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HPV: A IMPORTÂNCIA DO EXAME CITOPATOLÓGICO NA DETECÇÃO DE
LESÕES PRÉ-MALÍGNAS E MALÍGNAS DO COLO DO ÚTERO E CANAL
ANAL.
Jessica Gardênia Silva de Lima1
Ricardo Braz Ferreira da Silva2
Biomedicina
RESUMO
O papiloma vírus humano (HPV) atinge a pele e as mucosas, podendo causar
verrugas ou lesões precursoras de câncer do colo do útero, laringe, vulva, vagina
e canal anal. Considerada uma IST (Infecção Sexualmente Transmissível), sua
principal via de transmissão é a sexual. O câncer de colo do útero colo do útero
é o terceiro tipo de câncer de maior incidência no mundo, perdendo apenas para
o de mama e o colorretal. O objetivo deste trabalho foi sinalizar os co-fatores do
HPV na oncogênese cervical quando há ausência do exame colpocotológico.
Tornanado mulheres propícias ao desenvolvimento de cânceres de colo de útero
e canal anal. Foram analisados dados através de estudos de publicações,
indexadas em científicas (Cochrane, PubMed, Scielo, Biblioteca Virtual de
Saúde, Google Acadêmico, MEDLINE, Portal de Pesquisas). Este trabalho tem
como perspectiva alertar mulheres sobre os riscos da infecção pelo HPV no
desenvolvimento da doença e a importância do exame citopatológico para
prevenção do câncer do colo do útero e canal anal.
Palavras-chave: HPV. Câncer do colo do útero. Papiloma Vírus humano. IST.
Anal. Colpocitologia.
1
Discente do Bacharelado em Biomedicina pela Faculdade Integrada de
Pernambuco – FACIPE. E-mail: [email protected].
2 Professor Mestre da Faculdade Integrada de Pernambuco – FACIPE. Email:
[email protected].
ABSTRACT
The human papilloma virus (HPV) affects the skin and mucous membranes and
can cause warts or precursor lesions of cervical cancer, larynx, vulva, vagina e
anal canal. Considered an STI (Sexually Transmitted Infection), the main route
of transmission is sexual. The cervical cancer uterine cervix is the third type of
higher incidence of cancer in the world, second only to breast cancer. The aim of
this study is to analyze the risk factors that make women prone to the
development of cervical cancer and anal canal when exposed to HPV virus. Data
were analyzed through publications of studies, indexed, scientific databases
(PubMed, ScielO, Virtual Health Library, Google Scholar, MEDLINE, Research
Portal). This work has the perspective to warn women about the risks of HPV
infection in the development of the disease and the importance of cervical cancer
screening for prevention of cervical cancer and anal canal.
Keywords: HPV. Cancer. Human papiloma virus. IST. Anal.
1.INTRODUÇÃO
A infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), causa lesões como verrugas
genitais (conhecidas como condiloma acuminado, crista de galo), lesões prémalígnas e malignas do colo do útero, vagina, pênis, vulva e ânus. Caracterizado
como uma infecção sexualmente transmissível (IST), o vírus tem um tropismo
por pele e mucosas. A progressão da infecção está associada, principalmente,
a neoplasias do colo uterino. O câncer do colo do útero é o terceiro tipo de câncer
mais comum na população feminina no Brasil. (MS, 2016). Sua principal via de
transmissão é a sexual, também podendo ser transmitida em menor
porcentagem por fômites (objetos contaminados).
O rastreamento citopatológico teve início a partir dos estudos do médico grego
George Papanicolau (1883-1962). Este, quando se mudou para os Estados
2
Unidos em 1910, fazia pesquisas, através da coleta de secreções vaginais, para
avaliar as mudanças que hormônios provocavam no colo do útero durante a
gestação. Em uma de suas voluntárias com câncer observou células com
anomalias. Comparou os resultados com os de outras mulheres doentes e
constatou que esse tipo de análise poderia diagnosticar tumores. Em 1943, após
resumir seu trabalho e distribuí-lo entre seus companheiros médicos, alertou a
comunidade científica para o exame que carrega seu nome. Até hoje este é
considerado a melhor forma de rastreio em massa das lesões cervicais.
(NASCIMENTO, et al 2012).
