Baixar - Oncologia D`Or

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Oncologia para todas as especialidades
julho/agosto 2016
º
!NOsN
apoio:
Entrevista
Cirurgião oncológico do
aparelho digestivo,
Jorge Luiz Nahás defende
mais treinamento para os
profissionais em cirurgia
aberta e videolaparoscópica,
antes da prática em robótica
Gestão
Farmacoeconomia, ferramenta
que une qualidade e custo
acessível no tratamento
contra o câncer
Panorama
Biópsia líquida, com uma gota
de sangue é possível detectar e
monitorar a doença
ASCO consolida imunoterapia e aponta
novas indicações para drogas-alvo
especial EHA | próstata | mieloma
sumário
entrevista
07
Jorge Luiz Nahás, cirurgião oncológico do aparelho digestivo, dá a receita
do sucesso em uma das áreas mais exigentes da profissão: prática, destreza,
dedicação e o acompanhamento de uma eficiente equipe multiprofissional
capa
11
Reunião da ASCO destaca resultados incrementais sobre imunoterapia e
novidades em medicina de precisão com base em genética
mieloma
18
Anticorpos monoclonais e os avanços no tratamento da neoplasia
Edvan Crusoe
próstata
22
Ressonância magnética no diagnóstico do câncer de próstata
Jaime Araújo Oliveira Neto
terapias de precisão
26
Oportunidades e desafios no caminho rumo à oncologia de precisão
Marcelo Reis
gestão
30
A farmacoeconomia, disciplina baseada na aplicação de princípios econômicos,
ajuda a unir qualidade a custo acessível no tratamento oncológico
discussão de caso
36
Estratégias de manejo de um câncer de cólon
panorama
40
Biópsia líquida, procedimento que permite detectar e monitorar de modo
não invasivo o câncer, ganha espaço no mundo e chega ao Brasil
farmácia
44
Avanços na farmacogenética em oncologia – Rodrigo Luis Taminato
Eficácia e segurança dos biossimilares – Breno Gomes e Paulo Modesto
do bem
50
Apoio psicológico, um direito da criança e um dever do hospital
palavra do gestor
53
Atualização constante, indispensável na prática médica
especial EHA
54
Estudos indicam caminhos para tratamento onco-hematológico
campanha
55
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e
nas redes sociais
curtas
56
Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia
mundo virtual
58
Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados
para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
holofote
60
Veja quem se destacou nos principais eventos da área
acontece
64
Acompanhe as novidades de congressos, simpósios, encontros de atualização
e outros tantos eventos da área
calendário
66
Programe-se: eventos e congressos que estão por vir
Conselho
editorial
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
Editores clínicos nacionais
André Moll
Anderson Silvestrini
Carlos Gil Ferreira
Daniel Herchenhorn
Juliane Musacchio
Paulo Sérgio Perelson
Rodrigo Abreu e Lima
Editores clínicos regionais
Onco& Brasília
Lucianno Henrique P. dos Santos
Onco& Rio de Janeiro
Andréia Melo
Onco& Nordeste
Markus Gifoni
Onco& São Paulo
Caetano da Silva Cardial
Carlos Frederico Pinto
Revisão Médica
Ana Carolina Nobre de Mello
Aline A. Porto Rocha Lima (SP)
Ana Carolina Leite (CE)
Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)
Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)
Bruno Carvalho Oliveira (DF)
Bruno de Araújo L. França (RJ)
Bruno Pinheiro Costa (RJ)
Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)
Claudio Calazan do Carmo (RJ)
Cristiane Amaral dos Reis (TO)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Duilio Rocha Filho (CE)
Eduardo Cronemberger (CE)
Eduardo Jorge Medeiros (RJ)
Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)
Fernando Correia Cruz (RJ)
Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)
Glauber Leitão (PE)
Henrique Zanoni (SP)
Jacques Bines (RJ)
Jayme José Gouveia (PE)
João Glasberg (SP)
Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)
Leonardo Atem (CE)
Luiz Alberto Mattos (PE)
Maria de Lourdes de Oliveira (RJ)
Markus Gifoni (CE)
Martha Tatiane M. dos Santos (DF)
Múcio de Alcantara Leister (RJ)
Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)
Rogerio Pastore Bassit (SP)
Valeska Marques de Menezes Machado (DF)
II - Onco-hematologia:
Andresa Lima Melo (DF)
Davimar M M Borducchi (SP)
Edvan Crusoe (BA)
Elias Atta (RJ)
Fábio Nucci (RJ)
Gustavo Bettarello (DF)
Joana Curi (PE)
Jussara Medeiros (RJ)
Leonardo Gomes Leite (RJ)
Paulo Henrique A. Soares (DF)
Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)
Vitor César da Silva Sforni (DF)
III – Patologia
Alessandra F. Nascimento (RJ)
IV – Cuidados paliativos e dor
Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)
V – Radioterapia
Carlos Manoel M. Araújo (RJ)
Celia Maria Paes Viegas (RJ)
Denise Magalhães (RJ)
Felipe Erlich (RJ)
Maria Feijóo (RJ)
Robson Ferrigno (SP)
VI – Qualidade
Adriana Crespo (RJ)
Edivaldo Bazilio (DF)
Stela Maris (SP)
VII – Gestão
Carlos Loures (DF)
Flavio José Reis (DF)
Helio Calabria (RJ)
Leonardo Nunes (RJ)
Sergio Cortes (RJ)
Ano 6 • número 32
julho/agosto 2016
Publisher Simone Simon
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica
Editorial Jiane Carvalho
[email protected]
ISSN: 2179-0930
Jornalista Sofia Moutinho
[email protected]
Direção de arte/Prepress Ione Franco
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
Comunicação e Marketing Oncologia D’Or
Lydianne Oliveira, Luisa Adão, Caroline Silva
de Farias, Renata Canuta Tenório
4
julho/agosto 2016 Onco&
Tiragem: 20 mil exemplares
Jornalista responsável: Jiane Carvalho
(MTb 23.428/SP)
Colaboraram nesta edição: Breno Gomes, Edvan Crusoe,
Jaime Araújo Oliveira Neto, Jorge Luiz Nahás, José Hugo
Luz, Juliane Musacchio, Marcelo Enne, Marcelo Reis,
Maria de Lourdes de Oliveira, Marlene Oliveira, Paulo
Modesto, Regiane de Oliveira e Rodrigo Luis Taminato
A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação
de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or.
Traz informações sobre oncologia a profissionais de
todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o
território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião
dos colaboradores não reflete necessariamente a
posição da revista.
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Pesquisa Clínica
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(21) 2126 0150
ASCO, um espaço privilegiado de debate
N
OVIDADES EM MEDICINA DE PRECISÃO COM BASE
NA GENÉTICA E NOVAS APLICAÇÕES PARA A IMU-
NOTERAPIA FORAM OS DESTAQUES DE MAIS UM
encontro da ASCO (American Society of Clinical
Oncology), que a ONCO& acompanhou de perto. Na
principal reportagem desta edição, especialistas comentam dados confirmando a relevância da imunoterapia e a eficácia de drogas-alvo, inclusive para
novas indicações clínicas. A medicina personalizada
com foco em genômica, trazendo junto com ela os
desafios do big data, também foi um dos pontos relevantes de debate.
Outro tema de muito destaque no principal espaço de atualização oncológica, que abordamos na
seção Panorama, é a biópsia líquida, procedimento
que permite detectar e monitorar o câncer de modo
não invasivo. No futuro, ela poderá ser usada inclusive para rastreamento de diversas neoplasias. A
prática, já em uso no exterior, deve ganhar terreno
no Brasil.
A ONCO& também acompanhou outro evento relevante, focado em onco-hematologia. O especial
EHA (European Hematology Association), assinado
por Juliane Musacchio, apresenta um resumo dos
principais temas debatidos. Há novidades como
marcadores prognósticos em leucemia mieloide
crônica e combinações medicamentosas em pacientes com leucemia linfoblástica aguda.
O entrevistado principal desta edição é o cirurgião Jorge Luiz Nahás, do Hospital São Luiz Itaim
(SP), onde coordenou a implantação do Smart
Track, uma forma de atendimento de rotina mais
rápida e eficiente implementada pela Rede D’Or. Na
entrevista, Nahás conta sua trajetória profissional,
destaca os avanços no diagnóstico de tumores do
aparelho digestivo, sua especialidade, e defende
mais treinamento para o cirurgião oncológico.
CGC, 66 anos, com adenocarcinoma moderadamente diferenciado, é o nosso paciente número
um da nova seção Discussão de caso, que a revista
ONCO& começa a publicar. A apresentação desse primeiro paciente é feita pela oncologista Maria de
Lourdes de Oliveira, com comentários do cirurgião
Marcelo Enne e do radiologista José Hugo Luz.
Nos artigos, destaque para Edvan Crusoe, que
aborda o mieloma múltiplo e a importância da incorporação dos anticorpos monoclonais (MoAbs)
como nova classe de fármacos. Jaime Araújo Oliveira Neto dá a sua contribuição ao discorrer sobre
o papel – e as limitações – da ressonância magnética (RM) na avaliação do câncer de próstata.
Em Do Bem, profissionais contam um pouco
de sua experiência no atendimento psicológico da
criança com câncer, o envolvimento necessário
da família e as principais dificuldades dos pacientes
no enfrentamento da doença.
Boa leitura!
Simone Simon
Publisher
Contato: [email protected]
6
julho/agosto 2016 Onco&
entrevista
A importância do
treinamento em
cirurgia oncológica
O cirurgião oncológico do aparelho digestivo Jorge Luiz Nahás se
especializou em uma das áreas mais exigentes e delicadas da profissão.
A receita, segundo ele, são a prática, a destreza, a dedicação
e o acompanhamento de uma eficiente equipe multiprofissional
Divulgação
Por Martha San Juan França
A
Jorge Luiz Nahás
* Cirurgião e chefe do Serviço
de Emergência e do Trauma
na unidade no Hospital
São Luiz Itaim, da Rede D'Or
Contato:
[email protected]
VIDA DO MÉDICO CIRURGIÃO JORGE LUIZ
NAHÁS É CORRIDA, MESMO PARA OS PADRÕES DA
PROFISSÃO, RECONHECIDAMENTE DIFÍCIL. É QUE
Nahás, paulista de Jaú, filho de mãe italiana e pai
libanês, se divide entre as cirurgias oncológicas, o
acompanhamento dos pacientes no consultório e a
chefia do Serviço de Emergência e do Trauma na
unidade no Hospital São Luiz Itaim, em São Paulo,
onde coordenou a implantação do Smart Track,
uma forma de atendimento de rotina mais rápida e
eficiente implantada pela Rede D’Or. Para chegar
aonde está, a trajetória foi dura: depois da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, foram dois anos
de residência em cirurgia geral e mais três de cirurgia oncológica no Instituto do Câncer Arnaldo
Vieira de Carvalho, além de três anos como cirurgião em vários hospitais paulistas, antes de ingressar na equipe de cirurgia geral do São Luiz, em
2007, onde continua até hoje.
Aos 41 anos, porém, Nahás se considera privilegiado: “Quando se tem as pessoas certas do
lado e uma equipe multidisciplinar competente,
tudo fica mais fácil”, afirma. “Além disso, eu não
costumo dormir muito”, brinca.
Os anos de treinamento, segundo afirmou,
são fundamentais para um cirurgião oncológico,
uma área de grande evolução, devido a técnicas
novas e principalmente menos invasivas. “Estamos passando por uma curva de aprendizado importante com essas novas técnicas, como a
cirurgia robótica. Mas é essencial ter experiência
também na cirurgia aberta e na videolaparoscópica para a prática do dia a dia. E nisso eu também me considero privilegiado, porque peguei as
duas fases.”
Os avanços no diagnóstico de tumores do
aparelho digestivo, de acordo com Nahás, permitem que o profissional disponha de um arsenal de
informações sobre o paciente antes que ele adentre na sala de cirurgia. As novas modalidades cirúrgicas também são responsáveis por um menor
tempo de recuperação, menos efeitos adversos e
maior controle da doença. Mas ainda é essencial
ter destreza, cuidado, coragem e treinamento. “O
cirurgião oncológico trabalha em cima de grandes
vasos e faz a ressecção de áreas muito delicadas”,
afirma. “Qualquer pequeno descuido aumenta a
morbidade e a mortalidade dos pacientes.”
Onco& julho/agosto 2016
7
É fundamental
sempre o tratamento
em grandes centros
especializados, onde
existem centros
cirúrgicos capazes
de receber e
dar condições para
procedimentos
complexos
8
julho/agosto 2016 Onco&
Onco& – Por que a experiência cirúrgica em câncer é tão importante no tratamento de tumores
do aparelho digestivo?
Jorge Nahás – Porque é preciso muito cuidado
para a retirada do tumor e para garantir as margens
de segurança na ressecção e de gânglios ao redor.
O cirurgião geral é treinado após dois anos da residência básica, na sua grande maioria, para operar e
ressecar o segmento acometido pelo tumor. Poucos
serviços de residência em cirurgia geral dão o treinamento mínimo necessário em oncologia. Mas não
é só isso. A indicação cirúrgica se faz muito mais
importante do que o ato em si, pois operar exige
apenas habilidade e destreza. Mas indicar exige,
além da habilidade e da destreza, conhecimento,
treinamento científico, convívio com o câncer e
muito bom senso. Estamos lidando com regiões perigosas na maioria das vezes, com tumores próximos de grandes vasos e infiltrativos. É preciso
conhecimento da distribuição dos linfonodos e das
vias de drenagem para fazer a ressecção com margem de segurança adequada.
Onco& – Quais os tipos de tumor do trato digestivo mais difíceis de tratar por cirurgia?
Jorge Nahás – Normalmente são os de esôfago,
cabeça de pâncreas e de fígado. As cirurgias da
cabeça do pâncreas, por exemplo, são muito complexas devido à localização do tumor, que dificulta a ampliação das margens cirúrgicas. Elas são
limitadas não só pela vascularização duodenal,
mas principalmente pela vascularização intestinal
(vasos mesentéricos superiores). A ressecção desses tumores, na grande maioria das vezes, requer
a retirada de um pedaço do estômago, do duodeno, da vesícula, parte da via biliar e uma megarreconstrução da região. Os tumores de esôfago
são de baixa incidência, mas são de grande complexidade porque envolvem três campos – começam na região cervical, passam pelo tórax e
chegam até o abdome. A cirurgia hepática é outro
procedimento que requer grande especialização
da equipe, até porque o câncer evolui muito rapidamente depois do diagnóstico. E também porque os tumores primários do fígado são causados
por doenças crônicas, como a hepatite, que fazem
com que o paciente seja submetido a cirurgia com
comorbidades.
Onco& – Qual a importância de uma equipe
multiprofissional que ofereça uma linha única
de cuidado para o resultado do tratamento?
Jorge Nahás – Primeiro, é preciso que se diga que
o princípio básico da saúde e de um bom tratamento
nos casos oncológicos se chama prevenção. Raros
são os tumores que não permitem uma prevenção
mais efetiva, graças ao grande avanço da propedêutica armada. Mas, quando não é possível, o diagnóstico precoce ou em fase inicial nos permite, em
muitas situações, alcançar a tão almejada cura. Só
então, nos casos necessários, é feito o estadiamento,
utilizando recursos endoscópicos, radiológicos, laboratoriais e anatomopatológicos. Com base nas
condições clínicas do paciente e no estadiamento, é
feito então o planejamento terapêutico. É fundamental sempre o tratamento em grandes centros especializados, onde existem centros cirúrgicos capazes de
receber e dar condições para procedimentos complexos. O paciente oncológico requer cuidados especiais envolvendo equipe multidisciplinar unida,
que conta não apenas com o cirurgião, mas com profissionais de oncologia clínica, radioterapia, medicina nuclear, equipe de anestesia preparada para
cirurgias de grande porte, sem falar de psicólogos,
nutricionistas, enfermagem com experiência na área
e outras especializações na área oncológica. A ação
de todos esses profissionais impacta diretamente no
sucesso e no prognóstico dos doentes.
Onco& – O tratamento do câncer do aparelho digestivo evoluiu muito nas duas últimas décadas
com as novas tecnologias de imagem, quimioterapia, radioterapia, terapias-alvo e com o emprego das cirurgias minimamente invasivas. Em
relação à cirurgia laparoscópica, quais são os
principais avanços?
Jorge Nahás – Os avanços na cirurgia videolaparoscópica resultaram em visibilidade melhor dos
órgãos, menor agressão aos tecidos e diminuição
da morbidade perioperatória. Tiveram impacto na
recuperação pós-operatória – mais rápida, com
menos dor e risco de sangramento e menos tempo
de permanência hospitalar – e nos custos gerais
da internação, que também foram reduzidos. Com
a convalescença mais rápida, foi possível iniciar
mais precocemente a administração de quimioterapia e radioterapia, quando necessário, melho-
rando a sobrevida e diminuindo a recorrência do
tumor. Mas é importante que se diga que a cirurgia
videolaparoscópica implica apenas em uma via diferente de acesso. Tecnicamente, é preciso seguir
os mesmos princípios da cirurgia convencional:
ressecar o tumor com margens e retirar toda a drenagem linfática.
Onco& – Quando a videolaparoscopia é
indicada?
Jorge Nahás – Apesar de sua importância, o método demorou para ser introduzido no tratamento
das neoplasias intra-abdominais. No início, a videolaparoscopia era indicada apenas nos casos de
alguns tumores obstrutivos, quando era preciso
fazer um desvio do trânsito alimentar e fecal (bypass). Por uma questão de segurança, a videolaparoscopia era ainda voltada para a parte paliativa.
Hoje, é o primeiro método de escolha para câncer
colorretal (intestino grosso e reto). Para outros
tipos de cirurgia de tumores do aparelho digestivo,
pancreatectomias, segmentectomias hepáticas e
esofagectomias, a videolaparoscopia também é indicada, mas requer muita prática e novos estudos
prospectivos. Costumo dizer aos meus pacientes
que eu não estou preocupado se, em dois ou três
meses, eles já poderão passear na praia porque o
corte não aparece. Estou preocupado se, em cinco
a dez anos, eles ainda vão aparecer no meu consultório para me desejar um Feliz Natal. O que eu
quero dizer com isso? Mais que um benefício estético ou relacionado à evolução pós-operatória
precoce, a indicação do tipo de procedimento cirúrgico está relacionada à segurança e à sobrevida
do paciente.
Onco& – Quais os problemas que podem
ocorrer?
Jorge Nahás – Quando falamos em cirurgia oncológica do trato digestivo, não estamos nos referindo apenas à retirada do tumor primário. Como
eu disse, o tratamento efetivo dessas patologias requer a ressecção cirúrgica das vias de disseminação
de células neoplásicas, a linfadenectomia e margens de segurança com a mínima manipulação
possível do tumor. Os tumores do trato digestivo
se caracterizam, em sua grande maioria, primeiro
pela disseminação linfonodal regional, antes da in-
vasão de órgãos vizinhos ou de órgãos à distância.
O estadiamento vai ditar o encaminhamento do
doente para o oncologista clínico e/ou para o radioterapeuta. Muitos tumores requerem concomitância de tratamento, com o intuito de aumentar
as taxas de cura, melhorar a sobrevida e diminuir
as taxas de recidiva.
Quando se opta pela videolaparoscopia, é preciso uma destreza não só com esse método, mas
com o procedimento convencional. Na minha opinião, o cirurgião deve primeiro aprender a fazer a
cirurgia aberta para depois realizar a laparoscópica
e a robótica. É a ordem das coisas: primeiro se
aprende a engatinhar e depois a andar. O que preocupa é que, em alguns serviços de residência, os
cirurgiões mais jovens estejam realizando cirurgias
laparoscópicas com pouco treinamento em cirurgias convencionais. Eu acho prematuro. É necessário mais experiência e intimidade com o
procedimento.
Onco& – O mesmo deve ocorrer com a cirurgia
robótica, não é?
Jorge Nahás – Ela é indicada principalmente nos tumores de próstata. A cirurgia
robótica é mais precisa e a visão é melhor,
porque temos o recurso 3D, enquanto na
videolaparoscopia, 2D. Nos casos de tumores de reto por exemplo, podemos ser
mais precisos, com visibilidade melhor
e preservação dos nervos pélvicos, diminuindo as repercussões pós operatórios, quando esses são lesados. Outro
ganho que devemos salientar é que a cirurgia robótica, permite a possibilidade
de injetar solução de verde indosianina
venosa, que tem como função, corar os
linfonodos, facilitando a linfadenectomia.
Na cirurgia abdominal do aparelho digestivo,
que é mais a minha área, ela é indicada para tumores colorretais, de estômago e de pâncreas. Os
coreanos, que têm uma casuística muito grande
de cirurgias de tumores de estômago, costumam
obter bons resultados com a robótica.
No Brasil, os pacientes com câncer ficam perdidos com serviços que não são de referência e
com cirurgiões que, apesar de experientes, não
estão acostumados a operar câncer. Isso faz uma
Onco& julho/agosto 2016
9
grande diferença. No caso da robótica, atualmente,
somente os hospitais de primeira linha dispõem
desses serviços. Sem contar as barreiras de custos,
que são muito altas. Tudo isso faz com que os casos
determinados para cirurgia robótica sejam ainda
muito limitados.
Onco& – Fora essas questões, existem limites
O Smart Track,
instalado em
2011 na Rede D’Or,
reduz o tempo que o
paciente não grave
leva para ter o
primeiro contato
com o médico – de
uma hora e meia
para 20 minutos
10
julho/agosto 2016 Onco&
técnicos para a cirurgia robótica?
Jorge Nahás – Sim. No caso da cirurgia videolaparoscópica, eu posso girar os trocáteres, por onde
são introduzidas as pinças, tesouras e grampeadores, em qualquer direção da cavidade abdominal.
Se eu estiver tratando um tumor na parte baixa do
abdome e descobrir uma metástase na parte alta, eu
consigo abordar os dois segmentos. O braço do
robô ainda não é capaz, sendo necessário ser assistido e complementado pela videolaparoscopia. Vai
ser, mas ainda existe essa limitação.
Onco& – Estamos falando de cirurgias altamente
complexas e de técnicas minimamente invasivas.
O que dizer de cirurgias ainda mais complexas,
que levam muitas horas, como a cirurgia citorredutora com quimioterapia peritoneal (HIPEC)?
Jorge Nahás – É um tratamento muito agressivo
e, como tal, indicado após uma seleção muito criteriosa de pacientes. Requer uma equipe cirúrgica
tecnicamente habilitada para cirurgias oncológicas
de grande porte e com treinamento específico para
esse tipo de procedimento. Começou a ser realizada
há cerca de 20 anos pelo professor Paul Sugarbaker,
no Washington Cancer Institute, para tratamento
de tumores invasivos com disseminação peritoneal,
a membrana rica em vasos linfáticos que reveste a
parte interna da cavidade abdominal e recobre órgãos como estômago e intestinos. Quando isso
ocorre, a quimioterapia venosa é menos eficaz,
sendo necessárias a ressecção do peritônio e do
órgão comprometido e a infusão dentro do espaço
peritoneal do quimioterápico durante um certo
tempo e a uma temperatura de 42 graus. Essa modalidade de tratamento começou a ser utilizada em
pacientes com pseudomixoma de apêndice, depois
com mesotelioma peritoneal, neoplasias de cólon e
reto e ovário em estádio III, mas, como eu disse,
em situações especiais.
Onco& – Além de médico-cirurgião oncológico
e do aparelho digestivo, o senhor também é
chefe do Serviço de Emergência e do Trauma no
Hospital São Luiz Itaim, em São Paulo, unidade
que tem se destacado no atendimento pelo sistema Smart Track. O senhor pode explicar melhor como ele funciona?
Jorge Nahás – O Smart Track foi instalado em
2011 na Rede D’Or. Um dos diferenciais desse
modelo, se comparado com a assistência tradicional, é o tempo que o paciente não grave leva para
ter o primeiro contato com o médico. O tempo
médio, que antes girava em torno de uma hora e
meia, hoje é de 20 minutos. Para que isso ocorresse, foram feitas modificações no serviço de
emergência que envolveram a atualização da
planta e o aumento do quadro de médicos, de enfermagem e de administração, além da mudança
do fluxo de atendimento. Assim, um grupo de médicos dá o primeiro atendimento, outro é responsável pela reavaliação, outro pela medicação e pela
observação dos pacientes. Tudo é compartilhado,
o que agiliza o atendimento, permite uma segunda
opinião e traz um resultado melhor da assistência,
que está sendo estendido a todos os hospitais
da Rede D’Or São Luiz.
ASCO 2016
Conhecimento coletivo
contra o câncer
Reunião anual trouxe resultados incrementais sobre imunoterapia,
dados promissores com tratamentos já consolidados e novidades
em medicina de precisão com base em genética
Por Sofia Moutinho
D
EPOIS DE APRESENTAR OS
PRIMEIROS E PROMISSORES
RESULTADOS CLÍNICOS COM
imunoterapia nos tratamentos
oncológicos em 2015, a Reunião
Anual da Sociedade Americana de
Oncologia Cínica (American Society of
Clinical Oncology – ASCO) deste ano foi
marcada pela consolidação dessa alternativa de tratamento do câncer. No evento, realizado em Chicago e que reuniu mais de 40 mil oncologistas do
mundo todo, foram divulgados dados sobre o
tema, além de inúmeros trabalhos analisando
a eficácia de drogas-alvo, inclusive para novas
indicações clínicas. A medicina personalizada
com foco em genômica, trazendo junto com ela os
desafios do big data, também foi um dos pontos relevantes de debate. A importância da qualidade de
vida e da interação da equipe médica com
pacientes e seus familiares também não
ficou de fora e contou com estudos focados no tema.
