Apostila_files/Capitulo 5 _VALVAS - HU-UFMA
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5 Cirurgia de Válvulas Cirurgia de Válvula Mitral Cirurgia de Válvula Aórtica Cirurgia de Válvula Tricúspide Cirurgia da Válvula Mitral A doença reumática é a etiologia que mais freqüentemente causa disfunção da válvula mitral. A febre reumática leva a uma inflamação de todo o coração principalmente do endocárdio. Durante a fase aguda da pancardite o ventrículo esquerdo dilata-se e estira o aparato valvar mitral produzindo assim uma insuficiência que desaparece quando o ventrículo recupera a sua função. Os componentes funcionais do aparelho mitral são: parede do átrio esquerdo, o anel, os folhetos, as cordoalhas tendíneas, os músculos papilares e a parede de VE. A válvula mitral tem dois folhetos: um anterior, maior, também chamado de aórtico e um posterior, menor, também conhecido como mural. Estão fixados ao anel mitral e aos músculos papilares por cordas tendíneas primárias e secundárias.O folheto posterior tem três partes e o aórtico é continuo com as metades adjacentes dos anéis esquerdo e não coronariano da válvula aórtica. (Fig. 1) O anel da válvula mitral é circundado por diversas estruturas importantes (Fig. 2). A artéria coronária circunflexa esquerda atravessa em torno do anel mitral no sulco atrioventricular posterior. O seio coronariano percorre o segmento mais medial do mesmo sulco. A artéria do nó AV tem um trajeto paralelo e próximo do anel aórtico. Estenose Mitral - EM Na estenose mitral ocorre restrição à abertura dos folhetos valvares provocando um gradiente de pressão diastólico entre o AE e o VE pela redução à área valvar mitral. Para que exista gradiente pressórico AE-VE a área valvar mitral deve estar abaixo de 2,5 cm². Quando a AVM está entre 2,5-4 cm² há estenose mitral mínima sem repercussão hemodinâmica. É a única lesão valvular que não causa sobrecarga no VE e sim na vasculatura pulmonar e coração direito. A congestão pulmonar é a principal responsável pelos sintomas da estenose mitral, principalmente dispnéia aos esforços e ortopnéia. O esforço físico aumenta o gradiente de pressão transvalvar elevando subitamente a pressão atrial esquerda e venocapilar pulmonar piorando a congestão. A etiologia de mais de 95% das EM é cardiopatia reumática crônica. Pode se manifestar em qualquer idade sendo mais comum em adolescentes e adultos jovens. No exame físico a ausculta revela hiperfonese de B1 e estalido de abertura quando a válvula tiver pouca ou nenhuma calcificação. O sopro caracteristico da estenose mitral é o ruflar diastólico, mais audível com a campânula e localizado em foco mitral. Quanto maior a duração maior a gravidade. Diminui com a inspiração e com a Manobra de Valsalva. Indicação de cirurgia (EM) Escore de Block elevado (>11) Valva calcificada Dupla lesão mitral NYHA III ou IV Pacientes sintomáticos com Hipertensão Pulmonar grave (PAP sistólica >60 mmHg). Insuficiência Mitral – IM A fisiopatologia da doença acontece pela sobrecarga de volume ao átrio e ventrículo esquerdo que recebem agora o sangue regurgitado juntamente com o retorno venoso do pulmão. Ocorre aumento da complacência do AE e VE aumentando seus diâmetros e redução da pós-carga ventricular. A etiologia da IM varia de acordo com a fase da doença. A IM crônica tem a degeneração mixomatosa (figura 4) e a doença reumática competindo pelo primeiro lugar. A doença aguda tem a endocardite infecciosa, ruptura de cordoalha (figura 3) e febre reumática aguda como principais causas etiológicas. A insuficiência mitral cursa na ausculta comumente com B3 pela sobrecarga de volume crônica. O sopro da IM é característico: holossistólico no foco mitral, inicia em B1 prolongando para alem de B2 abafando-a no foco mitral. Irradia para axila e região infraescapular esquerda. Diferente da Insuficiência Tricúspide não se altera com a inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho). A cirurgia é indicada de acordo com dois parâmetros: presença de sintomas e função ventricular (Fração de ejeção – FE - e Volume sistólico final de VE VEs). Indicação Classe I de cirurgia Assintomáticos com FE < 60% e/ou VEs >4,0 cm Sintomáticos com FE>30% e VEs >5,5cm Em pacientes assintomáticos com FE > 60% e VEs < 4,0cm apenas o acompanhamento é recomendado exceto quando desenvolve uma FA ou Hipertensão Pulmonar passando para Classe IIa (aconselhável cirurgia). Pacientes sintomáticos mas com FE< 30% e/ou VEs > 5,5cm tem péssimo prognostico e a cirurgia só está indicada se for possível preservar o aparelho subvalvar. Pacientes acima de 75 anos só serão operados se sintomáticos. Comissurotomia 1. Percutânea Eficaz para pacientes com estenose mitral que permanecem com os folhetos móveis e espessamento das cordoalhas tendíneas ou fusão das cordoalhas mínimas. 