28403617-PROTURIO-ANAMINESE-E-EXAME-FISICO

FICHA DE ANAMNESE-EXAME FÍSICO
Data de admissão:__/__/__
Horas:__:__
IDENTIFICAÇÃO
1-Nome:________________________________________________________________________________
2-Quarto/Enfermaria:________________ 3-Leito:________ 4-Idade:______ 5-Sexo:
Preta
Branca
Estável/Casado
Viúvo
M
F 6-Cor:
Parda
Oriental
Indígena 7-Estado Civil:
Solteira
União
Separado 8-Naturalidade/nacionalidade:_____________________________
9-Data de nascimento:__/__/__ 10-Profissão Atual:______________________________________________
11-Ocupação Anterior:______________________ 12-Local de Trabalho:____________________________
13-Endereço Atual:_______________________________________________________________________
14-Cidade:___________________________ 15-UF:____ 16-Telefone/Celular:_______________________
17-Endereço Anterior:_____________________________________________________________________
18-Cidade:___________________________ 19-UF:____ 20-Filiação:______________________________
______________________________________________________________________________________
21-Nome do responsável/Acompanhante:_____________________________________________________
22-Telefone/Celular:_______________________23-OBS.(Religião/Cultura/Outros):____________________
24-Responsável pelas informações:__________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
25-Queixa Principal:______________________________________________________________________
E Correlacionadas:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
26-Início:________________ Duração:__________________ Freqüência:___________________________
27-Porque procurou agora:_________________________________________________________________
28-a)localização da dor____________________________________________________________________
b)Intensidade da dor: (De 0 a 10):____________________ c)Início da dor (Desde de quando?):_________
______________________ d)Fatores que piora: ( ) temperatura ( ) atividade ( ) medicamentos ( ) ficar em
Pé ( ) cansaço ( ) horário ( ) dia
e)Característica da dor: ( ) Irradiante ( ) local ( ) superficial ( ) profunda ( ) queimação ( ) pontada ( )
pontada ( ) peso ( ) contínuo ( ) aperto ( ) pulsátil
f)O que melhora: ( ) repouso ( ) medicação ( )________________________________________________
29-Fatores associados:____________________________________________________________________
30-Percepção do paciente: O que você acha que é?_____________________________________________
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
31-Doenças da infância: ( ) sarampo ( ) caxumba ( ) rubéola ( ) catapora ( ) coqueluche ( ) faringite
( )____________________________________________________________________________________
32-Doenças Preexistentes:
Bronquite Asmática
Pressão Alta
Diabetes
Tuberculose
Hanseníase
Leishmaniose
Pneumonia
33-Acidentes ou lesões: ( ) automobilístico ( ) fraturas ( ) TCE ( ) queimaduras
34-Doenças graves ou crônicas: ( ) DM ( ) HAS ( ) cardiopatia ( ) Câncer ( ) anemia falciforme
( )____________________________________________________________________________________
35-Hospitalizações: Causa______________________ Tempo de internação__________________________
Local_____________________ Nome do médico_______________________________________________
36-Procedimentos cirúrgicos: Tipo de cirurgia:__________________________________________________
Data____________
_________________________________
Local__________________________Cirurgião-
37-História obstétrica: Get.____________ Parto_________ Prematuro______________vivo_____________
Aborto _______________( ) espontâneo ( ) induzido
38-Imunização: ( ) completa ( ) incompleta
39-Alergias: Nome do alérgeno______________________________________________________________
Tipo de reação ( ) urticária ( ) coceira ( ) coriza ( )lacrimejamento ( ) dificuldade de respirar
40-Medicamento em Uso e/ outro Tratamento:
Nome
Dose
HORÁRIO
POSOLOGIA
HISTÓRIA FAMILIAR
41-Pais: Idade___________ Estado de saúde/óbito____________________________________________
Avós: Idade___________ Estado de
saúde/óbito________________________________________________
Irmãos: Idade___________ Estado de saúde/óbito______________________________________________
42- Presença na família de: ( ) cardiopatias ( ) HAS (
(
) Câncer (
) anemia falciforme (
(
) Doença Mental (
) TB (
) DST (
) AVC
( ) DM ( ) transtornos sanguíneos
) alergias ( ) obesidade
) nefropatias (
( ) alcoolismo
) convulsões
SOCIOECONÔMICO, CULTURAL E PSICOLÓGICO
43-Escolaridade:___________________ 44-Renda:_______________ 45-Crença religiosas:_____________
46-Atividade física___________________Quantidade_________Monitoração_________________________
47-Atividades na vida diária:________________________________________________________________
48-Sono: ( ) diurno ( ) noturno ( ) tranqüilo (
) utiliza recursos (
) insatisfatório
49- Nutrição: Cardápio típico:
D_______________________________________ A____________________________________________
J_______________________________________ Lanches_______________________________________
Quem prepara?_________________________ Quem compra?____________________________________
Usa: (
) café ( ) refrigerante
50- Eliminações: ( ) adequada
( ) continência (
) incontinência
Depende de auxilio:_______________________________________________________________________
51- Papel social: na família_________________________________________________________________
Trabalho e sociedade________________________ Amigos_______________________________________
52-Tipos de tensões atuais:________________________________________________________________
53- Hábitos pessoais ( ) fumo ( ) álcool
(
) drogas
Inicio: __________- ___________ - ____________
Quantidade: __________-___________-____________
54- Domicílio: ( ) mora sozinho ( ) alvenaria
Filtrada ou fervida (
( ) madeira ( ) com fossa (
) com poço
(
) água
) exposição___________________________________________________________
55-Como você define sua saúde: ____________________________________________________________
56-Quais
são
suas
metas
em
saúde:______________________________________________
relação
a
sua
ESTADO GERAL
57-Aparência e desenvolvimento sexual compatíveis com a idade declarada?
