (IM) e o número de medicamentos de baixo índice
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
terapêutico que apresentaram interação para cada gênero
Prescrições com
Medicamento
Medicamento
Medicamento
IM
Digoxina
Varfarina
Verapamil
Gênero
n
%
n
%
n
%
n
%
Masculino
83
(89,2)
44
(53,0)
32
(38,6)
13
(15,7)
Feminino
110
(90,9)
64
(58,2)
22
(20,0)
28
(25,5)
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados da pesquisa.
A frequência em que os fármacos digoxina, varfarina e verapamil
apresentaram interação com outro medicamento da REMUME está apresentada na
Figura 2, pode-se observar que a digoxina é o fármaco com maior número de
prescrições que apresentam interação, seguido da varfarina e do verapamil.
Observou-se a presença da varfarina em 65 prescrições, destas 57 (87,7%)
apresentaram interação com pelo menos um medicamento na mesma prescrição. A
digoxina estava presente em 116 prescrições, destas 110 (94,8%) prescrições
apresentaram interação. O verapamil estava presente em 46 prescrições, destas 40
(86,9%) prescrições apresentaram interação com pelo menos um medicamento da
mesma prescrição.
Figura 2 – Frequência de interações medicamentosas (IM) entre os medicamentos
digoxina, varfarina e verapamil e outros medicamentos da REMUME encontradas
em prescrições médicas
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados da pesquisa.
25
Os medicamentos de baixo índice terapêutico verapamil, digoxina e varfarina
apresentaram um total de 35 interações com medicamentos contidos na lista da
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
REMUME do município que estavam prescritos na mesma prescrição médica. As
associações encontradas estão apresentadas na tabela 3. A digoxina apresentou
interação com 12 medicamentos, enquanto que a varfarina e o verapamil
apresentam interações com 19 e 5 medicamentos, respectivamente.
Tabela 3 – Frequência de associações com interação medicamentosa observada
em prescrições contendo medicamentos de baixo índice terapêutico
Digoxina / Omeprazol
Número de
prescrições
59
Digoxina / Furosemida
57
Grave² ³
Digoxina / Ácido acetilsalicílico (AAS)
52
Moderada² (não estabelecida)
Digoxina / Enalapril
47
Moderada² ³
Digoxina / Espironolactona
35
Grave²
Digoxina / Sinvastatina
29
Moderada² ³
Verapamil / Ácido acetilsalicílico (AAS)
29
Moderada¹ ²
Digoxina / Hidroclorotiazida (HCTZ)
27
Grave¹ ² ³
Varfarina / Furosemida
26
Leve²
Varfarina / Sinvastatina
23
Leve²
Varfarina / Omeprazol
22
Moderada¹ ² ³
Digoxina / Captopril
19
Moderada² ³; Grave² em caso de IR*
Varfarina / Metoprolol
17
Leve²
Verapamil / Ibuprofeno
15
Leve¹ ²
Verapamil / Sinvastatina
13
Moderada² - Grave¹ ³
Digoxina / Ibuprofeno
11
Leve² ³
Varfarina / Metformina
11
Leve²
Varfarina / Paracetamol
9
Moderada¹ ²
Varfarina / Insulina NPH
7
Moderada¹ ²
Varfarina / Glibenclamida
6
Leve² - Moderada¹
Varfarina / Espironolactona
5
Leve²
Varfarina / Ibuprofeno
5
Moderada¹ ²
Varfarina / Insulina regular
5
Moderada¹ ²
Digoxina / Salbutamol
4
Moderada² ³
Associação
Classificação da interação
,
Moderada² ³
,
,
,
,
, ,
, ,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
26
Varfarina / Alopurinol
Número de
prescrições
3
Verapamil / Propranolol
2
Moderada¹ ² ³
Varfarina / Atenolol
2
Leve²
Varfarina / Propranolol
2
Leve²
Verapamil / Digoxina
1
Grave¹ ³
Varfarina / Ácido acetilsalicílico (AAS)
1
Grave¹ ²
Varfarina / Amitriptilina
1
Moderada¹ ²
Varfarina / Carbamazepina
1
Moderada¹ ²
Varfarina / Dexametasona
1
Moderada² (não estabelecida)
Varfarina / Penicilina
1
Leve²
Digoxina / Propranolol
1
Moderada² ³
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
Associação
Classificação da interação
,
Grave¹ ²
, ,
,
,
,
,
,
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados da pesquisa.