2. Cirúrgica Indicações Comissurotomia Cirúrgica Estalido de abertura à auculta; Bom movimento dos folhetos no ventriculograma e no ecocardiograma; Ausência de calcificação valvar no Raio – x simples. As situações acima favorecem a comissurotomia em vez da troca valvar. Em pacientes com estenose mitral severa comprovada pelo cateterismo em classe funcional II, com gradientes pequenos em repouso, mas que aumentam com esforço também é recomendado cirurgia. • Técnica Cirúrgica A toracotomia pode ser esquerda ou direita, tendo como preferência da maioria dos serviços e cirurgiões a mediana por melhor acesso a todas as cavidades cardíacas e facilidade técnica. Realiza-se a canulação bicaval e da aorta ascendente. Procede-se a resfriação do paciente a 2628ºC. O sulco interatrial é exposto, a aorta é clampeada e a solução cardioplégica fria é infundida na aorta ascendente. O átrio esquerdo é aberto por uma incisão posterior ao sulco interatrial. A válvula é tornada incompetente temporariamente introduzindo um cateter dreno através dela na cavidade ventricular esquerda. O átrio esquerdo então é parcialmente fechado. O coração é cheio com sangue e o cateter removido depois da saída de todo o ar. A seguir completa-se o fechamento da atriotomia. Fragmentos Gordurosos Se o átrio esquerdo é aberto com uma incisão no sulco interatrial, deve-se ter controle para evitar que fragmentos de tecido adiposo do sulco penetrem na cavidade na abertura ou fechamento do átrio. Prolongamento da Incisão O prolongamento da incisão por trás da veia cava superior deve ser evitado pois o fechamento pode ser difícil. O prolongamento inferior para a face superior do coração proporciona uma exposição adequada. Um afastador é aplicado e suturas de tração são colocadas no meio dos folhetos anterior e posterior. A tração sobre estas suturas melhor expõe a área fundida na comissura lateral. Drenagem da Solução Cardioplégica Pelo menos um dos cadarços da cava devem ser afrouxados durante a administração da solução de cardioplegia para permitir sua drenagem para o oxigenador. Se ambos os cadarços estão apertados, a cardioplegia pode distender o coração a não ser que seja removida por um aspirador externo através de uma atriotomia direita. Se o átrio direito não for aberto as cavas não necessitam de cadarços. Embolia Gasosa O coração deve estar parado a aorta pinçada antes da abertura do átrio esquerdo para evitar uma possível embolia gasosa. Esta então é seccionada evitando lesar as cordoalhas da comissura inseridas nas bordas dos folhetos. As cordoalhas então são verificadas. Se estiverem encurtadas, faz-se uma incisão na ponta do músculo papilar. A comissura medial é cortada próximo do anel. • Resultados A comissurotomia mitral aberta pode ser feita com um risco operatório de 1% ou menos. Quase todos os pacientes estarão em classe funcional I ou II pósoperatória por pelo menos 5 anos. A reestenose significativa aumenta em 5 anos, e 50% dos pacientes precisarão reoperar em 8 anos. A cirurgia dura em media de 5 a 10 anos. Valvuloplastia / Anuloplastia O reparo da válvula mitral em pacientes com regurgitação mitral pode ser feito com a mesma mortalidade operatória que a troca valvar e está e associado a menos risco de tromboembolismo, endocardite e hemorragia associada à anticoagulação. O reparo resulta em melhor função ventricular precoce e tardia. Os pacientes com insuficiência mitral devem ser sintomáticos, terem função ventricular em deterioração ou surgimento de arritmias como fibrilação ventricular para justificar indicação ao tratamento cirúrgico. A insuficiência da válvula mitral pode resultar do alongamento ou ruptura das cordoalhas, alteração do folheto, dilatação anular ou qualquer uma dessas combinações. Por esta razão é necessário examinar e analisar cada ângulo da válvula mitral em detalhes. O átrio esquerdo é examinado em busca de uma lesão por jato que justificaria ia um prolapso do folheto contrário. contrá O anel é examinado procurando dilatações ou deformações. Os folhetos são examinados procurando prolapsos ou retrações. 