TRATAMENTO ORTODÔNTICO ASSOCIADO À PERIODONTIA

1
Mary Silvia Oliveira Costa
TRATAMENTO ORTODÔNTICO ASSOCIADO
À PERIODONTIA
Monografia apresentada a Universidade
Cruzeiro do Sul como requisito parcial à
obtenção do Título de Especialista em
Ortodontia.
Araçatuba - SP
2009
2
Sumário
Resumo ..................................................................................................
03
Abstract ...................................................................................................
04
1. Introdução ...........................................................................................
05
2. Revisão de Literatura ..........................................................................
06
3. Discussão ...........................................................................................
12
4. Conclusões .........................................................................................
14
Referências .............................................................................................
15
3
Resumo
O objetivo comum da Ortodontia e Periodontia é preservar os
dentes e o periodonto em condições anatômicas e funcionais aceitáveis. O
tratamento multidisciplinar requer integração e qualificação dos especialistas. O
ortodontista deve aplicar forças leves, intermitentes, controlar a oclusão
procurando posições dentárias que favoreçam um tratamento periodontal mais
aceitável e somente iniciar o tratamento ortodôntico se houver um bom controle
de placa bacteriana e periodontite inativa. O periodontista tem a missão de
diagnosticar e liberar os casos de doença periodontal e durante o tratamento
ortodôntico realizar manutenções periodontais em intervalos mais curtos. O
paciente
deve
ser
conscientizado
pelos
profissionais
sobre
sua
responsabilidade frente à própria saúde e uma adequada conduta em higiene
bucal.
Palavras chave: Ortodontia, periodontia, tratamento.
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Abstract
The common objective of the orthodontic and periodontics is preserve the teeth
and the periodontium acceptable anatomical and functional conditions. The
multidisciplinary treatment need qualify and integrates specialists.
The
orthodontist should utilize slight and intermittent forces and rigorous control of
the occlusion looking for favorable tooth position to an acceptable periodontal
treatment and only start orthodontic treatment if there is good control of plaque
and periodontal disease dormant. The periodontist objective has the diagnostic
and liberation the cases of periodontal diseases and during orthodontic
treatment realizes periodontal maintenance in a shorter time space. The patient
should be educated by professionals about their responsibility towards their own
health and proper conduct in oral hygiene.
Key words: Orthodontic, periodontics, treatment.
5
1 INTRODUÇÃO
Inicialmente a terapêutica ortodôntica visava apenas a correção do mau
posicionamento dentário, desvinculando esta especialidade do contexto geral
de oclusão e conseqüente dissociação do binômio tratamento ortodôntico x
saúde geral. Essa conduta levou a insucesso, representado por aumento do
índice de cáries e instalação ou agravamento de doença periodontal.
Atualmente, o tratamento ortodôntico associado com a periodontia, pode
transformar pacientes com dentes antiestéticos, com presença de espaços,
periodonto inflamado, em pacientes com sorrisos e dentes atraentes. Mas o
tratamento ortodôntico nesses tipos de pacientes apresenta várias limitações,
como: perda exagerada do suporte ósseo e a dificuldade de se obter uma
ancoragem satisfatória devido às perdas de elementos dentários.
Muitas vezes o tratamento ortodôntico é um coadjuvante no tratamento
periodontal. Dependendo da gravidade do problema periodontal, é possível,
com a ortodontia, melhorar o nível ósseo. Em muitos casos é essencial corrigir
posições dentárias (apinhamentos, inclinações) em adultos e adolescentes
para permitir uma melhor saúde das estruturas periodontais.
Durante o tratamento ortodôntico, a aplicação das forças conduz a
resposta no ligamento periodontal com reabsorção e neoformação óssea, que
devem ser controladas, evitando agravar a doença periodontal preexistente.
Devido ao longo período de tratamento que o paciente ortodôntico
permanece, o profissional tem tempo mais do que necessário para que consiga
motivar seu paciente quanto a mudanças de comportamento, resultando na
escolha de hábitos mais saudáveis. Assim, o sucesso do tratamento
ortodôntico está em corrigir a oclusão da maneira mais satisfatória possível
sem, contudo, alterar a higidez pré-existente dos dentes e tecidos de suporte.
Para que os danos nos tecidos sejam mínimos durante um tratamento
ortodôntico, os seguintes pressupostos deveriam ser observados: baixo risco
de periodontite; baixo risco de cárie; instrução e motivação do paciente;
sistema de acompanhamento eficiente.