(
) sim
(
) não Especificar______________________________________________________________
58- Coloração da pele: ( ) uniforme ( ) integra ( ) coloração normal ( ) sem lesões (
cianose
( ) icterícia ( ) eritema (
59- Fácies: (
(
) renal (
) de lua cheia (
) lesão ______________________
) adenoideanas (
) Parkinsoniana
(
) Basedowiana (
) Mixedematosa
) de dor
60- Estrutura corporal altura e nutrição: (
alto
de mais (
) palidez ( )
) caquético (
) emagrecido (
) normal
(
) gordura uniforme (
) baixo de mais
(
)
) obeso
61-Simetria ( ) sim ( ) não local____________________________________________________________
FUNÇÕES MENTAIS
62-Postura ( ) ereta ( ) relaxada ( ) tensa ( ) vigilante ( ) inquieta ( ) arrasta-se
63- Movimentos corporais (
(
) lentidão
( ) inquieto
) voluntários ( ) deliberados ( ) ordenados ( )suaves (
( ) bizarros
64-Vestuário: ( ) apropriado ( ) inadequado (
65-Cuidados de higiene: (
66- Nível de Consciência: (
(
) apatia
) limpo (
) excêntrico
) arrumada (
) acordada ( ) alerta (
) sujo (
) desarrumado
) consciente ( ) letárgio (
) obnubilado
) coma
67- Expressão facial: (
68-Discurso: (
) adequado (
) moderado (
) contato visual confortável (
) fluente ( ) comunicativo
monótona ( ) não comunicativo
) vazio
( ) disfonia (
) silencioso ( ) lenta e
69- Como se sente hoje?
70-Orientação: (
71- Atenção: (
) tempo
( ) local
(
) conclui sem divagar (
) pessoa
) respostas irrelevantes ( ) distraído
72-O que comeu nas ultimas 24 horas?_____________________________________________________
73-Capacidade de adquirir novos conhecimentos ( ) sim ( ) não Quantas palavras lembrou?
____________________________________
74-Capacidade e julgamento: (
) adequado (
75-Processo de pensamento e percepção: (
(
) é perseguido (
(
) euforia (
(
) ambivalência (
) faz sentido (
) tem uma conclusão (
) é controlado
) ouve ou vê coisas
76- Risco para suicídio? ( ) sim
77-Humor e afeto: (
) inadequado
( ) não
) Afeto embotado ( ) depressão (
) ansiedade (
) medo (
) labilidade (
) despersonalização (
) irritabilidade (
) medo (
) elação
) irritabilidade (
) raiva
)afeto inapropriado
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
78- Medidas antropométricas: Peso_________ Altura__________ IMC__________
79-Exames Laboratoriais: HT____________ HB___________ Colesterol_______
Triglicerídeos________ Proteínas séricas__________
80-Rastreamento: (
(
) anorexia e bulimia (
) cirurgias gastrintestinais (
Que não cicatrizam (
) coma (
) má-absorção intestinal (
) DM (
) diarréia por mais de 2 dias (
) úlceras de decúbito
) doenças terminais (hepato e renal) (
) feridas
) vômito por mais de 5 dias
PELE, CABELO E UNHAS
81- História anterior de problemas cutâneos: Qual, tratamento, história familiar?
______________________________________________________________________________________
82- Distribuição de pêlos e cor: (
) normal (
) anormal
83-Lesões: Local_____________________ Aspecto___________________________
84-Pigmentação geral: (
) sardas
Local: _________________
(
) nevo
(
________________
85-Modificações da cor: ( ) palidez ( ) eritema (
) Manchas de nascença
_____________________
) cianose ( ) icterícia
Local: _______________ _______________ _______________ ____________________
86-Temperatura: (
) normotérmica (
87-Umidade: ( ) sudorese
(
) hipotermia ( ) hipertermia
) mucosas desidratadas
88-Textura: ( ) liso e firme ( ) macia e lisa (
) áspero, seco e descamativo ( ) calos
local_______________________________
89-Edema: (
(
) 1+ cacifo discreto (
) unilateral (
) 2+ cacifo moderado (
) geral Locais (
90-Mobilidade e tugor: (
) pés ( ) tornozelos (
) mantido (
) isolada (
) 4+ cacifo intenso
) região sacra.
) não mantido
91- Lesões: Cor_________________ Elevação: (
Padrão ou formato: (
) 3+ cacifo intenso (
) plana ( ) elevada ( ) pedunculada
) agrupada Tamanho______cm
Local:_____________Exsudato: cor:_____________odor:__________________
92- Cabelos: (
(
) sem vida, grosseiros ou quebradiços (
) Hirsurtismo (
93- Unhas: (
(
) Lesões (
) Normal (
) lisa e regular
(
) seborréia (
) mordida (
) uniforme (
) Áreas acinzentadas e descamativas
) Piolhos
) com sujidade (
) baqueteamento digital
) Enchimento capilar adequado
94- Lesões: Local:______________________________________________________________________
Primárias: (
(
) mácula (
) urticária (
Secundária: (
(
) mancha (
) vesícula (
)crosta (
) cicatriz (
) lentigo senil (
(
) sarampo (
(
) herpes labial (
(
) foliculite (
) bolha (
) escamas (
) liquenificação (
95- Achados dermatológicos: (
(
) pápula (
) ceratose (
) catapora (
) cisto (
) fissura (
) nódulo (
) tumor (
) vergão
) pústula
) erosão (
)úlcera (
) escoriação
) quelóide
) Mancha mongólica (
) Acrocórdon (
) varicela (
)herpes zoster (
) abscesso (
) placa (
) miliária (
) intertrigo (
) dermatite (
) carcinoma (
) equimoses (
)acne
) impetigo (
) eczema
) urticária (
) tinea (
)sarcoma de kaposi (
) psoríase
)dermatite seborréica
) púrpura
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO + EXAME FÍSICO
CABEÇA E PESCOÇO
96-Crânio, Face e Pescoço:
Dor:________________________________________________________________________________
Alterações dos Movimentos: ( ) Paralisia:_______________ ( ) tiques:_____________ ( ) Movimentos
Involuntários:_____________________
97-Alterações do Pescoço: ( ) Pulsações anormais:______________________________________________
( ) tumorações:_________________________________________________________________________
98-Palpação dos
99-gânglios:____________________________________________________________________________
100-Palpação da tireóide:_________________________________________________________________
101-Se presença de cefaléia:
freqüência:________________intensidade:__________Localização:____________________
Característica: (
) leve (
) moderada (
) intensa (
) pulsátil (
) peso na cabeça toda
( ) peso ou constritiva Já aconteceu antes:___________________ Fatores associados:________________
Uso de medicamentos:____________________Piora:_____________________Melhora:_______________
_____________________________________
102-( ) Lesão ou golpe ( ) por queda Por problemas secundário?