Todos esses assuntos foram colocados sob o
guarda-chuva do tema principal do evento: Collec-
tive wisdom: the future of patient-centered care and
research (em tradução livre, Sabedoria coletiva: o
futuro do tratamento e da pesquisa centrados no
paciente). Por trás dos mais de 5,8 mil trabalhos
apresentados, a figura de destaque foi o paciente e
sua interação com as diversas áreas de expertise do
cuidado oncológico.
“Conforme nosso entendimento sobre o câncer
avança, precisamos envolver mais áreas do conhecimento para transformar o cuidado do câncer e
vencer a doença”, disse a presidente da ASCO,
Julie Vose, na abertura do evento. “Temos que levar
em conta as diferentes necessidades dos pacientes, para além do tratamento, e prover a eles
acesso a todos os componentes de um cuidado de
qualidade.”
Dentre a diversa programação, a presidente destacou os avanços contínuos com a imunoterapia.
“Declaramos a imunoterapia como o avanço do
ano”, disse. “Na última edição, vimos os primeiros
resultados, e agora temos estudos clínicos com sobreviventes de longo prazo e a esperança de que
essas respostas vão continuar a durar e, quem sabe,
um dia curar de fato.”
Onco& julho/agosto 2016
11
Resultados a todo vapor em imunoterapia
Um dos estudos de destaque sobre imunoterapia inovou ao trazer resultados preliminares para o
câncer de pulmão de pequenas células, uma doença
da qual não se tinha notícia de novos tratamentos
eficazes havia tempos. O ensaio clínico de fase 1
testou o usou um novo anticorpo conjugado à
droga, o rovalpituzumabe tesirine (Rova-T), que
freou o crescimento de tumores em 89% em 74 pacientes até então não responsivos.
Lucianno Santos
Oncologista clínico do Acreditar, Grupo
Oncologia D’Or
A ASCO 2016 manteve a sua
importância na prática oncológica mundial, com o relevante
papel de disseminação de conhecimento e de experiência entre
seus participantes. Eu poderia
destacar inúmeros estudos com
imunoterapia, hormonioterapia,
novas tecnologias como a biópsia liquida, mas para mim o
maior destaque foi a apresentação do vice-presidente dos Estados Unidos, Joe Biden, sobre a
National Cancer Moonshot Initiative. Uma iniciativa liderada
pelo governo do país mais poderoso do mundo, que proporciona
não só ajuda financeira mas
estimula a pesquisa e a disseminação de novos conhecimentos
para toda a comunidade científica e médica na árdua batalha
contra o câncer.
12
julho/agosto 2016 Onco&
O conjugado combina um anticorpo anti-DLL3
e um agente anticâncer, o pyrrolobenzodiazepine.
Os pesquisadores mediram os níveis da proteína
DLL3 quando tinham amostras de tecido disponíveis. O DLL3 é responsável por regular as célulastronco tumorais nesse tipo de câncer. O composto
testado é o primeiro a ter por alvo essa proteína.
Do total de pacientes estudados, 26 mostraram
ter altos níveis de DLL3 no tumor, 10 (39%)
responderam ao novo composto e tiveram uma sobrevida média de 5,8 meses; 32% mostraram
sobrevida de um ano. Desse grupo, 12 pacientes
responderam particularmente bem, com redução
de 50% do tumor.
“Vimos poucos sucessos em relação ao tratamento do câncer de pulmão de pequenas células
nos últimos anos, o que faz nossos resultados preliminares bem entusiasmantes”, disse em conferência de imprensa o líder do estudo, Charles M.
Rudin, oncologista chefe do serviço de oncologia
torácica do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York.
O especialista em câncer de pulmão Carlos Gil
Ferreira, do Grupo Oncologia D’Or, destaca a relevância de novos tratamentos para esse tipo de câncer, que, segundo dados apresentados pelo médico,
tem incidência de cerca de 10% no Brasil. “Depois
de décadas, parece que vamos avançar no tratamento desse tipo de câncer de pulmão, uma doença
muito relevante, que está diretamente ligada ao tabagismo”, diz.
Outro estudo, o ensaio de fase 1 (KEYNOTE001), mostrou resultados positivos com o uso de
imunoterapia com anti-PD1 para melanoma. De
655 pacientes recém-diagnosticados com melanoma avançado participantes do experimento, 40%
deles estavam vivos três anos depois do início do
tratamento com pembrolizumabe. Os voluntários
receberam doses pequenas e médias do medicamento a cada três e duas semanas. O período de
duas semanas foi definido como o ideal. Cerca de
15% dos pacientes experimentaram remissão total.
O pembrolizumabe já é aprovado nos Estados Unidos desde 2011 para a doença. Antes disso, a sobrevida média dos pacientes, então tratados com
ipilimumabe, era de menos de um ano. No Brasil,
o medicamento participa de 24 estudos clínicos e
está na fila de aprovação da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Novas terapias que bloqueiam o PD-1 estão aumentando a sobrevida de muitos pacientes pelo
mundo e oferecendo, para alguns, a possibilidade de
viver como nunca depois de um diagnóstico de melanoma avançado”, diz Don S. Dizon, representante
da ASCO. “Em alguns anos essas terapias vão ter
transformado completamente o cenário do câncer.”
Outro estudo de destaque sobre imunoterapia
fez uma revisão sobre o uso de anti-PD1 em pacientes com melanoma e doenças autoimunes
preexistentes, um dos grandes desafios na área. A
análise aponta que a pré-condição não deve ser
impeditivo para o tratamento com imunoterapia
contra o câncer baseado nos anti-PD1 pembrolizumabe e nivolumabe.
“Anticorpos anti-PD1 têm atividade para muitos tipos de câncer e são hoje tratamento padrão
para melanoma, pulmão e rim. Todos os testes clínicos excluem pacientes com doenças autoimunes,
mas no mundo real esses pacientes desenvolvem
câncer e têm até maior risco, então pensamos em
explorar a segurança e a eficácia do tratamento para
esse grupo”, comenta o líder do estudo, Alexander
Menzies, do Melanoma Institute Australia, da Universidade de Sydney. O pesquisador sugere que o
resultado do estudo provavelmente seja estendido
para outros tipos de câncer.
Genética a serviço da medicina de precisão
A medicina de precisão roubou a cena desta
edição da ASCO, e espera-se que no futuro a gené-
tica e o estudo das mutações estejam cada vez
mais unidos à imunoterapia e à terapia-alvo.
A era de uma droga para todos os tipos de
câncer chegou ao fim e caminhamos cada vez
mais para a era dos medicamentos ultraespecíficos. Nos últimos 18 anos, as drogas-alvo
passaram de uma (transtuzumabe para pacientes com HER2) para mais de 135. De
acordo com estimativas do Food and Drug
Administration (FDA), a medicina personalizada responde hoje por 36% das drogas aprovadas em oncologia.
Juliane Musacchio
Coordenadora da Equipe de
Hematologia do Grupo Oncologia D’Or
O principal estudo sobre oncohematologia, o CASTOR, de fase
III, randomizado e controlado,
abordou o tratamento com daratumumabe, bortezomibe e dexametasona (DVd) versus bortezomibe e dexametasona (Vd) em
pacientes com mieloma múltiplo
em recidiva ou refratariedade.
Foi demonstrada superioridade
com o esquema com daratumumabe, um anticorpo anti-CD38
IgGk, o primeiro utilizado em
pacientes com mieloma múltiplo.
Houve aumento da taxa de resposta global (83% vs 63%;
p<0,0001), tendo dobrado a taxa
de resposta parcial muito boa
(59% vs 29%; p<0,0001), além de
ter aumentado a sobrevida livre
de progressão e o tempo para
a progressão, quando comparados os esquemas DVd e Vd,
respectivamente.
Uma revisão de 346 ensaios clínicos envolvendo no total 13 mil pacientes, apresentada por pesquisadores da Universidade da
Califórnia San Diego, mostrou que a medicina
de precisão baseada em biomarcadores gera
melhores resultados que os tradicionais tratamentos generalistas.
Gilberto Amorim
A análise levou em conta 58 tratamentos
baseados em medicina de precisão e 293 que
não usaram o conceito. Os resultados indicam
que nos tratamentos de precisão as taxas de
redução do tumor foram bem maiores, uma
média de 30,6% em comparação com 4,9%
das demais terapias. “A medicina de precisão
não é o futuro, é o presente do câncer”, pontua o oncologista clínico Daniel Herchenhorn,
do Grupo Oncologia D’Or.
Nesse cenário se destacaram também os
estudos que usaram como base a biópsia líquida, tecnologia que permite identificar, com
um exame de sangue que olha para o DNA tumoral circulante, as mutações associadas a di-
Coordenador de oncologia Mamária
do grupo oncologia D´Or.
Destaco o estudo de mama com
o uso prolongado dos inibidores
de aromatase. Definitivo ou não,
o resultado fará os médicos discutirem sobre isso com as pacientes, como já venho fazendo.
A discussão dos biossimilares
também é importante pela realidade econômica atual, mas
eles não estarão disponíveis
imediatamente.
Onco& julho/agosto 2016
13
ferentes tipos de câncer (ver seção Panorama, pág. 40).
Foi apresentado o maior estudo já feito com o procedimento, mostrando que o teste genético com
amostras de sangue tem precisão similar a testes conduzidos com tecido.
Maria de Lourdes de Oliveira
Coordenadora de tumores
gastrointestinais do Grupo
Oncologia D’Or
Esta edição, no que se refere
a tumores gastrointestinais,
trouxe a expectativa de uso
cada vez mais ampla dos imunoterápicos com o uso de
nivolumabe e ipilimumabe, e a
correlação do benefício desses
agentes quando se seleciona
previamente o paciente pela
instabilidade de microssatélites, uma vez que os pacientes
com deficiência de gen de reparo parecem se beneficiar
mais do uso desses agentes.
Devemos ressaltar, no entanto,
que, ao contrário de outras patologias, como melanoma e
pulmão, essas drogas ainda não
podem ser incorporadas à
nossa rotina.
Mais do que drogas para um tipo de câncer,
ganha força a ideia de tratamentos voltados para mutações como um todo. Outro estudo, também
usando a biópsia líquida, buscou ainda novas indicações de uso para medicamentos já adotados para
alguns tipos de câncer. Os pesquisadores testaram
protocolos de tratamento ligados a mutações específicas (ER2, BRAF, Hh e EGFR) em pacientes com diversos tipos de câncer para os quais as drogas-alvo
ainda não são liberadas. De 129 pacientes, 29 apresentaram resposta objetiva aos tratamentos. Os resultados mais promissores foram observados em
pacientes com mutações HER2 – 7 de 20 com câncer
colorretal, 3 de 8 com câncer de bexiga e 3 de 6 com
câncer biliar. Nesses, o tumor reduziu em 30% ou
mais. Os pacientes com câncer biliar chegaram a ter
100% de benefício clínico, e de bexiga, 63%.
O estudo inaugura um modelo de teste clínico
que parte da mutação e não do tipo de tumor para
selecionar os pacientes. “Mostramos que esse modelo de estudo clínico é válido, selecionando os pacientes de acordo com a mutação que eles têm”,
afirma o líder da pesquisa, John D. Hainsworth, do
Sarah Cannon Research Institute (EUA). “Esse tipo
de estudo vai ajudar mais pacientes a se beneficiar
da medicina de precisão.”
Velhos conhecidos, novas abordagens
Nem só de novas tecnologias foi a programação
da ASCO. Grande parte dos trabalhos deste ano se
valeu de procedimentos já comuns, porém aplicados de novas maneiras, para obter bons resultados
de prognóstico. Para o câncer de ovário, foi apresentado um estudo de fase 2 que avalia o uso de injeção intraperitoneal para reforçar a ação da
quimioterapia, um protocolo que pode mudar a
prática clínica. Essa via faz com que o medicamento
14
julho/agosto 2016 Onco&
seja entregue ao organismo mais diretamente, sem
precisar passar pela corrente sanguínea.
Os pesquisadores que conduziram o estudo,
uma equipe do Canadá, EUA, Espanha e Reino
Unido, observaram que a aplicação do quimioterápico intraperitoneal associada à aplicação convencional intravenosa pré-cirurgia promoveu maior
sucesso no tratamento de câncer de ovário em estágio avançado. O ensaio contou com a participação
de 275 mulheres com idade média de 62 anos.
Entre as que receberam o tratamento combinado,
somente 23,3% apresentaram progressão da doença,
enquanto no grupo que recebeu apenas a via intravenosa, a recidiva foi de 42,2%.
“Os resultados são iniciais, este é o primeiro estudo randomizado a analisar os benefícios da químio intraperitoneal em mulheres que receberam
tratamento neoadjuvante pré-cirúrgico, mas já
conseguimos ver que as mulheres estão com um
prognóstico melhor e sem diferença de toxicidade”,
diz a líder da pesquisa, Helen Mackay do Sunnybrook Odette Cancer Centre, em Toronto, Canadá.
A médica pretende agora analisar as amostras coletadas dos pacientes para ver se determinados subtipos moleculares de câncer de ovário tiveram
melhor resposta ao tratamento que outros. “Se conseguirmos identificar sobreviventes de longo prazo,
poderemos prever melhor quem realmente vai se
beneficiar dessa abordagem”, comenta.
Outro procedimento que pode vir a ganhar
nova aplicação é o transplante de medula óssea para
crianças com neuroblastoma. Um ensaio clínico de
fase 3, selecionado para apresentação na sessão plenária do evento, mostrou que adicionar um segundo transplante de medula autólogo à terapia
convencional para doença resulta em melhora do
prognóstico. Estima-se que mais da metade das
crianças com neuroblastoma de alto risco não sobrevivem por mais de cinco anos após o diagnóstico. Três anos após o procedimento, 61,4% dos
pacientes que receberam o transplante duplo continuavam vivos e livres da doença, em comparação
com 48,4% dos que receberam apenas um transplante. O estudo contou com 179 pacientes recémdiagnosticados com média de 3 anos de idade, dos
quais 88% tinham estágio 4 da doença.
“Sabemos que a maioria das recidivas ocorre de
dois a três anos após o diagnóstico e que os pacientes que não têm a recidiva nesse período têm mais
chance de sobrevida de longo prazo”, comenta a
líder do estudo, Julie R. Park, médica do Seattle
Children’s Hospital e professora da University of
Washington School of Medicine em Seattle (EUA).
“Não desenhamos o estudo para ver diferenças na
sobrevida global, pois não teríamos o controle adequado para as terapias recebidas depois do procedimento, mas os resultados são animadores.”
Outra abordagem apresentada que pode trazer
mudanças práticas imediatas na clínica foi o prolongamento da hormonioterapia com inibidor de aromatase em mulheres diagnosticadas com câncer de
mama inicial após a menopausa. O estudo de fase 3
conduzido pelo Canadian Cancer Trials Group em
parceria com a National Clinical Trials Network, dos
Estados Unidos, mostrou que, ao estender de cinco
para dez anos o tratamento de controle com letrozol,
houve redução de 34% no risco de volta da doença,
em comparação ao placebo.
O ensaio teve a participação de 1.918 pacientes
que já haviam sido tratadas por cinco anos com inibidores de aromatase, tanto como tratamento inicial
quanto antes do tamoxifeno. A maioria das mulheres estudadas, 90%, começou a receber o letrozol
seis meses após completar o tratamento anterior.
O líder da pesquisa, Paul Goss, diretor do
Breast Cancer Research do Massachusetts General
Hospital, em Boston, e professor da Harvard
Medical School, aponta que o estudo traz dados
capazes de provocar mudança imediata nos protocolos de cuidado para esse grupo de pacientes. O
pesquisador também ressalta a acessibilidade do
tratamento, que é baseado no uso de uma droga
amplamente disponível no mundo todo – inclusive
no sistema público de saúde do Brasil. “Mulheres
com esse tipo de câncer de mama enfrentam todos
os dias o risco de volta da doença”, diz Goss.
“Nosso estudo indica que existe um caminho mais
eficaz de tratamento e prevenção disponível em
todo o globo.”
O tratamento com inibidores de aromatase, no
entanto, possui efeitos colaterais importantes, como
calores, sintomas sexuais e dores nas juntas. Outro
estudo do mesmo grupo, também apresentado no
congresso, mediu especificamente a toxicidade do
tratamento e o seu impacto na qualidade de vida
das pacientes por meio de questionários. Os resultados apontam que não houve diferença significativa de qualidade vida entre as pacientes que
receberam o tratamento estendido em comparação
com o grupo placebo.
Os resultados, porém, dizem respeito a um
grupo seleto, pois as participantes escolhidas para
o estudo já toleravam a medicação. O oncologista
clínico Anderson Silvestrini, do Acreditar, do
Grupo Oncologia D’Or, ressalta que, devido a essa
toxicidade, o protocolo não é aplicável a todas as
pacientes. “Os inibidores provocam grande perda
óssea e ressecamento vaginal. A indicação apresentada pelo estudo é relevante e baseada em trabalhos
anteriores que já haviam testado, com bons resultados, dez anos com uso do tamoxifeno. Mas, na
prática clínica, cabe ao médico avaliar se é adequado ou não a cada paciente.”
Gustavo Fernandes
Presidente da SBOC
Biossimilares, segurança em análise
O evento deste ano também trouxe um importante resultado sobre biossimilares, com a apresentação de um similar de trastuzumabe para pacientes
com câncer de mama. O estudo é um dos primeiros
a trazer dados consistentes da eficácia e da segurança de biossimilares para câncer e tem importância dentro do cenário de discussão sobre custo e
acessibilidade a tratamentos. Estima-se que os biossimilares de modo geral custem, em média, 30%
menos que os medicamentos originais.
O estudo clínico de fase 3 comparou a eficácia
e a segurança do biossimilar MYL-1401O com o
medicamento original em mulheres positivas para
a mutação HER-2 com câncer de mama avançado
e não encontrou diferença de resposta entre os dois.
O trastuzumabe é usado hoje para câncer de mama
metastático e avançado, além de indicado como tratamento adjuvante de câncer gástrico metastático.
“O trastuzumabe tem desempenhado um papel
muito bom, aumentando a sobrevivência de mulheres HER-2 positivas com câncer de mama, mas muitas pacientes não têm acesso a essa droga por causa
do alto custo”, disse a líder do estudo, Hope Rugo,
Vale enfocar o tamanho da
atenção que os americanos dão
ao câncer hoje. Ter um vice-presidente falando no congresso dá
essa dimensão. Do ponto de
vista de estudos clínicos, vimos
alguns que mudam práticas. Da
minha área, destacaria o estudo
ESPAC 4, que aumentou a
chance de cura dos pacientes de
pâncreas tratados com gemcitabine e quimioterapia.
Onco& julho/agosto 2016
15
da Universidade da Califórnia São Francisco. “Nossos resultados mostram que o biossimilar MYL14010 funciona tão bem quanto a droga original e
traz uma alternativa em termos de custo para uma
droga que já tem ajudado milhares pelo planeta.”
No estudo, 500 mulheres de 95 países da Ásia,
América Latina, África e Europa receberam o tratamento com quimioterapia associada ao trastuzumabe
original ou biossimilar por até oito ciclos, conforme
padrão já utilizado para o medicamento. Vinte e quatro semanas depois, a taxa de resposta objetiva foi de
69,6% com o biossimilar e 64% com a droga comercializada. O similar do trastuzumabe não é aprovado
nos Estados Unidos, na Europa nem no Brasil, apesar
de já ser usado na Índia, onde o acesso a medicamentos de alto custo é dificultado. Existem hoje mais
de 500 drogas em desenvolvimento no momento e
pelo menos 11 potenciais biossimilares buscando
aprovação do FDA. O mercado global para o setor,
que era de US$ 1,3 bilhão em 2013, deve alcançar
US$ 36 bilhões em 2020, de acordo com previsões
da Allied Market Research. Mas as agências reguladoras e de vigilância sanitária pelo mundo ainda trabalham para definir com mais precisão as regras para
a produção e a aceitação de biossimilares.
Daniel Herchenhorn
Coordenador científico do
Grupo Oncologia D'Or
O que mais marcou nesta edição do congresso foram o amadurecimento da imunoterapia e
o avanço dos testes genéticos
não invasivos, ambos trazendo
forte contribuição no diagnóstico e no tratamento do câncer.
16
julho/agosto 2016 Onco&
O oncologista clínico do grupo Oncologia D’Or
Gilberto Amorim vê os últimos resultados e o avanço
das pesquisas desse tipo de medicamento como uma
oportunidade única de ampliação de acesso, mas
pontua que, apesar de similares, eles nunca serão
iguais às drogas originais e merecem estudos próprios cuidadosos antes de ser incorporados.
“Os resultados apresentados são muito importantes para o mercado, especialmente para o SUS”,
afirma. “Porém, mais estudos de equivalência são
necessários, além da cautela na extrapolação dos resultados, sobretudo para diferentes indicações de
biossimilares. Não é porque uma droga biossimilar
funciona para um tipo de câncer que ela pode ser
usada para todos os outros tipos que são tratados
com o medicamento original.
Foco no paciente
O congresso deste ano também se diferenciou
pelo foco no paciente, tanto pelos estudos de qualidade de vida quanto por aqueles chamados de patient driven, que contam com a participação ativa
dos pacientes na coleta de informações.
Uma análise dos dados médicos de 2007 a
2014, de mais de 28 mil pacientes americanos apresentada no congresso, mostrou que grande parte
dos indivíduos com tumores sólidos avançados sem
perspectiva de cura recebeu tratamento agressivo
no último mês de vida. O resultado contraria as recomendações da ASCO, seguidas por muitos médicos aqui no Brasil, que não indica o uso de
terapias diretas em pacientes com tumores sólidos
que não teriam benefício com elas. A recomendação, nesses casos, é focar em cuidados paliativos.
As formas mais comuns de cuidado agressivo relatadas foram a admissão em hospitais, quimioterapia
e internação em UTI. “Embora seja difícil prever
quando um paciente está perto do seu mês final,
temos que fazer o melhor trabalho possível na escolha do tratamento no fim da vida”, diz o pesquisador Ronald C. Chen, da Universidade da Carolina
do Norte. “A medicina intensiva é adequada para
alguns pacientes no fim da vida, mas precisamos de
mais esclarecimento de pacientes e médicos e conversar mais sobre expectativas.”
O envolvimento do paciente também foi decisivo em um estudo que usou as redes sociais para
coletar informações para um ensaio clínico sobre
câncer de mama metastático. Os pesquisadores do
projeto, batizado de Metastatic Breast Cancer Project (MBCproject), se associaram a pacientes e grupos de defesa dos pacientes para desenvolver um
site chamando portadores de neoplasia metastática
a participar ativamente da pesquisa, cedendo seus
históricos médicos e até amostras de biópsias e de
saliva, para genotipagem posterior. Quase a totalidade dos pacientes envolvidos com o projeto (95%)
forneceu informações detalhadas sobre seu câncer,
seus tratamentos e suas experiências. Em poucos
meses, os pesquisadores conseguiram informações
de mais de mil indivíduos.
Também no campo das tecnologias de comunicação, foi destaque um estudo que se valeu de um
aplicativo de celulares para acompanhar pacientes
com câncer de pulmão, o Moovcare. No sistema,
tanto pacientes quanto cuidadores podem gerenciar
estado Moonshot (Lançamento à Lua, em tradução livre), que tem por
meta principal encontrar a cura para o câncer até 2020 por meio de
investimentos pesados em pesquisa. Biden, que possui uma história
pessoal com a doença, tendo perdido um filho com câncer cerebral no
ano passado, fez um discurso informal para os oncologistas do congresso conclamando esforços para alcançar o ambicioso marco.
Biden destacou alguns projetos dentro do Moonshot voltados para
o gerenciamento de big data em câncer, como o Genomic Data Commons, um banco de dados público gerido pela Universidade de Chicago para compartilhar dados genômicos e clínicos. O projeto já possui
informações de 12 mil pacientes. Outro projeto citado foi o CancerLinQ, uma iniciativa da ASCO que também reúne dados de pacientes
com câncer.
“Precisamos, além da expertise de vocês, desenvolver novos modos
de testar a qualidade dos dados médicos e facilitar o compartilhamento
das informações”, convocou o líder de estado.
Divulgação
Divulgação
a agenda de exames e visitas médicas, além de inserir dados sobre sintomas, que semanalmente são enviados à equipe médica. O uso da ferramenta forneceu informações vitais aos médicos e aumentou o tempo
e a qualidade de vida dos pacientes. O teste foi feito com 120 pacientes, metade usando o programa. A sobrevida média dos usuários foi
de 19 meses, em comparação com 12 meses de quem não usou.
“Com uma tecnologia simples, detectamos complicações que puderam ser revertidas com cuidado precoce”, diz o líder do experimento, Fabrice Denis, do Institut Inter-régional de Cancérologie Jean
Bernard, na França. “Estamos vivendo uma nova era de follow-up, na
qual pacientes podem dar feedback contínuo.”