A proposta do presente trabalho é realizar uma revisão literária
sobre tratamento ortodôntico associado a Periodontia.
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2 REVISAO DA LITERATURA
Reitan (1960) fez algumas observações que podem ser transcritas
da seguinte forma: A contração das estruturas fibrosas após o movimento
dentário ortodôntico deve ser considerada uma reação tecidual normal. Após
um movimento de inclinação, esta contração pode produzir áreas acelulares
comprimidas nos lados de tração. A reabsorção óssea subjacente resultante
pode aumentar a tendência à recidiva. A mecânica envolvida em um
movimento de corpo tende a favorecer uma reabsorção óssea indireta no lado
de pressão. Após a rotação, a tensão e deslocamento das estruturas supraalveolares podem persistir mesmo após a contenção. O tratamento precoce ou
sobre-rotação podem evitar as tendências à recidiva em grande parte. A reação
dos tecidos de sustentação às forças ortodônticas é um problema discutido
com freqüência. Sabe-se geralmente que dentes mal posicionados podem ser
movimentados mais rápido em alguns casos que em outros. A magnitude da
força é um fator a ser considerado nesta relação. Sabe-se menos ainda sobre
como os tecidos responderão a variações na direção da força aplicada a fim de
verificar os efeitos dessa magnitude.
Khouw e Goldhaber (1970) relacionaram alterações na
vascularização do ligamento periodontal à remodelação óssea. Após 24h da
aplicação de força, no ligamento periodontal, a compressão levou à oclusão
parcial ou total dos vasos; no lado de tensão os vasos estavam
consideravelmente estendidos. Com dois dias as diferenças estavam menores.
Após sete dias a vascularização aumentada ainda estava presente no
ligamento periodontal no lado de tensão, neste momento apresentava como
característica a neoformação óssea. No lado de pressão, enquanto a
reabsorção óssea era evidente, a vascularização tinha sido restabelecida. A
densidade de vasos foi bem maior que as regiões controle, que não sofreram
movimento ortodôntico.
Brown (1973) propôs estudar os efeitos da verticalização de
molares em locais que apresentavam defeitos ósseos periodontais em
humanos. A resposta histológica ao movimento dentário foi o alargamento do
espaço periodontal, confirmado clinicamente pela mobilidade e uma perda de
definição radiográfica da lâmina dura.
De acordo com o artigo de Gazit e Lieberman (1980) sobre
oclusão e considerações ortodônticas com envolvimento periodontal relataram
que o mau posicionamento dentário como um fator contribuinte à destruição
periodontal e como resultado final da doença periodontal foi sugerido há muito
tempo. Já em 1930, Neustadt recomendou o uso da terapia ortodôntica como
adjunto à correção da periodontite.
Ingber (1974) mostrou que a erupção forçada por meios
ortodônticos tem sido efetuada por muitos anos para tracionar dentes e que
este princípio vem sendo aplicado recentemente para corrigir defeitos intra-
7
ósseos de uma ou duas paredes isoladas. É possível diminuir ou mesmo
eliminar um defeito ósseo isolado de uma parede, pois a crista óssea alveolar
acompanha o movimento ortodôntico, assim como ocorre neoformação óssea
na região apical. Também com a redução da altura coronária, há uma melhora
significante na proporção coroa/raiz.
Investigações mais atuais afirmam que o movimento de intrusão,
quando realizado nos casos de pacientes periodontopatas, tende a
proporcionar ganho de inserção e conseqüente melhora do problema, sendo
importante para tanto que a doença periodontal esteja ausente no momento da
movimentação, haja eficiente controle de placa bacteriana e seja aplicada uma
força bastante leve (5 – 10g), contínua e dentro dos limites biológicos de
segurança. Ericsson et al. mostraram que a intrusão de dentes contaminados
por placa leva à formação de defeitos ósseos adicionais.