¹ Guia de Interações Medicamentosas, 2011; ² Stockley, 2007; ³ Formighieri, 2008
* IR = insuficiência renal
De acordo com a literatura consultada as interações medicamentosas
encontradas nas prescrições médicas foram classificadas quanto a sua severidade,
a figura 3 demonstra a porcentagem desta classificação.
Figura 3 – Percentagem de interações medicamentosas encontradas em
prescrições classificadas de acordo com a severidade
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados da pesquisa.
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
27
6 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A quantidade de prescrições contendo os medicamentos de baixo índice
terapêutico – digoxina, varafrina e verapamil foi pequena (1,7%). Blix et al. (2010)
relatou em seu estudo que a quantidade de prescrições contendo os medicamentos
de baixo índice terapêutico era muito pequena quando comparada ao total de
prescrições que apresentavam interações. As prescrições analisadas eram de
usuários de ambos os gêneros, sendo a porcentagem feminina (56%) um pouco
maior que a masculina (43,1%) nas prescrições de medicamentos de baixo índice
terapêutico.
As prescrições baseadas na polifarmacoterapia representaram 95,8% do total
das prescrições, similar às proporções relatadas no estudo de Santos et al. (2012).
Uma análise em prescrições médicas de usuários hipertensos da farmácia
comunitária do Centro Médico Social Comunitário do município de Pradópolis/SP
relatou que 83,7% das prescrições se baseavam na polifarmacoterapia (SANTOS et
al, 2012). A adesão ao tratamento é afetada diretamente de acordo com o número
de medicamentos utilizados, quanto maior o número de medicamentos prescritos,
menor é a adesão do usuário ao tratamento proposto. Ocasionando uma demora a
resposta ou falha naterapia aplicada.
Segundo Hammes et al. (2008) o risco da ocorrência e da severidade das
interações medicamentosas depende de alguns fatores, entre os quais, o número de
medicamentos prescritos. Conforme observado na Tabela 1, à medida que foram
acrescentados medicamentos a terapia o percentual de interações aumentou,
59,1% das prescrições contendo até três medicamentos apresentaram interação
medicamentosa, este percentual aumentou para 99% para as prescrições contendo
28
de quatro a seis medicamentos. Observa-se ainda que 49,1% das prescrições
analisadas continham de quatro a seis medicamentos.
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
As prescrições que apresentaram uma ou mais interações medicamentosas
representaram 91% das prescrições analisadas, com uma média de 2,5
IM/prescrição, valores próximos ao encontrado em outros estudos. Sehn et al.
(2003) realizou um estudo no Hospital de Clínicas de Porto Alegre onde constatou
que 65% das prescrições continham pelo menos uma interação medicamentosa
com uma média de 3,1IM/prescrição. Hammes et al. (2008) avaliou prescrições de
pacientes de três UTI de Joinville/SC e constatou que 72,5% das prescrições
apresentaram alguma interação medicamentosa potencial.
Analisando o perfil farmacológico dos usuários (Tabela 2) verificou-se que a
prescrição medicamentosa para tratamento de doenças cardiovasculares foi
distribuída para ambos os gêneros, sendo maior a porcentagem feminina em
tratamento da hipertensão, arritmia e insuficiência cardíaca. Enquanto os homens
apresentaram maior porcentagem em tratamento de tromboembolismo. Segundo
dados do IBGE, em 2007, a insuficiência cardíaca congestiva em pessoas com mais
de 60 anos foi a causa mais comum de internação hospitalar em pessoas acima de
80 anos, causou 27% das internações em mulheres e 33% em homens. Em 2008,
24,0% das mulheres e 17,3% dos homens com idade ≥20 anos e cerca de metade
dos homens e mais da metade das mulheres com idade ≥60 anos relataram
diagnóstico prévio de hipertensão.