Um salto audacioso
O encontro contou ainda com a presença ilustre do vice-presidente
dos Estados Unidos, Joe Biden, porta-voz do audacioso programa de
Joe Biden, vice-presidente dos Estados Unidos
sobre a ASCO
Onco& julho/agosto 2016
17
mieloma
Mieloma múltiplo e os anticorpos
monoclonais – os pacientes agradecem
O
(MM)
É UM CÂNCER DE
Quem é CD38?
PLASMÓCITOS E REPRESENTA
1% DE TODAS AS
CD38 é uma glicoproteína multifuncional de superfície celular que serve tanto como receptor para
transdução dos sinais de proliferação/ativação celular como uma ectoenzima que catalisa a produção
de nucleotídeos envolvidos na sinalização do cálcio.
A sua expressão é relativamente baixa no compartimento medular normal, exceto em grupo de células
progenitoras. Entretanto, CD38 é altamente expressado, > 80%, nos casos das células do MM21. Inclusive, serve como marcador das células do MM.
Atualmente, existem três MoAbs anti-CD38, um
aprovado pelo FDA e dois ainda em desenvolvimento clínico para o tratamento do MM: daratumumabe (DARA), isatuximabe (ISA) e MOR2023.
DARA foi gerado pela imunização de camundongos transgênicos humanos HuMab com proteína
CD38 recombinante. Em modelos pré-clínicos,
DARA demonstrou levar à morte celular por meio
de quatro mecanismos: citotoxicidade celular
dependente de anticorpos (ADCC), citotoxicidade
dependente de complemento (CDC), fagocitose celular dependente de anticorpos (ADCP) e apoptose
via interligação (ligação cruzada com receptores Fc
ou anticorpos anti-IgG humana)3-4.
De forma similar ao DARA, ISA induz à morte
celular via ADCC, ADCP e CDC em modelos in
vitro5. ISA também desencadeou um efeito próapoptótico direto, capaz de induzir apoptose independente de ligação cruzada em adição a apoptose
dependente de ligação cruzada observada com
DARA5. Estudos pré-clínicos também revelaram
que ISA inibe a atividade ectoenzimática do CD38
que não foi demonstrada por DARA ou MOR2025.
MOR202 tem demonstrado desencadear morte
celular por ADCC e ADPC6. Os MoAbs anti-CD38
MIELOMA MÚLTIPLO
Divulgação
NEOPLASIAS, CORRESPONDENDO A CERCA DE
Edvan Crusoe
* Médico hematologista do Centro
de Hematologia e Oncologia
(CEHON, Grupo Oncologia D´Or),
atua no serviço de Hematologia/
TMO do Hospital Universitário
Professor Edgar Santos
(HUPES-UFBA), mestre e doutor
pela Faculdade de Medicina da
Santa Casa de São Paulo
Contato:
[email protected]
18
julho/agosto 2016 Onco&
10% a 15% dos cânceres hematológicos. Os pacientes, na grande maioria dos casos, apresentam presença de componente monoclonal sérico e/ou
urinário. Clinicamente podem ser acometidos por
doença óssea, anemia, disfunção renal, hipercalcemia, infecções de repetição e ou hiperviscosidade1.
Durante os últimos 20 anos observamos um
grande desenvolvimento das terapias para o MM.
Os estudos genotípicos e fenotípicos permitiram a
identificação de várias vias e proteínas ativadas no
mieloma e, consequentemente, o desenvolvimento
de fármacos mais específicos. Entretanto, a despeito
de todo o conhecimento o MM continua sendo uma
doença incurável. A incorporação dos anticorpos
monoclonais (MoAbs), como nova classe de fármacos no MM, pode representar uma nova e revolucionária etapa na evolução do tratamento, além de
modificar a sobrevida dos pacientes.
No último ano foram aprovadas pelo FDA
(órgão regulador americano) três novas drogas para
tratamento de mieloma múltiplo, duas das quais
são anticorpos monoclonais (MoAb). Em outros
tipos de câncer, a terapia com MoAbs já está
estabelecida, com mais de dez anticorpos aprovados pelo FDA para doenças malignas sólidas ou
hematológicas desde 19972. Anticorpos permitiram
melhora na terapia-alvo, com toxicidade primariamente direta contra as células malignas. São também associados com bom perfil de tolerabilidade,
quando comparados com a maioria dos agentes
aprovados que possuem toxicidades menos graves
e diferentes quando comparados com as terapias
hematológicas padrão.
têm demonstrado atividade potente em modelos pré-clínicos de MM
tanto como agente isolado como em combinação com outros agentes.
Todos os três agentes demonstraram ação ADCC e ADCP. ADCP pode
ser particularmente pertinente para o tratamento do MM, nos casos de
elevado número de macrófagos presentes na medula óssea. Entretanto,
a despeito das suas similaridades, existem diferenças entre DARA, ISA
e MOR202. Cada um deles possui um diferente epítopo como alvo no
CD38 e existem diferenças nos seus modos de ação. Por exemplo,
DARA induz apoptose dependente de ligação cruzada, enquanto ISA
pode promover apoptose com ou sem ligação cruzada. Além disso, ISA
é um inibidor da função de ectoenzima do CD38 muito mais potente
que DARA ou MOR2025. Terapia de combinação tem se focado na adição desses MoAbs a outros novos agentes, como lenalidomida, que
pode potencializar a atividade das células efetoras (células Natural Killer
– NK), além de aumentar a expressão do CD38 nas células do MM. A
lenalidomida, portanto, poderia ser um dos parceiros ideais para os
MoAbs anti-CD38. Devido aos modelos de ação não sobrepostos e aos
sítios diferentes de ligação ao CD38, a combinação terapêutica dos
MoAbs contra CD38 é conceitualmente possível3.
Ação clínica dos MoAbs anti-CD38
Até o momento, foram apresentados apenas dados de estudos fase
2 com DARA utilizado de forma isolada. Mas, com tal significância clínica, permitiu-se a sua aprovação pelo FDA. A dose de 16mg/Kg por
dose aplicada está estabelecida como padrão. Em um estudo fase 2 em
pacientes com mediana de quatro linhas de tratamento a maioria deles
refratária a lenalidomida e bortezomibe, foram observadas taxas de
respostas globais (pelo menos resposta parcial) de 36% na coorte de
dose 16mg/Kg. A mediana de sobrevida livre de progressão (SLP) foi
de 5,6 meses para o grupo com tal dose. A sobrevida global (SG) em
12 meses foi de 77% dos casos. Os eventos adversos (EA) mais frequentes foram reações relacionadas à infusão, que ocorreu em 71%
dos pacientes7. Outro estudo, SIRIUS (MMY2002), confirmou os resultados do estudo GEN501 e demonstrou atividade do DARA como
agente único e com bom perfil de toxicidade8. Cento e seis pacientes
com mediana de cinco linhas de tratamento prévio (95% refratários a
lenalidomida e bortezomibe) receberam DARA como monoterapia na
dose de 16mg/Kg. A resposta parcial foi identificada em pelo menos
29% dos casos, e a resposta completa estrita em 3%. A mediana de
duração de resposta foi de 7,4m. A mediana de SLP foi de 3,7m e a
SG em um ano foi de 65% dos casos. Outros estudos com DARA estão
em andamento, realizados com diferentes combinações tanto para pacientes em recaída quanto para pacientes em primeira linha8.
O outro MoAb anti-CD38, o ISA, ainda está em fases precoces de
estudos clínicos. Em estudo fase 1 para escalonamento de dose, foi
avaliado como agente isolado em 34 pacientes recaídos/refratários portadores de malignidades CD38 +. A maioria dos pacientes era portadora de MM nesse estudo, com mediana de seis linhas de tratamento
prévio. No grupo dos pacientes com MM tratados com ISA na dose 10mg/Kg (n = 18), RP foi observado em 33%, incluindo RC em 11%.
Eventos aversos relacionados à infusão ocorreram em 39% nos pacientes com dose 3mg/Kg. Devido à sua eficácia, outros estudos com
diferentes combinações de imunomoduladores (lena e poma) e carfilzomibe estão em andamento.
O MOR202 é o terceiro MoAb anti-CD38. Estudo fase 1/2 em pacientes com MM recaídos/refratários após mediana de quatro linhas de
tratamento prévio demonstrou que MOR202 foi bem tolerado e sem
dose máxima atingida6. Eventos adversos infusionais foram observados
em 31% dos casos, principalmente na primeira infusão. Mas não foi
observada reação na infusão quando o fármaco foi associado à dexametasona pré-tratamento. Foi observado controle tumoral duradouro
nas coortes iniciais. Outros estudos com MOR202 em combinação com
lena+dexa ou poma+dexa estão em andamento9. Existem outros dois
MoAbs em desenvolvimento sendo testados em estudos pré-clínicos,
Ab79 e Ab19.
O SLAMF7, antigo CS1, é um membro da família de moléculas ativadoras relacionadas com sinalização de linfócitos e é altamente expressada na superfície e plasmócitos normais e células do MM10. Essa
molécula também é expressada em outros linfócitos, como as células
NK, apesar de baixa concentração. O SLAMF7/CS1 está normalmente
envolvido com regulação da resposta imunológica10, mas também tem
relação com as vias de sobrevida nas células do MM.
O elotuzumabe (ELO), em modelos de estudos pré-clínicos, demonstrou que media a morte celular via ADCC e inibe a adesão dos
plasmócitos à medula óssea via SLAMF7/CS1 de forma dose-dependente. Em adição, poderia agir além do ADCC por potencializar a atividade citotóxica das células NK. Apesar dos dados pré-clínicos
prometedores, estudos clínicos em pacientes com MM refratário e recaído não demonstraram efetividade como monoterapia.
Entretanto, a maioria dos dados clínicos para ELO está ligada à combinação com lena + dexa. Já a combinação ELO–BORT–DEX, quando
comparada com BORT-DEX em estudo fase II, demonstrou resposta global similar (65% vs 63%), mas o regime triplo melhorou a mediana de
sobrevida livre de progressão (SLP) (9,7m vs 6,9m) em pacientes MM
refratários e recaídos11. O ELO também foi testado em estudo fase 2 com
Tal + dexa para pacientes com MM refratários e recaídos, e reportou resposta global de 40%12. Entre todos os estudos fases 1, 2 e 3, a tripla
combinação preponderante foi ELO+lena+dexa com melhor eficácia nas
doses de 10mg/Kg tanto em termo de resposta global quanto para SLP
para pacientes em tratamento inicial. Para as comparações das taxas de
resposta entre diferentes agentes, devemos levar em consideração o número de linhas de terapia pregressa. A melhora na eficácia com dose de
10mg/Kg levou ao desenvolvimento de estudo fase 313, com 646 pacientes, que comparou ELO+lena+dexa vs lena+dexa e demonstrou vantagem significativa na SLP da tripla combinação com mediana de 19,4m
vs 14,9m do braço controle HR-0,7(0,57-0,85) p<0,00113.
Quando usado de forma isolada, o ELO provocou como eventos
adversos mais comuns pirexia e calafrios, com graus 1 e 2 de gravidade
Onco& julho/agosto 2016
19
sidade. Tais reações foram conduzidas com medicações profiláticas.
Todos os dados apresentados demonstram que o contínuo surgimento de novas drogas para o mieloma múltiplo permitirá que os pacientes ampliem suas possibilidades de tratamento. A despeito de
manter-se como doença incurável, o ganho de sobrevida é crescente.
A descoberta de novas vias moleculares no funcionamento da doença,
associada ao desenvolvimento de novas classes terapêuticas, nos permite pensar que a cura do mieloma, mesmo que funcional, pode estar
mais próxima.
Adaptado de Van de Donk Et al. Blood 2016
preponderando. Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolveram
infecção durante terapia com ELO. Já os pacientes que receberam
combinação de Bort+ELO em estudo fase 2 apresentaram como
eventos grau 3 trombocitopenia e infecções, a despeito de a trombocitopenia ser menor na tripla combinação (ELO+Bort+dexa do que
com Bort+dexa isolado – 17% vs 9%)12. As citopenias foram os eventos
grau 3 mais comuns observados na combinação com lena+dexa13.
Reações transfusionais ocorreram em cerca de 10% nas diferentes combinações em estudos fases 2 e 3, sendo a maioria graus 1 e 2 de inten-
Referências bibliográficas
1. Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. NEJM. 2004;351:1860-1873.
2. Scott AM, Wolchok JD, Old LJ. Antibody therapy of cancer. Nat Rev Cancer
2012; 12: 278–287.
3. Lonial S, Durie B, Palumbo A, San-Miguel J. Monoclonal antibodies in the
treatment of multiple myeloma: current status and future perspectives. Leukemia. 2016 Mar;30(3):526-35.
4. Laubach JP, Richardson PG. CD38-Targeted Immunochemotherapy in Refractory Multiple Myeloma: A New Horizon. Clin Cancer Res. 2015 Jun
15;21(12):2660-2.
5. Deckert J, Wetzel MC, Bartle LM, Skaletskaya A, Goldmacher VS, Vallée F
et al. SAR650984, a.
6. Novel humanized CD38-targeting antibody, demonstrates potent antitumor
activity in models of multiple myeloma and other CD38+ hematologic malignancies. Clin Cancer Res 2014; 20: 4574– 4583.
7. Boxhammer R, Wurzenberger C, Ness D, Steidl S, Endell J. The activity of
MOR202, a fully human anti-CD38 antibody, is complemented by ADCP and
is synergistically enhanced by lenalidomide in vitro and in vivo. 54th American
Society of Hematology (ASH) Annual Meeting, Atlanta, GA, USA, December
8–11, 2012 (abstract Poster No. 4018).
8. Lokhorst HM, Plesner T, Laubach JP, Nahi H, Gimsing P, Hansson M, et al.
9. Targeting CD38 with Daratumumab Monotherapy in Multiple Myeloma. N
Engl J Med. 2015 24;373(13):1207-19.
20
julho/agosto 2016 Onco&
10. Lonial S, Weiss BM, Usmani SZ, Singhal S, Chari A, Bahlis NJ, et al. Daratumumab monotherapy in patients with treatment-refractory multiple myeloma (SIRIUS): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet. 2016 Apr
9;387(10027):1551-60.
11. van de Donk NW, Janmaat ML, Mutis T, Lammerts van Bueren JJ, Ahmadi
T. Monoclonal antibodies targeting CD38 in hematological malignancies and
beyond. Immunol Rev. 2016 Mar;270(1):95-112.
12. Veillette A, Guo H. CS1, a SLAM family receptor involved in immune regulation, is a therapeutic target in multiple myeloma. Crit Rev Oncol Hematol
2013; 88: 168–177.
13. Jakubowiak A, Offidani M, Pégourie B, De La Rubia J, Garderet L, Laribi
K,et al. Randomized phase 2 study of elotuzumab plus bortezomib/dexamethasone (Bd) versus Bd for relapsed/refractory.
14. multiple myeloma. Blood. 2016 Apr 18. pii: blood-2016-01-94604.
15. Mateos MV, Granell M, Rocafiguera AO, Lopez JM, Bladé J, Hernandez MT
et al. A phase II.
16. single-arm safety study of elotuzumab in combination with thalidomide
and low dose.
17. dexamethasone in patients with relapsed and/or refractory multiple myeloma. 19th Congress of European Haemtaology Association, Milan, Italy, 12–
15 June 2014 (abstract P959).
18. Lonial S, Dimopoulos M, Palumbo A, White D, Grosicki S, Spicka I,ELOQUENT-2 Investigators. Elotuzumab Therapy for Relapsed or Refractory Multiple Myeloma. N Engl J Med. 2015 Aug 13;373(7):621-31.
próstata
Ressonância magnética no
diagnóstico do câncer de próstata
O
Divulgação
DIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA (CAP)
Jaime Araújo Oliveira Neto
* Residência em radiologia no
Hospital Universitário da UFRJ,
título de especialista pelo Colégio
Brasileiro de Radiologia, supervisor
médico do Serviço de Radiologia do
Hospital Quinta D´Or, radiologista
do Grupo Fleury, nas Clínicas Labs
A+ e Luiz Felippe Mattoso
Contato:
[email protected]
22
julho/agosto 2016 Onco&
APRESENTA UMA SÉRIE DE DESAFIOS À COMU-
O que é ressonância multiparamétrica da
próstata?
NIDADE MÉDICA E AOS PACIENTES. AS PRINCIpais ferramentas – o toque retal e a dosagem de
antígeno prostático específico (PSA) – apresentam
limitações bastante conhecidas e estudadas. O
toque retal tem um baixo valor preditivo negativo
e uma baixa concordância interobservador. A dosagem de PSA se correlaciona com o risco de câncer
de próstata, porém nenhum valor de corte gera
uma combinação de sensibilidade e especificidade
que permita a definição diagnóstica e o encaminhamento terapêutico. Uma vez formada a suspeita
clínica de CaP, esta deve ser confirmada por meio
de biópsias transretais que, quando realizadas de
forma sistemática e não orientadas, geram um
grande número de falso-negativos e, quando positivas, frequentemente subestimam a agressividade
do tumor.
Por muitos anos a ressonância magnética (RM)
buscou um lugar na avaliação do câncer de próstata, porém limitações técnicas dos equipamentos
significavam uma baixa acurácia, que impedia o uso
mais disseminado do método.
Nos últimos anos, alguns avanços tecnológicos
possibilitaram a criação de protocolos de RM multiparamétrica da próstata, cuja performance diagnóstica é significativamente superior à das técnicas
utilizadas previamente.
Outro fator que contribuiu para a inclusão
da RM no rol de ferramentas diagnósticas para
CaP foi uma mudança de paradigma de tratamento, que demanda uma melhor estratificação
dos pacientes quanto ao grau de risco de sua
doença, para que os tratamentos possam ser cada
vez mais individualizados.
É um protocolo de RM que combina diferentes
técnicas de imagem, cada uma visando a avaliação
de um aspecto específico da biologia do CaP.
As sequências ponderadas em T2 geram imagens de alta resolução espacial que são a base do
protocolo. Essas imagens permitem a avaliação da
anatomia prostática e de aspectos morfológicos das
lesões, utilizadas para detecção e estadiamento local.
As sequências ponderadas em difusão avaliam a
mobilidade de moléculas de água, o que reflete aspectos da microestrutura das lesões. As membranas
celulares impedem a livre movimentação das moléculas (“restringem a difusão”), e esse efeito tende a
ser mais intenso em tecidos mais celulares como as
neoplasias. Inúmeros estudos mostraram que as sequências ponderadas em difusão aumentam muito
a especificidade do protocolo. Além disso, há uma
correlação entre a intensidade da restrição à difusão
(expressa pelo coeficiente de difusão aparente, ADC)
e o grau de agressividade do tumor.
A terceira técnica empregada no protocolo multiparamétrico é o estudo dinâmico com contraste
venoso (ou perfusão), que consiste na aquisição de
imagens sequenciadas para a visualização do padrão de realce das lesões durante a passagem do
contraste venoso, uma maneira de avaliar a vascularização dos tecidos. Os tumores induzem neoangiogênese, que se manifesta no estudo dinâmico
como um realce intenso e precoce pelo meio de
contraste. Embora sua importância tenha sido um
pouco reduzida nos últimos anos, ainda contribui
de forma significativa para a performance diagnóstica do protocolo multiparamétrico e também
auxilia no estadiamento local, melhorando a capacidade de detecção da extensão extracapsular.
Aspectos técnicos
As bobinas endorretais, que causam grande desconforto aos pacientes e aumentam significativamente a duração e o custo do exame, têm sido
deixadas de lado. A última versão do prostate imaging reporting and data system (PI-RADS) afirma
que imagens de boa qualidade podem ser obtidas
em equipamentos contemporâneos, sem o uso de
bobinas endorretais, desde que se utilizem protocolos dedicados.
O relatório do PI-RADS também diz que muitos
fatores além da intensidade do campo magnético
estão envolvidos na qualidade das imagens e que
boas imagens podem ser obtidas em equipamentos
de RM de 1,5 tesla – porém os membros do seu comitê preferem e usam equipamentos de RM de 3
tesla para a realização dos exames.
PI-RADS
Em novembro de 2014 foi divulgada a versão
2.0 do PI-RADS, que teve a sua publicação definitiva
no início de 2016. Da mesma forma que o BI-RADS
para o câncer de mama, o PI-RADS busca padronizar
protocolos e a maneira de se interpretar as imagens
de RM multiparamétrica no CaP. De modo geral os
laudos devem categorizar as imagens quanto ao grau
de suspeição da presença de câncer clinicamente
significativo em uma de cinco categorias:
PI-RADS 1 – muito baixa probabilidade de câncer
clinicamente significativo.
PI-RADS 2 – baixa probabilidade de câncer clinica-
mente significativo.
PI-RADS 3 – exame inconclusivo. A presença de
câncer clinicamente significativo é dúbia.
PI-RADS 4 – alta probabilidade de câncer clinicamente significativo.
PI-RADS 5 – muito alta probabilidade de câncer clinicamente significativo.
Aplicações clínicas
Inicialmente utilizada apenas como uma ferramenta para o estadiamento local, a RM da próstata
vem ganhando uma importância cada vez maior no
diagnóstico do CaP.
O papel da RM na detecção do CaP é indireto,
uma vez que o objetivo do exame não é o diagnóstico definitivo para direcionamento terapêutico, e
sim a detecção de lesões suspeitas que precisam ser
confirmadas por biópsias.
Um dos fatores mais importantes na detectabilidade do CaP é o escore de Gleason. A sensibilidade do protocolo multiparamétrico para detecção
do CaP foi estimada em 74% em uma metanálise
recente, porém essa sensibilidade pode subir para
mais de 90% quando são considerados apenas tumores de mais de 0,5 cm3, com escore de Gleason
maior ou igual a 7.
Uma vez detectada uma lesão suspeita nas imagens de RM, elas podem ser utilizadas para orientar
a biópsia transretal. Existem três maneiras distintas
A última versão do
prostate imaging
reporting and data
system (PI-RADS)
afirma que imagens
de boa qualidade
podem ser obtidas
em equipamentos
contemporâneos,
sem o uso de
bobinas endorretais,
desde que se
utilizem protocolos
dedicados
Paciente de 70 anos, PSA 12 ng/ml, toque retal normal. Ressonância magnética multiparametrica da próstata, sequencia
ponderada em T2 (A), difusão (B) e mapa de ADC (C) demonstrando lesão PI-RADS 5 (setas brancas), de alta suspeição,
na porção anterior da zona de transição a esquerda. O paciente foi submetido a biópsias sistemáticas com 2 amostras
de cada sextante e biópsias direcionadas para a lesão suspeita (orientação cognitiva). As biópsias sistemáticas foram
todas negativas. A biópsia direcionada mostrou um adenocarcinoma acinar usual gleason 7 (4+3) acometendo 70% do
fragmento. Como a lesão é muito anterior a agulha teve que ser introduzida na próstata por alguns centímetros antes
de ser disparada, procedimento que só foi realizado pois havia a indicação da RM.
Onco& julho/agosto 2016
23
Ainda não existem
evidências para
recomendar o uso
de RM a pacientes
que nunca foram
biopsiados
de se orientar uma biópsia por RM:
Orientação cognitiva – nessa modalidade, o médico
que vai realizar o procedimento analisa as imagens
de RM que mostram a lesão suspeita e procura
biopsiar essa região, orientando-se por marcos anatômicos identificáveis tanto na RM quanto na ultrassonografia transretal.
Orientação por fusão de imagens – essa modalidade
exige um sistema específico que vai corregistrar as
imagens do exame de RM feito previamente com as
imagens da ultrassonografia. A imagem de RM é
mostrada em tempo real, lado a lado com a imagem
de ultrassonografia ou mesmo projetada em cima
dela, permitindo que o médico direcione a agulha
para a lesão suspeita na RM.
Orientação direta no aparelho de RM – essa modalidade exige um outro sistema específico que vai permitir a realização da biópsia dentro do equipamento
de RM com visão direta da agulha de biópsia e da
lesão suspeita através de imagens de RM.
Independentemente da forma de orientação,
biópsias guiadas por RM detectam mais tumores
significativos do que biópsias obtidas de forma sistemática não orientada.
Alguns trabalhos comparando a biópsia por fusão
de imagens com a orientação cognitiva mostraram
uma tendência à superioridade da fusão de imagens,
porém não atingiram significância estatística.
O quadro de paciente com alta suspeita clínica
de CaP e repetidas biópsias transretais negativas é
comum na prática clínica, gerando grande ansiedade no paciente (e no médico), sem nos esquecermos da morbidade de repetidos procedimentos de
biópsia. Tumores que não são detectados em biópsias sistemáticas tendem a estar em localizações atípicas e que não são amostradas rotineiramente,
como a porção anterior da zona de transição ou as
porções mais inferiores do ápice prostático. Por essa
razão, a diferença no índice de detecção de tumores
significativos entre biópsias guiadas e biópsias sistemáticas tende a ser ainda mais evidente no cenário de biópsias repetidas.
A última versão das diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) já recomenda
o uso de RM multiparamétrica para orientar biópsias
em pacientes com suspeita clínica de CaP com pelo
menos uma biópsia negativa, porém afirma que
ainda não existem evidências para recomendar o uso
de RM a pacientes que nunca foram biopsiados.