Diz-se que o HPV é um problema de saúde pública pois há uma incidência
mundial significativa de casos, a estimativa de novos casos de câncer do colo do
útero no mundo ocasionados pela progressão das lesões do vírus HPV é de
aproximadamente 16.340 mulheres. A incidência de câncer do canal anal é
irrelevante (INCA, 2016). O Papanicolaou é uma medida preventiva essencial
para rastreio do câncer do colo do útero, às vezes pouco acessível a alguma
parte da população, juntamente com informações sobre seus fatores de risco. O
câncer cervical no Brasil é o terceiro tumor mais frequente na população
feminina, atrás apenas do câncer de mama e o colorretal (INCA, 2016), e a
quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Um fator agravante é
a falta de uma política sistematizada sobre a magnitude Da infecção pelo HPV,
pois existem uma diversidade de genótipos (LIMA, 2011).
Sistema imunológico comprometido, IST associadas, comportamento sexual de
risco, tabagismo, multiparidade, desnutrição, ausência de rastreio citológico são
outros fatores que influenciam o desenvolvimento da infecção pelo vírus HPV. O
comportamento epidemiológico do HPV em mulheres é variável, podendo ou não
se contradizer em relatos clínicos. (MENDONÇA, 2010; FERNANDES II, 2007;
SERRAVALLE, 2014).
A metodologia de rastreio primário do HPV mais comum e mais acessível,
econômica e socialmente é a colpocitologia oncótica. As condutas deverão ser
realizadas pelos resultados de exames citopatológicos. (MS, 2016). Existem
outras formas de diagnósticos que, guiadas pelo laudo citopatológico, podem
auxiliar mais precisamente na conduta a ser adotada para cada estágio de
3
progressão da infecção. A colposcopia, biópsia do colo do útero, anuscopia,
hibridização molecular, anuscopia de alta resolução (AAR), são exames
complementares que ajudam a demonstrar a extenção das lesões.
Quando o resultado da citologia oncótica está fora dos padrões da normalidade,
classificam-nas em ASCUS (Células Escamosas Atípicas de Significado
Indeterminado) ou LIEBG (Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau/ NIC 1) e
LIEAG (Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau/ NIC 2 e NIC 3). O estudo
epidemiológico da etiologia do HPV é de suma importância, pois existem casos
multivirais ou até mesmo laudos citopatológicos normais que apresentam
genótipos de HPV no qual interferem na progressão ou regressão da infecção.
(JUNIOR et al., 2011).
O HPV é classificado em dois grupos: baixo e alto risco oncogênicos. A infecção
pelo HPV pode ser por um ou múltiplos genótipos concomitantemente, o que
pode ocasionar a persistência da infecção viral e progressão da lesão (JUNIOR
ET AL, 2011). Existem mais de 150 genótipos de HPV conhecidos, pelo menos,
40 dos quais podem causar câncer do colo do útero e de outros sítios. O HPV
subtipos 16 e 18, são oncogênicos mais comuns, causando aproximadamente
70% de todos os cânceres cervicais em todo o mundo, especialmente os
genótipos 6 e 11, também pode causar verrugas genitais (BOSH, 2008).
O governo adota campanhas para rastreamento precoce das lesões prémalígnas do colo uterino. O exame preventivo feito anualmente em mulheres
entre 25 e 64 anos que tem ou tiveram atividade sexual pode prevenir até 100%
dos casos de câncer do colo do útero. Outra medida adotada foi a inclusão da
vacinação contra HPV em meninas de 9 à 13 anos. A vacinação preventiva deve
ser dada, preferencialmente, antes do início do contato sexual, devido a seu
efeito profilático, para que o sistema imune reconheça e evite a infecção viral
antes da entrada do vírus na célula (BRAGAGNOLO, 2010). O uso do
preservativo masculino ou feminino, também é uma conduta profilática adotada,
apesar de não proteger totalmente contra o vírus HPV.
Esse trabalho teve como O objetivo deste trabalho foi sinalizar os co-fatores do
HPV na oncogênese cervical quando há ausência do exame colpocotológico.
4
Tornando mulheres propícias ao desenvolvimento de cânceres de colo de útero
e canal anal.
2.METODOLOGIA
O estudo foi baseado em uma revisão de literatura
O estudo foi baseado em uma revisão de literatura cuja pesquisa bibliográfica
realizou-se mediante a busca eletrônica de artigos indexados em bases de dados
com os sites da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS); O National Center for
Biotechnology Information (NCBI); PubMed; Scielo (Cochrane e Scientific
Eletronic Library Online); MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online); e na base Periódicos CAPES. Após pesquisa aos descritores
em Ciências da Saúde (Decs), identificaram-se as palavras chave: HPV, Câncer
do colo do útero ,Papiloma Vírus Humano, IST , anal, colpocitologia
O estudo considerou os artigos publicados entre os anos de 2000 a 2016,
limitando apenas a estudos em humanos, incluindo-se publicações em
português, inglês e espanhol.