Ao ser analisada as prescrições quanto o grau de severidade das interações
observou-se que 50% das interações encontradas apresentaram grau de severidade
moderada, ou seja, podem causar uma piora do estado clínico do paciente e/ou
pode requerer tratamento adicional. Este percentual está próximo ao encontrado em
um estudo realizado por Sehn et al. (2003) no Hospital de Clínicas de Porto Alegre,
onde 48,4% das interações apresentaram risco moderado.
A Tabela 3 apresenta as interações das prescrições analisadas, foram
encontradas 12 interações para a digoxina, destas 5 graves e 7 moderadas, para a
varfarina foram encontradas 19 interações, destas 2 graves e 9 moderadas, e para o
verapamil foram encontradas 5 interações, destas 2 graves e 3 moderadas. As
associações que apresentaram interações com grau de severidade grave e
29
moderada foram detalhadas quanto aos seus efeitos e necessidades de cuidados.
DIGOXINA X ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) – Severidade: Moderada. O
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
AAS pode causar pequenos aumentos nas concentrações séricas de digoxina em
função da diminuição da excreção renal. Monitorar os níveis plasmáticos da digoxina
(STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X CAPTOPRIL – Severidade: Moderada e em caso de
insuficiência renal (IR) é considerada grave. Os níveis plasmáticos de digoxina
podem ser aumentados em até 20%, principalmente em usuários com IR. Apesar do
mecanismo ainda ser desconhecido, a depuração renal da digoxina pode ser
alterada. Devem-se monitorar os níveis plasmáticos de digoxina (FORMIGHIERI,
2008; STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X ENALAPRIL – Severidade: Moderada. Os níveis plasmáticos de
digoxina podem ser aumentados. Seu mecanismo ainda é desconhecido, sobretudo
sabe-se a depuração renal da digoxina é alterada pela diminuição da filtração da
digoxina.
Devendo
ser
monitorado
os
níveis
plasmáticos
da
digoxina
(FORMIGHIERI, 2008; STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X ESPIRONOLACTONA – Severidade: Grave. Os níveis
plasmáticos de digoxina podem ser aumentados em até 25%, decorrente da inibição
da excreção renal de digoxina, esta redução é de aproximadamente 13%. A
espironolactona e seus metabólitos podem interferir em exames laboratoriais para
determinar as concentrações plasmáticas de digoxina, estes resultados são difíceis
de avaliar (STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X FUROSEMIDA – Severidade: Grave. Os efeitos tóxicos
decorrentes da digoxina (náuseas, vômitos, arritmias cardíacas) podem ocorrer
devido ao aumento da excreção urinária de potássio e magnésio, afetando a ação
do músculo cardíaco. Medir os níveis plasmáticos de potássio e de magnésio
(administrar suplemento aos pacientes que apresentarem níveis diminuídos).
