Volume 22 - Novembro de 2017 Editor: Giovanni Torello Translate English Julho de 2012 - Vol.17 - Nº 7 Pensando a Psiquiatria HIGIENE E SAÚDE PÚBLICA: UM LAUDO PSIQUIÁTRICO FORENSE Dr. Claudio Lyra Bastos Trazemos este mês mais um tema vinculado à avaliação psiquiátrica forense, com o caso a seguir, que nos foi enviado pelo Dr. Sebastião Félix Pereira Jr., psiquiatra do Ministério Público do Rio de Janeiro. Vemos aqui uma situação relacionada aos casos de indivíduos que apresentam hábitos de acúmulo de lixo, detritos, animais, etc., enquadrando-se naquilo o que os americanos chamam de “hoarders”. Muitos revelam um quadro psicopatológico caracterizado por traços obsessivos de personalidade, afastamento do convívio social e acúmulo desmedido de detritos e objetos inúteis (siligomania), por vezes chamado, um tanto inadequadamente, de “Síndrome de Diógenes”. A literatura especializada revela que boa parte dos casos ocorre desta forma, sem demência nem psicose.[1] Assim, um bom número de pacientes não demonstra evidência de doença mental de características incapacitantes, seja de natureza psicótica, seja de natureza deficitária. Têm portanto preservada a sua capacidade cognitiva e de decisão. No entanto, como médicos, devemos ressaltar que – apesar de eventualmente ainda se manterem capazes para os atos da vida civil – as situações de flagrante insalubridade em que tais indivíduos colocam as suas moradias oferecem sérios riscos para eles próprios, para os vizinhos e para a Saúde Pública em geral, face às condições propícias à proliferação de vetores de doenças. Nesses casos, é essencial que se providencie a remoção imediata do lixo acumulado, mesmo que de forma compulsória, uma vez que o doente não reconhece esta necessidade nem manifesta intenção de permitir qualquer interferência em seus hábitos. Desta forma, nem sempre a perspectiva da interdição – mesmo que eventualmente indicada – traz qualquer resposta prática ao problema, cuja solução pode ser encontrada por meios legais mais simples, rápidos e eficazes. Em tais casos, a intervenção compulsória pode e deve ser / exigida a bem da Saúde Pública, independente das condições mentais e da capacidade civil do indivíduo. Claudio Lyra Bastos A seguir, o caso trazido pelo Dr. Sebastião Félix: I - IDENTIFICAÇÃO A.P.S., feminina, branca, 71 anos, natural do Rio de Janeiro, solteira, sem filhos, nível médio, professora primária, aposentada há pouco mais de dez anos. II - RAZÃO DA REFERÊNCIA /QUESTÃO CENTRAL Face aos inúmeros acontecimentos envolvendo guarda de elevado número de animais adoentados, falta de higiene no imóvel, com acúmulo de grande quantidade de lixo e detritos, dando a entender que a idosa em questão, aparentemente, não apresentaria adequado nível de lucidez, solicitou-se avaliação de seu estado mental. A Promotoria de Justiça quer saber se prescinde a pericianda do instituto da Interdição, ainda que parcial. III - ANTECEDENTES E HISTÓRICO PESSOAL Diz ter nascido num bairro residencial da região centro-metropolitana fluminense. Mudaram-se depois, ela os pais, sendo que dos oito aos dezenove anos viveu com a família em duas pequenas cidades satélites algo mais afastadas. Refere uma infância tranqüila e uma boa relação com o os pais, sendo a mãe dona de casa e o pai contador. Afirma ter sido alfabetizada pela mãe, aprendendo a ler já aos cinco anos. Até os oito anos estudou com uma professora particular, pois moravam num sítio muito longe da escola. Por volta dos dez anos, prestou concurso e ingressou direto para o então chamado curso ‘Admissão’. Declarou-se uma criança tímida, mas com satisfatória interação para com familiares e colegas de escola. Na adolescência / tinha uma vida social um tanto restrita, não gostando muito de freqüentar festas e bailes. Afirma que chegou a namorar, mas nunca quis casar ou ter filhos, declarando “Acho que eu era muito exigente, mas não me arrependo, me realizei na profissão”. Quando contava cerca de dezessete anos, seus pais adotaram três crianças órfãs, sendo que dois desses