classificação de abdomens para indicações de

CLASSIFICAÇÃO DE ABDOMENS PARA INDICAÇÕES DE
LIPOABDOMINOPLASTIA E SUAS VARIAÇÕES
Autor: Dr. Wilson Novaes Matos Júnior
Co-autores: Fernando V. Carrillo Jiménez, Ricardo Cavalcanti Ribeiro, Rogério Porto da
Rocha, Sérgio Miguel da Silva Ribeiro
Introdução
Analisando os padrões de estética da moda e da vestimenta feminina na atualidade, percebemos
uma exigência por resultados cada vez melhores, abdomens com contornos definidos, cicatrizes
menores, períodos de recuperação pós-operatória mais curtos e, principalmente, redução das
complicações. A partir dessa necessidade, novas propostas terapêuticas estão surgindo. Após a
sistematização da plástica de abdômen descrita por Callia, inúmeros trabalhos contribuíram para a
evolução da abdominoplastia. A lipoaspiração, criada por Illouz em 1980, revolucionou e evoluiu com
diferentes propostas de tratamento das lipodistrofias para todo o segmento corporal, principalmente, o
da região abdominal. Trabalhos que associam lipoaspiração à plástica de abdômen foram publicados
por Hakme, em 1985, e Wilkinson, em 1986, denominando-a míni-abdominoplastia. Em 1987 Uebel
apresenta miniabdominoplastia, com secção do pedículo umbilical, plicatura dos músculos reto
abdominais e pequena incisão na região supra-púbica. Cardoso de Castro, em 1987, publica como
evitar complicações em miniabdominoplastias.
Diversos estudos elaboram classificações clínico-terapêuticas para o tratamento das lipodistrofias
abdominais diante da lipoaspiração. Diversos estudos elaboram classificações clínico-terapêuticas
para o tratamento das lipodistrofias abdominais diante da lipoaspiração. O primeiro relato de
associação da lipoaspiração com a abdominoplastia foi em 1991, por Matarasso que realizou a
lipoaspiração do retalho abdominal com descolamento amplo, classificando as regiões que poderiam
ser aspiradas. Illouz, em 1992, realizou a abdominoplastia sem descolamento após a lipoaspiração do
abdômen, denominando “mesh undermining”, com indicações restritas. Em 1999, Shestak publicou
um artigo sobre a associação da lipoaspiração e a ressecção parcial da pele supra-púbica, com o
descolamento restrito do retalho abdominal. Avelar, em 1999 e 2000, propõe o tratamento global do
tecido celular subcutâneo do abdômen através da lipoaspiração profunda, sem descolamento e sem
ressecção do panículo adiposo, com plicatura da diástase através de vídeo-endoscopia, remoção
parcial de pele supra-púbica e inframamária para o tratamento do abdômen superior, sem a
transposição do umbigo.
A partir de 2000, começamos a utilizar a lipoabdominoplastia propondo uma nova filosofia para o
tratamento da região abdominal. Nos dois primeiros casos realizamos lipoaspiração do retalho
abdominal sem descolamento ressecando o excesso de pele suprapúbica e infra umbilical com
transposição do umbigo. Nos casos seguintes confeccionamos um túnel na linha da diástase
muscular no abdômen superior para realização da plicatura dos músculos reto-abdominais. Neste
descolamento seletivo observamos e preservamos os vasos perfurantes que se iniciam 2 a 3 cm da
borda dos m. reto-abdominais. Este tempo cirúrgico foi a nossa colaboração para publicação de
Saldanha em 2001, sistematizando a associação da lipoaspiração com a abdominoplastia clássica,
realizando o descolamento seletivo do retalho, a plicatura dos músculos reto-abdominais, ressecção
total de pele infra-umbilical e a transposição do umbigo.
As variações de indicação para cada caso deram início à mudança de tática e técnica, dependendo
da necessidade de tratamento das estruturas abdominais, estabelecendo cinco fundamentos básicos
para abordar a região abdominal, substituindo a dissecção com bisturi por cânulas de lipoaspiração:
1) Lipoaspiração:
Profunda e superficial do abdômen superior
Superficial do abdômen inferior
2) Descolamento seletivo para plicatura
3) Preservação dos vasos perfurantes, estruturas vásculo-nervosas e linfáticas
4)
Preservação da fáscia de Scarpa e gordura profunda do abdômen inferior
5) Ressecção de pele e tratamento do umbigo
A proposta de uma nova classificação clínico-terapêutica do abdômen baseia-se nos cinco
fundamentos citados, onde podemos tratar com segurança todas as estruturas que compõem o
