Análise de eventos adversos - PDF AOC

23/01/2023
ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS
ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS NA CLÍNICA
“Ideias pré-concebidas sobre o processo, equipamentos, pessoas envolvidas e outros aspectos,
podem cegar os analistas sobre o evento. Acreditar saber tudo implicará o comprometimento da
análise. ”
ETAPA 1 - COLETA DE DADOS COM O ACIDENTADO E NO
LOCAL DO ACIDENTE
A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que contribuíram para o
desencadeamento do evento.
Os fatores relacionados com a ocorrência de eventos adversos podem ser:
IMEDIATOS: razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso, evidenciadas na proximidade
das conseqüências. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso.
SUBJACENTES: razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, porém necessárias para
que ocorra um evento adverso.
LATENTES: condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores
relacionados ao evento adverso. Frequentemente são remotas no tempo e no que se refere à
hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relação ao evento. Geralmente envolvem
concepção, gestão, planejamento ou organização.
Exemplo:
Trabalhador sofre amputação traumática da mão direita em prensa hidráulica.
Fatores imediatos: possibilidade de ingresso dos segmentos corporais na área de risco; inexistência
de cortina de luz e comando bimanual na prensa hidráulica; dispositivo de acionamento instalado em
local que permite o acionamento involuntário da máquina; inexistência de dispositivo de parada de
emergência.
Fatores subjacentes: gestão de SST não evidencia risco elevado na operação da prensa; exigência
de produção elevada;
excesso de jornada; trabalhador com pouca experiência na função e sem capacitação.
Fatores latentes: empresa define a aquisição de prensa hidráulica sem adequados sistemas de
proteção; gerenciamento
da produção inadequado nos períodos de elevada demanda; gestão de recursos humanos acarreta
excesso de jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistência de programa de capacitação
continuada.
1. 1.1) QUANDO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?
Ser preciso na indicação do dia e hora.
Exemplo: 15 de dezembro de 2023, às 11h03
2. 1.2) ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?
Ser preciso na indicação do local. Fotografe sempre que possível.
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3. 1.3) QUEM SOFREU DANOS OU ESTAVA ENVOLVIDO COM O EVENTO?
Identificar da melhor maneira possível todos os envolvidos.
4. 1.4) O QUE ACONTECEU?
É importante ser preciso e estabelecer os fatos da melhor maneira possível. Especificar "O que
aconteceu" basta descrever o evento, como por exemplo: Fulano(a) furou o dedo.
5. 1.5) COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?
Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e também o que ocorreu imediatamente
depois.
6. 1.6) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO MOMENTO DO
ACIDENTE?
Fazer uma boa descrição, incluindo todos os dados relevantes, tais como as situações nos
arredores do local do evento, o número de trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a
forma e local em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que faziam e como,
entre outros aspectos do cenário julgados relevantes. O trabalho realizado imediatamente antes
da ocorrência do evento adverso pode esclarecer as condições e circunstâncias que fizeram
algo dar errado.
7. 1.7) HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIÇÕES DE TRABALHO?
Descrever o que estava diferente/novo na situação. Verificar o que mudou em relação a como o
trabalho era realizado habitualmente/regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu durante o
evento adverso com a atividade e não com a tarefa.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
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8. 1.7.1) Se sim, descrever o que estava diferente/novo na situação.
EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA NO TRABALHO
E ELES FORAM SEGUIDOS?
Eventos adversos podem ocorrer quando não há procedimentos de segurança ou quando esses
procedimentos são inadequados. Fazer as seguintes perguntas:
9. 1.8) Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurança?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
10. 1.8.1) Se não, por quais razões não existe?
11. 1.9) Havia trabalhadores bem informados a respeito desses procedimentos para o
trabalho ser desenvolvido com segurança?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
12. 1.9.1) Se não, por quais razões os trabalhadores não são informados a respeito dos
procedimentos?
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13. 1.10) Os procedimentos para o trabalho ser desenvolvido com segurança eram
adequados, atualizados e regularmente seguidos?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
14. 1.10.1) Se não, por quais razões os procedimentos não sofreram adequação, atualização e
nem são seguidos?