Prevenir futuras perdas com restrição de sódio na dieta ou com o uso de diuréticos
poupadores de potássio (FORMIGHIERI, 2008; STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X HIDROCLOROTIAZIDA (HCTZ) – Severidade: Grave. Pode
aumentar os níveis de digoxina, com consequentes efeitos tóxicos (náuseas,
30
vômitos, arritmias cardíacas), devido ao aumento da excreção urinária de potássio e
magnésio, afetando a ação do músculo cardíaco. Devem-se medir os níveis
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
plasmáticos de potássio e de magnésio (administrar suplemento aos pacientes que
apresentarem níveis diminuídos). Prevenir futuras perdas com restrição de sódio na
dieta ou com o uso de diuréticos poupadores de potássio. O ajuste de dose da
digoxina pode ser necessário (FORMIGHIERI, 2008; GUIA DE INTERAÇÕES, 2011;
STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X OMEPRAZOL – Severidade: Moderada. O aumento do pH
gástrico diminui a hidrólise da digoxina aumentando a sua absorção, podendo
aumentar os níveis séricos da digoxina, com consequente risco de intoxicação. A
magnitude dos efeitos esperados não é clinicamente importante na maioria dos
casos. No entanto, devido à estreita janela terapêutica da digoxina, deve-se ficar
atento a possíveis indícios de intoxicação (FORMIGHIERI, 2008; STOCKLEY,
2007).
DIGOXINA X PROPRANOLOL – Severidade: Moderada. Os níveis séricos de
digoxina podem ser aumentados decorrentes do aumento da biodisponibilidade de
digoxina, podendo resultar em bloqueio atrioventricular, bradicardia e possível
toxicidade. Monitorar concentrações séricas de digoxina e possíveis sinais de
intoxicação (FORMIGHIERI, 2008; STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X SALBUTAMOL – Severidade: Moderada. O salbutamol pode
diminuir os níveis séricos de digoxina (diminuindo seus efeitos terapêuticos) e
reduzir as concentrações séricas de potássio, esta diminuição pode afetar a
resposta a digoxina causando efeitos tóxicos. Devem-se monitorar os níveis séricos
e a eficácia clínica da digoxina e ajustar a dose se necessário (FORMIGHIERI,
2008; STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X SINVASTATINA – Severidade: Moderada. Pode ocorrer
aumento do risco de toxicidade decorrente ao aumento da concentração sérica da
digoxina. Monitorar concentrações séricas de digoxina (FORMIGHIERI, 2008;
STOCKLEY, 2007).
DIGOXINA X VERAPAMIL – Severidade: Grave. Verapamil pode aumentar as
concentrações séricas de digoxina com consequente intoxicação, esta associação
potencializa a diminuição da condução atrioventricular. Monitorar as concentrações
31
plasmáticas de digoxina e observar possíveis sinais de arritmia. Ajustar doses se
necessário, podendo diminuir a dosagem de digoxina (FORMIGHIERI, 2008; GUIA
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
DE INTERAÇÕES, 2011).
VERAPAMIL X ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) – Severidade: Moderada.
Administrado de forma simultânea aumentam os riscos de hemorragias e
equimoses, devido à inibição da agregação de plaquetas, pelo aumento dos efeitos
antiplaquetários do AAS. Monitorar o aumento dos efeitos antiplaquetários (GUIA
DE INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VERAPAMIL X PROPRANOLOL – Severidade: Grave. Administrado de forma
simultânea pode ocasionar hipotensão, bradicardia e insuficiência cardíaca,
podendo ser potencializados os efeitos farmacológicos de ambos. Há a
possibilidade de sinergismo ou adição de efeitos. Monitorar função cardíaca e
diminuir as doses, conforme necessidade (FORMIGHIERI, 2008; GUIA DE
INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VERAPAMIL X SINVASTATINA – Severidade: Moderada a grave. Verapamil
pode aumentar as concentrações plasmáticas de sinvastatina, aumentando o risco
de
desenvolvimento
de
efeitos
tóxicos,
como
miopatia
e
rabdomiólise,
possivelmente através da inibição do metabolismo de primeira passagem (CYP3A4)
da sinvastatina. Caso a administração simultânea não possa ser evitada, monitorar