abdômen para os variados tipos de indicações, dependendo da necessidade de tratamento, e indicar
a melhor técnica em cada caso (Tabela I, Fig.1).
Anatomia Aplicada à Cirurgia
A pele apresenta características peculiares em relação à elasticidade, espessura e mobilidade. De
acordo com fatores relacionados à obesidade, perda de peso e gestações anteriores, elas podem se
alterar, ocasionando estrias e flacidez, com perda de elasticidade da derme. O tecido celular
subcutâneo da região abdominal é dividido em dois planos, separados pela fáscia de Scarpa,
considerando o plano superficial ou areolar, composto por glóbulos de gorduras pequenos, firmes e
compactos, e a camada profunda ou lamelar, constituída por glóbulos regulares e frouxos, onde se
acumula a maior quantidade de gordura nas lipodistrofias abdominais e, por esse motivo, é o principal
plano a ser tratado.
A fáscia de Scarpa é um novo componente anatômico-cirúrgico que é
preservado na região inferior do abdômen, na lipoabdominoplastia. Os músculos reto-abdominais
estão envolvidos por aponeuroses que se entrecruzam na linha média; é nesta zona que
encontramos flacidez e diástase destes músculos. De acordo com os trabalhos de Taylor, 80% do
suprimento sanguíneo da parede abdominal provêm das perfurantes abdominais, ramos das
epigástricas superiores e inferiores. Os 20% restantes ocorrem pelas últimas artérias intercostais,
lombares e pudendas externas superiores. As artérias perfurantes estão localizadas, em sua maioria,
a 2-3 cm lateralmente à borda medial desses músculos. Os vasos linfáticos dirigem-se até as regiões
axilares e inguinais e são mais calibrosos no tecido adiposo profundo. A inervação é dada pelos seis
últimos nervos intercostais, nervo abdominogenital maior e abdominogenital menor.
Avaliação Pré-operatória
Iniciamos com a avaliação pré-operatória e, durante o exame físico da paciente, observamos as
características da pele como: elasticidade, flacidez, estrias e presença de cicatrizes. A localização do
umbigo, sua distância entre o apêndice xifóide, o púbis e as cicatrizes horizontais no hipogástrio que
são parâmetros iniciais para indicar a quantidade de pele a ser retirada e o futuro posicionamento da
cicatriz umbilical. A espessura, a quantidade e a disposição do tecido adiposo são avaliadas, para
direcionar a quantidade de gordura a ser aspirada no retalho superior e gordura profunda da região
inferior. Existe uma variação individual de cada caso na distribuição de gordura nas regiões superior e
inferior do abdômen, flancos e hipocôndrios. Estas lipodistrofias devem ser diagnosticadas
previamente, para serem tratadas através da lipoaspiração, com a finalidade de facilitar a tração do
retalho e harmonizar globalmente o abdômen e regiões vizinhas. Diagnosticamos a presença, o grau
e a localização de diástase nas regiões infra e supra-umbilicais para plicatura. As lipodistrofias
localizadas do contorno corporal nas regiões vizinhas como os flancos, glúteo-trocanteriana, sacral e
pubiana são estudadas e tratadas, dependendo de cada caso. As características individuais são
fundamentais, considerando-se, ainda, a idade, gestações anteriores, doenças pregressas e a
expectativa da paciente quanto ao resultado e cicatrizes.
O diagnóstico correto indicará a melhor técnica a ser utilizada. Com o princípio de tratar a pele, tecido
celular subcutâneo e musculatura, buscamos um padrão de resultado com o abdômen bem modelado
pela lipoaspiração, firme pela plicatura da musculatura, sem excessos, através da ressecção de pele,
preservando as estruturas vasculares, linfáticas, nervosas e fáscia de Scarpa.
Técnica Cirúrgica
A técnica utiliza a infiltração com soro fisiológico e adrenalina na proporção de 1:1000. 000. Todo o
abdômen é aspirado através da técnica em “scanner”, com os orifícios da cânula voltados
lateralmente,
em
movimentos
curtos
e
circulares,
nas
camadas
profunda
e
superficial
homogeneamente, substituindo o descolamento convencional com bisturi. A seguir, realizamos a
ressecção da pele infra-umbilical parcial ou total, plicatura inferior e/ou superior dos músculos retoabdominais e mobilização do umbigo, transposição ou fixação em posição mais inferior, dependendo
da necessidade de cada caso. A fáscia de Scarpa é preservada sempre, exceto na abdominoplastia