irmãos de criação são hoje já falecidos e um terceiro vive num outro Estado. Aos vinte e dois anos retornou com eles para o Município de seu atual domicílio. Concluiu o chamado Curso Normal, trabalhando posteriormente e por vários anos como professora concursada num numa escola da rede municipal, estando hoje já aposentada. Declarou que o pai faleceu devido a complicações de uma isquemia há aproximadamente vinte anos, e a mãe há oito, de um infarto cardíaco. Referiu que teria perdido o contato com o terceiro irmão. Confirma que assumiu a criação de uma menina com problemas psiquiátricos /retardo mental e cuja família, aparentemente, não tivera condições de cuidar. Manteve a jovem em sua casa por alguns anos, até que a mesma foi levada pelas autoridades sanitárias locais para um abrigo, contra a sua vontade, em função de uma denúncia de que a pericianda não estaria prestando os adequados cuidados à incapaz. Disse, no entanto, que os moradores da Vila onde reside sempre demonstraram “má vontade” para com ela e a adolescente, ora hostilizando-as, ora impacientando-se com o seu comportamento regredido, pueril e, por vezes, até mesmo inadequado e agressivo para com um ou outro vizinho, sobretudo em ocasiões em que estava mais inquieta. Discorda, contudo, de que a mesma sofresse maus tratos ou mesmo de negligência quanto aos cuidados básicos quando em sua companhia. Negou sintomatologia ou queixa que tivesse justificado consulta ou tratamento psiquiátrico prévios, referindo que só procurara por médicos especialistas em Psiquiatra e Neurologista mais recentemente e, mesmo assim, para submeter-se a avaliação quanto à sanidade mental, diante das admoestações de vizinhos e autoridades locais. Declarou sofrer de Prolapso da Válvula Mitral, fazendo uso regular da medicação Dilacoron® (Cloridrato de Verapamil 80 Mg) um comprimido via oral pela manhã. Faz acompanhamento médico regular num Centro de Saúde do bairro onde mora. Referiu que atualmente só possui três animais em casa, sendo dois cachorros e um gato, devido à visita da Vigilância Sanitária e da Companhia de Limpeza Municipal em sua residência. Já num sítio localizado no interior de uma cidade vizinha, abriga ainda um grande número de animais recolhidos das ruas. Como prova de estar se esforçando para bem cuidar dos cachorros e gato remanescentes, exibiu uma prescrição médico-veterinária, datada de ocasião recente para dois de seus domésticos bichanos. Afirmou que, quando ocorre de algum deles mostrar-se adoentado, os leva para atendimento veterinário num serviço universitário próximo (Faculdade de Veterinária). IV – EXAME PSÍQUICO / Atendeu-me a pericianda ao interfone, autorizando minha entrada e indo ao meu encontro no portão de sua casa, o qual foi aberto após ter conferido a minha identificação funcional a ela apresentada. De modos um tanto desconfiados, disse com acerto o seu nome completo e quis saber se a conversa comigo poderia prejudicá-la de alguma forma e o que aconteceria caso ela se recusasse a ser por mim entrevistada. Expliquei que era um direito seu não me receber ou responder às indagações, mas que em algum momento ela teria de ser avaliada por um Psiquiatra. Assim, perguntei por que não aproveitava e submetia-se logo ao tal exame. Aquiesceu a senhora, explicando que “já fui examinada por tanta gente” e “já vieram tantas pessoas aqui em casa, que acabei ficando assustada com qualquer visita”. Diante de minha explicação acerca de como se daria e quais as etapas do procedimento pericial, ao que parece já mais tranqüila, aceitou ser entrevistada e responder, inclusive, às questões do Teste MiniMental. Trajava vestes próprias, não muito limpas, unhas sujas conforme ela mesma observou, justificando que estava com pouca água em casa, uma vez que sua bomba d’água fora levada quando da visita da Empresa Municipal de Limpeza e Vigilância Sanitária, sendo substituída por outra que, logo em seguida, parou de funcionar. Calçava um par de envelhecidos tênis, não portando jóia, adornos outros ou maquiagem. Chamou-me