termo de consentimento informado para painés genéticos de câncer

Laboratório Clínico MDP-HIAE
Serviço de Genética e Oncogenética
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO DE PESQUISA DE MUTAÇÃO EM PAINEL DE GENES ASSOCIADOS À PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER
INDICAÇÕES
Famílias com vários indivíduos com câncer, especialmente se em idade jovem, e critérios diagnósticos para múltiplas síndromes de
predisposição hereditária ao câncer.
PROCEDIMENTOS UTILIZADOS
É realizada a coleta de uma amostra de sangue periférico para a extração do DNA do paciente, de onde serão isolados e analisados os genes,
por sequenciamento automático para identificação ou não de mutações de ponto.
RESULTADOS POSSÍVEIS
O resultado é considerado positivo quando uma mutação que reconhecidamente predispõe ao desenvolvimento de tumores for encontrada.
As alterações moleculares encontradas serão comparadas com as mutações depositadas em bases internacionais. Caso as alterações
moleculares sejam únicas, não descritas anteriormente na literatura e desconhecidas, poderá ser difícil entender se são a real causa dos
tumores apresentados pela família e, na impossibilidade de se determinar a patogenicidade, serão classificadas como variantes de significado
desconhecido. Variantes benignas não associadas à doença também serão descritas.
COMPLICAÇÕES E RISCOS ESPERADOS DO PROCEDIMENTO
Pode ocorrer dor local, edema ou vermelhidão no local da coleta, que devem ser passageiros. Mais raramente, pode haver infecção.
BENEFÍCIOS DO TESTE MOLECULAR
Se o teste demonstrar que você tem uma alteração que reconhecidamente predispõe ao desenvolvimento de tumores, esse conhecimento
poderá ajudar você e seu médico a fazer escolhas sobre o rastreamento de alterações e adoção de medidas preventivas ou redutoras de risco
com maior embasamento e informação. Esta alteração também poderá ser rastreada em outros membros da família. Se o teste não mostrar
alterações, a avaliação clínica será soberana na interpretação deste resultado.
IMPLICAÇÕES E LIMITAÇÕES DO TESTE MOLECULAR
Existem implicações psicológicas, sociais, médicas, éticas e legais envolvidas com o resultado deste teste. O teste tem limitações quanto ao seu
resultado, o que não invalida o diagnóstico clínico. Os pacientes podem portar outras alterações não passíveis de serem identificadas pela
técnica utilizada. Além disso, o teste não verifica alterações em outros genes.
O resultado desse exame, ao ser comparado com os resultados dos testes de outros familiares, pode indicar que um suposto relacionamento
biológico é incorreto. No entanto, o Hospital Israelita Albert Einstein trata o resultado deste exame como confidencial.
GARANTIAS E LIBERDADES
Dado o impacto que os resultados possam ter sobre sua saúde, o resultado de seu teste será entregue somente ao médico que solicitou o
exame, e deve ser avaliado dentro no contexto de seu histórico de saúde e de seu histórico familiar. Você pode decidir não realizar o teste ou
não conhecer seu resultado imediatamente.
Com relação ao armazenamento da sua amostra biológica ,você deve escolher uma das opções abaixo:
A amostra deve ser descartada e não será utilizada para pesquisas futuras;
A amostra excedente, caso haja, pode ser armazenada para pesquisas futuras. Não desejo ser informado sobre a pesquisa em que a minha
amostra será utilizada e não desejo ser informado dos resultados.
A amostra excedente, caso haja, pode ser armazenada para pesquisas futuras. Desejo ser informado sobre a pesquisa em que a minha
amostra será utilizada e desejo ser informado dos resultados. Caso os resultados sejam relevantes à minha saúde, o meu médico deve ser
comunicado;
DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Discuti o teste de susceptibilidade genética para câncer hereditário, tive oportunidade de fazer todas as perguntas que me surgiram e
compreendi as respostas recebidas. Fui orientado quanto à necessidade de assinar um consentimento informado e compreendi todas as
informações contidas neste documento.
Nome do paciente: _________________________________________________________________
RG: ________________________________
Data : ____/____/____
Assinatura do paciente: ____________________________________________
Eu, Dr. ______________________________________________________________________, CRM ________________ Estado ______, declaro
fornecido informações detalhadas sobre este exame, comprometendo-me a entregar e explicar os resultados do mesmo ao paciente.
