Curso de Medicina UNESA Disciplina de Psiquiatria profa. Silvana Ferreira Transtornos de Humor TRANSTORNOS DO HUMOR Os indivíduos normais experimentam uma ampla faixa de estados de humor e têm, da mesma forma, um grande repertório de expressões afetivas: sentemse no controle de seus estados de humor e de afeto. Definição de afetividade Definição de humor Definição de modulação e reatividade TRANSTORNOS DO HUMOR Os transtornos de humor consistem de um conjunto de sinais e sintomas persistentes, que podem durar por semanas ou meses, que representam um desvio marcante do desempenho habitual do indivíduo e que tendem a recorrer, por vezes, de forma periódica ou cíclica. Nos transtornos de humor, a sensação de controle é perdida ou há uma experiência subjetiva de grande sofrimento TRANSTORNOS DO HUMOR HISTÓRIA Jules Falret – 1854 – Folie circulaire. Pacientes apresentam estado de humor alternantes de depressão e mania. Karl Kahlbaum – 1882. Com o termo ciclotimia. Considerou mania e depressão como estágios da mesmo doença. Emil Kraepelin – 1989. Psicose maníaco depressiva. Ausência de uma evolução que leva à demência e a deterioração. Descrição da melancolia involutiva. Forma de transtorno de humor que se inicia na vida adulta tardia. TRANSTORNOS DO HUMOR DOIS “POLOS”: POLO DEPRESSIVO POLO MANÍACO SÍNDROME DEPRESSIVA = DEPRESSÃO SÍNDROME MANÍACA = MANIA SÍNDROME HIPOMANÍACA TRANSTORNOS DO HUMOR Características clínicas SÍNDROME DEPRESSIVA SINTOMAS CHAVE Humor depressivo Descrição dos sintomas como uma dor intensa, subjetiva (emocional), agonia e muitas vezes se queixam de serem incapazes de chorar. Ansiedade afeta até 90% dos pacientes deprimidos. Perda de interesse ou de prazer (anedonia) Queixa de redução de energia mau desempenho na escola e no trabalho e menos motivação para desenvolver novos projetos. . por um período de 2 semanas e que representem uma mudança do funcionamento prévio. TRANSTORNOS DO HUMOR SÍNDROME DEPRESSIVA SINTOMAS ASSOCIADOS ALTERAÇÕES NA VIDA INSTINTIVA OU VEGETATIVA Dificuldades com o sono, especialmente despertar precoce na madrugada, e despertares múltiplos durante a noite, durante os quais rumina sobre seus problemas. Redução do interesse e dificuldades de desempenho na vida sexual . Alteração no apetite, especialmente com redução da fome e emagrecimento importante (>= a 10% do peso corporal) Descrição de variação diurna de seus sintomas, com aumento da gravidade pela manhã e redução dos sintomas à noite TRANSTORNOS DO HUMOR SÍNDROME DEPRESSIVA SINTOMAS ASSOCIADOS ALTERAÇÕES NO PENSAMENTO Pensamento com curso alentecido Sem alterações na forma Idéias deliróides de ruína, culpa, desesperança e morte/suicídio ALTERAÇÕES PSICOMOTORAS Lentificação psicomotora (mais raramente, inquietude secundária à angústia) SOCIAL (afasta-se da família, de amigos ou de atividades que antes lhe interessavam. ISOLAMENTO TRANSTORNO DO HUMOR SÍNDROME DEPRESSIVA SINTOMAS ASSOCIADOS MEMÓRIA 50 a 75% tem comprometimento cognitivo, caracterizando uma pseudodemência depressiva. Queixa de dificuldade de concentração e esquecimento. IMPULSOS Risco de suicídio. VONTADE Diminuição da vontade e do pragmatismo JULGAMENTO E INSIGHT (JUÍZO DE REALIDADE) Há ênfase excessiva nos sintomas, na doença e nos problemas da vida. É difícil convencer esses pacientes que a melhora é possível. ALTERAÇÕES DA SENSOPERCEPÇÃO Alucinações Pseudoalucinações Ilusões geralmente auditivas Características clínicas especiais Depressão em crianças e adolescentes. Apego excessivo aos pais e fobia escolar pode ser sintomas