As biópsias sistemáticas subestimam o escore de
Gleason em até 40% dos casos. Isso se deve tanto à
heterogeneidade intrínseca do CaP quanto ao fato
de que as biópsias sistemáticas amostram apenas
uma pequena fração da glândula.
Paciente de 68 anos PSA em ascenção, última dosagem de 5,4 ng/ml, toque retal normal, duas biópsias prévias negativas
para neoplasia. Ressonância magnética multiparamétrica da próstata, sequência ponderada em T2 (A), difusão (B),
estudo dinâmico (C) e mapa de ADC (D) demonstrando pequena lesão suspeita PI-RADS 4 na porção lateral da zona periférica no ápice à direita. A imagem E mostra a biópsia com fusão de imagens, RM à esquerda demonstrando a lesão e
ultrassonografia à direita demonstrando a agulha de biópsia no local desejado. Resultado da histopatologia demonstrou
um adenocarcinoma acinar usual Gleason 7 (3+4) em 20% do fragmento obtido no local da lesão. As demais biópsias
sistemáticas foram negativas.
24
julho/agosto 2016 Onco&
Biópsias orientadas por RM não só detectam
mais tumores como também têm escores de
Gleason que se correlacionam melhor com o
escore de Gleason final da análise da peça da
prostatectomia. Uma melhor estratificação de
risco é particularmente importante no grupo
de pacientes candidatos a protocolos de active
surveillance, nos quais erros de diagnóstico
podem causar atrasos na instituição de tratamentos radicais e eventualmente levar à perda de uma
janela de oportunidade.
Como dito previamente, tumores de maior
risco tendem a ser mais bem detectados por RM
multiparamétrica. Por isso, pacientes nos quais se
detectam lesões suspeitas para CaP têm uma
chance significativamente maior de ser excluídos
de protocolos de active surveillance em biópsias
confirmatórias orientadas por RM, indicando que
o grau de seu tumor havia sido subestimado na
biópsia inicial. Essa aplicação da RM multiparamétrica já é citada na versão de 2016 das recomendações da NCCN.
Uma melhor
estratificação de
risco é particularmente importante
no grupo de
pacientes candidatos
a protocolos de
active surveillance
Paciente de 64 anos, PSA 15 ng/ml, toque retal normal. Biópsia previa demonstrando adenocarcinoma acinar usual gleason 6 (3+3) acometendo 10% de um fragmento no ápice direito. Ressonância magnética multiparametrica da próstata,
sequencia ponderada em T2 (A), difusão (B) e mapa de ADC (C) ) demonstrando lesão PI-RADS 5 (setas brancas), de
alta suspeição, na porção anterior da zona de transição do ápice a direita. Levado a prostatectomia radical, a histopatologia da peça cirúrgica apresentava um adenocarcinoma acinar Gleason 9 (4+5) bilateral.
Conclusão
A RM multiparamétrica da próstata tem demonstrado de maneira consistente que pode colaborar no diagnóstico do câncer de próstata, melho-
rando a detecção e a estratificação de risco. Seu uso
já é citado nas recomendações da NCCN, indicando
um aumento significativo na aceitação e no uso
do método.
Referências bibliográficas:
1. Oliveira Neto, J.A. and Parente, D.B., Multiparametric MRI of the Prostate. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2013. 21(2): p. 409-426.
2. Weinreb, J.C. et al., PI-RADS - Prostate Imaging - Reporting and Data System: 2015, Version 2, Eur Urol, 2015 69(1): p. 16-40.
3. National Comprehensive Cancer Network. Prostate Cancer – Early Detection (Version 2.2016). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate_detection.pdf. Acessado em 25 de maio de 2016.
Onco& julho/agosto 2016
25
terapias de precisão
Oportunidades e desafios
no caminho rumo à oncologia
de precisão
A
MEDICINA DE PRECISÃO EM ONCOLOGIA ESTÁ BA-
Divulgação
SEADA NA ESCOLHA DA TERAPIA MAIS ADEQUADA
Marcelo Reis
* Pesquisador do
IDOR – Instituto D'Or
de Pesquisa e Ensino
Contato:
[email protected]
26
julho/agosto 2016 Onco&
PARA O PACIENTE CERTO, NA OCASIÃO CERTA. A
escolha do agente, por sua vez, está baseada em testes moleculares para detectar biomarcadores preditivos de resposta terapêutica. Esse modelo vem
sendo adotado há pouco mais de uma década e, nos
últimos anos, essa estratégia vem se tornando cada
vez mais comum graças aos avanços do conhecimento dos aspectos moleculares dos tumores.1
Acima de tudo, o maior impulso para o desenvolvimento e implementação da medicina de precisão
tem vindo da quantidade crescente de evidências
clínicas de sucesso terapêutico associado à adoção
de agentes-alvo orientada por biomarcadores.2,3 O
crescimento e a consolidação dessa nova era da oncologia, entretanto, ao mesmo tempo em que apresentam novas oportunidades, trazem também
desafios. Quanto às oportunidades, a bancada do
laboratório e o leito jamais estiveram tão próximos.
Um número relativamente pequeno – ainda que
crescente – de agentes-alvo com indicações específicas claras em bula está atualmente disponível.
Num cenário em que a escolha terapêutica está baseada em alterações moleculares ao invés da anatomia ou histopatologia dos tumores, o uso dos
agentes-alvo além do estritamente previsto na bula
(off label) tem se tornado cada vez mais comum. A
realização de análises pré-clínicas em modelos experimentais e a adoção de práticas clínicas bem fundamentadas e estruturadas para o uso off label de
agentes-alvo são essenciais para o aprimoramento
dessa conduta. Além disso, o registro diligente e,
sobretudo, o compartilhamento dos resultados clínicos obtidos são evidências fundamentais para a
avaliação da efetividade da terapia baseada no genótipo tumoral. No campo experimental, os modelos de xenoenxertos derivados de pacientes vêm
sendo cada vez mais empregados nos desenvolvimentos pré-clínico e clínico (co-clinical trials) de
novos agentes-alvo.4 Em alguns centros, xenoenxertos derivados de pacientes já vêm sendo empregados clinicamente a fim de identificar os agentes
mais eficazes para pacientes específicos. As evidências de que as alterações moleculares em um tumor
são altamente heterogêneas5, mesmo em uma única
massa tumoral, mostram que, mais do que uma
possibilidade, a medicina de precisão se tornou
uma necessidade na oncologia. Durante algum
tempo pairou um grande ceticismo quanto ao interesse da indústria em desenvolver fármacos para
um número reduzido de pacientes. Atualmente, é
seguro afirmar que a indústria encontrou um modelo de negócios rentável que viabiliza os expressivos investimentos no desenvolvimento de novas
drogas. A despeito disso, a maioria dos agentes
atualmente disponíveis ainda tem como alvo as alterações moleculares mais recorrentes. Além do
mercado, esse viés também resulta do fato de que a
validação de biomarcadores ou da resposta terapêutica aos agentes-alvo se torna mais fácil quanto
maior o número de pacientes recrutáveis. Isso também tem impacto nas pesquisas pré-clínicas e no
desenho e na implementação de estudos clínicos.
Uns poucos dados publicados, e outros informalmente compartilhados, indicam que, em aproximadamente metade dos casos de câncer em que a
análise molecular englobou o sequenciamento do
genoma tumoral inteiro, foi possível associar o genótipo tumoral a um agente-alvo aprovado ou em
desenvolvimento. Para qualquer teste diagnóstico,
retornar resultados informativos em 50% dos casos
deve ser considerado um bom desempenho. Mas
isso também deixa clara a existência de um número
expressivo de pacientes não beneficiados cujos tumores são dirigidos por alterações moleculares de
baixa prevalência. A análise genômica funcional
desses casos será um passo imprescindível no sentido da descoberta e da validação de alvos de baixa
prevalência e do posterior desenvolvimento de
novos agentes. É importante não poupar ênfase no
fato de que a identificação de um biomarcador de
resposta terapêutica não é uma garantia inequívoca
de sucesso terapêutico. Por essas razões, jamais o
compartilhamento de dados clínicos foi tão imprescindível quanto é atualmente. Ao mesmo tempo em
que evidências do impacto positivo da terapia-alvo
(adequadamente indicada com base em biomarcadores de resposta) na sobrevida geral dos pacientes
com câncer vêm sendo relatadas, casos de refratariedade primária ou adquirida também vêm sendo
descritos. Frequentemente, a refratariedade pode
ser explicada pela existência de alterações moleculares que modificam a resposta ao agente alvo.6,7
Esses relatos são essenciais para o aprendizado e o
refinamento da oncologia de precisão. Nesse sentido, a medicina de precisão em oncologia pode ser
considerada sinônimo de medicina genômica. A
complexidade e a heterogeneidade genética inter e
intratumoral representam mais um dos desafios
para o desenvolvimento e a consolidação da oncologia de precisão. As circunstâncias descritas deixam clara a limitação dos testes moleculares
baseados na análise de um único gene (ou apenas
uns poucos) escolhido de acordo com a epidemiologia molecular dos tumores. Embora o custo das
novas tecnologias de sequenciamento de DNA
ainda represente uma barreira para a utilização clínica, o desenvolvimento tecnológico e o lançamento de novas plataformas de diagnóstico
molecular apontam para a redução do custo e a
consequente ampliação do acesso. A padronização
analítica das plataformas diagnósticas utilizadas na
medicina genômica também representa um desafio
importante para uma implementação segura. Além
dos aspectos analíticos do sequenciamento de
DNA, a complexidade de interpretação desses
dados ainda é uma barreira que limita o emprego
mais amplo da genômica na oncologia e deve ser
cuidadosamente considerada para a sua utilização
efetiva e segura. Excetuando-se os casos em que a
correlação entre a presença de uma variante genética e a resposta terapêutica já está bem estabelecida
e, por vezes, descrita na bula, cada vez mais frequentemente são encontradas variantes genéticas
de significado terapêutico indeterminado, porém
potencialmente relevantes. As decisões clínicas baseadas nesses achados de testes moleculares são extremamente difíceis e exigem absoluta cautela. O
estabelecimento de diretrizes claras baseadas em
evidências que auxiliem na interpretação desses resultados representa um grande desafio e é indispensável para a adoção da genômica na prática
oncológica.8 Mais uma vez, o registro e o compartilhamento amplo de dados clínicos são fundamentais para a criação de uma base de conhecimento
genômico e a validação clínica de variantes genéticas. Isso vale tanto para os dados obtidos em ensaios clínicos controlados quanto para os relatos
anedóticos de resposta terapêutica do tipo N de 1.
Outro desafio importante, particularmente em
nosso país, está relacionado ao acesso aos testes
diagnósticos de alta complexidade e aos agentesalvo. O alto custo dos novos medicamentos anticâncer tem sido uma barreira para o acesso e
sinaliza um iminente impacto nos desembolsos em
saúde à medida que o uso se amplia. A impossibilidade de acesso a esses medicamentos, seja por não
estarem disponíveis no sistema público, seja pelo
fato de o reembolso ainda não estar previsto no sistema suplementar, tem tornado a via judicial um
caminho frequentemente seguido por pacientes. O
desenvolvimento e a aprovação de um número cada
vez maior de agentes-alvo, na medida em que promoverá a competitividade entre fabricantes e, consequentemente, a redução dos preços, nos parecem
o principal caminho que conduzirá a ampliação do
acesso de forma economicamente sustentável.
Ainda que experimental, uma alternativa imediata
para promover o acesso às novas terapias é a
realização de ensaios clínicos. Essa é uma estratégia
amplamente empregada em centros mais desenvolvidos – ao mesmo tempo em que oferece aos
pacientes a oportunidade de acesso aos tratamentos
mais recentes sem desembolso direto, também acelera a geração de evidências clínicas para a aprovação de novos agentes e, em última análise, orienta
políticas públicas que eventualmente levem à obrigatoriedade da oferta. O advento da escolha terapêutica baseada no alvo molecular impactou no
desenho e na execução de estudos clínicos em câncer. Duas modalidades se destacam nesse novo
cenário. Nos assim chamados estudos “guardachuva”, os pacientes são recrutados com base na
A complexidade e
a heterogeneidade
genética inter e
intratumoral
representam mais
um dos desafios para
o desenvolvimento
e a consolidação
da oncologia de
precisão
Onco& julho/agosto 2016
27
classificação anatômica ou histológica do tumor e, subsequentemente, estratificados em subgrupos de acordo com a alteração molecular apresentada. O segundo tipo, chamado de “estudo cesto”,
caracteriza-se pela inclusão em um único grupo de pacientes com
tumores diversos mas que apresentam as mesmas alterações moleculares.
A incursão na nova era da medicina de precisão é tão promissora
e fascinante quanto desafiadora. Otimismo cauteloso e avaliação sistemática contínua são, seguramente, a atitude mais adequada diante
desse desafio. A implementação da medicina de precisão vai exigir
o domínio e a integração de disciplinas tão diversas quanto medicina, genômica, bioinformática, informática e economia da saúde.
Esse novo ambiente tem sido descrito como learning healthcare system
(sistema de saúde em aprendizado constante, numa tradução livre).
Esse sistema é caracterizado pela ênfase constante nas ações cooperativas que compartilham dados e ideais ao longo de várias disciplinas para a promoção de cuidados médicos melhores e mais
eficientes. Elementos essenciais para esse sistema são registros eletrônicos e bases de dados clínicos compartilhados. Esse sistema interconectado seria sustentado por métodos inovadores de pesquisa
clínica e análise de dados, e dependeria de recursos modernos de
tecnologia da informação para gerenciar e disseminar dados que ajudariam a guiar as decisões tomadas pelos sistemas de saúde, prestadores de serviços de saúde e pacientes.9 Essa nova ordem
influenciará de forma decisiva o perfil e a atuação das novas gerações
de oncologistas.
Referências bibliográficas:
1. Vogelstein, B. “Cancer genes and the pathways they control - Nature
Medicine.” 2004.
<http://www.nature.com/nm/journal/v10/n8/full/nm1087.html>
2. Soerensen, AV. “Improved overall survival after implementation of targeted therapy for ...” 2014.
<http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(13)00948-9/abstract>
3. Shaw, AT. “Effect of crizotinib on overall survival in patients with advanced non ...” 2011.
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21933749>
4. Tentler, JJ. “Patient-derived tumour xenografts as models for oncology
drug - NCBI.” 2012.
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22508028>
5. Marusyk, A. “Intra-tumour heterogeneity: a looking glass for cancer? NCBI.” 2012.
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22513401>
6. Wagle, N. “Response and Acquired Resistance to Everolimus in Anaplastic ...” 2014.
<http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1403352>
7. Thress, KS. “Acquired EGFR C797S mutation mediates resistance to
AZD9291 in ...” 2015.
<http://www.nature.com/nm/journal/v21/n6/full/nm.3854.html>
8. Richards, S. “Standards and guidelines for the interpretation of sequence variants: a ...” 2015.
<http://www.nature.com/gim/journal/ v17/n5/full/gim201530a.html>
9. “The Learning Healthcare System: Workshop Summary - The National
...” 2014. 26 May. 2016
<http://www.nap.edu/catalog/11903/the-learning-healthcare-systemworkshop-summary-iom-roundtable-on-evidence>
28
julho/agosto 2016 Onco&
gestão
Dá para unir qualidade a
custo acessível no tratamento
contra o câncer?
A farmacoeconomia, disciplina baseada na aplicação de
princípios econômicos, como análise e comparação de custos,
no estudo de medicamentos, garante que sim
Por Regiane de Oliveira
N
ÃO É NOVIDADE QUE OS RECURSOS EM SAÚDE
SÃO LIMITADOS.
E
QUE É NECESSÁRIO O APRI-
MORAMENTO DA ALOCAÇÃO DOS RECURSOS DISponíveis. Essa premissa é consenso entre entidades
públicas e privadas, no Brasil e fora dele, especialmente quando se fala dos custos exorbitantes dos tratamentos oncológicos. A novidade é que existem
instrumentos baseados na farmacoeconomia capazes
de garantir melhor eficiência dos investimentos em
saúde. A farmacoeconomia é baseada na aplicação
de princípios econômicos, como análise e comparação de custos, no estudo de medicamentos.
Utilizando técnicas como análise de custo-minimização, custo-efetividade, custo-utilidade e
custo benefício (ver quadro na pág. 33), a farmacoeconomia tem como meta conciliar as necessidades
terapêuticas dos pacientes com os recursos disponíveis, de forma que o melhor cenário de tratamento
possa ser encontrado.
Especialistas ouvidos pela
Onco& se mostram otimistas
com a utilização dessas ferramentas. Jeffrey Hoch, professor do Departamento de
Saúde Pública da universidade americana UC Davis,
acredita que as “compras in-
30
julho/agosto 2016 Onco&
teligentes” ajudam a determinar quais investimentos são mais eficientes no tratamento dos pacientes,
evitando o desperdício de recursos que podem ser
utilizados para outras finalidades. No entanto, ele
alerta: “As ferramentas de farmacoeconomia não
tomam decisões por nós. Elas são uma forma de expressão de pensamento, e não um substituto a ele”.
Em outras palavras, elas não são capazes de resolver
os gargalos de políticas públicas e privadas que
foram mal desenhadas.
Hoch aponta que uma das principais dificuldades na aplicação da farmacoeconomia na avaliação
de medicamentos oncológicos é o fato de que os
ensaios clínicos não são bem desenhados para informar as decisões de financiamento. De fato, é
cada vez mais comum usar dados econômicos para
justificar a utilização de um medicamento para melhorar a saúde de uma população. Porém, Hoch
afirma que em oncologia há outros objetivos importantes além de saúde – “esperança, por exemplo” – que podem ajudar no tratamento dos
pacientes. “Além de usar as ferramentas de análise
para verificar a eficácia na perspectiva de uma população, a farmacoeconomia caminha para ver a
perspectiva de um paciente”, afirma.
Segundo Luciene Schluckebier, especialista em
avaliação de tecnologias em saúde (ATS), o grande
desafio dos novos medicamentos oncológicos é que
eles chegam ao mercado com a promessa de benefícios superiores aos que já são utilizados na prática,
porém com um alto valor monetário agregado.
“Pensando no paciente ou na devastadora doença
que é o câncer, é claro que há um apelo favorável
ao uso do novo medicamento com potenciais ganhos a qualquer custo. Porém, quem pode ou deve
pagar um preço tão alto? É sustentável um sistema
financiar qualquer demanda em saúde? A economia
da saúde vem auxiliar com ferramentas que analisam e comparam ao mesmo tempo custos e benefícios entre diferentes alternativas em cenário de
limitados recursos”, afirma Luciene. Além dos estudos de custo-efetividade, são discutidas questões
como critérios para a incorporação de uma nova
tecnologia, limiar de custo-efetividade, impacto orçamentário, alocação eficiente dos recursos e preferências em saúde. A partir dessas discussões, a
tomada de decisão pode ficar mais criteriosa tanto
na esfera dos gestores em saúde quanto na relação
médico-paciente.
De acordo com André Sasse, coordenador do
Centro de Evidências em Oncologia (Cevon), financiar o tratamento oncológico tem sido realmente um
desafio, devido ao envelhecimento da população, ao
aumento da incidência e da prevalência do câncer e
ao desenvolvimento de medicamentos cada vez mais
caros. “O custo dos medicamentos vem subindo,
principalmente em decorrência da necessidade de
pesquisas cada vez mais complexas. Ao mesmo
tempo, a sobrevida dos pacientes vem sendo prolongada cada vez mais, devido a essas terapias mais
efetivas”, afirma. “As ferramentas de farmacoeconomia auxiliam médicos, pacientes e empresas de
saúde a verificar se os benefícios encontrados compensam os custos incrementais. Se for estabelecido
um limiar de custo-efetividade, mesmo os preços
dos medicamentos podem ser mais bem caracterizados, como “caros” ou “acessíveis”.
Fabiana Dias, superintendente médica da D’Or
Consultoria, avalia que a farmacoeconomia é uma
das ciências mais sérias e efetivas para evidenciar o
caminho terapêutico que combina resultado com
melhor custo. Depois de um medicamento demonstrar seu potencial clínico através dos estudos que levaram à sua aprovação para uso comercial, faz-se
necessário compreender e divulgar à comunidade
médica as análises de custo-efetividade em relação
às opções terapêuticas já existentes. Nem sempre se
consegue traçar algoritmos (guidelines) para o melhor uso do medicamento sob a ótica farmaeconômica, por uma série de razões, mas, quando se
consegue, a comunidade médica e dos administradores em torno da saúde veem com bons olhos os
algoritmos e quase sempre os colocam em prática.
Experiência na aplicação
Países como Canadá, Austrália e Reino Unido
já contam com sistemas de ATS muito estabelecidos. Jeffrey Hoch explica que, embora existam muitas ferramentas propondo vários critérios para
tomar uma decisão, é importante considerar que
nenhum deles pode ser utilizado automaticamente.
O Canadá, por exemplo, desenvolveu o sistema
Pan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR),
que trabalha com múltiplas dimensões para guiar a
recomendação de investimento. No entanto, o país
não propõe colocar pesos a essas variáveis que influenciem a decisão. “O aspecto importante das ferramentas não é tomar a decisão de forma
quantitativa, o que hoje em dia pode ser feito por
um computador. O aspecto importante dessas ferramentas é esclarecer o que é importante e quanto
estamos dispostos a sacrificar para obter melhorias
nessas áreas”, diz Hoch.
A farmacoeconomia é usada no Brasil em várias
esferas ligadas ao Ministério da Saúde. A Anvisa
possui pesquisadores e núcleos dedicados à farmacoeconomia que participam desde o processo de liberação de drogas novas até a composição das listas
de medicamentos especiais para disponibilização
na saúde pública. Hospitais particulares de renome,
bem como aqueles ligados a universidades públicas,
também são grandes aplicadores da farmaeconomia
em algoritmos terapêuticos e na escolha dos medicamentos que ficam liberados para uso de seu
corpo clínico. Além disso, os médicos que atendem
em consultórios particulares, clínicas de especialidades e mesmo em unidades básicas de saúde recebem visitações de representantes da indústria
farmacêutica, cuja estratégia de divulgação de seus
produtos inclui atualizações científicas e materiais
de apoio visual orientados à farmacoeconomia.
No entanto, Luciene Schluckebier afirma que
essa cultura da avaliação de tecnologias em saúde
no Brasil para a tomada de decisão ainda é embrio-
Depois de um
medicamento
demonstrar seu
potencial clínico,
faz-se necessário
compreender e
divulgar as análises
de custo-efetividade
em relação às
opções terapêuticas
já existentes
Onco& julho/agosto 2016
31
O sistema de saúde
brasileiro, nos
moldes de hoje,
não permite que o
paciente tenha
conhecimento nem
que tome decisões
baseadas nos custos
de um tratamento
32
julho/agosto 2016 Onco&
nária quando comparada a outros países. “Estamos
começando a usar essas ferramentas nas discussões
quanto à incorporação de novas tecnologias, principalmente no SUS.” Desde 2011 é obrigatória a
apresentação para a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) de estudos de custo-efetividade e impacto orçamentário
nas propostas de incorporação.
Fabiana Dias explica que não há dúvida que
muitas decisões na saúde pública e na saúde suplementar no Brasil são tomadas sob influência da farmacoeconomia. “O Brasil lidera poucos projetos,
tem um pouco mais de participação em alguns estudos internacionais, mas possui uma comunidade
médica bastante apoiada no conhecimento científico bem estruturado, além de centros de referência
em pesquisa e estudo da economia da saúde, cujas
forças disseminam a metodologia farmaeconômica,
fomentando decisões pautadas por estes preceitos.”
André Sasse, do Cevon, afirma, no entanto, que
no Brasil nunca foi definido um limiar de custo-efetividade incremental aceitável para a sociedade.
“Não temos como definir que um tratamento é
custo-efetivo no Brasil, pois a Constituição Federal
determina que a saúde integral e universal deve ser
obrigação do Estado. No entanto, sabemos que o
orçamento do Ministério da Saúde é finito. E a ideia
de cobertura universal e integral é utópica.” Segundo ele, quando há um planejamento adequado
e é definido um teto, sabemos que, se uma nova terapia não custo-efetiva for incorporada, teremos
que deixar de custear outras tecnologias custoefetivas. “As ferramentas de farmacoeconomia
permitem que estabeleçamos prioridades. Que os
investimentos em saúde sejam feitos nas terapias
que salvarão mais vidas, ao mesmo custo. Isto tem
sido feito no Reino Unido, de maneira bastante madura. Nos Estados Unidos, apesar dos conhecimentos avançados em economia, como a saúde não é
custeada diretamente pelo Estado, essa preocupação com custo-efetividade é menor.”
O SUS, por exemplo, é o maior comprador de
medicamentos e conta com sua lista de medicamentos padronizados por custo-benefício e custo-efetividade. Isso, porém, desperta muitas críticas de
médicos e pacientes. “Essas ferramentas, apesar de
criticadas individualmente, são as únicas que permitem um financiamento global por parte da sociedade, de forma mais justa.”