__________________________________
Onde ocorreu?___________________________ Ficou de inconsciente? ____________________________
103-(
) Tonteira (
) vertigem Associado a________________________
104-Dor no pescoço: Inicio____________________ (
(
) Irradiante (
) com limitações (
)Acidente (
) dormências (
) queda (
) Febre (
) Gradual
) com formigamento
Melhora quando?___________________ Piora quando?________________________
105-Nódulos e Tumorações: (
(
) irradiou
(
) Infecção recente (
) é persistente (
)Mudou de tamanho
) disfagia
106-Tempo do inicio:__________________Patologia relacionada:_______________________________
107-Cabeça: (
) Normocefálico – simétrico e liso. (
(
) craniossinostose (
(
) com depressões (
(
) sensibilidade na palpação da artéria temporal
108-Face: (
) acromegalia
(
)Proporcional ao tamanho (
) hidrocefalia (
) Sem dor
) com nódulos
) presença de crepitação na articulação temporomandibular
) simétrico ( ) tensa
(
) rígida (
) riso excessivo ( ) tiques (
) volume
aumentado (
(
) mixedema
(
) Aspecto caquético (
) esclerodermia
) assimétrico ________________________________________________________________________
109-Pescoço: (
) Simétrico (
(
) sem aumento de glândulas (
(
) pendente (
(
) Paralisia de Bell (
)centralizado (
) amplitude diminuída levemente (
glândulas ( ) tireóide (
110-Traquéia: (
)ereto (
) sem pulsações visíveis (
) amplitude diminuída totalmente (
aumentado (
) firme (
) boa amplitude de movimentos
) assimétrico (
)descentralizado
) amplitude diminuída moderadamente
) pulsação visível ____________________(
) parótida (
) ____________________(
)Aumento de
) Gânglios linfático
)Doloroso
) normal ( ) com desvio
OLHOS
111- Dor ocular e Cefaléia:Local:____________________________________________________________
112-Sensação de Corpo Estranho: ( ) olho D. ( ) olho E. Queimação ou Ardência: ( ) olho D. ( )
olho E.
113-Lacrimejamento: ( ) olho D. ( ) olho E. Sensação de Olho Seco: ( ) olho D. ( ) olho E.
Diminuição ou Perda de Visão: ( ) olho D. ( ) olho E. ( ) Diplopia ( ) Fotofobia
( ) Nistagmo
( ) Escotomas 114-Secreção: ( ) olho D. ( ) olho E. Cor:______________Aspecto:___________
Textura:______________
115-Alucinações Visuais: O que ver?____________________________( ) vermelhidão: ( ) olho D. ( )
olho E.
116-Ptose Palpebral (Não pisca teste de Hanseníase)?________________________________________
117-Fotoreagente: Olho D.: ( ) Miose ( ) Midríase ( ) Pupila não reage Olho E. ( ) Miose ( ) Midríase
( ) Pupila não reage
118-Dificuldade de visão: (
(
)devagar (
) bilateral (
) higiene precária (
) unilateral (
anéis em torno das imagens (
(
) Queimação (
( )Dor profunda (
(
) borramento (
) não focaliza (
) Escotomas (
) Epífora ( ) glaucoma (
) Diplopia (
) Súbito
) não vê objetos escuros (
)Enxerga
)Cegueira noturna Tem dor:____________________
)Coceira ( ) dor tipo facada (
)Estrabismo (
) Pontos (
) fotofobia (
) presença de corpo estranho
)Vermelhidão ( ) Infecções (
)Sazonais
) Secreção ao acordar- De que cor_______________________________
Cirurgias:________________________ Alergias: ______________________________________________
Óculos ou lentes:_________________Medicações:____________________________________________
119-Teste de Snellen:_____________________________________________________________________
120-Teste de confrontação periférica:_________________________________________________________
121-Sobrancelhas: (
) assimétrica (
movimentos. 122-Globo ocular: (
123-Conjuntiva e esclerótica: (
(
)presença de lesão
124-Pupilas: (
(
) alinhado (
)Úmida (
) com lesões (
)com protusão (
) brilhante (
) com ausência de
)Exoftalmia ( )encovados
)róseas na parte (
) com palidez
) icterícia
) fotorreagentes (
Teste de acomodação (
)com descamações (
)Arco senil (
) adequado
125-Achados: ( )blefarite (
(
)Anisocoria (
) midríase (
) mióse
) inadequado
) calázio ( ) Hordéolo ( ) Dacriocistite (
( ) hemorragia subconjutival ( ) irite (
) fotofobia (
) pterígio (
) conjuntivite
) hipópio ( ) ambliopia
( ) amarouse ( ) hemianopsia
OUVIDOS
126-(
)Dor – local:____________ ( ) Profunda na cabeça ( ) Surda ( ) contínua (
( ) Vai e volta ( ) presença de sangue (
)aguda
) pus
História anterior: __________________________Acidentou-se:___________ O que melhora_________
______________ O que piora:_____________________Teve resfriados ou inflamação na garganta?___
______________________________________________________________________________________
127. Achados: (
(
)Otalgia
)Otomicose (
(
)Otorréia
)Cerume (
(
)Otorragia
)Labirintite (
(
)Otosclerose
)Zumbidos (
(
)Vertigens (
)Otite
)Presbiacusia ( ) hipoacusia
128-Dor: Localizada:________________ Irradia?________________________ Cerume: ( ) Ouvindo D.