de depressão em crianças. Adolescentes: Mau desempenho escolar Abuso de drogas Comportamento anti-social Promiscuidade sexual Ociosidade Fuga de casa. Características clínicas especiais Depressão em idosos Correlacionada: a status socioeconômico baixo, à perda de um cônjuge, à doença física concomitante, a isolamento social. Acompanha-se mais frequentemente de queixas somáticas. Características clínicas SÍNDROME MANÍACA SINTOMAS CHAVE Estado de humor elevado, expansivo e/ou eufórico ou irritável (principalmente quando contrariado). Sensação de energia aumentada. durando pelo menos uma semana e presentes a maior parte do dia, em quase todos os dias (ou qualquer duração caso seja necessária internação) SÍNDROME MANÍACA SINTOMAS ASSOCIADOS ALTERAÇÕES NA VIDA INSTINTIVA OU VEGETATIVA Dificuldades com o sono, com insônia importante (média de 3 horas de sono/ noite), chegando a insônia total, sem cansaço diurno. Aumento Alteração do interesse e na vida sexual , com hipersexualidade. no apetite, especialmente com redução da ingesta alimentar e emagrecimento importante (>= a 10% do peso corporal), sem sensação de fome ou fraqueza. SÍNDROME MANÍACA SINTOMAS ASSOCIADOS ALTERAÇÕES NO PENSAMENTO Pensamento com curso acelerado Fuga de idéias Idéias deliróides de grandeza, poder (megalomania). 75% casos ALTERAÇÕES PSICOMOTORAS Agitação psicomotora COMPORTAMENTO DE RISCO, com atividade sexual sem proteção, gastos exagerados, jogo, uso de drogas, envolvimento com atividades ilegais... SINTOMAS ASSOCIADOS MEMÓRIA 50 a 75% tem comprometimento cognitivo, às custas de uma dificuldade de concentração e hipervigilância. IMPULSOS Impulsividade, chegando a atos violentos. VONTADE Aumento da vontade com diminuiçãodo pragmatismo JULGAMENTO E INSIGHT (JUÍZO DE REALIDADE) Ausência de juízo de realidade – “Nunca se sentiu melhor!” É difícil convencer esses pacientes a iniciar tratamento, sendo muito frequente a necessidade de internação. ASSIM COMO NA DEPRESSÃO, OCORREM ALTERAÇÕES DA SENSOPERCEPÇÃO: Alucinações Pseudoalucinações Ilusões geralmente auditivas SÍNDROME HIPOMANÍACA (OU HIPOMANIA) Similar à síndrome maníaco, exceto por não ser grave o suficiente para causar comprometimento do desempenho social e profissional e por não estarem presentes manifestações psicóticas. Características clínicas Mania em adolescentes Pode ser diagnosticada de forma errônea como personalidade antisocial ou esquizofrenia. Sintomas podem incluir: Psicose (idéias deliróides in/congruentes com humor) abuso de álcool e drogas, Conflitos familiares (“adolescência difícil”) problemas escolares, irritabilidade notável levando a brigas e outros comportamentos antisociais. Etiologia Fatores biológicos Norepinefrina. Eficácia clínica de antidepressivo com efeitos noradrenérgicos. (ex: venlafaxina, desvenlafaxina e duloxetina) Serotonina. Forte impacto da resposta dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina Ex: fluoxetina. Dopamina Dados sugerem que a dopamina pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania. Medicamentos e patologias que reduzem as concentrações de dopamina (ex: reserpina) e síndrome de Parkinson, estão relacionados à síndromes depressivas. Tirosina, anfetaminas e bupropiona, medicamentos que aumentam sua concentração reduzem os sintomas de depressão. Etiologia Fatores biológicos Regulação neuroendócrina Eixo adrenal A correlação entre a hipersecreção do cortisol e a depressão é uma das mais antigas observações da psiquiatria biológica. Teste de supressão da dexametasona. Resultado positivo: não supressão