ASCO scorecard
A Sociedade Americana de Oncologia Clínica
(ASCO) vem trabalhando na criação de um scorecard para simplificar a tomada de decisões na utilização de medicamentos, que classifica regimes de
tratamento em uma escala de 0 a 100 (ou 0 a 130,
em alguns casos). O objetivo é que médicos possam analisar juntamente com os pacientes quais
medidas tomar com base em uma pontuação que
representaria um “benefício líquido” para a saúde,
uma vez que o scorecard é capaz de sumarizar
dados de benefícios clínicos, toxicidade e custos
entre estratégias que foram comparadas através de
ensaios clínicos.
Luciene Schluckebier afirma que a grande novidade do scorecard é expor, paralelamente ao
score do benefício e da toxicidade, o preço do medicamento (não considera o custo do tratamento,
somente o custo de aquisição do medicamento) e
a parcela de custo que fica a cargo do paciente. “O
sistema de saúde brasileiro, nos moldes de hoje,
não permite que o paciente tenha conhecimento
nem que tome decisões baseadas nos custos de
um tratamento. No entanto, apresentar os custos
através dessa ferramenta seria uma maneira mais
amigável de a sociedade começar a pensar nas
vantagens e nos custos associados à inovação”,
afirma. Segundo ela, a primeira dificuldade em
utilizar esse scorecard é que os resultados dos ensaios clínicos não são semelhantes aos resultados
alcançados nos pacientes de rotina, muito menos
os atendidos na realidade brasileira. “A toxicidade
das intervenções também é reduzida a um único
número. Isso implica que, se tenho um protocolo
que provoca náusea grau 3 em 5% e comparo com
outro que resulta em neutropenia febril grau 3 em
5%, ambos terão o mesmo score, apesar de as toxicidades resultarem em manejos e consequências
diferentes. Na prática, dados condensados de toxicidade não refletem as preferências do médico
ou do paciente, subjugando questões que devem
ser consideradas na decisão.”
André Sasse também acredita que o problema
desse tipo de análise é a subjetividade. É difícil definir o que é caro ou barato. “Mesmo nos Estados
Unidos, a aplicabilidade dessa proposta da ASCO
é controversa. Mas, de fato, é uma iniciativa inovadora. É fundamental que médicos especialistas e
pacientes comecem a participar desse tipo de de-
cisão, levando em conta os custos e os orçamentos finitos de cada
realidade.”
Jeffrey Hoch afirma que a abordagem da ASCO vale como um guia
que reflete a perspectiva de seus autores. Mas não pode e nem deve
ser levado como uma regra. Ele acredita que a utilização de ferramentas
de farmacoeconomia depende da ação dos definidores de políticas públicas sobre o que é importante. “Como as decisões são baseadas em
contextos específicos, é perigoso tomar um só quadro de decisão sem
analisá-lo cuidadosamente para saber se os valores expressos estão em
linha com suas prioridades.” Hoch é cético de modelos de prateleira
que prometem resolver tudo. “Prefiro abordagens que reflitam o contexto local.”
Hoch acredita que o próximo passo na utilização dessas ferramentas é envolver o público em geral. “No fim das contas, estamos falando
do dinheiro público. E a população deve ser incluída para expressar
as suas opiniões sobre como obter o máximo valor de despesas de
saúde. Para envolver o público, devemos primeiro começar por educálos sobre compras inteligentes na área da saúde.”
Principais instrumentos da farmacoeconomia
• Custo-minimização – Neste modelo de análise, apenas os custos
dos medicamentos são submetidos a comparação, uma vez que critérios de eficácia ou efetividade foram considerados iguais. É o modelo mais simples de análise.
• Custo-benefício – Utilizado na comparação monetária dos custos
e potenciais resultados, individual ou coletivo, da implementação
de um programa. Por depender de valoração monetária das variáveis a serem comparadas, este tipo de análise tem sido cada vez
menos aplicado, uma vez que é muito difícil dar um valor para dimensões como morte e sofrimento.
• Custo-efetividade – Nesta análise, os custos (esperados ou realizados) de determinados medicamentos são comparados com os
resultados (esperados ou realizados). Este é o instrumento mais aplicado nas análises farmacoeconômicas.
• Custo-utilidade –Tem como objetivo medir a quantidade e
a qualidade de vida que determinados medicamentos possam
trazer aos pacientes. O conceito “utilidade” refere-se à satisfação
do paciente com o tratamento obtido. É considerado o tipo
mais complexo de análise, pois leva em conta a perspectiva do
paciente.
Uma história recente
Os trabalhos com farmacoeconomia começam em 1978,
quando McGhan, Rowland e Bootman, professores de farmácia da
Universidade de Minnesota, passam a trabalhar com os conceitos
de custo-benefício e de custo-efetividade em estudos sobre a individualização de dosagens de aminoglicosídeos em pacientes severamente queimados. No entanto, o termo “farmacoeconomia” só
apareceu na literatura em 1986, com uma pesquisa de Towsend
descrevendo a necessidade de desenvolver atividades de pesquisa
envolvendo essa disciplina. Aqui, o conceito engloba todos os aspectos econômicos dos medicamentos e seu impacto social.
Atualmente, a indústria farmacêutica utiliza o conceito inclusive
como ferramenta de marketing durante toda a fase de pesquisa
clínica. Planos de saúde também adotaram o instrumento parar gerenciar pacientes crônicos em suas carteiras.
Após a década de 60, farmacêuticos começam a ganhar espaço nos sistemas de saúde, com o objetivo de criar estratégias
para equilibrar a demanda por saúde e acesso aos medicamentos,
especialmente pela população mais pobre. Foi nesse período que
a farmacoeconomia começou a criar raízes, com disciplinas como
farmácia clínica e farmacocinética passando a integrar a grade da
educação farmacêutica. No Brasil, um dos estudos pioneiros em
avaliação econômica de medicamentos foi feito na década de
70 por um grupo de sanitaristas, liderados por Mozart de Abreu
e Lima e Orlando Ribeiro Gonçalves, com o objetivo de
selecionar medicamentos e distribuí-los à população de baixo
poder aquisitivo.
Onco& julho/agosto 2016
33
discussão de caso
Câncer de cólon e
estratégias de manejo
Ficha do paciente:
Identificação:
CGC
Sexo:
Feminino
Idade:
66 anos
Neoplasia:
Adenocarcinoma de cólon
Apresentação: Em 12/2009 foi operada por adenocarcinoma moderadamente diferenciado, com áreas
Divulgação
mucinosas de cólon-reto infiltrando até subserosa,13 linfonodos isolados negativos. No ato cirúrgico foram
realizadas ressecções de lesões no segmento 6 e 7 do fígado, compatíveis com metástase.
Teve complicação com pancreatite, o que adiou o início de tratamento. Em 03/2009 iniciou quimioterapia
com esquema FOLFOX, tendo durante o período desenvolvido mucosite e leucopenia febril. Em 22/9/2010
terminou o tratamento proposto.
Em 12/2010 seu CA19.9 subiu de 10 para 26,7 (seu CEA sempre dentro da normalidade).
Em 02/2011, uma ressonância de controle evidenciou 3 lesões hepáticas recidivadas. Foi então encaminhada para avaliação cirúrgica, que ponderou complicação em cirurgia prévia. Optamos então por encaminhar a paciente para tratamento com radioablação, em 05/2011.
Após o procedimento, houve elevação de fosfatase, gama GT e CA19,9 (Tabela 1).
A paciente vem sendo acompanhada desde então com imagem e exames laboratoriais, sem evidência de
doença até sua última consulta, em 12/11/2015.
Palavras-chave: Adenocarcinoma
Evolução laboratorial:
FA
GAMAGT
CA19,9
12/2010
67
30
26,7
06/2011 (pós-ablação)
474
287
110
06/2012
384
188
85
06/2013
89
150
47
10/2014
53
64
25,8
11/2015
62
46
24,2
Datas
Maria de Lourdes de Oliveira
* Médica oncologista coordenadora
de tumores gastrointestinais do
Grupo Oncologia D’Or, mestre em
oncologia – Inca
[email protected]
36
julho/agosto 2016 Onco&
Divulgação
Cirurgião:
Marcelo Enne
* Cirurgião no Serviço de
Cirurgia Geral do Hospital
Federal de Ipanema (RJ) – Equipe
Hepatobiliopancreática
[email protected]
As metástases hepáticas acometem de 50% a 60% dos pacientes com adenocarcinoma colorretal. Entretanto, somente 20% a 30% dos pacientes são candidatos a hepatectomias com intensão curativa.
Apesar de o tratamento cirúrgico ser o mais efetivo, com maior chance de sobrevida global e livre de
doença a longo prazo, várias modalidades de tratamento alternativas surgiram para aumentar o número
de pacientes tratados. Entre elas, a ablação por radiofrequência (ARF) é o método eficaz mais utilizado
para controle local dos tumores.
Apesar de não existirem trabalhos prospectivos comparando ARF e hepatectomias em pacientes ressecáveis,
a ARF é indicada quase exclusivamente para pacientes não operáveis ou irressecáveis. A indicação de ARF
para pacientes ressecáveis permanece controversa. Porém, no caso da paciente em questão a ARF foi indicada como opção à cirurgia devido à complicação pós-operatória na primeira ressecção. Sem dúvida a
ARF tem menor índice de complicações se comparada com a ressecção, e isso deve ser levado em consideração, principalmente depois de recidivas pós-hepatectomias, como no caso apresentado. As re-hepatectomias são procedimentos factíveis, porém associadas a maiores morbimortalidades. Nesses casos, a
ARF tem a vantagem de ser um método minimamente invasivo, sendo realizado na maioria dos casos por
via percutânea, guiado por tomografia. No entanto, o uso da ARF deve ser limitado aos casos de doença
metastática colorretal, em que os pacientes não são operáveis, devido ao risco cirúrgico elevado e devido
à presença de doenças coexistentes, pois apresentam maiores taxas de recidiva local.
Outro fator a ser levado em consideração é o tamanho do nódulo a ser tratado com ARF. Esse é um dos fatores com maior impacto negativo na sobrevida livre de doença dos pacientes submetidos a ARF. Nódulos
menores que 3 cm podem alcançar 80% de sobrevida, com recidiva local próxima a 15%, enquanto nos
tumores maiores que 5 cm a taxa de recidiva local atinge valores superiores a 40%.
A hepatectomia oferece resultado superior com taxas mais elevadas de sobrevida, global e livre de doença,
comparadas a ARF. Entretanto a literatura carece de trabalhos comparativos randomizados, especialmente
em tumores < 3 cm. Os critérios para a indicação de ARF devem ser restritos, como foi neste caso, a pacientes não candidatos a ressecção, não devendo a ARF substituir a hepatectomia nos pacientes operáveis
e ressecáveis.
Divulgação
Radiologista:
José Hugo Luz
* Radiologista intervencionista
do Inca e da Rede D’Or São Luiz
de Hospitais, mestre em
oncologia pelo Inca
[email protected]
A paciente foi encaminhada para avaliação pela radiologia intervencionista, que explicou os riscos e benefícios da ablação percutânea de tumores hepáticos guiada por tomografia computadorizada. Ela foi internada no Hospital Quinta D’Or em 26 de maio de 2011 para a realização do procedimento. A ablação foi
realizada sob anestesia geral na sala de tomografia computadorizada. Utilizando a agulha de ablação, realizamos punção percutânea trans-hepática e a ponta da agulha foi posicionada no interior das lesões tumorais (uma de cada vez). Após o posicionamento da agulha, realizou-se o ciclo de ablação para causar a
destruição do tecido tumoral. O procedimento teve duração de duas horas.
A paciente recebeu alta no dia seguinte. Voltou ao consultório da radiologia intervencionista alguns dias
depois para avaliação do pós-operatório. Realizou ressonância magnética 30 dias após a ablação, que mostrou resposta completa nas três metástases tratadas. Essa paciente permaneceu em acompanhamento conjunto com a oncologia clínica e a radiologia intervencionista até os dias atuais, e em todas as ressonâncias
realizadas as lesões continuaram com resposta completa sem nenhum sinal de recidiva. A paciente está
clinicamente muito bem, com PS 0 e realizando suas atividades normalmente.
Nas últimas duas décadas, a ablação percutânea tem surgido como uma modalidade de tratamento minimamente invasiva, segura e eficaz para tumores malignos. O uso clínico da ablação já foi desenvolvido em órgãos
como rins, pulmão, osso, adrenal e fígado, sendo neste último a sua aplicação mais frequente. Esse tratamento
Onco& julho/agosto 2016
37
baseia-se na introdução percutânea (através da pele) de fina agulha pelo
médico radiologista intervencionista, posicionando sua extremidade no
interior do tumor. Esse posicionamento da agulha é sempre “guiado”
por TC (tomografia computadorizada) e/ou USG (ultrassonografia), ou
seja, a introdução e o posicionamento são orientados por algum método
de imagem, gerando assim grande precisão na sua execução. A agulha é
então ligada a um gerador, e nesse momento a corrente de radiofrequência começa a ser emitida diretamente na lesão tumoral. Essa corrente
causa agitação iônica, aquecimento tecidual e morte celular através de
necrose de coagulação. Esse processo dura de 12 a 15 minutos.
Esse procedimento é realizado por radiologistas intervencionistas, médicos com formação em radiologia e diagnóstico por imagem e que se
especializaram em procedimentos minimamente invasivos guiados por
imagem com extensa atuação na área da oncologia. A ablação também
pode ser realizada por via intraoperatória, ou seja, através de cirurgia
convencional, na qual é aberta a cavidade abdominal. As vantagens de
realizar a ablação por via percutânea são: não é necessário “abrir” a ca-
vidade abdominal como na cirurgia convencional, o tempo de internação é muito inferior, a recuperação é mais rápida e o tempo de procedimento é significativamente menor.
A ablação pode ser realizada através da radiofrequência (mais comum
no Brasil), micro-ondas, crioablação, injeção de álcool absoluto e por
eletroporação. No fígado, os tumores mais comumente tratados com
ablação são o hepatocarcinoma (tumor primário do fígado) e as metástases (ex.: de tumores de intestino, de tumores neuroendócrinos).
No pulmão, pode-se tratar também tumores primários e secundários
desse órgão. No rim, geralmente realiza-se ablação nos tumores primários. No osso, pode ser utilizado com o intuito de tratar o tumor
ou a dor que ele causa, sendo assim uma excelente opção como ferramenta analgésica.
O tamanho do tumor que será submetido a ablação tem influência na
eficácia dessa modalidade terapêutica, sendo que os melhores resultados são obtidos em lesões com até 3 cm de diâmetro. Complicações
são infrequentes, ocorrendo em menos de 5% dos pacientes.
Figura 1. Ablação esquema: agulha de ablação sendo posicionada no
interior do tumor hepático.
Figura 2. Ablação esquema: agulha de ablação já posicionada no
interior do tumor hepático e com as hastes abertas.
Figura 3. Procedimento da Ablação guiado por Tomografia: a imagem da
Tomografia mostra a agulha de Ablação no interior da lesão
tumoral pronta para iniciar o processo de destruição tumoral.
Figura 4. Imagem do PET realizado após a ablação das metástases
hepáticas mostrando ausência de captação na lesão tratada
e comprovando o sucesso do tratamento instituído.
38
julho/agosto 2016 Onco&
panorama
O futuro em uma gota de sangue
Chega ao Brasil e ganha força pelo mundo a biópsia líquida,
procedimento que permite detectar e monitorar o câncer
de modo não invasivo e que, no futuro, poderá ser usado
inclusive para rastreamento
Por Sofia Moutinho
O
DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO DO CÂNCER VÊM
MUDANDO RADICALMENTE DESDE QUE A GENÉ-
Istockphotos
TICA ENTROU NESSE CENÁRIO, CAMINHANDO EM
direção a uma medicina cada vez mais personalizada e precisa. Os avanços tecnológicos permitem
hoje sequenciar os genes de um paciente e identificar os riscos de desenvolvimento de doenças, além
de detectar as características genéticas de
tumores. Os medicamentos disponíveis
no mercado já se valem dessa lógica e
funcionam como terapias-alvo, agindo
especificamente em tumores com determinadas características genéticas. Uma das
ferramentas para alavancar essa mudança de paradigma é a biópsia líquida, uma tecnologia que permite detectar e monitorar o câncer a partir da análise
tão somente de gotas de sangue do paciente, sem a
necessidade de biópsias invasivas ou exames complexos de imagem.
O teste se baseia na detecção de minúsculos
fragmentos de DNA que se desprendem dos tumores e caem na corrente sanguínea do paciente.
A análise desse material pode indicar a presença
de biomarcadores associados a tipos específicos de
tumor, além de alterações genéticas ligadas à resistência a drogas e à agressividade do tumor. Diferentemente de outros marcadores usados hoje no
diagnóstico de câncer, como o PSA para próstata,
40
julho/agosto 2016 Onco&
que podem ser encontrados no sangue do paciente
mesmo quando não há doença instalada, os biomarcadores detectados pela biópsia líquida vêm diretamente do tumor.
Criada em laboratórios de pesquisa de universidades e indústrias farmacêuticas por volta de
2008, principalmente na China e nos Estados Unidos, a biópsia líquida vive hoje um momento de expansão progressiva. É alvo de inúmeras pesquisas
e testes clínicos, atraindo a atenção de grandes investidores, como o milionário Bill Gates e o CEO
da Amazon, Jeff Bezos. Mais de 40 companhias nos
Estados Unidos estão trabalhando com a tecnologia, que hoje é comercializada em países como Estados Unidos, Japão, China, Canadá e, desde o final
de junho, também no Brasil, pela ProGenética.
“A biópsia líquida é uma realidade mundial que
não surgiu agora, é fruto de anos de pesquisa. Fora
do Brasil ela já é usada mais amplamente, e acredito
que em pouco tempo também vai se tornar uma
prática na clínica no país”, prevê a biofarmacêutica
Cecilia Schoot, representante global da AstraZeneca®, uma das companhias que investem pesado
nessa tecnologia.
A nova tecnologia ainda não substitui a biópsia
de tecido para caracterizar o tipo de tumor, mas agiliza a decisão sobre o tratamento e pode ser uma alternativa nos casos em que a biópsia tradicional não
pode ser feita por algum motivo, como por dificuldade de acesso ao tumor e má qualidade ou quantidade insuficiente da amostra de tecido.
As principais vantagens dessa técnica são a praticidade e o fato de ela não ser invasiva, em comparação com as biópsias tradicionais, que dependem
de incisões e da retirada de tecido para análise.
“A biópsia líquida dá a possibilidade de identificar a doença em pacientes nos quais normalmente
não conseguiríamos”, comenta Cecilia. Segundo a
pesquisadora, a tecnologia tem grande apelo principalmente para pacientes com câncer de pulmão
de pequenas células, entre os quais cerca de 20%
não conseguem passar pela biópsia tradicional por
dificuldade de acesso ao tumor.
Na prática clínica, a biópsia líquida é indicada
antes da biópsia de tecido para o paciente diagnosticado com câncer. O teste busca por biomarcadores
associados a tipos específicos de tumor. A tecnologia apresenta sensibilidade muito semelhante à da
biópsia tradicional, podendo detectar ainda biomarcadores para resistência a drogas, fenômeno que
pode ocorrer no curso da doença.
Um estudo recente conduzido na Universidade
da Califórnia (EUA) e divulgado na Reunião Anual
da Sociedade Americana de Oncologia Clínica
(ASCO) analisou tecido e sangue de mais de 15 mil
pacientes com cerca de 50 tipos de tumor e
confirmou a alta sensibilidade da biópsia líquida,
mostrando padrões altamente similares na distribuição de mutações entre os dois tipos de amostra.
O experimento identificou mutações com biomarcadores associados a drogas-alvo aprovadas para
uso pelo FDA em 49% dos pacientes testados, além
de detectar a presença da mutação T790M, associada à resistência a medicamentos usados contra o
câncer de pulmão.
Mecanismos de liberação de DNA tumoral na corrente sanguíneo
Necrose ou apoptose das
células tumorais
Secreção espontânea de
DNA pelo tumor
Tumor circulante
Células saudáveis
Células neoplásicas
Células neoplásicas
passando por necrose
Células neoplásicas
passando por apoptose
DNA
“As vantagens da biópsia líquida são inúmeras
em relação à biópsia tradicional, embora ainda não
possamos descartar a segunda”, diz o líder do estudo, Philip Mack. “Essa tecnologia nos provê a
oportunidade única de monitorar os mecanismos
de resistência que são importantes para a terapia
durante a progressão da doença.”
Um dos testes de biópsia líquida mais usados é
a detecção de mutações no gene EGFR em pacientes com câncer de pulmão, modalidade oferecida
no Brasil pela ProGenética. Normalmente, o EGFR
ajuda as células a crescer e se dividir, mas, quando
alterado, faz com que elas se proliferem mais rapidamente. Pacientes com mutações nesse gene têm
melhor resposta quando tratados com medicamentos específicos, como inibidores de tirosina quinase
(inibidores de TKI), que proporcionam mais tempo
de sobrevida e uma melhor qualidade de vida. Se o
teste da biópsia líquida der positivo para esse marcador, o paciente é candidato a essa terapia-alvo –
que não teria o mesmo efeito caso ele não tivesse a
mutação. Outro teste que pode ser feito para monitorar a doença é a identificação da mutação
T790M, relacionada à resistência a esse tratamento.
Se o paciente tiver a mutação, podem ser prescritos
medicamentos especiais para ele, como o osimertinibe (Tagrisso), já aprovado nos EUA, na Europa e
no Japão e sob análise da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) no Brasil.
Hoje são conhecidos mais de 200 biomarcadores com papel crucial no desenvolvimento do câncer, segundo estudo publicado na Science. Um
experimento recente conduzido por pesquisadores
do Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer
Center (EUA), publicado no JAMA, mostrou que a
biópsia líquida é altamente sensível na detecção
dessas mutações, com uma taxa de 100% de acurácia para identificar alterações no EGFR e em outro
gene comumente mutado, o KRAS, e de 79% para
a T790M – valores superiores aos obtidos hoje com
a biópsia de tecido. A eficácia do teste é tanta que,
depois desse estudo, a instituição passou a oferecer
a biópsia líquida para todos os pacientes com câncer de pulmão.
Por outro lado, se a biópsia líquida der negativa
para a presença de biomarcadores conhecidos, o
paciente segue para a confirmação com a biópsia
tradicional, quando possível. Caso a confirmação
com a biópsia tradicional ainda dê negativa, o mé-
Um estudo recente
analisou tecido e
sangue de mais
de 15 mil pacientes
com cerca de 50
tipos de tumor
e confirmou a alta
sensibilidade da
biópsia líquida
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A tecnologia ainda
enfrenta alguns
desafios técnicos.
A amostra de
sangue precisa ser
analisada até duas
horas após a coleta,
e a sensibilidade
para detecção
do DNA tumoral
também varia de
acordo com o
tipo de câncer
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julho/agosto 2016 Onco&
dico descarta o tratamento específico para biomarcadores e encaminha o paciente para uma terapia
mais geral, como a quimioterapia.
“O caminho do tratamento do câncer é a personalização. A biópsia líquida entra como uma opção
menos invasiva para a identificação desses biomarcadores para selecionar qual o tratamento mais indicado a cada paciente”, explica o oncologista clínico
Daniel Herchenhorn, do Grupo Oncologia D’Or.
Mariano Zalis, geneticista, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e sócio da
ProGenética, ressalta ainda a importância do teste
para monitorar o quadro do paciente. “A biópsia líquida permite acompanhar o desenvolvimento do
quadro da doença de uma maneira que seria impossível usando a biópsia tradicional”, pontua.
“Conseguimos, com um simples exame de sangue,
monitorá-lo longitudinalmente, fazendo testes a
cada 15 dias, por exemplo, para verificar se ele desenvolveu resistência aos medicamentos.” Outra
aplicação do teste é após a cirurgia de remoção do
tumor, para auxiliar no prognóstico: “Se após a operação houver DNA tumoral circulando no sangue,
pode ser um indicativo de que a doença se tornou
metastática”, explica Zalis.
Os testes de biópsia líquida são alvo hoje de
testes clínicos pelo mundo todo. No Brasil não é diferente. No Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino
(IDOR), o oncologista e pesquisador Marcelo Reis
tem usado o método para identificar o risco de recidiva em pacientes com carcinoma hepatocelular
candidatos ao transplante de fígado. A doença,
quinta neoplasia mais frequente e a terceira causa
de câncer no mundo, em sua fase avançada tem
como único tratamento o transplante e um alto
índice de recidiva após esse procedimento. “Isso
ocorre porque o paciente já tinha doença metastática no momento da cirurgia, mas não foi detectada”, explica o pesquisador. “Com a biópsia líquida
podemos medir a quantidade de DNA tumoral na
corrente sanguínea e inferir se a doença já está espalhada. Assim conseguimos evitar o desperdício
de um órgão que seria destinado a um paciente que
não vai ter resposta.”
Reis tem usado a biópsia líquida no experimento também após o transplante, para detectar
mais precocemente uma possível recidiva. O teste
vem sendo aplicado em intervalos de 2, 4 e 6 meses
após a cirurgia. “Detecção precoce é a palavra-
chave em qualquer etapa do câncer, desde o diagnóstico inicial até a detecção de recidiva”, afirma.
Um estudo publicado na Science Translation
Medicine, conduzido com 55 mulheres com câncer
de mama tratadas com cirurgia e quimioterapia,
mostrou que a biópsia líquida foi capaz de detectar a reincidência da doença oito meses antes de
as primeiras evidências aparecerem nos exames
convencionais.