15. 1.11) Havia participação dos trabalhadores que desenvolvem as atividades na elaboração
e revisão dos procedimentos para trabalho seguro?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
16. 1.11.1) Se não, por quais razões não há a participação dos trabalhadores que são
envolvidos na atividade para a elaboração e revisão dos procedimentos para trabalho
seguro?
17. 1.12) As mudanças/alterações verificadas nos procedimentos para a realização de
trabalho seguro introduziram perigos anteriormente não considerados?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
18. 1.13) Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas estavam diferentes nos
procedimentos para trabalho seguro?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
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19. 1.14) Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para reconhecer e se adaptar às
mudanças dos procedimentos para trabalho seguro?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
20. 1.15) QUAIS LESÕES OU PROBLEMAS DE SAÚDE FORAM CAUSADOS PELO EVENTO
ADVERSO?
Usar a seguinte codificação: AT - amputação traumática | C - contusão | CO - corpo estranho no
olho | E - escoriação | F - ferida | FRE - fratura exposta | FRN - fratura não exposta | HI hemorragia interna | IR - intoxicação por via respiratória | ID - intoxicação por via digestiva | IC intoxicação por via cutânea | L - luxação | PF - perda de função | Q - queimadura | T - torção |
Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza das lesões (contusão, fratura,
queimadura, ferimentos cortantes, amputação etc.). Por exemplo: F. supercílio d., em vez de,
ferida no supercílio direito. | C. muscular antebraço e. | Q. 3° grau mão e. inclusive 3°
quirodáctilo. Ser o mais preciso possível. Se o local da lesão for o antebraço, entre o punho e o
cotovelo, apontar esse fato.
21. 1.16) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NÃO FOI CONTROLADO? SE NÃO
ERA CONHECIDO, POR QUÊ?
Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possíveis falhas de comunicação sobre os
perigos possam ser identificadas e solucionadas. O objetivo é descobrir as razões pelas quais as
origens dos perigos podem ter sido ignoradas, não completamente avaliadas ou compreendidas.
A existência de uma avaliação de riscos, por escrito, do processo ou da tarefa durante a qual
ocorreu o evento adverso, irá ajudar a revelar o que era conhecido sobre os riscos relacionados
ao evento.
COMO A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA
O EVENTO ADVERSO?
Verificar de que maneira questões relativas à organização do trabalho estão relacionadas com a
ocorrência de eventos adversos, tais como:
22. 1.17) A supervisão e o monitoramento das práticas de trabalho existem?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
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23. 1.18) Faltou planejamento para executar a atividade?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
24. 1.18.1) Se sim, porque não houve planejamento antes?
25. 1.19) É adequada a sua remuneração e forma de ser recompensado?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
26. 1.19.1) Se não, por quais razões você não se considera adequadamente remunerado ou
recompensado?
27. 1.19.2) Já foi punido(a)?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
28. 1.19.3) Se sim, você considera que foi adequada a forma de punição?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Outro:
29. 1.20) São superdimensionadas sua meta de produção?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
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30. 1.21) Há excesso de:
Marque todas que se aplicam.
Jornada de trabalho
Falta de descanso
Pausas no trabalho
Não há excesso de jornada de trabalho, falta de descanso e pausas no trabalho
Outro:
31. 1.22) O efetivo de trabalhadores e dimensionamento de equipe, são insuficientes?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
32. 1.23) O seu trabalho é isolado?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
33. 1.24) A MANUTENÇÃO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES?
Conversar com aqueles que estavam trabalhando na área, pois devem ter uma boa ideia sobre o
que é aceitável e se as condições se deterioraram com o tempo.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
34. 1.24.1) SE NÃO, PONTUE AS RAZÕES PELAS QUAIS A MANUTENÇÃO E LIMPEZA NÃO
ERAM SUFICIENTES.
