Solicitação de Atendimento On-line

SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO ONLINE
Psicólogo Responsável: Dr. Gilberto A. Pekala (CRP13-5775)
[email protected]
DADOS DO PACIENTE
Nome completo:
Sexo:
Data de Nasc.:
Estado Civil:
RG no:
Emitido por:
CPF no:
Formação acadêmica:
Profissão:
Cidade:
Estado:
País:
E-mail:
Telefone para contato: (0 )
Recurso utilizado nos atendimentos (informar o endereço eletrônico):
( ) Skype:
( ) E-mail:
DESCRIÇÃO INICIAL DO CASO:
1. Descreva o(s) MOTIVO(s), sua(s) QUEIXA(s) ou DÚVIDA(s) de forma detalhada.
2. Quais os dias e horários da semana (das 8h às 22h) que você tem disponibilidade para
fazer o Atendimento Online.
3. Você consome mais de duas doses de álcool diariamente?
4. Você faz uso diário de drogas?
( ) Não
5. Você já fez alguma tentativa de suicídio?
6. Você já fez tratamento psicológico?
Descreva rapidamente como foi:
( ) Não
( ) Não
( ) Não
( ) Sim
( ) Sim
( )Sim
( ) Sim
7. Você já fez tratamento psiquiátrico?
Descreva rapidamente como foi:
( ) Não
( ) Sim
8. Faz uso de medicamentos controlados?
Quais?
( ) Não
( )Sim
Como Conheceu nosso site?
Os serviços psicológicos mediados por computador são regulamentados
Conselho Federal de Psicologia (CFP), através da Resolução CFP nº 011/2012.
Local:
Nestes termos aceito iniciar a orientação psicológica.
Data:
/
pelo
/ 2013
Obs. Após o preenchimento, enviar esta autorização, através do seu endereço eletrônico (email), para [email protected], É prova legal de sua
autorização.