ANAMNESE DE ENFERMAGEM

ANAMNESE DE ENFERMAGEM
I. Informações Gerais
Nome do
cliente:
Raça:
Estado Civil:
Enf.:
Queixa principal:
Alergias:
Dieta:
Altura/peso:
Sinais vitais: PA
P
Nome e telefone de um ente querido:
Cidade em que reside:
Diagnóstico (de admissão e atual)
Idade:
Sexo:
Médico:
Leito:
T
Condições de admissão:
Data: ____/____/_____
Hora:____:____
Acompanhado por:
Via de admissão (cadeira de rodas, deambulando, maca):
II. Fatores Predisponentes:
A. Influências Genéticas
1. Configuração familiar
Família de origem:
Família atual:
Dinâmica familiar (descreva relações significativas entre os membros da família):
2. História Médica / Psiquiátrica
a. Cliente:
b.
Membros da família:
3. Outras influências genéticas afetando a adaptação atual. Isto pode incluir efeitos específicos
do sexo, raça, aparência, como de feitos físicos gerais, ou qualquer outro fator relacionado à
genética que esteja afetando a adaptação do cliente e que não tenha sido mencionado em
alguma outra parte desta avaliação.
B. Experiências Pregressas
1. História cultural e social:
a. Fatores ambientais (condições de vida da família, tipo de vizinhança, condições especiais de
trabalho):
b. Crenças de práticas de saúde (responsabilidade pela própria saúde; práticas especiais de
autocuidado):
c. Crenças e práticas religiosas:
d. Base educacional:
e. Perdas/mudanças significativas (incluindo datas):
f. Relações com colegas/amizades:
g. História ocupacional:
h. Padrão anterior de lidar com o estresse:
i. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a adaptação
atual:
C. Condições Existentes
1. Estágio do desenvolvimento (Erikson):
a. Do ponto de vista teórico:
b. Do ponto de vista comportamental:
c. Justificativa:
2. Sistemas de apoio:
3. Atividade econômica:
4. Meios de produtividade/contribuição:
a. Emprego atual:
b. Contribuições de seu papel e responsabilidade pelos outros:
III. Evento Precipitante:
Descreva a situação ou os eventos que precipitaram esta doença/tratamento:
IV. Percepção do Fator de Estresse pelo Cliente:
Compreensão ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas quanto ao tratamento
do cliente ou familiar:
V. Respostas Adaptativas:
A. Psicossocial
1. Nível de ansiedade (marque o nível e os comportamentos que se aplicam):
( ) leve
( ) moderado
( ) grave
( ) pânico
( ) calmo
( ) amistoso
( ) passivo
( ) atento
( ) hiperatividade excessiva
( ) cooperativo
( ) atenção alterada
( ) "uma pilha"
( ) não consegue concentrar-se
( ) hipervígil
( ) tremores
( ) fala rápida
( ) confuso
( ) queixas somáticas
( ) desorientado ( ) temeroso
( ) hiperventilando
( ) despersonalização
( ) obsessões
( ) interpreta erroneamente o ambiente (alucinações ou delírios)
( ) compulsões
( ) retraído
( ) percebe corretamente o ambiente
outros
2. Humor / afetividade (marque tantos quantos se apliquem):
( ) felicidade
( ) tristeza
( ) desânimo
( ) desespero
( ) alegria
( ) euforia
( ) desconfiança ( ) apatia (baixo tônus emocional)
3. Mecanismos de defesa do ego (descreva como são usados pelo cliente):
Projeção:
Supressão:
Anulação:
Deslocamento:
Intelectualização:
Racionalização:
Negação:
Repressão:
Isolamento:
Regressão:
Formação reativa:
Cisão:
Religiosidade:
Sublimação:
Compensação:
4. Nível de auto-estima (marque com um X):
( ) baixo ( ) moderado ( ) alto
Coisas que o cliente gosta em si mesmo:
Coisas que o cliente gostaria de mudar nele mesmo:
Avaliação objetiva da auto-estima:
Contato ocular:
Aparência geral:
Higiene pessoal:
Participação em atividades em grupo e interações com outras pessoas:
5. Estágio e manifestações de luto (marque com um X):
( ) negação
(
) raiva
( ) negociação
(
) depressão
( ) aceitação
Descreva os comportamentos do cliente que estão associados a este estágio de tristeza em
resposta a perdas ou mudanças:
6. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem):
( ) claro
( ) lógico
( ) fácil de acompanhar ( ) relevante
( ) confuso
( ) bloqueio ( ) delirante
( ) desconfiado
( ) lentidão das associações
( ) intacta
( ) memória recente: perda ou intacta
( ) memória remota: perda ou intacta
( ) de curso acelerado
outros:
7. Padrões de comunicação (marque tantos quantos se apliquem):
( ) claro
( ) coerente
( ) neologismos
( ) fala pastosa incoerente
( ) afasia
( ) desagregação ( ) fuga de idéias
( ) perseveração
( ) ruminação ( ) loquacidade
( ) fala tangencial ( ) fala lenta, empobrecida
impedimento da fala (descreva)
outros:
8. Padrões de interação (descreva o padrão de interações pessoais do cliente com a equipe e
os colegas na unidade: p.ex., manipulador, retraído, isolado, verbal ou fisicamente hostil,
querelante, passivo, afirmativo, agressivo, passivo-agressivo, outros):
9. Orientação em relação à realidade
Orientado em relação a:
tempo
_________________ pessoa
lugar
_________________ situação
10. Idéias de destruição de si próprio/outras pessoas: Sim (
) Não (
Caso afirmativo, considere o plano; meios disponíveis:
_________________
_________________
)
B. Fisiológicas
1. Manifestações psicossomáticas (descreva quaisquer queixas somáticas que possam ter
relação com o estresse):
2. História e avaliação de drogas:
Uso de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicação, resultados)
Uso de drogas vendidas sem receita: (nome, dose, indicação, resultados)
Uso de drogas de rua ou álcool: (nome, quantidade usada, freqüência de uso, última vez que
usou, efeitos produzidos)
3. Avaliações físicas pertinentes:
a. Respiração: normal (
) difícil (
)
b. Pele:
( ) quente
( ) seca
( ) pegajosa
( ) rosada
( ) edemaciada
(
(
Freqüência
) úmida
) cianótica
(
(
Ritmo
) fria
) turgor baixo
Evidências ( ) equimoses
( ) erupção cutânea
de:
( ) perda de pêlos
( ) marcas de picadas de agulha
( ) hirsutismo
( ) outros
c. Estado dos músculos esqueléticos: ( ) fraqueza ( ) tremores
Extensão do limite de movimentos (descreva limitações):
Dor (descreva):
Deformidades ósseas (descreva):
Coordenação (descreva limitações):
d. Estado neurológico:
História de (marque todos que se aplicarem): convulsões (
)
(descreva método de controle):
cefaléias (descreva localização e freqüência):
episódios de desfalecimento (
) tonteiras (
)
formigamento / dormência (descreva localização):
e. Cardiovasculares:
PA
Pulso
História de (marque todos que se aplicarem):
(
) hipertensão (
) palpitações
(
) sopro no coração
(
) dor torácica
(
) dispnéia
(
) dor nas pernas (
) flebite
(
) veias varicosas
(
) edema de tornozelo/perna
(
) dormência/formigamento nas extremidades
f. Gastrintestinais:
Padrão de dieta habitual:
Alergias a alimentos:
Dentadura?
Superior (
) Inferior (
)
Algum problema de mastigação ou deglutição?
Alguma alteração recente no peso?
Algum problema de:
indigestão/azia?
aliviada por
náuseas/vômitos?
aliviados por
perda de apetite?
História de úlceras?
Padrão de funcionamento intestinal habitual
Constipação?
Diarréia?
Tipo de auxílio ao cuidado de si mesmo dado para quaisquer dos problemas acima
g. Geniturinários / Reprodutivos
Padrão miccional habitual
Hesitação urinária?
Freqüência:
Noctúria?
Dor/ardência?
Incontinência?
Alguma lesão genital?
Corrimento?
Odor?
História de doenças sexualmente transmitidas?
Em caso afirmativo, explique, por favor:
Alguma preocupação quanto à sexualidade / comportamento sexual?
Método de controle anticoncepcional usado:
Mulheres:
Data do último período menstrual _____/_____/______
Duração do período e do ciclo:
Problemas associados à menstruação?
Seios: Dor / pontos doloridos e sensíveis?
Inchação?
Corrimento?
Caroços?
Pintas?
Pratica o auto-exame do seio? (
) Sim (
) Não Freqüência:
Homens:
Corrimento peniano?
Problemas da próstata?
h. Olhos
SIM
Óculos?
(
)
Lentes de contato?
(
)
Edema?
(
)
Corrimento?
(
)
Prurido?
(
)
Turvação
(
)
Visão dupla?
(
)
i. Ouvidos
SIM
Dor?
(
)
Eliminação de Secreções
(
)
Dificuldade auditiva?
(
)
Aparelho de audição?
(
)
Zumbidos?
(
)
j. Efeitos colaterais da medicação:
Que sintomas o cliente está apresentando que
usada?
NÃO
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
NÃO
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
EXPLIQUE
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
EXPLIQUE
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podem ser atribuídos à medicação atualmente
k. Valores laboratoriais alterados e possível significância:
l. Padrões de atividade/repouso:
Exercício (quantidade, tipo,
frequência):
Atividades nos momentos de lazer:
Padrões de sono: Número de horas por noite
Uso de meios auxiliares para dormir?
Padrão de vezes que desperta durante a noite?
Sente-se descansado ao acordar?
Padrões de autocuidado: independente
Necessita de auxílio com: mobilidade
higiene
evacuação
alimentação
vestir-se
outros
Frase que descreva higiene pessoal e aparência geral
n. Outras avaliações físicas pertinentes:
VI. Resumo da Avaliação Psicossocial /Física
Déficits De Conhecimento Identificados:
Diagnósticos De Enfermagem Indicados:
Entrevistado por:
Data: _____/_____/_______