A biópsia líquida pode ser usada ainda como
uma ferramenta para compreender melhor a heterogeneidade do tumor. Pela biópsia tradicional,
apenas uma fração pequena do tumor é coletada
para análise, mas sabe-se que um mesmo câncer
pode apresentar diferentes regiões com padrões genéticos distintos que podem não estar presentes na
amostra de tecido analisada. Por outro lado, com a
biópsia líquida é possível ter uma noção geral do
tumor a partir do DNA que se desprende de toda a
sua extensão.
Desafios e custos
A tecnologia, no entanto, ainda enfrenta alguns
desafios técnicos. A amostra de sangue precisa ser
analisada até duas horas após a coleta para que o
DNA não degrade. A sensibilidade para detecção
do DNA tumoral também varia de acordo com o
tipo de câncer, sendo menos sensível para alguns.
Mas empresas têm investido pesado para vencer
essas barreiras. A AstraZeneca®, por exemplo, já estuda uma nova forma de armazenamento das amostras, em frascos especiais que aumentam a sua
durabilidade.
“Ainda podemos melhorar a biópsia líquida, tornando-a mais sensível, efetiva e prática, e temos feito
isso, mas no estágio em que estamos hoje ela já está
perfeitamente pronta para uso em larga escala”,
afirma Cecilia. “Pode ser que, no futuro, ela venha a
substituir por completo a biópsia de tecido.”
O custo da biópsia líquida ainda é um impeditivo para a sua incorporação nos sistemas de saúde,
embora os preços dos testes caiam a cada ano,
acompanhando a tendência observada anteriormente com outros testes genéticos. Hoje um teste
de EGFR sai por R$ 1.240,00 no Brasil e é coberto
por alguns planos de saúde. No SUS, o caminho
ainda é da judicialização.
Cecilia defende que o uso da tecnologia, a longo
prazo, representa uma economia nos gastos públi-
cos e privados no tratamento do câncer e afirma
que a biópsia líquida é mais barata que a tradicional
se levado em conta o contexto. “Hoje a maioria dos
médicos vai testando e trocando medicamentos,
por erro e acerto. Com a biópsia líquida temos uma
oportunidade de não fazer isso e usar direto uma
medicação que sabemos que vai responder, sem ter
gastos também com problemas que possam ocorrer
devido a uma nova biópsia de tecido”, comenta a
pesquisadora. “Você não usa nem quimioterapia se
não for necessário, então diminuímos os gastos com
medicação e com o tempo de tratamento. O sistema
inteiro se beneficia com isso. O que acontece hoje
é que os governos ficam presos ao preço do teste
e não olham para os benefícios para o paciente. Se
você colocar nesse sentido, vale a pena.”
De um para todos
Os primeiros testes de biópsia líquida surgiram
para detecção de apenas um biomarcador por vez.
Os testes disponíveis no mercado brasileiro ainda
são dessa modalidade. Mas a tecnologia teve um
salto com a incorporação de uma metodologia de
análise genética mais ampla, já usada na biópsia de
tecido, a chamada next generation sequencing
(NGS), que permite analisar inúmeras sequências
genéticas simultaneamente e pode tornar o teste
mais viável do ponto de vista de custo-efetividade.
“Os testes de biópsia líquida por NGS irão possibilitar a realização de testes clínicos mais gerais”,
comenta Reis. “Se você tem um teste que só consegue usar para um grupo muito específico de pacientes, a custo-efetividade será menor, a chance de
poder oferecê-lo clinicamente e comercialmente é
menor. Com a biópsia líquida por NGS, os testes se
tornam mais escaláveis.”
Paciente
diagnosticado
com câncer
Paciente não
consegue fazer
biópsia de tecido
outecido não tem
amostra suficiente
para genotipagem
Oncologistas
indica biópsia
líquida
Oncologista
toma decisão
de tratamento
Ténico
prepara
amostra
Laboratório
conduz
análise
genética
Geneticista
passa informações para o
oncologista
Os avanços na tecnologia de NGS associada à
biópsia líquida abrem caminho para um futuro em
que ambas poderão constituir uma ferramenta de
rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de
modo de geral, não importando o tipo da neoplasia.
“Arrisco dizer que em algumas décadas veremos testes clínicos de uma pessoa só”, diz Cecilia. “A medicina personalizada vai ficar tão específica que
vamos olhar para painéis de genes, e não para doenças. Com a biópsia líquida de NGS, vamos olhar
para um grupo de mutações de um paciente e tratar
essas mutações em vez de um tipo de câncer.”
A mudança de paradigma não está tão distante.
Um estudo clínico de fase 3 apresentado na ASCO
deste ano já traz essa lógica. Batizado de My Pathway, o ensaio busca identificar novas indicações
para drogas-alvo voltadas a mutações já associadas
a alguns tipos de câncer. Em vez de selecionar pacientes por neoplasia, os pesquisadores usaram
biópsia líquida por NGS para identificar mutações
associadas a câncer. Foram escolhidos para análise
quatro biomarcadores (EGFR, HER2, BRAF e Hh)
que hoje são alvo no tratamento de câncer de pulmão, mama, melanoma e carcinoma basocelular
(pele), respectivamente, mas que estão presentes
em outros tipos de câncer também.
As alterações foram analisadas em pacientes
com 12 tipos diferentes de neoplasia. Os voluntários foram tratados com os medicamentos-alvo que
hoje são aplicados para câncer de mama, pulmão e
pele. Os resultados preliminares indicam que as
drogas hoje usadas para esses cânceres podem ter
resposta positiva para pacientes com outros tipos
de câncer que carregam as mesmas mutações. Pacientes portadores de mutações HER2 com câncer
biliar, colorretal e de bexiga chegaram a ter redução
de 30% do tumor e benefício clínico de 63% a
100%. “Esse tipo de estudo vai ajudar mais pacientes a ter benefício da medicina de precisão”, diz o
líder da pesquisa, John D. Hainsworth, do Sarah
Cannon Research Institute (EUA).
O médico e pesquisador Peter Johnson, do
Cancer Research UK (Reino Unido), prevê um
papel marcante para a biópsia líquida na história da
medicina. “No futuro, em vez de exames de imagem e biópsias de tecido invasivas, as biópsias líquidas serão usadas para guiar o tratamento de
doenças e rastrear tumores ainda não visíveis”, diz.
E arrisca: “Estamos falando de uma tecnologia que
será o estetoscópio dos próximos 200 anos.”
A tecnologia
teve um salto
com a chamada
next generation
sequencing (NGS),
que permite analisar
inúmeras sequências
genéticas simultaneamente e pode
tornar o teste mais
viável do ponto
de vista de
custo-efetividade
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farmácia
apoio Sobrafo
Avanços na farmacogenética em oncologia
A
FARMACOGENÉTICA É UMA NOVA VERTENTE DA FAR-
Divulgação
MACOLOGIA, EM QUE SE AVALIAM AS VARIAÇÕES NAS
Rodrigo Luis Taminato
* Pesquisador clínico da
Rede de Pesquisas
em Farmacogenética e
Farmacogenômica do
Estado de Goiás
(ICB-UFG) e da Rede
Goiana de Pesquisa em
Mastologia (HC-UFG);
membro da Comissão
Assessora de Educação
da Sobrafo e professor
universitário
E-mail:
[email protected]
44
SEQUÊNCIAS DE DNA ENTRE OS INDIVÍDUOS E A CApacidade de essas variações interferirem direta ou indiretamente nos parâmetros farmacocinéticos, eficácia,
ineficácia, segurança (riscos de reações adversas), dos
mais variados fármacos utilizados. Paralelamente, a evolução da genômica, da biotecnologia e a junção com a
farmacogenética deram origem a uma outra ciência, denominada farmacogenômica, que é o estudo da expressão dos genes individuais relevantes na suscetibilidade
das doenças e nas respostas aos fármacos em níveis celular, tecidual, molecular, étnico, populacional ou individual. Ou seja, são ciências que têm influenciado na
prevenção, diagnóstico, avaliação da gravidade, auxiliando no prognóstico das doenças e, principalmente,
esclarecendo e elucidando os efeitos farmacológicos em
nível molecular, aumentando as chances de sucesso
terapêutico e evitando tratamentos desnecessários e
com potencial risco de provocar reações adversas graves
em alguns indivíduos.
Antes do surgimento da farmacogenética e da farmacogenômica, os esclarecimentos sobre os motivos pelos
quais muitos medicamentos tinham respostas diferentes
em alguns pacientes – ou seja, um mesmo fármaco, na
mesma concentração/dose, utilizado da mesma forma,
com a mesma finalidade, apresentava respostas completamente diferentes entre os indivíduos – eram muito
obscuros e pouco fundamentados.
Atualmente, vivemos em um cenário em que a clínica médica tem à disposição inúmeros exames complementares genéticos e moleculares para diagnóstico,
definição dos protocolos de tratamento e acompanhamento de evoluções de determinadas doenças tumorais
malignas. Entretanto, paralelamente, a era da medicina
personalizada, baseada na individualidade genética ou
assinatura genética, favoreceu o diagnóstico precoce,
preciso e as estratégias de tratamentos mais assertivos e
seguros para o paciente. A medicina personalizada teve
seu início na oncologia, em que os novos conceitos terapêuticos passaram a ser estudados baseando-se na
descrição de mutações específicas das células malignas.
O fato de o câncer ser uma doença em que ocorrem
inúmeras e sucessivas mutações em diversos genes fez
julho/agosto 2016 Onco&
com que, ao longo dos últimos anos, a genética e a biologia molecular esclarecessem melhor os diferentes
comportamentos biológicos das células de cada tumor
maligno, em cada indivíduo, em cada tipo de órgão, tecido ou sistema afetados, porém sempre com a forte
tendência de ser agressiva para o hospedeiro. Essa revolução científica tem sido considerada uma base fundamental para o presente e o futuro da oncologia
clínica, diagnóstica, terapêutica e curativa.
Com esses avanços científicos e tecnológicos, é possível ter conclusões específicas sobre cada tipo de tumor
maligno que afeta tipos diferentes de indivíduos. As diferenças quanto às respostas terapêuticas entre os indivíduos, em relação aos parâmetros farmacocinéticos,
geralmente estão associadas com polimorfismos presentes em genes que participam do metabolismo celular de
compostos exógenos. No que diz respeito à farmacodinâmica, os polimorfismos podem alterar a expressão
e/ou a atividade de sítios de ligação de fármacos, por
afetarem a estabilidade do RNA mensageiro correspondente ou modificarem a estrutura conformacional da
proteína correspondente. Como consequência, essas alterações podem levar à redução ou ao aumento da atividade da proteína codificada.
Polimorfimos que afetam os processos bioquímicos
e metabólicos do CYP-450 (citocromo P-450) da tiopurina metil-transferase, UDP-glicuronosiltransferase, outras vias envolvendo metabolismo dos fármacos, ou
qualquer fator que possa interferir nos parâmetros farmacocinéticos, já foram relatados e descritos na literatura. Esses polimorfismos estão inclusive relacionados
à diminuição da eficácia farmacológica, à diminuição
na taxa de remissão patológica e ao aumento das células
resistentes aos quimioterápicos antineoplásicos.
Além disso, a farmacogenética direciona cada vez
mais a medicina personalizada, e também as terapias
alvo-moleculares, ou seja, farmacoterapia seletiva e até
mesmo específica, atacando ou interagindo somente
com as células tumorais malignas. Os anticorpos monoclonais são as estratégias de tratamento baseadas na
caracterização de determinadas mutações que levaram
ao desenvolvimento do tumor maligno. O imatinibe é
um exemplo do potencial oferecido pelo desenvolvimento de terapia alvo-específica do câncer. Esse fár-
maco inibe a tirosina quinase BCR-ABL1, resultante da translocação t
(9;22)(q34;q11), que ocorre em doenças mieloproliferativas, em especial a leucemia mieloide crônica (LMC) cromossomo Philadelphia
positivo. O imatinibe também inibe o receptor proteína quinase cKit
que é constitutivamente ativado em tumores estromais gastrointestinais
(GIST) devido à ocorrência de mutações somáticas. Entretanto, observou-se que, em alguns pacientes diagnosticados com LMC nas mesmas
características, o imatinibe não promoveu melhora na sobrevida ou remissão patológica. Portanto, podem existir alguns fatores farmacogenéticos que desfavorecem esses pacientes, ou alguma característica
genética do câncer que o torna resistente à terapia alvo-molecular.
Inúmeros estudos farmacogenéticos clínicos com biomarcadores
específicos de tumores malignos têm direcionado e determinado a elegibilidade de fármacos alvo-moleculares, como por exemplo pacientes
com câncer de pulmão de não pequenas células com o gene EGFR
(Epidermal Growth Factor Receptor) mutado positivo que se beneficiaram no tratamento com gefitinibe em comparação com a quimioterapia
padrão. Esse resultado fez com que o Food and Drug Administration
(FDA) e o European Medicines Agency (EMEA) aprovassem no registro
do gefetinibe a indicação para esse subgrupo de pacientes.
Nos casos de câncer de mama, por exemplo, estudos recentes demonstraram alta heterogeneidade clínica, morfológica e biológica, fato
justificado pela existência de diversas formas moleculares e perfis de
expressão gênica caracterizados, possibilitando a identificação de subtipos moleculares distintos, com fatores prognósticos e alvos terapêuticos específicos.
O uso do tamoxifeno como tratamento de modulação e bloqueio
hormonal de câncer de mama em mulheres que apresentavam o biomarcador de receptor estrogênio positivo (RE+) foi um dos primeiros
a demonstrar eficácia terapêutica baseada em um diagnóstico de subtipo molecular de câncer de mama.
Algumas outras revoluções tiveram influência dos estudos genô-
micos, como o diagnóstico de mulheres com câncer de mama com a
presença da superexpressão da oncoproteína HER-2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2), cujo prognóstico era desfavorável em
comparação com alguns outros subtipos moleculares de câncer de
mama. Esse diagnóstico possibilitou o desenvolvimento do anticorpo
monoclonal alvo-molecular trastuzumabe, que demonstrou melhorar
o prognóstico dessas pacientes, possibilitando aumento da taxa de sobrevida livre da doença ou progressão. Outros estudos clínicos demonstraram, a partir desse mesmo biomarcador para câncer de mama
(HER-2), a eficácia de outros anticorpos monoclonais, como pertuzumabe, lapatinibe, trastuzumabe emtansina (TDM-1). Além disso, estudos recentes demonstraram a presença da superexpressão da
oncoproteína HER-2 em câncer de estômago.
Estudo recente e relevante, que indiretamente interage com a farmacogenética e farmacogenômica, mapeou e caracterizou os 93 genes
que podem sofrer mutações e causar câncer de mama. Isso abre grandes possibilidades para que se descubram novas técnicas de identificação específica do gene que está mutado e causando câncer
de mama, direcionando o tratamento, cada vez mais personalizado
e certeiro.
A perspectiva é de um futuro promissor envolvendo a farmacogenética e a farmacogenômica, direcionando novos biomarcadores específicos, novos fármacos alvo-moleculares mais eficazes e seguros,
promovendo uma diminuição de gastos desnecessários, de reações adversas graves, possibilitando uma pré-seleção dos pacientes que terão
benefícios com os tratamentos alvo-dirigidos de alto custo e racionalizando os investimentos em tratamentos para o câncer. Entretanto,
ainda existem milhares de mutações a serem investigadas e caracterizadas para todos os tipos de câncer. Portanto, ainda há uma necessidade de mais estudos moleculares e clínicos direcionados para essa
nova realidade, para que os resultados possam validar cada vez mais a
aplicação clínica em benefício dos pacientes.
Referências bibiográficas:
7. Piranda DN, Freitas-Alves DR, Vianna-Jorge R. Farmacogenética e implicações terapêuticas no câncer de mama. Rev. bras. cancerol. 2013; 59(3):
449-452.
8. Reis M. Farmacogenética aplicada ao câncer: quimioterapia individualizada
e especificidade molecular. Medicina 2006; 39(4): 577-86.
Rosell R et. al. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment
for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell
lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial.
Lancet Oncol 2012, 13: 239–246.
9. Serena NZ, et. al. Landscape of somatic mutations in 560 breast cancer
whole-genome sequences. Nature. 2016; doi:10.1038/nature17676.
10. Vogelstein B, Kinzler KW. Cancer genes and the pathways they control. Nat
Med 2004;10(8): 789-99.
1. Burt T, Dhillon S. Pharmacogenomics in early-phase clinical development.
Pharmacogenomics. 2013; 14(9): 1085-97.
2. Cheok MH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukaemia: a model for the
pharmacogenomics of cancer therapy. Nat Rev Cancer. 2006; 6(2): 117-29.
3. Friedberg EC. DNA damage and repair. Nature 2003; 421: 436–40.
4. Liming W et. al. Pharmacogenetics and pharmacogenomics: a bridge to individualized cancer therapy. Pharmacogenomics. 2013; 14(3): 315–324. doi:
10.2217/pgs.12.213.
5. Linhares JJ, Noronha EC, da Silva IDGC. Princípios e aplicações da farmacogenética. Rev. Bras. Oncologia Clínica 2009; 6(17): 7-9.
6. Lu D, Lu TR, Wu H. Personalized cancer therapy: a perspective. Int. J.
Pharm. Pract. Drug Res. 2014; 4(2), 108–118
Onco& julho/agosto 2016
45
apoio Oncologia D’Or
farmácia
Eficácia e segurança dos biossimilares
P
ARA CONHECER A DEFINIÇÃO DE BIOSSIMILARES, É NE-
Divulgação
CESSÁRIO ENTENDER A BIOTECNOLOGIA E SEUS BENE-
Breno Gomes
* Farmacêutico do
Fujiday Oncologia D´Or
(Fortaleza-CE), membro
da Sociedade Brasileira
de Farmacêuticos em
Oncologia (Sobrafo)
Divulgação
E-mail:
[email protected]
Paulo Modesto
* Farmacêutico do grupo
Oncologia D´Or (Recife-PE),
membro da Sociedade
Brasileira de Farmacêuticos
em Oncologia (Sobrafo),
professor do Instituto de
Ciência, Tecnologia e Qualidade (ICTQ), pesquisador
e colaborador do grupo
Prospecção Molecular e
Bioinformática (ProspecMol) do Laboratório Keizo
Asami – LIKA/UFPE
E-mail:
[email protected]
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FÍCIOS. A BIOTECNOLOGIA MODERNA SURGIU em
1953 com a descoberta da estrutura molecular de
DNA por Watson&Crick, culminando com a descoberta das tecnologias do DNA recombinante (engenharia genética) por Boyer&Cohen, em 1973, e
finalmente do hibridoma para a produção de anticorpos monoclonais por Köhhler&Milstein, em 1975. A
biotecnologia consiste na utilização de agentes biológicos (organismos, células, organelas, moléculas de
proteínas e ácidos nucléicos) para obter bens ou assegurar serviços compreendidos fundamentalmente nos
campos interdisciplinares da indústria, ou seja, um
conjunto de técnicas que permite à indústria farmacêutica cultivar microrganismos para a produção de
biofármacos. Os medicamentos biológicos obtidos por
processos biotecnológicos (in vitro ou in vivo) permitem a produção de proteínas mais complexas com possibilidade de terem maior atividade biológica, vida
média e com melhor perfil de segurança. Essa inovação proporciona o desenvolvimento de novas drogas
voltadas para o tratamento de neoplasias, diabetes e
doenças autoimunes.
Os medicamentos biossimilares não possuem
o mesmo conceito de reprodução semelhante do princípio ativo como os fármacos genéricos. São moléculas
complexas, não podendo ser replicadas exatamente
como os biológicos de referência (biofármacos).
Para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), os produtos biológicos são classificados em
produtos biológicos novos (isto é, os já existentes, inovadores ou de referência) e as cópias legais destes que
são chamados de produtos biológicos. Assim, a expressão “produto biológico” (sem qualificativo) pode significar toda a classe ou somente as cópias, ficando a
desambiguação a critério do contexto. A decisão de não
adotar o termo biossimilares, denominação internacional e já também assimilada no mundo acadêmico, aparentemente se deve ao fato de que a Anvisa decidiu não
considerar a biossimilaridade como pré-condição para
autorização de uma cópia de produto biológico.
julho/agosto 2016 Onco&
Para a produção industrial de biofármacos estão envolvidas quatro etapas:
I – desenvolvimento da linhagem celular de
interesse;
II – cultivo celular;
III – purificação;
IV – formulação e envase.
Por se tratar de indústria farmacêutica, há apoio e
proteção pelo registro de patentes. O sucesso da indústria
de genéricos na redução dos custos de medicamentos é
um fenômeno mundial e espera-se que o mesmo ocorra
em relação aos biossimilares. Na Europa, a redução dos
custos de tratamento com a introdução de biossimilares
foi relativamente modesta.
A Anvisa, assim como outras autoridades reguladoras, não reconhece a similaridade entre produtos biológicos. Cada um deles, para ser registrado, deve ser
submetido a estudos pré-clínicos e clínicos de forma independente, que servirão de subsídio para seu registro.
Dessa forma, não se registra um medicamento biológico
com base em estudos desenvolvidos com um outro produto, o que pode ocorrer no caso de medicamentos genéricos, desde que sejam comprovadas sua equivalência
farmacêutica e bioequivalência ao medicamento de referência. Sendo assim, para cada indicação terapêutica
devem existir estudos clínicos que a respaldem. A exata
definição de biossimilar, na verdade, depende do país em
que o tema é abordado, pois não se trata propriamente
de uma definição científica. Para que o registro de medicamento biológico seja concedido, a Anvisa exige obrigatoriamente a apresentação de evidências de qualidade,
eficácia e segurança – as duas últimas através de ensaios
clínicos, preferencialmente randomizados e controlados.
Não necessariamente tais estudos devem estar publicados
no momento de submissão de registro. Esses estudos, se
originalmente escritos em outros idiomas, devem ser
apresentados em português. O registro do medicamento
junto à Anvisa é válido por cinco anos, podendo então
ser renovado. A Anvisa adota essa política para que, no
momento de renovação, haja uma avaliação ou reavaliação das evidências de eficácia e segurança de produtos
registrados anteriormente.
Os casos de suspeitas de reações adversas, inefetividade e suspeitas
de desvio de qualidade dos medicamentos registrados no país, dentro do
seu período de validade do registro, devem ser notificados pelos profissionais de saúde à Gerência de Farmacovigilância da Anvisa. Dessa forma,
medidas sanitárias pertinentes serão tomadas de acordo com a Resolução
RDC no 315, de 26 de outubro de 2005.
Em 2010, a Anvisa adotou a Resolução RDC nº 55, de 16 de dezembro de 2010, com o objetivo de estabelecer os requisitos mínimos
para o registro de produtos biológicos novos. Para o registro de produtos biológicos novos é utilizada a via de desenvolvimento individual, onde são necessários os estudos clínicos, e a extensão dos
estudos não clínicos poderá ser reduzida devido ao grau de complexidade da molécula.
A intercambialidade se refere à possibilidade de troca de produtos
durante o tratamento sem que haja prejuízo na eficácia ou na segurança. Uma vez que a comunidade médica se preocupa principalmente
com a segurança dos pacientes, a intercambialidade deve ser desencorajada, tanto a substituição pelo médico quanto pelo farmacêutico.
Uma pesquisa realizada pela Associação Europeia de Bioindústrias e
pela Aliança para Medicamentos Biológicos mostra que os médicos
acreditam na autoridade que eles têm sobre a prescrição do tratamento
e que esta deve ser respeitada pelos profissionais de saúde, incluindo
os farmacêuticos. Em contrapartida, estudos desenvolvidos pelo Centro de Excelência de Utrechtc concluem que, na troca entre produtos
biológicos, não se observaram consequências clínicas.
Em relação aos biossimilares, pode-se esperar uma imunogenicidade
intrínseca comparável à do produto de referência. A imunogenicidade é
determinada por diversos fatores, tais como o processo de fabricação de
um medicamento biológico, fatores do hospedeiro (sexo, idade, aptidão),
a história médica do paciente, as drogas concomitantes e a via de administração. Cabe destacar que cada indústria farmacêutica produz medicamentos utilizando diferentes linhas celulares e através de diversos
processos de fabricação, gerando a possibilidade real de imunogenicidade
diferente devido às variações estruturais da eventual mistura. Baseado no
fato de que os ensaios de imunogenicidade em estudos clínicos e pré-clínicos são de difícil interpretação, as agências reguladoras devem exigir
uma meticulosa vigilância pós-comercialização. A farmacovigilância é de
suma importância para eliminar o risco clinicamente significativo para a
imunogenicidade de um biossimilar.
A indicação de extrapolação é uma decisão regulamentar através
da qual uma agência reguladora permite estender os dados sobre a eficácia e a segurança de um biossimilar clinicamente testado para uma
única indicação em relação ao seu produto de referência a outras doenças para as quais foi previamente aprovado o produto biológico de referência. Essa consideração regulatória permite descartar a necessidade
de submeter biossimilares para estudos sobre doenças para as quais
os seus produtos de referência foram avaliados com base no pressuposto de que o confronto direto dos estudos comparativos básicos realizados em doentes com uma determinada doença é um modelo de
sensibilidade para ensaios clínicos definitivos. De acordo com os fabricantes, a redução do prazo dos ensaios clínicos e a possibilidade de
extrapolar indicações podem reduzir o custo final de biossimilares.