do cortisol. Hipercortisolemia: ciclo envolvendo stress, estimulação da liberação de cortisol e incapacidade de interromper sua liberação pode levar a dano crescente do hipocampo. Etiologia Fatores biológicos Eixo da tireóide 5 a 10% dos pacientes com depressão têm disfunção da tireóide. Possibilidade de um subconjunto de pessoas deprimidas ter um distúrbio autoimune. Hormônio do crescimento. Pacientes deprimidos têm atenuada a liberação do hormônio do crescimento induzida pelo sono. Etiologia Fatores biológicos Anormalidades do sono. Insônia inicial e terminal, despertar múltiplo, hipersonia são sintomas clássicos e comuns da depressão. Hipótese que a depressão reflete uma regulação anormal dos ritmos circadianos. Por que os anticonvulsivantes carbamazepina e ácido valpróico são estabilizadores do humor? Kindling é o processo eletrofisiológico em que repetidos estímulos subliminares de um neurônio acabam por gerar um potencial de ação. Regulação neuroimune Relato de anormalidades imunológicas em indivíduos deprimidos e entre aqueles em luto por um parente, esposo ou amigo íntimo Desregulação do eixo do cortisol pode afetar o estado imunológico; pode haver regulação hipotalâmica anormal do sistema imunológico. FATORES PSICOSSOCIAIS ETIOLOGIA Acontecimentos na vida e stress ambiental Acontecimentos estressantes da vida mais frequentemente precedem o primeiro episódio de transtorno de humor, em vez dos subsequentes. Teoria proposta: stress que acompanha o primeiro episódio leva a modificações duradouras na biologia do cérebro. O indivíduo fica com um alto risco de desenvolver episódios de um transtorno de humor mesmo sem um estressor externo. FATORES PSICOSSOCIAIS ETIOLOGIA Acontecimentos mais frequentes para desencadear depressão: Perda de um dos pais antes dos 11 anos de idade. Estressor ambiental: perda de um cônjuge. Fator de risco: desemprego. Fatores psicodinâmicos da depressão. Luto e melancolia. Fatores psicodinâmicos na mania - Defesa contra a depressão subjacente. Pode ser resultado de um superego tirânico que produz crítica intolerável que é então substituída pela auto-satisfação eufórica. Critérios diagnósticos DSM IV Transtorno depressivo maior Transtorno depressivo maior, episódio único. Transtorno depressivo recorrente. Transtorno bipolar I Transtorno bipolar I, episódio maníaco único. Transtorno bipolar I, recorrente. Especificar o episódio mais recente. Transtorno bipolar II Os episódios maníacos desencadeados por antidepressivos não configuram transtorno bipolar. Classificação dos transtornos de humor DSM-IV-TR Transtorno distímico Dois anos de estado de humor deprimido que não é grave o suficiente para se enquadrar no diagnóstico de episódio depressivo maior. Transtorno ciclotímico Pelo menos dois anos de sintomas hipomaníacos ocorrendo com frequência que não se enquadram em sintomas maníacos e sintomas depressivos que não se enquadram no diagnóstico de transtorno depressivo maior. Transtorno disfórico pré-menstrual Transtorno de humor devido a uma condição médica geral. Transtorno de humor induzido por substâncias. EPIDEMIOLOGIA Incidência e prevalência: Transtorno depressivo maior tem uma prevalência na vida de 15% e nas mulheres pode chegar a 25%. Transtorno bipolar tipo I – prevalência de 1%. Transtorno bipolar tipo II – prevalência de 0,5% EPIDEMIOLOGIA Sexo Prevalência duas vezes maior de transtorno depressivo em mulheres do que em homens. Transtorno bipolar I tem igual prevalência entre homens e mulheres. Episódios maníacos são mais comuns em homens e os