( )Ouvindo E. Otorragia: ( ) Ouvindo D. ( )Ouvindo E. ( ) Muito sangue ( ) Pouco Sangue
129-Acuidade Auditiva: ( ) Ouvindo D. ( ) Perda parcial ( ) Perda total ( )Ouvindo E. ( ) Perda parcial
( ) Perda total Zumbido: ( ) campainha ( ) grilos ( ) apito ( ) Chiado Outros:_______________
Vertigem: ( ) Objetiva ( ) subjetiva
Nariz e Cavidades Paranasais
130-Formato do nariz: (
131-Ocorrências: (
) grego
(
) aquilino
) traumatismos acidentais
(
(
) arrebitado
) cirúrgicos
132-Achados: (
) eupneico (
) sem lesões (
(
) desvios do septo nasal (
(
) rinorréia – serosa, mucopurulento, purulento (
(
) edema
(
) cacosmia (
(
)Lesões – Aspecto___________________________________________________________________
(
) tumor
)espirro
) abscessos (
) parosmia (
133-Locais de risco: (
(
(
)dor (
) respiração bucal
) rinolalia (
(
) epistaxe
( )alterações do olfato
) dispnéia (
) hiposmia
(
) prurido
) anosmia
) obstrução nasal (
) minas ( ) pedreiras ( ) padarias (
(
(
) pólipos
) hiperosmia
) ronco
) laboratórios (
) fábricas
) usinas
134. Inspeção: (
)cartilagem nasal íntegra (
135- Palpação: (
) crepitação (
) destruída (
) hiperplasia da amígdala faríngea
) desnivelamento
136-Dor:Local:_______________Espirros: ( ) isolados ( ) em crises:_______________ Em que
Condições ocorrem:_________________ Locais:____________ Substâncias:_____________________
137-Obstrução Nasal: (
) Rinorréia (
) Adenóides (
) desvio do septo Nasal
( )____________________________________________________________________________________
138-( ) coriza: Aspecto da corrimento: ( ) aquoso ( ) purulento ( ) sanguinolento
Cheiro:________________________________________________________________________________
( ) Epistaxe
( ) Dispnéia ( ) Cacosmia: Cheiro de que?______________ Alteração da Fonação: ( ) Voz
Anasalada ( )____________________ Ferimentos internos: ( ) sim ( ) não Desde de quando?_______
______________________________________________________________________________________
Cavidade Bocal e Anexos
139-Dor: ( ) dente ( ) Nas glândulas salivares ( ) Na língua ( ) Na articulação temporomandibular
140-Palpação dos côndilos da mandíbula:___________________________________________________
141-Alterações do apetite: ( ) Polifagia ( ) hiperorexia ( ) anorexia ( )_______________________________
142-Sialose:____________________________________________________________________________
143-Halitose: ( ) mal hálito ( ) cheiro de acetona
Dor de Garganta:________________________________
Disfagia:_______________________________________________________________________________
144-Tosses: ( ) rouca ( ) seca Com secreções:___________ Cor:___________
( ) Pigarro
Alteração
da Voz: ( ) disfonia ( ) afonia ( ) voz lenta e monótona ( ) Voz fanhosa ou anasalada. Observação das
Papilas gustativas:_________________ Frêmulo: ( ) normal ( ) alterado
145-Seborrosa:_________________________________________________________________________
Amígdalas: ( ) hipertrofiadas ( ) normal Teste de força da língua:( )Normal ( ) alterada: lado D.( ) lado E.
146-Garganta: Fatores de risco: (
147-Achados: (
) dor de garganta (
amígdalas palatinas (
mucosas (
)cantor (
) disfagia (
) odinofagia (
) tumores (
)professor (
) exsudato (
) eritema (
) palestrante ( ) leiloeiro
) tosse (
) halitose (
) ulcerações (
) sinal de Koplik (
) hiperplasia das
) pseudomembranas (
) erupção vesiculosa (
) placas
) pólipos
Sistema Nervoso
148-Inicio dos sintomas: (
) abrupto (
) lento (
) horas ou dias (
) meses ou anos
Exames já realizados:____________________tratamentos:_____________________________________
149- História familiar: (
(
) consaguinidade (
)musculares (
) degenerativos (
) doenças contagiosas
) incompatibilidade sanguinea materno e fetal
150- Antecedentes pessoais: (
)toxemia (
(
) fórceps ( )cordão circular ( )reanimação ( ) UTI (
)parto a temo ( ) cesárea (
) infecções ( ) medicações (
)tentativas de aborto.