1. Anuloplastia com Anel Protético Proté O uso de um anel semi-rígido semi reduz seletivamente o anel mas mantém um orifício bom e o remodela para ra seu formato elíptico original.o anel de Carpentier tem rigidez seletiva e produz um remodelamento estável. Não ocorre remodelação durante a contração miocárdica. O tamanho do anel é determinado pela medida da área de superfície do folheto anterior, esticando-o esti e medindo com diferentes obturadores. O anel é fixado na posição por pontos em U de poliéster 2-0 em torno e através do anel. Após o anel ser assentados a válvula é testada injetando salina dentro da cavidade ventricular com uma seringa de grosso calibre. ncurtamento Das Cordoalhas Tendíneas Tendí 2. Encurtamento Àss vezes as cordoalhas tornam-se to alongadas e permitem o prolapso dos folhetos no átrio esquerdo durante a sístole ventricular levando a insuficiência mitral. Antes de iniciar o encurtamento das cordoalhas deve ser dimensionado o alongamento tracionando os folhetos para o átrio. Pode ode ser corrigido corrig pela invaginação do alongamento ongamento dentro de um músculo papilar papila previamente seccionado com sutura de poliéster 5-0. 5 3. Ressecção do Folheto com om Anuloplastia A ressecção quadrangular do segmento prolapsado do folheto seguido pela reaproximação com fios poliéster 5-0 amarrados arrados na superfície ventricular melhora incrivelmente a hemodinâmica de pacientes que anteriormente tinham uma insuficiência mitral importante. Redução do Anel Posterior A ressecção do segmento prolapsado apenas do folheto pode não ser adequada. Poderá também ser necessária a redução do anel posterior com duas ou trás suturas interrompidas Dimensão da Excisão Um excisão muito garnde pode levar a grave insuficiência mitral necessitando de substituição da válvula. Soltura de Pontos Tecido Delgado do Folheto. 4. Troca Valvar • Escolha Da Protese A escolha da prótese deve ser feita em conjunto com o paciente discutindo as principais diferenças entre a válvula biológica e a mecânica. A válvula lvula biológica não necessita de anticoagulação pós-operatória porém m tem uma duração menor, principalmente em jovens, necessitando de reoperação. A válvula mecânica nica requer anticoagulação contínua ad eternum mas tem durabilidade maior. O paciente deve ser informado dos riscos da anticoagulação e das reoperações, teratogênese dos anticoagulantes orais, avaliando sempre a sobrevida do paciente e a melhor indicação para cada caso. • Técnica Cirúrgica Os folhetos comprometidos são tracionados com um fio de sutura forte ou uma pinça de Allis para visualizar a fixação no anel. Com um bisturi lamina 15 os folhetos mitrais são divididos circunferencialmente a 4-5 4 mm do anel. Uma sutura de tração no anel adjacente à comissura posteromedial permite uma melhor exposição e proporciona contra-tração tração para exposição da válvula. tendíneas e as extremidades As cordoalhas tendí fibrosas dos músculos papilares são removidas com tesouras. A remoção da válvula mitral e cordoalhas pode contribuir para a superdistenção do VE e desenvolver um baixo debito pós-operatório imediato. Assim, sempre deve-se tentar deixar o folheto posterior com sua ligação as cordoalhas tendineas e utilizá-lo como material de apoio para ancorar a prótese. Se coexistem fraqueza anular e calcificação, o folheto mitral pode ser o tecido mais seguro para assentar a prótese. Quando a lesão primaria é muito grande a prótese pode ser assentada sem remoção de nenhum segmento da válvula original incorporando os dois folhetos. Excisão Excessiva dos Folhetos: A retirada excessiva dos folhetos pode deixar o anel fraco tornando insegura a substituição da válvula ou mesmo levando a desincerção do AE do VE. Excisão do Músculo Papilar: Apenas as pontas dos músculos papilares devem ser excisados com suas fixações da cordoalha. Calcificação