Um exemplo é a extrapolação completa da CT-P13, que é considerado
como o primeiro anticorpo monoclonal biossimilar e foi aprovado com
a extrapolação das indicações em mais de 50 países, como Japão e Canadá. No entanto, a completa extrapolação das suas indicações para
todas as doenças para as quais foi aprovado o infliximabe acabou por
representar um desafio científico. As inúmeras autoridades médicas
estão em desacordo quanto à extrapolação da indicação de CT-P13
para artrite idiopática juvenil (AIJ), doença de Crohn (CD) e colite ulcerosa (UC), porque a sua biossimilaridade foi testada em dois modelos
de doença apenas: espondilite anquilosante (AS) e artrite reumatoide
(RA). Essa discussão também foi relevante no contexto do presente
consenso porque os especialistas discutiram sobre a doença inflamatória intestinal e enfatizaram as dificuldades colocadas pela extrapolação dos modelos biossimilares clinicamente testados para AR ou outras
formas de espondiloartropatias para o tratamento de CD e UC. Em
todo caso, os especialistas das doenças inflamatórias intestinais acreditam que a indicação de extrapolação é um quadro normativo pertinente para aprovação de biossimilares devido à noção da bem
estabelecida via regulamentada que deve ser mais curta, no caso desses
produtos. A extrapolação só é aceitável quando as doenças para as
quais o produto de referência é indicado são totalmente similares. Essa
condição exige que o modo de ação e os receptores envolvidos da fisiopatologia da doença sejam os mesmos. A indicação de extrapolação
nos estudos pré-clínicos foi considerada inaceitável. O ideal é o estudo
de fase I e III fornecer os fundamentos para uma decisão cientificamente mais correta. Para concluir, é preciso refletir o que se espera dos
biossimilares.
A entrada desse produto no mercado gera expectativas em relação
ao custo, que pode diminuir consideravelmente em consequência do
aumento da disponibilidade de várias versões da mesma macromolécula terapêutica e da ampla concorrência de mercado. Alguns estudos
apresentam sete recomendações para o uso de biossimilares no Brasil.
Onco& julho/agosto 2016
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A primeira delas diz que as quatro instituições (Sociedade Brasileira
de Reumatologia, Sociedade Brasileira de Dermatologia, Federação
Brasileira de Gastroenterologia e Grupo de Estudo Brasileiro de Doenças Intestinais Inflamatórias) apoiam fortemente a introdução de biossimilares no mercado brasileiro para aumentar o acesso de pacientes
com doenças autoimunes às terapias biológicas e para redução dos
custos para os sistemas de saúde. A segunda reforça o exercício de
comparabilidade físico-química e pré-clínica para os biossimilares
aprovados no Brasil, que devem necessariamente seguir as recomendações das orientações gerais da OMS. Terceiro, os fabricantes devem
obrigatoriamente apresentar a prova da eficácia e segurança clínica de
biossimilares, em comparação com seus produtos de referência, especialmente nos casos de anticorpos monoclonais e proteínas de
fusão, por meio de estudos de equivalência clínica com margens de
equivalência adequados capazes de detectar diferenças clínicas signi-
ficativas. A quarta lembra que, independentemente do sistema de nomenclatura adotada no Brasil (Denominação Comum Brasileira –
DCB), ele deve ser capaz de distinguir com precisão produtos de
referência a partir de biossimilares para facilitar o registro e o rastreamento de produtos e uma atribuição inequívoca de eventos adversos
a moléculas específicas. A quinta não permite que os especialistas
substituam automaticamente o medicamento prescrito sem consentimento médico. A sexta recomenda que, se um determinado medicamento biossimilar está cientificamente fundamentado que é seguro e
eficaz contra a doença alvo, pode-se obter uma indicação de extrapolação. E finalmente a sétima recomenda que a farmacovigilância de
biossimilares deve ser tão rigorosa quanto a farmacovigilância de produtos biológicos inovadores. Além disso, são produtos seguros, de
alta qualidade e com futuro promissor quando se adotam critérios
regulatórios adequados, inclusive no Brasil.
Referências bibliográficas
1. Emmanouilides, C.E., Karampola, M.I., Beredima, M. Biosimilars: Hope and concern. J Oncol Pharm Pract. 2015 Sep 21. pii: 1078155215603232.
2. ANVISA - Resolução - RDC nº 55, de 16 de dezembro de 2010. Dispõe sobre o registro de produtos biológicos novos e produtos biológicos e outras providências. Publicado no Diário Oficial da União nº 241, Brasília, DF, 17, dez. 2010. p. 110.
3. ANVISA – Resolução - RDC nº 315, de 26 de outubro de 2005. Dispõe sobre o Regulamento Técnico de Registro, Alterações Pós-Registro e Revalidação de
Registro dos Produtos Biológicos Terminados. Publicado no Diário Oficial da União, Brasília, DF, 31, out. 2005. p. 11.
4. Biosimilar medicines and safety: New challenges for pharmacovigilance, 23(2) WHO Drug Information 87, 91 (2009) (Attachment B), available at
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s16240e/s16240e.pdf.
5. FDA. Scientific considerations in demonstrating biosimilarity to a reference product. Draft Guidance. CDER - Center for Drug Evaluation and Research,
February, 2012.
6. Scheinberg, M.A. (2014) Biossimilars: a discussion on the controverses RBM Nov 14 V 71 N 11p.: 430-434.
7. Pineda, C. et al. (2015) Recommendations on how to ensure the safety and effectiveness of biosimilars in Latin America: a point of view Clin Rheumatol
34:635–640.
8. Amgen, (2011), An Introduction to Biologics and Biosimilars. Disponível no site: http://wwwext.amgen.com/pdfs/misc/An_Introduction_on_Biologics_and_
Biosimilars.pdf. Acesso em 08/03/2012.
9. De Mora, F.(2015) Biosimilar:What it is not. BR J Clin Pharmacol. 80:5 949-956.
10. Azevedo, V.A. et al.(2015) Recommendations on the use of biosimilars by the Brazilian Society of Rheumatology, Brazilian Society of Dermatology, Brazilian
Federation of Gastroenterology and Brazilian Study Group on Inflammatory Bowel Disease – Focus on clinical evaluation of monoclonal antibodies and fusion
proteins used in the treatment of autoimmune diseases. Autoimmunity Reviews 14 (2015) 769–773.
11. Cornes, P. The Economic pressures for biossimilar drug use in cancer medicine. Target Oncol., v7, p.s57-67, 2012.
48
julho/agosto 2016 Onco&
do bem
Apoio psicológico, um direito
da criança e dever do hospital
Comuns nos hospitais pediátricos, equipes de apoio psicológico
seguem protocolos que vão do acolhimento inicial ao pós-tratamento
Por Jiane Carvalho
A
RELEVÂNCIA DOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS NO
PROCESSO DE ADOECIMENTO
–
E TAMBÉM DE
CURA – TEM SIDO CADA VEZ MAIS RECONHECIDA
pelos profissionais de saúde, o que torna ponto
comum dos discursos a necessidade de uma equipe
de psicólogos acompanhando o tratamento oncológico. A fase de hospitalização é uma experiência marcante para qualquer pessoa que tenha
de enfrentar a agressividade da doença e
também alguns procedimentos muito invasivos. No caso das crianças, as consequências
psicológicas que o tratamento pode deixar –
mesmo que exitoso – são inúmeras e podem aparecer anos depois. Comuns nos hospitais que
atendem crianças e adolescentes, os psicólogos
são essenciais para ajudar no enfrentamento do
câncer, garantindo a aderência ao tratamento, e também para reduzir eventuais
marcas que a experiência deixe no paciente. Os protocolos variam de hospital para hospital, mas via de regra a
abordagem se inicia já no acolhimento.
No Graacc – Grupo de
Apoio ao Adolescente e
à Criança com
Câncer, em São
Paulo, há cinco
fases definidas
no protocolo
de atendimento,
incluindo acolhimento inicial de todos os casos;
50
julho/agosto 2016 Onco&
atendimento de rotina na enfermaria; atendimento
na urgência e emergência; preparação psicológica
para procedimentos invasivos e dolorosos; e atendimento no segmento clínico. O consentimento das
famílias só é solicitado para o último item. Nos demais, o acompanhamento psicológico é considerado dever do hospital e direito da criança. “Das
fases que estabelecemos no protocolo, a que exige
mais atenção é a preparação para procedimentos
invasivos. Tentamos minimizar os efeitos, as marcas
que esses procedimentos acabam deixando nas
crianças”, explica Renata Petrilli, coordenadora da
área de psicologia do Graacc.
Por ano, o Graacc atende mais de 3 mil pacientes, a maioria (42%) com idade entre 10 e 19 anos.
Crianças entre 0 e 10 anos representam 33%. Há
ainda pacientes que iniciaram o tratamento antes
dos 18 e continuam sendo assistidos pela área de
psicologia do Graacc, chegando a 28% do total os
que têm idade superior a 19 anos. “Mesmo após o
paciente deixar o ambiente hospitalar, fazemos um
monitoramento na clínica, porque é uma doença
que requer acompanhamento, pelo risco de recidiva e pelas sequelas que muitas vezes aparecem
depois do tratamento. Por isso é muito importante
esse olhar posterior”, comenta Renata.
O ponto comum das abordagens é que o apoio
psicológico ajuda a prevenir as sequelas emocionais. A psicóloga Ana Beatriz Rocha Bernat, do
Serviço de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacional de Câncer (Inca), chama a atenção para o fato
de as sequelas, muitas vezes, aparecerem anos após
vencido o câncer. “Temos no Inca um Ambulatório
de Efeitos Tardios, e volta e meia nos é encaminhado um paciente deprimido ou com quadro de
extrema angústia porque, ao retomar sua vida social, ressente-se dos efeitos segregadores que a alteração de sua imagem corporal acarreta”, explica
Ana Beatriz. No Instituto, há também um projeto
de pesquisa que salienta a importância de um retorno ao convívio social (nos casos de sobrevida)
que requer a construção de uma mediação simbólica. “É uma parceria intersetorial, entre saúde e
educação, que estabelece estratégias singularizadas
de retorno à vida escolar de nossos assistidos.” A
psicóloga explica que, em alguns casos, a equipe
vai até as escolas para tratar o entorno escolar das
crianças e adolescentes, esclarecendo dúvidas
acerca da estranheza que as alterações corporais dos
pacientes possam despertar nos colegas. “Algumas
vezes esses amigos são muito cruéis e, em outras,
muito inclusivos, de forma surpreendente.”
Michèlle Ávila, psicóloga do Hospital Estadual
da Criança (RJ), administrado pelo Instituto D’Or
de Gestão em Saúde Pública, destaca alguns dos
sintomas pós-tratamento verificados nas crianças
que passam por um atendimento oncológico, como
medo excessivo e sensação de impotência, recordações recorrentes do evento e sonhos aflitivos e amedrontadores. “O medo excessivo deixa a criança
muito agitada, desorganizada. Há também a reencenação do trauma pela criança, normalmente por
meio de brincadeiras que a levam a reviver o
trauma”, cita, como exemplos, Michèlle. “Esses sintomas mais frequentes muitas vezes só conseguem
ser observados e validados através do olhar técnico
de um profissional”, diz, ponderando, contudo,
que a psicologia hospitalar trabalha a fim de prevenir que os procedimentos venham a se tornar
uma experiência traumática.
No Hospital da Criança – que só atende pacientes na área de onco-hematologia em sua maioria
com até 13 anos –, a fase inicial de acolhimento é
fundamental. Nessa etapa, a entrevista feita pela
equipe de psicólogos busca conhecer o histórico familiar e saber qual a rede de apoio que aquela
criança terá em caso de confirmação do diagnóstico. Se for confirmado, é feita uma nova avaliação
e iniciado o plano terapêutico. “As crianças são
muito diferentes entre si dependendo da família.
Uns têm medo de tudo – nesse caso, precisamos
buscar um forte vínculo com toda a equipe, com
todos os profissionais. Já outros têm uma estrutura
mais forte”, comenta Michèlle. Os sentimentos mais
comuns nos pacientes infantis são o medo da dor e
a sensação de que estão sendo invadidos. “Buscamos desmitificar o que causa ou não dor, mas dizendo a verdade, e orientamos a família para nos
auxiliar nesse trabalho passando as informações
corretas para a criança.” O suporte paralelo dado à
família é essencial, segundo a psicóloga do Hospital
da Criança. “É comum, na frente da criança, os pais
demonstrarem força, mas, quando estão longe, aparecem medos, receios. Alguns desmoronam, e é
nosso papel ajudá-los a se recompor.”
No Hospital da Criança, também é fundamental que o trabalho da equipe de psicologia funcione
como uma ponte entre a criança, sua família e a
equipe de oncologistas. “Quem passa pelo enfrentamento do câncer, muitas vezes, tem dúvidas,
medos e não consegue se expressar para os médicos. Nas reuniões multidisciplinares, transmitimos
essas informações para o restante da equipe. Nosso
trabalho é empoderar as mães e os cuidadores que
muitas vezes não conseguem se expressar, questionar os médicos”, diz Michèlle.
No Inca, destaca Ana Beatriz, uma discussão importante é sobre o quão intenso deve ser o acompanhamento da equipe de psicologia. “Há casos em
que reconhecemos uma maior vulnerabilidade, nos
quais a adesão ao tratamento oncológico é posta em
risco em função de fatores como dificuldade de
compreensão por parte da família ou do próprio paciente, situação de vulnerabilidade social ou psíquica extremas”, explica a psicóloga do Inca. Ela cita
um projeto da chefe da Seção de Pediatria do Inca,
Sima Ferman, que acompanha os casos que apresentam impasses na adesão ao tratamento oncológico. “A proposta é construir, a partir da discussão
do caso em equipe interdisciplinar, estratégias singularizadas de cuidado que possam contornar tais
impasses e favorecer a adesão ao tratamento.”
A reação diante da doença – e, portanto, também a abordagem no atendimento psicológico –
depende da faixa etária dos pacientes. “As crianças
menores percebem tudo, estão atentas ao entorno
e é um erro falar sobre a criança como se ela não
estivesse ali”, comenta Ana Beatriz, do Inca, lembrando que os pacientes infantojuvenis, por sua
No Hospital
da Criança, é
fundamental que o
trabalho da equipe
de psicologia
funcione como
uma ponte entre
a criança, sua
família e a equipe
de oncologistas
Onco& julho/agosto 2016
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Um dos temas
mais delicados
no tratamento
oncológico de
crianças e adolescentes é a morte.
A ameaça de perder
um filho mobiliza
defesas arcaicas
e cabe à equipe
ser continente para
essa angústia
manifestada pela
criança e pelos
envolvidos
52
julho/agosto 2016 Onco&
vez, em um primeiro momento ficam mais silenciosos, sendo necessário estabelecer vínculos para
acessá-los. Como forma de conhecer os medos dos
pacientes oncológicos, são usados brinquedos com
os menores e jogos e conversas com os de mais
idade. “Durante as brincadeiras, os medos em relação à doença e aos procedimentos invasivos vão aparecendo. Após atender a criança, essa informação
que colhemos é passada para a equipe médica que
a acompanha”, comenta Renata Petrilli, do Graacc.
A psicóloga do Hospital da Criança lembra,
também, que outra diferença importante no caso
dos adolescentes internados é o ressentimento pela
distância de seu grupo. “Traçamos várias estratégias para reduzir o impacto que esse isolamento
traz para o adolescente. Procuramos a escola e pedimos aos professores que mandem atividades, por
exemplo”, afirma Michèlle. Também são escolhidos três amigos da escola para visitar o adolescente
hospitalizado. “Como é um paciente que, muitas
vezes, já namora, explicamos aspectos importantes, como evitar beijos na boca, em virtude da
baixa imunidade.”
Um dos temas mais delicados no tratamento
oncológico de crianças e adolescentes é a morte.
Ana Beatriz, do Inca, lembra que a ameaça de perder um filho mobiliza defesas arcaicas e que cabe à
equipe ser continente para toda essa angústia manifestada pela criança e/ou adolescente e pela família. “O trabalho é difícil, os pais têm dificuldade em
tratar dessas questões relativas à finitude com seus
filhos”, diz. Muitas vezes a possibilidade de morte
do filho vira tabu, que pode ser falado entre a
equipe assistente e os pais, mas não com a criança.
“Temos aberta uma zona de silêncio e de muita angústia, porque, não esqueçamos, a grande maioria
das crianças interpreta o que acontece ao seu redor
e experimenta em seu corpo um mal-estar que permanece sem nome, ou sem um espaço de elaboração”, comenta a psicóloga. “Esse manejo do não dito
é difícil, mas encontramos canais, muitas vezes lúdicos, para tratar disso com as crianças, pois a solução não é dizer tudo.”
Para Michèlle, do Hospital da Criança, a orientação é esperar que o tema morte seja uma demanda da própria criança. “Muitas vezes o assunto
surge porque o paciente percebe, de repente, que
um amiguinho não volta, acaba morrendo e ele
sente essa ausência. Não podemos fingir que não
existe a morte, devemos trabalhar o assunto.”
Ana Beatriz, do Inca, lembra também que a prática clínica ensina que nem sempre a morte precisa
ser um desfecho ruim, desde que se atravesse o processo com dignidade. “As crianças nos ensinam isso
também, de forma surpreendente, elas sabem algo
sobre a finitude. Muitas vezes elas nos pedem para
cuidar de seus pais, outras nos pedem detalhes que
para elas são de suma importância naquele momento de despedida, como permanecer ligados à
escola, comer o macarrão com salsicha feito pela
mãe ou pular na cama de casal dos pais”, exemplifica a psicóloga. “Quanto aos pais enlutados, eles
são cuidados pela nossa equipe na medida de nossas possibilidades, porque eles ficam gratos, mas
tendem a recriminar-se pela morte dos filhos e desenvolvem um quadro de intenso sofrimento psíquico, merecedor de assistência adequada na área
de saúde mental.”
palavra do gestor
Atualização constante
E
Onco& TRAZ UMA COBERTURA ESPECIAL DA REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE AMERICANA DE ONCOlogia
Clínica (ASCO), um dos mais importantes
congressos médicos na área de oncologia do
mundo. Além de ser uma oportunidade para
encontrar colegas e fazer contatos, a participação em eventos como esse é fundamental para
estabelecer a ponte entre o que há de atual na
medicina e o cuidado dos pacientes.
A possibilidade de discutir com médicos
de variados backgrounds sobre o estado da arte
de tratamentos, novas terapias, pesquisas em
andamento e também sobre as controvérsias
médicas nos provê um conhecimento vívido e
estimulante mais rico do que podemos absorver em qualquer literatura. A vivência desses
encontros é imprescindível para a atualização
profissional e está intimamente ligada aos pilares que dão base ao Grupo Oncologia D’Or:
educação, pesquisa e assistência.
Nossa missão de educar incorpora a formação continuada, atualizada e de qualidade do
nosso corpo clínico e de colaboradores, que
têm estado presentes nas últimas edições da
ASCO e também em outros eventos nacionais
de relevância – muitos deles promovidos ou
apoiados pelo nosso grupo.
Somente no ano passado, o Grupo Oncologia D’Or participou de mais de 100 congressos e reuniões externas de sociedades e
associações médicas, além de promover encontros próprios regionais e nacionais, como a II
Jornada de Mama Acreditar Grupo Oncologia
D’Or, em Brasília, o II Simpósio Gastrointestinal Oncologia D’Or, em Fortaleza, e o III Congresso Internacional Oncologia D’Or.
Nosso congresso, que já tem sua quarta
edição marcada para 28 e 29 de outubro, vem
se consolidando como um marco na área de
oncologia com recordes de público a cada ano.
Na última edição, foram 165 convidados nacionais, 11 internacionais e mais de 2,5 mil
inscritos, entre oncologistas clínicos, cirurgiões, radioterapeutas, hematologistas, patoloSTA EDIÇÃO DA
Rodrigo Abreu e Lima
Diretor executivo da
Oncologia D’Or
Contato:
[email protected]
gistas, enfermeiros e outros profissionais. Foi
um encontro prolífico, que abordou os principais temas em oncologia com palestras e discussões de casos clínicos, além de módulos
sobre assuntos estratégicos, como gestão e a relação entre mídia e saúde.
O IV Congresso Internacional Oncologia
D’Or com certeza vai repetir o alto padrão
alcançado nos eventos anteriores, trazendo
novidades na seara de debate, como a cirurgia
robótica. A escolha do tema reflete a vontade
do Grupo Oncologia D’Or de estar sempre
em consonância com as tendências mais modernas da medicina, trazendo para o centro do
debate uma técnica promissora e que também
requer dos profissionais de saúde aperfeiçoamento constante.
Nossa agenda está cheia. Neste ano já realizamos o I Simpósio de Diagnóstico de Câncer de Pulmão Oncologia D’Or Neotórax,
reunindo especialistas nacionais e internacionais com discussão de casos e cirurgia ao
vivo. Temos ainda planejados o III Simpósio
Gastrointestinal Oncologia D’Or e a III Jornada de Mama Acreditar Grupo Oncologia
D’Or, bem como os debutantes I Simpósio
de Uro-Oncologia e Cirurgia Robótica Oncologia D’Or, I Simpósio de Hematologia Oncologia D’Or e I Simpósio Multidisciplinar
Oncologia D’Or.
Apostamos na educação continuada como
parte relevante do nosso sucesso em qualidade
de atendimento. Além dos eventos, mantemos
ainda projetos como o UptoDate, uma ferramenta que disponibiliza para nosso corpo
clínico acesso à literatura médica de qualidade
indexada nos mais importantes periódicos
internacionais.
Com todas essas frentes, garantimos a atualização e a qualidade de nossos médicos e colaboradores. No final, quem se beneficia são os
pacientes, que recebem um cuidado integral,
completo e baseado em evidências científicas,
de acordo com o que há de mais avançado no
cenário internacional.
Onco& julho/agosto 2016
53
especial EHA
Por Juliane Musacchio – [email protected]
Estudos apontam caminhos para
o tratamento onco-hematológico
O
21º CONGRESSO DA EUROPEAN HEMATOLOGY ASSOCIATION (EHA)
9 E 12 DE JUNHO, EM COPENHAGEN, NA DINAMARCA, E CONTOU COM A PARTICIPAÇÃO DE MAIS DE 10 MIL MÉDICOS
hematologistas. Aqui, destacamos os principais trabalhos apresentados.
No estudo EURO-SKI foram definidos os marcadores prognósticos
para aumentar a taxa de remissão molecular (RM) profunda e durável
em pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC), após a suspensão
do inibidor de tirosina quinase (TKI). Foram incluídos 868 pacientes
com LMC em uso de TKI por, no mínimo, três anos, e em RM4 por
um ano, no mínimo, confirmada por, pelo menos, três exames de PCR
nos últimos 12 meses. Nem o sexo nem qualquer outra variável de um
dos dois escores prognósticos (Sokal, EUTOS) mostraram uma associação significativa com o status de RM em seis meses.
Em outro estudo, de fase III, randomizado e aberto, com 405 pacientes com diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda com cromossomo Philadelphia negativo em recidiva ou refratariedade (LLA-B
Ph- R/R), foi demonstrada a melhora na sobrevida global com o uso
do blinatumomabe, um anticorpo anti-CD19 bite, quando comparado
à terapia padrão (7,8 vs 4,0 meses; p=0,011), com aumento da taxa
de remissão completa no grupo que utilizou o anticorpo monoclonal
(39% vs 19%; p<0,001).
Em um trabalho com 107 pacientes adultos com leucemia mieloide
aguda (LMA) e em remissão morfológica completa, foi observada a
persistência de clones pré-leucêmicos, que levariam à recaída da
doença. Foram coletadas amostras de sangue durante a primeira remissão e estudados 68 genes mutados de forma recorrente. Foram detectadas 426 mutações em 42 genes. A persistência de mutação
durante a remissão morfológica foi mais comumente observada em
DNMT3A (62%), TET2 (69%), SRSF2 (63%) e ASXL1 (42%) e se correlacionou com menor sobrevida livre de evento (14,3 vs 58 meses;
p=0,009) e menor sobrevida global (39,6 vs >72 meses; p=0,005).
Na área de anemias, um estudo mereceu destaque sobre o balanço de ferro corporal, que inclui o papel da reciclagem feita pelo
macrófago e da ingesta oral de ferro. Os resultados desse estudo, em
ratos, mostraram, pela primeira vez, que o aumento na exportação
do ferro no duodeno é o maior – mas não o único-contribuinte da
sobrecarga sistêmica de ferro na hemocromatose. Esses achados oferecem novas estratégias farmacêuticas a serem desenvolvidas para limitar a importação de ferro oral, como forma de tratamento da
OCORREU ENTRE
54
julho/agosto 2016 Onco&
sobrecarga de ferro primária ou secundária.