Assinatura do médico: ______________________________________________________ Data : ____/____/____
Laboratório Clínico MDP – HIAE
Av. Albert Einstein 627/701 ,Bloco E -2º. Subsolo, São Paulo, CEP:
Telefone:55.11.2151– e-mail: [email protected]
[email protected]
Serviço de Genética e Oncogenética
-
Av. Albert Einstein, 627/701 , Bloco A , 2º. Subsolo – Oncologia – Morumbi – São Paulo,CEP01431Telefone: 55.11.2151-1029/2151.3641 - e-mail: [email protected]; [email protected]
Versão (jun
)
Laboratório Clínico MDP-HIAE
Serviço de Genética e Oncogenética
AVALIAÇÃO DA HISTÓRIA PESSOAL E FAMILIAR PARA SUSCETIBILIDADE AO CÂNCER
Este questionário tem o objetivo auxiliar na interpretação dos resultados do teste molecular e deverá ser preenchido exclusivamente pelo
médico do paciente.
Nome completo: ______________________________________________________________________________________________________
Sexo: ________ Data de nascimento: ________________ Local de nascimento: _________________________________________________
Médico: _____________________________________________________________ Telefone: _____________________________________
ASCENDÊNCIA MATERNA DO PACIENTE:
□ Judeu Ashkenazi
□ Oriente Médio
□ Caucasiano Europeu
□ Outros: _________________
□ Asiático
□ Nativo-Americana (Indígena)
□ Africano
□ Brasil
Especificar país e/ou cidade de nascimento dos ancestrais de ascendência estrangeira:__________________________________
ASCENDÊNCIA PATERNA DO PACIENTE:
□ Judeu Ashkenazi
□ Oriente Médio
□ Caucasiano Europeu
□ Outros: _________________
□ Asiático
□ Nativo-Americana (Indígena)
□ Africano
□ Brasil
Especificar país e/ou cidade de nascimento dos ancestrais de ascendência estrangeira:__________________________________
HISTÓRICO DE CÂNCER DO PACIENTE:
□ Nenhum
□ Câncer de mama invasivo
□ bilateral
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Câncer de mama in situ
□ bilateral
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Câncer de ovário
□ bilateral
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Câncer de colorretal
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Câncer de próstata
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Melanoma
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Câncer gástrico
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□Câncer de pâncreas
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
□ Nevi displásicos
local: _________________ número: _______ AP _________________________________
□ Outro tipo de câncer: _____________________
idade de diagnóstico: _______ AP _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO FAMILIAR:
□ Nenhum
Abaixo indicar os casos de câncer na família, se houver, com as informações solicitadas:
Grau de parentesco*
Tipo de câncer
Idade de diagnóstico
Familiar 1. ________________ □ Materno □ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
________
Familiar 2. ________________ □ Materno □ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
________
Familiar 3. ________________ □ Materno □ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
________
Familiar 4. ________________ □ Materno □ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
________
Familiar 5. ________________ □ Materno □ Paterno
Sítio do câncer: _______________________
________
*explicitar se materno,paterno, irmandade (irmãos e sobrinhos) e descendência (filhos e netos)
OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
PAINEL GENÉTICO A SER REALIZADO:
□ Painel mama e ovário 19 genes
□ Melanoma familial
□ Neoplasias do Sistema Endócrino
□ Pâncreas familial
□ Próstata
□ Colorretal Premium
□ Gástrico Familial
□ Neoplasias Bexiga e Renal
□ Síndrome de Lynch
□ BROCA (painel ampliado para câncer)
□ Painel NGS de câncer hereditário-112 genes
□ Painel NGS paraganglioma/feocromocitoma
□ Outro:______________________________
Nome do médico: ____________________________________________________________________________________________________
CRM: __________________________________________
Data: ____________________________
Assinatura do médico:________________________________________________________________
Laboratório Clínico MDP – HIAE
Av. Albert Einstein 627/701 ,Bloco E -2º. Subsolo, São Paulo, CEP:
Telefone:55.11.2151– e-mail: [email protected]
[email protected]
Serviço de Genética e Oncogenética
-
Av. Albert Einstein, 627/701 , Bloco A , 2º. Subsolo – Oncologia – Morumbi – São Paulo,CEP01431Telefone: 55.11.2151-1029/2151.3641 - e-mail: [email protected]; [email protected]
Versão (jun
)