a ocorrência de toxicidade e os níveis de Creatina-fosfoquinase sérica (CK). Por
CYP3A4 não ser a principal isoenzima responsável pelo metabolismo da
pravastatina nem da fluvastatina, estes podem ser alternativas terapêuticas mais
seguras que a sinvastatina (por ser menos suscetível à interação) (FORMIGHIERI,
2008; GUIA DE INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) – Severidade: Grave. Pode
causar lesão na parede estomacal, aumento de 3 a 5 vezes o risco de hemorragias,
devido a diminuição da agregação plaquetária. Os efeitos do AAS podem somar-se
ao efeito da varfarina. Caso a administração simultânea não possa ser evitada,
utilizar doses mais baixas de AAS e monitorar evidências de sangramento (GUIA DE
INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X ALOPURINOL – Severidade: Grave. Risco de sangramento
devido à diminuição da quantidade de protrombina no sangue. Alopurinol inibe o
32
metabolismo hepático da varfarina, prolongando seu tempo de meia-vida. Monitorar
o tempo de protrombina (GUIA DE INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
VARFARINA X AMITRIPTILINA – Severidade: Moderada. Aumenta risco de
hemorragia. A amitrptilina pode causar um aumento imprevisível no tempo de
protrombina pela inibição do metabolismo da varfarina, sendo mais difícil controlar a
ação anticoagulante da varfarina. Monitorar o tempo de protrombina e evidencias de
sangramentos (GUIA DE INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X CARBAMAZEPINA – Severidade: Moderada. Os efeitos
anticoagulantes de varfarina podem ser reduzidos em aproximadamente 50%. A
carbamazepina aumenta o metabolismo hepático da varfarina e, portanto, aumenta
a sua eliminação do corpo, reduzindo os seus efeitos. É conveniente controlar a
resposta anticoagulante, caso a carbamazepina seja adicionada ao tratamento com
varfarina, prevendo a necessidade de duplicar a dose da varfarina (GUIA DE
INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X DEXAMETASONA – Severidade: Moderada. Pode haver um
pequeno aumento na anticoagulação quando forem administrados simultaneamente.
Recomenda-se monitorar os níveis de protombina no sangue (STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X GLIBENCLAMIDA – Severidade: Moderada. Aumento do risco
hemorrágico. Monitorar o tempo de protrombina e aumento das evidências de
sangramento (GUIA DE INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X IBUPROFENO – Severidade: Moderada. O uso simultâneo
pode aumentar o risco hemorrágico, principalmente gastrointestinal. Monitorar o
tempo de protrombina (GUIA DE INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X INSULINA – Severidade: Moderada. Aumento do efeito
hipoglicimiante (pode ocorrer cefaleia, tontura, náuseas, sudorese e palpitações).
Monitorar a glicemia, a dose de insulina pode necessitar de ajuste (GUIA DE
INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X OMEPRAZOL – Severidade: Moderada. Omeprazol pode
aumentar o tempo de meia-vida da varfarina e consequentemente causar
diminuição da quantidade de protrombina no sangue. Monitorar os parâmetros de
33
anticoagulação quando o omeprazol for adicionado ou descontinuado. Deve-se
ajustar a dose da varfarina adequadamente (FORMIGHIERI, 2008; GUIA DE
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
VARFARINA X PARACETAMOL – Severidade: Moderada. Aumento do efeito
anticoagulante da varfarina pelo aumento significativo do tempo de protrombina.
Monitorar o aumento dos efeitos terapêuticos através do acompanhamento da
atividade protrombina (GUIA DE INTERAÇÕES, 2011; STOCKLEY, 2007).
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
34
7 CONCLUSÃO
De acordo com os objetivos desta pesquisa, evidenciou-se que prescrições
contendo os medicamentos de baixo índice terapêutico – digoxina, varfarina e
verpamil apresentam uma quantidade significativa de interações moderadas a
graves. Deste modo, destaca-se a necessidade da avaliação quanto ao uso racional
de medicamentos e à presença de interações medicamentosas das prescrições
contendo medicamentos de baixo índice terapêutico.