a atenção a ausência quase completa de dentes na arcada inferior, estando o restante em mal estado de conservação. Questionada sobre tal fato, disse-me, não sem algum constrangimento, que acabava preferindo gastar seu dinheiro para cuidar dos animais a investir em si própria, mas que já teria procurado um posto de saúde para tentar agendar um atendimento pela Odontologia. Quando solicitei entrássemos na casa para que o exame fosse realizado com maior privacidade, uma vez que estávamos no portão, entre o quintal lateral da casa e a calçada da vila onde mora, disse preocupada que se eu visse a sujeira e desarrumação da casa isso iria comprometê-la, complicando ainda mais a sua situação. Solicitou voltasse um outro dia, posto que já havia acertado com uma pessoa para limpar o interior do imóvel. Dei, então, continuidade à entrevista no local mesmo em que estávamos, queixando-me da excessiva presença de pombos a rodear-nos as cabeças, momento em que ela declarou que, apesar de gostar dos aves, também ficava incomodada com eles, mas que nada podia fazer com os mesmos, informando precisar de ajuda para afastá-los de sua casa. Soube informar com acerto a data e hora aproximada, bem como o lugar onde nos encontrávamos, atendendo todas as solicitações do exame psiquiátrico. Falou sobre o seu histórico pessoal com desenvoltura, apresentando discurso fluido, coerência e adequação quanto aos marcos temporais. Solicitada a que me explicasse dois ditados populares, a saber: “Mais vale um pássaro na mão do que dois voando” e “ Água mole em pedra dura, tanto bate até que fura”, disse quanto ao primeiro que “O pouco que se tem vale mais do que o que é incerto” e, quanto ao segundo, “Com persistência e insistência, a gente acaba conseguindo”. Solicitei que me descrevesse as notas de dinheiro atualmente em circulação, na ordem crescente de valor, citando as cores de cada uma delas, o que o fez uma a uma, de um a cem reais com acerto e sem embaraço. Pedi ainda para que me dissesse o valor aproximado de vários objetos a ela apresentados, como uma bolsa por mim trazida a tiracolo (cerca de cem reais), uma caneta esferográfica comum (dois reais) e uma casa na vila onde mora (duzentos mil reais), todos valores pertinentes e aproximados. Negou ouvir vozes, sons outros ou ver imagens que lhe causassem medo ou a fizessem sentir-se diferente, ameaçada, invadida ou vigiada e que só por ela fossem percebidos. Negou igualmente ter em algum momento se sentido perseguida, prejudicada ou vítima de algum complô. Riu / quando mencionei a palavra perseguida, pois acredita que o interesse dos primos e vizinhos é realmente vê-la fora dali, reconhecendo que o lixo e o excesso de animais incomodaram bastante as pessoas e, portanto, acredita que se de fato fosse em algum momento interditada, poderiam fazer o que quisessem com a sua casa, que ela sabe valer um bom dinheiro e que, dessa forma, sente-se sim “perseguida”, mas é porque a sua presença os incomoda e todos querem vê-la longe dali, só por isso a idéia de perseguição, sorrindo e declarando que isso é real e não “invenção da sua cabeça”. Questionada sobre o que ocorrera, quando foram encontrados vários animais em precárias condições, adoentados e em meio a grande quantidade de lixo e entulhos, disse que, por ter pena dos animais abandonados nas ruas, termina por trazê-los para sua casa, sem contudo conseguir depois dar conta da limpeza, arrumação da casa e cuidados. Insiste em afirmar que, agora, só tem três cachorros, que estariam sendo assistidos por profissionais da Faculdade de Veterinária de uma Universidade próxima, apresentando alguns receituários e prescrições daquela instituição, de quando levou seus cachorros para atendimento. Negou hábitos colecionistas ou gestos compulsivos que a levem a guardar lixo ou sucata, justificando que jornais e papelões acumulados serviriam para forrar o chão e proteger os animais do frio e umidade. Em momento algum ao longo da entrevista mostrou-se impaciente, mantendo-se solícita, atenta e cooperante ao longo de todo o exame. Dei por encerrado o ato pericial, declarando que me dirigiria à casa de familiares e vizinhos de modo a municiar-me com maiores informações acerca do seu dia-a-dia, diante do que ela não apresentou protestos. RESULTADO DO TESTE MINI-MENTAL: 30/30 SÚMULA: Aparência e autocuidado: bom estado geral, vestes sujas, dentes em mal estado de conservação, antebraços com escoriações, algumas compatíveis com mordedura (negou serem mordidas de cachorro, afirmando serem picadas de insetos). Atitude psicomotora e comportamento: deambula sem dificuldades, ausência de estereotipias posturais, de maneirismos ou de automatismos; mímica, atitudes e movimentos expressivos adequados, fisionomia e gestual sem alterações, foi capaz de manter-se atenta ao examinador até o final da entrevista. Orientação: orientada quanto à sua pessoa, quanto ao tempo e ao espaço. Atenção: normovigil e normotenaz. / Sensopercepção: não apresentou durante o exame sinais típicos de alteração sensoperceptiva, bem como negou escuta ou visões compatíveis com atividade alucinatória. Memória: A função mnésica apresentou-se preservada quanto à evocação e à fixação. Humor/Afetividade: foi capaz de modular o afeto e de interagir satisfatoriamente com o examinador. Pensamento: sem alterações quanto à forma, ao curso ou conteúdo. Vontade/ Pragmatismo: normobúlica e com aparente dificuldade quanto ao pragmatismo / capacidade de realização quanto ao autocuidado. Linguagem: fala sem alterações, dispõe as idéias de modo organizado, utiliza-se de bom português para expressar-se verbalmente. Funções Executivas: inteligência dentro da média, preservada a percepção da realidade e capacidade de abstração. Habilidades e Interesses: além de cuidar de animais adoentados e abandonados, diz gostar de freqüentar missas e festas religiosas V - CONSIDERAÇÕES PSIQUIÁTRICO-FORENSES E CONCLUSÃO A pericianda apresenta de fato uma importante limitação no que diz respeito à capacidade de gerenciamento dos cuidados pessoais e de seu imóvel. Não parece haver dúvidas, seja a partir do seu próprio relato e da constatação, sua e do signatário, bem como através de sobejas comprovações na farta documentação integrante do processo, de que há verdadeiramente uma inadequação sua no trato para com a higiene pessoal e de sua casa, assim como uma impossibilidade de dar conta das tarefas que a própria pericianda evoca para si, qual seja o cuidado para com animais abandonados recolhidos nas ruas. A despeito da referida constatação, por mais incômodo e sentimento de repulsa que o lixo, sujeira e animais mal cuidados possam causar a qualquer pessoa minimamente sensível, não se pode contabilizar tais atitudes da perda da razão, psicose, demência ou de grave transtorno mental outro que lhe tenha subtraído temporária ou permanentemente a capacidade de discernimento e escolha. E, tanto assim, que ela mesma reconhece o incômodo causado aos vizinhos. Contudo, e isso o diz com firmeza de propósitos, não pretende aceitar mesmo a mais bem intencionada das alheias interferências e que possam, de algum modo, comprometer-lhe a autonomia de suas escolhas e ações. Sem tipo algum de transtorno mental e delirante construção que lhe tisne a capacidade volitiva, argumenta que só aceita auxílio na manutenção do cuidado para com os animais e de sua casa se não precisar abrir mão de suas prerrogativas e decisões. Tal atitude confirma, inclusive, o depoimento de parentes e vizinhos, segundo os quais ela / ocasionalmente até aceita algum tipo de ajuda, de ordem financeira ou operacional, desde que não se arroje o eventual e bem intencionado “ajudador” a avançar em considerações, sugestões ou conselhos, comportando-se a pericianda com rígida altivez e orgulho. Mesmo não apresentando alteração na esfera psicopatológica, traços de sua personalidade, aparentemente de há muito já presentes, parecem ter se acentuado com o avançar da idade. Assim, atitudes de orgulho, teimosia e rigidez povoam-lhe a atmosfera relacional, conduzindo-a por hábitos e escolhas que ela sustenta firmemente e que terminam por colocar-lhe em rota de colisão com os interesses e bem estar coletivos. Como não há, até o presente momento, indicação médica formal para internamento, suspensão dos direitos civis ou cerceamento outro qualquer baseado numa suposta incapacidade de discernimento, deverá a pericianda ser alcançada por instrumento outro e que venha a situá-la na esfera dos limites de seus direitos, deveres e obrigações como cidadã, cabendo-lhe respeitar normas estabelecidas e que garantam o harmônico convívio entre seus pares. Arrojo-me a sugerir, considerando mais extensa medida protetiva, que seja instituída uma forma qualquer de regular avaliação ao domicílio da idosa. Já que seus recorrentes hábitos de amontoar lixo e de abrigar adoentados animais promovem franco atentado às boas práticas de higiene e limpeza, trazendo mal estar e até eventual risco à saúde dos vizinhos, configura-se, portanto, numa questão de Saúde Pública, passível de fiscalização regular, por exemplo, pela empresa responsável pela limpeza urbana. Igualmente, visitas de agentes de saúde e/ou equipe do Serviço Social poderiam monitorar-lhe o adequado acompanhamento médico, a alimentação e higiene. O próprio Posto de Saúde em que refere comparecer, localizado em bairro próximo, poderia cadastrá-la no Programa / Estratégia de Saúde da Família ou outro qualquer dispositivo que propicie visitas domiciliares, diminuindo assim os riscos de agravo à saúde da pericianda, caso ela negligencie seus cuidados pessoais para além do razoável. Por derradeiro, declaro não ser improvável que, num futuro não muito distante, em havendo a persistência e aprofundamento das inadequadas atitudes, sobretudo de cuidado para consigo mesma, venha a pericianda necessitar de alguma compulsória intervenção até mais invasiva em sua autonomia. E, aí sim, como medida protetiva diante de algum iminente risco, identificado à ocasião, há de ser reavaliada a necessidade de um abrigamento com mais ostensiva supervisão. Pode-se concluir que: A pericianda não apresenta até o momento alteração na esfera psicopatológica que justifique sua interdição. Prescinde, no entanto, de algum tipo de controle ou monitoramento externo, uma vez que seu comportamento pode redundar em prejuízo no que diz respeito ao bem estar ou até mesmo à saúde física de seus vizinhos. VI - DISCUSSÃO / As conclusões nosológicas e nosográficas obtidas através do exame psíquico, enquanto ferramenta semiótica, calcado na Fenomenologia / descrição Psicopatológica, podem de fato ser integralmente transportadas para uma avaliação global quanto ao exato grau de funcionamento, limitação ou incapacidade de uma pessoa? O diagnóstico psiquiátrico per se ou mesmo a indumentária psicopatológica de momento se prestariam sempre e com inquestionável fidedignidade ao concurso de uma avaliação quanto aos atributos de outrem no tocante à necessária autonomia, não só em se tratando da capacidade civil, mas para com o autocuidado e condução das básicas atividades de vida diária? Qual o limite a partir do qual as autoridades sanitárias e poder público modo geral devem ou podem interferir, mesmo com a salvaguarda da chamada ‘medida protetiva’, na autonomia de um indivíduo para com o poder decisório relacionado à rotina sua, a hábitos de higiene, condutas e costumes, mesmo quando incomuns e até bizarros ou impróprios? E, se assim o for, a chancela psicopatológica, via moldura nosológica, sobretudo quando respaldada e aferida por escalas, escores e parâmetros diagnósticos, indicando ‘déficits, disfunções e desadaptações’ vários seria o único ou mais adequado caminho de intervenção, sobretudo via recurso da Interdição? [1] Clarke ANG, Manikar GO, Gray I. Diogenes syndrome: a clinical study of gross neglect in old age. Lancet 1975;i:366-8. Wrigley M, Cooney C. Diogenes syndrome – an Irish series. Ir J P sychol Med 1992;9:3 7-41. Macmillan D, Shaw P. Senile breakdown in standards of personal and environmental cleanliness. Br Med J 1966;2:1032-7. TOP /