)cianose
Desenvolvimento psicomotor: ( ) adequado ( ) inadequado
Apgar_________________________________________________________________________________
151- Consciência: (
(
)Vigília (
)obnulação (
) sonolência (
) confusão mental (
) estupor
) coma
152- Achados: (
)convulsões ( ) tonturas (
( ) alterações visuais (
da sensibilidade (
) auditivo (
) tetania (
)ausências (
)náuseas ( ) vômito (
) controle de esfíncter (
) paresias (
) distúrbios do sono (
) automotismo ( ) amnésia
) paralisias (
) disfagia ( ) amnésia (
) diminuição
) bexiga
neurogênica Especificar locais dos achados___________________________________________________
153-Distúrbios da comunicação: ( )disfonia ( )Disartria ( ) Deslalia (
)diritmalalia (
)taquilalia
( )dislexia ( )disgrafia ( ) afasia
154- (
)Distúrbio das práxis
( ) distúrbio nas gnosias
Especificar:_____________________________________________________________________________
155-Movimentos: ( )extensão (
)flexão (
) rotação (
) lateralização
Classificar:_____________________________________________________________________________
156-Carótidas: ( )com presença de sopro (
com ausência de frêmito
) com ausência de sopro ( ) com presença de frêmito (
)
157-Provas de Brudzinski: (
158- Prova de Lasègue: (
159-Prova de Kerning: (
) positivo
) positivo
) positivo
160-Prova de Romberg: (
161-Prova do dedo-nariz: (
163-Sinal de Babinski: (
( ) negativo
( ) negativo
) positivo
( ) negativo (
) positivo
162-Prova calcanhar-joelho: (
( ) negativo
( ) negativo ( ) dismetria
( ) negativo
164- Reflexo de automatismo ou defesa: (
165-Nervos raquidianos espessados: (
166-Avaliação motricidade espontânea: (
(
) total (
) distasia
( ) negativo ( ) dismetria
) positivo
) positivo
) atasia (
) positivo
( ) negativo
)cubital ( ) radial ( ) fibular (
)auricular
) amplitude com limitação moderada (
) acentuada
) nenhuma
Especificar:____________________________________________________________________________
167-Força muscular: (
(
) força normal ( ) força discretamente diminuída
)moderadamente diminuída (
) muito reduzido
(
) força abolida
Especificar:____________________________________________________________
168-Tono muscular: (
Extensibilidade: (
)achatamento de musculatura Movimentos passivos: (
)diminuição do tono muscular ( ) mantido ( )Hipotonia (
)resistente ( )sem tono
)Hipertonia
169-Percussão: ( )Arreflexia ( )Hiporreflexia ( )normorreflexia ( )reflexo vivo (
)hiper-reflexia
170-Sensibilidade: ( ) diminuída ( ) ausente
Especificar_____________________________________________________________________________
171-Teste do Estado mental: _____________________________________________________________
172- Testes dos nervos cranianos:
II III, IV e VI –
VVIIVIIIIX e XXI-
XII-
173-
Distúrbios da Consciência
Ausências
manchas
Automatismo
Dor de Cabeça e na Face
Amnésia
Distúrbios Visuais
Tontura e vertigem
Distúrbios Auditivos
Convulsões
Distúrbios da
Teste da Marcha:_____________________________________________________________
Distúrbios do sono
Teste do reflexo patelar:_______________________________________________
Teste do nervo braqueal ( Hanseníase):___________________________________________________
174-ESTADO MENTAL
Adaptação do Folstein Mini Mental Status Examination
Orientação Data (que dia é hoje ? registre os itens omitidos)
dia ( ), mês ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manhã / tarde ( )
Orientação Local (onde você está ? pergunte os itens omitidos)
país ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( )
Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e peça ao paciente para repetir)
janela ( ), casaco ( ), relógio ( )
Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrário)
93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( )
Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente)
janela ( ), casaco ( ), relógio ( )
Denominação (aponte para o relógio e pergunte “O que é isto ?”. Repita com um lápis)
relógio ( ), lápis ( )
Repetição (repetir a frase “casa de Ferreiro, espeto de pau” ou “nem aqui, nem ali, nem lá”)
repetição correta na 1ª tentativa ( )
Comando Verbal (pegue o pedaço de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa)
pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( )
Comando Escrito (mostrar um pedaço de papel com a frase “Feche os olhos”)
fechou os olhos ( )
Escrita (escrever uma frase)
Sentença com sujeito + verbo e que faça sentido ( )
Desenho (copiar o desenho da interseção de 2 pentágonos)
TOTAL
figura com 10 cantos e 2 linhas de interseção ( )
TOTAL (máximo = 30)
Interpretação: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna
da direita. O escore final é a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col.,
1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vários graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte
para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26
REGIÃO TORÁCICA e PULMONAR
175-Tosse: Início:_______________( ) Gradual ( ) Súbita Período do
dia:______________________
Secreção: ( ) mucóide branco ( ) Amarelo ( ) esverdeado ( ) Ferrugem ( ) Rosa
Quantos? __________________ Aspecto:_______________
( ) hemoptise ( ) Aspecto vivo ( ) com rajada ( ) seca ( ) rouca ( ) congestionada
( ) borbulhante
O que piora?________________________Melhora?_____________________
Acompanha dor?________________________Onde?____________________________________
176-Dispnéia: Início:___________________ O que provoca?_____________________________
( ) em atividade ( ) ortopnéia ( ) paroxística noturna ( ) com sudorese ( ) com cianose
( ) alérgica Como trata (o que melhora)_______________________________________________
177-Dor torácica: local:_______________ ( ) vai e volta ( ) queimação ( ) pontada Inicio:_____
_______________________________________________________________________________
( ) Com febre, respiração profunda_____________________
178-História: ( )bronquite ( ) enfisema ( ) asma ( ) pneumonia ( ) resfriado freqüentes
( ) tuberculose ( ) trabalho influencia ( ) fuma
179-Palpação Posterior 5 pontos: ( ) simétrica ( ) assimétrica ( ) com dor
Frêmito: ( ) diminuído ( ) aumentado ( ) crepitação Local:_______________________________
180-Percussão Posterior 9 pontos: ( ) hiper-sonância ( ) maciça ( )
Local:_____________________
181-Ausculta Posterior: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos
( ) ruídos adventícios- ( ) crepitações ( ) sibilos
Ruídos da voz: ( ) distintos ( ) ei ( ) um-dois-três
182-Inspeção do tórax anterior: ( ) dentro de 90 graus ( ) em barril ( ) de pombo ( ) funil
( ) escoliose ( ) cifose ( ) simétricos ( ) assimétricos
183-Freqüência respiratória:________________________________________irpm.