da Válvula Mitral Calcificação do Anel: Na substituição da válvula mitral deve-se escolher a maior prótese possível. Medidores são introduzidos sequencialmente no anel até que se selecione a dimensão correta. O medidor deve ser folgadamente ajustado. Na fixação é comum utilizar pontos simples, pontos em X, pontos envaginantes em U com almofadas de Teflon. Se o anel é forte e bem definido serão adequados pontos simples ou em X de poliéster 2-0. Se o anel é degenerado pontos em U com almofadas dão a segurança necessária. Quando todas as suturas foram passadas através do anel e da orla valvular, a prótese é suavemente abaixada para sua posição e os fios amarrados justos. Locais possíveis de Lesão da Sutura A art. Coronária circunflexa esquerda cursa logo por fora do anel mitral posterior. O seio coronariano também circunda o anel. A art. do nó AV as vezes corre paralelamente ao anel logo acima da comissura posteromedial. Os folhetos aórticos são contínuos como folheto anterior da válvula mitral, podem ser incorporados um ponto. Manuseio do Tecido das Válvulas Os tecidos das válvulas devem ser mantidos úmidos através da irrigação com soro fisiológica. Se não for feito, o calor das lâmpadas que iluminam o campo ressecará e lesará o tecido da válvula. Projeção da Armação Protética Os “pés” da armação da prótese podem projetar-se livremente na cavidade ventricular esquerda. Tomar cuidado para prevenir que estas pontas entrem em contato com ou incrustem-se na parede do VE causando arritmia intratável e também pode intervir com a função normal da prótese. Obstrução Protética da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo A prótese deve ser colocada de tal modo que os pontos de armação nas válvulas biológicas não obstruam o trato de saída ventricular esquerdo. Exclusão da Aurícula Esquerda Pode ser fechada para prevenir estase sanguinea e tromboembolia. Isto é importante quando o paciente apresenta fribrilação atrial. O fechamento é feito amarrando a aurícula por fora ou circundando seu orifício por dentro do átrio com uma sutura em bolsa. As próteses biológicas são válvulas com três folhetos: na válvula Porcina um dos folhetos é maior sendo alinhado com um anel de sutura com o terço correspondente maior. Assim 1/3 do anel de sutura deve ser reservado para o alinhamento com o anel anterior e os 2/3 restantes para o anel posterior. Nesta posição os pés da prótese não obstruirão a via de saída do VE. Quando a substituição valvular foi completada, a atriotomia é fechada por um fio Prolene 4-0 com duas agulhas, iniciando-se em cada extremo. A sutura prossegue em ambas as direções até que se atinja o dreno colocado em VE através da mitral. A linha de sutura é reforçada com a outra perna do fio (Figura). Coloca-se o paciente em posição de Tredenleburg. O retorno venoso é parcialmente obstruído e os pulmões são inflados pelo anestesista. Isto enche completamente o coração deslocando o ar de todas as câmaras. A raiz aórtica é perfurada antes do despinçamento para permitir o escape de todas as bolhas residuais de ar. O coração é desfibrilado se o ritmo espontâneo ainda não voltou. O coração deve estar cheio e o sangue deve estar se ejetando através do local do dreno quando os fios são apertados. Os nós deve ser apertados num poço de sangue para prevenir reentrada de ar no átrio esquerdo. Cirurgia Da Válvula Tricúspide O aparelho da válvula tricúspide é semelhante ao mitral: anel, três folhetos ou cúspides valvares – anterior, posterior e septal, cordoalha tendinea, músculos papilares. 2. Troca Da Válvula Estenose Tricúspide – Et A área da válvula tricúspide semelhante a mitral está entre 4-6 cm². A válvula será considerada estenótica quando houver restrição à abertura dos folhetos valvares, redução da área valvar tricúspide para < 2,5cm², formando um gradiente de pressão diastólico entre AD e VD. Não há necessidade de graduar a ET pois as manifestações clinicas já começam a surgir com gradiente pequeno de 5mmHg. A etiologia quase sempre é cardiopatia reumática crônica. O aumento da pressão venosa central leva a síndrome da congestão sistêmica; turgência jugular patológica, ascite, hepatomegalia congestiva, anasarca cardiogênica. O exame físico mostra um ruflar diastólico