Thilander (1982) mostrou que: a) por meio de movimentos
ortodônticos de inclinação pode-se migrar subgengivalmente a placa que
estava localizada na região supragengival, possibilitando a formação de bolsas
intra-ósseas. Mas com o dente livre de placa, usando-se a mesma força, estas
bolsas não se formavam; b) as forças ortodônticas não foram capazes de
provocar inflamação gengival nas regiões dentárias onde o suporte periodontal
estava acentuadamente reduzido, porém sem inflamação. Concluiu que o fator
mais importante no início, progresso, e reincidência da doença periodontal é a
presença do biofilme. c) Na presença do biofilme, forças similares (movimento
de corpo) não foram capazes de converter uma inflamação gengival em uma
periodontite destrutiva e progressiva. d) não existem diferenças significantes
entre o tecido conjuntivo supra-alveolar formado antes ou depois dos
movimentos de inclinação com relação à prevenção da recidiva. e) O tecido
conjuntivo formado após os movimentos de inclinação não tem capacidade de
prevenir a recidiva.
Melsen (1986) estudou em macacos as reações dos tecidos
periodontais após movimento dentário de intrusão e avaliou como a higiene
bucal pode influenciar nestas reações. Por meio de arco segmentado, incisivos
superiores e pré-molares foram submetidos à erupção forçada por oito
semanas seguidas de 12 semanas de intrusão. A conclusão é que foi possível
aumentar o osso alveolar pela extrusão e que este osso pode ser mantido
8
durante a intrusão. A intrusão pode então constituir um método terapêutico
confiável no tratamento ortodôntico de pacientes adultos com uma condição
periodontal saudável. Por outro lado, a presença de inflamação gengival
poderá resultar na perda da altura de osso alveolar. Considerou favorável o
tratamento de defeitos intra-ósseos por meio de erupção forçada.
Melsen et al. (1988) realizaram um estudo para investigar a
reação tecidual relacionada à intrusão ortodôntica de dentes com periodonto
reduzido e avaliar a influência da higiene bucal sobre esta reação. Com base
nos resultados apresentados pelos autores, a combinação de intrusão
ortodôntica e tratamento periodontal parece ser um método pelo qual a
melhoria da condição periodontal pode ser obtida, desde que ambos sistema
de força biomecânica e higiene bucal sejam mantidos sob controle.
Boyd et al (1989) realizaram um estudo longitudinal monitorando
as condições periodontais em 20 adultos e 20 adolescentes submetidos ao
tratamento ortodôntico corretivo. Após a remoção do aparelho, este padrão não
foi mais significante estatisticamente. Para a perda de inserção, não houve
diferenças significantes entre adolescentes, adultos com tecidos periodontais
normais ou adultos com tecidos periodontais reduzidos, porém sadios.
Wennström et al. (1993) analisaram em cães o efeito do
movimento dentário ortodôntico sobre o nível de inserção tecidual conjuntiva
em sítios com bolsa intra-óssea. Os resultados mostraram que o tratamento
ortodôntico, envolvendo movimento de translação dos dentes com bolsas infraósseas inflamadas, pode aumentar a quantidade de perda de inserção tecidual
conjuntiva.
Burstone
(1995)
afirmou
que
um
aparelho
deve
ser
cuidadosamente projetado para alcançar os movimentos e posições dos dentes
nas três dimensões do espaço. Para que os movimentos dentários desejados
sejam alcançados, é necessário um sistema de força adequado. Os fatores
relacionados são a constância, o momento e a magnitude da força. Definida a
relação entre o sistema de força e movimento dentário desejado, o aparelho
ortodôntico poderá ser desenhado especificamente para liberar o sistema de
força apropriado. Definiu centro de rotação como o ponto sobre o qual um
dente gira. Dependendo do sistema de força aplicado pode variar, podendo
estar em qualquer posição dentro ou fora de um dente. Por exemplo, a retração
9
de um incisivo pode ocorrer diferentemente, baseada na localização do centro
de rotação. O tipo de movimento dentário mais desejado é aquele produzido
por uma força relativamente constante e dentro de um limite ótimo.
Ducan (1997) analisou que o reposicionamento dos dentes que
sofreram destruição periodontal só é possível se qualquer inflamação
periodontal for eliminada e devidamente controlada. O tratamento ortodôntico é
contra-indicado na presença de doença periodontal ativa, em que a
colaboração do paciente não é total e onde a oclusão impede que os dentes
sejam estabilizados e contidos em suas novas posições.
Mathews e Kokich (1997) afirmaram que após o término do
tratamento ortodôntico, em dentes que apresentam defeitos ósseos, além da
estabilização por no mínimo seis meses, é também necessário uma
reavaliação periodontal.