depressivos em mulheres. Mulheres tem uma mais alta taxa de ciclagem rápida, até quatro crises por ano. EPIDEMIOLOGIA Idade Início do transtorno bipolar I ocorre mais cedo que o transtorno depressivo maior. Idade média do aparecimento do transtorno depressivo maior (recorrente) é 40 anos, sendo que 50% ocorrem na faixa etária de 20 a 50 anos. Diagnóstico diferencial Transtorno depressivo maior Doenças médicas Transtorno de humor causado por uma condição médica não psiquiátrica. Disfunção da tireóide e da adrenal,adolescentes com mononucleose, síndrome da imunodeficiência adquirida, idosos com pneumonia viral ou outras condições médicas. Transtorno de humor causado por substâncias. Medicamentos cardíacos, antihipertensivos, sedativos, hipnóticos, antipsicóticos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, analgésicos, antibacterianos e antineoplásicos são todos associados com frequencia a sintomas depressivos Condições neurológicas. Doença de Parkinson, doenças demenciais, epilepsia, doenças cerebrovasculares e tumores. Diagnóstico diferencial Transtorno depressivo maior Pseudomência x Demência Os sintomas cognitivos do transtorno depressivo maior têm início súbito e outros sintomas, como autoacusação estão presentes. Pode ocorrer uma variação diurna dos sintomas, diferente da demência. Pacientes deprimidos respondem as perguntas com “não sei”, enquanto demenciados podem confabular. Pacientes dementes têm a memória recente mais prejudicada. Outros transtornos mentais Transtornos relacionados a drogas, os transtornos psicóticos, os transtornos de alimentação, os transtornos de adaptação, os transtornos somatoformes e os transtornos de ansiedade são todos associados com frequência a transtornos depressivos e devem ser considerados no diagnóstico diferencial de um paciente com sintomas depressivos. Diagnóstico diferencial Transtorno depressivo maior Luto complicado (quando evolui para transtorno depressivo maior) Preocupação mórbida com sentimentos de falta de valor. Ideação suicida Sentimentos que a pessoa cometeu um ato (e não apenas uma omissão) que causou a morte do cônjuge. Mumificação (manter os pertences do falecido exatamente como eram) Reações particularmente graves de aniversário que incluam uma tentativa de suicídio. Pelo menos um ano de sintomatologia incapacitante a partir da perda do ente querido. Diagnóstico diferencial Transtorno bipolar Episódios depressivos Os mesmos do transtorno depressivo maior. Episódios maníacos Transtorno de personalidade borderline, narcisista, histriônica e anti-social. Esquizofrenia Avaliar o humor, fala e psicomotricidade. História familiar de transtorno bipolar Condições médicas Podem ser causados por condições clínicas e substâncias. Tratamento antidepressivo pode precipitar episódios maníacos (virada maníaca) DIAGNÓSTICO MANIA DEPRESSÃO DISFORIA* TRANSTORNO BIPOLAR I SIM SIM NÃO TRANSTORNO BIPOLAR II NÁO** SIM NÃO TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE NÃO SIM NÃO DISTIMIA NÃO NÃO SIM • *Disforia = sintomatologia depressiva leve, com marcada irritabilidade. • ** - apresenta episódios hipomaníacos ou personalidade hiperfórica. TRATAMENTO MANIA DEPRESSÃO MANUTENÇÃO TB I Estabilizador do humor+ antipsicótico ou benzodiazepínico Estabilizador do Humor + antidepressivo Estabilizador do Humor + PT TBII Não se aplica (na hipomania, apenas estabilizador do humor) Estabilizador do Humor + antidepressivo Estabilizador do Humor + PT T. DEP. REC. Não se aplica Antidepressivo Antidepressivo + PT DISTIMIA Não se aplica Antidepressivo PT