( ) traquipnéia ( ) bradipnéia ( ) hiperventilação ( ) hipoventilação ( ) cheyne-stoke ( )
biot
( ) obstrutiva crônica
184-Frêmio tátil 4 pontos: ( ) simétrico ( ) assimétrico
185-Percussão anterior 5 pontos: ( ) ressonante ( ) maciço ( ) timpânico
186-Ausculta anterior: ( ) ruídos respiratórios normais ( ) ruídos respiratórios diminuídos
187-Ruídos adventícios: ( ) crepitações ( ) sibilos
CÁRDIO
189-Dor torácica: início:___________________________________________________________
Duração:________________________________________________________________________
Freqüência:____________________________Irradiação:_________________________________
Desencadeada por: ( ) repouso ( ) emoção ( ) atividade:________________________________
( ) relação social ( ) refeição ( ) baixa temperatura com: ( ) esmagamento ( ) apunhalada
( ) queimação ( ) aperto ( ) sintomas associados: ( ) sudorese ( ) palidez ( ) cianose
( ) taquicardia ( ) falta de ar ( ) Náusea ( ) desmaio ( ) dispnéia ( ) tosse ( ) fadiga
( ) edema ( ) mictúria
190-História Pregressa:
( ) hipertensão ( ) colesterol ou triglicerídeos elevado ( ) sopro cardíaco ( ) amigdalite
recorrente ( ) anemia ( ) medicações:________________________________________________
191- Resultado dos exames:
192-Hábitos ( fumo, álcool e alimentação ):___________________________________________
193-História Familiar: ( ) Has ( ) obesidade ( ) DM ( ) Doença arterial ( ) morte súbita na
juventude
194-Palpação das carótidas: ( ) contorno suave, intensidade normal bilateralmente ( ) pulso
diminuído
195-Ausculta das carótidas: ( ) fluxo normal ( ) sopro: ( ) diminuído ( ) ausente
196-Inspeção de jugulares: ( ) distendidas ( ) Normais
197-Pulso apical: ( ) visível ( ) não visível ( ) no quarto ou quinto espaço intercostal ( ) não
palpável
( ) amplitude ( ) aumentada, força e duração
198-Palpação do coração: ( ) ausência de frêmito ( ) presença de frêmito
199-Ausculta cardíaca: ( ) freqüência:__________________________bpm.
Ritmo: ( ) rítmico ( ) arrítmico ( ) B1 ( )B2 ( )B3 ( )B4
( )normofonético ( ) hipofonese:____________________________________________________
Hiperfonese:_____________________________________________________________________
200-Sopro: ( ) inaudível ( ) raramente audível ( ) moderadamente ( ) alto ( ) muito alto
( ) alto fora da parede torácica
201-Extremidades do membros superiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento
( ) com baqueamento
Especificar:______________________________________________________________________
202-Extremidades dos membros inferiores: ( ) rósea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento
( ) com edema ( ) pilificação diminuída. Especificar:____________________________________
( ) úlceras ( ) veias varicosas ( )tromboflebite venosa profunda
203-Pulso: ( )4 + muito forte ( ) 3+ aumentado ( )2+ normal ( ) 1+ fraco ( ) 0-ausente
Temporal:D_____________E____________
Carótida: D_____________E____________
Braquial: D_____________E____________
Ulnar: D_____________E____________
Radial: D_____________E____________
Femoral: D_____________E____________
Poplítea: D_____________E____________
Pediosa: D_____________E____________
Tibial Posterior: D_____________E____________
204:
Alteração da Forma do Tórax
Dispnéia
Secreção Mamilar
Expectoração
Tosse
Sintomas de Compressão
Astenia
Palpitação
Posição de Cócoras
Hematêmese
Dor Mamária
Vômica
Hemoptise
Disfagia
Nódulos Mamários
Chieira
Desmaio
Odinofagia
Pirose
Cornagem
Soluço
Alteração do Sono
Regurgitação
Cianose
Eructação
Edema
Região Abdominal
205-Abdome: ( ) anorexia ( ) emagrecimento ( ) polifagia ( ) dispepsia ( ) disfagia ( ) soluço
( ) dor local:_____________________________________________________________________
Início:___________________O que melhora:___________________________________________
O que piora:__________________________Medidas Terapêuticas: _________________________
206-Estômago: ( ) náseas ( ) vômitos ( ) regurgitação ( )halitose ( )pirose ( )eructação
( )gastrite ( )úlcera ( ) hematêmese ( ) gastralgia
Início:__________________________________________________________________________
O que melhora:___________________________________________________________________
O que piora:_____________________________________________________________________
Medidas Terapêuticas:_____________________________________________________________
208-Fígado: ( ) icterícia ( ) intolerância alimentos gordurosos. Início:_______________________
_______________________________________________________________________________
209-Intestinos: ( ) constipação ( )diarréia ( ) meteorismo ( ) tenesmo ( ) interorragia
( ) acolia fecal ( ) parasitoses ( ) hematoquezia ( )melema
( ) dor local:_____________________________________________________________________
Início:____________________________________O que melhora:__________________________
O que piora:__________________________________Carracterística da diarréia:______________
______________________Medidas Terapêuticas:_______________________________________
210-Hábitos alimentares Irregulares:________________________________________________
Anus: ( ) hemorróidas-com sangramento, dor- ( ) fissuras ( ) fístula
Aspecto:_______________________Desde de:_________________________________________
Inspeção: (hemiabdome superior deprimido e inferior com ligeira proeminência)________________
_______________________________________________________________________________
211-Tipos: ( ) globoso ( ) bratóquio ( ) pendular ( ) escavado ( ) simétrico e regular
( ) assimétrico e irregular ( )abaixamento ( )retração ( )circulação colateral ( )dilatação da
aorta ( ) aortismo
( ) coloração alteração:____________________________________________________________
( ) manchas:_____________________Lesões:_________________________________________
212-Cicatriz umbilical: ( ) Mediana, simétrica, com depressão circular ou linear ( ) desvio lateral
( )protundente ( ) retraída
213-Ânus: ( )flechado em diafragma com pregas cutâneas radiadas e suaves ( ) puntiforme
( )deformado ( )tumor ( )inelástico ( )hipotônico
214-Perímetro abdominal:___________________________Presença de hérnias?
