GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ FUNDAÇÃO CULTURAL DO PIAUÍ - FUNDAC DIRETORIA DE AÇÃO CULTURAL-DAC GERÊNCIA TÉCNICA - GT III FÓRUM DE GESTORES E AGENTES CULTURAIS DO PIAUÍ FICHA DE INSCRIÇÃO: 1. NOME DO(A) PARTICIPANTE:..................................................................................................................... 2. PREFEITURA/ENTIDADE: ............................................................................................................................ 3. CARGO: ............................................................................................................................................................ 4. ENDEREÇO: .................................................................................................................................................... 5. BAIRRO:..................................CEP:......................MUNICÍPIO:..................................................................... 6. FONE / CONTATO: ......................................................................................................................................... 7. E-MAIL: ............................................................................................................................................................ 8. NO SEU MUNICÍPIO EXISTE: 9. a. ( ) FUNDAÇÃO CULTURAL b. ( ) SECRETARIA DE CULTURA c. ( ) DEPARTAMENTO CULTURAL d. ( ) OUTROS ..................................................................................................................................... EXISTE BANDA DE MÚSICA? SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) a. ESTÁ ATIVADA? b. FOI DOADA PELO MINISTÉRIO DA CULTURA? SIM ( ) NÃO ( ) 10. QUAIS AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CULTURAIS EXISTENTES NO SEU MUNICÍPIO? a. ( ) REISADO b. ( ) RODA DE SÃO GONÇALO c. ( ) BUMBA-MEU-BOI d. ( ) OUTROS / QUAIS? .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 11. LISTE TRÊS NOMES DE PESSOAS ENVOLVIDAS COM A CULTURA LOCAL. a. MÚSICA ............................................................................................................................................. b. TEATRO ............................................................................................................................................. c. DANÇA .............................................................................................................................................. d. OUTROS............................................................................................................................................. Praça Marechal Deodoro, 816 - Centro - CNPJ: 05.782.352/0001-60 CEP: 64000-160 - Teresina-PI Fones: (0xx86)3226-2696 – Fax: 3226-2621/3221-7666 e-mail: [email protected]