clássica, para acomodar o retalho composto da camada superficial, preservando, assim, a drenagem
linfática e a sensibilidade da região supra-púbica.
O dreno aspirativo é utilizado e posicionado na região do descolamento seletivo e é retirado quando o
débito está abaixo de 40 ml, em média, do segundo ao quarto dia pós-operatório. Antibioticoterapia
profilática, deambulação precoce e medidas profiláticas contra tromboembolismo são adotadas de
rotina. As pacientes utilizam malha elástica durante 30 dias. A drenagem linfática manual é iniciada
no quinto dia pós-operatório para todos os casos onde for realizada lipoaspiração.
Lipoaspiração
Indicamos esta técnica isoladamente para as pacientes que apresentam panículo adiposo leve ou
moderado, com pele de boa qualidade.
Lipomini-abdominoplastia I
Consideramos esta técnica para as pacientes que apresentam uma flacidez de pele leve ou
moderada na região infra-umbilical, com ou sem diástase inferior. Após realizar a lipoaspiração de
todo o abdômen e regiões vizinhas, ressecamos um fuso elíptico de pele localizado na região suprapúbica, removendo completamente a camada superficial do tecido adiposo dessa região, de maneira
que o avanço do retalho abdominal acomode-o sobre a fáscia de Scarpa preservada (Fig. 2 A).
Quando encontramos diástase da região inferior, ressecamos a fáscia de Scarpa na linha mediana
para expor as bordas dos músculos reto-abdominais e realizarmos a plicatura inferior e,
posteriormente, suturamos as bordas da fáscia superficialis (Fig. 2 B).
Lipomini-abdominoplastia II
Esta abordagem é indicada para as pacientes que apresentam flacidez de pele leve ou moderada nas
regiões superior e inferior do abdômen, com diástase parcial ou total e implantação alta da cicatriz
umbilical. Após seguir o mesmo tempo cirúrgico da lipominiabdominoplastia tipo I, a cicatriz umbilical
é desinserida da aponeurose, realizando-se o descolamento seletivo superior para a plicatura, e
reposiciona-se o umbigo 2 a 5 cm abaixo. O excesso de pele da região inferior é removido através de
um fuso elíptico supra-púbico (Fig. 3 A, B).
Lipomini-abdominoplastia III
Utilizamos esta técnica para as pacientes que apresentam uma flacidez de pele maior na região
supra e infra-umbilical, mas sem excesso suficiente para possibilitar a tração do retalho até a região
pubiana. Após a lipoaspiração, o descolamento seletivo da linha média e a plicatura total ou parcial,
faz-se ressecção elíptica da pele supra-púbica ampliada com a transposição do umbigo e o
fechamento do orifício umbilical, resultando em uma cicatriz de 3 a 4 cm na região do hipogástrio (Fig.
4 A, B).
Lipoabdominoplastia
Está indicada para as pacientes que apresentam flacidez de pele em todo o abdômen, presença de
tecido adiposo em grau leve a acentuado, com ou sem diástase da musculatura abdominal, para os
casos de indicação da abdominoplastia clássica. Após aspirar homogeneamente as camadas
profunda e superficial de todo o abdômen e flancos, isola-se o umbigo e resseca-se toda a pele infraumbilical, semelhante à abdominoplastia tradicional, preservando a fáscia de Scarpa, os vasos
arteriais, venosos e linfáticos, e a inervação. Realiza-se o descolamento seletivo da região da
diástase junto às bordas internas dos músculos reto-abdominais, preservando-se, assim, a maioria
dos vasos perfurantes. A ressecção parcial da fáscia de Scarpa na linha média infra-umbilical expõe a
aponeurose, que se une com o descolamento seletivo da região superior, para a plicatura de toda
diástase muscular de modo convencional (Fig. 5 A, B). É feita a transposição do umbigo para a
onfaloplastia em estrela (Fig. 6 A, B). O fechamento do abdômen é feito em três planos. Nos casos
de difícil tração, pode-se terminar com uma cicatriz pequena em “T” invertido na região inferior.
Lipoabdominoplastia em Abdômen Atípico
Neste grupo de pacientes, encontramos variações individuais atípicas, diretamente relacionadas com
a presença de cicatrizes já existentes no abdômen. Utilizamos a base dos fundamentos citados e
aplicados
na lipominiabodominoplastia tipo I, II, III e lipoabdominoplastia para tratar os abdomens
atípicos, adaptando-se às características e necessidades individuais de cada paciente:

Lipoabdominoplastia Reversa

Lipoabdominoplastia Vertical

Lipoabdominoplastia Âncora (Fig. 7 A, B)

Lipoabdominoplastia Pós-obesidade
Podemos indicar lipoabdominoplastia também para os casos de abdominoplastias secundárias, onde
há necessidade de remoção do tecido adiposo e do excesso remanescente de pele, adaptando
táticas e técnicas de acordo com os subgrupos da classificação.
Resultados
Observamos, independente do subgrupo, um abdômen bem modelado pela lipoaspiração, firme pela
plicatura dos músculos reto abdominais e sem excessos, através da ressecção de pele. As vantagens
da lipoabdominoplastia e suas variações são: baixo índice de complicações como epiteliose (1,5%),
seroma (1%), hematoma (0,1%), necrose (0,1%), cicatrizes menores, sensibilidade preservada na
região supra-púbica, melhor contorno do abdômen e diminuição da circunferência abdominal, devido
à lipoaspiração, principalmente quando associada à lipoescultura.
Discussão
A avaliação pré-operatória minuciosa da região abdominal dirigida ao panículo adiposo, à pele, à
musculatura, à posição do umbigo e às cicatrizes abdominais é fundamental para diagnosticar,
classificar e indicar corretamente a melhor técnica para cada caso.
A lipoaspiração superficial e profunda é a base técnica da lipoabdominoplastia, a qual foi utilizada em
89,6% dos casos para dissecar e melhorar a silhueta abdominal (Tabela II). Em 4% dos casos,
utilizamos apenas a divulsão com cânulas de lipoaspiração para descolamento do retalho, por não ter
indicação de lipoaspiração.
A ressecção de pele preconizada por Sinder pode ser usada quando existe dúvida em relação ao
posicionamento inferior da cicatriz (Fig. 8 A,B).
O descolamento seletivo e a lipoaspiração do retalho diminuem o trauma cirúrgico, preservam as
artérias perfurantes e reduzem o espaço morto, substituindo as grandes dissecções da
abdominoplastia convencional, as lipectomias, diminuindo as complicações como hematomas,
epitelióse e necroses de pele. Em nenhuma das técnicas utilizamos video-endoescopia para
descolamento da região superior do abdômen. O modelamento do abdômen que se consegue com a
lipoaspiração e com o reposicionamento das estruturas musculares, evita a necessidade de plicaturas
maiores, como preconizam alguns autores. A preservação da fáscia de Scarpa é importante para a
acomodação do retalho na região inferior do abdômen, evita a perda de sensibilidade da região
supra-púbica e a formação de seroma, pela manutenção do sistema linfático e da inervação. Nos
cinco casos em que a fáscia de Scarpa foi removida totalmente, deixando a aponeurose exposta,
observamos um “degrau” no abdômen inferior em relação ao púbis, e a presença de seroma.
Observamos que o hematoma se comporta de maneira diferente quando se utiliza a técnica de
lipoabdominoplastia porque está localizado dentro do tecido adiposo entre as camadas profunda e
superficial. A resolução feita através de punção após massagem local e reabsorção espontânea até
o décimo dia pós-operatório. Não observamos necrose de pele na ocorrência de hematoma.
O tratamento do panículo adiposo é uma limitação na abdominoplastia clássica, necessitando,
inúmeras vezes, de um segundo tempo cirúrgico para a lipoaspiração. Outra vantagem da
lipoabdominoplastia e variantes é a possibilidade de contar com uma grande área doadora de tecido
adiposo, que pode ser utilizada como lipoenxerto nas regiões glúteo-trocanterianas e membros
inferiores. Associada à lipoaspiração de flancos e culote, permite harmonizar globalmente o contorno
corporal.A utilização da lipoabdominoplastia em casos atípicos é interessante, porque modela o
tecido adiposo, preservando a nutrição do retalho, trazendo maior segurança na ressecção do
excesso de pele. A lipoabdominoplastia higiênica permite o emagrecimento do retalho, evita
descolamentos amplos, melhora o resultado final e reduz o índice de complicações neste grupo de
pacientes. Com estes fundamentos podemos tratar praticamente todos os abdomens, pois a
lipoabdominoplastia é uma técnica conservadora, que, anatomicamente, disseca e modela o
abdômen por planos com menor trauma cirúrgico, reposiciona e corrige todas as camadas e
estruturas da região abdominal.
Um dos objetivos desta classificação é manter a cicatriz bem
posicionada geralmente a 7 cm do início da região genital.
Conclusão
Após revisão e análise dos casos tratados utilizando a lipoabdominoplastia e suas variações, pode-se
concluir:

A
avaliação
pré-operatória
e
a
indicação
correta
de
lipominiabdominoplastia,
lipoabdominoplastia e variações oferecem boas opções para tratamento da região abdominal;

O menor trauma e a preservação do sistema vascular, linfático e nervoso que compõem o
abdômen são os principais fatores para a diminuição das complicações;

O período pós-operatório é menor e menos doloroso;

A curva de aprendizado é rápida, por se tratar da associação de duas técnicas, lipoaspiração
e abdominoplastia clássica, que os cirurgiões plásticos já executam;

Apresenta bons resultados pela harmonia do abdômen modelado pela lipoaspiração.
Tabela I : Tabela I : Classificação Clínico-Terapêutica para Lipoabdominoplastia e Variações
Técnica Cirúrgica
Sub Grupo
Lipoaspiração
Pele
- Sem flacidez
I
Lipoaspiração
Ressecção suprapúbica
Músculos
Sem diástase
- Flacidez
leve/moderada infra-
Com/sem diástase
umbilical
inferior
Com ou sem plicatura
II
inferior
Lipoaspiração
Ressecção suprapúbica e
Lipominiabdominoplastia
- Flacidez
leve/moderada
Diástase parcial ou
Infra e supra-umbilical total
Plicatura infra-umbilical ou
total
III
- Flacidez de pele
Diástase parcial ou
moderada infra e
total
Rebaixamento
do umbigo
Lipoaspiração
Ressecção suprapúbica
supra-umbilical
Plicatura
- Umbigo alto
Transposição do Umbigo
Lipoaspiração
- Excesso de pele em
Plicatura total
todo o abdômen
Lipoabdominoplastia
Ressecção de pele supraumbilical
Diástase total
Dermolipectomina
- Excesso de pele em
Diástase
todo abdômen
Hérnia ventral
Abdominoplastia
Herniorrafia
Clássica
Plicatura
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