Local:___________
_______________________________________________________________________________
215-Movimentos Visíveis: ( )respiratórios ( )pulsações ( )peristalse
216-Ausculta: (roídos intestinais audíveis) ( ) borborigmo ( )ílio-paralítico ( )________________
217-Palpação superficial ( indolor, contração involutário frente a mãos frias):_________________
_______________________________________________________________________________
( )hiperstesia cutânea ( ) hipertonicidade ( ) inflamação ( ) dor local ( ) ponto xifoidiano
( ) ponto epigástrico ( ) ponto esplênico ( ) ponto cístico ( ) ureteral superior ( ) apendicular
( ) ureteral inferior
218-Palpação e percussão profunda-fígado: ( ) maior ( ) superfície lisa ( ) borda fina
( )_____________________________________________________________________________
( )hipertrofia ( )hipertrofia pequena, média e grande Espessura: ( )fina ( ) romba Superfície:
( )lisa ( ) irregular Consistência: ( ) diminuída ( )normal ( ) aumentado Sensibilidade:
( )doloroso ( ) indolor Vesícula Biliar: ( )palpável
219-Palpação profunda do baço: ( )mole, lisa triangular ( ) mole e doloroso ( ) duro e pouco
doloroso
220- Palpação profunda intestino intestino: ( )ceco em forma de pêra e imóvel:_____________
_________________________( )sigmóide:____________________________________________
( ) dor local:_______________( ) pressão ou irritação ( ) enterite ( ) oclusão intestinal ( )
massa
palpável Local:________________________Forma:____________________________________
Volume:_______________________________Sensibilidade:______________________________
Consistência:__________________________Morbilidade:________________________________
Pulsabilidade:_________________________( ) Blumberg positivo, piparote:__________________
221-Percussão: quadrante superior E:_______________________________________________
Quadrante inferior D: _____________________________________________________________
Quadrante inferior E:_____________________________________________________________
Opções de sons: Timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço.
222:
Alteração da Forma e do Volume
Esteatorréia
Intestinal
Náusea e Vômitos
Dispepsia
Distensão Abdominal, Flatulência e Dispepsia
Sangramento Anal
Prurido
Pirose
Diarréia
Hemorragia Digestiva
Obstipação
Icterécia
Sistema Geniturinário
223-Vias urinárias:urina-cor:________________________________________________________
( )disúria ( ) anúria ( )polaciúria ( )humatúria ( ) incontinência urinária ( )retenção urinária
( ) enurese ( )edema facial ( )cólica renais
224-Mulheres:DUM:______________________Ciclo: ( ) regular ( )irregular ( )menopausa
( )secreção vaginal ( )lesões ( )prurido ( )dor________________________________________
Homens: ( )secreção uretral ( )lesões ( )prurido ( )edema escrotal ( )dor
225-Rins:Inspeção: ( )pele normocolorada, sem saliência e simétrica
( )assimétrico
( )com saliências
226-Percussão: ( )sem dor ( )com dor
227-Palpação:Volume, tamanho, forma, Consistência, superfície da pele, contorno da estrutura e
ausência de dor ( )abaulamento ( )sinais flogísticos( dor, calor e edema) ( )hipertrofia
228-Bexiga:Inspeção:_____________________________________________________________
Sem: ( )abaulamentos ( )lesões
( )estomas Com: ( )abaulamentos ( )lesões
( )estomas
229-Palpação: ( )não palpável (se vazia) ( ) com abaulamento esférico (se cheia) ( )mole
( )depressível ( )esférica ( ) indolor ( )bexiga distendida
230-Pênis: Inspeção: ( ) Boas condições de higiene ( )sem lesão ( )com lesão
( )sem secreção
( )com secreção ( )sem sinais de inflamação ( )com sinais de inflamação
( ) meato urinário em posição e tamanho adequados ( ) meato urinário em posição e tamanho
inadequados
( )circuncisado ( )pequenas quantidades de esmegma ( ) sem dor a palpação
( )fimose ( )parafimose ( )lesões-verrugas,vesículas, ulcerações
Local:__________________
( )acúmulo de esmegma ( )endurecimento fibroso do pênis ( )abertura insuficiente do meato
( )hipospadia ( )epispadia ( )palpação dolorosa ( )secreção mucosa, mucopurulenta,
sanguinolenta ( )estenose uretral
231-Escroto:Inspeção da face anterior e posterior:______________________________________
( )Simetria da pele ( )sem úlceras ( )presenças dos dois testículos livres, não aderidos a pele do
escroto ( )escoriações na pele ( )lesões Local:______________________________________
Aspecto:________________________________________( )dor. Início:____________________
Local:___________________________________________( )massa ( )assimetrias ( )edemas
( ) varicoceles 232-Períneo: ( )simétrico, com resistência muscular ( )extravasamento urinário
( )abscessos ( )lesões local:_____________________________Aspecto:___________________
( )dor-início:_____________________Local:___________________________________________
233-Monte pubiano: ( )Distribuição de pêlos adequado ( )pele discretamente mais pigmentado
( )mucosa rosado com aparência úmida ( )presencia de lêndeas e piolhos ( )quantidade de
pêlos aumentado ( )leucoplasias ( )edemas ( )varicosidades ( )prurido ( )eritemas ( )lesões
Local:__________________________________________________________________________
Aspecto:___________________________ ( )dor início:__________________________________