3.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Mulheres que apresentam irregularidade na rotina ginecológica, início precoce
da atividade sexual, baixo grau de escolaridade, têm multiplicidade de parceiros,
multiparidade, apresentam maior probabilidade de uma lesão de alto grau pelo
vírus HPV ainda fatores socioeconômicos representam fatores de risco para a
progressão da infecção para alto grau de lesão intraepitelial e câncer cervical.
(GUIMARÃES et al, 2010). Estudos epidemiológicos têm indicado que tanto a
infecção pelo HPV quanto o câncer cervical são fortemente influenciadas pela
iniciação sexual precoçe. A idade parece ser um fator importante. (FONSECA et
al 2012).
Fatores além do próprio vírus contribuem para o desenvolvimento da infecção,
como estado imunológico comprometido ou uso de imunossupressores,
desnutrição, uso de drogas, presenças de outras IST, uso de contraceptivos
orais e antecedentes genéticos do hospedeiro também são considerados de
risco para a infecção pelo HPV. (CASTELLSAGUÉ, 2008; SANTOS et al, 2016).
5
3.1 HPV e a importância da colpocitologia oncótica ou exame
Papanicolaou.
A colpocitologia oncótica é o exame mais difundido no mundo para o rastreio da
infecção pelo HPV. O exame deve ser feito preferencialmente pelas mulheres
entre 25 e 64 anos, que têm ou já tiveram atividade sexual. (INCA, 2016). O
Papanicolau é um exame da rotina ginecológica da mulher e deve ser feito pelo
menos uma vez por ano, caso negativo. O exame consiste numa sequência de
etapas laboratoriais que permitem identificar nas células esfoliativas do colo do
útero alterações suspeitas de transformação neoplásica. Amostras da secreção
da endocérvice e ectocérvice com auxílio de uma espátula e uma escovinha são
espalhadas em lâmina. Essa por sua vez é mergulhada em álcool 90% e
transportada à patologia, onde será corada e lida. Os dois primeiros exames
devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o
exame passará a ser realizado a cada três anos. (INCA, 2016). Caso positivo, o
exame deve ser repetido pelo menos a cada semestre ou encaminhado para
biópsia para definir a intensidade do agravo. Esse exame possibilita um resultado
factível para alterações celulares pré-malignas.
Caso a lesão persista, sugere-se o exame colpóscopia, que consiste na
observação das possíveis lesões do colo do útero com ajuda de um colposcópio.
Com ajuda de lentes de aumento é caracterizada a expansão da lesão. Após
controle, colpocitologia e colposcopia duas vezes ao ano, e a lesão não regredir
ou evoluir faz-se a biópsia do colo uterino. O procedimento é efetuato na
colposcopia e com ajuda de uma pinça é retirado um fragmento do local
lesionado para através de histopatológicoe técnicas moleculares saber qual
genótipo do HPV presente.
Fonte:www.clinicadamulheraguaslindas
3.2. Dos principais tipos de HPV e sua identificação laboratorial.
6
Os HPV são classificados de acordo com seu tipo de base na sequência de
primers de DNA. Os vários tipos e subtipos são identificados a partir da
semelhança de uma sequência de nucleotídeos, pela Hibridização Molecular. Se
houver menos de 50% de semelhança com outros membros é caracterizado
como um novo, se maior que 50% é um subtipo. (MS, 2016).
Existem mais de 150 tipos de HPV, 40 desses são achados no trato ano-genital,
destacam-se por serem de HPV de alto risco: HPV-16; HPV18; HPV-31; HPV35;
HPV-39; HPV-45; HPV-51; HPV-52; HPV-58. Os vírus são considerados
variantes de um mesmo tipo, então são genotipados e não sorotipados. Os mais
achados em exames laboratoriais moleculares e laudos de biópsias de colo do
útero ou anais são 16 e 18, que estão presentes em 70% dos cânceres do colo
do útero. Mulheres com HPV 16 e 18 têm um risco aumentado de desenvolver
câncer cervical quando comparadas com as que têm outros tipos (BARBIERI et
al, 2010). E os genótipos 6 e 11, encontrados em 90% dos condilomas genitais,
considerados não oncogênicos. Estes se apresentam por verrugas individuais
ou sobrepostas.
Tratamento consiste em cauterização com o ácido tricoroacético ou remoção
cirúrgica total das verrugas. Há outros tratamentos, cabendo a avaliação médica
a individualização de cada caso. Dependendo de sua linhagem poderá além de
causar lesões condilomatosas, desenvolver neoplasias intraepiteliais (INCA,
2016) O exame definitivo da infecção pelo HPV é feito pela identificação da
presença do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (hibridização
in situ, PCR, captura híbrida), porém estes não são comuns (MENDONÇA et al,
2010).