Diante dos resultados apresentados, são propostas algumas medidas, como
elaboração de uma base de dados, com a finalidade de controlar os riscos de
interações e avaliação individualizada de risco – benefício; o monitoramento clínico
e farmacoterapêutico dos usuários de medicamentos de baixo índice terapêutico,
pois a assistência de uma equipe multiprofissional de saúde deve ser considerada
prioritária para uma terapia segura e eficaz.
Por fim, em que pese à segurança do usuário de medicamentos, acredita-se
fundamental desenvolver meios de educação permanente em saúde a todos os
envolvidos no processo de atenção farmacêutica, visando qualificar o processo por
meio da prescrição racional e uso adequado dos medicamentos.
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
35
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2013.
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
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ANEXOS/APÊNDICES
40
ANEXO A – Relação Municipal de Medicamentos Essenciais – Lajeado/2012
Ácido acetilsalicílico 100 mg cp
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Ácido fólico 5 mg cp
Ácido valpróico 250 mg cáps¹
Ácido valpróico 50 mg / mL xarope¹
Albendazol 40 mg / mL susp oral
Albendazol 400 mg cp
Alendronato de sódio 10 mg cp
Alopurinol 100 mg cp
Amitriptilina 25 mg cp
Amoxicilina 250 mg / 5 mL susp oral
Amoxicilina 500 mg caps
Anlodipino 5 mg cp
Atenolol 50 mg cp
Azitromicina 500 mg cp
Beclometasona 250 mg mcg / dose aerosol
Benzilpenicilina benzatina 1.200.000 UI pó p/ susp inj
Benzilpenicilina procaína + benzilpenicilina potássica 300.000 UI + 1000.000 UI pó
p/ susp inj
Biperideno 2 mg cp
Captopril 25 mg cp
Carbamazepina 200 mg cp¹
Carbamazepina 20 mg / mL susp oral¹
Carbonato de cálcio 500 mg Ca++ cp
Carbonato de cálcio 500 mg CaCO3 + colecalciferol 400 UI cp
Carbonato de lítio 300 mg cp
Cefalexina 50 mg / mL susp oral
Cefalexina 500 mg
Ciprofloxacino 500 mg cp
Clorpromazina 100 mg cp
Clorpromazina 25 mg cp
Clorpromazina 40 mg /mL sol oral
Dexametasona 0,1% creme
Diazepam 5 mg cp
41
Digoxina 0,25 mg cp¹
Enalapril 10 mg cp
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
Espironolactona 25 mg cp
Estriol 1 mg / g creme vaginal
Fenitoína 100 mg cp¹
Fenobarbital 100 mg cp
Fenobarbital 40 mg / mL sol oral gts
Fenoterol 5 mg / mL gts
Fluconazol 150 mg caps
Fluoxetina 20 mg cp
Furosemida 40 mg cp
Glibenclamida 5 mg cp
Haloporinol 5 mg cp
Hidroclorotiazida 25 mg cp
Ibuprofeno 300 mg cp
Ibuprofeno 50 mg / mL sol oral
Ibuprofeno 600 mg cp
Imipramina 25 mg cp
Insulina Humana NPH 100 UI fr/amp
Insulina Humana Regular 100 UI fr/amp
Ipratrópio 0,025% gts
Ivermectina 6 mg cp
Levodopa 100 mg + benzerasida 25 mg cp
Levodopa 250 mg + carbidopa 25 mg cp
Levonorgestrel 0,15 mg + etinilestradiol 0,03 mg drág
Levotiroxina 100 mcg cp
Levotiroxina 25 mcg cp
Loratadina 10 mg cp
Loratadina 5 mg / 5 mL xarope
Losartana potássica 50 mg cp
Medroxiprogesterona 150 mg / mL injetável
Metformina 850 mg cp
Metildopa 250 mg cp
Metoclopramida 10 mg cp
Metoclopramida 10 mg IM injetável
42
Metoclopramida 4 mg / mL sol oral
Metoprolol 100 mg cp
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
Metronidazol 250 mg cp
Metronidazol 400 mg cp