que aumenta de intensidade na inspiração mais audível na borda esternal esquerda baixa. A cirurgia em geral só é indicada em casos graves associado de comprometimento da mitral com indicação cirúrgica. • Técnica Cirúrgica Como qualquer procedimento que necessite a exposição do átrio direito a canulação bicaval deve ser feita. A atriotomia longitudinal é feita paralela ao sulco atrioventricular 1. Comissurotomia Tricúspide É realizada por um bisturi 11 ao longo das comissuras até 1-2 mm do anel. Devido a natureza tricúspide da válvula a comissurotomia se limita a uma ou duas comissuras para evitar insuficiência. A comissura anterior raramente é incisada pois tem grande propensão de produzir insuficiência. Quase sempre é possível corrigir a válvula tricúspide, por isso sua troca raramente é necessária. Quando a distorção do aparato valvar impede a reconstrução satisfatória é necessário trocar a válvula. A ressecção da válvula inicia-se através da incisão das margens dos folhetos anterior e posterior dividindo seus músculos papilares. De modo preferível todos os folhetos ou o folheto septal são deixados intactos para ancorar a prótese. As próteses mecânicas na posição tricúspide tendem a trombosar alem do formato tubular e triangular do VD se adaptar mal aos dois tipos de prótese mecânica. A valvula biológica é a de escolha nessa posição. Os fios com almofadas de Teflon 3-0 são passados através do anel, a não ser na região do folheto septal. Nesta área, os pontos são passados apenas através do tecido do folheto e sua estrutura de suporte para se evitar a produção de um bloqueio cardíaco. Os fios são passados através do anel de sutura da prótese. A prótese é deslizada para baixo em seu leito e os fios são amarrados e cortados. Deve-se tomar cuidado para não lesar o endocárdio de VD através da pressão da prótese no ventrículo comprimido. A seleção do tamanho da prótese não se baseia só no diâmetro do anel atrioventricular, mas na dimensão da cavidade ventricular. Lesão do Nó atrioventricular Durante a fixação da prótese, os pontos devem ser bem afastados do tecido de condução para prevenir o bloqueio cardíaco. Se ocorrer deve-se colocar um eletrodo epicárdico permanente. Insuficiência Tricuspide - IT Normalmente é causada por hipertrofia ventricular direita, dilatação do VD e dilatação do anel secundaria a doença mitral e/ou aórtica também pode ter como etiologia a doença reumática ou prolapso da valva tricúspide. A fisiopatologia da doença é a mesma da IM cursando com uma sobrecarga de volume ao AD e VD. Na ausência de hipertensão pulmonar a IT costuma ser bem tolerada. Os sinais e sintomas são típicos da congestão sistêmica aliados ao baixo debito; fadiga, cansaço aos esforços. Sinal de Rivero-Carvalho positivo com sopro holossitolico em foco tricúspide. A IT moderada secundaria a anuloplastia De Vega está indicada. Na IT grave secundaria um Anel de Carpentier pode ser utilizado na plastia tricúspide. 1. Anuloplastia por Anel de Carpentier Busca-se o remodelamento do anel corrigindo a dilatação e a deformação. A implantação do anel devolve a conformação antiga do anel valvar perdida na remodelação do VD pela sobrecarga de volume e pressão. O uso do anel permite a plicatura do ângulo onde a dilatação é mais proeminente – nas comissuras. O anel é flexível com grande abertura ao nível da comissura Antero-septal e do folheto septal, evitando dano ao feixe de His. O tamanho do anel é escolhido pela medida da base do folheto septal ou pelo ajuste do anel ao folheto posterior. Suturas em U são colocadas no anel. O anel é assentado e amarrado. A competência da válvula é verificada injetando solução salina dentro do ventrículo com uma seringa grande. 