7
Fonte: www.hpvonline.com.br
3.2.1 Achados citológicos sugestivos de alteração pelo HPV: ASCUS E
ASCH.
O sistema de Bethesda foi criado em 1988 como medida conciliadora de
informações clinicamente relevantes que possam refletir em uma melhor
compreensão da neoplasia. De acordo com nomenclatura existe uma
classificação de acordo com anomalias do epitélio pavimentoso cervical e
epitélio glandular. São estas:
A ASCUS (Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado) significa uma
atipia celular de células escamosas, mas sem presença de fatores pré-malignos, na
maioria apresenta processos infecciosos, reativos e reparativos. A ASCH (Células
Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado) representa uma mudança nas
células escamosas, podendo haver significantes malignos, sem confirmação. Esta
categoria é empregada para indicar células escamosas com anormalidades que
não preenchem os critérios habitualmente encontrados em condições
inflamatórias reativas, pré-neoplásicas ou neoplásicas. (LIMA et al, 2002).
ASCUS
WWW.ICYTOLOGY.WORDPRESS.COM
ASCH
WWW.NIH.TECHRIVER.NT
3.2.2 Achados sugestivos de alterações pelo HPV: LIEBG e LIEAG.
Lesões do colo do útero com representação pré-malignas, no exame citológico, são
identificadas como LIEBG (Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau) e LIEAG
(Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau). O LSIL indica uma displasia leve, no
caso, uma lesão pré-maligna de baixo grau que tende a desaparecer entre 6 meses a
dois anos, dependendo do organismo da mulher e/ ou acompanhamento controle.
LIEBG – lesão em que a morfologia celular está acrescida 1/3 de infecção no epitélio
provendo alterações celulares sugestivas de infecção por HPV, as células apresentam
coilocitose, policromasia. Pode regredir em até 2 anos.
8
LIEAG – é uma lesão indicativa de grande transformação na porção afetada, no que
diz respeito a tamanho e formato celular. Considerado um achado que indica lesão
pré-maligna avançada (NIC II ou NIC III). A lesão de alto grau tipo III ou NIC III e câncer
do colo do útero exige a retirada de todo o local afetado por exérese de zona de
transformação (EZT) ou cone clássico, ambas feitas por CAF (Cirurgia de Alta
Frequência).
Progressão da infecção
FONTE:WWW.BRIG2UBLOG.WORDPRESS.COM
3.3 Citologia anal, anuscopia, biópsia anal e ANUSCOPIA DE ALTA
RESOLUÇÃO (AAR).
A investigação ânus está indicada na presença de infecção pelo HPV perianal ou
lesão de baixo e alto graus do trato genital inferior feminino. O rastreio das lesões anais
é feito pela colheita da citopatogia oncótica anal, método similar a colpocitologia, e
anuscopia associada a anuscopia de alta resolução com o auxílio do colposcópio, para
visualização da zona de transformação. O HPV anogenital pode apresentar sintomas
clínicos (verrugas anais) e subclínicos (prurido e ardência). A citologia anal, demonstra
a lesão e seu grau, porém devido as pregas anais há um índice de falhas maior que a
colpocitologia cervico-vaginal. A anuscopia avalia o grau da lesão, ou seja, nos
descreve a magnitude do campo afetado. Podemos sugerir que é de grande valia
o rastreio nesses pacientes utilizando a AAR aliada à citologia anorretal (NETO
et al, 2011). A biópsia anal é um exame complementar a anuscopia, que faz retirada
de um pequeno fragmento da parede anal na área da lesão vista ao colposcópio.
As neoplasias intraepiteliais anais também são classificadas em baixo grau (LIABG),
que incluem neoplasias intraepiteliais de grau I (NIA I), e lesões de alto grau (LIAAG),
que correspoendem a neoplasia intraepitelial de alto grau II e III (NIA I e NIA III). As
9
lesões anais de alto grau são consideradas pré-malignas e podem progredir para o
câncer anal de forma similar ao que ocorre nas lesões cervicais de alto grau (CHAVES
et al, 2011).
www.euroanlaserproject.com
www.hpvonline.com.br
www.scielo.com
3.4 HPV e os cânceres do colo do útero e câncer anal.
As células humanas possuem um controle natural e contínuo de replicação, crescem,
multiplicam-se e morrem. No caso do colo do útero e anal, o local afetado passa pelos
processos NIC I, II,II (colo do útero) sem tratamento. Mediante a progressão da
infecção os 3/3 do colo uterino fica lesionado, transpassando a barreira basal
ocasionando o câncer invasor do colo do útero e anal. Todo esse processo é
acarretado pela inativação do gene que codifica a proteína p53 gene. Esse gene é
ativado em resposta a danos celulares que promove a parada do ciclo celular na fase
G1, antes de ocorrer a duplicação de DNA danificados, possuindo probabilidade de
reparos. A P53 induz a apoptose celular, quando a reparação celular não é possível.