Romero et al. (2000) concluíram que a colaboração de vários
especialistas tem sido essencial na prática odontopediátrica. Em ortodontia,
esta colaboração é indispensável quando o paciente apresenta problemas
periodontais. Às vezes em pacientes saudáveis que não sofram de doenças
periodontais, complicações periodontais podem ocorrer durante terapia
ortodôntica com aparelhos fixos. Apresentaram casos de 2 pacientes jovens
que sofreram procedimentos periodontais para complementação dos resultados
de tratamento ortodôntico.
Kalafatás (2002) enfatizou a Ortodontia e a Periodontia como
especialidades intimamente conectadas, pois as movimentações dentárias
ocorrem a expensas de estruturas anátomo-patológicas do periodonto.
Pacientes
com
história
pregressa
de
periodontites
ou
gengivites,
necessariamente devem ser submetidos à terapia periodontal prévia ao
tratamento ortodôntico. Dependendo do caso, inclusive durante o tratamento
ortodôntico, há necessidade de acompanhamento periodontal. Independente
do tipo de paciente, periodontopata ou não, deve haver um bom controle de
placa bacteriana, a fim de obter sucesso no tratamento ortodôntico e para o
próprio paciente. No tratamento ortodôntico e na terapia periodontal, o paciente
deverá ficar em acompanhamento com o periodontista por mais 4 meses antes
e após o tratamento ortodôntico, tempo mínimo suficiente para obter resultados
dos tecidos periodontais e do controle mecânico da placa realizado pelo
10
paciente.
Segundo Anderson Calheiros et al.(2005), considera-se apto ao
tratamento
ortodôntico
aquele
paciente
cujos
problemas
periodontais
encontram-se controlados, sem sangramento gengival a sondagem, com boa
higiene bucal, mesmo que o periodonto encontra-se reduzido. Pois ao realizar
o movimento dentário em condições periodontais impróprias, o problema
periodontal será exacerbado aumentando a perda de inserção periodontal.
De acordo com o trabalho de Rocha et al.(2005) a movimentação
dentária em pacientes com comprometimento periodontal não é contraindicado, sendo necessário avaliar a condição do periodonto e estabelecer o
plano de tratamento apropriado, além de restabelecer e manter a saúde
periodontal durante o tratamento ortodôntico, diminuindo os riscos de efeitos
adversos.
Chambrone & Goldenberg (2006) citam em seu estudo que a
movimentação ortodôntica dos dentes não parece provocar alterações
significativas sobre a quantidade de gengiva inserida e mucosa alveolar.
Entretanto, um correto diagnóstico e plano de tratamento podem minimizar
áreas de gengivite, hiperplasia gengival ou retração gengival.
Maeda (2007) observou que pacientes periodontalmente afetados
podem ter um tratamento interdisciplinar, na Periodontia, Prótese e Ortodontia.
O tratamento ortodôntico destes pacientes é possível, e acarretaria supressão
da inflamação e interferências oclusais e um bom ambiente para reabilitação
reparadora. Uma abordagem diferente para o tratamento ortodôntico destes
pacientes é exigida, estabilizando sistema de ancoragem, sistemas de força,
minimizando a retenção de biofilme durante o tratamento. Os autores
apresentaram um caso de uma paciente de 49 anos com periodontite
avançada, na qual conseguiram resultados estéticos e funcionais obtidos por
tratamento com ortodontia, bem como tratamento periodontal, incluindo a
regeneração tecidual guiada e implante.
Ghezzi et al. (2008) trataram 14 pacientes com defeitos intraósseos e migração dentária patológica com regeneração tecidual guiada e
posterior tratamento ortodôntico, avaliando a validade desta abordagem
multidisciplinar. Concluíram que dentro dos limites da presente investigação,
existe a possibilidade de se realizar um tratamento combinado ortodôntico-
11
periodontal
proporcionando
melhorias
estéticas
realinhamentos preservando até a altura papilar.
como
resultado
de
12
3 DISCUSSAO
Vários artigos consultados, baseados em experiência clínica e na
literatura, mostraram que é possível tratar de maneira eficiente os casos de
pacientes com má-oclusao associados com problemas periodontais leves ou
avançados, a partir de uma abordagem multidisciplinar e adequação da
mecânica ortodôntica à necessidade de cada indivíduo, como foi observado
nos trabalhos citados de Anderson Calheiros et al., Rocha et al. e Chambrone
& Goldenberg.