2. Anulopastia de De Vega Uma sutura de prolipropileno 2-0 é passada por um pedaço de Teflon e a linha de sutura é iniciada perto da comissura entre os folhetos anterior e septal. Pedaços do anulo ou próximos a ele são pegos à medida que a linha de sutura progride lateralmente em volta do folheto anterior. Perto da comissura entre os folhetos septal e posterior a sutura é passada por outro pedaço de teflon sendo levada de volta sua origem. Um medidor de válvulas apropriado ao tamanho do paciente é colocado no anel para calibrar. Cirurgia da Válvula Aórtica A válvula aórtica é constituída por um anel fibroso e de três folhetos em aspecto de meia-lua. O anulo valvar, na verdade constitui a origem da raiz aórtica faz parte do esqueleto fibroso cardíaco, situando-se no mesmo plano de anel mitral. Estenose Aórtica A área valvar aórtica normal situa-se entre 2,53,5cm². Na EA há restrição a abertura dos folhetos valvares reduzindo sua área valvar normas criando um gradiente de pressão entre VE e Aorta. A gravidade é medida pela Área Valvar Aórtica (AVAo), tendo correspondência com o gradiente médio de pressão VE-Ao na sístole: Leve: AVAo de 1,5cm², gradiente médio < 25mmHg ou velocidade < 3m/s Moderada: AVAo entre 1-1,5cm², gradiente médio de 25 a 40 mmHg ou velocidade de 3-4 m/s Grave: AVAo < 1cm², gradiente médio >40mmHg ou velocidade > 4m/s A fisiopatologia da EA é crônica e insidiosa. Os mecanismos de compensação utilizados pelo coração para evitar um aumento absurdo da pós-carga e uma redução abrupta do debito cardíaco permitem que o paciente estabilize de certa forma nos primeiros anos de doença. A hipertrofia ventricular concêntrica permite que o miocárdio aumente sua contratilidade melhorando o inotropismo mantendo o debito sistólico e ao modificar a geometria do ventriculo evita um aumento da pós-carga diminuindo a relação E= P x R/h ( E = estresse de parede; R= raio da cavidade; h = espessura de parede) Após anos de sobrecarga pressórica crônica, o miocárdio inicia um processo de degeneração, apoptose e fibrose interticial que diminui a reserva coronariana pela compressão da microvasculatura do coração. Apartir de um certo momento da doença, existe uma transição insidiosa da fese compensada e assintomática para a descompensada quando podem ocorrer isquemia miocárdica, debito cardíaco fixo e insuficiência cardíaca congestiva. As principais etiologias da EA valvar são a valva bicúspide congênita, degeneração calcificada, cardiopatia reumática crônica (Figuras). A valva bicúspide congênita é a causa mais comum em crianças, adolescentes e adultos abaixo dos 65 anos. A degenerativa calcifica é a causa mais comum em idosos sendo a hipercolesterolemia e o diabetes mellitus fatores de risco para EA. A tríade clássica de sintomas da EA constitui-se em angina, sincope e dispnéia. A angina está presente em 35% dos casos com EA moderada a grave, sendo causada pela isquemia miocárdica e desencadeada pelo esforço físico. A sincope está relacionada a síndrome do debito fixo que ocasiona baixa perfusão cerebral durante esforço físico. A dispnéia marca o aparecimento da ICC. Ocorre pela congestão pulmonar exacerbada pelo exercício. Ao exame físico podemos observar o pulso parvus ( amplitude fraca) e tardus ( ascenção lenta e sustentada ). A ausculta normalmente tem B4 e o sopro é caracteristicamente mesossistólico e o foco de maior intensidade é o aórtico irradiando para carótidas, fúrcula esternal e foco mitral. 1. Valvotomia Indicações Lactentes com ICC com gradiente >50mmHg com debito cardíaco normal ou área valvar < 0,5 cm²/m². Crianças com EA crítica com gradiente >50mmHg com debito cardíaco normal ou área valvar < 0,5 cm²/m². • Técnica Cirúrgica Uma aortotomia transversa é feita e a válvula é exposta com afastadores de folhetos. Segurando os folhetos com a pinça, as comissuras bem desenvolvidas são seccionadas até o anulo. A profundidade da sustentação e o grau de desenvolvimento da cúspide coronariana direita são avaliados. 2. Troca Valvar Indicação de Troca Valvar pelas Diretrizes Acc/Aha 2006 Sintomáticos com EA grave EA grave submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica EA grave com cirurgia da aorta ou outras válvulas EA grave e FE < 50% As próteses podem ser biológicas ou mecânicas. As bioproteses são a escolha para pacientes com idade > 65 anos. Em mulheres em idade fértil não existe indicação absoluta. A prótese biológica provavelmente necessitara de retroca precoce enquanto que a anticoagulação necessária com a prótese mecânica é potencialmente teratogênica. Insuficiência Aórtica - IA Definida como regurgitação de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole ventricular, devido a uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar aórtico é classificada de acordo com a gravidade que é medida pela chamada Fração Regurgitante (FR) – o percentual do debito sistólico total que reflui para o ventrículo esquerdo. IA mínima: FR< 20% IA leve: FR= 20-40% IA moderada: FR= 40-60% IA grave: FR>60% • Fisiopatologia Ocorre sobrecarga crônica de volume no ventriculo esquerdo que alem do sangue que vem do átrio recebe um volume extra que reflui pela válvula incompetente. Três mecanismos compensatórios, a redução da complacência ventricular esquerda, o aumento da pré-carga e a hipertrofia de VE excêntrica permitem que pacientes com IA grave vivam anos e anos sem sintomas ou disfunção ventricular esquerda. Em resposta a sobrecarga volumétrica a parede do ventrículo esquerdo dilata sem elevar a pressão de enchimento. Um maior volume de enchimento leva a um maior debito sistólico para compensar o volume regurgitante. O aumento do diâmetro cavitário é acompanhado pelo aumento da espessura da parede ventricular. A fase descompensada é marcada pro sintomas de ICC e isquemia miocárdica. Os sintomas acontecem principalmente no esforço físico levando a congestão pulmonar com dispnéia e ortopnéia. Síndrome de Baixo Débito também é comum. A IA crônica pode ser causada por doenças que lesam diretamente a valva aórtica ou que provoquem dilatação da raiz da aorta ascendente (AA). Chamamos de ectasia da aorta uma dilatação entre 2,5-3,5cm e de aneurisma uma dilatação >3,5cm de diâmetro. Aterosclerose da AA, necrose cística da media e arterites de médio e grandes artérias são as principais causas que acometem a raiz da aorta ascendente. Cardiopatia reumática crônica, endocardite infecciosa, degeneração mixomatosa e espondilite anquilosante são as principais causas que acometem a valva aórtica. IA aguda pode ser causada por endocardite infecciosa, dissecção aórtica, trauma cardíaco e outras inúmeras causas. Os sintomas geralmente aparecem quando ocorre disfunção ventricular importante decorrente do baixo debito cardíaco efetivo ( fadiga, tonturas) e da congestão pulmonar (dispnéia progressiva aos esforços, ortopneia). O paciente pode se queixar de desconforto ao sentir os batimentos cardíacos ou de palpitações muito fortes mais a noite – angina noturna bradicardiadependente. O exame físico é rico: PA divergente, pulso em martelo d’agua, B2 hipofonetica ou ausente, B3 presente, ictus de VE globoso hiperdinâmico desviado para esquerda e inferiormente. O sopro da IA é protodiastólico e aspirativo ou holodiastolico com a duração do sopro proporcional a gravidade da IA. Na IA por acometimento valvar o foco de maior intensidade é o foco aórtico acessório. Na IA por dilatação da aorta ascendente o sopro é mais audível no foco aórtico. da origem da artéria coronária direita. Quando a aorta ascendente for pinçada, a parede aórtica é incisada. Pequenos afastadores são introduzidos na luz da aorta e as paredes aórticas são afastadas para cada lado. Com uma tesoura as cúspides da válvula são excisadas deixando um margem de 1-2 mm. Os segmentos calcificados do anel são esmagados com pinças hipofisarias e os fragmentos de cálcio são excisados. • Indicação Cirúrgica Na IA aguda todos os pacientes deve ser submetidos a cirurgia. Já em IA crônica: Indicação Classe I – ACC/AHA 2006 Sintomáticos com IA severa, independente da fração de ejeção; Assintomáticos com IA severa e FE ≤ 50%. Pacientes que serão submetidos a outro procedimento cirúrgico cardíaco. • Técnica Cirúrgica A aorta é pinçada e a dose ideal da solução cardioplegica sanguinea é administrada na raiz aórtica no local da aortotomia futura para efetuar a parada diastólica do coração. Uma vez incisada a aorta e exposta a válvula, as futuras cardioplegias são individualmente administradas sob visão direta através de uma cânula especial no óstio coronariano direito e esquerdo. Competência da válvula aórtica A administração satisfatória da solução cardioplégica na raiz da aorta só pode ser realizada se a válvula aórtica é competente. Uma incisão transversal baixa é, talvez a mais comumente usada. Suturas finas de Prolene são inseridas na adventícia da parede aórtica em cada lado da linha de incisão proposta, a qual deve ser de 10 – 15 mm acima Limites da excisão Excisão da válvula muito próxima do anel pode levar a disrupção do anel e deixar pouco tecido para suportar as suturas. Deslocamento das partículas de cálcio Deve-se tomar cuidados para não permitir que partículas de cálcio caiam na cavidade do ventrículo esquerdo uma vez que elas podem levar a embolia sistêmica. Um tampão pode ser colocado no ventrículo esquerdo após excisão da válvula antes de tentar retirar o cálcio do anel. Oclusão do Óstio coronário Para prevenir a embolia coronariana durante a remoção de cálcio, o óstio coronariano pode ser temporariamente obstruído com uma mecha de algodão, uma cânula de infusão, ou a ponta do aspirador. Desinserção do Folheto Mitral Anterior O folheto mitral aórtico pode se destacar de seu anel durante excisão dos folhetos da válvula aórtica. É provável que o folheto mitral aórtico se desinsira com a remoção da cúspide não coronariana. Isto leva a um defeito na raiz aórtica. - Determinação da dimensão da prótese aórtica São inseridos três pontos simples, um em cada comissura. Medidores de diferentes dimensões são introduzidos no anel, iniciando com o menor deles. Devese tomar cuidado com a escolha da prótese: uma adaptação frouxa indica que o paciente não recebeu a maior prótese possível e apresentara gradiente paravalvar; um ajuste apertado irá interferir com o assentamento satisfatório da prótese. - Assentamento da Prótese Quando todos os fios de suturas foram cuidadosamente colocados no anel de sutura, a prótese é gentilmente abaixada e delicadamente adaptada ao anel. A direção dos nós de sutura deve ser aempre paralela a direção do anel de sutura. Qualquer desvio deste principio pode traumatizar o tecido do folheto ou a prótese valvular através de contato com o material de sutura ou as pontas dos dedos do cirurgião. Pontas Longas Dos Fios De Sutura Os fios após amarrados devem ser cortados curtos em direção a periferia. Uma ponta longa irá roçar o tecido do folheto levando a irritação crônica, lesão e perfuração do tecido. A prótese é suturada na posição através de pontos interrompidos.realiza-se uma pegada profunda do anel. As extremidades da sutura são mantidas esticadas. Quando todos os fios foram passados, eles são passados através do anel de sutura da prótese de modo ordenado. Segurança dos pontos Os pontos devem ser individualmente testados para assegurar que eles incluem uma pega adequada e segura do anel. Pontos com almofada de teflon Quando o anel está calcificado ou muito friável para suportar os pontos com segurança, os fios de sutura com almofadas de teflon (Ethibond 2-0) são mais seguros. E tecnicamente mais fácil inserir as suturas de forma invertida, com as almofadas repousando sobre o anel da aorta. Bloqueio Cardíaco Os pontos profundamente colocados na vizinhança dos anéis não coronariano e coronariano direito podem lesar os tecidos de condução e dar origem a varias formas de bloqueio cardíaco. Lesão de Coronária Esquerda Pontos profundos colocados na vizinhança do anel da coronária esquerda podem perfurar o tronco da artéria coronária esquerda. Ressecamento da Prótese Tissular A prótese deve ser mantida úmida através de lavagem intermitente com o soro fisiológico. Funcionamento Não Obstruído Da Prótese Antes da sutura da aortotomia é necessário que o fechamento, abertura normal e não obstruídas da prótese sejam visualmente verificados. - Fechamento da Aortotomia O fechamento da aortotomia é geralmente realizado com os fios Prolene 4-0 em sutura continua, iniciando-se em cada extremidade da incisão. Os fios então são amarrados. Sangramento Das Extremidades Da Aortotomia O sangramento da aortotomia pode ser prevenido através da sutura iniciando-se antes do ângulo da aortotomia para depois prosseguir adiante ao longo da incisão. Embolia Gasosa A embolia gasosa nas artérias coronarianas pode ser previnida por alguns mecanismos: o fluxo da bomba inicialmente é reduzido e ambas as artérias coronarianas são digitalmente ocluídas pelo assistente; a aorta é parcialmente desclampeada permitindo que o sangue misturado com o ar aprisionado na raiz aórtica flua pela abertura da aortotomia. Somente quando o ar for evacuado a sutura pode ser amarrada e a pinça removida. Parede Aórtica Friável Uma parede aórtica friável pode necessitar de reforço nas suturas com almofadas de teflon.