Local:__________________________________________________________________________
234-Grandes e pequenos lábios: ( )simétricos ( )com textura homogenia ( )Consistência
macia ( )assimétrico ( )leucoplasias ( )exsudações ( )edemas ( )lesões ( )parasitas
( )nódulos
235-Vestíbulo e Bartolin: ( )não palpável e não visualizados ( )edema ( )drenagem de
secreções ( )dor:_________________________________________________________________
236-Clitóris: ( )menor que 1cm, rosado ( )inflamação ( )lesões Local:___________________
Aspecto:_________________( )dor início:_____________________Local:___________________
237-Meato uretral: ( )coloração rosada e sem drenagem de secreção ( )eritema ( )hiperemia
( ) secreção Aspecto:_______________________________() dor-início:___________________
238-Orifício da vaginal: ( )abertura fina vertical ou com orifício grande com bordas irregulares
( )cistocele ( )retocele ( )prolapso uterino Corrimento: Aspecto:_________________________
Início:__________________________239-períneo: ( )simétrico, com resistência muscular
( )extravasamento urinário ( )abscessos ( )lesões. Local:________________________________
Aspecto:________________________________( )dor início:_____________________________
Local:__________________________________________________________________________
239:
Alterações Miccionais
da Urina
Testículos
sexuais
rimento
Alterações do Volume e do Ritmo Urinário
Alteração do Cheiro da Urina
Distúrbios Miccionais
Ciclo Menstrual
Pruridos
Edema
Priapismo
Hemospermia
Distúrbios Menstruais
Menopausa e Climatério
Febre
Alteração da Cor
Lesões penianas
Corrimento Uretral
Tensão Pré-menstrual
Alterações Endócrinas
Locomotor
Nódulos nos
Disfunções
Hemorragias
Cor-
240-Capacidade de realizar atividades diárias: ( )levantar da cama ( )higiene ( )alimentação
( )movimentação ( )transporte ( )lazer:______________________________________________
241-Ocupação de risco: ( ) permanece muito tempo em pé ( ) permanece muito tempo sentado
Peso: ( )sobrecarga para coluna lombar e articulações do MMII Alterações: Local:____________
______________________Início:______________( ) abrupto ( )insidioso ( )piora da dor:______
____________________( )sinais flogísticos mais limitação. Dor: ( )aguda ( )localizada
( )irradiada Local:________________________________________________________________
( )motilidade articular restrita ( )motilidade em apenas uma única direção ( )rigidez pós-repousoCede, sente ou rápido- ( )crepitações.
242-Coluna: Inspeção estática: ( )simetria de músculos ( )ossos com curvatura normais da
coluna 243-Inspeção dinâmica: ( )Posição dos pés, joelhos e coxas adequado com boa
mobilidade, simetria e amplitude da coluna e quadril. 244-movimentos da cabeça e tronco:
Flexão e extensão:_______________________________________________________________
Inclinação lateral:________________________________________________________________
Movimentos alterados:____________________________________________________________
245-Limitações da coluna:_________________________________________________________
Dor provocada:___________________________Localização e irradiação:_________________
______________246-Ombros: ( )amplitude adequada sem crepitações ( )amplitude diminuída
( )crepitações ( )edemas ( )deformidade muscular ( )dor ( )nódulos
Local:__________________________________________________________________________
247-Mãos: ( )abre ( )fecha ( )edemas ( )tumefação ( )hipertrofia ( )hipersensibilidade
Lado ( )D ( )E Local: ( )articulações interfalangianas ( )metacarpofalangianas ( )punho
248-Quadril: ( )rotação interna e externa, fletir o quadril e tracionar o joelho ( )limitação do
movimento ( )dor ( )crepitação ( )deformidade Local:_________________________________
249-Joelhos Palpação: ( )dor ( )líquido intra-articular ( )deformidades ( )hipertensensibilidade
Local: ( )D ( )E:____________________________________
250-Tornozelos e pés: ( )dorsiflexão e flexão plantar dos tornozelos ( )rotação interna e externa
dos pés ( )flexão e extensão dos artelhos ( )eversão dos pés Dor em algum dos movimentos
anteriores? Local:( )D
( )E______________________________________________________
Palpação tendão de Aquiles, articulações metatarsofalangianas, articulações metatarsianas:
( )mobilidade diminuída ( )dor ( )edema (
)calosidade ( )hipersensibilidade ( )nódulos
( )deformidade Local:____________________________________________________________
251-Ossos: ( )alinhados ( )simétricos ( )crescimento dentro das condições próprias
( )deformação de ósseos angulação para dentro ( )deformação com angulação para fora
( )sinais flogísticos ( )rarefação anormal ( )defeitos ósseos ( )dor ( )convexidade lateral
da coluna vertebral ( )acentuação da cavidade lombar ( )acentuação arredondada da
convexidade torácica
252-Músculos: ( )distrofia ( )agenesia ( )inflamações ( )nódulos ( )tumores ( )hipertonia
( )hipotonia ( )parestesias ( ) mobilidade involuntária ( )hemiplegias ( )monoplegias
( ) paraplegias (
)tetraplegias
TABELA DA RELAÇÃO LOCAL COM A DOR
Xifoideano: cólica biliar, estomago e duodeno.
Ponto epigástrico: gastrite, tu, ulceras gástrica e duodenal.
Ponto esplênico: infarto esplênico.
Ponto cístico: Vias biliares.
Ureteral: Migração do calculo renal.
Enfermeiro: FAGNER ALFREDO A.C Coren:
CAMPOS Coren:
Data:
Horário: