fichaavaliaofacialfem1-130919050540-phpapp01

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________
E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________
ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
BAIRRO____________________________________ INDICAÇÃO _____________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico) sim
não
๏ Alergia a medicamentos ____________________________
๏ Faz/fez tratamento médico
___________________________
๏ Cirurgias
_________________________________________
๏ Medicamento em uso
_______________________________
sim não
sim não
๏ Marcapasso
๏ Pinos/Implantes
๏ Doenças na família
_________________________________
sim não
sim não
sim não
sim ๏ Pressão
não
๏ Diabetes
Alta
๏ Doença de Rim Crônica
๏ Epilepsia
๏ Ciclo menstrual reg irreg
๏ Está gestante sim não
๏ Usa Lente de Contato sim não
๏ Fez tratamento estético, qual ________________________
๏ Usa cosméticos ___________________________________
๏ Usa filtro solar ____________________________________
๏ Costuma se bronzear ______________________________
๏ Obs ____________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a
responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
São Paulo ______/_______/_______
BIOTIPO CUTÂNEO:
QUANTO A ACNE:
FOTOTIPO:
TOCAR A PELE:
LESÕES:
ESTADO CUTÂNEO:
(
(
(
(
(
(
) LIPÍDICA
) GRAU 1
)1
) LISA
) COMEDÕES
) NORMAL
(
(
(
(
(
(
) MISTA
) GRAU 2
)2
) ÁSPERA
) PÁPULAS
) SENSÍVEL
1
7 MELANOSE SOLAR 0
1
2 EFÉLIDES
5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM
1
1
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC.
2
1 CICATRIZ
SESSÃO
DATA
4 HERPES
Nome ________________________
(
(
(
(
(
(
1
3
1
4
1
5
) EUDÉRMICA
) GRAU 3
)3
) FINA
) PÚSTULAS
) DESIDRATADA
1
6
1
ROSÁCEA 7
1
RUGAS
8
PTOSE
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO
(
(
(
(
(
(
) ALÍPICA
) GRAU 4
)4
) ESPESSA
) NÓDULOS
) SEBORRÉICA
1
9
2
TELANGIECTASIA 0
2
VERRUGA
1
SERINGOMA
( )5
( ) RUGOSA
XANTELASMA
R$
Ass. Cliente