35. 1.25) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS PARA EXECUTAR O TRABALHO
COM EFICIÊNCIA E SEGURANÇA ATRAVÉS DE PROCEDIMENTOS DE TRABALHO
SEGURO?
As empresas devem propiciar aos trabalhadores os conhecimentos e as informações
necessárias, as habilidades e experiências de como lidar com as situações de trabalho e de
como executar o trabalho com eficiência e segurança. A isso se denomina proteção cognitiva. A
proteção cognitiva constitui uma obrigação legal, estando estabelecida em várias Normas
Regulamentadoras, com destaque para a NR 1 - Disposições Gerais. Várias Normas
Regulamentadoras exigem adequada capacitação e, em geral, determinam que o empregador
propicie aos trabalhadores conhecimento sobre os riscos no trabalho e os meios de prevenção.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
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O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O
EVENTO ADVERSO?
O layout e os arredores do local de trabalho podem afetar a segurança e saúde das pessoas. Alguns
exemplos:
36. 1.26) Design e localização dos postos de trabalho, contribuíram para o evento adverso
acontecer?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
37. 1.27) Vapores altamente inflamáveis ou perigosos que são produzidos ou manipulados no
local de trabalho onde o evento adverso aconteceu, contribuíram para acontecer?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
38. 1.28) O local de trabalho onde aconteceu o evento adverso foi organizado sem espaços
adequados para circulação?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
39. 1.29) Há ruído no local de trabalho onde aconteceu o evento adverso?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
40. 1.30) Há dificuldades de visualização no local de trabalho onde o evento adverso
aconteceu?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
41. 1.31) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O EVENTO ADVERSO?
Materiais podem apresentar perigos pela sua natureza ou em virtude de seu design, peso,
qualidade ou embalagem, tais como: • materiais pesados ou de manuseio difícil; • materiais com
quinas vivas; • substâncias químicas tóxicas, inflamáveis, corrosivas, etc. Os materiais podem
ser fatores imediatos em eventos adversos e a escolha do produto a ser utilizado pode constituir
fator latente, como por exemplo um material perigoso escolhido para ser regularmente utilizado
na empresa quando há outros menos perigosos disponíveis. Baixa qualidade dos insumos e
materiais pode resultar em falhas durante o processo de trabalho, causando disfunções ou
acidentes.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
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42. 1.32) DIFICULDADES NA UTILIZAÇÃO DAS INSTALAÇÕES OU EQUIPAMENTOS
CONTRIBUÍRAM PARA O EVENTO ADVERSO?
Instalações e equipamentos incluem o layout, maquinário, áreas e ferramentas usadas para
executar o trabalho. Todos esses itens devem ser concebidos para favorecer as pessoas que
irão utilizá-los. Se o equipamento atende às necessidades e características do usuário, é mais
provável que seja usado corretamente.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA ERAM SUFICIENTES?
6.6 Responsabilidades do empregador. (Alterado pela Portaria SIT n.º 194, de 07 de dezembro de
2010)
6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI:
a) adquirir o adequado ao risco de cada atividade;
b) exigir seu uso;
c) fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo órgão nacional competente em matéria de
segurança e saúde no
trabalho;
d) orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado, guarda e conservação;
e) substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado;
f) responsabilizar-se pela higienização e manutenção periódica; e,
g) comunicar ao MTE qualquer irregularidade observada.
h) registrar o seu fornecimento ao trabalhador, podendo ser adotados livros, fichas ou sistema
eletrônico.
(Inserida pela Portaria SIT n.º 107, de 25 de agosto de 2009)
6.7 Responsabilidades do trabalhador. (Alterado pela Portaria SIT n.º 194, de 07 de dezembro de
2010)
6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e,
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
43. 1.33) Os Equipamentos de segurança eram apropriados para todas as condições nas
quais o trabalho é executado?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
44. 1.34) Há reposição e uso de equipamentos extras, necessários para a segurança dos
trabalhadores?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
45. 1.35) Há isolamento de equipamentos elétricos?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
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46. 1.36) Há equipamentos de proteção coletiva como sistemas de ventilação ou exaustão,
extintores, hidrantes, etc.?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
47. 1.37) Os equipamentos de segurança foram utilizados?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
48. 1.38) Os equipamentos de segurança foram usados corretamente?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
49. 1.39) Os equipamentos de segurança estavam em boas condições e funcionando
adequadamente?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
50. 1.40) OUTRAS CONDIÇÕES INFLUENCIARAM O EVENTO ADVERSO?