Metronidazol 40 mg / mL susp oral
Metronidazol 5% creme vaginal
Miconazol 2% creme vaginal
Miconazol 2% gel oral
Neomicina + bacitracina 5 mg + 250 UI / g pomada
Nitrofurantoína 100 mg cp
Noretisterona 0,35 mg cp
Omeprazol 20 mg caps
Paracetamol 200 mg / mL sol oral
Paracetamol 500 mg cp
Pasta d’água simples
Permetrina 1% loção
Permetrina 5% loção cremosa
Prednisolona 3 mg / mL sol oral
Prednisona 20 mg cp
Prednisona 5 mg cp
Propranolol 40 mg cp
Sais p/ reidratação oral env pó p/ sol oral p/ 1 litro
Salbutamol 100 mcg / dose aerosol
Sinvastatina 20 mg cp
Solução nasal (NaCl 0,9% + benzalcônio 0,1%)
Sulfadiazina de prata 1% creme
Sulfametoxazol + trimetoprima 400 mg + 80 mg cp
Sulfametoxazol + trimetoprima 40 mg + 8 mg / mL susp oral
Sulfato ferroso 25 mg / mL Fe (II) sol oral
Sulfato ferroso 40 mg Fe (II) cp revestido
Varfarina 5 mg cp¹
Verapamil 80 mg cp¹
1 Medicamentos de baixo índice terapêutico
43
ANEXO B - Autorização da Farmácia-Escola
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
AUTORIZAÇÃO
Pesquisa: Estudo Da Frequência De Interação Medicamentosa Em Prescrições
Médicas Contendo Medicamentos De Baixo Índice Terapêutico
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o (a) Sr (a).
___________________________________,
com
o
cargo
de
______________________ após ter tomado conhecimento da pesquisa intitulado:
ESTUDO DA FREQUÊNCIA DE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA EM
PRESCRIÇÕES MÉDICAS CONTENDO MEDICAMENTOS DE BAIXO ÍNDICE
TERAPÊUTICO e analisando a repercussão desses casos no contexto da
prescrição e do uso de medicamentos de baixo índice terapêutico, AUTORIZA a
acadêmica VIVIANE BETTI FONTANA do Curso de Farmácia sob orientação do
Prof. Ms. Glademir Schwingel do Centro Universitário Univates, ter acesso as
prescrições médicas dos usuários da Farmácia-Escola.
Fica claro que a instituição Farmácia-Escola pode a qualquer momento retirar a
AUTORIZAÇÃO e ciente de que todas as informações prestadas tornar-se-ão
confidenciais e guardadas por força de sigilo, assegurando que os dados obtidos da
pesquisa serão somente utilizados para este estudo.
Lajeado, 14 de junho de 2013.
____________________________________________________
Responsável pelo estabelecimento
______________________________________________________
Pesquisador-Orientador
__________________________________________________
Orientanda
44
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
ANEXO C - Termo de Compromisso de Utilização de Dados
Projeto: Estudo Da Frequência De Interação Medicamentosa Em Prescrições
Médicas Contendo Medicamentos De Baixo Índice Terapêutico
A autora do projeto supracitado se compromete em manter o sigilo total dos
dados coletados nas prescrições médicas arquivada na Farmácia-Escola, assim
como utilizará única e exclusivamente os achados clínicos com finalidade científica e
de desenvolvimento da ciência.
Lajeado, 14 de junho de 2013.
Autora:
Viviane Betti Fontana
CPF: 933.817.940-00
45
APÊNDICE A - Ficha de Avaliação Para Análise das Prescrições
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (http://www.univates.br/bdu)
FICHA DE AVALIAÇÃO PARA ANÁLISE DAS PRESCRIÇÕES
NOME
Observações:
SEXO
CRM
Nº MED.
PRESCRIÇÃO
Nº MED.
REMUME
INTERAÇÃO ENTRE
FÁRMACOS