obstetrícia | isoimunização rh DEFINIÇÃO Ocorre pela produção de anticorpos maternos contra antígenos presentes no sangue fetal, devido a algum tipo de incompatibilidade sanguínea. Os antígenos ABO e Rh são os principais responsáveis por este processo. FISIOPATOLOGIA b) c) d) Anemia fetal que leva a hipóxia tissular e posterior vasodilatação periférica. A anemia também resulta em uma diminuição da viscosidade do sangue. Hidropsia fetal resultante do extravasamento de líquido para o terceiro espaço pela disfunção hepática Kernicterus pela impregnação das células cerebrais por bilirrubina ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL ATENÇÃO: Em gestantes com gestação anterior com feto acometido, não devemos mais acompanhar pelo coombs pois não terá mais tanta predição pro risco de anemia. Devem ser acompanhadas através da dopplervelocimetria a cada 1 a 2 semanas a partir da 18ª semana de gestação AVALIAÇÃO DA ANEMIA FETAL (PREDIÇÃO) MÉTODOS NÃO-INVASIVOS INCOMPATIBILIDADE ENTRE O CASAL Os seguintes parâmetros podem ser utilizados: a) Os IgG’s produzidos a partir da 2ªgesta ultrapassarão a barreira placentária e se aderirão à membrana dos eritrócitos fetais induzindo sua hemólise e a fagocitose. Por razões desconhecidas a avidez dos anticorpos IgG tende a aumentar se o intervalo entre as exposições é prolongado (quanto maior o intervalo entre as gestações, maior a chance de a doença ser mais grave) Avaliar se há incompatibilidade sanguínea entre o casal ou seja, a mãe tem que ser Rh negativo e o feto Rh positivo e para isso o pai deve ser obrigatoriamente Rh positivo COOMBS INDIRETO c) De forma resumida a dopplervelocimetria irá avaliar o pico de velocidade do fluxo de sangue nos vasos (especialmente na artéria cerebral média). Nos fetos com anemia ocorre a diminuição da viscosidade e por isso a velocidade tende a ser maior. Apenas reforçando: já na primeira gestação há a produção de anticorpos, do tipo IgM e que NÃO atravessam a barreira placentária. Já na 2ª gestação haverá a produção de anticorpos IgG, que aí sim atravessam a barreira placentária. ATENÇÃO: Poderemos encontrar os anticorpos produzidos sobre o nome de “anti-D”. Isso pois o que determina a “positividade” do RH são antígenos, e no caso do RH positivo o antígeno D é o responsável. REPERCUSSÕES FETAIS Vamos destacar as principais: a) Hemólise com consequente hipertensão porta e hipoproteinemia; b) Avaliação ultrassonográfica: não tem muito valor pois só se altera tardiamente. Uma USG normal também não exclui a chance de doença nem fala muito sobre o que pode ou não vir a acontecer. Cardiotocografia: Altera somente em fases avançadas quando já não se tem muito o que fazer. Inclusive as alterações clássicas (oscilação sinusoide) indicam mau prognóstico. Dopplervelocimetria: é considerada o método de escolha pela maioria dos autores. Se o pai da criança for Rh positivo, os títulos de anticorpos (Coombs indireto) maternos deverão ser quantificados, e o exame, repetido no segundo trimestre da gestação (por volta de 28 semanas). ATENÇÃO: A gestante com Coombs indireto positivo deverá ser submetida à titulação dos anticorpos. Outra estratégia para os casos de Coombs indireto negativo seria a administração da imunoglobulina já as 28 semanas, o que “liberaria” a paciente da avaliação repetida do coombs. MÉTODOS INVASIVOS Podem ser utilizados: a) Espectrofotometria no líquido amniótico: avalia indiretamente a hemólise através da estimativa da concentração de bilirrubina no líquido amniótico por diferença de comprimento de onda do líquido. As onda são dispostas em um gráfico denominado Gabriel Cavalcante de Azevedo obstetrícia | isoimunização rh b) “Curvas de Liley”. Não tem evidencias pra sua realização antes de 26sem. Cordocentese: método PADRÃO-OURO de avaliação da anemia fetal, pois permite a dosagem direta do hematócrito e hemoglobina além de confirmar a tipagem sanguínea fetal e quantificar os anticorpos eritrocitários presentes na circulação fetal (Coombs direto). Todavia pelo seu risco e complexidade não é o método ideal de avaliação, sendo reservado a casos específicos PREVENÇÃO A fototerapia é a conduta preconizada nestes casos, raramente sendo necessária a exsanguineotransfusão PROFILAXIA Uma vez que tais anticorpos são naturais, não há profilaxia disponível para a incompatibilidade ABO. Curvas de Lilley? Dividem os comprimentos em 3 zonas: Zona 1: doença leve ou são Rh negativo, a amniocentese deve ser repetida em 3 a 4 semanas Zona 2: comprometimento moderado, repetir exame em 1-2 semanas Zona 3: grave, paciente deve ser submetido a transfusões seriadas ou antecipar o parto (se IG possível Quando indicar a cardocentese? Hidropsia fetal; Dopplerfluxometria com velocidade aumentada; Espectrofotometria na zona 3 ou progressão das medidas. TRATAMENTO TRATAMENTO Como avaliar se deu certo (durante a gestação)? Para avaliar a necessidade de administração da imunoglobulina com 28 semanas e após o parto, podemos solicitar Coombs indireto. Caso ele seja negativo, a dose deve ser repetida, pois significa que houve consumo de todo o anticorpo exógeno administrado ATENÇÃO: A incompatibilidade do sistema ABO confere proteção parcial contra a isoimunização Rh. Por já apresentarem anticorpos naturais, as hemácias ABO incompatíveis são rapidamente destruídas antes de estimularem o sistema imunológico materno (os antígenos do sistema Rh não serão capazes de estimular o sistema imunológico) Teste de Kleihauer? identifica e quantifica hemácias fetais na circulação materna. Pode ser utilizado para avaliação do sucesso da profilaxia. Se a profilaxia com a imunoglobulina anti-D tiver sido efetiva, o teste de Kleihauer se mostrará negativo INCOMPATIBILIDADE ABO O grupo ABO é composto por apenas dois antígenos: A e B. Ao contrário do observado na incompatibilidade Rh, não existe a necessidade de exposição prévia da mãe a sangue A, B ou AB pois já são naturalmente encontrados no organismo materno REPERCUSSÕES FETAIS Seus efeitos costumam ser brandos e aparecem normalmente após o nascimento (icterícia de início precoce nas primeiras 24 horas do parto) Gabriel Cavalcante de Azevedo