A expressão “outras condições” abrange qualquer outro fato ainda não reportado, mas que pode
ter influenciado o evento adverso, tais como:
Marque todas que se aplicam.
Condições climáticas
Interferências não autorizadas durante a execução de uma tarefa
Interrupções inesperadas
Atos deliberados, como agressão, etc.
Não Identificado ou Classificado - NIC
Outro:
ETAPA 2 - ANÁLISE DAS INFORMAÇÕES
OBS.: Após a coleta de dados com o acidentado, o SESMT irá analisar as informações e identificar
os fatores imediatos, subjacentes e latentes.
Uma análise envolve examinar os fatos, entender o que aconteceu e os seus motivos.
Todos os dados coletados devem ser reunidos e examinados para identificar quais informações são
relevantes e o que está faltando. Na realidade, a coleta de informações e sua análise são realizadas
paralelamente. Com a progressão da análise, outros achados ou hipóteses poderão ensejar a
necessidade de busca de informações adicionais.
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51. 2.1) O QUE ACONTECEU?
Especificar "O que aconteceu" basta especificar o evento, como por exemplo: Fulano(a) furou o
dedo.
52. 2.2) POR QUAIS RAZÕES?
Perguntar “Por quais razões” repetidas vezes, até que a resposta não seja mais significativa.
53. 2.3) QUAIS FORAM OS FATORES IMEDIATOS, SUBJACENTES E LATENTES?
Exemplo: Trabalhador sofre amputação traumática da mão direita em prensa hidráulica. Fatores
imediatos: possibilidade de ingresso dos segmentos corporais na área de risco; inexistência de
cortina de luz e comando bimanual na prensa hidráulica; dispositivo de acionamento instalado
em local que permite o acionamento involuntário da máquina; inexistência de dispositivo de
parada de emergência. Fatores subjacentes: gestão de SST não evidencia risco elevado na
operação da prensa; exigência de produção elevada;excesso de jornada; trabalhador com pouca
experiência na função e sem capacitação. Fatores latentes: empresa define a aquisição de
prensa hidráulica sem adequados sistemas de proteção; gerenciamento da produção
inadequado nos períodos de elevada demanda; gestão de recursos humanos acarreta excesso
de jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistência de programa de capacitação
continuada.
54. 2.4) FOI IDENTIFICADO FALHA HUMANA COMO FATOR CONTRIBUINTE PARA O EVENTO
ADVERSO?
Deixar de considerar os fatores humanos reduz a importância da sua análise. Se a investigação
conclui que erros ou violações contribuíram para o evento adverso, considere cuidadosamente
como lidar com esta informação. É preciso convidar os envolvidos, a explicar o porque eles
fizeram o que fizeram.
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
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55. 2.5) SE "SIM" COMO VOCÊ CARACTERIZA A FALHA HUMANA?