O tratamento ortodôntico além de não apresentar restrição para
pacientes periodontopatas controlados, também atua como coadjuvante no
tratamento periodontal para melhorar os níveis ósseos. Para tanto a magnitude
da força é um fator a ser considerado nesta relação, Reitan (1960) e o controle
de placa é fundamental de acordo com as investigações de Ericsson et al.,
Thilander (1982), Melsen (1986) e Melsen et al. (1988).
Em pacientes adultos com tecidos periodontais normais ou
adultos com tecidos periodontais reduzidos submetidos ao tratamento
ortodôntico corretivo, não houve diferenças significantes, desde que o
periodonto esteja sadio, Boyd et al (1989).
Em contrapartida, um tratamento ortodôntico mal planejado, com
movimentações dentárias em periodonto inflamadado pode acentuar as perdas
de inserção tecidual conjuntiva Wennström et al. (1993) e impossibilita o
reposicionamento dos dentes que sofreram destruição periodontal, Ducan
(1997).
Para Burstone (1995) o tipo de movimento dentário mais
desejado é aquele produzido por uma força relativamente constante e dentro
de um limite ótimo.
Para Romero et al. (2000) é indispensável, em ortodontia, a
colaboração de vários especialistas quando o paciente apresenta problemas
periodontais e que um paciente com periodonto sadio pode apresentar
complicações periodontais durante a terapia de aparelho fixo, exigindo para
tanto uma intensiva profilaxia.
Não é correto que o dentista assuma sozinho a responsabilidade
da saúde bucal de seu paciente. O paciente deve entender que ele participa
13
ativamente para o sucesso do tratamento, porém é de responsabilidade do
profissional motivar o paciente para que pratique uma higiene bucal eficaz,
diariamente.
Neste aspecto, é dever do profissional alertar o paciente quanto à
indicação ou contra-indicação do tratamento e sobre toda responsabilidade que
o mesmo possui sobre a manutenção da própria saúde. Além disso, o
ortodontista não pode ater-se apenas às correções estéticas e funcionais da
oclusão. É necessário que todo um programa funcional e eficiente de educação
e prevenção seja montado para que o paciente inicie o tratamento em
condições de saúde e assim se mantenha, até além do período de contenção
ortodôntica.
14
4 CONCLUSOES
Previamente ao tratamento ortodôntico é imprescindível que a
adequação do meio bucal tenha sido obtida, com todas as restaurações e
extrações necessárias executadas e principalmente com a periodontite
totalmente controlada.
Em relação à parte mecânica do tratamento, deve-se cuidar para
que as forças aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo dessa forma
um bom controle do movimento. Tendo esses cuidados, uma efetiva
movimentação dentária pode ser obtida, sem que, contudo danos adicionais
sejam causados aos tecidos de suporte e às raízes dos dentes envolvidos.
Um dos requisitos mais importantes para iniciar um tratamento
ortodôntico, em pacientes tratados periodontalmente são: motivação do
paciente, controle da doença periodontal e uma boa comunicação entre
especialistas.
Desde o início do tratamento ortodôntico é necessário ter um
estreito relacionamento com o periodontista para estabelecer uma efetiva
manutenção periodontal, atendendo às necessidades individuais de cada caso
e assegurar mínimos danos aos tecidos durante a terapia ortodôntica.
É prioritário que o paciente esteja envolvido no tratamento e seja
uma influência crítica sobre a evolução de sua doença e da abordagem, sendo
importante que o mesmo esteja motivado e com bom nível de colaboração,
para um bom controle da placa bacteriana.
Se bem motivados, os pacientes podem receber benefícios além
do período de tratamento, perpetuando as orientações recebidas, que devem
se resumir na conscientização do paciente sobre sua responsabilidade frente à
própria saúde e numa adequada conduta em higiene bucal.
Se qualquer um desses tópicos não for atendido, o ortodontista
não deve iniciar o tratamento com aparelhos fixos e, sim, adiá-lo pelo tempo
necessário, até que essas exigências sejam alcançadas. Se a higiene bucal do
paciente piorar muito durante o tratamento ortodôntico, sejam quais forem as
razões,
ou
se
houver
o
estabelecimento
de
extensivas
destruições
periodontais, o ortodontista deve ter a coragem de interromper o tratamento.
15
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Autorizo cópia total ou parcial desta
obra, apenas para fins de estudo e
pesquisa, sendo vedado qualquer tipo
de reprodução para fins comerciais
sem prévia autorização específica do
autor.
Mary Silvia Oliveira Costa
Araçatuba (SP), novembro de 2009
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