Quando a P53 sofre mutações, as células danosas podem desencadear mutações
malignas ao invés de se autodestruírem, replicam-se (FERRAZ et al, 2012).
Essas lesões podem ser identificadas mediante exame de Papanicolaou e quando em
estágio inicial, podem ou não apresentar sintomas como corrimento, dor, sinuserra
(sangramento no ato sexual). O Papanicolaou detecta as alterações que o HPV
pode causar nas células e um possível câncer. (Bayer, 2016).
Sem um controle de rotina pela colpocitologia oncótica não há como estabelecer
o nível de expansão da lesão. Podendo ocasionar lesões de alto grau ou câncer
do colo do útero, caso não haja adequação de seguimento e tratamento
(PARELLADA, 2006). Por ser uma infecção de lento desenvolvimento, outros
fatores podem influenciar o desenvolvimento do câncer do colo do útero em
mulheres, aumentando sua incidência e agressividade como ausência de
10
exames citológicos anuais, IST, comportamento sexual de risco, tabagismo,
baixa imunológica, multiparidade, desnutrição, iniciação sexual precoce
(MENDONCA et al 2010). Das 291 milhões de mulheres que são portadoras de
HPV no mundo ao menos 500 mil desenvolvem casos de câncer do colo do
útero. A infecção pelo HPV é um fator necessário, mas não suficiente, para o
desenvolvimento do câncer do colo do útero. (INCA, 2016).
Progressão da infecção no colo do útero
Fonte:www.patoneoplasia.blopspot.com
A citologia anal também é de extrema importância para o rastreamento do HPV
anorretal, pois atua em ambiente específico com ajuda de um anuscópio, que
revela a área afetada pela infecção e direciona o tratamento. Acredita-se que a
citologia anal possa servir para esse rastreamento. (NADAL et al, 2007). Por
possuir comportamento celular desordenado, a neoplasia intraepitelial anal,
chamada de NIA, pode evoluir de lesão de alto grau para um carcinoma invasivo.
Acredita-se que a neoplasia intraepitelial anal (NIA), provocada pelo HPV, seja
a lesão precursora do carcinoma anal. (NADAL, et al 2008).
Progressão do NIA
Fonte:www.colorrectalsurgeanssy.com
11
3.5 Profilaxia
A prevenção do HPV, a priori, está relacionada à diminuição do contágio pelo
vírus, que ocorre por via sexual e contato com a pele. A citologia oncótica é o
meio mais comum de rastreio para as mulheres que têm atividade sexual. Sua
indicação é uma vez ao ano. O exame tendo 2 (dois) resultados anuais
consecutivos normais, pode ser feita a cada 3 (três) anos. O preservativo
masculino e feminino é outro método utilizado para prevenção do HPV, porém a
utilização de preservativos durante a relação sexual, com penetração, protege
parcialmente contra o contágio, que pode ocorrer, também, pelo contato com a
vulva, períneo, região perineal e escroto.
Em 2014, o Ministério da saúde adicionou ao calendário vacinal a vacinação
tetravalente contra o HPV para meninas entre 9 e 13 anos. Essa vacina
apresenta uma proteção contra os subtipos 6, 11, que causam verrugas genitais
e 16 e 18, responsáveis por 70% do câncer de colo do útero. A vacinação contra
HPV no Brasil está sendo implantada e ofertada para adolescentes do sexo
feminino no SUS (OSIS, 2014). Os métodos se complementam para um objetivo
eficaz, pois o Papanicolaou não previne o HPV e a vacina não protege contra os
subtipos oncogênicos em geral.
www.regiaonews.com.br
www.saude.gov.br
4.CONCLUSÃO
Os principais co-fatores para predisposição à oncogênese do vírus HPV são:
comportamento sexual de risco, baixo nível socioeconômico e cultural,
multiparidade, tabagismo, sistema imunológico deficitário, agentes infecciosos,
iniciação sexual precoce, desnutrição e falta de rotina ginecológica.
Apesar de existirem outras medidas preventivas para o câncer do colo do útero
e anal, conclui-se que o exame Papanicolaou é a medida preventiva mais viável
12
para a população. Está disponível gratuitamente para as mulheres carentes é
mais viável economicamente, servindo como método de rastreio e controle e
para infecções pelo HPV.
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