Um estudo de fase III, randomizado, aberto e multicêntrico (estudo
POLLUX) foi realizado com o daratumumabe (D), um anticorpo monoclonal anti-CD38 IgGk, para comparar a eficácia e a segurança da
medicação com lenalidomida e dexametasona (Rd) vs Rd isolado nos
pacientes com mieloma múltiplo em refratriedade ou recidiva
(MMRR). Os pacientes receberam lenalidomida na dose de 25 mg do
dia 1-21 de cada ciclo de 28 dias e dexametasona na dose de 40 mg
semanal, com ou sem daratumumabe na dose semanal de 16 mg/kg
por oito semanas, a cada duas semanas por 16 semanas e, então, uma
vez a cada quatro semanas até a progressão. Foram incluídos 569 pacientes para a randomização na proporção de 1:1, com a média de
uma linha de tratamento prévia. Após um seguimento mediano de
13,5 meses, o uso do anticorpo monoclonal melhorou significativamente a sobrevida livre de progressão (63% de redução de risco de
progressão/óbito) para DRd vs Rd. A mediana de duração de resposta
para o Rd foi de 17,4 meses, e para o DRd ela não foi atingida.
Em outro estudo de fase III, duplo-cego e placebo controlado (estudo HELIOS) foi avaliada a resposta do uso de ibrutinibe associado à
bendamustina e ao rituximabe (BR) vs placebo mais BR em 578 pacientes com leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico (LLC/LL) previamente tratada, com exclusão daqueles com a deleção do cromossomo
17p. Na primeira análise, com seguimento mediano de 17,0 meses, a
sobrevida livre de progressão (SLP) foi significativamente maior no
grupo que utilizou o ibrutinibe (HR [IC 95%], 0,203 [0,15-0,28];
p<0,0001). O novo seguimento mediano apresentado nessa ocasião foi
de 25,4 meses, mantendo-se a melhora na SLP para o grupo que utilizou
o ibrutinibe associado ao esquema BR vs placebo com esquema BR (SLP
mediana não alcançada vs 14,2 meses; p<0,0001; taxa em dois anos de
74,8% vs 20,9%). Observou-se ainda que o grupo que utilizou o inibidor da tirosina de Bruton apresentou um percentual maior de SLP nos
diferentes graus de avaliação de doença residual mínima.
Por fim, em um estudo foram avaliadas a eficácia e a segurança do
ibrutinibe, um inibidor de tirosina quinase de Bruton, em pacientes
com leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico (LLC/LL) com deleção do cromossomo 17p. Pela análise dos 243 pacientes incluídos, a
sobrevida livre de progressão mediana (32 meses) e a sobrevida global
em 30 meses (67%) com ibrutinibee foram superiores, quando comparados aos outros tratamentos para pacientes com LLC/LL de 17p.
campanhas
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais
Calçado para vencer o câncer
Durante a reunião anual da ASCO deste ano, em Chicago, a Conquer Cancer Fondation, instituição sem fins lucrativos constituída
por oncologistas, lançou uma forte campanha para arrecadar 150 milhões de dólares para investir em iniciativas da ASCO de pesquisa do
câncer, educação, qualidade de vida e suporte a pacientes e familiares. No evento, foi estabelecida uma meta de levantar pelo menos 50
mil dólares entre os participantes. Telões com um termômetro das doações foram espalhados pelo congresso exibindo as quantias doadas
e os nomes dos benfeitores. Na ocasião, a fundação também apresentou uma prévia de sua campanha do próximo ano, distribuindo tênis
laranja aos doadores dos primeiros 5 mil dólares arrecadados no evento. A expectativa é de que em 2017 o evento esteja tomado de participantes calçando o tênis laranja como símbolo de combate ao câncer. O slogan será “Don’t let cancer sneak up” (em tradução livre, “não
deixe o câncer se esgueirar”), um trocadilho com a palavra em inglês sneakers, que significa tênis.
Se ligue nos sinais
Maio foi o mês de atenção ao câncer de pele e melanoma. Para não deixar a data passar em branco,
o Grupo Oncologia D’Or realizou uma campanha alertando para os sinais de alerta da doença, como pintas
com sinais irregulares e multicoloridas. O material de conscientização popular foi impresso e também veiculado nas redes sociais,
e chamou atenção pela criatividade das peças, que se aproveitaram
a brincadeira com a palavra “sinal”, se referindo a indícios da
doença e também às placas de sinalização de trânsito. Foi promovida ainda uma palestra de conscientização popular sobre o tema
na unidade Oncologia D’Or Botafogo (RJ).
Onco& julho/agosto 2016
55
curtas
O Centro de Oncologia do Hospital Quinta D’Or, em São
Cristóvão (RJ), fez seu primeiro transplante autólogo de medula
óssea. O procedimento, realizado com sucesso em um paciente
de 51 anos diagnosticado com mieloma múltiplo, foi conduzido
pela coordenadora nacional de hematologia do Grupo Oncologia D´Or, a hematologista Juliane Musacchio. A técnica pode
beneficiar pacientes com outras doenças, como leucemia, linfoma, anemia grave, hemoglobinopatia, imunodeficiência congênita, erros inatos de metabolismo e doenças autoimunes.
Segundo Juliane, a realização desse tipo de transplante foi
considerada um grande avanço no estado do Rio de Janeiro,
uma vez que há uma equipe de hematologia extremamente especializada e presente no hospital. Em breve, a equipe da
médica irá realizar o primeiro transplante alogênico de medula
óssea do hospital.
É possível prevenir quase
metade dos casos de câncer
A máxima “prevenir é melhor que remediar” não poderia se
aplicar tão bem a outra doença quanto ao câncer. Um novo estudo
da Escola de Medicina de Harvard publicado no periódico JAMA
Oncology reforça essa ideia ao apontar que até 40% dos casos de
câncer e metade das mortes causadas pela doença são resultado
de hábitos de vida que podem ser alterados, e não oriundos de
determinação genética, acaso ou contaminação química.
Os autores calcularam que entre 20% e 40% dos casos totais
e metade das mortes por câncer poderiam ser evitados se as pessoas adotassem um estilo de vida mais saudável, sem fumar,
bebendo moderadamente, cuidando do próprio peso e fazendo
ao menos meia hora de exercícios todos os dias.
Do total de pessoas acompanhadas, somente 28 mil (20%)
foram enquadradas na categoria saudável . Entre as mulheres
não saudáveis, a taxa de câncer foi de 618 casos para cada 100
mil pessoas, enquanto esse número foi de 463 para as saudáveis.
Já entre os homens, foram observados 425 casos a cada 100 mil
pessoas para os não saudáveis e 283 para os que mantêm bons
hábitos.
56
julho/agosto 2016 Onco&
IOV é a primeira clínica do
Brasil a receber certificação
de qualidade da ASCO
Divulgação
Centro de Oncologia Quinta D'Or
realiza primeiro transplante de
medula óssea autólogo
O Instituto Oncológico do Vale (IOV), clínica do Grupo
Oncologia D’Or em São Paulo, recebeu durante a ASCO
2016 a certificação Quality Oncology Practice Initiative
(QOPI), que reconhece a qualidade de suas práticas oncológicas. A unidade é a primeira do país a obter o selo e a
segunda no mundo fora dos Estados Unidos.
Para conseguir a certificação, as equipes das clínicas
candidatas passam primeiramente por um programa de
qualidade voltado para o cuidado e a segurança dos pacientes. As clínicas são avaliadas após essa atualização, e
somente aquelas que atingem uma boa nota recebem a certificação internacional.
Na avaliação, são medidos mais de 100 critérios
de qualidade com base em recomendações publicadas e
opiniões de especialistas. A clínica passa ainda por uma
auditoria presencial e uma análise rigorosa de profissionais
oncológicos, incluindo médicos e enfermeiros. O processo
de inspeção se repete a cada três anos para garantir a
excelência da instituição.
Para o diretor executivo do IOV, Carlos Frederico Pinto,
a certificação é um reconhecimento internacional das boas
práticas do grupo. “Essa certificação é para o desfecho
clínico do paciente, focado em oncologia, e não apenas na
segurança do paciente como a JCI ou QMENTUM, que são
bastante específicas para hospitais, mas sem foco em
oncologia”, explica. “Receber esse selo é um motivo de
orgulho para nós”.
Istockphotos
Lado de início do câncer de cólon afeta prognóstico e tratamento
O local de início do câncer colorretal pode afetar o prognóstico do paciente. Indivíduos com câncer de cólon
em estágio avançado têm chance de sobrevida maior se o tumor começa do lado esquerdo do intestino, segundo
estudo apresentado na ASCO 2016. O ensaio clínico de fase III também indica que os pacientes com tumores
com essa característica têm maior resposta a terapias-alvo.
Estudos anteriores já indicavam a possibilidade de diferença no prognóstico do câncer de cólon do lado direito
(ceco e cólon ascendente) e esquerdo (cólon descendente, sigmoide e reto). Para testar essa hipótese, foram analisadas as respostas de pacientes tratados com bevacizumabe e cetuximabe em combinação com quimioterapia.
Os pacientes com tumor do lado direito mostraram maior sobrevida quando tratados com bevacizumabe
(24,2 meses) do que com cetuximabe (16,7 meses). Já os pacientes com tumores do lado esquerdo mostraram melhores resultados com
o cetuximabe, com sobrevida de 36 meses em contraposição a 31 meses com a outra droga.
“Precisamos levar esses resultados em conta quando formos tratar os pacientes”, disse à imprensa o líder da pesquisa, Alan Venook,
da Universidade da Califórnia. A equipe de Venook aposta agora em identificar os biomarcadores relacionados a cada tipo de tumor, do
lado direito e esquerdo, na esperança de criar tratamentos mais adequados para cada tipo de câncer.
A oncologista clínica Maria de Lourdes de Oliveira, do Grupo Oncologia D’Or, ressalta a importância de realizar a avaliação genética
de BRAF e MSI nos pacientes com tumores de cólon direito para melhor escolha da terapia-alvo associada.
Pacientes idosos com glioblastoma
vivem mais usando combinação de
químio e radioterapia
Um estudo canadense randomizado de fase III descobriu que a adição
de temozolomida (Temodar) à quimioterapia durante a radioterapia de curta
duração, seguida por doses de manutenção mensal de temozolomida, melhorou significativamente a sobrevida de pacientes idosos com glioblastoma,
reduzindo o risco de morte em 33%. Os dados foram apresentados na reunião da ASCO. O ensaio é o primeiro a testar a combinação de temozolomida e radioterapia em adultos acima de 65 anos, grupo que responde por
metade de todos os pacientes com a doença.
“Este estudo fornece a primeira evidência de que a quimioterapia em
combinação com um cronograma mais curto de radiação estende significativamente a sobrevivência sem prejuízo para a qualidade de vida”, disse o
coautor do estudo James R. Perry, do Centro de Pesquisa de Câncer de
Cérebro do Odette Cancer and Sunnybrook Health Sciences Centres, em
Toronto, Canada.
A combinação de químio e radioterapia ampliou a sobrevida global mediana de 7,6 meses para 9,3 meses com a terapia de radiação sozinha. Além
disso, o crescimento do tumor foi mais lento no grupo que recebeu a
temozolomida, com sobrevida livre de progressão mediana de 5,3 meses
versus 3,9 meses.
Revista Onco& cobre
ASCO 2016 diretamente
de Chicago
A revista Onco& participou ativamente da
cobertura da ASCO deste ano, produzindo
notícias diárias sobre os destaques do evento e
um boletim eletrônico enviado por e-mail para
mais de 10 mil pessoas cadastradas. Todo o
conteúdo produzido foi compartilhado em
nossa página do Facebook e está disponível em
nosso site.
Acesse nossas páginas para mais detalhes.
Lá você encontra notícias, entrevistas, artigos
médicos e vídeos.
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Onco& julho/agosto 2016
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mundo virtual
Onco& recomenda
Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações
sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente
Apoio na palma da mão
Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor
caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
OncoAssist
O aplicativo consiste em um assistente
digital criado por oncologistas para guiar a
prática clínica de oncologistas. O sistema
possui calculadoras e ferramentas de prognóstico para gerir o cuidado do paciente.
Traz ferramentas que ajudam também na estratificação de risco e na escolha de tratamentos específicos, incluindo os critérios
do MSKCC para carcinoma de células renais
e do IPI para linfoma difuso de grandes
células B, além de câncer de cólon, pulmão e, mais recentemente,
de mama, com a opção de compartilhar resultados por e-mail. Dá
ainda acesso à biblioteca da American Joint Committee on Cancer
(AJCC). Disponível para Apple e Android.
https://itunes.apple.com/ie/app/oncoassist/id558299114?mt=8
Medscape
Auxiliar médicos que desejam se manter
atualizados e pacientes que busquem eficiência. É essa a proposta do Medscape, um
aplicativo aprovado pela Food and Drug
Administration (FDA), órgão americano de
controle de remédios e alimentos. O app
contém informações importantes sobre
doenças e drogas a serem utilizadas. Além
de contar com informações sobre mais de
4 mil doenças e com mais de 120 calculadoras médicas, o aplicativo traz notícias sobre os avanços médicos
em todo o mundo, permitindo que o profissional se mantenha
sempre atualizado. É em inglês e possui versões tanto para Android quanto para iOS.
Epocrates
Este foi um dos primeiros aplicativos de
referência de medicamentos a ser lançado,
mas ainda se mantém vivo com atualizações
constantes. Em sua última versão, a ferramenta traz um banco de dados substancial
de medicamentos, com a possibilidade de
buscar pelo nome genérico, pela marca ou
nome comercial ou pela condição médica a
que ele se aplica. Inclui ainda informações
sobre dosagem adulta e pediátrica, interações medicamentosas, efeitos colaterais, recomendações de segurança, farmacologia e fotos para identificar o medicamento. A nova
versão traz ainda um quiz para testar conhecimentos médicos.
https://itunes.apple.com/us/app/epocrates/id281935788?mt=8&ignmpt=uo%3D8
Pillboxie
Este aplicativo tem como finalidade
ajudar aqueles pacientes que sempre reclamam que se esquecem de tomar o medicamento receitado. É possível configurar
lembretes e até colocar o formato do medicamento, para ajudar a encontrá-lo. Pode
ser, portanto, um auxílio importante para
pacientes oncológicos que fazem uso de
drogas orais e tenham dificuldade em aderir aos horários determinados para os quimioterápicos. Disponível em inglês.
https://itunes.apple.com/us/app/pillboxie/id417367089?mt=8
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.medscape.
android&hl=pt_BR
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julho/agosto 2016 Onco&
apoio Lado a Lado
O mapa que desvenda a genética
e reforma o apelo humano
Divulgação Instituto Lado a Lado
Por Marlene Oliveira
“
C
onhece-te a ti mesmo e conhecerás o universo e os deuses.”
O aforismo grego inscrito na
entrada do templo de Delfos e que
permeou a filosofia de Sócrates fala
muito do ser humano. Ele nos
lembra da importância do autoconhecimento e de como ele muda a
forma como interagimos com o mundo e com os outros.
Se a máxima é bem aplicada na filosofia, também o é quando falamos
de outras áreas de nossa vida, como a importância de cuidar da própria
saúde e de se abrir para conhecer e aprender coisas novas.
Entre os avanços tecnológicos que nos permitem conhecer mais sobre
nós mesmos na medicina está o mapeamento genético, um futuro que já
se faz presente e vem revolucionando o tratamento dos pacientes. Saber
a predisposição hereditária para doenças é o avanço da prevenção, um
salto que traz oportunidades, mas também responsabilidades para quem
atua na área da saúde.
A tecnologia muda a forma de ver a doença, mas a transformação
da relação médico-paciente é tão importante quanto o próprio avanço
tecnológico.
O mapeamento genético transforma o paradigma dos tratamentos
não só porque atua com medicina de precisão, mas porque trata do extremo da individuação humana. Se o paciente é único diante do seu
mapa genético, também deve ser diante da visão do profissional que o
acompanhará e será seu guia na caminhada em busca de alternativas para
a promoção da saúde.
Nos Estados Unidos, o mapeamento genético ganha impulso e anda
lado a lado com o aconselhamento dos pacientes, feito pelos profissionais
de saúde com cuidado e atenção. Com a intensificação da procura por
essa opção no Brasil, o avanço da medicina de precisão terá de seguir o
mesmo caminho de reforço na humanização dos tratamentos. Outro desafio que temos é aumentar o acesso a essas novas tecnologias, tornando
realidade o lema de que saúde é um direito de todos.
Essa nova perspectiva exigirá do profissional que entenda o teste realizado e conheça o suficiente para traduzir ao paciente, dando-lhe segurança. Mas também que perceba as implicações do resultado: uma pequena informação pode mudar não só a história do paciente, mas também a de outros membros da família, envolvendo inclusive os valores
mais preciosos, que são os filhos.
Com essas novas possibilidades, cabe ao médico refletir sobre o seu
papel de ajudar os pacientes a acessar os avanços de acordo com sua necessidade e não apenas pelo seu poder aquisitivo, e esclarecer com humanidade. Diante de um diagnóstico de predisposição hereditária para
determinada doença, será necessária uma relação de maior aproximação,
com mais contato humano, conversa, esclarecimentos, olho no olho, envolvimento. Há coisas que só o médico e os profissionais que acompanham o paciente podem fazer, como dar suporte e segurança.
O acesso às novas tecnologias e a humanização no tratamento dos
pacientes são aspectos que o Instituto Lado a Lado pela Vida sempre defendem – e sua necessidade fica ainda mais evidente diante dos resultados oferecidos pelas tecnologias.
Não podemos jamais esquecer que os avanços tecnológicos ajudam
– e muito – na cura de doenças e na prevenção e manutenção da saúde.
Mas o ser humano, o contato pessoal, esse é insubstituível.
O Instituto Lado a Lado pela Vida tem a missão de ampliar o
acesso às novas tecnologias e humanizar a saúde de Norte a Sul do
Brasil através do diálogo, do acolhimento e da promoção do bemestar físico e emocional. Para isso, percorremos o país propagando
a importância da prevenção, do autocuidado e da autoestima, levando para homens, mulheres e crianças essa conscientização de
que a saúde é o nosso bem mais valioso e merece atenção especial.
Saiba mais sobre o nosso trabalho e faça parte desse desafio e dessa
nobre missão: www.ladoaladopelavida.org.br
Onco& julho/agosto 2016
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holofotes
Reunião Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica
ASCO 2016
N
a edição deste ano, o evento reuniu mais de 40 mil oncologistas para discutir tratamento e diagnóstico
de câncer. O congresso atraiu diversos médicos brasileiros e representantes da imprensa internacional.
Leonardo Nunes
e Simone Simon
Alexandre Freitas
Vilela
Carlos Frederico Pinto, Henrique Zanoni
Fernandes e Adriano Mendes
Luiz Fernando Correia
Equipe Roche
Maria de Lourdes de Oliveira
Sofia Moutinho, Suyanne Monteiro
e Lucianno dos Santos
Tatiane Montella
Markus Andret Gifoni, Ana Carolina
Leite e Duilio Rocha
Anderson Silvestrini e
Gilberto Amorim
Leonardo Atem
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julho/agosto 2016 Onco&
Equipe Astellas
Paul Goss
Catia Duarte (Novartis) e
Eder Backes (Oncology Education)
Representantes de ONGS de pacientes
com equipe da Merck e da Onco&
Tecnologia Laser 980 mm
CAVIST
E
m jantar promovido pela Cavist, o Dr. Augusto Aquino apresentou a nova tecnologia Laser 980 mm para
cirurgias não-invasivas.
Ana Carolina Nobre, Hélio Calabria, Rafaela Pozzobon,
Augusto de Aquino, Emil Salomão, Maurício Lippi,
Leonardo Rangel, Tatiane Montella, Alexandra Matos e
Alexandre Cerqueira
Aula de tecnologia a laser
Augusto de Aquino
Reunião do Núcleo de Mama Oncologia D'Or
MAMA
N
o dia 14 de junho, os médicos Gilberto Amorim e Alexandre Vilella apresentaram no Instituto D'Or de
Pesquisa e Ensino, durante o encontro do Núcleo de Mama, os estudos de destaque da ASCO no assunto.
Alexandre Vilella
Gilberto Amorim
Paula Oliveira, Priscila Moreira e
Livia Velasco
Alexandre Freitas Vilela, Domingos Garcia e
Wilkon Nascimento
Onco& julho/agosto 2016
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13º Congresso Brasileiro de Videocirurgia
SOBRACIL
D
e 11 a 14 de maio o evento reuniu no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo, profissionais de
saúde ligados à videocirurgia para debater os temas mais atuais da área.
Marco Filgueiras
Carlos Alberto Carvalhal Rainho e
Isabella Gentile
Fábio Bento, Edna Varino e
José Ciongoli
Público
Isabella Gentile, Rogers Camargo,
Mariano da Silva e Renato Barreto
Jósimo Augusto e Sebastião Leite
Público
Maxuel Stanford, Helio Calábria, Luisa
Adão, Rodrigo Abreu Lima e Flavio Reis
Plenária Sobracil
André Moll, Caetano Cardial, Rodrigo Abreu e Lima, Flavio Reis e Hélio Calábria
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julho/agosto 2016 Onco&
acontece
Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.
Confira aqui os principais eventos dos próximos meses
XXXIII Congresso de Reumatologia inova e inclui arte na programação
Divulgação
A Sociedade Brasileira de Reumatologia prepara-se para o seu
maior e mais importante evento científico, o XXXIII Congresso Brasileiro de Reumatologia, que terá várias inovações, para tornar as discussões mais dinâmicas e práticas, como múltiplas oficinas, cursos e
workshops; enfoque nas produções científicas nacionais, com temas
livres apresentados de forma horizontal durante a grade; diversas sessões polêmicas e discussões de casos clínicos. “É um momento marcante de atualização científica, aprimoramento
intelectual, compartilhamento de experiências e confraternização”, comenta Licia Maria Henrique da Mota, presidente do Congresso. O Brasília 2016 terá como tema Reumatologia e
Arte e incluirá, na programação paralela, momentos da arte antes das principais mesasredondas e oficinas das mais diversas formas de representação artística, como fotografia,
arquitetura, dança, literatura e cinema. Inscrições no endereço www.sbr2016.com.br
Divulgação
Brasília sedia Simpósio Gastrointestinal
Brasília recebe, no dia 30 de julho, o Simpósio Gastrointestinal Oncologia D’Or, com enfoque multidisciplinar e sob a coordenação dos oncologistas Maria de Lourdes de Oliveira e
Lucianno dos Santos. O evento terá palestras e discussões de
casos com participação de diversos especialistas envolvidos no
tratamento dos tumores do trato digestivo. Será dada ênfase a quatro eixos temáticos: tumores neuroendócrinos, evolução do tratamento cirúrgico em tumores gastrointestinais,
GIST e tumores colorretais.
Outras informações em http://eventosoncologiador.com.br/gastrointestinal/
Divulgação
Hematologia no foco
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A Oncologia D’Or realizará o I Simpósio de Hematologia, sob
a coordenação dos médicos Edvan Crusoe e Juliane Musacchio,
no dia 6 de agosto, em Salvador. Serão abordados temas atuais e
relevantes para a prática clínica em mieloma múltiplo, doenças
linfoproliferativas e mieloproliferativas, incluindo um módulo
com conceitos básicos em transplante de medula óssea e infecção em imunossuprimidos.
O evento será no Hotel Sheraton. Mais informações no endereço: http://eventosoncologiador.com.br/hematologia/
julho/agosto 2016 Onco&
calendário 2016
Evento
Data
Local
Informações
III Simpósio Gastrointestinal Oncologia D’Or
30 de julho
Brasília – DF
www.eventosoncologiador.com.br/gastrointestinal
I Simpósio de Hematologia Oncologia D’Or
6 de agosto
Salvador – BA
http://eventosoncologiador.com.br/hematologia/
I Congresso de Ginecologia Oncológica
11 a 13 de agosto
São Paulo – SP
https://www.einstein.br/ensino/Lists/ListaCursos
8º Simpósio Internacional de Atualização
em Câncer de Mama
19 a 21 de agosto
Salvador – BA
http://www.sbcancer.org.br
XXXIII Congresso de Reumatologia
24 a 27 de agosto
Brasília – DF
www.sbr2016.com.br
Congresso Brasileiro de Câncer do Aparelho Digestivo
25 a 27 de agosto
São Paulo – SP
http://www.sboc.org.br
I Simpósio Multidisciplinar Oncologia D’Or
03 de setembro
Brasilia – DF
eventosoncologiador.com.br/multidisciplinar
XIV Congresso Paulista de Urologia
7 a 10 de setembro
São Paulo – SP
http://congressopaulistaurologia.com.br/
24 de setembro
Brasilia – DF
eventosoncologiador.com.br/mama
III Jornada de Mama Acreditar – Grupo Oncologia D’Or
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3º Congresso Brasileiro Todos Juntos Contra o Câncer
27 e 28 de setembro São Paulo – SP
todosjuntoscontraocancer.com.br/
II Simpósio Internacional de Imuno-Oncologia
22 de outubro
São Paulo – SP
http://simposioimunooncologia.com.br/
IV Congresso Internacional Oncologia D’Or
28 e 29 de outubro
Rio de Janeiro – RJ congressooncologiador.com.br
IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia
10 a 12 de novembro Rio de Janeiro – RJ http://www.CONGRESSOFRANCOBRASILEIROCOMBR
XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica
15 de novembro
julho/agosto 2016 Onco&
Rio de Janeiro – RJ www.sobope2016.com.br
Calendário de eventos de 2016 completo e atualizado.
Datas e locais sujeitos a alteração.