Falhas humanas podem ser divididas em três tipos. São elas: I - Erros baseados em habilidades:
deslizes e esquecimentos. Deslizes - acontecem quando uma pessoa está executando tarefas
familiares automaticamente. A ação da pessoa não ocorre conforme o planejado, como por
exemplo acionar o interruptor errado em um painel de controle. Esquecimentos (lapsos) acontecem quando uma ação é feita fora da ordem habitual ou um passo da sequência é
perdido. Por exemplo, um frentista encheu o tanque de um caminhão completamente e estava
prestes a desconectar a mangueira quando foi chamado para atender o telefone. Na volta,
esqueceu-se de que não havia desconectado a mangueira e o motorista partiu; II - Enganos:
erros de julgamento (baseados em regras ou em conhecimento). Enganos baseados em regras ocorrem quando uma pessoa tem uma série de regras sobre o que fazer em certas situações e
aplica a regra errada em um determinado momento. Enganos baseados em conhecimento acontecem quando uma pessoa está diante de uma situação não familiar para a qual não tem
regras. Nesse caso o trabalhador, utilizando seu conhecimento e experiência, chega a
conclusões erradas. Por exemplo: quando a luz de alerta aparece indicando que o sistema de
ventilação de uma bomba está superaquecido, e não há uma regra definida do que se deve
fazer. Ele deixa a bomba ligada, desliga apenas a bomba ou desliga toda a unidade?; III Violações (quebra de regras). Violações - falhas deliberadas ao seguir regras, tomando-se
atalhos para poupar tempo e esforço, para aumentar a produtividade ou para melhorar o
resultado. Muitas vezes as violações são impostas por constrangimentos ou por falhas dos
sistemas e aceitas tacitamente na empresa. Por exemplo, anular sistema de proteção de
máquina para aumentar o número de peças produzidas.
Marque todas que se aplicam.
Erros baseados em deslizes
Erros baseados em esquecimentos (lapsos)
Enganos baseados em regras
Enganos baseados em conhecimento
Violações (quebra de regras)
Não houve falha humana
FATORES RELACIONADOS AO TRABALHO E ÀS FALHAS
HUMANAS
Se foi identificado falha humana, é importante considerar fatores relacionados ao trabalho que
puderam influenciar no comportamento humano.
56. 2.6) Quanto de atenção é necessário para a execução da tarefa?
Marcar apenas uma oval.
Muita atenção
Bastante atenção
Razoável atenção
Pouca atenção
Nada de atenção
Não houve falha humana
Outro:
57. 2.7) Há que se manter a atenção em dois processos contínuos distintos?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não houve falha humana
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58. 2.8) Os procedimentos para trabalho seguro são inadequados ou desatualizados?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não houve falha humana
Não sabe informar se existe algum procedimento para trabalho seguro
59. 2.9) As exigências de tempo são compatíveis com o tempo necessário à execução das
tarefas com eficiência e segurança?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não houve falha humana
60. 2.10) Quais fatores humanos contribuíram para a ocorrência do evento adverso?
Marque todas que se aplicam.
Estatura
Força
Conhecimento
Habilidade
Experiência
Fadiga
Stress
Não houve falha humana
Não Identificado ou Classificado - NIC
Outro:
61. 2.11) Quais fatores organizacionais contribuíram para a ocorrência do evento adverso?
Marque todas que se aplicam.
Pressão de trabalho
Jornadas de trabalho prolongadas
Ausência de pausas e descanso
Insuficiência de recursos
Qualidade da supervisão
Formas de remuneração
Intercorrências no processo de produção ou de trabalho
Urgências de várias naturezas e origens
Alterações no processo de produção ou de trabalho
Alterações em equipes/turnos/chefias
Não houve falha humana
Não Identificado ou Classificado - NIC
Outro:
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2.12) Os fatores das instalações e equipamentos contribuíram
para a ocorrência do evento adverso?
Veja abaixo os fatores das instalações e equipamentos que contribuíram para o evento ocorrer
62. 2.13) É simples e claro ler e entender os controles, ou seja, suas ferramentas e/ou
máquinas de trabalho?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não se aplica a ocorrência
Não houve falha humana
63. 2.14) O equipamento é projetado para detectar ou prevenir erros?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não houve falha humana
Não se aplica a ocorrência
64. 2.15) O layout do local de trabalho é apropriado?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
Não houve falha humana
ETAPA 3 – IDENTIFICAÇÃO DE MEDIDAS DE CONTROLE
A abordagem adotada na etapa de análise possibilitará a identificação de
falhas e a indicação de possíveis soluções.
É preciso atribuir responsabilidades para assegurar que o cronograma de implementação possa ser
monitorado.
•
Identificar as medidas de controle de risco inexistentes, inadequadas
ou não usadas.
•
Comparar se as condições e as práticas de trabalho eram habitualmente realizadas conforme
os requisitos das Normas Regulamentadoras do MTE e de outros instrumentos técnicos e legais.
•
Relacionar as medidas a serem adotadas e verificar se podem ser implementadas.
Recomendações inconsistentes, como dizer que os operadores devem tomar cuidado para não tocar
as partes cortantes de máquinas desprotegidas durante seu funcionamento, mostra que a análise
não foi adequada no que se refere à identificação dos fatores subjacentes e dos fatores latentes.
•
Adotar as medidas de controle em todos os níveis de fatores evidenciados, inclusive para os
fatores subjacentes e latentes ligados ao gerenciamento, à organização do trabalho e à gestão de
SST.
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65. 3.1) QUE MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO SÃO NECESSÁRIAS/RECOMENDADAS?
Ao decidir quais medidas de controle de risco recomendar e qual seriamas prioridades, devem
ser escolhidas medidas na seguinte ordem:• medidas que eliminam o perigo, como utilizar
produtos seguros,como um solvente à base de água ao invés de solventes à base de
hidrocarbonetos;• medidas que controlam o risco na fonte, como enclausurar a zona de
prensagem de uma máquina;• medidas que interferem na propagação do risco, como por
exemplo um sistema de exaustão;• medidas que reduzem os riscos, como procedimentos
seguros de trabalho.
3.2) EXISTEM RISCOS SIMILARES EM OUTROS LOCAIS?
QUAIS?
Os riscos evidenciados no evento analisado devem ser avaliados quanto à possibilidade de sua
ocorrência em outros locais ou circunstâncias.
Tendo concluído a investigação do evento adverso, é necessário avaliar:
66. 3.3) Poderia a mesma coisa acontecer em outra circunstância?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
67. 3.3.1) Se sim, em qual(is) local(is) da
empresa?
68. 3.4) Quais passos podem ser tomados para evitar isso?
69. 3.5) OUTROS EVENTOS ADVERSOS SIMILARES ACONTECERAM ANTERIORMENTE?
Marcar apenas uma oval.
Sim
Não
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70. 3.6) Se eventos adversos similares ocorreram no passado, porque foi possível que
ocorressem novamente?
ETAPA 4 – PLANO DE AÇÃO
Questões de segurança evidenciadas na análise devem ser a base de um plano de ação para a
melhoria contínua das condições de trabalho.
Após a conclusão da análise, deve ser preparado um plano de ação com objetivos específicos,
mensuráveis, acordados, realistas e duradouros no tempo.
É necessário assegurar que o plano de ação abranja efetivamente não apenas os fatores imediatos,
mas também os subjacentes e, sobretudo, os latentes.
Antes da implementação, os resultados da análise e o plano de ação devem ser comunicados a
todos os envolvidos e aos que devem conhecê-los de forma a garantir que as medidas definidas
sejam as mais indicadas, que tenham impacto nas questões levantadas na análise e que sejam
factíveis.
71. 4.1) QUAIS MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCOS DEVERIAM SER IMPLEMENTADAS?
72. 4.2) O que é essencial para assegurar a segurança e saúde do conjunto dos trabalhadores
hoje?
73. 4.3) O que não pode ser deixado para outro dia?
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17/07/2017
ANÁLISE DE EVENTOS ADVERSOS
74. 4.4) Quão elevado é o risco para os trabalhadores se a medida de controle não forem
implementada imediatamente?
Marcar apenas uma oval.
Mínimo
Médio
Alto
75. QUAIS AVALIAÇÕES DE RISCOS E PROCEDIMENTOS DE TRABALHO PRECISAM SER
REVISADOS E ATUALIZADOS?
Para responder a esta pergunta é preciso descobrir se os perigos e suas potenciais
consequências eram conhecidos pelo acidentado (vide resposta da pergunta "1.16") e se essas
informações foram passadas para aqueles que delas necessitavam. É necessário lembrar que
se está investigando os processos e sistemas e não as pessoas.
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